Oncologia

Radioterapia

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La radioterapia è una terapia localizzatanon invasivaindolore, effettuata per lo più in regime ambulatoriale, in grado di provocare la necrosi delle cellule cancerose attraverso l’utilizzo di radiazioni di elevata energia chiamate radiazioni ionizzanti prodotte da specifiche apparecchiature chiamate acceleratori lineari (linac).

Spesso è  associata ad altri trattamenti, come la chirurgia vera e propria o la chemioterapia.

In genere la radioterapia utilizza i raggi X;  Ovviamente le dosi e le modalità di somministrazione sono differenti a seconda degli usi:

  • Negli esami diagnostici permettono di “vedere” 
  • Nella radioterapia, invece, si utilizzano per colpire e distruggere le cellule tumorali cercando di risparmiare quelle sane.

Per valutare la risposta alla terapia bisogna comunque attendere 6-8 settimane dal termine dei trattamenti.

APPLICAZIONI CLINICHE

A seconda del tipo di neoplasia e delle condizioni cliniche del paziente la radioterapia può essere utilizzata con diversi obiettivi:

  • radioterapia curativa o radicale: ha lo scopo di eliminare completamente, o il più possibile, la lesione neoplastica;
  • radioterapia preoperatoria neoadiuvante: si esegue prima dell’intervento chirurgico per rimpicciolire le dimensioni della neoplasia (“down­ staging”) e renderne così più agevole l’asportazione. Serve anche a ridurre il rischio di disseminazione metastatica intraoperatoria perché stimola la formazione di un tessuto fibroso residuante dal tessuto neoplastico regredito. Il rischio dell’impiego di questa strategia sta nella possibilità che un cancro non rispondente alla terapia radiante diventi inoperabile nel tempo della sua attuazione. La terapia deve essere terminata al massimo 30 giorni prima dell’intervento programmato. 
  • radioterapia postoperatoria o adiuvante: viene prescritta dopo un intervento chirurgico di asportazione della neoplasia per eliminare micrometastasi occulte. Deve essere messa in atto entro 2 mesi dall’intervento chirurgico radicale. 
  • radioterapia intraoperatoria, detta anche IORT (Intra-Operative RadioTherapy) o, più recentemente, ELIOT (Electron IntraOperative Therapy),  consiste nella somministrazione di una dose di radiazioni  direttamente sul tumore per eliminarne il tessuto visualizzato ma non aggredibile chirurgicamente. La tossicità con la radioterapia intraoperatoria risulta minore: evitando di irradiare la cute e la regione vicina al polmone e il cuore si evitano anche molti effetti collaterali negativi. E’ particolarmente utilizzata nei casi di ca. mammario.
  • radioterapia palliativa: l’obiettivo è arrestare la crescita del tumore e alleviarne i sintomi, compreso il dolore nelle forme avanzate e metastatiche
  • radioterapia total body: con questa procedura viene irradiato tutto l’organismo del paziente
  • radioterapia ablativa: in questo caso dosi elevate di radioterapia vengono somministrate a livello di tumori di piccolo volume; di solito sono previste poche sedute di trattamento (da 1 a 5) e si usano le tecniche stereotassiche.

Brachiterapia – La brachiterapia (dal greco βραχυσ = corto), conosciuta anche come radioterapia interna o curieterapia, è una forma di radioterapia in cui una sorgente di radiazioni è collocata all’interno o vicino alla zona da trattare. (vedi file dedicato). Nel caso particolare della brachiterapia interstiziale del carcinoma prostatico, i minuscoli semi che emettono radiazioni vengono posizionati direttamente all’interno della prostata. Questo tipo di terapia comporta un rischio di esposizione alle radiazioni per il personale sanitario che assiste il paziente e i familiari, caregivers “coloro che danno le cure”, amici del paziente durante il periodo in cui la sorgente radioattiva è posizionata in situ.

Terapia Auger un particolare tipo di radioterapia che utilizza fasci di elettroni a bassa energia (<25 keV)  per irradiare le cellule maligne.

Gli elettroni emessi tramite l’effetto Auger (elettroni Auger) vengono rilasciati in grandi quantità a bassa energia cinetica che si deposita su brevi distanze nanometriche-micrometriche nei tessuti. Questo raggio estremamente breve produce un elevato trasferimento di energia lineare (LET).   Gli elettroni Auger frantumano il DNA e la membrana cellulare  tramite la radiolisi dell’acqua (9-23). 

 Gli eventi di ionizzazione sono stati visualizzati nei primi esperimenti mediante l’uso di camere a nebbia, dove gli ioni prodotti in un vapore acqueo denso sono stati evidenziati dalla condensazione di una gocciolina d’acqua alla liberazione di un elettrone (Wilson 1923 ). Pierre Auger ha indotto quello che ora è noto come effetto Auger in gas nobili eccitati da raggi X incidenti, che ha provocato un evento di espulsione primaria di elettroni e più tracce di elettroni (Auger 1975).

La radioterapia conformazionale tridimensionale (o D-conformal radiotherapy o 3D-CRT). Il fascio di radiazioni viene conformato (sagomato) in base alla forma e al volume della massa tumorale, permettendo di utilizzare dosi più elevate di radiazioni orientandole in modo più preciso sul tumore, mentre le cellule sane circostanti sono esposte a dosaggi più bassi e quindi con minor rischio di effetti collaterali. La definizione del bersaglio da trattare si basa sulla tomografia computerizzata (TC) che fornisce una proiezione tridimensionale del tumore.

La radioterapia a modulazione di intensità (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy) o a intensità modulata del fascio. Di ultima generazione, è un’evoluzione della conformazionale e viene effettuata in quasi tutti i centri in Italia. Permette di modulare il fascio di radiazioni, avendo quindi fasci di intensità differenti, e di conseguenza di pianificare la dose più alta da dirigere sul bersaglio, ovvero sul tumore, anche nelle forme irregolari (per esempio concave), risparmiando i tessuti sani circostanti. Rientra in questa categoria la tomoterapia.

La radioterapia 4D (4D-RT). Tiene conto del movimento degli organi dovuto alla respirazione e alla peristalsi intestinale durante la seduta di radioterapia (da qui il nome “4D” cioè 3D-CRT + fattore tempo = 4D). È estremamente precisa e permette di risparmiare molti più tessuti sani rispetto ad altre metodiche, perché quando non si utilizza la radioterapia 4D bisogna considerare un margine più ampio intorno al tumore per tenere conto degli spostamenti della massa tumorale stessa dovuti all’atto respiratorio.

La radioterapia adattativa (Adaptive radiotherapy). Il piano di radioterapia viene elaborato a ogni seduta per tenere conto dell’anatomia di quella determinata giornata (piano del giorno).

La radioterapia stereotassica o SBRT (Stereotactic Brain or Body Radiation Therapy). Permette di erogare un’alta dose di radiazioni su tumori di piccole dimensioni; è una tecnica molto accurata e precisa che risparmia i tessuti sani circostanti. Applicata soprattutto  per il trattamento del ca. prostatico, polmonare, del pancreas, cervello, fegato. Rientrano in questa categoria il Gamma Knife e il Cyberknife.

L’adroterapia. Si differenzia dagli altri tipi di radioterapia perché al posto dei raggi X utilizza protoni e ioni carbonio: queste particelle sono definite adroni (da cui il nome della terapia) e rilasciano più energia rispetto ai raggi X, quindi l’effetto tumoricida è maggiore. Ha la caratteristica di agire più in profondità, infatti i fasci di particelle attraversano i tessuti più superficiali molto rapidamente, senza danneggiarli, e scaricano la loro energia alla fine della loro “corsa”, ovvero quando si arrestano nella massa tumorale. 

Non rientra nell’ambito della radioterapia, ma nella medicina nucleare, la cosiddetta terapia radiometabolica, che prevede la somministrazione di un liquido radioattivo, carico di radionuclidi es. I-131, che viene captato in maniera specifica dalle cellule tumorali dove agisce riesce a frantumare il DNA. Frequente applicazione nella terapia del ca. tiroideo.

EFFETTI COLLATERALI NEGATIVI –

Gli effetti collaterali che il trattamento può provocare sono legati alla possibilità che le radiazioni colpiscano – sebbene in misura minore – i tessuti sani vicini al tumore, provocando quindi alcuni disturbi (fenomeni infiammatori della zona radiotrattata).

  • Caduta dei capelli
  • Reazioni cutanee
  • Stanchezza (fatigue)

CONTROINDICAZIONI

• Grave mielodepressione (leucociti < 3’000/ml e/o piastrine < 75’000/ml)
• Pregressa chemioterapia  anteriore a 3 settimane 
• Processo infettivo in atto
• Gravidanza
• Pregresso intervento chirurgico di una certa entità (es. laparotomia, toracotomia, mastectomia) nei 10-­12 gg precedenti
• Paziente senile o con gravi disturbi psichiatrici
• Difficoltà a controllare regolarmente il paziente nel tempo

Dieta – Nel periodo in cui si è sottoposti a un trattamento di radioterapia è importante seguire una sana alimentazione e bere molti liquidi. In queste condizioni l’organismo ha bisogno di proteine e di un buon apporto di calorie. È quindi importante scegliere cibi iperproteici quali carne, pesce, uova, formaggio, latte intero, legumi, frutta secca.

References:

  1. Nag S., High dose rate brachytherapy: its clinical applications and treatment guidelines, in Technology in Cancer Research and Treatment, vol. 3, 2004, pp. 269-87
  2. Mazeron J, Limbergen EV (a cura di), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy, Belgio, ACCO, 2005.
  3. BMJ Group, Prostate cancer: internal radiotherapy (brachytherapy), Guardian.co.uk, giugno 2009. URL consultato il 25th September, 2009.
  4. Viswanathan AN et al., Gynecologic brachytherapy, in Devlin P (a cura di), Brachytherapy. Applications and Techniques, Philadelphia, LWW, 2007.
  5. Viswanathan AN et al., Gynecologic brachytherapy, in Devlin P (a cura di), Brachytherapy. Applications and Techniques, Philadelphia, LWW, 2007.
  6. Stewart AJ et al., Radiobiological concepts for brachytherapy, in Devlin P (a cura di), Brachytherapy. Applications and Techniques, Philadelphia, LWW, 2007.
  7. Pötter R et al., Endometrial cancer (PDF), in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (a cura di), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy, Belgio, ACCO, 2005.
  8. Gerbaulet A et al., Primary vaginal cancer (PDF), in Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (a cura di), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy, Belgio, ACCO, 2005.
  9. Abuqbeitah M, Demir M, Çavdar İ, Tanyildizi H, Yeyin N, Uslu-Beşli L, Kabasakal L, Işıkcı Nİ, Sönmezoğlu K. Red bone marrow dose estimation using several internal dosimetry models for prospective dosimetry-oriented radioiodine therapy. Radiat Environ Biophys. 2018;57(4):395–404
  10. Aghevlian S, Lu Y, Winnik MA, Hedley DW, Reilly RM. Panitumumab modified with metal-chelating polymers (MCP) complexed to 111In and 177Lu—an EGFR-targeted theranostic for pancreatic cancer. Mol Pharm. 2018;15(3):1150–9.

  11. Andersson M, Johansson L, Eckerman K, Mattsson S. IDAC-Dose 2.1, an internal dosimetry program for diagnostic nuclear medicine based on the ICRP adult reference voxel phantoms. EJNMMI Res. 2017;7(1):88.

  12. Areberg J, Björkman S, Einarsson L, Frankenberg B, Lundqvist H, Mattsson S, Norrgren K, Scheike O, Wallin R. Gamma camera imaging of platinum in tumours and tissues of patients after administration of 191Pt-cisplatin. Acta Oncol. 1999;38(2):221–8.

  13. Areberg J, Johnsson A, Wennerberg J. In vitro toxicity of 191Pt-labeled cisplatin to a human cervical carcinoma cell line (ME-180). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(5):1275–80.
  14. Areberg J, Wennerberg J, Johnsson A, Norrgren K, Mattsson S. Antitumor effect of radioactive cisplatin (191Pt) on nude mice. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49(3):827–32.
  15. Auger P. Sur les rayons β secondaires produits dans un gaz par des rayons X. CR Acad Sci. 1923;177:169.
  16. Auger P. L’effet photoélectrique compose. Ann Phys. 1926;10(6):183–253.
  17. Auger P. The Auger effect. Surf Sci. 1975;48(1):1–8.
  18. Balagurumoorthy P, Xu X, Wang K, Adelstein SJ, Kassis AI. Effect of distance between decaying 125I and DNA on Auger-electron induced double-strand break yield. Int J of Radiat Biol. 2012;88(12):998–1008.
  19. Bavelaar BM, Lee BQ, Gill MR, Falzone N, Vallis KA. Subcellular targeting of theranostic radionuclides. Front Pharmacol. 2018;9.
  20. Beckmann MW, Scharl A, Rosinsky BJ, Holt JA. Breaks in DNA accompany estrogen-receptor-mediated cytotoxicity from 16α [125I] iodo-17β-estradiol. J of Cancer Res Clin Oncol. 1993;119(4):207–14.
  21. Behr TM, Béhé M, Löhr M, Sgouros G, Angerstein C, Wehrmann E, Nebendahl K, Becker W. Therapeutic advantages of Auger electron- over beta-emitting radiometals or radioiodine when conjugated to internalizing antibodies. Eur J Nucl Med. 2000;27(7):753–65.
  22. Berger MJ, Coursey JS, Zucker MA, Chang J. ESTAR, PSTAR, and ASTAR: computer programs for calculating stopping-power and range tables for electrons, protons, and helium ions (version 1.2.3). Natl Inst Stand Technol. 2005; http://physics.nist.gov/Star.
  23. Bergstrom D, Leyton JV, Zereshkian A, Chan C, Cai Z, Reilly RM. Paradoxical effects of Auger electron-emitting 111In-DTPA-NLS-CSL360 radioimmunoconjugates on hCD45+ cells in the bone marrow and spleen of leukemia-engrafted NOD/SCID or NRG mice. Nucl Med Biol. 2016;43(10):635–41.


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