L’enfisema è una malattia polmonare cronica progressiva, componente della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) caratterizzata dalla distruzione delle pareti degli alveoli polmonari con conseguente diminuzione dell’elasticità alveolare e iperinflazione polmonare: intrappolamento cronico di aria nei polmoni causato da difficoltà al flusso espiratorio.

Eziologia – La causa più comune è il fumo di sigaretta, ma anche l’esposizione a lungo termine a gas irritanti come l’anidride solforosa e le polveri sottili (particolato). Nei fumatori, l’insorgenza e la gravità dei sintomi dipendono da fattori quali l’intensità del fumo, il numero di anni di esposizione e la funzionalità polmonare basale.

Una rara condizione ereditaria, il deficit di alfa 1-antitripsina, può anche portare a enfisema e anomalie epatiche. Questa malattia autosomica recessiva rappresenta solo l’1-2% dei casi di BPCO. È un noto fattore di rischio per l’enfisema panacinare bibasilare, che può presentarsi in età precoce. 

Altri fattori che contribuiscono includono il fumo passivo, le infezioni polmonari ricorrenti e le allergie.

Epidemiologia – Nel 2019, la BPCO è stata la terza causa di morte a livello mondiale, responsabile di 3,23 milioni di decessi.  L’incidenza dell’enfisema è in lento aumento, principalmente a causa dell’aumento del fumo di sigaretta e dell’inquinamento ambientale.

Fisiopatologia  Nell’enfisema, si verifica una dilatazione anomala e permanente degli spazi aerei e la distruzione delle loro pareti a causa dell’attività proteasica. Dopo un’esposizione prolungata al fumo nocivo, vengono reclutate cellule infiammatorie come macrofagi, neutrofili e linfociti T, che svolgono un ruolo cruciale nello sviluppo dell’enfisema. Il processo inizia con l’attivazione dei macrofagi, che rilascia fattori chemiotattici per i neutrofili come il leucotriene B4 e l’interleuchina-8. Durante il reclutamento, i neutrofili e i macrofagi rilasciano diverse proteinasi. L’elastina, un componente cruciale della matrice extracellulare, contribuisce a mantenere l’integrità del parenchima polmonare e delle piccole vie aeree. Uno squilibrio tra elastasi e anti-elastasi aumenta la suscettibilità alla distruzione polmonare, con conseguente dilatazione degli spazi aerei. Le catepsine e le proteasi derivate dai neutrofili, come elastasi e proteinasi, degradano l’elastina, danneggiando il tessuto connettivo del parenchima polmonare. Il parenchima polmonare produce alfa-1 antitripsina, un enzima che inibisce la tripsina e l’elastasi neutrofila, proteggendo il tessuto polmonare dal danno enzimatico. Una carenza di alfa-1 antitripsina compromette questi meccanismi protettivi, aumentando il rischio di sviluppare enfisema panacinare.

Classificazione – L’enfisema può essere suddiviso patologicamente nei seguenti 4 tipi: centrolobulare, panlobulare, parasettale e irregolare.

• L’enfisema centrolobulare (acinoso prossimale) è il tipo più comune, tipicamente associato al fumo. Può essere osservato anche in individui con pneumoconiosi, malattia tipica dei minatori di carbone.

• L’enfisema panacinare (o panlobulare) è più comunemente associato al deficit di alfa-1 antitripsina; Questo tipo di enfisema  coinvolge sia le parti centrali che periferiche del lobulo.

• L’enfisema parasettale (acinoso distale) può presentarsi da solo o in combinazione con gli altri due tipi. Quando si manifesta in modo indipendente, è spesso associato a pneumotorace spontaneo nei giovani adulti

• Enfisema irregolare: presenta  il deterioramento di alcuni acini centrali e di alcuni acini periferici di uno o più lobuli, da qui il termine “irregolare”.

I sintomi includono:

• Dispnea, specialmente durante l’attività fisica.
• Tosse cronica o con produzione di muco.
• Respiro sibilante 
• Senso di costrizione toracica.
• Nelle fasi più avanzate della malattia, l’enfisema può coinvolgere anche il cuore, causando scompenso cardiaco destro (il cosiddetto cuore polmonare).

Diagnosi –

Terapia – Non esiste una terapia eziologica per l’enfisema, i trattamenti mirano a rallentare la progressione della malattia, alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. La terapia medica prevede l’uso di broncodilatatori da soli o in associazione a farmaci antinfiammatori come corticosteroidi e inibitori della fosfodiesterasi-4 come le xantine. Questi trattamenti aiutano a ridurre l’infiammazione delle vie aeree, migliorare il flusso d’aria e alleviare i sintomi, migliorando la funzionalità polmonare complessiva e la qualità della vita dei pazienti.

Broncodilatatori –  I β2-agonisti a breve durata d’azione (SABA, short-acting beta-agonistic) e lunga durata d’azione o  e gli antagonisti muscarinici a breve durata d’azione   sono comunemente utilizzati al bisogno per gestire la dispnea intermittente. Nei casi in cui la dispnea aumenti o diventi più frequente, vengono prescritti i β2-agonisti a lunga durata d’azione LABA (long-acting beta-agonistic) e gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA, Long-Acting Muscarinic Antagonist). I LAMA bloccano i recettori muscarinici, in particolare i recettori M3, responsabili della contrazione della muscolatura liscia delle vie aeree.

ß2- agonisti con azione di breve durata

• Fenoterolo
• Salbutamolo
• Terbutalina solfato
• Orciprenalina

ß2- agonisti con azione di lunga durata 

• Bambuterolo
• Bitolterolo
• Formoterolo
• Salmeterolo
• Indacaterolo
• Olodaterolo

Broncodilatatori, nomi commerciali:

• Anoro®: umeclidinio bromuro e vilanterolo preparazione in polvere in monodose per inalazione
• Trimbow® soluzione pressurizzata per inalazione: Beclometasone  + Formoterolo (β2-agonisti) + Glicopirronio Bromuro (antagonista muscarinico)
• ATEM 0.5 mg/2 ml per aerosol (Ipratropio bromuro, antimuscarinico)
• Ventolin®  cpr effervescenti, sciroppo, fl 100 mcg, 500 mcg, soluzione pressurizzata per inalazione (salbutamolo, agonista selettivo dei ß2-recettori, a breve durata d’azione)
• Alupent® compresse 0.01 g, fiale im o ev 0.5 mg. (orciprenalina, ß2-agonista di breve durata)
• Asmalene® aerosol 8 mg/g soluzione pressurizzata (Bitolterolo, agonista selettivo dei recettori beta 2 adrenergici a lunga durata d’azione).

ß2-agonisti recettoriali, meccanismo d’azione – stimolano l’adenil-ciclasi, enzima che determina un aumento dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), mediatore della risposta cellulare. I recettori beta-2 sono predominanti nella muscolatura liscia bronchiale. I moderni agenti beta-2 sono selettivi e forniscono un effetto ottimale con azione sistemica limitata sui recettori ß-1.  Nonostante la disponibilità di farmaci orali, la prima via di somministrazione è quella inalatoria, mediante bombolette spray o inalatori

Effetti collaterali dei ß2- adrenergici: Non è rara la broncocostrizione di tipo paradosso, in rapporto soprattutto con un uso eccessivo. Altri effetti negativi registrati sono tachicardia, palpitazioni, ipertensione, tremore, agitazione psicomotoria, cefalea, nausea, vomito, crampi muscolari

Broncodilatatori antimuscarinici: 

• a breve durata di azione: tiotropio, glicopirronio,
• a lunga durata d’azione: umeclidinio

Meccanismo d’azione dei farmaci antimuscarinici: Antagonismo recettoriale: Impediscono all’acetilcolina, un neurotrasmettitore che causa broncocostrizione, di legarsi ai recettori muscarinici di tipo M3 sulla muscolatura liscia dei bronchi. 

Somministrazione di routine di ossigeno supplementare

NPVV, Ventilazione non invasiva a pressione positiva  mediante maschera o casco senza intubazione (NPPV, Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)  Se la NPPV fallisce in ambito ospedaliero, il paziente deve essere intubato e sottoposto a ventilazione meccanica. Un intervento precoce con la NPPV può prevenire la necessità di procedure invasive e ridurre le complicanze associate.

METILXANTINE: Le metilxantine sono alcaloidi stimolanti che agiscono sul sistema nervoso centrale, cardiovascolare e endocrino; sono derivati della xantina e comprendono composti come la caffeina, la teobromina, l’aminofillina e la teofillina. La teofillina inibisce la fosfodiesterasi, aumentando i livelli intracellulari di adenosina monofosfato ciclico (cAMP) e guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Questo aumento delle concentrazioni di cAMP e cGMP stimola la funzione cardiaca, rilassa la muscolatura liscia e riduce l’infiammazione in cellule specifiche. 

Nomi commerciali di teofillina:

• Tefamin 200 mg compresse rivestite
• Tefamin 240 mg/10 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
• Ansimar cpr 400 mg
• Ansimar bustine 100 mg
• Ansimar fl e.v.

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