Ginecologia

Vaginosi batterica

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Vaginosi batterica (VB): può definirsi una infezione batterica vaginale che si manifesta con leucoxantorrea maleodorante senza prurito o bruciore nel 50% dei casi.  In genere è dovuta a Gardnerella e a  batteri gram negativi che alterano la normale flora batterica, soprattutto la presenza di lattobacilli.

Frequenza: la vaginosi batterica rappresenta probabilmente l’infezione vaginale oggi più diffusa (20-40%) tra le donne in età fertile; è rara sia nelle ragazze prepuberi che nelle donne dopo la menopausa.

Il sintomo più comune è rappresentato da un caratteristico odore di pesce marcio (“fish odour”) e leucoxantorrea lattiginosa bianco-grigiastra aderente alle pareti vaginali. Il cattivo odore è provocato da amine come la cadaverina e la putrescina, prodotte dal metabolismo batterico ed è particolarmente accentuato ponendo un campione di secreto vaginale a contatto con una sostanza alcalina tipo idrossido di potassio (KOH) al 10%.  A differenza di quanto capita nelle vaginiti,  non sono presenti i segni della flogosi (prurito, bruciore, iperemia della mucosa, aumentata presenza di leucociti).

Eziologia: sostenuta da batteri in prevalenza gram – (ma anche gram +)   tra cui spicca la  Gardnerella vaginalis (precedentemente indicata come Haemofilus vaginalis da Gardner che per primo descrisse la patologia e in seguito ribattezzata Corynebacterium vaginalis e attualmente Gardnerella in onore di Gardner).  Attualmente, pur restando caratteristica e preponderante la presenza di Gardnerella, si ritiene che l’eziologia della vaginosi batterica possa ricondursi anche all’azione di altri batteri soprattutto anaerobi, micoplasmi,  ureoplasmi,  clamidia, pseudomonas, E. Coli, Neisseria, stafilococchi e streptococchi gram negativi.  Fra le altre concause vanno segnalate un’igiene intima scorretta (anche un uso eccessivo di lavande!), l’uso di antibiotici, IUD, pluriparità ed una predisposizione genetica (la popolazione di colore è statisticamente più colpita).

Carenza di vitamina D in gravidanza – La vitamina D partecipa alla modulazione del sistema immunitario. Durante la gravidanza, la carenza di vitamina D sembra abbia un ruolo nell’insorgenza della vaginosi batterica, oltre ad essere correlata a diabete mellito gestazionalepreeclampsia e necessità di ricorrere al parto cesareo.  

Diagnostica di laboratorio:

  • Pap-test: permette la visualizzazione dei batteri e delle caratteristiche cellule epiteliali vaginali ricoperte di batteri denominate clue cells”, cellule spie. Occorre ricordare che la sola evidenza della Gardnerella vaginalis e/o di altri batteri nell’esame batteriologico del secreto vaginale non autorizza la diagnosi di vaginosi, in quanto la presenza dei batteri è fisiologica entro certi limiti, come già detto. 
  • Il pH vaginale normalmente acido (3,8-4,5) diventa basico (4,7-7,5).

All’ispezione vaginale si riscontrano  fini secrezioni omogenee bianco-grigiastre, adese alle pareti vaginali ed al vestibolo.

Epidemiologia: la VB si trasmette attraverso i rapporti sessuali, per contaminazione esterna o per colonizzazione batterica da organi limitrofi (retto, cute perineale).

Complicanze: La vaginosi batterica -come tutte le le vaginiti- può apparire inizialmente come un problema banale ed essere di conseguenza ignorato o comunque sottovalutato. Se non opportunamente trattata, aumenteranno i rischi di sviluppare cerviciti, displasie cervicali, endometrite, annessiti o una vera e propria malattia infiammatoria pelvica (PID). Il rischio di trasmissione dell’Aids donna-uomo è tre volte più alto in caso di vaginosi batterica. In gravidanza poi la Vaginosi Batterica è spesso associata ad aborti, amnionite, rottura precoce delle membrane (PROM) , parto prematuro ed endometrite post-partum

Terapia: le pazienti asintomatiche non necessitano di terapia.  Il ricorso agli antibiotici potrebbe peggiorare il già alterato equilibrio vaginale, mentre è più utile far ricorso a prodotti che ripristinino la normale flora saprofitica vaginale. Le linee guida raccomandano l’impiego della terapia antibiotica solo nelle donne gravide, nelle pazienti sintomatiche ed in quelle che devono essere sottoposte ad intervento chirurgico.

§ Fluomizin cpr vaginali (dequalino cloruro)

§ Il metronidazolo (Flagyl cpr 250 mg, Zidoval gel, Meclon ovuli; Meclon flaconcini P): la terapia sistemica prevede la somministrazione di una dose unica di 2 gr oppure 500 mg/die per 5 giorni con risultato di guarigione del 90%  ed  eradicazione dell’infezione nel 75-80%. dei casi. Ma solo il 15-20% dei ceppi di G. vaginalis è sensibile al metronidazolo. Questo significa che il metronidazolo agisce soprattutto sulla flora anaerobica concomitante e che la vaginosi da G. vaginalis è in verità una vaginosi da G. vaginalis-anaerobi.  Il metronidazolo risparmia i lattobacilli; non è efficace sugli aerobi.   

§. La Clindamicina (Dalacin C cpr 150 mg, Veclam cpr 250 mg, 500 mg) in dose di 300 mg x 2/die per 7 giorni per os. Distrugge anche la flora lattobacillare fisiologica inoltre può avere gravi effetti collaterali (colite pseudomembranosa).

§. Ampicillina (Amplital cps 500 mg, 1 gr, fl im 500 mg, 1 gr), eritromicina  (Eritrocina cpr 600 mg) e amoxicillina (Neotetranase cpr 1 gr; Velamox cpr 1 gr; Zimox cpr 1 gr)   hanno una buona efficacia e il vantaggio di poter essere somministrate pure in gravidanza, ma come la clindamicina  distruggono anche i lattobacilli vaginali sovvertendo l’eumicrobismo vaginale.     Ciò spiega l’elevata percentuale di successo della terapia e l’altrettanto elevata percentuale di recidive. Infatti il dismicrobismo vaginale sembra essere il primum movens etiologico della vaginosi (29).

§ Clorexidina agente antibatterico di sintesi, utilizzato per disinfettare cute e mucose. Molto efficace contro i batteri gram positivi, la clorexidina si rivela piuttosto attiva anche verso i gram negativi; inoltre, pare  moderatamente attiva contro funghi e virus incapsulati. Potente battericida, agisce alterando la struttura proteica della membrana cellulare batterica: aumentandone esageratamente la permeabilità

§ Lattobacilli acidofili e Vitamina C somministrati per os e per via vaginale: allo scopo di ripristinare la popolazione lattobacillare e l’acidità del pH vaginale. Prodotti commerciali di prebiotici e probiotici: Doderflora® cpr vaginali a lento rilascio,  Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco), Microspor cpr vaginali (lattobacillo acidofilo + ac. Lattico); Lactoflorene Gyn capsule vaginali; Acidif CV compresse vaginali  (lattobacillo acidofilo + acido lattico + soia); Vitagyn C ovuli e crema vaginale con applicatori (Vit C + maltodestrine + Au); Ginoxil flac P (ac. Lattico, olio di ricino,  alcool benzilico); Lactonorm  tavolette vaginali  (lattobacilli di Döderlein); Normogin candelette vaginali (lattobacilli di Döderlein); Dicoflor elle, cps.

§ Lattoferrina: svolge un’azione antibatterica legandosi alla membrana esterna dei batteri gram – e legando il ferro; togliendo il ferro ai batteri, questi ultimi non riescono a replicarsi. Batteri come Escherichia Coli tuttavia possiedono chelanti del ferro che permettono al microrganismo di procurarselo anche in presenza di lattoferrina.  Prodotti commerciali contenenti lattoferrina: elleffe 100 plus cpr (lattoferrina + ac. folico + iodio + vitamina C); Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco),

§ zinco: proprietà antibatteriche: Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco), Wilzin cps 25 mg 

§ lisozima: enzima in grado di distruggere le pareti dei batteri.

§ La kanamicina (Keimicina® ovuli vaginali) è stata riproposta recentemente per la terapia delle vaginosi possedendo una buona azione battericida su gardnerella e enterobacteriacaee. 

§ Clorexidine (Neoxene® ovuli)

E’ utile associare antinfiammatori tipo FANS (Ibuprofene-isobutanolammonio, Gineflor® flac P) specialmente in caso di sopravvenuta flogosi. Mediante l’impiego della microscopia elettronica a scansione si è potuto infatti evidenziare che l’Ibuprofene-isobutanolammonio riduce l’adesività (-50% circa ) della Gardnerella vaginalis alle cellule della mucosa vaginale che risultano meno colonizzate da questo batterio.

La prevenzione della Vaginosi Batterica – e delle infezioni vaginali in generale – passa comunque anche attraverso alcune basilari norme igieniche e di comportamento quotidiano.

  • Evitare detergenti intimi a PH non acido o ad attività anti-lattobacillare, le irrigazioni, gli spray igienizzanti, i saponi e i talchi profumati. Le irrigazioni infatti alterano la naturale flora saprofita presente in vagina; talchi profumati e spray possono invece produrre irritazioni della mucosa vaginale. 
  • Bisognerebbe inoltre evitare di indossare biancheria intima sintetica così come jeans e pantaloni troppo 

Clamidiastretti, tali da trattenere umidità e calore, creando condizioni favorevoli allo sviluppo di microrganismi dannosi.

Quando infine si asciugano e puliscono le parti intime, bisognerebbe sempre eseguire un movimento che  dall’avanti procede all’indietro e non viceversa. Questo per evitare il facile e rischioso trasporto di batteri dal retto alla vagina e prevenire quindi la vaginosi.

  • Utilizzare fermenti lattici e vitamina C per via vaginale e per os
  • Polybactum®  3 ovuli o cps vaginali (Policarbofil + lauril glucoside): 1 ovulo ogni 3 giorni

profilattici: l’uso costante di profilattici offre una protezione del 90% contro le infezioni sessualmente trasmesse. 

References: 

  1. Muzny C.A. et al: Incubation period and risk factors support sexual transmission of bacterial vaginosis in women who have sex with women. Epidemiology 2014 
  2. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations. Am J Med. 1983;74:14–22.
  3. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001–2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis. 2007;34(11):864–869.
  4. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis. Bradshaw CS, Morton AN, Garland SM, Morris MB, Moss LM, Fairley CK.Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):105-14. 
  5. Bacterial vaginosis: risk factors among Kenyan women and their male partners. Bukusi EA, Cohen CR, Meier AS, Waiyaki PG, Nguti R, Njeri JN, Holmes KK.Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):361-7. 
  6. Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis. Guaschino S, De Seta F, Piccoli M, Maso G, Alberico S.BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3:46-51


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