Ginecologia

Endometrite

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L’endometrite è un processo infiammatorio che coinvolge l’endometrioSi distingue in endometrite acuta, istologicamente caratterizzata dalla presenza di infiltrato polimorfonucleato nel contesto endometriale ed interstiziale ed endometrite cronica, caratterizzata da infiltrazione linfoplasmocellulare (1-3).

Si definisce “endomiometrite” un’infezione che colpisce endometrio e miometrio.

Etiologia: benché le forme acuta e cronica delle endometriti riconoscano fattori eziologici diversi, entrambe le patologie condividono come primum movens la perdita dei fisiologici fattori di difesa che proteggono la cavità uterina. In questo senso, benché siano descritte infezioni ematogene o di contiguità, l’endometrite è sovente scatenata da un’infezione ascendente per perdita della funzione di barriera della cervice uterina come avviene in seguito al parto, aborto o all’uso di contraccettivi intrauterini (4-10).

——————————————————————————————————————————-Endometrite acuta: l’endometrite acuta è una flogosi acuta endometriale causata da batteri come Streptococcus, Staphylococcus aureus o coagulasi negativi, spirochete, micoplasmi, bacillo di Koch, flora batterica mista.

l’etiologia è da ricercare in:

  • infezioni batteriche cervico-vaginali o annessiali
  •  ritenzione di residui abortivi o post-partum

L’endometrite acuta si manifesta con lochiazioni purulente e/o maleodoranti, metrorragia, dolore ipogastrico, astenia, malessere e febbre, talora di tipo settico. Gli esami di laboratorio mostrano incremento degli indici di flogosi: leucociti neutrofili, VES e PCR. Il sospetto clinico trova conferma diagnostica attraverso l’esecuzione di un’ecografia, in grado di dimostrare ritenzione di coaguli o materiale deciduo-fetale residuo (11-32). 

Diagnosi differenziale:

La terapia consiste nella somministrazione di antibiotici ad ampio spettro e nella revisione cavitria se necessaria. Il 90% dei casi di endometrite si risolve nell’arco di 48-72 se tempestivamente trattata. 

Un’endometrite acuta non trattata può complicarsi in infertilità,  piometra, PID e shock settico (33-40).

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Endometrite cronica: l’endometrite cronica è un’entità clinico-patologica di difficile identificazione ed inquadramento a causa di numerose patologie con le quali occorre effettuare la diagnosi differenziale. Le cause che possono condurre ad endometrite cronica sono numerose ma condividono l’instaurazione di un processo infiammatorio cronico autorigenerante che conduce a specifiche alterazioni istologiche.

Le cause più frequenti di endometrite cronica sono:

  1. Ritenzione cronica di materiale gravidico o revisione di cavità uterina incompleta. Rappresenta una delle complicanze del parto o dell’aborto; in entrambi i casi, la ritenzione di membrane o di materiale placentare, embrionale o fetale è il tipico fattore predisponente la sovrainfezione batterica.
  2. Dispositivi contraccettivi intrauterini
  3. Malattia infiammatoria pelvica
  4. Cervico-vaginiti
  5. Tubercolosi 
  6. MST (lue, micoplasmi, E. Coli, Chlamydia)

Tuttavia, in circa il 15% dei casi, non è possibile identificare un agente eziologico definito. In un contesto clinico dominato da algie pelviche, febbricola, possibile incremento specifico degli indici di flogosi e sanguinamento uterino atipico, la diagnosi viene posta mediante ecografia ed esame istologico del materiale endometriale prelevato con aspirazione o revisione di cavità uterina. Tale esame, in grado di dimostrare la tipica infiltrazione linfo-plasmocellulare, permette inoltre l’isolamento di eventuali microrganismi infettivi responsabili (più frequentemente Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis o Mycobacterium tuberculosis). A completamento diagnostico è possibile effettuare una risonanza magnetica pelvica al fine di valutare l’eventuale coinvolgimento degli organi addomino-pelvici. Obiettivo terapeutico è la rimozione dell’agente causale tramite antibiotico terapia guidata dall’antibiogramma ed eventuale revisione di cavità uterina (41-46).

Terapia medica: Generalmente, la cura dell’endometrite acuta può essere effettuata efficacemente attraverso la somministrazione di farmaci antibiotici ed antinfiammatori FANS. Nella maggior parte dei casi, si arriva alla risoluzione dei sintomi nel giro di 48-72 ore dall’inizio del trattamento. L’endometrite cronica richiede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori proteolitici  (seaprose, bromelina, papaina, tripsina, chimotripsina, resveratrolo, betulla) oltre che degli antibiotici. L’idroterapia vaginale con acque sulfuree offre  una valida alternativa terapeutica per le forme croniche particolarmente resistenti e a rischio di recidive (58,59).
Gli antibiotici che vengono solitamente impiegati sono a largo spettro  ; nel caso in cui, invece, sia stato possibile identificare il microorganismo responsabile  dell’infiammazione, si istituisce una terapia mirata e specifica (47-50).

Doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg): 100-200 mg/die per 15-20 gg; attiva su chlamydia e micoplasmi. La Doxiciclina è una tetraciclina semisintetica di seconda generazione, ad assorbimento intestinale completo, con durata d’azione di 15 ore, escreta per via renale. Esplica azione batteriostatica penetrando nel citoplasma batterico e bloccando la subunità ribosomiale batterica 30S. Assumere le compresse almeno un’ora prima di coricarsi, in posizione eretta  e con abbondante acqua per il rischio di irritazioni esofagee e intestinali. Per terapia a lungo termine è opportuno associare fermenti lattici e antimicotici.

Clindamicina e Gentamicina: Generalmente, per la cura dell’endometrite associata a clamidia, batteri gram – e gonococco la clindamicina è somministrata per via parenterale in associazione a gentamicina, ma solo quando non è possibile utilizzare gli antibiotici di prima scelta, ossia le tetracicline.
La clindamicina (Dalacin®, Cleocin®, Clindamicina fosfato Hikma®) è un antibiotico appartenente alla classe delle lincosamidi e disponibile sotto forma di formulazioni farmaceutiche adatte alla somministrazione orale, vaginale e parenterale.
La dose di clindamicina solitamente impiegata è di 900 mg di farmaco al giorno, da somministrarsi tramite infusione endovenosa.
La dose di gentamicina (Gentalyn®, Gentomil®) abitualmente impiegata, invece, è di  160 mg i.m. ogni 12 ore per 7 giorni) oppure  3-6 mg/Kg di peso corporeo, da somministrarsi per via endovenosa 1-2 volte al dì.

 

Amoxicillina (Zimox® cpr 1 gr) anche in associazione con ac. clavulanico (Neo-Duplamox, Augmentin®, Clavulin®): una compressa ogni 12 ore per 15-20 gg.  L’amoxicillina è una penicillina semisintetica battericida che agisce bloccando la sintesi del peptidoglicano, principale componente della parete batterica, a cui segue la lisi dello stesso batterio. E’ una penicillina ad ampio spettro attiva su germi gram positivi e gram negativi fra cui gonococco, stafilococco, E. Coli. L’amoxicillina è suscettibile alla degradazione da parte delle beta-lattamasi prodotte dai batteri e pertanto viene associata con ac. clavulanico che inattiva alcuni enzimi betalattamici, prevenendo di conseguenza l’inattivazione dell’amoxicillina. L’acido clavulanico da solo non esercita un effetto antibatterico clinicamente utile. L’assorbimento intestinale sia di amoxicillina che di ac. clavulanico è ottimizzato se il farmaco è somministrato ad inizio del pasto.

Claritromicina (Veclam®) e Azitromicina (Zitromax®cpr 500 mg per os ogni 12 ore per 7 giorni): in caso di infezioni da Chlamydia.
Lincomicina (Lincocin fl 600 mg): 600 mg x 2 i.m. in caso di infezioni da flotra anaerobica resistente ad altri farmaci. Antibiotico naturale di estrazione, possiede attività batteriostatica simile ai macrolidi.
Cortisonici e liquidi endovena in caso di ipertermia e disidratazione 

Cefalosporine di IIa   generazione  (Cefoxitina), IIIa (Cefixima, Cefotaxima, Ceftriaxone) e IVa generazione (Cefepime): antibiotici beta-lattamici battericidi ad ampio spettro che agiscono con meccanismo d’azione simile alle penicilline, bloccando cioè la sintesi della parete batterica. La cefotaxima (Zariviz® fl) e la cefixima (Unixime®  Cefixoral® cps 400 mg)  sono i farmaci di prima scelta nella terapia dello streptococco. Il ceftriaxone (Rocefin®, Fidato®) è la cefalosporina di questo gruppo dotata di più lunga emivita.

Cefepima (Maxipime® fl 500 mg, 1 gr), la Novobiocina (Albamycin® o Cathomycin® o Streptonivicin®) e i chinolonici risultano particolarmente attive contro lo Stafilococco aureo (52,53). La novobiocina è un antibiotico che impedisce la replicazione del DNA batterico mediante inibizione dell’enzima DNA-girasi.  I chinoloni sono un’altra classe di antibiotici che agiscono sempre sulla replicazione del DNA. L’associazione di Cefepima o Novobiocina con i chinoloni potenzia l’effetto terapeutico e non presenta resistenza crociata (54).

Metronidazolo (Deflamon® fl 500 mg/100 ml, Flagyl® cpr 250 mg) 250 mg ogni 6 ore per 7 giorni; particolarmente attivo sui germi anaerobi ed in particolare sul Bacteroides Fragilis, sulla Gardnerella vaginalis(vaginosi batterica) e sui protozoi (Trichomonas vaginalis) (55-57).

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