Ginecologia

Dismenorrea, sindrome premestruale, Mittelschmerz

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Con il termine dismenorrea si intende un eccessivo dolore durante la mestruazione. Il dolore, di tipo crampiforme si localizza prevalentemente in sede pelvica, sovrapubica  con irradiazione lombosacrale e a volte perineale; di solito non supera le 48-72 ore. Se i dolori da dismenorrea iniziano a   compaiono una settimana prima della mestruazione è più corretto definirli come “sindrome premestruale“. 
La dismenorrea si differenzia dal dolore pelvico cronico e dai dolori che compaiono a metà ciclo (Mittelschmerz  = dolore di mezzo) in sede iliaca (zona annessiale), netti,  crampiformi e caratteristici, quasi sempre monolateralmente, legati allo scoppio del follicolo ovulatorio (9,10) e perciò detto anche dolore ovulatorio, ovulation pain, midcycle pain, painful ovulation. Di solito durano 2-3 ore (esattamente poco prima, durante o subito dopo l’ovulazione). Spesso è presente un modesto spotting ematico. Eccezionalmente il dolore pelvico da mittelschmerz può durare anche 2-3 giorni ed accompagnarsi a tensione addominale, dispnea, febbre, disuria, vomito, lipotimia e arrossamento localizzato a causa di irritazione peritoneale da parte del sangue e del liquido follicolare espulsi dal follicolo ovulatorio e di contrazioni salpingee riflesse e mediate dalla PGF2-α  (9).  L’same pelvico è assolutamente negativo in assenza di irritazione peritoneale. Le donne sottoposte a terapia per problemi di sterilità possono trovare nel mittelschmerz un utile strumento aggiuntivo per monitorare il periodo dell’ovulazione specialmente se sono previsti rapporti sessuali mirati (timed intercourse) o per confermare la fase post-ovulatoria su cui fare affidamento ai fini contraccettivi (11).

 

Classicamente, vengono distinte due forme: la dismenorrea primaria, dove non sono evidenti patologie organiche a carico dell’apparato genitale femminile e la d. è da attribuire  a fenomeni di disovulazione/anovulazione tipici delle PCOS e la dismenorrea secondaria associata a patologie organiche ginecologiche. La forma primaria si manifesta durante la pubertà,  appena i cicli mestruali diventano ovulatori e quindi tra i 6 e i 24 mesi dopo il menarca. La dismenorrea secondaria compare in genere dopo i trent’anni,  è “secondaria” a patologie organiche quali endometriosiadenomiosifibromatosi uterina, IUD, retroversione dell’utero, stenosi cervicale, annessiti,  infiammazioni pelviche, cisti ovariche, varicocele pelvico.
Frequenza: L’incidenza della dismenorrea varia dal 14% al 60% della popolazione femminile ed è    influenzata da diversi fattori come l’età, la parità, le  abitudini voluttuarie, l’etnia, l’attività professionale. L’età più colpita sembra essere quella compresa tra i 20 e 40 anni; l’etnia europea presenta un’incidenza superiore  rispetto alle australiane ((55% vs. 44%) e alle bretoni (32%). Percentuali più elevate di dismenorrea sono state riscontrate in donne provenienti dagli strati sociali più abbienti, mentre il livello di istruzione sembra essere poco importante. La d. colpisce di più le donne che svolgono attività lavorativa extradomestica  (47%) rispetto alle casalinghe.  Un fattore importante è la parità: si osserva una diminuzione della sintomatologia dolorosa del 10% dopo il primo figlio e di un ulteriore 20% dopo la nascita del secondo.  Il dolore mestruale è più comune tra le fumatrici che tra le non fumatrici. Tale osservazione potrebbe comunque essere correlata alla frequente associazione di temperamenti nevrotici con l’abitudine al fumo. E’ documentato, infine, che la sindrome algica è più frequente in donne con un particolare habitus psichico caratterizzato da stati depressivo-ansiosi, irritabilità, instabilità psicoemotiva e con problematiche sessuali.
Sintomatologia: Il dolore della dismenorrea è localizzato prevalentemente  a livello pelvico e si irradia verso le regioni lombare o inguinale o verso il perineo, il retto, gli arti inferiori e il resto dell’addome. I dolori compaiono con la mestruazione o nelle ore che la precedono, e durano in media 24-36 ore. Raramente il dolore é isolato, spesso è associato ad astenia, malessere generale, cefalea, diarrea, nausea e vomito.

Fisiopatologia:
Il meccanismo esatto della dismenorrea è sconosciuto. Esistono diverse ipotesi che prevedono anomalie della contrattilità uterina, difetti della vascolarizzazione uterina,  eccessiva produzione di prostaglandine, disturbi ormonali o psicologici, familiarità.

Anomalie delle contrazioni uterine: La mestruazione è caratterizzata da contrazioni uterine con ampiezza di circa 80-120 mm Hg, frequenza di 2-4 ogni 10 minuti e un tono basale di 5-15 mm Hg. Nelle donne dismenorroiche, le contrazioni uterine presentano un’ampiezza >200 mm Hg, una frequenza di 5-15 ogni 10 minuti e un tono basale di 40-60 mm Hg.

 L’ipercontrattilità uterina sembra legata a:
  • eccessiva secrezione di prostaglandine PGF2a e PGE2 (2,3). L’eccesso di prostaglandine potrebbe spiegare anche alcuni segni che accompagnano spesso la dismenorrea, in particolare la nausea, il vomito e la cefalea. Il  flusso ematico uterino si riduce significativamente in corrispondenza dell’ipertono uterino, creando quindi ischemia e dolore (8).
  • Vasopressina: oltre ai più conosciuti effetti sulla diuresi e sul sistema cardiovascolare, la VP a livello miometriale aumenta la contrattilità e riduce il flusso ematico.  La determinazione dei livelli sierici di VP nelle donne dismenorroiche, in fase mestruale, ha dimostrato valori significativamente più elevati rispetto a donne normali.
  • Leucotrieni: l’osservazione che la terapia con farmaci inibitori della sintesi delle PG risolve la sintomatologia solo nel 60-70% dei casi ha fatto ipotizzare che altri metaboliti dell’acido arachidonico possano essere coinvolti nella dismenorrea. L’Ac. Arachidonico viene trasformato infatti da due importanti sistemi enzimatici: la ciclossigenasi, con produzione di PGF2a , PGE2, PGD2, TXA2, PGI2, e la lipossigenasi, che catalizza l’ossidazione dell’Ac. Arachidonico nell’idroperossido dell’AA e nel 5-monoidrossiacido dal quale derivano i leucotrieni. La loro produzione è solitamente accompagnata dalla liberazione  dell’istamina, implicata nei processi flogistici e dotata di azione vasocostrittrice (1-3).
  • Prostacicline, esercitano vasodilatazione;
  • Deficit di magnesio: Il magnesio gioca un ruolo chiave nei meccanismi di stabilizzazione di membrana: da un lato interferisce con la pompa sodio-potassio e dall’altro, a livello sinaptico, è in grado di modulare i meccanismi calcio-dipendenti. Un deficit di magnesio facilita quindi la trasmissione sinaptica e contribuisce al determinismo dell’ipereccitabilità neuromuscolare. Il ciclo mestruale è quindi fisiologicamente caratterizzato da bassi livelli intracellulari di magnesio in fase periovulatoria e da elevate concentrazioni di magnesio in fase premestruale. Nella dismenorrea è possibile che una riduzione dello ione magnesio (secondaria a ridotti livelli di progesterone come si verifica nei cicli non ovulatori, nell’insufficienza luteinica) amplifichi l’ipercontrattilità miometriale e la vasocostrizione arteriolare indotte dalle prostaglandine.
  • Deficit di Progesterone:una situazione di parziale deficit luteale e quindi un tono progestinico basso potrebbe essere causa di un blocco parziale della fosfolipasi A2, con conseguente aumento delle PG durante la fase secretiva del ciclo. Il quadro endocrinologico fornito dagli esami di laboratorio, tuttavia, nelle p/ti dismenorroiche, appare il più delle volte nella norma.
Sintomatologia: La dismenorrea è caratterizzata da dolori più o meno intensi a livello dei quadranti a ddominali inferiori e in sede lombare.  Nella dismenorrea primitiva il dolore è di tipo crampiforme, avvertito principalmente ai quadranti addominali inferiori, con irradiazioni lombari e sacrali.  

Nel 50% dei casi si associano al dolore: lombalgia (60%), nausea e vomito (80%), diarrea (50%), cefalea (60%), astenia (45%), irritabilità (30%) e più raramente, vertigini e collasso.
  I  sintomi algici iniziano generalmente alcune ore prima della mestruazione e la durata varia da poche ore ad alcuni giorni (in genere non superano i due o tre giorni).  

La sindrome  premestruale (PMS) è una patologia dolorosa pelvica che inizia 7-10 giorni prima delle mestruazioni ed include sensazioni di malumore, tensione od irritabilità,  ritenzione idrica.

Diagnosi:
  • esplorazione rettale al fine di valutare l’esistenza di piccole nodosità, tipiche della forma di dismenorrea secondaria per endometriosi, presenti spesso nel setto rettovaginale e a livello dei legamenti utero-sacrali.
  • L’isteroscopia, la laparoscopia e l’esame ecografico.

TERAPIA MEDICA:

La terapia si basa principalmente sull’uso di farmaci inibitori delle prostaglandine con azione analgesica ed antinfiammatoria, contraccettivi a basso dosaggio, progestinico, magnesio, manganese, relax. training autogeno.
1. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): I farmaci di prima scelta nella terapia della dismenorrea primitiva sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) o inibitori della sintesi delle PG. Tali composti possono essere suddivisi in due grandi gruppi: gli inibitori di tipo I e quelli di tipo II. Gli inibitori di tipo I agiscono inibendo l’attività della ciclo-ossigenasi, enzima chiave nella conversione dell’acido arachidonico in endoperossidi ciclici, mentre quelli di tipo II antagonizzano l’azione degli enzimi isomerasi e reduttasi che mediano la conversione degli endoperossidi ciclici in PGF2a, PGE2, PGD2.
I FANS sono farmaci ad azione antiflogistica, antipiretica e analgesica, vengono rapidamente assorbiti per via orale ed escreti attraverso l’emuntorio epatico e renale. L’emivitiva degli antiprostaglandinici è breve (da 1-4 ore) con l’eccezione per il fenilbutazone e gli oxicam; l’emivitiva di 36-72 ore per questi ultimi permette una sola somministrazione giornaliera. Il meccanismo d’azione di questi composti è schematizzato nella tabella 3.
E’ stata ampiamente dimostrata una significativa riduzione delle concentrazioni di PG nel flusso mestruale, nel miometrio e nell’endometrio dopo terapia con FANS. La riduzione delle PG nel sangue mestruale sembra direttamente correlata alla sospensione della biosintesi delle PG a livello endometriale.  Secondo la Food and Drug Administration (FAD),  solo l’ibuprofen,  il naproxen e l’acido meclofenamico sono riconosciuti efficaci nella terapia della dismenorrea con risoluzioni sintomatologiche del 75-95% dei casi trattati. Le modalità e la posologia dei trattamenti devono essere personalizzate a seconda delle caratteristiche della paziente e del tipo di dolore.  In alcuni casi può essere sufficiente assumere il farmaco non appena compare il flusso mestruale, in altri casi si ottengono risultati migliori iniziando il trattamento 1-2 giorni prima della data della presunta mestruazione. La terapia va comunque protratta per i primi 2 o 3 giorni del ciclo mestruale. L’utilizzo dei più comuni analgesici, quali aspirina e paracetamolo può risultare utile nei casi di dolore mestruale di lieve entità e di breve durata. L’aspirina risulta spesso inefficace e i pirazolonici o i derivati dell’acido indolacetico determinano con maggiore frequenza l’insorgenza di effetti collaterali. In caso di dismenorrea conclamata, la scelta del farmaco deve essere orientata preferibilmente verso derivati dell’ac. propionico (Faspic,  Brufen, Nurofen -Ibuprofene-, Antalgyl, Enantyum, Flexen, Ibuprofene, Ketodol, Fastum, Orudis –Ketoprofene-  Momendol, Moment, Naprossene, Naprosyl, Xenar, Oki, Surgamil, Synalgo, Synflex)  e dell’acido meclofenamico (Movens, Lysalgo cps 250 mg).

Effetti collaterali dei FANS: Sintomi gastrointestinali (gastralgia, nausea e vomito, dolori addominali, stipsi o diarrea, melena); in tal caso è utile associare farmaci inibitori della pompa protionica come Zantac o ricorre a prodotti che li contengono in associazione tipo Misofenac cpr (diclofenac + misoprostolo). Sintomi neurologici (sonnolenza, cefalea, vertigine, disturbi visivi o dell’udito) reazioni allergiche, broncospasmo e anomalie ematologiche. In linea generale, i FANS sono controindicati in quei pazienti con patologie gastrointestinali in atto o pregresse. Non associare con alcool.

 2. Contraccettivi orali a basso dosaggio: I contraccettivi orali  sono i farmaci usati più frequentemente dopo gli antiprostaglandinici nella terapia della dismenorrea primitiva e rappresentano il presidio terapeutico di prima scelta nelle donne che desiderano utilizzare un mezzo di controllo delle nascite. Percentuali di successo variabili dal 58-82%.  Il principale meccanismo d’azione dei CO  è legato alla riduzione della produzione di prostaglandine.Tale riduzione è probabilmente secondaria alla riduzione del volume del flusso mestruale legata a una ridotta proliferazione endometriale e alla soppressione dell’ovulazione (lo stato endocrino delle donne trattate con estroprogestinici è sovrapponibile a una fase follicolare iniziale, momento in cui fisiologicamente la produzione di prostaglandine è ai livelli più bassi).  Alcuni contraccettivi a basso dosaggio attualmente in commercio:
  • Drospil             (28 cpr, Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Drosurelle       (21 cpr,  Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Yasminelle      (21 cpr Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Alcmena          (28 cpr, Etinilestradiolo 15 μg + Gestodene 60 μg)
  • Gestodiol 20   (21 cpr, Etinilestradiolo 20 μg + Gestodene 20 μg)
  • Lestronette     (21 cpr,   Etinilestradiolo 20 μg + Levonorgestrel 10 μg)
  • Loette              (21 cpr, Etinilestradiolo 20 µg + Levonogestrel  10 µg)

Alcuni prodotti commerciali  estro-progestinici distribuiti a carico del SSN italiano:

a) Ginoden cpr     (21 cpr, Etinil-estradiolo 75  μg + gestodene 3 mg)

b) Kipling cpr       (21 cpr, Etinil-estradiolo 75  μg + gestodene 3 mg)

c) Milvane cpr      (21 cpr, Etinil-estradiolo 50  μg + gestodene 3 mg)

3. progestinici: con la somministrazione di progestinici, dal 16° al 26° giorno del ciclo, si può ottenere la riduzione o, in qualche caso, la scomparsa del dolore. Buoni risultati si hanno in circa la metà dei casi di dismenorrea dopo 3-6 cicli di terapia.  I progestinici abbassano  il tono della muscolatura uterina, facilitando la desquamazione dell’endometrio e  soprattutto riducendo la crescita endometriale. Essi inoltre riescono ad abbassare i livelli di prostaglandine nel sangue mestruale, senza interferire negativamente, alle dosi e nel periodo in cui vengono somministrati, sulla funzione dell’asse ipotalamo-ipofisario. Di solito, la terapia ciclica ormonale viene sospesa dopo 4-6 mesi, per essere ripristinata non appena ricompare la sintomatologia dolorosa.
3. Magnesio e manganese: Il Manganese è associato con una riduzione del malumore e della dismenorrea (4). Prodotti attualmente in commercio: 
  • Donnamag premestruale cpr effercescenti
  •  Dismen cps
  • Antal-pre cps
 4. Integratori alimentari: Mensilene plus® perle (DHA + cimifuga + vit B6 + Zn)
5. Stimolazione elettrica transcutanea: Alcune osservazioni segnalano l’efficacia terapeutica della TENS in pazienti con dismenorrea primitiva: la stimolazione elettrica transcutanea a bassa frequenza 2 Hz e ad alta frequenza 100 Hz sembra possedere un effetto antalgico completo in un terzo delle donne trattate. I possibili vantaggi di questa metodica sono soprattutto legati all’impiego ambulatoriale dell’apparecchiatura, alla buona compliance riferita dalle pazienti trattate e allo scarso numero di effetti collaterali.
6. Psicoterapia: La psicoterapia può essere di valido aiuto nelle pazienti dismenorroiche con forte componente ansiosa sia primitiva sia reattiva alla sindrome algica. Le tecniche più utilizzate sono rappresentate dal training autogeno, dall’ipnosi e dal bio-feedback. Il training autogeno  ha come obiettivo quello di portare la praticante alla consapevolezza del dolore e quindi alla modulazione volontaria della percezione del dolore stesso.  In tal senso, la paziente dovrebbe aumentare, attraverso l’esercizio costante e giornaliero, la capacità di reazione positiva al dolore, eliminando soprattutto la componente emotiva che gioca un ruolo determinante nell’aspettativa e nel vissuto del dolore. L’ipnosi si avvale da un lato di interventi di rimozione e dall’altro del cosiddetto comando post-ipnotico. Il bio-feedback  infine estrinsecando con modalità visive e/o auditive il tipo di funzione d’organo e il suo stato, rende  consapevole la paziente del proprio corpo permettendole pertanto un intervento attivo di modulazione sulla percezione del dolore.
7. Agopuntura e reflessologia: Prevede inserimento di sottile ago in alcuni punti di determinate zone del corpo (meridiani o aree reflessogene) in grado di modificarne l’energia e/o di interagire con i circuiti riflessi neuromuscolari e risolvere così il dolore. L’agopuntura potrebbe agire attraverso meccanismi molteplici: da un lato è dimostrata un’azione diretta  sia su alcuni recettori specifici a livello cutaneo sia sulla trasmissione sinaptica dell’impulso elettrico; dall’altro l’ago potrebbe direttamente o attraverso la stimolazione elettrica a basso voltaggio, modulare la conduzione nervosa per modificazioni dello stato dei campi elettrici neuronali.
8. Attività fisica. Donne che svolgono regolare attività fisica hanno meno dolore mestruale. Possono essere utili esercizi di aerobica, camminare, correre, andare in bicicletta o nuotare.
9. Applicazione di calore. Un bagno caldo, un panno caldo oppure una borsa di acqua calda sull’addome danno sollievo, sebbene non bisogna esagerare, in quanto la vasodilatazione dovuta al calore potrebbe aumentare il sanguinamento.
10. Riposo. Assumere una posizione distesa durante la fase dolorosa del ciclo può essere di aiuto.
11. Relax. Esercizi di rilassamento possono aumentare la soglia e quindi la tolleranza al dolore
12. Dieta ipolipidica e ricca di vegetali: il deficit di grassi fa diminuire la sintesi delle PG mentre i vegetali forniscono le fibre vegetali  e la crusca che assorbono gli estrogeni secreti dalle vie biliari (5,6).
13. Diminuire l’assunzione di caffeina: molte bevande(caffè, tè, coca-cola, pepsi-cola, cioccolata)  contengono caffeina che aggrava la sintomatologia dismenorroica (7),

 

Terapia mittleschmerz: quasi sempre non è necessario alcun trattamento. Talvolta può rendersi utile il ricorso ad analgesici o antispastici in caso di dolore prolungato o intenso e riposo ed assunzione di 2 lt di acqua/dì. Antibiotici orali chinolonici per 2-3 giorni sono utili in caso di febbre e/o disuria. L’assunzione di contraccettivi ormonali può prevenire l’ovulazione  -e quindi il dolore ovulatorio- se il fenomeno si presenta in modo assiduo e fastidioso  e la paziente non desidera gravidanze.


[1] Faspic 400 mg bustine
[1] Yasminelle cpr, Estinette cpr multipac

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Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli.

References:
  1. Lipkowitz, Myron A. and Navarra, Tova (2001) The Encyclopedia of Allergies (2nd ed.) Facts on File, New York, p. 167, ISBN 0-8160-4404-X
  2. Samuelsson, Bengt (ed.) (2001) Advances in prostaglandin and leukotriene research: basic science and new clinical applications: 11th International Conference on Advances in Prostaglandin and Leukotriene Research: Basic Science and New Clinical Applications, Florence, Italy, June 4-8, 2000
  3. Bailey, J. Martyn (1985) Prostaglandins, leukotrienes, and lipoxins: biochemistry, mechanism of action, and clinical applications Plenum Press, New York, ISBN 0-306-41980-7
  4. Penland JG, Johnson PE: “Dietary calcium and manganese effects on menstrual cycle symptoms”, Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1417-23.
  5. Abraham GE, Rumley RE: “Role of nutrition in managing the premenstrual tension syndromes”.  J Reprod Med 1987 Jun;32(6):405-22.
  6. Prentice R, Thompson D, Clifford C, Gorbach S, Goldin B, Byar D Dietary fat reduction and plasma estradiol concentration in healthy postmenopausal women. The Women’s Health Trial Study Group, J Natl Cancer Inst 1990 Jan 17;82(2):129-34.
  7. Chou T:  “Wake up and smell the coffee. Caffeine, coffee, and the medical consequences”, West J Med 1992 Nov;157(5):544-53.
  8. Karck U., Reister F. et al. “PGE2 and PGF2-alpha release by human peritoneal macrophages in endometriosis”. Prostaglandins 1996;51(1):49-60
  9. John Kippley; Sheila Kippley, The Art of Natural Family Planning, 4th Edition, Cincinnati, OH, The Couple to Couple League, 1996, pp. 83-84. ISBN 0-926412-13-2
  10. ^ Michael H. Ross, Wojciech Pawlina, Histology: A Text and Atlas, 5th ed., Hagerstwon, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p.788. ISBN 978-0-7817-7221-1
  11. Won HR, Abbott J. Optimal management of chronic cyclical pelvic pain: an evidence-based and pragmatic approach. Int J Womens Health. 2010; 2: 263–277.

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