Ernioplastica inguinale – tecnica open

La tecnica di riparazione senza mesh è un’opzione possibile se la mesh non è disponibile o in situazioni decisionali condivise con pazienti che non vogliono la rete.

La mesh è raccomandata come prima scelta, sia nell’ambito di una procedura open che di una tecnica di riparazione laparo-endoscopica. Non esiste una tecnica di riparazione standard per tutte le ernie inguinali. La Lichtenstein o la riparazione laparo-endoscopica hanno ottenuto una valutazione migliore.

Si raccomanda l’uso di mesh piatte sintetiche monofilamento a pori larghi (1-1,5 mm) con una resistenza alla rottura di 16 Nm2 posizionata  nel canale inguinale tra la fascia trasversalis e la fascia del muscolo obliquo esterno. La protesi poggia sulla fascia trasversalis e stimola la produzione di collageno; ne risulta una fusione fibrotica tra la protesi e la fascia in un’unica solida struttura.

La collocazione della protesi è identica sia nell’ernia inguinale di tipo indiretto sia nelle ernie di tipo diretto o misto. Diversa è invece la ricostruzione che si rende necessaria sul piano della fascia trasversalis prima del posizionamento della protesi interfasciale. Nel caso dell’ernia indiretta il posizionamento della protesi è preceduto dal ridimensionamento dell’anello inguinale interno, che può essere ottenuto con uno o più punti oppure con una seconda protesi. Questa protesi può essere modellata in forma di cono, il cosiddetto “plug”, oppure in forma di disco con foro centrale per il passaggio del funicolo.

Incisione – L’estremità caudale dell’incisione deve corrispondere alla proiezione cutanea dell’anello inguinale esterno. Questo punto è localizzato e segnato con penna dermografica prima dell’intervento, non potendo essere reperibile dopo la delimitazione del campo operatorio con i teli. Invitato il paziente a porsi in posizione clinostatica, il dito indice è inserito sotto la radice dello scroto, sul suo versante anteriore, ed è spinto sopra il tubercolo pubico, ricercando in direzione craniale e leggermente laterale l’arcata fibrosa che delimita cranialmente l’anello inguinale esterno. L’incisione è condotta da questo punto in direzione della spina iliaca anteriore superiore omolaterale per almeno quattro centimetri ed è eventualmente ampliata secondo necessità successivamente alla sezione dello strato sottocutaneo.  L’incisione cutanea può essere praticata indifferentemente con bisturi o con elettrobisturi. Se si preferisce l’elettrobisturi è opportuno evitare bruciature lungo i bordi cutanei, che potrebbero tradursi in una cicatrizzazione ipertrofica. Quindi è bene utilizzare non solo la modalità “Cut”, ma anche un valore basso di taglio, tra 10 e 15.

Le principali strutture che possono alimentare un sanguinamento sono le vene sottocutanee (vena pudenda esterna, vena epigastrica superficiale), i vasi epigastrici inferiori, i vasi del funicolo spermatico, il muscolo cremastere e la vena femorale.

I vasi epigastrici inferiori transitano medialmente all’anello inguinale interno in prossimità del funicolo. Sono situati posteriormente alla fascia trasversalis, ma possono essere esposti in seguito all’allargamento dell’anello inguinale determinatosi per il cedimento parietale sotto la spinta del sacco erniario. Questi vasi possono essere lesionati nel corso di infiltrazioni dell’anestetico alla base del sacco erniario, durante la dissezione alla base del sacco o durante il posizionamento di punti per il rimodellamento dell’anello inguinale interno. Il vaso lesionato deve essere identificato e legato.

Cremastere – infine, un elemento che non è sempre adeguatamente considerato quale fonte di sanguinamento postoperatorio è il muscolo cremastere. Nel corso dell’ernioplastica il muscolo è sezionato longitudinalmente e i suoi ventri laterale e mediale sono dissociati dalla componente vascolare del funicolo per poter identificare e isolare il sacco erniario. Spesso l’isolamento del sacco e il posizionamento della rete sono facilitate dalla sezione dei suoi ventri. Una sezione con elettrobisturi, abbandonando i monconi senza legatura, è emostaticamente inaffidabile, per quanto non sia infrequente veder procedere in tal modo. In realtà solo la legatura dei monconi consente di evitare il significativo rischio di uno stillicidio ematico postoperatorio che si tradurrà in un ematoma inguino-scrotale. A mio parere la trascuratezza di questo aspetto è una delle maggiori cause di ematoma postoperatorio dopo un’ernioplastica.

Il rationale sul fissaggio delle mesh .  Il fissaggio delle protesi convenzionali sulla muscolatura è in palese contrasto con la dinamica della regione inguinale e non sempre è efficace: a volte già dai primi movimenti i punti lacerano i tessuti provocando dolore, sanguinamenti, ematomi.  Senza fissaggio è possibile la migrazione della protesi, che può facilitare l’insorgenza di recidive.

Inoltre possono presentarsi infezioni, dolore inguinale cronico, formazione di sieroma o ematoma, migrazione o erosione della rete stessa, aderenze intestinali, e fistole, comuni a qualsiasi intervento chirurgico ma anche legati specificamente all’uso della protesi.

Il dato di fatto è che l’utilizzo delle protesi si è ampiamente diffuso, restando escluse solo le realtà in cui il loro acquisto è limitato solo per motivi economici.

Dolore cronico post-intervento – Per limitare la sintomatologia dolorosa, al momento di posizionare i punti deve essere posta particolare attenzione al fatto che non vi siano intrappolate strutture nervose, poichè tale evenienza esiterebbe in dolore inguinale persistente. Se la struttura nervosa è di ostacolo deve essere sezionata e ampiamente asportata. Non vi è invece indicazione a una resezione profilattica di principio del nervo ileo-inguinale o del nervo ileo-ipogastrico.

Il ridimensionamento dell’anello inguinale interno – La lacuna corrispondente all’anello inguinale interno può essere ridimensionata con una protesi in forma di plug o di disco, ma non vi è evidenza di una superiorità della protesi rispetto all’utilizzo dei punti, che sono altrettanto efficaci per ottenere un restringimento dell’anello inguinale.

La tecnica Shouldice  è un intervento chirurgico tradizionale (a cielo aperto) per l’ernia inguinale che non utilizza reti protesiche, ma rinforza la parete addominale mediante l’apposizione e la sutura di strati di aponeurosi (fasce muscolari) del paziente stesso.  Tra e tecniche di riparazione con sutura diretta è la migliore anche se nella pratica generale il tasso di recidiva è superiore a quello della riparazione con mesh e i rischi di dolore sono gli stesso.

La tecnica di Shouldice è più facilmente associata ad errori tecnici nelle mani di chi non vi si dedica in modo specialistico. Inoltre, essa è sconsigliabile in caso di ernia recidiva, di età > 50 anni e se vi è il dato anamnestico di due o più consanguinei con storia di ernia.  Può essere indicata in pazienti giovani e selezionati con basso rischio di recidiva.

Dissezione: scollamento a strati ed incisione della fascia muscolare

apertura del canale inguinale

Dissezione  fino ad evidenziare il difetto di parete, identificando i nervi e il funicolo spermatico.

Vengono quindi posizionati un “plug” (“tappo”) in polipropilene, sagomato ad ombrellino e fissato con un punto ed una rete di materiale non assorbibile, in cui il tessuto cicatriziale va a chiudere definitivamente la porta erniaria.

chiusura  della fascia trasversalis

Complicanze: dolore post-operatorio dovuto all’uso dei punti e all’eventuale accartocciamento della rete. Un evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuzione della sensibilità cutanea in regione inguinale. Alcune volte il nervo, interessato dal processo cicatriziale, può rimanere “intrappolato” in una sutura ed essere causa di intenso dolore postoperatorio fino a determinare una tipica sindrome dolorosa tipo ACNES che può durare alcuni mesi. Ancora, è relativamente frequente il rischio di ematoma o raccolta in sede di ferita, con rallentamento della guarigione e necessità di medicazioni quotidiane per diversi giorni.

Il tempo di ripresa per l’attività fisica moderata è di circa 15 giorni, mentre la ripresa di attività sportiva o di lavori pesanti è consigliata almeno 40 giorni dopo l’intervento.

Ernioplastica protesica sec. Liechtenstein

Liechtenstein variò la tecnica di Trabucco introducendo il fissaggio della mesh protesica alla parete addominale con pochi punti così che non si muovesse più.

References: