Ginecologia

Dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain)

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DOLORE PELVICO CRONICO (CPP, PChronic Pelvic Pain): dolenzia pelvica-perineale di tipo viscerale, cioè diffusa ad una larga area addomino-pelvica e spesso con  irradiazione inguinale e lombo-sacrale,  di intensità variabile,  ma sufficientemente grave da provocare disabilità funzionale, che perdura  da almeno sei mesi.  Interessa il 15-20% delle donne in età fertile.    Il CPP non è correlabile al ciclo mestruale ma può aumentare con le mestruazioni; si riacutizza con l’attività fisica e durante i rapporti sessuali, mentre si attenua con il riposo (1).

Il dolore può essere di vario tipo: sordo e continuo con accentuazioni, oppure acuto e periodico. Per una diagnosi corretta bisogna tener presente che la donna tende sempre a ricondurre un dolore pelvico o lombo-sacrale all’apparato genitale anche se è di altra origine.

FREQUENZA: 10-20% delle pazienti in età fertile. I dati epidemiologici sono discordanti a causa dell’estrema soggettività del sintomo dolore e per l’assenza di una metodologia standardizzata che consenta di riprodurre e confrontare i dati (1,2).

FISIOPATOLOGIA: la pelvi è innervata dal sistema nervoso autonomo, simpatico e parasimpatico, nonché dal sistema nervoso somatico (3), le cui fibre si dipartono dai segmenti toracolombare (T10-L2) e sacrale (S2-S4). il mastocita è il dominus della patologia del CPP. Questa cellula media il passaggio tra infiammazione cronica e dolore cronico. Il mastocita iperattivo, che produce elevate quantità di Nerve Growth Factor (NGF), è responsabile della proliferazione delle terminazioni nervose periferiche, e della conseguente iperalgesia e allodinia, e protagonista di un dialogo sempre più stretto tra risposta infiammatoria cronica e dolore (3-6). Infiltrazioni tissutali di mastociti iperattivi sono state dimostrate nell’endometriosi, nella cistite interstiziale, nella vestibolite vulvare, nella parete del colon nel corso dell’elusiva “sindrome del colon irritabile” e nel muscolo mialgico. Risentono immediatamente la vagina, il retto e l’uretra perchè queste formazioni attraversano i mm. elevatori dell’ano tramite tre lati contigui. ll muscolo elevatore dell’ano è direttamente coinvolto  nella fisiopatologia del CCP: del suo ipertono risentono con immediatezza la vagina, il retto e l’uretra che attraversano detto muscolo in siti contigui (iato urogenitale).

EZIOLOGIA: è multifattoriale: alla componente biologica prevalente, molto spesso si associa una componente psico-somatica (3-5). Per comodità di esposizione, potremmo riassumere l’etiologia del dolore cronico  in:

  1. Eziologia uro-genitale: endometriosi, specialmente nella sua variante fibrotica profonda, provoca infiammazione peritoneale, infiltrazione diretta dei nervi, danno tissutale, rilascio di mediatori chimici del dolore, formazione di aderenze e retrazioni cicatriziali, rottura dell’endometrioma sono i possibili meccanismi responsabili della sintomatologia dolorosa. Mentre l’endometriosi  risulta la patologia con le più gravi complicanze, la  dismenorrea risulta la patologia più frequentemente coinvolta nell’etiologia del CPP (17)Inoltre sono chiamati in causa la flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico,  Sindrome di Ascherman, prolasso genitale,  retroversione uterina fissa,  ovaio policistico (PCOS), patologia dell’uraco, dispareunia, vaginismo, vulvodinia o “burning vulvar syndrome”, neoplasie benigne o maligne dell’apparato genitale, flogosi delle vie urinarie, calcolosi renale, calcolosi uretrale, ptosi renale e cistocele. Nelle pazienti endometriosiche, come in quelle affette dalle patologie dolorose suddescritte, l’immuno-espressione dei nn. simpatici e parasimpatici risulta molto elevata (18-22).
  2. Eziologia muscolo-scheletrica: spondiloartrosi, discopatia, sindrome mio-fasciale, etc.
  3. Eziologia di pertinenza neurologica/psichiatrica: lesioni radicolari, lesioni periferiche,  sindrome iatrogena da intrappolamento dei nervi addominali (ACNES, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome), sindrome depressiva, schizofrenia, violenza sessuale subita, parti o aborti traumatici, indagini invasive per sterilità.
  4. Eziologia intestinale: appendiciti,  ernie, diverticolite,  morbo di Crohn, colon irritabile, gastroenteriti croniche, morbo celiaco, ragadi, rettocele, prolasso mucoso rettale, intussuscezione rettale,  etc.

DIAGNOSI: il work-up diagnostico richiede il  lavoro paziente di una equipe multispecialistica ed un variegato gruppo di esami di laboratorio e strumentali (tab. 1). La laparoscopia in molti casi consente di evidenziare la causa del dolore pelvico e a volte permette di risolvere nello stesso tempo anche la causa stessa con la rimozione di aderenze, focolai endometriosici, cisti ovariche, etc.  Tra i segni rilevabili all’esame obbiettivo che orientano la diagnosi ve ne è essenzialmente uno, che solitamente non manca mai in tale sindrome, anche se non si può considerare strettamente patognomonico. Si tratta del reperto obiettivo di ipertono dei muscoli elevatori dell’ano, palpabili lateralmente in corso di esplorazione vaginale e rettale, con dolorabilità, anche molto intensa, alla digitopressione. Ai punti di tali muscoli in cui si osserva una forte dolorabilità alla digitopressione  viene dato il nome di Trigger Point.

L’intensità del dolore viene valutata con la VAS (Visual Analogue Scale): Scala più utilizzata per la sua semplicità e precisione. Altre Scale utilizzabili  sono la —NRS (Numeric Rating Scale), la —Wong – Baker Face Scale e la —McGill Pain Scale.


TERAPIA: l’individuazione dei fattori etiologici comuni alla sindrome del CPP e la comprensione degli aspetti psico-somatici costituiscono la base per la terapia che quasi sempre sarà multidisciplinare. La terapia prevede una modificazione comportamentale e dello stile di vita, modificazione delle abitudini alimentari e perfino minzionali (6).

Manipolazione dorso-lombare (trust): hanno un razionale terapeutico poichè le fibre del sistema nervoso  simpatico che innervano a pelvi fuoriescono dai segmenti toraco-lombari T10-L2 –  La manipolazione (vertebrale o articolare),  fa parte del gruppo della “terapia manuale” di cui fa parte anche il trattamento chiropratico. La manipolazione vertebrale, è un atto esclusivamente medico e viene definita in maniera precisa da Robert Maigne come “”una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il loro gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del loro movimento” con  produzione del così detto “scrocchio” (trust articolare). In pratica si effettua una controrotazione della spalla e della cresta iliaca omolaterale. 

Terapia farmacologica: si avvale di alfa-litici, antidepressivi, antidolorifici, miorilassanti, Gn-RH-a (7-9), letrozolo, noretisterone acetato (Primolut-Nor® cpr 10 mg) (10), IUD al progesterone (Mirena® e Jaydess® device) (11-13), estro-progestinici di nuova formulazione a regime esteso (23).  Se necessario si ricorre alla riabilitazione del piano perineale (massaggio di Thiele, rilasciamento dei trigger point secondo il Protocollo di Stanford, tecniche di desensibilizzazione), all’agopuntura, a vari tipi di elettrostimolazione e neuromodulazione non invasive, o, in casi selezionati refrattari alle terapie conservative ed infine ad iniezioni di tossina botulinica nei muscoli coinvolti o l’impianto di un neuromodulatore sacrale.

Terapia chirurgica: In caso di fallimento della terapia medica possono rendersi necessarie l’ablazione dell’innervazione uterina (LUNA, Laparoscopic Uterine Nerve Ablation), la neurectomia pre-sacrale, salpingectomia e l’isterectomia (14-17).

References:

  1. ACOG Committee on Practice Bullettin-Gynecology 2004 ACOG Bullettin No 51 Chronic Pelvic Pain. Obstetrics and gynecology 103,589-605.
  2. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Jenkinson CP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH.:  “Chronic pelvic pain in the community—Symptoms, investigations and diagnoses”. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jan;186(1):168.
  3. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF.:  “Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates”. Obstet Gynecol 1996;87: 321–7.
  4. Hoffman BL. Pelvic pain. In: Schorge JO, et al. In: Schorge JO, et al. Williams Ginecologia. Williams Gynecology. New York, NY: McGraw-Hill medica; 2008.
  5. ACOG Committee on Practice Bulletins – Gynecology. Chronic pelvic pain. Obstetrics & Gynecology. Obstetrics & Gynecology. 2004; 103:589.
  6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2006b Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertility and sterility. 86 (5 Suppl),S18-27
  7. Allen C, Hopewell S, Prentice 2005 A Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane database of systematic reviews 19,(4):CD004753.
  8. PIERCE J.S., GAZVANI R.M., FARQUHARSON R.G.: Long term use of gonadotrophin-releasing hormone analogs and homone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6 year follow-up. Fertil Steril, 74: 964-968, 2000.
  9. BUSACCA M., SOMIGLIANA E., BIANCHI S., DE MARINIS S., CALIA C., CANDIANI M., VIGNALI M.: Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. Hum Reprod, 16(11): 2399-402, 2001.
  10. Ailawadi RK, Jobanputra S, Kutaria M, et al. 2004 Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertility and sterility 81,290-6.
  11. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. 2001 Use of levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of recto-vaginal endometriosis. Fertility and sterility 75, 485-8
  12. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. 2004 The evaluation of the effectiveness of an intrauterine –administered progestogen (levonorgestrel ) in the symptomatic treatment of endometriosis and in the staging of the disease Human Reproduction 19,179-84
  13. Petta CA, Ferriani RA,Abrao MS, et al. 2005 Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human Reproduction 20:1993–8.
  14. Kuppermann M, Learman LA, Schembri M, et al. (March 2010). “Predictors of hysterectomy use and satisfaction”. Obstet Gynecol 115 (3): 543–51.
  15. GOMEL V., TAYLOR P.J.: Pelvic pain. In Gomel V, Taylor PJ, editor. Diagnostic and operative laparoscopy. St Louis: Mosby, 115- 122,1995
  16. Marcoux S, Maheux R, Berube S 1997 Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis . Canadian Collaborative Group of Endometriosis. The New England journal of medicine 337,217-222.
  17. Salamanca A, Beltran E 1995 Subendometrial contractility in menstrual phase visualized by transvaginal sonography in patients with endometriosis. Fertility and sterility 64,193-5
  18. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, et al. 1995 Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertility and sterility 64,898-902.
  19. Georgine Lamvu, MD, MPH and Steege J.F, MD. “The anatomy and neurophysiology of pelvic pain”.  Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:516-522.
  20. Adolpho Roberto Kelm Junior et al:  Nerve fibers in uterosacral ligaments of women with deep infiltrating endometriosis.  Journal of Reproductive Immunology; 2008;79,1:93-99.
  21. Ian Stewart Fraser. Natsuko Tokushige,  Robert Markham Sensory nerve endings and endometriotic implants. Fertl Sterl 2008;89,6:1847
  22. Moamar Al-Jefout   Natasha Andreadis NatsukoTokushige, Robert Markham, Ian Fraser  A pilot study to evaluate the relative efficacy of endometrial biopsy and full curettage in making a diagnosis of endometriosis by the detection of endometrial nerve fibers. Am J Obst Gynecol 2007;197,6:578e1-578e4
  23. Lorenzo Sabbioni, Antonella Verrone, Benedetta Capone, Gianmarco D’Antona, Matteo Giorgi, Stefano Luisi:   Bollettino di Ginecologia Endocrinologica;  Nuove strategie contraccettive: il dolore pelvico e il contraccettivo in regime esteso. Vol 11:23-27, 2017

2 Comments

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