Chirurgia, Isteroscopia

Isteroscopia operativa ambulatoriale (office hysteroscopy)

La chirurgia isteroscopica ambulatoriale o office surgery hysteroscopy o See and Treat Hysteroscopy si avvale ormai da alcuni decenni di tecnica sempre più sofisticata e e strumentazione specifica miniaturizzata che ne hanno progressivamente esteso utilizzo ed indicazioni fino a

permettere l’esecuzione di circa il 30-40% di interventi di chirurgia isteroscopica di breve durata (<20 minuti)  con approccio vaginoscopico e senza anestesia. La paziente può avvertire solo un modesto dolore crampiforme al momento dell’introduzione dell’isteroscopio mentre nessuno stimolo doloroso è provocato dalle manovre intrauterine perchè l’endometrio è privo di terminazioni nervose (1-15).

Il Versapoint Gynecare rappresenta l’isteroscopio di prima scelta per l’office  hysteroscopy. L’isteroscopio flessibile è una buona alternativa al Versapoint ma le manovre chirurgiche risultano più limitate (15,16).

L’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione;  ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (17-19).

I mezzi di distensione liquida (soluzione fisiologica o glicina) devono essere adeguati al tipo di corrente elettrica che si deve utilizzare (mono/bipolare). Il mezzo liquido è indispensabile quando si utilizza la corrente bipolare, permette tempi più rapidi ed una visione migliore rispetto alla CO2 per assenza di bolle e sanguinamento; facilita l’approccio vaginoscopio (20-26).

La profilassi con antibiotici non è consigliata dal momento che le complicanze settiche (endometrite, annessiti) sono eccezionali (27-29).

L’applicazione vaginale di 400 mcg di misoprostolo (Cervidil candelette) 3-4 ore prima dell’intervento facilita l’introduzione dell’isteroscopio e la diminuzione della sintomatologia dolorosa nelle donne particolarmente sensibili al dolore (30-33).

INDICAZIONI

1.  - Polipi L’isteroscopia in office permette di evidenziare e di caratterizzare microscopicamente le formazioni polipoidi dell’endometrio e di eseguire l’asportazione di polipi peduncolati o sessili <20 mm con un isteroscopio office a flusso continuo ed elettrodi bipolari o con taglio “a lama fredda”, a paziente vigile. La resezione va effettuata direttamente alla base se il polipo è peduncolato o <20 mm. La sezione viene effettuata con la tecnica slicing se le dimensioni sono maggiori o se si tratta di un polipo sessile. L’ansa è orientata sempre verso la base del polipo. A fine intervento occorre assicurarsi di aver effettuato una buona emostasi e che la rimozione sia stata completa, evitando però di ledere il miometrio per il rischio di aderenze post-intervento (34-38).

Per la resezione di polipi di dimensioni superiori ad 1/3 della cavità uterina o con base >20 mm occorre utilizzare un resettoscopio monopolare dotato di una gamma completa di anse e elettrodi. Tutti i polipi vanno sempre e comunque trattati con la chirurgia isteroscopica anche se asintomatici per evitare che crescano di volume, che sanguinino, che possano, anche se raramente, trasformarsi in neoplasia maligna. La resezione isteroscopica di un polipo endometriale o cervicale va eseguito entro la prima metà del ciclo se la donna è in età fertile, in qualsiasi giorno se la pz. è in menopausa. La polipectomia non richiede alcuna preparazione farmacologica (33-38).

2. – Miomi endocavitari fino a 15 mm e di tipo T0/T1 (che invadono <50% dello spessore miometriale) e non più di 2 miomi. Se il mioma non è molto grande, si recide alla base con elettrodo bipolare Twizzle. Il roller ball viene utilizzato per il “ploughing” della base di impianto del mioma. In caso di difficoltà si procede con la tecnica slicing e quindi con il roller. In caso di incompleta asportazione per sopravvenute difficoltà intraoperatorie o fibromi T2 (invasione intramuraria >50%) sfuggiti all’esame diagnostico preliminare, si sospende l’intervento programmando un secondo intervento dopo alcuni mesi per consentire l’emersione in cavità della parte residua più profonda del mioma che sarà facilmente resecato (39-42).

Le complicanze più frequenti della miomectomia isteroscopica sono la formazione di aderenze intracavitarie; rare le endometriti settiche ed il sanguinamento post-operatorio.

3. - Sinechiolisi (tipo II, III e IV): in caso di sindrome di Ascherman e resezione di setti endocervicali e endocavitari congeniti oppure secondari a ritenzione di materiale deciduo-coriale, revisione cavitaria (43,44), infezione da schistosoma (45). In caso di Ascherman severa è consigliabile effettuare l’intervento intracavitario sotto assistenza ecografica (45) o, meglio ancora, sotto controllo laparoscopico.

La tecnica ”Ploughing” con microforbici fredde a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.), seguita da un trattamento adiuvante post-operatorio, è la tecnica “gold standard” per la rimozione delle sinechie endouterine. Alternativamente si possono utilizzare, con buoni risultati,  laser-vaporizzazione con elettrodo Spring o elettroresezione  con elettrodo twizzle bipolare  dell’isteroscopio Versapoint Gynecare (Ethicon Inc., NJ, USA) (46-69).

Prevenzione di nuove aderenze:  l’inserimento di un dispositivo meccanico intrauterino risponde all’esigenza di tenere separate le superficie cruentate e quindi contrastare la reazione a  cascata fibroblasti-collagene-aderenze. In letterautura sono riportate le esperienze con diversi tipi di IUD come il Lippes Loop, lo  IUD a forma di zampa di anitra (dispositivo di Massouras), il tubo di Petit-Lefour e anche il semplice catetere di Foley.  Agenti chimici come l’acido ialuronico da solo (Hyalobarrier® gel  ENDO in siringhe da 10 ml/30 mg dotate di cannule per applicazione endouterina)  o ac. ialuronico in associazione con carbossimetilcellulosa (Seprafilm® lamine) sono stati utilizzati con successo (76-79). L’ac. ialuronico  si scioglie entro 24-48 ore dall’applicazione e permane in loco per 7 giorni svolgendovi la sua funzione di barriera. Dopo 7 giorni il preparato inizia ad essere assorbito dall’organismo e da questo viene completamente eliminato entro 28 giorni (80-90). Recentemente è stato sperimentato anche l’utilizzo di membrana amniotica come mezzo di barriera nel post-operatoratorio endocavitario (91).
Riepitelizzazione endometriale: per favorire la ricrescita della mucosa endometriale, che necessita di 2 mesi circa, si somministra un preparato estroprogestinico sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin®) mg 1.25/die  associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G® 10 mg/die) per 2-3 cicli di 28 giorni.

 

4. – Ablazione dell’endometrio: il ricorso all’AE si effettua in caso di fallimento della terapia medica per  AUB.   L’intervento è effettuato con elettrodo ad ansa e rollerball e non presenta grosse difficoltà. Occorre avere una visione perfetta dei punti di repere prima di attivare  l’ansa. L’ablazione dell’endometrio effettuatacon le tecniche di  seconda generazione come la idrotermoablazione e  l’apparecchio a radiofrequenza  NovaSure è dolorosa e richiede anestesia generale (92-96). Nessuna delle tecniche è esente da complicazioni   (97-121):

     a) possibile rischio di disseminazione neoplastica in cavità peritoneale: è talmente rara che non dovrebbe costituire un fattore limitante  per l’utilizzo della ISC

b) Sindrome post-ablazione: ematometra cornuale, occlusione tubarica, dilatazione tubarica e sindrome dolorosa che simula una gravidanza extra-uterina o appendicite acuta (122-124). La sintomatologia dolorosa e la dilatazione  tubarica prossimale si verifica più frequentemente e con maggiore severità nelle pazienti con sterilizzazione tubarica chirurgica precedentemente effettuata.  La diagnosi è effettuata mediante scansione ecografica che rivela una struttura tubulare periuterina nel cui interno si visualizzano echi ipoecogeni irregolari di una struttura fluida   (125-131). La salpingectomia è la terapia risolutiva della sindrome (131). 

c) necessità di reintervento: le complicazioni dell’AE ripetuta sono statisticamente molto più frequenti della prima AE (10% vs. 2%)  (132-133)

5. – Biopsia endometriale isteroscopica: il prelievo di uno o più campioni di tessuto endometriale è richiesto in caso di ispessimento dell’endometrio >4 mm, sospetta iperplasia ghiandolare semplice o atipica, sospetto cancro endometriale, sanguinamento uterino anomalo (AUB) o, nelle indagini per infertilità inspiegata e  per una valutazione della maturità endometriale in rapporto alla data del ciclo.  Rispetto alla classica tecnica D&C, alla curetta di Novak, alla pipelle o al Viabra, l’ISC consente un prelievo mirato sulle zone maggiormente sospette, è meno dolorosa, meno invasiva  e non richiede ricovero (134-144).  Il prelievo bioptico è effettuato con una pinza 5 French. I falsi positivi sono nell’ordine del 20% mentre 0% è la percentuale di falsi negativi.

6.- Sterilizzazione tubarica: applicazione di microspirali Essure   (147,148)

CONTROINDICAZIONI all’ISC OPERATORIA OFFICE

  • malattia infiammatoria pelvica (P.I.D.). Tale patologia può essere riattivata dall’ingresso del mezzo liquido di distensione in addome attraverso le tube.
  • Cervicite acuta
  • Neoplasie cervicali
  • Gravidanza in atto.
  • Precedente perforazione uterina.
  • malattie sistemiche quali l’insufficienza renale, cirrosi epatica, scompenso cardiaco soprattutto in caso d’interventi ad elevato rischio d’intravasazione.

STRUMENTAZIONE

  1. speculum vaginale di Collin o Trelart non sono quasi mai utilizzati privilegiando l’approccio diretto vaginoscopico
  2. isteroscopio office a flusso continuo con doppia camicia e canale operativo
  3. ottica foroobliqua a 30° da 2,9 mm
  4. deflussore urologico a 2 vie con tubi di afflusso e scarico del mezzo liquido
  5. telecamera mono o a tre CCD (Charge- Coupled Device)
  6. cavo luce
  7. colonna isteroscopica dotata di monitor, fonte di luce, centralina telecamera, elettro-bisturi bipolare versapoint
  8. elettrodo bipolare twizzle per la resezione e la frammentazione della neoformazione
  9. elettrodo spring per la vaporizzazione
  10. microforbici e micropinze da 5 French (1,6 mm )
  11. pompa peristaltica elettronica con pressione regolabile tra 60 e 70 mm Hg
  12. spremi sacca a pressione meccanica.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE

  • riduzione dei tempi di attesa per la sala operatoria
  • risparmio in termini di degenza, spese alberghiere assenti, assenza di costi per esami del sangue, E.C.G., visita anestesiologica, visite specialistiche accessorie, farmaci e presidi anestesiologici, materiale chirurgico.
  • buona compliance della paziente
  • rapporto costo-benefici ottimale
TECNICA OPERATORIA

Applicazione di una candeletta vaginale di Cervidil 3-4 ore prima dell’intervento. La paziente viene posta sul letto operatorio in posizione ginecologica in modo che il bacino sporga alcuni centimetri dal letto operatorio allo scopo di agevolare i movimenti del resettore, facilitare l’atto chirurgico, impedire la dispersione sottosacrale dei liquidi, prevenire le ustioni da piastra.

. Si procede ad accurata disinfezione dei genitali esterni e della cute perineale, della vagina e della portio uterina. Delimitazione del campo operatorio con teli sterili. Se non riesce l’approccio vaginoscopico, si inserisce in vagina uno speculum bivalve di Collin o di Trelat e si applica una pinza di Shroeder al collo dell’utero che viene tirato in fuori in modo da annullarne la curvatura.

Generalmente non è necessaria la dilatazione del canale cervicale e  il versapoint è direttamente introdotto sotto la visione diretta (approccio vaginoscopico). Introdotto l’isteroscopio, si rimuove lo speculum e la pinza da prensione sul collo. Si osserva attentamente la cavità uterina e i  punti di riferimento anatomici , o punti di repere, rappresentati dagli osti tubarici e dalla regione istmica. Si individua la patologia endouterina presente e si studia la strategia chirurgica migliore prima di attivare la corrente da taglio. La strategia dipende dal tipo di patologia, dalla sede ed estensione della lesione, dal volume e dall’eventuale multifocalità delle neoformazioni.

COMPLICAZIONI: Immediate

  • perforazioni uterine
  • sindrome vagale: riconosce, in questo caso, nel dolore la causa scatenante (trigger) che inibisce il sistema simpatico e contemporaneamente stimola il sistema vagale o parasimpatico con pallore, sudorazione fredda, bradicardia e  ipotensione. Per ridurre il rischio della s. vagale  è consigliato non utilizzare la CO2 come mezzo di distensione, somministrare 1/2 fiala di atropina prima di iniziare l’intervento e applicare alla paziente una fleboclisi endovenosa a goccia lenta di soluzione fisiologica in modo da poter eventualmente somministrare per via endovenosa con rapidità un vasotonico  come il Flebocortid ®.
  • sintomatologia dolorosa riferita nel 30 % dei casi è riferita alla distensione della cavità uterina e al momento dell’introduzione dell’isteroscopio. Il ricorso ad isteroscopi di calibro ridotto tipo Versapoint o isteroscopi flessibili riduce del 50% la sintomatologia dolorosa.Tuttavia gli isteroscopi rigidi forniscono immagini di qualità nettamente superiore e necessitano di minor tempo di esecuzione. L’assunzione di 60 mg di un antinfiammatorio tipo FANS 30 minuti  prima dell’intervento e l’applicazione di lidocaina in cavità uterina riduce di molto la sintomatologia dolorosa. L’anestesia paracervicale o l’anestesia del plesso pudendo si pratica molto raramente ed in casi eccezionali considerato il rapporto costo/benefici. Infine è ormai accertato che  la dolorosità dell’intervento è in gran parte relativa all’esperienza e professionalità dell’operatore. 
  • ricorso al 2° tempo operatorio: in tal caso le complicazioni sono molto più frequenti
  • sindrome da intravasazione (“fluid overload”) del mezzo liquido di distensione. Se la pressione intracavitaria è troppo elevata o i tempi operatori sono molto lunghi o anche in assenza di questi due fattori, si può avere   il passaggio in circolo del mezzo liquido con sovraccarico di volume circolatorio e intossicazione da acqua. Il rischio è più concreto per gli interventi di miomectomia sottomucosa e ablazione dell’endometrio. Il sovraccarico di volume può causare edema polmonare e l’intossicazione da acqua può portare a iponatriemia, ipo-osmolarità ed edema cerebrale. Al contrario, l’assorbimento di destrano-70 può causare sovraccarico di volume secondario all’effetto oncotico intravascolare. Inoltre il Destrano-70 è stata associato a disturbi anafilattici e coagulatori. L’uso di diuretici è consigliato come pure il controllo della diuresi e la correzione dello  squilibrio elettrolitico . L’aggiunta di etanolo  2% al mezzo di distensione si è rivelato utile, perché con questo metodo l’assorbimento di 400 ml e più di mezzo liquido possono essere rilevati dai valori positivi di alcol nell’aria espirata (149-154).
  • lesioni traumatiche del canale cervicale
  • perforazione uterina
  • Lesioni vescicali
  • lesioni termiche
  • emorragie

Complicazioni tardive:

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Chirurgia, Isteroscopia

Versapoint Gynecare

Il Versapoint Gynecare dell’Eticon rappresenta oggi lo strumento “gold standard” per la chirurgia isteroscopica ambulatoriale (office surgery hysteroscopy). Può effettuare la coagulazione bipolare, la vaporizzare e il taglio senza la necessità  di anestesia e dilatazione cervicale strumentale grazie alle sue ridotte dimensioni..

CARATTERISTICHE DEL VERSAPOINT

  • Il dispositivo di chirurgia isteroscopica Versapoint utilizza la corrente bipolare che necessita di una soluzione isoosmolare (soluzione fisiologica) per essere trasmessa da un elettrodo all’altro 
  • Gli elettrodi di entrata ed uscita sono montati sulla stessa ansa e separati da una struttura in ceramica. utilizzano bassi voltaggi e potenze e vari tipi di elettrodi. Hanno azione di sezione, vaporizzazione ed essiccazione 
  • La diffusione della corrente è localizzata 
  • il Versapoint si avvale di varie strumentazioni per l’introduzione in cavità uterina che avviene sempre senza dilatazione del canale cervicale 
  • gli strumenti ancillari sono molto piccoli e possono essere introdotti in un canale operativo apposito


INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Le principali indicazioni consistono in:

  • resezione di polipi endometriali peduncolati o sessili <3 cm 
  • resezione di miomi endocavitari <2 mm tipo T0/T1
  • malformazioni uterine quali utero setto o subsetto che possono provocare aborti o parti pretermine, malposizione fetale o anomalie dell’inserzione placentare.
  • rimozione di aderenze intrauterine  o sindrome di Ascherman <I-II classificazione Wamsteker
  • istmoplastica: correzione della cicatrice cervico-istmica da taglio Cesareo che può associarsi a perdite ematiche o muco-ematiche generalmente post-mestruali, talora associate a pubalgia.
  • Essure microspirali:  Sterilizzazione tubarica mediante applicazione di microspirali Essure
  • Infertilità: l’ISC costituisce un’importante tappa di 2° livello nello studio di infertilità di coppia soprattutto nei casi di infertilità inspiegata. 

STRUMENTAZIONE

Lo strumentario per l’isteroscopia operativa è costituito dal resettore, composto di 5 parti:

  1.  ottica: da 4 mm con angolo di visione di 0°. In chirurgia isteroscopica l’ottica ideale è a 0° poiché consente di avere un campo visivo senza distorsioni e di controllare l’elettrodo attivo per tutta la sua escursione.
  2. elettrodi: roller elettivamente indicato per la coagulazione, mentre l’elettrodo Twizzle viene specificatamente utilizzato per il taglio e l’elettrodo Spring  per la vaporizzazione.
  3. elettrotomo: viene impugnato dall’operatore. I movimenti della mano producono avanzamento e retrazione dell’ansa ad esso collegata.
  4. Camicia interna: è dotata di un rubinetto di immissione del liquido che permette un lavaggio ed una distensione continua della cavità uterina, consentendo una corretta visione endoscopica.
  5. Camicia esterna: si sovrappone a quella interna e forma con essa un’intercapedine che raccoglie liquido di distensione attraverso alcune feritoie portandolo all’esterno attraverso un rubinetto di scarico.
  6. Switch a pedali coagulazione/taglio

Ad essi vengono aggiunti:

  • Un tubo di afflusso del liquido
  • Un tubo di deflusso del liquido
  • Un generatore elettrico ad alta frequenza (elettrobisturi) a tecnologia Mono-Bipolare
  • Un cavo luce collegato alla fonte di luce costituito da un’anima a fibre ottiche
  • Fonte di luce allo Xeno

Prima dell’uso il resettoscopio deve essere assemblato secondo una sequenza che deve seguire l’ordine seguente:

  • Inserimento dell’ottica
  • Inserimento dell’ansa termica
  • Inserimento della camicia interna
  • Inserimento della camicia esterna
  • Inserimento dei tubi di afflusso e di deflusso
  • Inserimento del Cavo dell’elettrobisturi
  • Inserimento del cavo luce
  • Inserimento della telecamera

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Chirurgia, Oncologia

Linfadenectomia pelvica e paraortica

Linfadenectomia pelvica e paraortica:  asportazione di linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci interni, esterni, comuni e otturatori e lombo aortica (fino alla arteria mesenterica o alle arterie renali, in base al tipo di indicazione).  I linfonodi pelvici sono la principale via di diffusione metastatica del carcinoma endometriale nelle fasi iniziali, ma l’impatto clinico della linfadenectomia, in particolare la sopravvivenza a 5 anni, risulta sostanzialmente immodificato. Invece la linfadenectomia pelvica è importante per ottenere una stadiazione ottimale del ca. endometriale. Però la linfadenectomia comporta un aumento significativo delle complicanze post-operatorie (1).  Secondo molti AA. la linfadenectomia pelvica e para-aortica è raccomandata nel trattamento delle pazienti con carcinoma dell’endometrio a rischio intermedio e alto di recidive (2-5).

L’accesso ai linfonodi pelvici avviene per via laparotomica extraperitoneale o laparoscopica transperitoneale; la prima è utilizzata in corso di laparotomia per altro ed entrambe le tecniche sono efficaci e sicure.  La chirurgia laparoscopica presenta fondamentali vantaggi: visualizzazione ingrandita delle strutture, dissezione facilitata dall’emoperitoneo, accurata emostasi vascolare e linfatica, limitata incidenza di complicanze post-operatorie e linfoceli tardivi.

L’intervento prevede una incisione del legamento largo nel suo terzo distale, nella zona dei vasi iliaci. Precisamente si incide medialmente al legamento ombelicale dal pube all’arteria iliaca comune. I limiti della dissezione sono identici in entrambe le procedure (laparotomica e lps): arteria circonflessa inferiormente,  a. ipogastrica superiormente, a. iliaca esterna lateralmente e il nervo otturatore medialmente.

Con prudenza e delicatezza si isolano i vasi iliaci  in alto ed i vasi otturatori in basso.

Nella fossa otturatoria si evidenzia il nervo otturatorio, i due rami del n. genito-femorale ed il m. psoas.  Il n. otturatorio soprassiede a numerose funzioni sensitive e motorie dell’arto inferiore. La sua lesione  produce un’alterazione caratteristica della deambulazione con “andatura anserina”.  

Si procede  a isolare il pacchetto linfonodale si rimuove coagulando e tagliando lateralmente mentre l’assistente tende il pacchetto con delicatezza e lateralmente. Una volta che la dissezione della porzione laterale è completata, l’attenzione  si sposterà alla parte del pacchetto linfatico vicina al legamento ombelicale e alla parete vescicale.  L’assistente ritrae il tessuto linfatico in alto e lateralmente per facilitare l’esposizione del piano di clivaggio tra il legamento ombelicale e il pacchetto nodulare. Per via smussa si distacca il tessuto linfoghiandolare vicino all’osso pubico. A questo punto si avrà una chiara visione del nervo otturatore.

La rescissione del pacchetto linfonodale  avviene all’altezza della della biforcazione della vena iliaca comune. Occorre non approfondire troppo e fare attenzione a non ledere il nervo otturatorio ed il genito-femorale. 

In caso di lesione del  nervo otturatorio, si possono applicare due punti per ricollegare le due estremità e con ciò spesso si ripristina la funzionalità in modo soddisfacente. 

Vengono prelevati circa 30 linfonodi (range interquartile = 22-42).

Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi otturatori profondi. Alla fine dell’intervento si posizionano nello scavo pelvico 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso (Mikulicz). L’intervento è effettuato in anestesia generale.

Linfadenectomia paraortica: Nel caso in cui i linfonodi coinvolti dalla malattia siano localizzati a livello retro-peritoneale l’intervento prevede inizialmente l’accesso alla cavità addominale per via trans peritoneale e la derotazione della matassa intestinale per accedere al retroperitoneo. Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi, che si trovano in prossimità dell’aorta e vena cava. La procedura prevede, laddove lo stadio di coinvolgimento linfonodale lo consenta, il risparmio dei nervi della catena del sistema simpatico.

A fine intervento vengono posizionati 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso  di Mikulicz.

Durante entrambe le procedure viene posizionato un catetere vescicale per monitorare la diuresi. Tale presidio viene generalmente rimosso 1-2 giorni dopo l’intervento chirurgico. I tubi di drenaggio verranno rimossi non appena la quantità del liquido drenato diverrà esigua.


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Chirurgia, Ginecologia, Oncologia

Cancro dell’endometrio: terapia

Il cancro endometriale è una neoplasia quasi sempre a diagnosi precoce, pertanto il suo trattamento elettivo è chirurgico.  Tuttavia i risultati terapeutici migliorano se prima o dopo l’intervento si associa la radioterapia del fondo vaginale o intrauterina e l’ormonoterapia con progestinici di sintesi; quest’ultima va continuata per circa due anni dopo l’intervento (1-3).

TERAPIA CHIRURGICA

Prevede vari tipi d’intervento a seconda dell’evoluzione della malattia. E’ molto importante che durante l’operazione si eviti ogni rischio di disseminazione delle cellule neoplastiche nella pelvi o in vagina. 

L’intervento è realizzabile per via Laparotomica, Totalmente Laparoscopica (THL), Vaginale Laparo-assisitita (LAVH) e Vaginale. Negli ultimi anni, ove si renda possibile, si tende a privilegiare gli interventi a ridotta invasività (THL)  per consentire la pronta ripresa del paziente, pur rispettando la radicalità dell’intervento. L’isterectomia radicale trova indicazione nelle neoplasie macroscopicamente estese alla cervice uterina; in tali casi è anche indicata la linfadenectomia sistematica pelvica e selettiva lomboaortica (4-.

 Stadio I: isterectomia totale extra-fasciale laparatomica con annessiectomia bilaterale, sampling linfonodale pelvico ed asportazione di 1-2 cm del colletto vaginale. La rimozione di ovaie, salpingi e di una piccola porzione del colletto vaginale è giustificata dal rischio di metastasi per contiguità. La sensibilità e l’accuratezza del sampling linfonodale è bassa rispetto alla linfadenectomia,  con rischio di sottostimare il grado di infiltrazione linfonodale.  La terapia radiante che spesso precede o segue all’intervento ha reso invece superflua la rimozione del 3° superiore della vagina; per praticarla era necessaria l’isterectomia radicale modificata, intervento che aumentava il rischio di danno ureterale.  L’isterectomia per via vaginale non è di solito indicata nel cancro endometriale; essa non permette la completa esplorazione addominale e l’asportazione degli annessi è più difficoltosa. L’isterectomia vaginale viene quindi riservata a pochi casi selezionati (pazienti obese o con scarsi rischi).

Stadio II: isterectomia radicale con linfadenectomia pelvica, asportazione del 3° superiore della vagina e del tessuto paravaginale,  I risultati sono buoni ma la morbilità post-operatoria è ancora elevata.

Stadio III: isterectomia radicale tipo II, annessiectomia, asportazione del !/3 superiore della vagina, linfadenectomia pelvica e paraorticaomentectomia, washing peritoneale, biopsia delle lesioni sospette.

Stadi avanzati: si ricorre solo alla radioterapia endouterina, perchè l’eviscerazione pelvica è stata quasi del tutto abbandonata. Nei rari casi in cui essa è stata in passato eseguita, si sono avute sopravvivenze a 5 anni solo del 14% circa.

Lesioni borderline o ca. ben differenziato:  se la paziente desidera avere figli, alcuni Autori consigliano un trattamento conservativo con progestinici di sintesi e ripetuti curettages ogni due mesi fino a negativizzazione dell’esame istologico; se la lesione tumorale persiste, si ricorre all’isterectomia.

Lesioni pre-cancerose: già la sola revisione della cavità uterina nel 50% dei casi ha effetto terapeutico oltre che diagnostico. E’ tuttavia consigliabile far seguire al raschiamento, almeno per i primi 3-4 mesi, un trattamento con progestinici sintetici: noretisterone acetato  (Primolut-Nor cpr 10 mg), medrogestone.

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TERAPIA RADIANTE

Può essere associata all’intervento chirurgico oppure è impiegata da sola.

  • Prima dell’isterectomia si può eseguire la radioterapia endocavitaria (brachiterapia o “paking endouterino” oppure “after loading”). Vengono erogati un massimo di 6000 rad in due applicazioni distanziate di una settimana, dopo 6 settimane si effettua l’intervento. La radioterapia a fasci esterni pelvica riduce significativamente l’incidenza di recidiva locale, ma non migliora la sopravvivenza della paziente. Inoltre il 26% delle pazienti mostra effetti collaterali dalla radioterapia esterna.
  • Se l’intervento non è stato preceduto dalla terapia radiante,  è consigliabile l’irradiazione del fondo cervicale con il radio contro eventuale metastasi in quella sede (7% dei casi) o per distruggere cellule neoplastiche disseminate inavvertitamente durante l’intervento chirurgico stesso. La brachiterapia vaginale è oggi offerta alle donne con rischio intermedio-alto per ridurre le recidive locali. Dato però che  questa non ha un significativo impatto sulla sopravvivenza, una strategia alternativa accettabile potrebbe essere quella di monitorare le donne a rischio di recidiva della cupola vaginale e di offrire la brachiterapia vaginale al presentarsi della recidiva. 
  • nei tumori al II° stadio non diagnosticati in precedenza e quindi non trattati con l’isterectomia radicale + linfadenectomia pelvica, è indicata l’irradiazione pelvica esterna con le alte energie, per un totale di 5 – 6000 rad in 5 settimane.
  • La terapia radiante endocavitaria  + irradiazione pelvica esterna + terapia ormonale è indicata nelle pazienti ad alto rischio operatorio a qualsiasi stadio, nelle pazienti con ca. in stadio avanzato non completamente eradicabile e nelle recidive.

La RT determina una riduzione delle recidive loco-regionali nel K allo stadio I, aumenta di poco l’epoca di  sopravvivenza ma aumenta la percentuale di complicanze post-operatorie rispetto ai gruppi non RT (“5% vs. 6%).  Con la radioterapia pelvica si otterrebbe il vantaggio di irradiare anche i linfonodi pelvici, ma a tal proposito è opportuno fare delle considerazioni. Le recidive isolate ai linfonodi pelvici sono rare nelle pazienti affette da cancro dell’endometrio (2%) e là dove sono presenti, nella stragrande maggioranza dei casi si associano metastasi a distanza. La radioterapia adiuvante è pertanto offerta selettivamente alle donne che presentano un grading elevato ed una invasione miometriale profonda. Il trattamento radiante deve essere molto preciso per prevenire l’insorgenza di lesioni intestinali o fistole vescico-vaginali secondarie a lesioni da raggi.

TERAPIA ORMONALE:

La terapia ormone ormonale del cancro endometriale  si avvale di: 

Circa il 30-37% dei carcinomi endometriali risponde al trattamento con progestinici sintetici, il che comporta sopravvivenza più lunga. La risposta alla terapia ormonale sembra legata soprattutto al grado di maturità istologica del tumore , ma dipende anche dall’età della paziente e dalla presenza nell’ambito del tumore di aree di metaplasia squamosa.  Studi recenti hanno evidenziato che la risposta dipende dal contenuto in recettori progestinici del tessuto tumorale, contenuto direttamente legato al grado di differenziazione del tumore: tanto maggiore è la sua maturità quanto più spiccata è l’ormonosensibilità. Secondo altri invece la risposta positiva sarebbe dovuta al blocco ipotalamo-ipofisario indotto dagli ormoni sintetici, oppure a una loro azione favorente la differenziazione e quindi una più lenta evoluzione delle cellule neoplastiche più mature.  I progestinici sintetici di maggior impiego sono il medrossiprogesterone acetato e il 17- alfa-idrossiprogesterone capronato per via intamuscolare, oppure il megestrolo acetato per via orale; le dosi iniziali sono abitual-mente elevate: 1grammo a settimana per le prime 6 settimane, poi 0,5-1 grammi a settimana per altri due anni.

Il trattamento di solito è ben tillerato, ed è indicato sia nella settimana che precede l’isterectomia, sia nei 24 mesi che la seguono; sia in caso di metastasi extrapelviche, e sia infine- ma con risultati meno brillanti- nei cancri al IV stadio o nelle recidive pelviche dopo terapia radiante e chi-rurgica. Utile è anche la loro associazione alla radioterapia endocavitaria nelle pazienti inoperabili con tumori al I o II stadio. Invece è tuttora controverso il loro impiego a scopo profilattico nelle forme invasive ini-ziali e nelle pazienti ad alto rischio per il cancro endometriale.

CHEMIOTERAPIA:

E’ stato finora poco impiegata e con risultati poco incoraggianti. E’ riservata ai casi con metastasi a distanza e all’istotipo non endometrioide. 

Fra i prodotti che da soli hanno dimostrato una sicura azione sul cancro endometriale avanzato, il più attivo è sembrato la doxorubicina (Caeilyx®, Myocet® 2 mg/ml fiale per infusione endovenosa a goccia lenta: 30 mg/m2  ogni 3 settimane).  La doxorubicina è un farmaco citotossico, appartenente alle antracicline, che agisce intervenendo sul DNA  impedendone la replicazione. In Caelyx la doxorubicina è contenuto all’interno di “liposomi pegilati” (piccole sfere contenenti grassi rivestite di polietilenglicole), in modo da diminuire la velocità di scomposizione del principio attivo e prolungarne il tempo di circolazione nel sangue. Tale accorgimento riduce inoltre gli effetti del farmaco sui tessuti e le cellule sani, diminuendo così la probabilità di alcuni effetti collaterali.
Negli studi finora pubblicati Caelyx che hanno interessato un totale di 2512 pazienti, la doxorubicina si è dimostrata attiva nel 35% dei casi producendo in 2 casi la regressione clinica completa della malattia. Non è sembrato che l’effetto antitumorale della doxorubicina fosse influenzato dall’età delle pazienti, dal grado di differenziazione del tumore primitivo, dalle sedi delle metastasi nè dalle precedenti terapie. 

Nelle pazienti che ricevono più di 300 mg/m2 di doxorubicina, è utile monitorare strettamente la  funzionalità ventricolare sinistra  e somministrare fattori di crescita ematopoietici per ridurre al minimo le complicanze associate alla neutropenia.

Meno efficaci si sono dimostrati il cisplatino, carboplatino, bleomicina. vincristina e paclitaxel. Nemmeno è chiaro se una polichemioterapia associata ai progestinici di sintesi sia più efficace del trattamento con un solo agente chemioterapico.  Si deve inoltre sempre tener presente la tossicità dei chemioterapici.

La radioterapia e la chemioterapia concomitanti sono ben tollerate tollerate.

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TRATTAMENTO TERAPEUTICO SECONDO LO STADIO CLINICO DEL K ENDOMETRIALE:

  • Stadio IA: gli adenocarcinomi bene o moderatamente differenziati (G1 e G2) possono essere trattati con l’isterectomia allargata al colletto vaginale. Se il tumore invade solo la superficie del miometrio, non è necessaria l’irradiazione pre-operatoria per la bassa incidenza delle recidive vaginali. Se l’invasione miometriale è >50%,  è necessaria la radioterapia endocavitaria del colletto vaginale. Se il miometrio è ampiamente invaso, oltre alle applicazioni endovaginali occorre l’irradiazione esterna dei tessuti e dei LN pelvici. Raramente si incontrano cancri indifferenziati allo stadio IA; essi vanno trattati con l’rradiazione pre- o postoperatoria come quelli allo stadio IB.
  • Stadio IB: tutti i carcinomi di questo tipo, anche quelli meglio differenziati, vanno trattati con la radioterapia pre-operatoria. Quelli moderatamente differenziati riceveranno almeno un’applicazione endocavitaria di 5-6 mila rad; di solito si erogano circa 3000 mg/h al corpo uterino e 7000 rad alla mucosa vaginale. Nei cancri indifferenziati (G3) si associa la terapia radiante endocavitaria a quella pelvica esterna postoperatoria.  Nel carcinoma endometriale non si esegue l’irradiazione elettiva dei LN periaortici; se essi risultano invasi, oltre alla suddetta terapia pelvica si esegue una loro irradiazione con 5000 rad in 5-6 settimane e poi si continua con l’ormonoterapia.
  • Stadio II: se l’invasione cervicale è soltanto microscopica, in più 85% dei casi si hanno ottimi risultati con la radioterapia endocavitaria pre-operatoria seguita dall’isterectomia radicale. Se invece c’è anche un coinvolgimento vaginale, occorrerà un trattamento più aggressivo: terapia radiante endocavitaria e pelvica esterna precederà e seguirà l’isterectomia.
  • Stadio III e IV: queste pazienti sono considerate tecnicamente inoperabili, quindi saranno trattate con la radioterapia endocavitaria e l’irradiazione esterna sulla pelvi e sui parametri. Se persiste indurimento parametriale o lesioni vaginali, è spesso utile l’infissione endocavitaria di aghi radiattivi.

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TERAPIE SPERIMENTALI: anticorpo monoclonale trastuzumab (Herceptin® 150 mg), è un anticorpo monoclonale umanizzato di sintesi utilizzato per combattere il carcinoma mammario.  Si mostrerebbe efficace nelle forme di cancro dell’endometrio associate alla presenza di mutazioni del gene HER2. Il target molecolare del farmaco è l’antigene nonché recettore HER2/neu, che legandosi specificamente al fattore di crescita umano dell’epidermide, determina la crescita tumorale.  Il farmaco impedisce questo legame bloccando il recettore.  La terapia con anticorpi monoclonali presenta meno effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale, ma non è esente da rischi ed  effetti collaterali come reazioni allergiche, diarrea, nausea, febbre.  Inoltre la terapia con Herceptin  presenta un costo elevato per cui  viene utilizzata in modo limitato. La durata massima del trattamento non deve superare i 12 mesi.

Viene somministrato, per via endovenosa in flebo o sottocutanea, al dosaggio iniziale di 8 mg/Kg ogni 3 settimane e 6 mg/Kg come dose di mantenimento. Oppure in somministrazione settimanale a 4 mg/Kg come dose iniziale di carico e quindi 2 mg/Kg come dose di mantenimento. 

Somministrazione in associazione a paclitaxel o docetaxel:  paclitaxel o docetaxel sono stati somministrati il giorno successivo all’assunzione della prima dose di Herceptin  se la somministrazione di Herceptin è stata ben tollerata.

Somministrazione in associazione ad un inibitore dell’aromatasiHerceptin e anastrozolo sono stati somministrati dal giorno 1. Non sono state previste restrizioni relativamente al tempo di somministrazione di Herceptin e anastrozolo

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PROGNOSI:

Circa il 20% delle pazienti colpite da carcinoma dell’endometrio finisce per morirne; di queste il 10-15% ha un cancro allo stadio I, il 25% ne ha uno allo stadio II, il 75% ne ha uno allo stadio III. Le pazienti a più alto rischio sono quelle con forme più avanzate (stadio III e IV), con forme recidivanti nella pelvi o sulla vagina, con lesioni scarsamente differenziate, già estese ai LN pelvici o in profondità nel miometrio, oppure con forme allo stadio I e II ma con LN paraortici già positivi.  Circa il 90% delle recidive tumorali compare circa 3 anni dopo la terapia iniziale.

 Nei cancri allo stadio I la terapia consente sopravvivenze a 5 anni del 80-95%; gli indici di sopravvivenza però si abbassano se c’è invasione miome-trale o se la terapia è solo radiante per l’inoperabilità delle pazienti.

  per una paziente con neoplasia limitata al corpo dell’utero (stadio I) varia dal 70 al 95% di sopravvivenza a cinque anni, in funzione del grado istologico e dell’infiltrazione miometriale, essendo migliore per le neoplasie ben differenziate con minima o assente infiltrazione miometriale, e peggiore per quelle con questi elementi prognostici di segno sfavorevole.

Anche le pazienti con una neoplasia a diffusione cervicale, quando trattate con una terapia chirurgica adeguata ed una terapia adiuvante se necessario, hanno una buona sopravvivenza a cinque anni (70-80%).

Le neoplasie al terzo stadio dimostrano una prognosi diversa in rapporto alla sede della diffusione extrauterina (30-60%).

Al quarto stadio la prognosi è solito pessima (0-15%) in rapporto alla presenza diffusione extrapelvica di malattia e alle condizioni generali di salute (performance status).

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Trattamento delle recidive
La brachiradioterapia è sufficiente a risolvere le recidive superficiali che si presentano sulla cupola vaginale. Quelle pelviche, centrali e regionali vanno trattate in modo personalizzato a seconda di dimensioni, tempo di comparsa e trattamento precedente. Si può utilizzare la radioterapia esterna per le recidive pelviche centrali o laterali di piccole dimensioni, in pazienti non pre-trattate con la stessa terapia.
Per le riprese a distanza i trattamenti indicati sono chemioterapia (con platino e derivati e antracicline, con risposte fra il 20 e il 25 per cento) e terapia ormonale (con progestinici a dosi medio alte, tra 160 e 1000 mg die, a seconda dei farmaci utilizzati). In caso di metastasi viscerali isolate si può pensare di ricorrere alla chirurgia.

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PREVENZIONE: non esistono programmi di screening con un rapporto costo/beneficio accettabile.  Come per tutti i tipi di neoplasie e per la maggioranza delle patologie sistemiche è utile attenersi ad un sistema di vita regolare, attività fisica aerobica  quotidiana, alimentazione naturale possibilmente con cibi freschi, “a chilometri zero”, non trattati nè conservati, verdure e frutta in abbondanza.

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Chirurgia, Mammella

Mastopessi riduttiva

La mastopessi riduttiva (MR) è un intervento di chirurgia plastica mammaria il cui obiettivo gold standard comprende non solo la riduzione del volume mammario, raccordato alla silhouette e i desideri della paziente,  ma anche  la restituzione di tono e simmetria alla ghiandola e gradevolezza al profilo del seno (1-4).

La MR è indicata nei casi di ipertrofia mammaria, con o senza ptosi. L’ipertrofia mammaria può essere classificata, sec. Regnault e Daniel, in lieve (>200 gr), moderata (200-500 gr), grave (500-1500 gr) e gigantomasta (>1500 gr). 

L’ipertrofia mammaria, soprattutto nella forma giovanile (“ipertrofia virginale”), induce inevitabilmente nel corso degli anni alterazioni fisiche (cifosi e/o scoliosi della colonna vertebrale) e comportamentali sociali patologici (tendenza a “nascondere” le mammelle) (5-8). I casi di  gigantomastia possono comportare gravi rischi per la salute della donna fino a morte. 

Precauzioni da adottare prima dell’intervento

  • USG e mammografia pre-operatoria soprattutto in pazienti >35 anni o con anamnesi familiare di cancro mammario o con presenza di lesionipalpabili.
  • consulenza anestesiologica.
  • fotografie
  • È essenziale smettere di fumare due mesi prima e fino a 15 giorni dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di complicazioni cardio-respiratorie durante l’intervento, mancata cicatrizzazione, infezioni, necrosi cutanea. Le stesse avvertenze valgono anche per la sigaretta elettronica.
  • La cessazione della contraccezione orale è richiesta un mese prima dell’intervento chirurgico per ridurre il rischio di tromboembolia
  • Per ridurre quest’ultimo rischio sarà utile indossare un paio di calze a pressione variabile e
  • somministrare eparina a basso peso molecolare per 15 giorni prima dell’intervento.
  • Non utilizzare aspirina nei 10 giorni precedenti l’intervento.

l’intervento viene eseguito in anestesia generale e posizione semi-seduta, in modo da apprezzare meglio il risultato finale. Dura circa 2 ore. Restano 2-3 cicatrici: una periareolare, una verticale e, quasi sempre, una terza cicatrice orizzontale a livello del solco sottomammario.

dopo l’intervento chirurgico
• Un drenaggio Redon viene lasciato in sede dopo l’intervento e rimosso al momento della dimissione.
• La durata normale di ospedalizzazione è di 2 notti.
• al momento della dimissione si rinnova la medicazione
• La prima doccia è consentita già il giorno dopo la dimissione
• i fili di sutura sono di tipo assorbibile.
• Le attività lavorative si possono riprendere di solito dopo 15 giorni; le attività sportive  dopo due mesi;
• indossare, giorno e notte, un reggiseno senza ferretto per 2 mesi
• Il risultato finale si ottiene dopo 6 mesi (per il volume e la forma) e 12 mesi per le cicatrici.
• Si noti che la cicatrice a “T invertita” avrà un aspetto molto brutto  e la mammella prenderà la sua forma naturale in 2 mesi.
• La gravidanza non è raccomandata entro 2 anni dopo l’intervento, al fine di evitarne la vanificazione dei risultati estetici dell’intervento
• L’allattamento al seno è spesso possibile dopo una mastoplastica, ma non può essere garantito.

Complicazioni: come ogni  intervento chirurgico, la MR comporta dei rischi di tipo aspecifico, comuni a tutti gli interventi chirurgici:

  • rischio di emorragie o ematomi
  • infezioni
  • rischio di tromboembolia venosa (flebite, embolia polmonare), soprattutto se in sovrappeso, in fumatrici e / o in pazienti che praticano la contraccezione orale
  • ritardo di cicatrizzazione
  • iperplasia delle cicatrici e deiscenza delle stesse

Complicanze specifiche per la mastoplastica riduttiva:

  • sofferenza areolare: dalla semplice disestesia alla perdita totale di sensibilità. Questa complicazione è favorita dal fumo e spesso la sensibilità si riacquista dopo 6 mesi.
  • una necrosi grassa di una porzione della ghiandola mammaria, che può causare perdite sierose attraverso la cicatrice e la deformità secondaria del seno.
  • necrosi cutanea, più frequente nelle donne fumatrici
  • tromboflebite superficiale delle vene del torace (malattia di Mondor)
  • cancro mammario: non c’è alcun aumentato rischio, anzi la MR sembra ridurre tale rischio. 

TECNICA CHIRURGICA: Nei casi di modesta entità ci si può limitare ad un intervento di microliposuzione mentre per i casi di gravità medio-alta sono state elaborate numerose tecniche chirurgiche di mastopessi riduttiva. 

Nel 1882 Thomas e Gaillard utilizzarono un’incisione sottomammaria fissando la ghiandola all’altezza della seconda cartilagine costale. Nel 1897 Pousson eseguì una riduzione mammaria mediante resezioni cutanee sulla regione superiore e fissaggio della ghiandola al muscolo grande pettorale. L’anno seguente, Vercherè perfezionò questa tecnica praticando delle resezioni triangolari sulla regione esterna-superiore ed asportando cute, tessuto adiposo e ghiandola. Negli anni 1903 e 1907 Guinard e Morestin proposero un approccio alla ghiandola attraverso il solco mammario con resezioni ghiandolari a forma di cono o discoidali. I primi interventi di mastopessi riduttiva verticale furono descritti da Dartigues nel 1924 e successivamente rielaborati da Arie nel 1957.

Tecnica di Lassus/Lejour - Nel 1970, Lassus ha introdotto la tecnica verticale di mastopessi riduttiva che prevede l’escissione in blocco di un cuneo infero-centrale  a superficie ellissoidale comprendente cute, grasso e tessuto ghiandolare. I due flaps laterale sono accostati centralmente con punti staccati. Nei casi gravi l’incisione verticale scendeva al di sotto del solco sottomammario. per evitare ciò Lassus ha aggiunto una breve incisione orizzontale nel solco sottomammario (incisione a “T” rovesciata o ad “ancora”). In seguito Lassus è ritornato alla semplice incisione verticale per i casi in cui la quantità di tessuto da asportare era limitata. 

Il complesso areola-capezzolo viene scolpito con incisione “a ciambella” e trasposto superiormente  e medialmente in corrispondenza del punto di incontro fra il terzo distale e quello mediale della retta acromion-olecranica (2 cm sotto il punto di mezzo della stessa retta) situato a 9 cm inferiormente al punto di mezzo della clavicola (9-13). 

La tecnica Lassus non consente un’escissione significativa della porzione  laterale  della ghiandola.

TECNICA STANDARD: Lejour nei primi anni ’90  e successivamente altri AA.  hanno presentato numerose variazioni alla tecnica Lassus per ottenere un seno armonioso, rendere i risultati durevoli nel tempo, ridurre i rischi di complicanze e limitare il più possibile le cicatrici. La tecnica standard sommariamente qui indicata, con eventuali variazioni personalizzate,  è attualmente la più utilizzata.

TECNICA STANDARD:

  •  marcatura delle incisioni da eseguire e della cute da rimuovere (paziente seduta o in piedi)
  • liposuzione iniziale
  • Incisione periareolare tenendo conto che il diametro finale del complesso areola-capezzolo deve misurare 4.5-5.0 cm  
  • ampio scollamento inferiore, laterale e superiore secondo il disegno effettuato prima dell’intervento. 
  • Escissione del peduncolo dermoghiandolare superiore
  • Incisione verticale della cute dall’areola al solco sottomammario
  • Scollamento dei 2/3 inferiori della ghiandola mammaria dalla sua base di impianto sulla fascia pettorale 
  • dai quadranti inferiori si rimuove il tessuto ghiandolare ritenuto in eccesso, 
  • si solleva in alto la ghiandola residua fino a che il complesso areola-capezzolo non abbia raggiunto la nuova collocazione. 
  • Con punti di sutura si accostano in basso le due metà distali del parenchima residuo. 
  • Si accostano i lembi cutanei della cicatrice inferiore  e si applicano punti staccati a doppia trasfissione alla base dei lembi cutanei così da delineare la forma della mammella e marcare il surplus cutaneo.  
  • Con bisturi si rimuove la cute in eccesso sovrastante la sutura appena effettuata.
  • Sutura dei pilastri laterali all’altezza del peduncolo superiore per facilitare la creazione di una forma conica del seno;  
  • Sutura del complesso areola-capezzolo  al nuovo limite cutaneo in alto e con la cicatrice verticale in basso.
  • Infine si effettua una doppia incisione ad ancora al limite inferiore della cicatrice verticale per eliminare l’eccesso cutaneo orizzontale inferiore, innalzare il solco sottomammario di 1-2 cm rispetto alla piega originale e ridurre al minimo il fenomeno del “bottoming out”.  

  

principali complicanze:

  • “bottoming out” (corpo mammario molto protruso in avanti e in basso mentre il capezzolo è posizionato troppo in alto)
  • Pseudoptosi
  • lungo periodo di tempo (circa 6 mesi) per ottenere la forma finale del profilo mammario e per ridurre  la sporgenza delle cicatrici (9-13). 


SPAIR – Short scar PeriAreolar Inferior pedicle Reduction
La tecnica, descritta per la prima volta da Hammond nel 1999,  è semplice, efficace e versatile adeguandosi alla correzione di ogni tipo di mammella. Si avvale di un’incisione lollipop, però il tratto verticale inferiore dell’incisione è ridotto (L-scar, limited-scar), non giunge al solco sottomammario. Con questa tecnica si ottiene una cicatrice più corta.  Inoltre, avvalendosi di una combinazione della tecnica periareolare e verticale,  si riduce il rischio di  wrinkling associato alla sutura periareolare. La riduzione del parenchima ghiandolare e del grasso avviene per gran parte  a carico dei quadranti inferiori preservando i quadranti superiori e ciò concorre quindi a conservare le curve naturali del seno (14-16,50-53). 

Anche la tecnica SPAIR richiede molto tempo (6 mesi circa) per la riepitelizzazione completa della cicatrice. Le complicanze sia precoci (ematoma, sieroma, deiscenza della ferita, infezione della ferita e necrosi) che  tardive (problemi di volume, forma, simmetria, areola, cicatrici e la posizione della ghiandola sul torace) richiedenti un reintervento sono del 21% e dell’11% rispettivamente, molto simili a quelle presenti nella tecnica di Lassus/Lejour  (17-22).

“NO VERTICAL SCARE”  - Nel 2003 D.H. Lalonde ha aggiunto la tecnica cosiddetta “No vertical Scar” alle tecniche di mastopessi riduttiva. Questa operazione prevede un’incisione simile alla “T” invertita senza la  porzione verticale (23, 47,48).

 SPEAR (Superomedial Pedicle Efficient Anatomical Reduction)  Nei casi di gravità lieve-media è preferibile ricorrere a questa tecnica che prevede un’incisione circolare periareolare associata ad un’incisione verticale supero-mediana (24-30). I vantaggi che offre tale tecnica  sono:

1. L’irrorazione del complesso areola-capezzolo è conservata come per la tecnica SPAIR essendo preservati i rami perforanti dell’a. mammaria interna, i rami perforanti dell’arteria toracica laterale e i rami intercostali laterali e toraco-acromiali.  Il peduncolo ruota facilmente in posizione e non richiede piegatura o attorcigliamento. Questo contrasta con il peduncolo superiore di Lejour che può richiedere piegatura e, come tale, può comportare compromissione vascolare. 

2. Il peduncolo superiore ha un ridotto arco di rotazione e una lunghezza inferiore rispetto al peduncolo inferiore della SPAIR. Nonostante molto ampie riduzioni, Finger e collaboratori hanno dimostrato che la lunghezza media del peduncolo con la tecnica SPEAR è 11,6 cm contro . i 16-19 cm della tecnica SPAIR per una uguale quantità di parenchima asportato.  

3. Diminuzione del tempo di riepitelizzazione   rispetto a quella con la tecnica peduncolo inferiore.

4. Notevole pienezza del quadrante supero-mediale e riduzione al minimo del cosiddetto “bottoming out” associato alla mastopessi riduttiva di Lejour.

5. è conservata o migliorata la pienezza dei quadranti superiori 

6. Sensibilità del complesso capezzolo-areolare teoricamente può essere migliorata incorporando i rami laterali del quarto nervo intercostale e possibilmente del 3° e 5° nervo intercostale (31-38). 

Nervi mammari: terminano nella cute (nervi sensitivi); nelle miocellule mammarie (nervi motori); sui vasi (nn. vasomotori).

i nervi sensitivi della mammella derivano principalmente dai rami antero-laterali ed antero-mediali del 2°, 3°, 4°, 5° e 6° nervi toracici intercostali. Il T4 in particolare innerva il capezzolo. Altri rami sensitivi provengono dal ramo sopraclavicolare del plesso cervicale ed innervano i quadranti laterali e superiori della mammella (38-46).

Rami simpatici: raggiungono le mammelle assieme alle arterie.

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Chirurgia, Mammella

Mastopessi (Breast lifting)

Il lifting mammario (o mastopessi) è un intervento di chirurgia plastica inteso a correggere i difetti congeniti del capezzolo e della ghiandola mammaria come l’ipoplasia e l’iperplasia, la mammella tuberosa, eccessiva asimmetria delle due mammelle e soprattutto la ptosi e pseudoptosi mammaria. Il breast lift è un intervento sempre più richiesto negli ultimi decenni; secondo l’American Society of Plastic Surgeons il lift mammario ha superato il numero delle inserzioni di protesi in rapporto di 2:1 nell’ultimo ventennio (1-4).

Il breast lift può essere praticata in tutte le donne dopo i 18 anni di età (epoca in cui la crescita mammaria si completa) e preferibilmente in donne che non abbiano gravidanze in programma. 

ANOMALIE DEL CAPEZZOLO: si tratta quasi sempre di anomalie da minus che vanno facilmente trattate con interventi di mastoplastica additiva. attraverso incisioni semplici periareolari  In casi di lieve entità si può ricorrere a semplice liposcultura 

Tipologia mammaria: la forma della mammella è determinata dai lobi ghiandolari e dal tessuto adiposo. In letteratura la forma esterna della mammella è quasi sempre descritta come emisferica o conica  mentre la forma naturale è una cupola, una struttura architettonica poliedrica formata da due poligoni (le basi) posti su due piani paralleli, uno con n lati ed uno con 2n lati, congiunti da una sequenza di triangoli e rettangoli definita da una complessa equazione matematica. Essa è sormontata da una zona pigmentata circolare (areola) con al centro il capezzolo formato da tessuto erettile.  La mammella non possiede una muscolatura propria, tranne le fibre periduttali e il muscolo areolo-mammillare,  e si appoggia sui muscoli pettorali e sul muscolo dentato tramite il legamento  sospensore di Cooper e la fascia superficiale mammaria. Esistono forme e misure relativamente ottimali ma ci sono tipologie ben distinte dipendenti da età, razza e portamento (25-30). 

A) semicircolare: la forma tipica dei seni di giovani tipi donne europee ed asiatiche. La linea orizzontale della parte centrale della mammella misura circa 12 cm mentre la linea verticale misura 11 cm.

B) forma peduncolata, “a goccia”: tipica forma della popolazione femminile africana. Il diametro orizzontale è più stretto rispetto alla linea verticale.  

C) ptosica: seno cadente, la linea verticale è estesa in basso e supera il solco sottomammario.

D) ipertrofica: mammelle di peso >1.000 gr. Nei casi di modesta entità ci si può limitare ad un intervento di microliposuzione mentre nei casi di lieve-media gravità occorre un intervento chirurgico vero e proprio secondo una delle numerose tecniche  di mastopessi riduttiva descritte nell’apposito file. 

E) ipotrofica: mammelle di peso <400 gr. Si avvalgono delle tecniche di mastoplastica additiva o ricostruttiva.

F) tubulare (snoopy breast): a forma affusolata, cilindrica, a tubo; è una malformazione congenita del seno dovuto ad un incompleto sviluppo della ghiandola mammaria durante la pubertà a causa della mancata distensione della fascia superficiale della mammella. E’ interessato un disturbo della deposizione del collagene per cui la fascia superficiale della mammella è iperesistente e non permette alla ghiandola di svilupparsi. Inoltre la porzione di fascia subito sotto l’areola è molto debole. In questo modo si crea una ghiandola di dimensioni ridotte caratterizzata da una base molto stretta con il parenchima erniato nel sacco periareolare che tende alla ptosi. L’areola, sospinta dal tessuto erniario  si ipertrofizza. Il solco sottomammario risulta dislocato più in alto del normale e lo spazio intermammario ((Infra Mammary Fold, IMF) aumentato  a dismisura.

Quasi sempre le donne con questa anomalia non sono in grado di allattare a causa dell’ipoplasia del lobuli secretori.

La MT si ritrova nel 5% della popolazione femminile e può interessare una o entrambe le mammelle. La patologia si accentua di molto dopo una gravidanza.

La deformità della mammella tuberosa è stato descritta per la prima volta  da Rees e Aston nel 1976. In seguito è stato sviluppato un metodo di classificazione in tre gradi; patologia limitata al quadrante infero-mediale (Grado I); nei due quadranti inferiori (Grado II); o che interessa l’intera mammella (Grado III). 

E’ necessario correggere il malposizionamento dei capezzoli, un lifting areolare per ridurne il diametro a dimesioni di circa 4.7 cm e  l’inserimento di una protesi, eventualmente preceduto da espansione tissutale con inflatable implant, per compensare il difetto di volume della ghiandola ipoespansa. Occorre inoltre assicurare una simmetrica fra le due mammelle e riposizionare in basso il solco sottomammario. E’ facile immaginare che quasi sempre è necessario il ricorso a più di una tecnica chirurgica di lifting e mastoplastica additiva molto personalizzate (31-38).

 La ptosi è causata dall’età, eccessivo volume mammario (peso normale 500-750 gr), rapido o eccessivo dimagrimento, gravidanza e allattamento, la cute mammaria perde elasticità e la mammella ed i capezzoli tendono ad abbassarsi (ptosi). I massaggi o gli esercizi per i pettorali non hanno alcun effetto risolutore (5-10).

Il grado di ptosi mammaria è misurato con la scala di Regnault modificata: 

  • I° grado: ptosi lieve – Il capezzolo si trova al di sotto del solco sottomammario , ma rimane trova sopra il polo inferiore della mammella. 
  • II° grado:ptosi moderata – Il capezzolo si trova al di sotto del solco mammario; ancora un po’ di tessuto mammario inferiore pende al di sotto del capezzolo.
  • III° grado: ptosi avanzata – Il capezzolo si trova poco sotto il IMF e al di sotto della stessa mammella.
  • IV° grado: ptosi grave – Il capezzolo è di gran lunga al di sotto sia del solco sottomammario che della mammella.
  • Pseudoptosi – è rappresentata dal cedimento della cute della metà inferiore della mammella; quest’ultima si ritrova dislocata in basso sotto il IMF mentre il capezzolo, pur dislocato in basso, rimane sopra il solco sottomammario. La pseudoptosi è quasi sempre una conseguenza normale del post-partum e soprattutto dell’allattamento (5).  

Per la ptosi mammaria, con la mastopessi si rimuove la cute in eccesso e si riposiziona in alto il corpo mammario e i capezzoli ridando al seno un profilo gradevolmente alto, semicircolare,  ”a cono”, a coppa di champagne o a goccia ed una consistenza più elastica del parenchima. Alla mastopessi si può eventualmente associare un intervento di mastoplastica additiva o riduttiva. 

La tecnica chirurgica consiste essenzialmente nell’asportare la cute in eccesso e ricucire (5-20). Le differenze sono essenzialmente nella via di accesso e quindi nel tipo di incisione:

  1. Lift Periareolare:  trattasi di un’incisione circolare, a ciambella (donut) periareolare che rimuove un pezzo di cute a forma di ciambella.  Questa tecnica è utilizzata per riportare il capezzolo in alto (5-7 cm dal solco sottomammario e 23-25 cm dalla fascia sottopettorale) e/o per correggere ptosi o asimmetrie mammarie di lieve entità.  
  2. Lollipop lift (“verticale”): una combinazione di incisione periareolare e una incisione retta che si estende lungo la parte anteriore del seno dal bordo areolare al solco sottomammario. Questo modello di incisione è meno discreto del precedente, è molto utilizzato. 
  3. Lift a “T” rovesciata o ad “ancora”:  aggiunge al modello lollipop un’incisione sottomammaria. Questa tecnica è utilizzata per i casi più gravi.

Utilizzando fili di sutura riassorbibili  intradermici e molto sottili la cicatrice sarà poco visibile e tenderà a scomparire nell’arco di un anno, se la natura dei tessuti è favorevole. Una crema idratante favorisce la cicatrizzazione.  Dopo l’intervento è necessario indossare dal primo giorno un reggiseno speciale solido,  ben aderente, leggermente compressivo, per alcune settimane, notte e giorno, ed astenersi da attività sportive o faticose per circa sei settimane. Gli effetti benefici dell’intervento possono durare anche molti anni purchè non si affrontino nuove gravidanze o allattamenti

L’intervento è praticato in anestesia generale, dura circa 2 ore e la paziente può tornare a casa la sera dell’intervento o il giorno dopo. La  normale attività lavorativa può essere ripresa dopo 7-8 giorni.

Complicanze: come ogni intervento chirurgico, la correzione di ptosi mammaria può avere alcune complicazioni rare, come infezioni, ematomi o sanguinamento. Nel caso di ptosi mammaria importante, ci possono essere deiscenza della cicatrice, necrosi cutanea  areolare, cheloidi. 
Frequentemente c’è un’alterazione della sensibilità del capezzolo e dell’areola. Questi cambiamenti nella sensibilità spesso migliorano spontaneamente dopo pochi mesi (20-25).

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Plastica ricostruttiva mammaria

La ricostruzione mammaria è un intervento chirurgico che segue all’asportazione della mammella, o di parte di essa, in seguito ad un tumore, malattie sistemiche o semplice decadimento dovuto all’età. Le nuove tecniche oggi a disposizione consentono al chirurgo di poter ricostruire una mammella molto simile nella forma e nella consistenza a quella di una mammella naturale (1).

L’intervento può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia nella stragrande maggioranza dei casi.  In tal modo si evita alla paziente la drammatica esperienza di vivere per un periodo della propria vita senza seno. Va sottolineato infatti che da un punto di vista psicologico la mastectomia è un intervento devastante, colpendo la donna nel pieno della simbologia della femminilità:il seno. Le migliori candidate alla ricostruzione immediata sono le pazienti che hanno tumori di piccole dimensioni e non  bisognose di terapia complementare che quindi possono considerare l’atto demolitivo con buona probabilità come definitivo (2-4). 

Si può scegliere di ritardare la ricostruzione mammaria se:

  • Non si vuole pensare alla ricostruzione, mentre si affronta il problema del cancro. 
  • Il chirurgo può suggerire di attendere per problemi legati a patologie sistemiche  come cardiopatie, diabete e fumo. E’ necessario smettere di fumare almeno 2 mesi prima della chirurgia ricostruttiva per consentire una migliore guarigione.
  • Necessità di radioterapia. Molti medici raccomandano di posticipare l’intervento di ricostruzione nelle pazienti bisognose di trattamento radioterapico. Le radiazioni possono causare problemi come la ritardata guarigione e cicatrizzazione, e può ridurre le probabilità di successo. 

E’ importante sottolineare come la ricostruzione non determina in alcun caso una recidiva e non interferisce con eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia).

Opzioni chirurgiche: sono determinate da diversi fattori: 

•dimensione e posizione del tumore •dimensione della mammella • necessità di trattamenti complementari •quantità di tessuto disponibile (ad esempio, donne molto magre potrebbero non avere abbastanza tessuto per la plastica ricostruttiva) • necessità di trattare entrambe le mammelle • copertura assicurativa e relativi costi • il tempo di recupero • Gli effetti che i diversi tipi di chirurgia ricostruttiva potrebbero avere su altre parti del corpo (5-7). 

Le opzioni sono essenzialmente: protesi al silicone, soluzione salina, a laccio e a base di tessuto.

1) Protesi in gel di silicone o con soluzione salina - Le protesi contenenti gel di silicone conferiscono le caratteristiche di consistenza, morbidezza e mobilità più simili a quelle tipiche della mammella. Sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (90%) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica più che ventennale, sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza, con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati. Per quanto riguarda la sicurezza del silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno), è bene ricordare che è il costituente di numerosi prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “pace makers”, sonde, etc) ed è contenuto nell’acqua che beviamo.  Perciò l’utilizzo delle protesi al silicone è stato riammesso nel 2006 anche negli USA dove erano state bandite in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. In Italia, è in discussione in Parlamento un disegno di legge presentato nel 2010 dal governo che prevede l’istituzione del registro delle protesi mammarie e il divieto di tale
intervento alle minorenni (7-12).
 

Difficoltà radiologiche: le protesi mammarie al silicone radiologicamente possono interferire con un imaging ottimale della mammella in quanto offrono un’immagine radiopaca con diminuzione dell’area mammaria visibile. La visualizzazione può essere migliorata comprimendo o spostando l’impianto protesico.  Tuttavia persiste una diminuzione dell’area visibile del 35% con la tecnica di compressione e del 25% per la tecnica di spostamento. Le migliori immagini sono ottenute da donne con protesi sottomuscolare che non hanno alcuna sostanziale contrattura capsulare. La RMN è dirimente in caso di dubbio radiologico (13-21).  

2) PROTESI CON SOLUZIONE SALINA - La messa al bando negli USA delle protesi contenenti gel di silicone aveva stimolato la ricerca di mezzi di riempimento alternativi, quali la soluzione salina; esse hanno però lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone, provocano in taluni casi un rumore di “sciabordio”, dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e sono più soggette al fenomeno di corrugamento della superficie (rippling).

3) PROTESI A LACCIO: questo tipo di protesi è meno comune; utilizza il polipropilene come materiale costitutivo della protesi. Le protesi a laccio sono idonee ad aumentare di volume  anche dopo l’inserzione e perciò vengono preferite dalle donne che vogliono avere il seno della massima grandezza possibile. Non sono consentite negli USA.

4) PROTESI A BASE DI TESSUTO – nuovo tipo di protesi, attualmente in fase di sviluppo. Vengono prelevate le cellule dallo stesso paziente e poi vengono combinate con un particolare materiale di impalcatura, così da produrre una protesi a base di tessuto. Il vantaggio di questo metodo è che non c’è alcun rischio di perdita o di rottura e la dimensione può rimanere stabile per tutta la vita del paziente, al contrario delle protesi al silicone o con soluzione salina che di solito si riducono nel tempo del 40% circa  (24-35).

LA SUPERFICIE DELLE PROTESI

A) Fino alla fine degli anni ’80 venivano utilizzate esclusivamente protesi con superficie in gomma di silicone liscia. Con esse si verificava piuttosto frequentemente (20% dei casi circa) l’ispessimento della sottile e morbida capsula (“capsula periprotesica”) che di norma l’organismo forma spontaneamente attorno a qualsiasi corpo estraneo.

B) L’introduzione, negli anni ’90, di protesi con superficie di gomma siliconica ruvida (“testurizzata”) ha consentito di ottenere la riduzione dell’incidenza dell’ispessimento capsulare (7-10% per impianti retroghiandolari, 5-6% per impianti retropettorali). 

C) Negli ultimi anni è stato introdotto l’utilizzo di nuove protesi con superficie liscia di silicone le quali, rispetto a quelle utilizzate fino agli anni ’80, inducono l’ispessimento capsulare solo nel 7-10% dei casi, come le protesi “testurizzate”. Il loro vantaggio, rispetto a queste ultime e a superficie poliuretanica, consiste nella consistenza più morbida, naturale e nella maggior brevità delle incisioni cutanee necessarie per la loro introduzione.

D) Protesi Tensive: costituite da biomateriale sintetico. All’interno della capsula si ritrova una struttura particolare costituita da una  rete di micro-canali che permettono  un’efficiente rigenerazione cellulare grazie ad una rapida vascolarizzazione e rigenerazione di tessuto adiposo. La protesi si degenera gradualmente lasciando spazio ai tessuti rigenerati. Si tratta in sintesi, di una liposcultura indotta.  La ricostruzione quindi avverrà mediante operazione singola e non sarà necessario sottoporsi a sostituzione periodica. (8-16)

DIMENSIONI, FORMA E CONSISTENZA DELLE PROTESI

Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle loro dimensioni, forma e consistenza del gel di silicone in esse contenuto (più o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certi limiti dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi tradizionali – che hanno una forma grossolanamente emisferica, con base circolare – e protesi “anatomiche”, che riproducono la forma “a goccia” del profilo naturale delle mammelle. Ciascun tipo di protesi, a parità di altezza  può avere una proiezione, un profilo di altezza variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore più o meno accentuata.

VIE DI INSERZIONE DELLA PROTESI

La protesi al seno può essere inserita utilizzando diverse vie in vari modi in rapporto sia alla natura della stessa, sia alle caratteristiche del paziente.

  1. solco sottomammario: un’incisione di 3-4 cm permette l’inserzione di protesi di maggiori dimensioni.
  2. Inserzione periareolare: in questo tipo di inserzione la protesi va inserita utilizzando l’areola come via d’accesso. La cicatrice può essere camuffata molto bene, vista la diversa pigmentazione dell’areola rispetto alla cute. Questa operazione è possibile per le protesi al silicone e saline, sempre subordinando le due grandezza (protesi e areola).
  3. Inserzione ascellare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita usando come via d’accesso l’ascella, incidendo il fondo del cavo ascellare. Per il tipo di intervento si tende ad utilizzare protesi di tipo salino  poiché dal cavo ascellare bisogna farsi strada con una cannula fino alla mammella attraverso un tunnel sottocutaneo (viene inserita una sacca vuota, riempita successivamente). Pazienti troppo magre non possono eseguire questo intervento per il rischio di danneggiare la cute o nervi sottocutanei. La cicatrice non è troppo evidente poiché per l’inserzione della protesi salina basta una piccola incisione (3-4 cm).

 POSIZIONE DELLA PROTESI: 

Protesi sottocutanea

 A) sottocutanea: la protesi viene inserita in diretto contatto con la cute con effetto meno naturale.

B) retroghiandolare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita sotto la mammella stessa e precisamente fra la lamina adiposa sottoghiandolare di Chassaignac e la fascia superficiale del m. grande pettorale. Viene utilizzata in genere per protesi di una certa grandezza quando non è possibile usare altre vie. Questo intervento infatti lascia una cicatrice piuttosto evidente anche se nascosta dalla massa mammaria. Può essere usata sia per protesi saline che al silicone.

C) sottopettorale: la protesi viene inserita sotto il grande pettorale; Questo intervento conferisce al seno una parvenza più naturale  perchè permette una copertura migliore della protesi in modo che la stessa risulta meno visibile soprattutto in corrispondenza del polo superiore, ossia laddove normalmente esiste solo una modesta quantità di tessuto adiposo ricoperto dalla cute. Tale tecnica però è traumatizzante per il muscolo, determinando principalmente due problemi: intensi dolori per circa 15 giorni dopo l’intervento con difficoltà ad eseguire anche semplici movimenti con le braccia e un movimento artificiale del seno verso l’alto e lateralmente durante la contrazione del muscolo pettorale.

D) tecnica dual plane:  tecnica che associa i vantaggi delle tecniche sottomuscolare e sottoghiandolare limitandone i rispettivi svantaggi. Infatti si inserisce il polo superiore della protesi sotto il muscolo grande pettorale tramite una piccola incisione sul muscolo senza sollevarne il bordo, mentre il polo inferiore della protesi è posto sotto la ghiandola sfruttando quindi un doppio piano, “dual plane”. In questo modo si ottiene un’ottima copertura del polo superiore della protesi senza però avere il dolore post-operatorio di una volta ed conseguendo risultati molto naturali, anche nel caso di movimenti che richiedono l’utilizzo del muscolo stesso.

COMPLICANZE ED EFFETTI INDESIDERATI: tutte le protesi possono dare problemi come rotture, riduzione di volume, infezioni, cicatrici evidenti, cheloidi, rippling capsulare e indurimento della “capsula periprotesica”.

 2) ESPANSIONE TISSUTALE: prevede l’inserimento, in una tasca sottomuscolare, di un dispositivo definito espansore tissutale. Si può eseguire sia nelle ricostruzioni immediate che tardive. Una volta posizionato il dispositivo, si procede al suo riempimento con soluzione salina attraverso una valvola che può essere incorporata all’impianto o posta a distanza e collegata ad esso mediante un tubicino di raccordo. Il riempimento, che viene eseguito ogni 5-7 giorni, determina la distensione dei tessuti. Una volta che la tasca abbia raggiunta la dimensione desiderata, si sostituisce l’espansore con una protesi definitiva. In alcuni casi si può lasciare in loco l’espansore che funge da protesi pemanente.  La ricostruzione del complesso areola-capezzolo avviene in un secondo tempo  ().

 Complicanze: Oltre alle complicanze generiche di tutti gli interventi chirurgici (infezioni, sieromi, ematomi, etc.), in relazione alla metodica impiegata, si possono avere delle complicanze specifiche. Nella ricostruzione con espansore tissutale, tra le complicanze specifiche, va ricordata l’estrusione della protesi. Le protesi poi possono presentare contrattura capsulare, che talvolta può richiedere un ulteriore intervento di correzione.

Espansione tissutale

3) LEMBO MUSCOLO-CUTANEO DEL GRANDE DORSALE (latissimus dorsi flap): cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare. 

4) FLAP MUSCOLO-CUTANEO RETTO ADDOMINALE (TRAM, transverse rectus abdominis muscle): l‘intervento prevede il trasferimento dalla parete addominale alla parete toracica di un lembo muscolo-cutaneo libero o peducolato (in quest’ultimo caso utilizzando un tunnel sottocutaneo). Non necessita mai dell’impiego di una protesi aggiuntiva, né di intervento di adeguamento della mammella controlaterale in quanto si può, in prima istanza, creare una mammella di forma e volume molto simile alla controlaterale. Come per tutte le trasposizioni di flap non peduncolati, si richiede l’utilizzo di un microscopio operatore. L’intervento TRAM non si può attuare in donne molto magre o che hanno subito interventi laparotomici (22).

5) Lembo libero gluteale (Gluteal Artery Perforator, GAP flap): è il più recente tipo di intervento chirurgico di ricostruzione mammaria. Potrebbe essere un’opzione per le donne che non possono o non desiderano utilizzare i tessuti addominali di magrezza, incisioni precedenti, scelte estetiche. Il metodo è molto simile al lembo TRAM libero suddescritto. La cute, grasso e vasi sanguigni sono scolpiti dai glutei e riportati nsede mammaria. Come per tutti i lembi liberi, è necessario un microscopio operatore per anastomizzare i piccoli vasi (23).

Lembo libero DIEP (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore profonda)

Lembo libero SIEP  (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore superficiale)

Impianto di cellule adipose secondo la tecnica di lipostruttura: in genere è utilizzato come elemento complementare della chirurgia ricostruttiva per migliorarne l’effetto estetico. Infatti, dopo un intervento di plastica mammaria ricostruttiva, spesso persistono asimmetrie, piccole irregolarità, difetti di riempimento ai quali le cellule adipose pongono un ottimo rimedio trattandosi di tessuto autologo ed omogeneo (il tessuto adiposo costituisce l’80% del volume mammario). La scelta della zona di prelievo del  tessuto adiposo (addome, interno coscia, zona glutea) è concordata con la stessa paziente dato che si tratta di una liposuzione vera e propria, con tutte le potenzialità di chirurgia estetica, sulla zona di prelievo.  

Il grasso trasferito non interferisce con le percentuali di recidive e/o metastasi.

Tecnica: mini incisioni di 2 mm vengono praticate nelle pieghe cutanee ed attraverso di esse vengono introdotte sottili cannule del diametro di 4-5 mm invece dei 15 -20 mm tradizionali. L’aspirazione a bassa pressione consente una depressione più delicata rispetto alle siringhe. Il grasso, dopo lavaggio in centrifuga ed eliminazione delle cellule morte, eritrociti e detriti,  viene inserito a  piccole dosi (<1 ml) mediante numerose microiniezioni effettuate con siringhe dotate di aghi sottilissimi. In tal modo il grasso è depositato in multistrato (da cui il nome di lipofilling). Questa tecnica messa a punto da Sidney Coleman di New York nel 1997 è quella attualmente in uso (36).  Il grasso innestato  viene vascolarizzato in una percentuale del 70% mediante neo-angiogenesi. 

Complicanze: cisti oleose e, più raramente, steatonecrosi e calcificazioni. La steatonecrosi si manifesta clinicamente come noduli di consistenza parenchimatosa, a superficie liscia e poco dolorosi.  Le calcificazioni (micro o macro) sono diverse da quelle presenti nel cancro del seno. 

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L’Anestesia  L’intervento di ricostruzione mammaria viene eseguito sempre in Anestesia Generale. 

Drenaggio

Bendaggio

Il post-operatorio  Il post-operatorio è in stretta correlazione con il tipo di intervento ricostruttivo. Maggiore è la mobilizzazione dei tessuti, maggiori le conseguenze in termini di dolore, edema, ritardo nella ripresa delle attività. La dimissione può avvenire da due a sette giorni dall’intervento.  Il drenaggio e bendaggio vengono rimossi dopo alcuni giorni. Il dolore è sempre molto ben controllato dalla terapia farmacologica. I punti di sutura vengono rimossi da una settimana a dieci giorni.

Terapia anti-embolica con Clexane 4.000 UI/die s.c. per 10 giorni

Si ricorda alla paziente di non fumare, perché il fumo rallenta e altera il processo di rimarginazione e guarigione della ferita.

 

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Mastectomia

Per mastectomia (dal greco: mastòs, mammella ed ek tome, portare via da) si intende la asportazione chirurgica della mammella. L’exeresi può essere limitata a ghiandola mammaria, cute che la riveste, areola e capezzolo o allargata anche ai sottostanti muscolo grande pettorale e muscolo piccolo pettorale. Numerose  le varianti, più o meno demolitive, che vengono eseguite a seconda della gravità della malattia di base basata pricipalmente sulla classificazione TNM.

MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA: per alcuni tumori in fase iniziale e non infiltranti, questo intervento comporta l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute della mammella ed il complesso areola-capezzolo. È l’intervento ideale quando si voglia ricostruire in contemporanea la mammella mediante inserimento di protesi.

MASTECTOMIA TOTALE SEMPLICE: Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo fino alla fascia del muscolo grande pettorale, non associata alla linfadenectomia ascellare nè asportazione dei muscoli pettorali. Viene effettuata nel caso in cui il Linfonodo Sentinella non sia interessato da metastasi. Può essere anch’essa seguita dalla ricostruzione nello stesso tempo chirurgico. Trova indicazione in presenza di neoplasie infiltranti di piccole dimensioni o di estese microcalcificazioni morfologicamente sospette alla mammografia, o in caso di scelta della paziente che per sicurezza rifiuta l’intervento conservativo.

Tecnica chirurgica: la paziente è posta in posizione allungata sul tavolo operatorio con il braccio omolaterale  alla mammella da operare alzato a 90°. 

Lincisione è obliqua, a forma di ellisse comprendente areola e capezzolo’ la più bassa possibile in modo da non essere visibile nel décolleté.

MASTECTOMIA RADICALE SEC. HALSTED: È l’intervento storicamente più antico,  ideato da Halsted nel 1894 ed universalmente adottato fino agli anni ’60,  molto aggressivo per la necessità di asportare tumori voluminosi e destruenti. Consiste nella asportazione in blocco della intera mammella compresi i due muscoli pettorali su cui poggia e dell’intero pacchetto di linfonodi che vanno dalla mammella al cavo ascellare. L’ampia demolizione non consente una ricostruzione mammaria mediante protesi ma solo mediante lembi miocutanei che vengono trasferiti con la vascolarizzazione propria dalla loro posizione originaria nella sede della mammella asportata.

MASTECTOMIA TOALE MODIFICATA SEC. PATEY: Comporta l’asportazione in blocco della ghiandola mammaria, della cute sovrastante e del complesso areola-capezzolo. Nell’intervento di Patey si associa l’asportazione del muscolo piccolo pettorale, con conservazione del muscolo grande pettorale, e l’asportazione dei linfonodi ascellari

MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (MRM) SEC. MADDEN Mastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare con risparmio del muscolo piccolo e grande pettorale e si procede a linfadenectomia. .

MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING MASTECTOMY, SSM) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areola-capezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare. Viene conservata la sensibilità cutanea. Una metanalisi condotta da Lanitis ed altri nel 2010 ha riscontrato una uguale percentuale di recidive locali fra la mastectomia radicale e la SSM. 

MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo; prevede sempre l’esame intraoperatorio del tessuto retroareolarePredispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-piccole. Gode di ampia compliance da parte della paziente.

MASTECTOMIA SKIN REDUCING Mastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areola-capezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche.

QUADRANTECTOMIA: Negli anni ’70 Umberto Veronesi dell’Istituto Tumori Milano mise a punto l’intervento di quadrantectomia che si limita ad asportare esclusivamente il quadrante di mammella contenente il tumore associando all’intervento la exeresi della catena linfatica ascellare e la irradiazione del parenchima residuo.

TUMORECTOMIA: L’ulteriore progresso nel campo della diagnosi precoce consente oggi di eseguire, ma sempre per tumori svelati in fase iniziale, interventi ancora più limitati di tumorectomia, cioè asportazione della sola zona interessata dalla neoplasia. Per tumori <5 cm e con linfonodi negativi, confrontando la tecnica di tumorectomia con quella di mastectomia radicale modificata, si è visto che quest’ultima offre un miglior controllo delle recidive locali ma la sopravvivenza e la comparsa di metastasi a distanza sono sovrapponibili.

Plastica ricostruttiva mammaria

Bibliografia:

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Linfadenectomia ascellare

La linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND) è una procedura chirurgica fondamentale nel management delle lesioni maligne della mammella perchè i linfonodi ascellari sono le prime strutture interessate nella diffusione metastatica del cancro mammario. ALND è un intervento gravato da effetti secondari non trascurabili e la decisione di esequirla è sempre il risultato di scelte ponderate e sofferte basate su 

una serie di valutazioni oggettive e strumentali. Fra queste ultime grande importanza ha acquisito la biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB).   

Se viene eseguita una mastectomia per cancro mammario, è utile esaminare sempre il linfonodo sentinella alcuni giorni prima dell’intervento. Dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella. Se positivo, sarà obbligatoria  la linfadenectomia ascellare. Se il linfonodo sentinella è negativo si eviterà la linfadenectomia ascellare ed i possibili effetti negativi collaterali    (1-6). 

Cenni di anatomia - Il cavo ascellare è uno spazio quadrangolare delimitato superiormente dal bordo inferiore della vena ascellare, medialmente dal muscolo dentato, lateralmente dal m. grande dorsale, anteriormente dalla fascia clavi-pettorale e dai sottostanti muscoli grande e piccolo pettorale, posteriormente dai muscoli grande dorsale e sottoscapolare (17-23).  

Anche se non non esiste nessuna formazione anatomica che divide le linfoghiandole ascellari, scolasticamente esse sono suddivise in tre gruppi in base alla relazione con il muscolo piccolo pettorale: I° gruppo situato lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale, circa 15 linfonodi; II° gruppo composto da 2-3 linfonodi nascosti dietro al muscolo piccolo pettorale; III° gruppo rappresentato dai linfonodi  posizionati medialmente al muscolo piccolo pettorale, in numero di 3-4 (17-22).

Tecnica  chirurgica - Negli interventi conservativi la dissezione linfonodale viene praticata in continuità  con l’exeresi mammaria solo quando il tumore è situato al quadrante supero-esterno della mammella; in caso contrario si ricorre ad una incisione separata. Tutti i linfonodi sospetti e il grasso che li circonda dovrebbero essere rimossi ed una buon risultato dovrebbe comprendere almeno 10 linfonodi. Il m. piccolo pettorale può essere aperto o sezionato se necessario per rimuovere tutti i linfonodi sospetti. I nervi toracico lungo, il toraco-dorsale e il nervo pettorale mediale devono essere identificati e preservati a meno che non siano grossolanamente coinvolti dal tumore. Antibiotico-terapia sistemica è consigliabile come profilassi antisettica. (7-16). L’intervento è praticato in anestesia generale.

 Complicanze della linfadenectomia:

  •  linfedema dell’arto superiore omolaterale, legato alla disconnessione e interruzione delle vie linfatiche in seguito all’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. La sua gravità è correlata al numero di linfonodi asportati. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte a linfadenectomia ascellare è del 10% circa. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione per fenomeni di fibrosi tessutale e favorire i processi infettivi e flogistici locali.  Per contrastare il linfedema è utile praticare in un primo momento il bendaggio compressivo  e successivamente il bendaggio graduato e gli esercizi fisici. Utile anche uno stile di vita adeguato.

                 a) BENDAGGIO COMPRESSIVO: ha la funzione di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.

              b) MANICOTTO A COMPRESSIONE GRADUATA: Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.

                   c) ESERCIZI:

              – in posizione supina  intrecciare le mani davanti all’addome, alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradatamente il cuscino. 

          – Abbassare tenendo le mani intrecciate. Braccia lungo i fianchi, mani a pugno. Alzare le braccia parallele fino all’altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni. Abbassare nello stesso modo.  

      – Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani. Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Abbassare tenendo allacciate le braccia.

                – all’inpiedi e a braccia aperte: Descrivere dei cerchi nell’aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese. Ruotare dal davanti al dietro.

                d) life style: • Praticare quotidianamente un’attività fisica aerobica  (cammino, jogging moderato, bicicletta, nuoto)• Evitare il sovrappeso. • Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di proteine animali. • Utilizzare una dieta iposodica.

  •  Sieroma: raccolta sierosa sottocutanea in corrispondenza della cicatrice chirurgica
  • Limitazione funzionale dell’arto superiore omolaterale: rigidità, edema, pesantezza e parestesia dell’arto, sensazione di bruciore o formicolii, 
  • difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare, della spalla e del collo: utili massaggio shatsu  ed esercizi

           - esercizi per la spalla: in posizione seduta e braccia rilassate lungo i fianchi; Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie. Abbassare dolcemente.

                  – esercizi per il collo:  flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro. Ruotare il capo verso  destra mantenendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sinistra. 

              – Inclinare il capo a destra (avvicinare l’orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi). Riportare verso il centro e ripetere a sinistra.  

              – Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario.

  • Ecchimosi
  • Infezioni
  • dolore cronico collegato al linfedema e ai danni riportati dai nervi del braccio: per attenuare il dolore è utile sdraiarsi in posizione supina e  “sostenere il braccio” a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace, come se si reggesse un libro sotto l’ascella.  Oppure in decubito laterale sul lato non operato e tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due in modo di avere la mano a livello più alto della spalla. Oppure, seduta in poltrona dotata di comodi ed ampi braccioli e tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona. Oppure, in posizione eretta,  tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco  e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio; durante il cammino può conservarsi questa posizione oppure ci si può limitare a fa oscillare entrambe le braccia. Alternare gli esercizi suddetti con respirazione addominale ed esercizi di relax.
  • la linfosclerosi o sindrome ascellare web (Axillary Web Syndrome, WAS): è una patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. 

E’ caratterizzata dalla formazione di cordoncini fibrosi cicatriziali  sottocutanei che si sviluppano come esiti di processi flogistici accanto o dentro i dotti linfatici dall’ascella al gomito e talora fino al polso.

Talvolta è possibile non osservare tali formazioni a corda ma la paziente avverte dolore e rigidità dell’arto con limitazione dei movimenti.

Può essere un fattore predisponente al linfedema. 

 

Bibliografia:

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