Ginecologia

Atrofia endometriale

Hits: 570

ATROFIA ENDOMETRIALE – Per atrofia endometriale si intende la diminuzione dello spessore endometriale che nella donna in età fertile varia, nelle varie fasi del ciclo mestruale, da 1 a 7 mm mentre nel periodo perimenopausale (45-55 anni)  si assesta su valori  di    5 mm  circa (1-3). Essa è dovuta ad uno stato ipoestrogenemico ed è più frequente (85%) in post-menopausa, ma si ritrova anche nelle donne in età fertile.

TIPI DI ENDOMETRIO ATROFICO: atrofico inattivo (85% dei casi), atrofico-cistico 7%) e atrofico misto (8%). 

ETIOLOGIA – la fisiopatologia dell’endometrio atrofico riconosce vari fattori etiologici ma tutti si riconducono essenzialmente a carenza estrogenica. Tra le principali cause etiologiche ricordiamo: 

  • Carenza estrogenica senile: nella post-menopausa, l’endometrio si modifica radicalmente per la carenza estrogenica con assottigliamento della mucosa endometriale ed aumentata fragilità dei vasi endometriali sottomucosi (arterie spirali e arterie rette) privati della protezione della mucosa. Questo chiarisce i motivi per cui l’AUB è presente in una percentuale così alta (45%) delle donne in post-menopausa. Siccome l’AUB può essere l’unico sintomo del ca. endometriale (particolarmente frequente in questo periodo di età), ci si rende facilmente conto dell’importanza della diagnosi differenziale fra atrofia dell’endometrio, iperplasia endometriale e ca. endometriale (1-3).  
  • tamoxifene, terapia prolungata con
  • PCOS
  • Anovulazione/disovulazione
  • Sindrome di Ascherman conseguente ad eccessivo raschiamento
  • Sindrome di Sherman conseguente all’uso prolungato della pillola contraccettiva
  • Ovariectomia
  • Radioterapia addomino-pelvica

DIAGNOSI: l’endometrio atrofico (o sottile) può risultare asintomatico, ma nella maggior parte dei casi esso risulta invece accompagnato da un preciso quadro sintomatico.

Esso comprende, per le donne che ancora non sono in menopausa:

  • AUB: presenti nel 65% dei casi di endometrio atrofico nelle donne in post-menopausa
  • metrorragie irregolari, meno-metrorragie, ipermenorrea nelle donne in età fertile
  • dismenorrea 
  • aborto spontaneo. Per tale ragione, un simile evento potrebbe essere la spia di questo problema. In questo caso, l’aborto è spesso accompagnato da altri sintomi, principalmente complicazioni relative alle emorragie interne. 
  • Nelle pazienti in perimenopausa e post-menopausa la sintomatologia si riduce essenzialmente a perdite ematiche irregolari (AUB).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE:

  1. USG – All’osservaziozione USG l’endometrio appare come una sottile linea iperecogena di diametro massimo complessivo <4 mm;  le ghiandole endometriali appaiono scarse e di piccolo diametro (atrofia endometriale inerte).  Sovente all’osservazione ecografica appaiono oltre all’endometrio atrofico appaiono formazioni cistiche da riferire a dilatazione delle ghiandole a causa del blocco dell’orifico ghindolare da parte dello stroma fibrotizzato e collagenizzato (eatrofia endometriale cistica).  Quest’ultima  è da non confondere con iperplasia ghiandolare dell’endometrio  o adenomiosi o polipi endometriali (4-10).  Normalmente in una donna in menopausa l’endometrio dovrebbe essere atrofico, per cui il rilievo di uno spessore endometriale >4 mm o di una formazione polipoide o di una raccolta intracavitaria di liquido necessita di ulteriori indagini (4-6). Il rapporto fra corpo dell’utero e cervice in menopausa tende a decrescere ed in post-menopausa si attesta su valori di 1:1 (11-15).
  2. ISTEROSONOGRAFIA (HSG) – è un esame della cavità uterina eseguita mediante l’uso dell’ecografia e mezzo ecoriflettente introdotto in cavità. Costituisce il “gold standard” per la diagnosi di iperplasia e atrofia endometriale, miomi sottomucosi e polipi endometriali (16-20).
  3. ISC – L’isteroscopia è un importante strumento di diagnosi di secondo livello in pazienti sia in età fertile che in postmenopausa che presentano vari disturbi ginecologici, incluso un eccessivo sanguinamento uterino, amenorrea o ipomenorrea, infertilità, aborto ricorrente, corpi estranei ritenuti (2). Rispetto al curettage endometriale e alle varie tecniche di imaging, la diretta visualizzazione della cavità uterina con l’isteroscopio permette di effettuare una valutazione dell’ambiente intrauterino, di rilevare anomalie della parete uterina e di effettuare prelievi bioptici su aree sospette. La sensibilità dell’isteroscopia è del 93% circa nel porre il sospetto di lesione maligna, del 95% circa nel porre diagnosi di polipi benigni, miomi e atrofia endometriale semplice. La nuova generazione di isteroscopi combina la miniaturizzazione con un’eccellente risoluzione d’immagine e, grazie all’utilizzo di elettrodi bipolari, permette di trattare la maggior parte delle patologie uterine benigne in una sola seduta ambulatoriale: office hysteroscopy operativa con approccio see and treat (21-32).
  4. Esame istologico: le ghiandole endometriali sono scarse di numero, e circondate da un epitelio atrofico all’interno di uno stroma denso, fibroso, collagenizzato; non sono visibili figure mitotiche. La fibrosi stromale tende ad occludere lo sbocco ghiandolare per cui le stesse ghiandole vanno incontro a degenerazione cistica (atrofia endometriale cistica).

References:

  1. W.C. Meyer, G.D. Malkarian, M.B. Dockerty Postmenopausal bleeding from atrophic endometrium Obstet Gynecol, 38 (1991), pp. 731-736
  2. Y.C. Choo, K.C. Mak, A. Hsuo, T.S. Wong, H.K. Ma Postmenopausal uterine bleeding of non organic cause Obstet Gynecol, 66 (1985), pp. 225-228
  3. M.J.N.C. KeirseEtiology of postmenopausal bleeding. Postgrad Med J, 49 (1973), pp. 344-349
  4. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. J Am Med Assoc 1998; 280:1510–7.
  5. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:166–171.
  6. Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E et al. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Jun; 29(6): 674–679.
  7. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21 (6): 1409-24. Radiographics
  8. Ferrazzi E, Torri V, Trio D et-al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7 (5): 315-21.
  9. Dubinsky TJ. Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound. 2004;32 (7): 348-53.
  10. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE et-al. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1994;14 (3): 483-92. Radiographics (abstract) – Pubmed citation
  11. . Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21 (6): 1409-24. Radiographics (full text) – Pubmed citation
  12. Ferrazzi E, Torri V, Trio D et-al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7 (5): 315-21.
  13. Dubinsky TJ. Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound. 2004;32 (7): 348-53.
  14. 4. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE et-al. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1994;14 (3): 483-92. Radiographics (abstract) – Pubmed citation
  15. Checa MA, Carreras R, Garrido A, Vernet M, Villanueva R. Sonohysterography for evaluating the endometrium in menopausal women. Int J Obstet Gynecol 2000;70:S14.
  16. Syrop CH, Sahakian V. Transvaginal sonographic detection of endometrial polyps with fluid contrast augmentation. Obstet Gynecol 1992; 79:1041
  17. Mancini F, Regnani G, Persico N, de Aloysio D e Battaglia C: “Sonohysterography in the evaluation of endometrial abnormalities”. It J Gynaecol Obst,2002,14,3:69-72.
  18.  American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology No. 5: sonohysterography. Obstet Gynecol 2008; 112:1467.
  19. American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology, American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Radiologists in Ultrasound. AIUM practice guideline for the performance of sonohysterography. J Ultrasound Med 2012; 31:165.
  20. MANGANO, A. GAROFALO, A. CANNAVÒ, V. SANTONOCITO, V. RAPISARDA, COCO, G. ARINO, M.C. SUDANO, G. ZIZZA: Confronto tra ecografia transvaginale ed isteroscopia diagnostica nella valutazione delle patologie uterine intracavitarie in donne in postmenopausa Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXII – n. 3 Maggio-Giugno 2010
  21. Mencaglia L, Perino A, Hamou J. Hysteroscopy in perimenopausal and post-menopausal women with abnormal uterine bleeding. J Reprod Med 1987;32:577-582.
  22.   Cordeiro A, Condeço R, Leitão C, Sousa F, Coutinho S et al. Office hysteroscopy after ultrasonographic diagnosis of thickened endometrium in postmenopausal patients. Gynecol Surg 2009; 6:317–322
  23. Towbin NA, Gviazda IM, March CM. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996; vol.174, 6: 1678-1682
  24. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al.Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (4):366–375
  25. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al.The role of office hysteroscopy in menopause. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:103–106
  26. Bignardi T., Van den Bosch T., Condous G.Abnormal uterine and post-menopausal bleeding in the acute gynaecology unit Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 595–607.
  27. Indman PD.Abnormal uterine bleeding: accuracy of vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hysteroscopic findings. J Reprod Med 1995;40:545-8.
  28. Gumus I.I., Keskin E.A., KÂlÂç E., Aker A., Kafal H.,Turhan N.Ö. Diagnostic value of hysteroscopy and hysterosonography in endometrial abnormalities in asymptomatic postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet 2008 ; 278:241–244
  29. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:133-6.
  30. Symonds I. Reviews in Gynaecological Practice 2003; (3)11-15
  31. Brooks P G. In the management of abnormal uterine bleeding, is office hysteroscopy preferable to sonography? The case for hysteroscopy. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2007; 14: 12–14
  32. Fay TN, Khanem N, Hosking D. Out-patient hysteroscopy in asymptomatic postmenopausal women.Climateric 1999 2:263–267


Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...