Varicocelectomia

La varicocelectomia è una procedure chirurgica per  eliminare le varicosità delle vene testicolari (varicocele) che formano il plesso pampiniforme e la conseguente stasi del drenaggio venoso testicolare.

Indicazioni –  il trattamento del varicocele clinico dovrebbe essere offerto al partner maschile di una coppia che tenta di concepire quando sono presenti le seguenti condizioni:

1) un varicocele è palpabile;

2) la coppia ha un’infertilità documentata;

3) la donna ha una fertilità normale o un’infertilità potenzialmente correggibile;

4) il partner maschile presenta uno o più parametri seminali o risultati dei test di funzionalità spermatica anomali.

Inoltre, il trattamento del varicocele è indicato quando l’obiettivo del trattamento è mirato a prevenire o invertire l’atrofia testicolare nei maschi adolescenti, correggere il dolore da varicocele, affrontare l’elevata frammentazione del DNA spermatico (DNAF) o migliorare la funzione testicolare negli uomini ipogonadici con varicocele.

TIPOLOGIE DI INTERVENTI – Sono stati proposti diversi approcci chirurgici e non chirurgici per la terapia del varicocele come la varicocelectomia laparoscopica, l’embolizzazione percutanea transvenosa, e il tradizionale approccio chirurgico open (retroperitoneale, inguinale e subinguinale) a sua volta eseguita ad occhio nudo o con tecnica microchirurgica. Poco praticata la tecnica di Palomo soprainguinale.

Tecnica chirurgica inguinale open secondo Ivanissevich: incisione inguinale di 2-3 cm poco sopra l’anello inguinale esterno. Si incide la fascia del muscolo obliquo esterno, si accede al funicolo spermatico, si isola il deferente e l’arteria, per poi passare alla resezione e alla legatura della vena spermatica interna (legatura di Ivanissevich) oppure individuazione dei tratti venosi con varicosità, legatura e sezione di questi ultimi.

Vantaggi: poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna, che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. Tale tecnica offre in sintesi la maggiore percentuale di successo ed è quella maggiormente praticata,

Complicazioni possibili: la legatura di Ivanissevich ha lo svantaggio di

• determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi.
• Inoltre all’interno del canale inguinale le vene sono assai più numerose rispetto all’incisione sub-inguinale e retroperitoneale alta.

INCISIONE OPEN SUB-INGUINALE –

– Incisione cutanea della lunghezza di circa 2-3 cm in corrispondenza del canale inguinale omolaterale al varicoce, subito al di sotto dell’anello inguinale esterno
– Apertura della fascia di Scarpa e della fascia del muscolo obliquo esterno senza aprire l’anello inguinale esterno
– Divaricazione dei fasci cremasterici e repertazione del funicolo spermatico
– Apertura del funicolo spermatico ed isolamento delle vene
– Legatura e sezione delle vene dilatate
– Riposizionamento in sede delle strutture del funicolo
– Sintesi a strati delle fasce e della cute.

L’approccio sub-inguinale alla varicocelectomia evita la necessità di aprire l’aponeurosi dell’obliquo esterno, ma è associato alla presenza di un numero maggiore di vene interne rispetto all’approccio inguinale. Inoltre il punto di diramazione primaria dell’arteria testicolare si verifica più comunemente durante il suo decorso nel canale inguinale dove risulta una più facile identificazione. Le arterie spermatiche interne a livello subinguinale hanno una probabilità più di 3 volte maggiore di essere circondate da una più fitta rete di vene aderenti rispetto a quanto avviene a livello inguinale. La dissezione subinguinale è inoltre caratterizzata da una percentuale significativamente maggiore di vene spermatiche esterne di dimensioni superiori a 2 mm rispetto a quella osservata durante la dissezione inguinale. Nel complesso, questi dati suggeriscono che la dissezione è più difficoltosa con un’incisione subinguinale.

Varicocelectomia sovrainguinale retroperitoneale: 

• Incisione del piano cutaneo a livello para-rettale sinistra, 2 cm sotto la linea bis-iliaca
• incisione della fascia del muscolo obliquo esterno e la divaricazione delle sue fibre, poi di quelle del muscolo obliquo interno e del trasverso
• si riconosce il muscolo psoas, che è la porzione laterale del campo operatorio; medialmente c’è il fascio vascolare spermatico
• Isolamento e legatura della vena spermatica interna (Ivanissevich) da linfatici, nervi e arterie oppure
• legatura in blocco di tutto il fascio vascolare a livello della sua confluenza nella vena renale (legatura di Palomo).
• emostasi e sintesi dei piami muscolari e cutanei.

La legatura di Ivanissevich ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi.

La legatura di Palomo ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma   è gravata da elevata percentuale d’idrocele post-chirurgico, dovuto alla interruzione dei vasi linfatici, sacrificati in blocco.

Varicocelectomia subinguinale microchirurgica (MSV) prevede un’incisione cutanea trasversale di 3 cm praticata sul ramo pubico, appena sotto l’anello inguinale esterno, che viene poi estesa fino alla fascia di Scarpa che viene attraversata. Le strutture del cordone vengono afferrate con cautela con una pinza di Babcock atraumatica e sollevate. 

Tecnica microchirurgica inguinale –  assicura il massimo successo e il minimo tasso di complicazioni. incisione di 3-5 cm sul canale inguinale, apertura dell’aponeurosi obliqua esterna e isolamento del funicolo spermatico. Il funicolo viene sollevato e tutte le vene spermatiche esterne varicose che decorrono parallelamente al funicolo o che perforano il pavimento del canale inguinale vengono identificate e legate. Tutte le vene spermatiche interne vengono identificate e dissezionate al microscopio e quindi legate con suture o clip chirurgiche. Il dotto deferente, i vasi vasali, l’arteria (o le arterie) testicolare e il maggior numero possibile di vasi linfatici vengono preservati. 

Derivazione microchirurgica vena spermatica-vena epigastrica inferiore –  la vena spermatica viene collegata alla vena epigastrica inferiore permettendo di scaricare il sangue refluo dal testicolo in un altro territorio e impedendo, in tal modo, il reflusso dalla vena renale. Tale metodica, negli ultimi anni, ha perso molto credito per la sua complessità.

LPS: 

– Posizionamento del trocar da 10 mm. in sede ombelicale, insufflazione del peritoneo e inserimento dell’ottica.
– Posizionamento sotto visione di un trocar da 10 mm e di uno da 5 mm in sede pararettale a livello della linea interspinosa iliaca
– Identificazione dell’anello inguinale interno
– Apertura del peritoneo, isolamento delle strutture del funicolo
– Identificazione delle vene dilatate, loro clampaggio e sezione
– Rimozione dei trocar ancillari sotto visione laparoscopica
– Rimozione dell’ottica e del trocar ombelicale
– Sutura delle brecce cutanee.

La laparoscopia, non comporta un miglioramento dei risultati né una riduzione dell’invasività.

Embolizzazione:

• • Scleroembolizzazione anterograda sec Tauber (tecnica mista chirurgica/radiologica, in anestesia locale o loco-regionale) – durata circa 30 min
  • Scleroembolizzazione retrograda, eseguita da radiologo interventista, trova indicazione in caso di reintervento per varicocele persistente. Si introduce nelle vene varicose una sostanza sclerosante     mediante un catetere  del diametro di 1.35 mm (4 French) introdotto nella vena brachiale o nella vena basilica o nella vena femorale omolaterale al varicocele e radioscopicamente guidato fino alla vena testicolare e al plesso pampiniforme con l’ausilio della fluoroscopia digitale.

Le sostanze sclerosanti più comunemente utilizzate sono il polidocanolico e il sodiotetradecilsolfato. Ma possono anche essere utilizzate una colla liquida o piccole spirali metalliche;  Il loro uso è associato a un numero minore di recidive , sebbene possa aumentare il rischio di complicanze come la rottura della vena.

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Per tutte le tecniche –

• Nei casi di difficile identificazione arterie/vene si ricorre ad un’irrigazione locale con soluzione di papaverina all’1% che induce vasodilatazione arteriosa.
• Recentemente, è stato segnalato l’uso dell’angiografia intraoperatoria con verde di indocianina per aiutare a identificare l’arteria testicolare.  Il colorante verde di indocianina viene somministrato per via endovenosa durante la procedura. Ciò fa sì che i vasi arteriosi mostrino una fluorescenza infrarossa, facilitandone l’identificazione e prevenendo lesioni arteriose involontarie.
• Recentemente si ricorrere sempre  più spesso all’utilizzo dell’eco color doppler  durante la legatura delle vene per  la identificazione certa ed immediata dell’arteria spermatica interna-

Complicanze

• traumi e lesioni dell’arteria testicolare.
• ematomi inguinali e scrotali
• idrocele (fino al 24% per gli approcci chirurgici sovra-inguinali)
• disturbi della sensitività testicolare
• Infezione della ferita chirurgica,
• ritardo della cicatrizzazione
• Infiammazione del testicolo e dell’epididimo, con e senza febbre
• Flebite della vena dorsale superficiale del pene
• Ipotrofia/atrofia del testicolo
• Dolori inguinali o testicolari cronici da irritazione del nervo ileo-inguinale

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