ernia inguinale: fisiopatologia e clinica

Ernia inguinale è la protrusione di grasso, un tratto dell’intestino, omento o altro tessuto, nel canale inguinale. Può essere congenita o secondaria ad una degenerazione muscolare legata all’età.

Il canale inguinale è un passaggio obliquo attraverso la parete addominale inferiore che collega la cavità addominale con gli organi genitali esterni, ospitando il funicolo spermatico, il nervo ileo-inguinale e i vasi linfatici nell’uomo mentre nelle femmine ospita il legamento rotondo, Il nervo ileo-inguinale e i vasi linfatici. Si trova nella regione inferiore dell’addome, sopra il legamento inguinale.  Presenta due aperture: superiore o profondo e inferiore o superficiale. L’anello inguinale interno (o profondo) lo si ritrova localizzato nel punto medio del canale inguinale. Si tratta di un difetto ovale nella fascia trasversalis. E’  significativamente più grande nei maschi che nelle femmine, poiché è progettato per consentire il passaggio del testicoli nel sacco scrotale. Inferiormente ritroviamo l’anello inguinale esterno (o superficiale), sottocutaneo, 1 centimetro lateralmente dal tubercolo pubico.  Il canale inguinale nel maschio misura circa 4.5 cm mentre nella femmina misura 5 cm e presenta un calibro minore. Il suo decorso è obliquo, dall’alto in basso, in senso latero-mediale e da dietro in avanti.

Topograficamente si vanno ad identificare quattro pareti: anteriore, posteriore, superiore e inferiore:

• La parete anteriore è costituita dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno
• La parete posteriore è formata dalla fascia trasversalis, che presenta tre legamenti di rinforzo atti a conferirle maggiore resistenza: due legamenti verticali, il legamento interfoveolare (di Hesselbach) e la falce inguinale (legamento di Henle), e un legamento di rinforzo orizzontale, la benderella ileopubica di Thompson, costituito dall’unione della fascia trasversale, con disposizione frontale, con il margine posteriore del legamento inguinale.
• La parete superiore (tetto) è formata dal margine inferiore del muscolo obliquo interno e dal muscolo trasverso dell’addome
• La parete inferiore (pavimento) è data dalla faccia superiore della metà mediale del legamento inguinale di Poupart  (una porzione “arrotolata” dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno), ispessito medialmente dal legamento lacunare di Gimbernat.

La parte centrale della parete posteriore del canale inguinale corrisponde alla fossetta inguinale mediale, che non è rinforzata da alcuna struttura e prende il nome di triangolo di Hesselbach o area di Frouchaud, delimitata inferiormente dal legamento inguinale, medialmente dal bordo laterale del muscolo retto dell’addome (linea semilunaris) e lateralmente dai vasi epigastrici inferiori. Il triangolo di Hesselbach è costituito da fragile tessuto lasso in cui facilmente può farsi strada l’ernia inguinale diretta.

Il canale inguinale è un importante punto di repere per i vasi epigastrici inferiori, che decorrono medialmente all’anello inguinale profondo, andando a costituire la piega falciforme (che corrisponde al lato laterale del triangolo di Hesselbach).

Durante lo sviluppo embrionale, i canali inguinali facilitano la discesa dei testicoli o delle ovaie, guidati dal gubernaculum,  dallo stomaco verso lo scroto o, nella donna, nella fossetta del Waldeyer. Il gubernaculum accorciandosi attira il testicolo nello scroto e si trasforma in un piccolo legamento che fissa il testicolo allo scroto. Nella femmina Il gubernaculum si trasforma in due strutture: il legamento ovarico e il legamento rotondo dell’utero.

 Classificazione delle ernie inguinali – Le ernie inguinali possono essere congenite, cioè presenti dalla nascita (a causa della mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale), oppure secondarie, sviluppatesi in seguito ad indebolimento della parete addominale. L’ernia può essere riducibile cioè può essere respinta nell’addome esercitando una pressione manuale oppure irriducibile/incarcerata: non può essere respinta nell’addome applicando una pressione manuale.

Ancora l’ernia inguinale può essere classificata come ernia inguinale indiretta, più frequente nelle donne e nei giovani.  Il tessuto erniario protrude attraverso l’anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori; in genere si verifica per la mancata chiusura del processo peritoneo-vaginale  embrionale (una porzione riflessa del peritoneo parietale) dopo il passaggio delle gonadi.  Verso il VII° mese di gravidanza, una volta che il testicolo o l’ovaio è arrivato nello scroto o nella fossetta del Waldeyer, il dotto peritoneo-vaginale di regola inizia a chiudersi (il processo di chiusura si completa entro il primo mese di vita).

Nelle femmine il canale peritoneo-vaginale pervio è chiamato Canale di Nuck. Si tratta di un canale che si estende dall‘ovaio all‘inguine femminile, seguendo il legamento rotondo. L’accumulo di liquido all’interno del canale di Nuck è chiamato idrocele (o cistocele) e rappresenta la complicanza più comune di questa anomalia anatomica oltre all’ernia indiretta.

Tipologie di ernie indirette:

1. Bubonocele: l’ernia è limitata al canale inguinale senza fuoriuscire dall’anello inguinale esterno.
2. Funicolare:  l’ernia fuoriesce dall’anello inguinale esterno e giunge sopra l’epididimo. Il contenuto del sacco erniario può essere palpato separatamente dal testicolo, che si trova sotto l’ernia.
3. Completa (o scrotale): Il sacco erniario si continua con la tunica vaginale del testicolo. L’ernia scende fino al fondo dello scroto ed è difficile distinguere il testicolo dall’ernia.

   Ernia inguinale diretta: il tessuto erniario penetra direttamente attraverso un punto debole della fascia trasversalis, quasi sempre a livello del triangolo di Hesselbach, medialmente ai vasi epigastrici inferiori.

Ernia inguinale mista: la lacuna dell’anello inguinale interno  è ampiamente estesa caudalmente alla parete posteriore del canale inguinale.

Ernia di Romberg: Quando si sviluppano contemporaneamente un’ernia diretta e indiretta sullo stesso lato, si parla di ernia a pantalone o ernia a bisaccia o ernia di Romberg e i difetti possono essere riparati separatamente o insieme. 

Epidemiologia – Per ragioni anatomiche, le ernie inguinali colpiscono solitamente i maschi in un rapporto di 10:1. Circa il 25% degli uomini avrà un’ernia inguinale nel corso della vita, rispetto al 2% delle donne. Ciò perchè nelle donne, il canale inguinale è più stretto e ospita il legamento rotondo, robusto legamento che contribuisce a rinforzare la parete muscolare. 

Fino al 75% di tutte le ernie sono ernie inguinali. Le ernie inguinali dirette (acquisite) sono più comuni negli uomini di mezza età e anziani. Le ernie inguinali indirette colpiscono fino al 4,5% dei bambini; i neonati prematuri hanno fino al 30% di probabilità in più di esserne affetti.

Eziologia –

• Sforzo cronico per urinare o defecare.
• Esercizio fisico intenso e frequente 
• Pluriparità 
• Lavori che richiedono di stare in piedi per molte ore di seguito.
• Pressione intraddominale eccessiva dovuta all’obesità cronica.
• Iperplasia prostatica benigna
• Normale degenerazione tissutale legata all’età.

Complicazioni –

• Ingrossamento nel tempo.
• Incarcerazione . Un’ernia incarcerata è un’ernia che non può essere “ridotta”, ovvero riposizionata con la pressione manuale.
• Ostruzione dell’intestino tenue. Se una parte dell’intestino tenue è erniata e rimane intrappolata, può causare un blocco intestinale.  
• Strangolamento . Un’ernia strozzata viene privata dell’irrorazione arteriosa e va incontro a  infiammazione e infezione del tessuto, fino alla cancrena per ischemia.

Le ernie inguinali nelle donne pur essendo più rare tendono a essere più gravi. Una donna con un’ernia inguinale ha probabilmente anche un’ernia femorale nascosta dietro di essa; quest’ultima può essere individuata solo chirurgicamente. Le ernie femorali presentano un rischio maggiore di complicanze e il 50% delle ernie femorali nascoste nelle donne richiedono un intervento chirurgico d’urgenza.

Sintomatologia –  Le ernie si presentano solitamente come rigonfiamenti nella zona inguinale che possono diventare più evidenti tossendo, sforzandosi o alzandosi in piedi. Il rigonfiamento solitamente scompare sdraiandosi. Tuttavia, molte ernie risultano asintomatiche.

DIAGNOSI – 

Esame fisico – Durante l’esame, il paziente viene invitato a tossire o a fare una leggera spinta (manovra di Valsalva) per rendere più evidente l’eventuale rigonfiamento, che spesso è più visibile quando si è in piedi. Se il rigonfiamento è presente, il medico ne valuterà la consistenza e la riducibilità spingendolo delicatamente con le dita. Esame dell’anello inguinale inferiore e del sacco scrotale per evidenziarne un eventuale ingrossamento. Viene rilevata l’eventuale presenza di dolore o dolenzia nella zona erniaria.  

USG – È l’esame di immagine più comune per confermare la presenza e la dimensione dell’ernia, la posizione della porta erniaria, e determinare il tipo di contenuto (tessuto adiposo o intestino).  I lipomi di grandi dimensioni possono apparire quasi indistinguibili poiché il grasso avvolge i confini anatomici, ma non cambiano posizione con la tosse o lo sforzo.  L’identificazione  dell’a. epigastrica inferiore (AEI) è fondamentale per porre la diagnosi di ernia inguinale indiretta o diretta. Il trasduttore è posto orizzontalmente sulla zona sovrapubica pararettale che evidenzierà il retto addominale e, lateralmente e contiguo, il muscolo il muscolo obliquo esterno.  I vasi epigastrici si evidenziano facilmente sotto la guaina posteriore dei muscoli retti addominali e con una serie di scansioni in direzione medio-laterale si traccerà il decorso dell’AEI fino alla sua origine nell’a. iliaca esterna. L’ernia diretta si troverà medialmente ai vasi epigastrici inferiori mentre l’ernia indiretta si posiziona lateralmente a detti vasi.

A circa metà percorso dei vasi epigastrici si incrocia il canale inguinale trasversalmente; in quel punto riportando la sonda in posizione orizzontale si potrà scansionare il canale inguinale lungo il suo asse maggiore. In caso di difficoltà Il canale inguinale in sezione trasversale si può più facilmente ricercare dopo aver individuato la a. iliaca esterna nel suo asse longitudinale; basta ruotare la sonda di 80-100° basculando leggermente.

L’anello inguinale superiore è posto lateralmente ai vasi epigastrici e superiormente alla giunzione epigastrica inferiore-arteria iliaca esterna. Si possono valutare eventuale dilatazione e presenza di tessuto estraneo come omento, tenue, colon, appendice, ovaio, vescica, uretere.  In caso di ernia strozzata non si evidenzierà flusso vascolare all’esame color-doppler.

RMN – In alcuni casi particolari, può fornire un’immagine più dettagliata della regione.

TC –  Alla TC assiale, i lipomi appaiono posizionati inferiormente o lateralmente al cordone spermatico e si trovano all’interno del muscolo cremastere, mentre le ernie inguinali si trovano anteromedialmente al cordone e non sono intramuscolari. 

Diagnosi differenziale – 

• ernia femorale
• Aneurisma dell’arteria femorale
• Pubagalia atletica
• Idrocele
• Spermatocele
• Testicolo retrattile
• Epididimite
• Adenopatia inguinale
• Masse scrotali
• Lipoma
• Tumori, sia maligni che benigni 
• Torsione testicolare
• Ascesso inguinale
• Varicocele
• Criptorchidismo

Prognosi –  possibilità di recidive fino al 10% degli adulti. Le ernie di solito non si ripresentano nei bambini.

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