Ginecologia

Annessiti

Si tratta di un’infiammazione acuta o cronica che coinvolge gli annessi, cioè le ovaie e/o le tube (ovarite, salpingite, salpingo-ovarite). E’ la più frequente (5-10%) delle infiammazioni ginecologiche delle donne in età fertile e colpisce maggiormente le donne con diversi partner sessuali.

Etiologia: quasi sempre è da riferire ad agenti patogeni sessualmente trasmessi o da altri microrganismi presenti nell’area genitale femminile (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Escherichia Coli, Streptococchi di gruppo B, Stafilococchi) che raggiungono gli annessi risalendo le vie genitali dal basso (uretriti, cerviciti, vaginiti, endometriti)  o provenienti dalla cavità addominale attraverso l’ostio tubarico. L’infezione, quindi, si trasmette prevalentemente per via ascendente, mentre in meno dell’1% dei casi è dovuta ad un focolaio extragenitale (spesso appendicolare) che raggiunge l’apparato riproduttivo per via ematica, linfatica o per contiguità.

La Chlamydia Trachomatisparassita endocellulare obbligato che si moltiplica all’interno del citoplasma delle cellule eucariote,  è l’agente etiologico più frequente delle annessiti. Spesso la diagnosi di infezione da Chlamydia è tardiva perchè nel 75% dei casi può evolvere in modo subdolo, subclinico o addirittura asintomatico; in tal caso la diagnosi viene effettuata in corso di indagini per sintomatologia dolorosa pelvica o per sterilità. Quando presente, la sintomatologia  è rappresentata da cervicite mucopurulenta, facilmente sanguinante, con secrezioni di colorito giallastro e, raramente, da uretrite.  La trasmissione avviene durante i rapporti sessuali (malattia sessualmente trasmessa (MST) più diffusa nel mondo),  per contatto con superficie cruentate e al bambino durante il parto per via vaginale. La diagnosi di certezza è effettuata mediante la ricerca di anticorpi anti-chlamydia.

Altro agente etiologico frequente della salpingite acuta e delle flogosi croniche pelviche è il gonococco (Neisseria gonorrhoeae) responsabile di cerviciti muco-purulente che possono estendersi a tuba, ovaio e peritoneo. Il gonococco è responsabile del 15% delle annessiti e delle malattie sessualmente trasmesse (MST).

Parotite epidemica e ovarite: spesso sottovalutate e non diagnosticate sono le ovarite da paramyxovirus (virus della parotite epidemica) nella errata convinzione che il paramyxovirus possa colpire solo le gonadi del maschio in età fertile. In realtà il maschio post-pubere presenta  un elevato rischio (35%) di contrarre l’orchite (facilmente diagnosticabile) ma anche le bambine pre-puberi, seppur raramente, sono a rischio di contrarre ovarite (molto difficilmente diagnosticabile) da paramyxovirus con gravi danni tubarici e sterilità. Diversi studi confermano che le donne che hanno contratto la parotite epidemica durante l’infanzia presentano minori percentuali di cancro ovarico, a dimostrazione che la parotite epidemica nelle bambine in qualche modo interessa anche le ovaie (9-12).  Pur non esistendo una cura, è disponibile un vaccino che viene somministrato di solito in associazione a quello contro la rosolia e contro il morbillo (il cosiddetto vaccino trivalente, l’MPR, dispensato gratuitamente da circa 10 anni dal SSN in quasi tutta Italia ma non ancora obbligatorio per legge). La vaccinazione garantisce un’immunità dalla malattia di almeno 10 anni (13,14).  

Una trattazione a parte merita l’annessite da mycobacterium tubercolosis di cui tratteremo in esteso in un file dedicato.  

Fattori favorenti: l‘insorgenza della flogosi è favorita da tutte quelle condizioni che permettono la risalita dei germi da vagina. cervice ed endometrio: IUD, parto vaginale, taglio cesareo, aborto,  Isteroscopia diagnostica ed operativaIsterosalpingografia e tutti gli interventi cervicali (diatermocoagulazione, biopsie, conizzazione, cerchiaggio cervicale) o anche da affezioni addominali quali appendicite, diverticolite intestinali,  interventi addominali quali sterilizzazione tubarica,  appendicectomia ed endometriosi

Complicazioni: l’evoluzione delle annessiti acute può avvenire con la guarigione e la restitutio ad integrum di tuba e ovaio. Ma spesso può virare verso la cronicizzazione con:

  • piosalpinge, idrosalpinge, ascesso tubo-ovarico
  • sterilità per occlusione tubarica o semplicemente per salpingite cronica che impediscono o ostacolano la progressione dei gameti e/o dell’uovo fecondato con rischio di gravidanza tubarica.
  • Estensione del processo flogistico agli organi viciniori (pelvi-peritonite, ascesso del Douglas, tromboflebite pelvica) con formazione di aderenze.
  • Peritonite
  • Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): flogosi della superficie epatica, aderenze fra diaframma e fegato, febbre, nella fase acuta, e dolenzia in sede ipocondriaca destra simile alla colecistite. Modesti i segni riferibili ad annessite. L’agente eziopatologico quasi sempre è il gomococco. 
  • Alterazioni del ciclo mestruale
  • Anovularietà
  • Sacro-ileite con dolenzia lombosacrale ed irradiazione agli arti inferiori.
Sintomatologia: febbre, lombalgia, dolore in sede iliaca mono/bilateralmente caratterizzano la fase acuta mentre l’annessite cronica è caratterizzata da dolenzia annessiale, gonfiore e senso di peso addominale.
TERAPIA:
Annessiti acute: la terapia deve essere il più precoce possibile e si giova dei seguenti presidi:  
  1. Riposo a letto preferbilmente in posizione semi-supina
  2. Dieta leggera e prevalentemente liquida
  3. FANS (Farmaci Antinfiammatori Non steroidei) che esercitano l’attività antinfiammatoria inibendo la ciclossigenasi e quindi bloccando la sintesi di prostaglandine; esercitano inoltre attività antipiretica ed analgesica. Alcuni nomi commerciali di FANS: Buscofen, Faspic  granulare bustine 400 mg (ibuprofene), Cicladol bustine, compresse (ciclodestrina-piroxicam); Indoxen (indometacina) cpr 50 mg, 25 mg, supposte 50 mg, 100 mg; Difmetrè cpr, supposte (indometacina + caffeina + proclorperazina); Nimesulide (Aulin, Mesulid cpr 100 mg, bustine 100 mg, supposte 200 mg),  Diclofenac (Voltaren fl), Misofenac cpr (Diclofenac 50 mg + misoprostolo 200 mcg),  Ketoprofene (Artrosilene fl 160 mg, cpr 320 mg, supposte 160 mg),  Piroxicam (Feldene cpr, Feldene fast 20 mg cpr sublinguali, caps, cpr idrosolubili, fl im, supposte 20 mg), Ketorolac (Lixidol fl im/ev 30 mg),  etc
  4. Antibiotico-terapia dovrebbe essere il più possibile mirata eseguendo una cultura del secreto uretrale o cervico-vaginale con antibiogramma, ricerca di anticorpi specifici  o facendo riferimento alla sintomatologia ed alle caratteristiche delle perdite vaginali. Se non si conosce esattamente il germe causa dell’infezione è opportuno utilizzare un’associazione di antibiotici attivi su gonococco, chlamydia ed anaeorobi (cefalosporine + doxiciclina).
  • Cefalosporine di IIa   generazione  (Cefoxitina), III(Cefixima, Cefotaxima, Ceftriaxone) e IVgenerazione (Cefepime): antibiotici beta-lattamici battericidi ad ampio spettro che agiscono con meccanismo d’azione simile alle penicilline, bloccando cioè la sintesi della parete batterica. La cefotaxima (Zariviz® fl) e la cefixima (Unixime®  Cefixoral® cps 400 mg)  sono i farmaci di prima scelta nella terapia dello streptococco. Il ceftriaxone (Rocefin®, Fidato®) è la cefalosporina di questo gruppo dotata di più lunga emivita. Il Cefepima (Maxipime® 500 mg, 1 gr)  risulta particolarmente attivo contro lo Stafilococco aureo.
  • Doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg): 100-200 mg/die per 15-20 gg; attiva su chlamydia e micoplasmi. La Doxiciclina è una tetraciclina semisintetica di seconda generazione, ad assorbimento intestinale completo, con durata d’azione di 15 ore, escreta per via renale. Esplica azione batteriostatica penetrando nel citoplasma batterico e bloccando la subunità ribosomiale batterica 30S. Assumere le compresse almeno un’ora prima di coricarsi, in posizione eretta  e con abbondante acqua per il rischio di irritazioni esofagee e intestinali. Per terapia a lungo termine è opportuno associare fermenti lattici e antimicotici. 
  • Amoxicillina (Zimox® cpr 1 gr) anche in associazione con ac. clavulanico (Neo-Duplamox, Augmentin®, Clavulin®): una compressa ogni 12 ore per 15-20 gg.  L’amoxicillina è una penicillina semisintetica battericida che agisce bloccando la sintesi del peptidoglicano, principale componente della parete batterica, a cui segue la lisi dello stesso batterio. E’ una penicillina ad ampio spettro attiva su germi gram positivi e gram negativi fra cui gonococco, stafilococco, E. Coli. L’amoxicillina è suscettibile alla degradazione da parte delle beta-lattamasi prodotte dai batteri e pertanto viene associata con ac. clavulanico che inattiva alcuni enzimi betalattamici, prevenendo di conseguenza l’inattivazione dell’amoxicillina. L’acido clavulanico da solo non esercita un effetto antibatterico clinicamente utile. L’assorbimento intestinale sia di amoxicillina che di ac. clavulanico è ottimizzato se il farmaco è somministrato ad inizio del pasto.
  • Gentamicina (i.m. 160 mg ogni 12 ore per 7 giorni) e doxiciclina (per os 500 mg ogni 6 ore per 7 giorni): per le infezioni da gram negativi e gonococco; 
  • Metronidazolo (Deflamon® fl 500 mg/100 ml, Flagyl® cpr 250 mg) 250 mg ogni 6 ore per 7 giorni; particolarmente attivo sui germi anaerobi ed in particolare sul Bacteroides Fragilis, sulla Gardnerella vaginalis (vaginosi batterica) e sui protozoi (Trichomonas vaginalis) (6-8).
  • Claritromicina (Veclam®) e Azitromicina (Zitromax®) cpr 500 mg per os ogni 12 ore per 7 giorni): in caso di infezioni da Chlamydia
  • Lincomicina (Lincocin fl 600 mg): 600 mg x 2 i.m. in caso di infezioni da flotra anaerobica resistente ad altri farmaci. Antibiotico naturale di estrazione, possiede attività batteriostatica simile ai macrolidi.
  • Cortisonici e liquidi endovena in caso di ipertermia e disidratazione 
Annessite cronica: si avvale principalmente della terapia con:
  •  enzimi proteolitici: se somministrati in fase precoce sono capaci di impedire fenomeni cicatriziali.  I farmaci più comunemente utilizzati sono: Seaprose (Flaminase®  2 cpr/die per 20 gg) ha un’attività proteolitica, antiinfiammatoria, mucolitica ed anti–edemigena; bromelina (Ananase® cpr 40 mg, Bromelina cpr 100 mg, Keratose cpr 100 mg), Temex  cpr (Bromelina + Resveratrolo), Liquipef cpr (Ananas + betulla +  meliloto + vite rossa)  invece, agisce inattivando la lipossigenasi e la trombossano-sintetasi  a differenza dei FANS che inattivano la ciclossigenasi. In tal modo incrementano la produzione di prostaglandine ad attività antinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria.  Inoltre la bromelina agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. La bromelina  quindi risulta particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Esercita inoltre un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste ultime azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari sinusoidali, favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi ed esercita anche un’attività anti-cellulite (1-5).  Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. Potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale. 
  • La bromelina è commercializzata anche in associazione con altri enzimi proteolitici di estrazione vegetale della classe delle idrolasi come Papaina (17,18), Tripsina e Chimotripsina   (Wobenzym plus®   cpr) oppure bromelina con estratto di betulla, meliloto e vite rossa (Liquipef® cpr) oppure con Quercetina, Resveratrolo, Esperidina, Acido Folico, Vitamina C, Vitamina E (Deflanil Plus® cpr); Flogan day cpr (Bromelina + Escina).
    . 
  •  IDROTERAPIA: Irrigazioni vaginali con acque termali ipertoniche sulfuree (Telese, Riolo, Ischia, Saturnia): l’idrogeno solforato ha una spiccata azione mucolitica. Inoltre le acque minerali sulfuree sono ricche di anidride carbonica che facilita la vasodilatazione arteriolare con ripristino dell’ossigenazione dei tessuti danneggiati dalla flogosi.  Acque salso-bromo-iodiche  (Salsomaggiore, Riolo, Telese) e fanghi salso – bromo- iodico (Salsomaggiore, Acqui, Ischia, Stufe di Nerone in Bacoli, Agnano, Telese, Sirmione, Abano, Riolo) con proprietà antisettiche (i sali alogeni, presenti in quantità di 150 gr circa per litro, permettono il potenziamento degli enzimi lisosomiali), immunomodulatrici (aumento dell’attività fagocitaria dei leucociti) e decongestionante; quest’ultima da attribuire all’effetto osmotico per cui le raccolte edematosiche delle flogosi croniche fuoriescono dai tessuti profondi all’esterno.  Infine, è molto importante l’effetto analgesico del calore dei fanghi e delle saune -45-48 °C- (Agnano, Bagni di Lucca) che, producendo un immediato incremento della beta-endorfina plasmatica, è responsabile dell’effetto analgesico e miorilassante (15,16).



  • Gli antibiotici non guariscono le infezioni croniche ma servono ad impedire i processi di reinfezione. 
  • cortisonici  inibiscono la formazione del complesso antigene-anticorpo responsabile del perpetuarsi dello stato flogistico ma solo se somministrati nelle fasi acute e comunque prima della cronicizzazione del processo flogistico. 
Prevenzione:
  • attenta igiene intima
  • prima dei rapporti sessuali i genitali di entrambi i partner dovrebbero essere attentamente lavati
  • evitare rapporti nei giorni del flusso mestruale
References list:
  1. Taussig S.J. et al. Bromelain, the enzyme complex of pineapple (Ananas comosus) and its clinical application. An update. J. Ethnopharmacol. 22, 191-203, 1988.
  2. Maurer H.R.et al. Bromelain: biochemistry, pharmacology and medical use. Cell. Mol. Life Sci. 58, 1234-1245, 2001.
  3. Braun J.M. et al. Therapeutic use, efficiency and safety of the proteolytic pineapple enzyme Bromelain-POS in children with acute sinusitis in Germany. In Vivo. 19(2):417-21, 2005.
  4. Brien S. et al. Bromelain as an adjunctive treatment for moderate-to-severe osteoarthritis of the knee: a randomized placebo-controlled pilot study. QJM. 99(12):841-50, 2006.
  5. Secor E.R. et al. Oral Bromelain Attenuates Inflammation in an Ovalbumin-induced Murine Model of Asthma. Evid Based Complement Alternat Med. 2008 Mar;5(1):61-9, 2008
  6. Hager, WD. (Sep 1992). Metronidazole.. Obstet Gynecol Clin North Am 19 (3): 497-510. PMID 1436927.
  7. ^ Schwebke, JR.. Metronidazole: utilization in the obstetric and gynecologic patient.. Sex Transm Dis 22 (6): 370-6. PMID 8578410.
  8. ^ Freeman, CD. (Nov 1997). Metronidazole. A therapeutic review and update.. Drugs 54 (5): 679-708. PMID 9360057.
  9. West, R. “Epidemiologic study of malignancies of the ovaries.” Cancer 1966; 19:1001-1007.
  10. Wynder, E., et al. “Epidemiology of cancer of the ovary.” Cancer 1969; 23:352.
  11. Newhouse, M., et al. “A case control study of carcinoma of the ovary.” Brit J Prev Soc Med 1977; 31:148-53.
  12. McGowan, L., et al. “The woman at risk from developing ovarian cancer.” Gynecol Oncol1979; 7:325-344.
  13. Virtanen M, Peltola H, Paunio M, Heinonen OP: “Day-to-day reactogenicity and the healthy vaccinee effect of measles-mumps-rubella vaccination”. Pediatrics 2000 Nov;106(5):E62.
  14. Julia Stowe, Nick Andrews, Brent Taylor, Elizabeth Miller: “No evidence of an increase of bacterial and viral infections following Measles, Mumps and Rubella vaccine“.  Vaccine 2009 Feb 25;27(9):1422-5
  15. Costantino M, Lampa E, Nappi G: Efficacia della terapia termale in flogosi croniche recidivanti di interesse ginecologico. Med. Clin. e Term. 60:16-22,2006.
  16. Coiro V, Irali L, Saccani Jotti G, Varacca G, Danesino V:The therapy of gynaecological diseases with salty mineral water: a branch of the “Naiade Project”. It J Gynecol Obstet 15: 88-94, 2003
  17. Kamphuis, I.G., Drenth, J. and Baker, E.N. Thiol proteases. Comparative studies based on the high-resolution structures of papain and actinidin, and on amino acid sequence information for cathepsins B and H, and stem bromelain. J. Mol. Biol. 182 (1985) 317–329. Entrez PubMed 3889350
  18. (EN) Ménard, R. and Storer, A.C. Papain. In: Barrett, A.J., Rawlings, N.D. and Woessner, J.F. (Eds), Handbook of Proteolytic Enzymes, Academic Press, London, 1998, pp. 555–557.

7 Comments

  1. We’re a group of volunteers and starting a new scheme
    in our community. Your site offered us with valuable info to work on. You
    have done a formidable job and our entire community will be grateful to you.

  2. Hello, I enjoy reading through your article post. I wanted to write a little comment to support you.

  3. Awesome! Its really awesome article, I have got much clear idea on the topic of from
    this article.

  4. Hey I am so thrilled I found your site, I really found you by mistake, while I was looking on Digg for something else, Anyhow I am here now and would just
    like to say thanks a lot for a fantastic post and a all round enjoyable blog (I also
    love the theme/design), I don’t have time to look over it all at the moment but I have saved it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to read much more, Please do keep up the fantastic job.

  5. This is a really good read for me, Must admit that you are one of the best bloggers I ever saw.Thanks for posting this informative article.

  6. r4i

    Its such as you read my thoughts! You appear to understand so much about this, like you wrote the guide in it or something. I think that you just can do with a few p.c. to drive the message home a little bit, but other than that, that is excellent blog. A great read. I

  7. Thanks for sharing, this is a fantastic blog.Really thank you! Awesome.

Lascia un Commento

L'indirizzo email non verrà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

*


5 × = 15

È possibile utilizzare questi tag ed attributi XHTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>