Surrene

Il surrene (o ghiandola surrenale) è una piccola ghiandola endocrina pari, situata bilateralmente sul polo  superiore renale, sotto al diaframma, nel retroperitoneo, in corrispondenza dell’XI° spazio intercostale e della 12^a costa, ai lati dell’ultima  vertebra toracica-prima vertebra lombare. Si presenta di colore giallo oro, circa 30 mm di larghezza, 50 mm di lunghezza e 10 mm di spessore, del peso di 5-8 grammi. Le due ghiandole sono entrambe grossolanamente di forma triangolare ma asimmetriche: la ghiandola surrenale destra ha una forma piramidale, mentre quella sinistra ha un aspetto semilunare. Ciascuna ghiandola surrenale  al  polo superiore presenta un ilo attraverso il quale fuoriescono vene e vasi linfatici.

ANATOMIA TOPOGRAFICA – Anteriormente alla ghiandola surrenale destra si  trova la vena cava inferiore e il lobo destro del fegato, mentre posteriormente si trova  il pilastro destro del diaframma.  Anteriormente alla ghiandola surrenale sinistra si trovano lo stomaco, la milza e il pancreas. Analogamente alla destra, la ghiandola surrenale sinistra è in rapporto posteriormente con il pilastro sinistro del diaframma.

IRRORRAZIONE  – Poiché le ghiandole surrenali producono vari ormoni di importanza sistemica, richiedono un apporto sanguigno significativo e sono estremamente ben vascolarizzate. Il surrene riceve sangue arterioso, con frequenti e numerose  variazioni,  dalle arterie surrenaliche:

• superiori:  circa 6-8, di solito sono rami delle arterie freniche inferiori destra e sinistra .
• medie: una per lato, in genere originano dai lati dell’aorta addominale.
• inferiori: una per lato, in genere originano dal tronco delle arterie renali .

Il  deflusso venoso è assicurato  dalle vene surrenaliche;  dall’ilo di ciascuna ghiandola surrenale emerge un’unica vena centrale.

• La vena surrenalica destra è corta e decorre orizzontalmente per drenare nella vena cava inferiore.
• La vena surrenalica sinistra è relativamente più lunga e decorre verticalmente per drenare nella vena renale sinistra .

Anche i vasi linfatici che drenano il parenchima della ghiandola surrenale emergono dall’ilo e drenano nei linfonodi lombari del gruppo linfonodale para-aortico laterale.

INNERVAZIONE  –  Le ghiandole surrenali sono stimolate, in particolare per i glucocorticoidi,  dall’ormone adrenocorticotropo (ACTH) secreto dall’ipofisi anteriore  e da un’ampia rete di nervi autonomi. Questi nervi regolano il flusso sanguigno e la secrezione ormonale. 

Le ghiandole surrenaliche sono innervate principalmente dal nervo splancnico toracico maggiore in due modi:

• Alcune fibre pregangliari formano sinapsi nel ganglio celiaco . Le fibre simpatiche postgangliari costituiscono il plesso surrenalico che innerva i vasi sanguigni della ghiandola.
• Alcune fibre simpatiche pregangliari innervano direttamente la midollare surrenalica, che è considerata un ganglio simpatico modificato.

Le ghiandole surrenali macroscopicamente si possono suddividere in da due parti: la corteccia  (75%) di origine mesodermica dalla cresta urogenitale e la midollare (25%),  derivata dal neuroectoderma.  Ciascuna è responsabile della produzione di ormoni diversi.

• La corteccia surrenale di colore giallo oro, è la regione più esterna e anche la parte più estesa (75%) della ghiandola surrenale. È suddivisa in tre zone distinte:

1. 1. 1. zona glomerulare (15%): sottile zona esterna costituita da cordoni di cellule colonnari con nuclei intensamente colorati; secerne mineralcorticoidi, il principale dei quali è l’aldosterone
      2. zona fascicolata (78%): zona intermedia più spessa, con lunghi cordoni paralleli radiali di cellule vacuolate (contenenti goccioline lipidiche) separate da capillari sinusoidali.   Sotto lo stimolo di ACTH ipofisario, secerne glucocorticoidi, il pricipale dei quali è il  cortisolo
      3. zona reticolare (7%):  zona interna, sottile, con cordoni irregolari di cellule intensamente colorate.  Secerne androgeni deboli come DHEA, Androstenedione  e piccole quantità di estrogeni.

La funzione di queste 3 zone può essere ricordata con l’acronimo “Sale, Zucchero, Sesso”.

Midollare del surrene:  costituisce la parte più interna  della ghiandola surrenale; è sottile, di consistenza molle, di colore rosso scuro o grigio a seconda del contenuto di sangue.  È costituita da cordoni cellulari disposti a palizzata lungo il decorso di vasi sinusoidali a loro volta immersi in uno stroma reticolare. I cordoni  sono formati da cellule cromaffini, dette anche  feocromociti per la loro la capacità di colorarsi in bruno in presenza di sali di cromo. Nel citoplasma si osservano uno sviluppato apparato di Golgi, cisterne di reticolo endoplasmatico granulare, ribosomi liberi, mitocondri, lisosomi e corpi multivescicolari. I feocromociti derivano dalla cresta neurale e  sono considerati neuroni simpatici modificati (privi di assoni e dendriti) che funzionano come cellule secretorie, producendo catecolamine come l’adrenalina e la noradrenalina (in un rapporto di 80:20) dalla tirosina in risposta a stimoli stressanti  mediati da ACTH (asse ipotalamo–ipofisi-surrenalico). Le cellule cromaffini, quindi trasformano un input nervoso pregangliare in un output ormonale sistemico costituito soprattutto da adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina). 

L’adrenalina  ha prevalentemente effetti metabolici, iperglicemici mentre la noradrenalina agisce soprattutto sulla pressione arteriosa.

Cenni di patologia
Le ghiandole surrenaliche, inoltre, possono causare dei disturbi nel caso in cui funzionino o troppo o troppo poco; le cause di queste disfunzioni sono molteplici, e variano dalle condizioni più benigne a quelle più aggressive.

• Nel caso dell’iperaldosteronismo, prevalgono l’aumento della pressione arteriosa, la riduzione dei livelli di potassio nel sangue e quindi la comparsa di stanchezza e crampi muscolari.
• Nel caso di ipersecrezione di glicocorticoidi dalla zona corticale intermedia (zona fascicolata)  come nella sindrome di Cushing prevalgono l’obesità addominale con arti sottili, la faccia lunare, la presenza di smagliature rosse sull’addome, l’ipertensione arteriosa e l’astenia.
• Nel caso in cui il surrene soffra  di una scarsa secrezione ormonale  (iposurrenalismo), i sintomi più frequenti sono l’ipoglicemia, la bassa pressione arteriosa, la debolezza muscolare e il caratteristico colore scuro della pelle. L’iposurrenalismo può essere conseguenza di un processo distruttivo della ghiandola surrenalica (iposurrenalismo primario o malattia di Addison) o di una scarsa stimolazione della stessa da parte dell’ipofisi (iposurrenalismo secondario) o dell’ipotalamo (iposurrenalismo terziario). Nelle forme primarie il quadro clinico è sostento da una carente produzione di glucocorticoidi, androgeni e mineralcorticolidi.  Nelle forme secondarie e terziarie, invece, predomina il deficit di glucocorticoidi.
• L’iperproduzione di ormoni sessuali dalla zona reticolata può verificarsi sia in età infantile che adulta (sindromi adrenogenitali) e, nelle donne, si manifesta con irregolarità mestruali e irsutismo.
• Nel caso in cui sia la zona midollare a funzionare toppo (feocromocitoma) solitamente si ha la caratteristica triade clinica: cefalea, sudorazione e cardiopalmo che spesso si manifesta in modo parossistico e improvviso.

Le ghiandole surrenaliche, inoltre, possono andare in contro a trasformazione neoplastica. I tumori benigni del surrene, solitamente, non destano particolari preoccupazioni; quelli maligni, invece, hanno un andamento molto aggressivo e, quindi, sono spesso mortali ma per fortuna sono anche molto rari.

Considerazioni chirurgiche

Quando si rimuove un feocromocitoma, un tumore neuroendocrino che origina dalle cellule cromaffini della midollare del surrene e produce grandi quantità di catecolamine, è fondamentale legare la vena surrenale prima di intervenire sulla ghiandola. Se la vena surrenale non viene legata prima della manipolazione, il feocromocitoma può rilasciare quantità significative di catecolamine nella circolazione sistemica; ciò provoca un picco di catecolamine, con conseguente rapida insorgenza di grave ipertensione e tachicardia.

La presenza di tessuto surrenale ectopico è ben documentata. Se si esegue una resezione chirurgica della ghiandola surrenale, è necessario prestare attenzione alla valutazione di qualsiasi tessuto ectopico. Il tessuto corticale ectopico è spesso adiacente al rene o al bacino. Il tessuto midollare ectopico si trova lungo il percorso discendente delle cellule della cresta neurale  (21,22).

La ghiandola surrenale può fondersi con il fegato nella fusione adrenoepatica. Questa fusione può complicare l’adrenalectomia destra, poiché rende più pericoloso liberare il tessuto surrenale. In questo caso, la resezione chirurgica della ghiandola spesso richiede il controllo vascolare epatico per prevenire sanguinamenti eccessivi o danni al fegato (23).

I tumori surrenali possono essere gestiti anche con l’embolizzazione arteriosa quando la chirurgia non è indicata o è considerata pericolosa. Le indicazioni includono il sollievo palliativo dal dolore, la riduzione della massa tumorale, le emorragie surrenali e le masse surrenali iperfunzionanti nei pazienti che desiderano evitare l’intervento chirurgico (24).

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