Mammella, Oncologia

Fibroadenoma mammario

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Fibroadenoma mammario: è un tumore benigno della mammella, singolo o multiplo,  solido, che si sviluppa, soprattutto nelle donne giovani, di età compresa tra i 15 e i 30 anni. È alquanto improbabile che possa trasformarsi in un tumore maligno, tuttavia, per precauzione, deve essere tenuto sotto controllo costante per valutarne le variazioni nella forma, nelle dimensioni e nella consistenza. Si presenta quasi sempre come lesione singola e monolaterale; solo nel 10-20% dei casi è bilaterale.

EZIOLOGIA – Le cause del fibroadenoma sono ancora sconosciute. Si ritiene che il suo sviluppo possa dipendere da una risposta anomala agli estrogeni, gli ormoni sessuali femminili. Il fibroadenoma, infatti, è più comune nelle donne in età fertile, o nelle donne ovariectomizzate o  in pre-menopausa che fanno uso della terapia ormonale sostitutiva (HRT), quando la quantità di estrogeni circolanti nell’organismo è elevata. Al contrario, è più raro nelle donne in menopausa, periodo in cui il livello di estrogeni si riduce sensibilmente.

ANATOMIA PATOLOGICA: all’osservazione istologica il fibroadenoma risulta costituito da elementi sia stromali che epiteliali.

CLASSIFICAZIONE:

§ Fibroadenoma classico

§ Fibroadenoma gigante giovanile

§ Fibroadenoma complesso: di aspetto variegato, tende a svilupparsi in età più avanzata

§ fibroadenoma atresico

DIAGNOSTICA – 

  • Sintomatologia: in genere è asintomatico.
  • Palpazione: Alla palpazione il fibroadenoma appare come una massa rotondeggiante dalla superficie liscia, simile ad una biglia, mobile, indolente; può avere una consistenza duro-elastica e contorni netti e regolari. Le dimensioni possono essere estremamente variabili: in   genere 1-3 cm di diametro ma, in alcuni casi, la massa può raggiungere i 5-6 cm e, nel caso del fibroadenoma gigante tipico dell’età adolescenziale, anche i 10-15 cm di diametro. Il fibroadenoma può aumentare di volume, in special modo durante la gravidanza. A volte, invece, si riduce spontaneamente fino a scomparire del tutto, come spesso accade dopo la menopausa. Quando superficiali e di dimensioni >1 cm, possono risultare clinicamente palpabili, anche se molto spesso, la diagnosi di fibroadenoma si esegue con l’ecografia mammaria.  Anche se tale lesione presenta delle caratteristiche ecografiche molto precise, la diagnosi di certezza si ha solo con la biopsia.
  • mammografia Alle donne al di sopra dei 40 anni, in genere, è richiesta la mammografia che permette di indagare in maniera ottimale il tessuto adiposo prevalente, con l’avanzare dell’età, sul tessuto ghiandolare. 
  • ecografia mammaria  Alle donne al di sotto dei 40 anni, normalmente, è consigliata l’ecografia mammaria, soprattutto in caso di mammella densa, tipica dell’età giovanile, caratterizzato dalla prevalenza del tessuto ghiandolare rispetto al tessuto adiposo. Il fibroadenoma appare come un nodulo ovoidale  a maggior asse trasversale, solido, ad ecostruttura omogenea, a bassa ecogenicità ma lievemente iperecogeno rispetto al tessuto adiposo circostante, con rinforzo della parete posteriore modesto o assente, a margini netti e regolari. A volte si può osservare un rinforzo periferico che può mimare una pseudocapsula. Tuttavia, questo aspetto non è caratteristico di tutti i fibroadenomi. Al color-doppler assenza di neovascolarizzazione intra e perinodulare. Tessuto adiacente normale.  Cisti e carcinomi si distinguono meglio dal fibroadenoma mediante l’ecografia; tuttavia, fibroadenomi non omogenei insieme a calcificazioni occasionali e margini non circoscritti possono imitare molti altri tipi di masse mammarie.  La dimensione della lesione è misurata in 3 dimensioni: latero-laterale e antero-posteriore nelle scansioni longitudinali e diametro antero-posteriore massimo nelle scansioni trasversali. Il volume della lesione è calcolato sulla base di queste misurazioni utilizzando la formula per gli elissoidi (π/6 x diametro longitudinale x diametro anteroposteriore x diametro trasversale)  (1-10).
    Le microcalcificazioni globalmente sono visibili nel 10% dei casi. Ricordo che le microcalcificazioni appaiono nel 23% di tutte le ecografie mammarie e nel 69% dei casi in cui è presente un nodulo (11-22).

RMN –  fornisce immagini dettagliate del corpo umano utilizzando campi magnetici e onde radio. 

  • T1: tipicamente ipointenso o isointenso rispetto al tessuto mammario adiacente
  • T2: può essere ipo o iperintenso
  • T1 C + (Gd): può essere variabile ma la maggioranza mostrerà un lento aumento del contrasto iniziale seguito da una fase persistente ritardata ( curva di miglioramento di tipo I ); Si possono vedere settazioni interne non miglioranti

ago-aspirato, per esame citologico

biopsia: è necessaria per una conferma istologica Diverse sono le possibilità terapeutiche illustrate in apposito file (agoaspirazione e biopsia mammaria).

COMPLICAZIONI: Nel 99% dei casi il fibroadenoma nasce come tumore benigno, non si trasforma in maligno e tende a regredire con il tempo. Esistono alcune forme di fibroadenoma che sono difficilmente differenziabili da altre forme di tumore ed in tal caso vanno asportate per la necessità di una diagnosi differenziale.

TERAPIA: fibroadenomi classici, omogenei alla scansione ecografica, non palpabili, di dimensioni limitate e invariate nel tempo non necessitano di alcuna terapia ed è sufficiente un follow-up periodico ogni 6-12 mesi. 

Invece, in caso di fibroadenoma complesso o dimensioni >3 cm, rapido accrescimento, dolore ed ecografia dubbia è opportuno procedere a rimozione chirurgica (nodulectomia detta anche biopsia escissionale), senza intaccare il tessuto mammario circostante, ed esame istologico. L’intervento chirurgico può essere effettuato anche su richiesta esplicita della donna qualora la presenza del fibroadenoma provochi problemi estetici o disagio psicologico.

Una procedura alternativa alla chirurgia è la crioablazione indicata per la cura di fibroadenomi di dimensioni contenute. Attraverso una sonda dotata di microaghi, introdotta sotto la pelle del seno con una lieve anestesia locale, la crioablazione permette di congelare il fibroadenoma, provocando la morte delle cellule tumorali per shock termico, senza danneggiare le cellule sane.

Termoablazione HIFU –  recentemente è stato proposto anche il sistema   HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) che consiste nell’applicazione, mediante un apposito strumento, di ultrasuoni focalizzati e ad alta intensità per coagulare le cellule anomale di una neoformazione. Il fascio di ultrasuoni è guidato da MRI o ecografia B-mode in tempo reale. ad una temperatura di 65-85 °C  a livello della lesione. L’energia ottimale per la sonicazione viene stabilita per ciascun paziente determinando l’impostazione minima trovata per produrre bolle all’interno della lesione come osservato sull’ecografia B-mode in tempo reale. dopo 2-3 mesi il tessuto coagulato sarà completamente assorbito. La paziente è sdraiata in posizione prona e sedata oppure, se necessario, anestetizzata. L’intervento richiede ricovero precauzionale molto breve.  Questa tecnica è utilizzata anche per  fibromi uterini, tumori epatici, tumori del pancreas localmente avanzato, noduli tiroidei, tumori dell’osso, sulle masse retroperitoneali (23-34).

Se asportato completamente, il fibroadenoma non tende a riformarsi, ma è possibile, soprattutto nelle giovani, che insorgano ulteriori lesioni in altri quadranti della mammella o in un posto adiacente alla sede dell’intervento.

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