Varicocele

Il varicocele essenzialmente è una patologia varicosa del plesso pampiniforme (che drena il sangue da ciascun testicolo)  con conseguente aumento della temperatura testicolare,  stasi venosa, stresso ossidativo e atrofia testicolare.

Il plesso pampiniforme. Il plesso pampiniforme origina da 8-12 piccole vene emergenti dal testicolo e dall’epididimo; è una struttura intrafunicolare, è cioè contenuto nel funicolo spermatico all’interno della fascia spermatica interna, anteriormente al deferente. Salendo nel cordone spermatico queste venule convergono in 3-4 vene più grandi che entrano nella cavità addominale attraverso l’anello inguinale profondo.

Un sepimento della fascia spermatica interna suddivide il plesso pampiniforme in due porzioni: una anteriore ed una posteriore, largamente anastomizzate fra di loro.
• Plesso pampiniforme posteriore: di minori dimensioni rispetto a quello anteriore, drena il testicolo, corpo e coda dell’epididimo; situato posteriormente rispetto alle altre strutture funicolari, una volta superato l’orifizio inguinale interno, si getta nella vena epigastrica inferiore e tramite questa nella vena iliaca esterna.

• Plesso pampiniforme anteriore: drena il testicolo e la testa dell’epididimo; situato anteriormente rispetto alle altre strutture funicolari, è costituito da un minimo di tre vene a stretto contatto con l’arteria testicolare. Una volta superato l’orifizio inguinale interno, il plesso pampiniforme anteriore dà origine alla principale via del drenaggio venoso del testicolo: la vena testicolare detta anche spermatica interna, che si getta a sinistra nella vena renale e a destra nella vena cava.

La vena spermatica interna destra sfocia direttamente nella vena cava inferiore a bassa pressione e con un angolo di 45°, mentre sul lato sinistro sbocca a 90° nella vena renale sinistra a pressione relativamente alta (a causa della posizione elevata del rene sinistro) che può impedire il drenaggio venoso testicolare sinistro. Questa anatomia spiega perché la stragrande maggioranza (90%) dei varicoceli clinicamente rilevabili si trova sul lato sinistro e solo il 2% a destra mentre l’8% è bilaterale. 

Epidemiologia – Il varicocele si verifica in circa il 15-20% della popolazione maschile, ma è presente in circa il 40% dei maschi infertili.

 Fisiopatologia – Tre sono i meccanismi patologici che inducono un’alterazione della spermatogenesi:

1. Temperatura scrotale – La temperatura scrotale normale è di circa 34 °C per facilitare la spermatogenesi. È stato dimostrato che la concentrazione di spermatozoi diminuisce del 40% all’aumentare della temperatura scrotale di 1 °C. È stato riscontrato che i pazienti con varicocele hanno temperature scrotali elevate rispetto ai controlli.
2. Stasi venosa – La stasi venosa induce ipossia locale e stress ossidativo. Lo stress ossidativo (OS) è un potenziale meccanismo associato all’infertilità maschile indotta dal varicocele. OS si riferisce a livelli elevati di radicali liberi (ad esempio, O ₂ ⁻ e NO ₃ ⁻ ), che causano danni diretti alle cellule e al DNA degli spermatozoi.
3. Reflusso surrenalico – reflusso a livello gonadico di steroidi surrenalici che vengono trasportati al testicolo poiché le vene surrenali si svuotano nella vena renale sinistra quasi direttamente di fronte all’ingresso della vena spermatica interna. Il reflusso di catecolamine (principalmente noradrenalina) aumenta la vasocostrizione testicolare e induce ipossia e e sovraregolazione dei fattori proinfiammatori come interleuchina-1 e fattore di necrosi tumorale alfa (α-TNF) facilitando così il danno immunomediato delle cellule del Sertoli e del Leydig.

Classificazione del varicocele: a secondo della gravità della patologia distinguiamo quattro diversi gradi di varicocele:

• Grado 0. Si tratta del tipo più piccolo di varicocele, detto anche varicocele subclinico. Può sfuggire ad un esame obiettivo del paziente.  
• Grado I. il varicocele si evidenzia solo quando si esegue la manovra di Valsalva.
• Grado II . Il varicocele è più grande; può essere apprezzato all’esame clinico ma non è visibile.
• Grado III . la forma di  varicocele più grande, visibile ala semplice ispezione ad occhio nudo. 

Eziologia:

• insufficienza valvolare della vena spermatica sinistra che sbocca nella v. renale omolaterale
• effetto schiaccianoci – In alcuni casi la v, spermatica sx si trova intrappolata fra l’a. mesenterica superiore e l’aorta (“effetto schiaccianoci” conosciuto anche come effetto Nutcracker). 
• trombosi venosa profonda,
• malformazioni artero-venose renali
• trombosi del plesso pampiniforme.
• Neoplasie retroperitoneali
• Fattori genetici con una maggiore prevalenza di varicocele negli uomini con anamnesi familiare positiva per varicocele.

Diagnosi: 

• Sintomatologia:  e dolore, spesso descritto come un dolore sotwìerdo e pulsante che peggiora con lo sforzo o l’esercizio fisico.
• Esame obiettivo: la palpazione testicolare rileva i vasi dilatati e convoluti a serpentina. La palpazione del testicolo servirà ad evidenziare l’aumento di consistenza e volume degli epididimi e delle loro teste; infatti questo aumento potrebbe evidenziare una epididimite recente o pregressa. Nel 5% dei casi è presente ipotrofia testicolare.
• Dolore testicolare – Il dolore associato al varicocele è relativamente comune e ben riconosciuto, con una prevalenza del 2%-10% degli uomini con varicocele. Si presenta come un dolore sordo e pulsante che peggiora con lo sforzo o l’esercizio fisico. 
• Steroidogenesi testicolare  diminuita secrezione degli steroidi testicolari.
• Esame color doppler ad alta risoluzione, che mostrerà la dilatazione dei vasi del plesso pampiniforme
• Termografia scrotale – tecnica non invasiva, indolore e senza contatto per valutare e confermare un possibile varicocele

Complicazioni: Sebbene molti individui con varicocele possano rimanere asintomatici, queste vene simil-varicose possono causare stress ossidativo e atrofia testicolare che si manifesta con  oligo-astenospermia, teratospermia e diminuzione della steroidogenesi testicolare.

Terapia – Non esistono trattamenti medici efficaci per il varicocele. L’unica terapia valida è quella chirurgica open possibilmente microchirurgica o l’intervento laparoscopico.

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