Ginecologia

Annessiti

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Si tratta di un’infiammazione acuta o cronica che coinvolge gli annessi, cioè le ovaie e/o le tube (ovarite, salpingite, salpingo-ovarite). E’ la più frequente (5-10%) delle infiammazioni ginecologiche delle donne in età fertile e colpisce maggiormente le donne con diversi partner sessuali.

Classificazione eziologica delle salpingiti:

  • granulomatosa da talco, lipiodol, ossiuri
  • tubercolare
  • iperplastica: salpingite istmica nodosa che si manifesta con ispessimenti nodulari multpli costituiti indovati in una tonaca muscolare ispessita. Le salpingi presenta un calibro irregolare e la malattia predilige il tratto istmico. 
  • purulenta: Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae (da soli rappresentano la maggior parte delle annessiti acute), Mycoplasma hominis, Escherichia Coli, Streptococchi di gruppo B, Stafilococchi, micoplasmi, Escherichia Coli, Paramyxovirus. L’infezione si trasmette prevalentemente per via ascendente dalle basse vie genitali, mentre in meno dell’1% dei casi è dovuta ad un focolaio extragenitale (spesso appendicolare). Gli annessi possono essere raggiunti anche per via ematica, linfatica o per contiguità dagli organi peritoneali. 

La Chlamydia Trachomatisparassita endocellulare obbligato che si moltiplica all’interno del citoplasma delle cellule eucariote,  è l’agente etiologico più frequente delle annessiti. Si trasmette per via canalicolare dalle basse vie genitali alle salpingi.  La diagnosi di infezione da Chlamydia spesso è tardiva perchè nel 75% dei casi la malattia evolve in modo subdolo, subclinico o addirittura asintomatico; in tal caso la diagnosi viene effettuata in corso di indagini per sintomatologia dolorosa pelvica o per sterilità. Quando presente, la sintomatologia  è rappresentata da cervicite mucopurulenta, facilmente sanguinante, con secrezioni di colorito giallastro e, raramente, da uretrite.  La trasmissione avviene durante i rapporti sessuali (malattia sessualmente trasmessa (MST) più diffusa nel mondo),  per contatto con superficie cruentate e al bambino durante il parto per via vaginale. La diagnosi di certezza è effettuata mediante la ricerca di anticorpi anti-chlamydia. La terapia prevede l’uso di doxicillina (Bassado® cpr 100 mg): 200 mg/die per 15 gg; Chinolonici (Peflox® cpr 400 mg): 1 cpr per 4 gg; Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg): 1 cprx2/die per 10 gg; Azitromicina (Zitromax® cpr 500 mg): 1 cpr/die per 3 gg.

Altro agente etiologico frequente della salpingite acuta e delle flogosi croniche pelviche è il gonococco (Neisseria gonorrhoeae) responsabile di cerviciti muco-purulente che possono estendersi a tuba, ovaio e peritoneo. Il gonococco è responsabile del 15% delle annessiti e delle malattie sessualmente trasmesse (MST).

Parotite epidemica e ovarite: spesso sottovalutate e non diagnosticate sono le ovarite da paramyxovirus (virus della parotite epidemica) nella errata convinzione che il paramyxovirus possa colpire solo le gonadi del maschio in età fertile. In realtà il maschio post-pubere presenta  un elevato rischio (35%) di contrarre l’orchite (facilmente diagnosticabile) ma anche le bambine pre-puberi, seppur raramente, sono a rischio di contrarre ovarite (molto difficilmente diagnosticabile) da paramyxovirus con gravi danni tubarici e sterilità. Diversi studi confermano che le donne che hanno contratto la parotite epidemica durante l’infanzia presentano minori percentuali di cancro ovarico, a dimostrazione che la parotite epidemica nelle bambine in qualche modo interessa anche le ovaie (9-12).  Pur non esistendo una cura, è disponibile un vaccino che viene somministrato di solito in associazione a quello contro la rosolia e contro il morbillo (il cosiddetto vaccino trivalente, l’MPR, dispensato gratuitamente da circa 10 anni dal SSN in quasi tutta Italia ma non ancora obbligatorio per legge). La vaccinazione garantisce un’immunità dalla malattia di almeno 10 anni (13,14).  Una trattazione a parte merita l’annessite tubercolare da mycobacterium tubercolosis di cui tratteremo in esteso in un file dedicato.  

Fattori favorenti: l‘insorgenza della flogosi è favorita da tutte quelle condizioni che permettono la risalita dei germi da vagina. cervice ed endometrio: IUD, parto vaginale, taglio cesareo, aborto,  Isteroscopia diagnostica ed operativaIsterosalpingografia e tutti gli interventi cervicali (diatermocoagulazione, biopsie, conizzazione, cerchiaggio cervicale) o anche da affezioni addominali quali appendicite, diverticolite intestinali,  interventi addominali quali sterilizzazione tubarica,  appendicectomia ed endometriosi

Complicazioni: l’evoluzione delle annessiti acute può avvenire con la guarigione e la restitutio ad integrum di tuba e ovaio. Ma spesso può virare verso la cronicizzazione con:

  • piosalpinge, idrosalpinge, ascesso tubo-ovarico
  • sterilità per occlusione tubarica o semplicemente per salpingite cronica che impediscono o ostacolano la progressione dei gameti e/o dell’uovo fecondato con rischio di gravidanza tubarica.
  • Estensione del processo flogistico agli organi viciniori (pelvi-peritonite, ascesso del Douglas, tromboflebite pelvica) con formazione di aderenze.
  • Peritonite
  • Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): flogosi della superficie epatica, aderenze fra diaframma e fegato, febbre, nella fase acuta, e dolenzia in sede ipocondriaca destra simile alla colecistite. Modesti i segni riferibili ad annessite. L’agente eziopatologico quasi sempre è il gomococco. 
  • Alterazioni del ciclo mestruale
  • Anovularietà
  • Sacro-ileite con dolenzia lombosacrale ed irradiazione agli arti inferiori.

Sintomatologia: febbre, lombalgia, dolore in sede iliaca mono/bilateralmente caratterizzano la fase acuta mentre l’annessite cronica è caratterizzata da dolenzia annessiale, gonfiore e senso di peso addominale,.

Diagnostica: 
  • Esame obiettivo: la palpazione pelvi-addominale suscita dolore e reazione peritoneale.
  • Esplorazione ginecologica: gli annessi risultano ingrossati,  palpabili e dolenti. L’utero può presentarsi scarsamente mobile e dolente ai tentativi di lateralizzazione. Frequentemente si osserva leuco-xantorrea vaginale.
  • USG: le annessiti esprimono diversi quadri ecografici tipici:
    • aspetto “a ruota dentata” del lume tubarico;
    • intensa vascolarizzazione evidenziata dal power doppler,
    • sactosalpingi: formazioni cistiche semplici o complex  del tratto terminale tubarico in cui le cisti esprimono al loro interno setti sottili incompleti;
    • ascesso tubo-ovarico in cui salpinge ed ovaio formano un unicum in cui le due formazioni risultano indistinguibili
    • aspetto a “grani di rosario” del lume tubarico in caso di annessite cronica,
    • pseudocisti aderenziali peritoneali: cisti multiloculari con setti completi sottili, senza pareti la cisti aderisce agli organi peritoneali.
    • torsione ovarica: ovaio di dimensioni aumentate rispetto al controlaterale; ipoecogeno per la presenza di edema; numerose cisti follicolari da aumentata pressione venosa; presenza di falda liquida nel Douglas; riduzione del flusso ematico all’esame doppler.
  • ISG: vedi file Isterosalpingografia   controindicata in caso di flogosi acuta, può evidenziare:
  1. alterazioni di calibro e decorso delle salpingi.
  2. Tuba erecta: le tube si dirigono in modo deciso verso l’alto fino al polo inferiore dell’impronta renale; rappresentano un segno inequivocabile di flogosi pregressa.
  3. Sactosalpinge: è l’affezione tubarica più frequentemente connessa ad una infiammazione acuta o subacuta spesso misconosciuta. Può essere mono- o bilaterale; radiologicamente é presente una dilatazione del segmento ampollare con ristagno del m.d.c. La sactosalpinge terminale bilaterale tende a confluire in sede retrouterina creando  una immagine “a granchio”;
  4. Endometriosi tubarica: presenza di diverticoli tubarici rotondi o irregolari, isolati o confluenti “a fiore di glicine” patognomonici di malattia endometriosica,
  5. Calcificazioni intraparietali – In caso di flogosi cronica, possono comparire calcificazioni intraparietali delle tube e degli organi vicini. Tumori tubarici:
  6. Tumori benigni tubarici (eccezionali): fibromi, cisti embrionarie, lesioni ectopiche surrenali.
  7. Cancro primitivo della tuba : 1% dei tumori della sfera genitale femminile. Appare in genere in menopausa. Segni radiologici: obliterazione abituale dell’ostio addominale e idrosalpinge con vegetazioni aggettanti  nella lacuna.
Terapia delle annessiti acute: la terapia d
bro e decorso delle tube, eve essere il più precoce possibile e si giova dei seguenti presidi:  
  1. Riposo a letto preferbilmente in posizione semi-supina
  2. Dieta leggera e prevalentemente liquida
  3. FANS (Farmaci Antinfiammatori Non steroidei) che esercitano l’attività antinfiammatoria inibendo la ciclossigenasi e quindi bloccando la sintesi di prostaglandine; esercitano inoltre attività antipiretica ed analgesica. Alcuni nomi commerciali di FANS: Buscofen, Faspic  granulare bustine 400 mg (ibuprofene), Cicladol bustine, compresse (ciclodestrina-piroxicam); Indoxen (indometacina) cpr 50 mg, 25 mg, supposte 50 mg, 100 mg; Difmetrè cpr, supposte (indometacina + caffeina + proclorperazina); Nimesulide (Aulin, Mesulid cpr 100 mg, bustine 100 mg, supposte 200 mg),  Diclofenac (Voltaren fl), Misofenac cpr (Diclofenac 50 mg + misoprostolo 200 mcg),  Ketoprofene (Artrosilene fl 160 mg, cpr 320 mg, supposte 160 mg),  Piroxicam (Feldene cpr, Feldene fast 20 mg cpr sublinguali, caps, cpr idrosolubili, fl im, supposte 20 mg), Ketorolac (Lixidol fl im/ev 30 mg),  etc
  4. Antibiotico-terapia dovrebbe essere il più possibile mirata eseguendo una cultura del secreto uretrale o cervico-vaginale con antibiogramma, ricerca di anticorpi specifici  o facendo riferimento alla sintomatologia ed alle caratteristiche delle perdite vaginali. Se non si conosce esattamente il germe causa dell’infezione è opportuno utilizzare un’associazione di antibiotici attivi su gonococco, chlamydia ed anaeorobi (cefalosporine + doxiciclina).
  • Cefalosporine di IIa   generazione  (Cefoxitina), III(Cefixima, Cefotaxima, Ceftriaxone) e IVgenerazione (Cefepime): antibiotici beta-lattamici battericidi ad ampio spettro che agiscono con meccanismo d’azione simile alle penicilline, bloccando cioè la sintesi della parete batterica. La cefotaxima (Zariviz® fl) e la cefixima (Unixime®  Cefixoral® cps 400 mg)  sono i farmaci di prima scelta nella terapia delle infezioni da streptococco. Il ceftriaxone (Rocefin®, Fidato®) è la cefalosporina di questo gruppo dotata di più lunga emivita. Il Cefepima (Maxipime® 500 mg, 1 gr)  risulta particolarmente attivo contro lo Stafilococco aureo.
  • Doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg): 100-200 mg/die per 15-20 gg; attiva su chlamydia e micoplasmi. La Doxiciclina è una tetraciclina semisintetica di seconda generazione, ad assorbimento intestinale completo, con durata d’azione di 15 ore, escreta per via renale. Esplica azione batteriostatica penetrando nel citoplasma batterico e bloccando la subunità ribosomiale batterica 30S. Assumere le compresse almeno un’ora prima di coricarsi, in posizione eretta  e con abbondante acqua per il rischio di irritazioni esofagee e intestinali. Per terapia a lungo termine è opportuno associare fermenti lattici e antimicotici. 
  • Amoxicillina (Zimox® cpr 1 gr) anche in associazione con ac. clavulanico (Neo-Duplamox, Augmentin®, Clavulin®): una compressa ogni 12 ore per 15-20 gg.  L’amoxicillina è una penicillina semisintetica battericida che agisce bloccando la sintesi del peptidoglicano, principale componente della parete batterica, a cui segue la lisi dello stesso batterio. E’ una penicillina ad ampio spettro attiva su germi gram positivi e gram negativi fra cui gonococco, stafilococco, E. Coli. L’amoxicillina è suscettibile alla degradazione da parte delle beta-lattamasi prodotte dai batteri e pertanto viene associata con ac. clavulanico che inattiva alcuni enzimi betalattamici, prevenendo di conseguenza l’inattivazione dell’amoxicillina. L’acido clavulanico da solo non esercita un effetto antibatterico clinicamente utile. L’assorbimento intestinale sia di amoxicillina che di ac. clavulanico è ottimizzato se il farmaco è somministrato ad inizio del pasto.
  • Gentamicina (i.m. 160 mg ogni 12 ore per 7 giorni) e doxiciclina (per os 500 mg ogni 6 ore per 7 giorni): per le infezioni da gram negativi e gonococco; 
  • Metronidazolo (Deflamon® fl 500 mg/100 ml, Flagyl® cpr 250 mg) 250 mg ogni 6 ore per 7 giorni; particolarmente attivo sui germi anaerobi ed in particolare sul Bacteroides Fragilis, sulla Gardnerella vaginalis (vaginosi batterica) e sui protozoi (Trichomonas vaginalis) (6-8).
  • Claritromicina (Veclam®) e Azitromicina (Zitromax®) cpr 500 mg per os ogni 12 ore per 7 giorni): in caso di infezioni da Chlamydia
  • Lincomicina (Lincocin fl 600 mg): 600 mg x 2 i.m. in caso di infezioni da flotra anaerobica resistente ad altri farmaci. Antibiotico naturale di estrazione, possiede attività batteriostatica simile ai macrolidi.
  • Cortisonici e liquidi endovena in caso di ipertermia e disidratazione 
Annessite cronica: si presenta con febbricola, dolenzia pelvi-addominale diffusa o localizzata, gravativa, sub-continua con esacerbazioni episodiche e intensificazione pre/post flusso mestruale (dismenorrea congestizia). Rappresenta il 10% di tutte le patologie ginecologiche.
Complicanze: uretriti, cistiti, stipsi, fimosi tubarica, stenosi tubarica, pio-sacto-salpingi, tumefazioni ovariche, aderenze pelvi-peritoneali. Queste ultime, secondo la classificazione proposta da Caspi e coll., possono essere suddivise in 4 gradi:,Grado 1° – Aderenze esili, localizzate, per gran parte avascolari e delimitate a piccole aree delle tube e delle ovaie.

Grado 2° – Aderenze esili, ma estese, ancora per gran parte avascolari, ma interessanti vaste porzioni delle tube e delle ovaie.

Grado 3° – Aderenze fibrose e grossolane, localizzate, per gran parte vascolari, limitate a piccole aree delle tube e delle ovaie.

Grado 4° – Aderenze fibrose e grossolane, estese, per gran parte vascolari e coinvolgenti vaste porzioni di tube e ovaie.

Questa classificazione tuttavia, pur consacrata dall’uso, non considera le cosiddette miniaderenze distinguibili in:

1.aderenze estrinseche o extra-tubariche o peritubo-ovariche;

2.aderenze intrinseche o intra-tubariche. Queste ultime sono svelabili in corso di laparoscopie utilizzando un salpingoscopio.

Terapia dell’annessite cronica: si avvale principalmente della terapia con:
  •  enzimi proteolitici: se somministrati in fase precoce sono capaci di impedire fenomeni cicatriziali.  I farmaci più comunemente utilizzati sono: Seaprose (Flaminase®  2 cpr/die per 20 gg) ha un’attività proteolitica, antiinfiammatoria, mucolitica ed anti–edemigena; bromelina (Ananase® cpr 40 mg, Bromelina cpr 100 mg, Keratose cpr 100 mg), Temex  cpr (Bromelina + Resveratrolo), Liquipef cpr (Ananas + betulla +  meliloto + vite rossa)  invece, agisce inattivando la lipossigenasi e la trombossano-sintetasi  a differenza dei FANS che inattivano la ciclossigenasi. In tal modo incrementano la produzione di prostaglandine ad attività antinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria.  Inoltre la bromelina agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. La bromelina  quindi risulta particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Esercita inoltre un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste ultime azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari sinusoidali, favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi ed esercita anche un’attività anti-cellulite (1-5).  Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. Potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale. 
  • La bromelina è commercializzata anche in associazione con altri enzimi proteolitici di estrazione vegetale della classe delle idrolasi come Papaina (17,18), Tripsina e Chimotripsina   (Wobenzym plus®   cpr) oppure bromelina con estratto di betulla, meliloto e vite rossa (Liquipef® cpr) oppure con Quercetina, Resveratrolo, Esperidina, Acido Folico, Vitamina C, Vitamina E (Deflanil Plus® cpr); Flogan day cpr (Bromelina + Escina).
    . 
  •  IDROTERAPIA: Irrigazioni vaginali con acque termali ipertoniche sulfuree (Telese, Riolo, Ischia, Saturnia): l’idrogeno solforato ha una spiccata azione mucolitica. Inoltre le acque minerali sulfuree sono ricche di anidride carbonica che facilita la vasodilatazione arteriolare con ripristino dell’ossigenazione dei tessuti danneggiati dalla flogosi.  Acque salso-bromo-iodiche  (Salsomaggiore, Riolo, Telese) e fanghi salso – bromo- iodico (Salsomaggiore, Acqui, Ischia, Stufe di Nerone in Bacoli, Agnano, Telese, Sirmione, Abano, Riolo) con proprietà antisettiche (i sali alogeni, presenti in quantità di 150 gr circa per litro, permettono il potenziamento degli enzimi lisosomiali), immunomodulatrici (aumento dell’attività fagocitaria dei leucociti) e decongestionante; quest’ultima da attribuire all’effetto osmotico per cui le raccolte edematosiche delle flogosi croniche fuoriescono dai tessuti profondi all’esterno.  Infine, è molto importante l’effetto analgesico del calore dei fanghi e delle saune -45-48 °C- (Agnano, Bagni di Lucca) che, producendo un immediato incremento della beta-endorfina plasmatica, è responsabile dell’effetto analgesico e miorilassante (15,16).



  • Gli antibiotici non guariscono le infezioni croniche ma servono ad impedire i processi di reinfezione. 
  • cortisonici  inibiscono la formazione del complesso antigene-anticorpo responsabile del perpetuarsi dello stato flogistico ma solo se somministrati nelle fasi acute e comunque prima della cronicizzazione del processo flogistico. 
Prevenzione:
  • attenta igiene intima
  • prima dei rapporti sessuali i genitali di entrambi i partner dovrebbero essere attentamente lavati
  • evitare rapporti nei giorni del flusso mestruale

References list:

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