Tiroide anatomia

La tiroide è una ghiandola endocrina  posizionata tra il terzo inferiore e i due terzi superiori della regione topografica del collo, davanti alla trachea, inferiormente alla laringe, alla cartilagine tiroidea e cricoide. 

E’ costituita  da due lobi, destro e sinistro, uniti da uno stretto ponte che prende il nome di istmo. Nell’insieme assume una forma di “H” o farfalla. Normalmente la ghiandola è asimmetrica, in genere con il lobo destro più grande del sinistro, a volte anche del doppio.

Generalmente l’istmo collega i terzi inferiori dei due lobi tra loro. L’istmo si estende dal secondo al terzo anello della trachea mentre la parte più alta dei lobi arriva fino alla cartilagine tiroidea e il più basso dal quarto anello tracheale fino al sesto.

La tiroide pesa in media circa 25 g (range 20-80 gr) negli adulti e ha un volume medio di 6,6 ml. E’ più grande nelle donne ed aumenta in gravidanza.  Ogni lobo misura circa 5 cm di lunghezza, 3 cm di larghezza e 2 cm di spessore, mentre l’istmo è un quadrato di circa 1,25 cm di altezza e di larghezza. Su entrambi i lobi, postero-lateralmente e a metà altezza circa, è spesso (81%) presente un’estensione piramidale denominata “tubercolo di Zuckerkandl“ importante punto di repere per la branca esterna del nervo laringeo inferiore “ricorrente” situato immediatamente dietro al tubercolo insieme a arteria tiroidea inferiore e paratiroide superiore bilateralmente  (13). I rapporti di queste tre strutture con il TZ non sempre sono costanti. Le dimensioni del TZ possono variare da un minimo diametro non misurabile fino ad 1cm e oltre (grado 0-III°) (13,14).

La tiroide è avvolta da una capsula di tessuto connettivo bilaminare: la lamina interna è fermamente adesa alla ghiandola mentre la lamina esterna posteriormente è adesa alla laringe e alla trachea. A livello tracheale si ritrova un consolidamento di tessuto connettivo noto come legamento sospensore laterale, o legamento di Berry, importante dal punto di vista chirurgico perché si trova in stretta prossimità con i nervi laringei ricorrenti; si attacca alla cartilagine cricoide e al primo anello tracheale.

La disposizione a doppio strato della capsula tiroidea fa sì che la tiroide scivoli facilmente verso l’alto e verso il basso durante la deglutizione.

Dallo strato interno capsulare si dipartono setti fibrosi diretti all’interno della ghiandola, che la suddividono in piccoli lobuli e offrono passaggio a vasi e nervi. Ciascun lobulo è composto da lobi più piccoli, delle dimensioni di grani di riso, che contengono i follicoli tiroidei, a forma di vescicola del diametro di 0,1-1 mm. Tra i follicoli esiste tessuto connettivo lasso nel quale sono situate le cellule C parafollicolari (o interstiziali) che sono la sede di produzione della calcitonina. 

Anteriormente  la tiroide è ricoperta in parte dai muscoli sternoioideo e sternotiroideo mentre il m. omoioideo è più laterale. Tutti e tre questi muscoli sono accolti in uno sdoppiamento della fascia cervicale media. Ancora più lateralmente sono disposti il muscolo sternocleidomastoideo e il platisma. Tra i muscoli sternoioidei dei due lati rimane un piccolo intervallo in cui le fasce cervicali si sovrappongono a costituire la linea alba cervicale, davanti all’ istmo.

Dietro le ali esterne della tiroide si trovano le due arterie carotidi. La trachea, la laringe, la faringe inferiore e l’esofago si trovano tutti dietro la tiroide.

PARATIROIDI – Tipicamente sono presenti quattro ghiandole paratiroidi, (ma possono essere presenti anche in numero di 5-6), due superiori e due inferiori su ciascun lato, tra i due strati della capsula, nella parte posteriore dei lobi tiroidei.  Hanno una forma tondeggiante o allungata, di colore giallo-bruno, simili a un chicco di riso, con un diametro di circa 0.5 cm e pesano circa 30-50 mg ciascuna. Il loro numero e la loro posizione non è fissa, specialmente quelle inferiori che possono trovarsi dislocate all’interno della ghiandola tiroidea, nel timo, nel fascio giugulo-carotideo o addirittura nel mediastino a causa di un percorso migratorio embrionale, dalla terza tasca bronchiale, più lungo rispetto a quello delle paratiroidi superiori che discendono dalla quarta tasca bronchiale embrionale.

Le paratiroidi sono circondate da un’esile capsula connettivale che dà origine a setti poco numerosi e brevi che penetrano nel parenchima, recandovi i vasi. Lo stroma, in continuazione dei setti maggiori, è rappresentato da scarso connettivo reticolare che accompagna i capillari.

Le paratiroidi contengono al loro interno delle cellule disposte a cordoni e divisibili in tre tipologie: cellule principali (piccole e di forma poliedrica); cellule chiare (relativamente grandi) e cellule ossifile (che presentano nel citoplasma gli ossifili, ovvero granuli acidofili). Le cellule principali producono l’ormone paratiroideo (paratormone, PTH) ormone indispensabile nella regolazione del metabolismo del calcio e del fosforo.

A livello renale il PTH stimola il riassorbimento del calcio e l’escrezione dei fosfati, mentre a livello intestinale stimola l’assorbimento del calcio. La sua carenza invece provoca un abbassamento del livello del calcio nel sangue, con conseguente insorgenza di uno stato di ipertono muscolare.

VARIANTI ANATOMICHE FISIOLOGICHE DELLA TIROIDE –

• Il tessuto tiroideo ectopico – può verificarsi ovunque lungo il percorso migratorio embrionale, con sedi documentate che vanno dalla lingua al diaframma La prevalenza del tessuto tiroideo ectopico varia da 1 ogni 100.000 a 1 ogni 300.000 individui.  Il sito più frequente è la tiroide linguale alla base della lingua.
• L’istmo può essere prominente, ristretto o del tutto assente.
• Mancata fusione dell’istmo con i due lobi a livello della linea mediana, evento raro.
• Sono comunemente osservate asimmetria e variazioni di dimensioni tra i due lobi laterali; Il lobo tiroideo destro può essere addirittura il doppio del sinistro.  
• Presenza di un lobo piramidale di Morgagni (frequenza di circa il 50%): nasce dall’istmo con direzione craniale, può raggiungere l’osso ioide. Costituisce la  traccia della discesa della ghiandola durante lo sviluppo embrionale.
• A volte è presente il muscolo elevatore della tiroide, come una formazione fibro-muscolare tesa fra l’osso ioide e l’istmo.

La tiroide ha una struttura follicolare; sono vescicole chiuse la cui parete, l’epitelio follicolare, è formata dai tireociti o cellule follicolari, le cellule principali della tiroide atte alla produzione degli ormoni tiroidei. All’interno della cavità follicolare è presente del materiale amorfo, la colloide costituita prevalentemente da tireoglobuliuna (hTG). I tireociti possiedono reticolo endoplasmatico rugoso e apparato di Golgi estesi, processi di esocitosi apicale, vescicole PAS-positive e mitocondri numerosi.   

Nella fase di sintesi e immissione in circolo degli ormoni, si assiste all’espulsione di I^– nella cavità follicolare e conseguente iodinazione della tireoglobulina. La presenza di estroflessioni dal tireocita nel lume follicolare permette l’endocitosi, tramite fagosomi, della tireoglobulina (HTG) iodinata all’interno del tireocita dove sarà metabolizzata dai lisosomi in T3 e T4, ormoni secreti poi in circolo.

Nelle cellule interstiziali (dette anche  cellule C, Clear cells,  cellule chiare  o parafollicolari) viene sintetizzata la calcitonina (CT).

La calcitonina contrastando l’azione del paratormone (PTH), abbassa la concentrazione sierica di Ca⁺⁺ (v.n. <10 pg/ml) mediante inibizione dell’assorbimento intestinale, incremento dell’eliminazione tubulo-renale di Ca⁺⁺ e inibizione dell’attività degli osteoclasti (11-12).

La concentrazione della calcitonina nel sangue (v.n. 10 ng/ml) è regolata da un meccanismo di feed-back negativo, ovvero bassi livelli di calcio plasmatico inibiscono la secrezione dell’ormone; mentre gli alti livelli ne aumentano la secrezione.

IRRORAZIONE TIROIDEA – la tiroide è irrorata dall’a. tiroidea superiore ed inferiore. L’arteria tiroidea superiore nasce come primo ramo dell’a. carotide esterna, tipicamente vicino al livello del corno superiore della cartilagine tiroidea. Questo vaso sanguigno scende quasi verticalmente, accompagnato dalla sua vena pari, posteriormente al muscolo sternotiroideo, e raggiunge il polo superiore del lobo tiroideo e tipicamente si diffonde alla faccia anteriore e laterale dei lobi tiroidei. Distalmente, questa arteria dà origine ai rami infraioideo, sternocleidomastoideo, laringeo superiore e cricotiroideo. 

L’arteria tiroidea inferiore origina dal tronco tireocervicale, che origina dalla superficie anterosuperiore dell’arteria succlavia. Questo vaso si ramifica vicino al bordo mediale del muscolo scaleno anteriore e decorre medialmente verso la superficie posteriore della ghiandola tiroidea.

Un’arteria tiroidea addizionale detta arteria media o arteria Ima di Neubauer è presente in circa il 10% degli individui; origina più comunemente dal tronco brachiocefalico o dall’arco aortico e irrora l’istmo e la superficie anteriore della ghiandola tiroidea.

Il drenaggio venoso della tiroide avviene attraverso le vene tiroidee superiore, media e inferiore. Le vene superiore e media seguono un decorso tortuoso prima di drenare nella vena giugulare interna bilateralmente. La vena tiroidea inferiore drena tipicamente nelle vene succlavia o brachiocefalica, appena posteriormente al manubrio.

Innervazione autonoma – Il sistema nervoso autonomo, attra­verso i nervi laringei superiore e inferiore, fornisce l’innervazione primaria della ghiandola tiroidea. L’input parasimpatico (colinergico) è fornito dai rami del nervo vago, mentre le fibre simpatiche (adrenergiche) provengono dai gangli cervicali superiore, medio e inferiore del tronco simpatico. Si distribuiscono su tutta la ghiandola e raggiungono ciascuno dei follicoli ghiandolari.

1. Giuseppe Anastasi, et al., Trattato di anatomia umana, 4ª edizione, Milano, Edi.Ermes, 2006, p. 156, ISBN 88-7051-285-1
2. Anatomia del Gray;   Zanichelli, 4ª edizione italiana, ISBN 88-08-17710-6
3. Trattato di anatomia umana, Edi. Ermes, 4ª Edizione, ISBN 88-7051-285-1
4. . Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
5. L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.
6. Norris CD, Anzai Y. Anatomia dei muscoli del collo, degli spazi e dei linfonodi. Neuroimaging Clin N Am. 2022 novembre; 32 (4):831-849.
7. MacIntyre I, Alevizaki M, Bevis PJ, Zaidi M (1987). Calcitonin and the peptides from the calcitonin gene. Clin. Orthop. Relat. Res. &na; (217): 45–55.
8. Xue-Yi C, Xin-Min J, Zhi-Hong D, et al: Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency in endemic cretinism. New Eng J Med 221:1739-1744, 1994.
9. Kapral N, Khot R. Anatomia della tiroide e valutazione ecografica. Tech Vasc Interv Radiol. 2022 giugno; 25 (2):100818.
10. Mantalovas S, Sapalidis K, Manaki V, Magra V, Laskou S, Pantea S, Lagopoulos V, Kesisoglou I. Significato chirurgico del legamento posterolaterale di Berry e frequenza della lesione del nervo laringeo ricorrente negli ultimi 2 cm della sua parte extralaringea caudale (P1) durante la tiroidectomia. Medicina (Kaunas). 01 giugno 2022; 58 (6)
11. Ranade AV, Rai R, Pai MM, Nayak SR, Prakash, Krisnamurthy A, Narayana S. Anatomical variations of the thyroid gland: possible surgical implications. Singapore Med J. 2008 Oct;49(10):831-4.
12. Al-Azzawi A, Takahashi T. Anatomical variations of the thyroid gland: An experimental cadaveric study. Ann Med Surg (Lond). 2021 Oct;70:102823.
13. Relationship between Zuckerkandl’s tubercle and the inferior laryngeal nerve including the laryngeal branches, in Surg. Today, vol. 37, n. 2, 2007, pp. 109-13
14. Gemsenjager EW, Schweizer I: “Zuckerkandl’s tubercle in thyroid surgery. J Am Coll Surg 1988: 336-337.