Pericardite

Il pericardio è un sacco fibro-membranoso elastico a doppio strato (parietale esterno e viscerale internamente) a forma di fiasco che racchiude il cuore e i grandi vasi. Il pericardio parietale, riccamente innervato, è costituito da uno strato esterno di tessuto connettivo denso con all’interno fibrille di elastina rivestite da cellule mesoteliali. Il pericardio viscerale (o epicardio) ricopre la superficie del cuore a diretto contatto ed è costituito da tessuto connettivo lasso ricoperto da uno strato di cellule mesoteliali. Le cellule mesoteliali sono responsabili della secrezione del liquido pericardico sieroso fra i due strati del pericardio,  Normalmente la quantità di liquido pericardico varia da 15 a 50 ml; esso permette un facile scivolamento degli strati pericardici durante i movimenti sisto-diastolici del miocardio.

Le malattie pericardiche includono pericardite, infiammazione del pericardio, il versamento pericardico e il tamponamento cardiaco (questi ultimi determinati  da un iperaccumulo di liquido pericardico). La pericardite è la patologia pericardica più comune.

CLASSIFICAZIONE – Clinicamente, la pericardite può essere classificata in costrittiva, acuta (4-6 settimane), incessante (4 settimane → 3 mesi), cronica (> 3 mesi) e ricorrente (30%). in base all’esordio e alla durata dei segni e dei sintomi. La pericardite costrittiva è un’entità distinta, una complicanza con manifestazioni cliniche e fisiopatologia differenti.

ANATOMIA PATOLOGICA –

• La forma morfologica più comune è la pericardite fibrinosa, caratterizzata da un aspetto ruvido e granulare, spesso descritta come una patologia “a pane e burro”, derivante da un esteso deposito di fibrina sulle superfici pericardiche.
• Pericardite purulenta o suppurativa: è frequentemente di origine batterica e si presenta con un liquido denso, torbido o francamente infetto.
• Pericardite caseosa, è fortemente suggestiva di origine tubercolare,
• Pericardite emorragica è caratterizzata dalla presenza di sangue, ed è comunemente collegata a neoplasie, tubercolosi o complicazioni a seguito di interventi di cardiochirurgia.
• Pericardite costrittiva –  provocata da ispessimento pericardico

EZIOLOGIA – la causa più comune è la sindrome post-traumatica, post-cardiochirurgica, post-ablazione per FA, massaggio cardiaco (21,1%), seguita da neoplasie (8,9%), malattie autoimmuni/sistemiche come lupus e artrite reumatoide (7,8%), infezioni, in genere virali (6,9%), radioterapia (5.6%), infarto del miocardio (3%). I virus più comunemente interessati sono coxsackievirus A e B, echovirus, adenovirus, parvovirus B19, HIV, influenza, il virus della mononucleosi di Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), il virus dell’epatite C ed il SARS-CoV-2 legato (Covid). Tra le infezioni batteriche ricordiamo la tubercolosi che è ancora molto diffusa nei paesi in via di sviluppo ed è citata come la causa più comune di pericardite nelle aree dove risulta endemica. In casi estremamente rari, la pericardite può essere causata da microrganismi fungini ad esempio Histoplasma , Coccidioides , Candida e Blastomyces,  così come specie parassitarie, ad esempio  Echinococcus e Toxoplasma, possono causare pericardite. Quando questi agenti patogeni vengono identificati, si dovrebbe prendere fortemente in considerazione uno stato di immunodeficienza sottostante, poiché molti funghi e parassiti, in particolare Histoplasma e Toxoplasma, sono infezioni opportunistiche e sono stati descritti prevalentemente in pazienti sieropositivi. Possono essere causa di pericardite alcuni disturbi del tessuto connettivo, tra cui il lupus eritematoso sistemico (LES), l’artrite reumatoide e la malattia di Behçet. Infine ricordiamo le eziologie metaboliche come l’uremia e il mixedema. 

SINTOMATOLOGIA DELLA PERICARDITE –  i sintomi più comuni sono

1. dolore toracico:  è provocato dalla frizione delle due membrane pericardiche irritate e si riduce, talora scomparendo, quando il liquido si accumula, formando il versamento. Si tratta nella maggior parte dei casi di un dolore continuo, accentuato dalle variazioni di posizione. Aumenta, ad esempio, quando si è distesi o sdraiati, o durante la respirazione. con un miglioramento sedendosi e inclinandosi in avanti (posizione ortopneumonica). Il dolore generalmente è localizzato al centro del torace in corrispondenza dell’aia cardiaca ma può anche irradiarsi e coinvolgere i bordi del muscolo trapezio se il nervo frenico è infiammato mentre attraversa il pericardio
2. dispnea
3. febbre
4. palpitazioni.

SINTOMATOLOGIA DEL VERSAMENTO PERICARDICO:

• dispnea
• grave spossatezza
• ipotensione arteriosa
• tosse

DIAGNOSI – La diagnosi di pericardite si basa su:

• valutazione dei sintomi: dolore toracico, febbre, dispnea, palpitazioni
• esame obiettivo: all’auscultazione del cuore si evidenziano i cosiddetti sfregamenti pericardici, crepitii dovuti all’attrito fra i due strati in movimento del pericardio infiammato
• alterazioni degli esami del sangue quali aumento PCR e VES. In casi complicati anche troponina ed emocromo
• esami per individuare la patologia sottostante, se necessario
• esami strumentali  quali elettrocardiogramma, ecocardiogramma, Rx-torace, TAC, risonanza magnetica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE – La storia clinica del paziente, i sintomi associati (dolore toracico, febbre, ecc.) e i risultati di altri esami (marcatori cardiaci, ecocardiogramma) sono essenziali per la diagnosi differenziale con Infarto del miocardio

ALTERAZIONI ECG DELLA PERICARDITE

La pericardite acuta presenta tipicamente quattro stadi di alterazioni ECG, sebbene non tutti i pazienti li manifestino in sequenza perfetta o completa. Comprendere questi stadi è fondamentale per l’interpretazione accurata dell’ECG in questo contesto clinico.

Stadio 1: Sopraslivellamento del Segmento ST

Il primo stadio è caratterizzato dal sopraslivellamento del segmento ST, simile a quello osservato nell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento S.T (STEMI). Tuttavia, nella pericardite, il sopraslivellamento ST presenta alcune caratteristiche distintive:

• Diffusione: Il sopraslivellamento ST è generalmente diffuso, presente in quasi tutte le derivazioni dell’ECG, ad eccezione di aVR e V1, dove può essere presente sottoslivellamento. Questa diffusione è un elemento chiave per differenziare la pericardite dall’infarto, che tende a presentare sopraslivellamento ST localizzato in un territorio specifico del cuore.  Nello STEMI, il sopraslivellamento ST è spesso accompagnato da sottoslivellamento ST reciproco in altre derivazioni. Questa reciprocità è meno comune nella pericardite.
• Concavità: Il segmento ST ha una forma concava verso l’alto (“a sella di cavallo”), a differenza della forma convessa o rettilinea tipica dell’infarto.
• Assenza di onde Q: Non sono presenti onde Q patologiche, che sono invece un segno distintivo dell’infarto miocardico.
• Rapporto ST/T: Il rapporto tra l’ampiezza del sopraslivellamento ST e l’ampiezza dell’onda T nella derivazione V6 è generalmente inferiore a 0,25. Questo rapporto aiuta a distinguere la pericardite dall’infarto, dove il rapporto è spesso superiore.

Stadio 2: Normalizzazione del Segmento ST

Nello stadio successivo, il segmento ST ritorna gradualmente alla linea isoelettrica, normalizzandosi. Questo processo può richiedere diversi giorni o settimane.

Stadio 3: Inversione dell’Onda T

Dopo la normalizzazione del segmento ST, le onde T possono invertirsi. Questa inversione è generalmente diffusa e può persistere per un periodo variabile.

Stadio 4: Normalizzazione dell’Onda T

Infine, le onde T ritornano alla loro polarità normale, completando il ciclo delle alterazioni ECG nella pericardite acuta. Tuttavia, in alcuni casi, l’inversione dell’onda T può persistere cronicamente.

ALTRI ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

• Ecocardiogramma: L’ecocardiogramma è un esame fondamentale per valutare la presenza di versamento pericardico e per escludere altre patologie cardiache.
• Marcatori Cardiaci: I marcatori cardiaci (troponina) possono essere elevati nella pericardite, a causa dell’infiammazione del miocardio adiacente (miopericardite). Tuttavia, l’elevazione è generalmente inferiore a quella osservata nell’infarto miocardico.
• Esami del Sangue: Gli esami del sangue possono rivelare segni di infezione (aumento dei globuli bianchi), infiammazione (aumento della VES e della PCR) o insufficienza renale.
• Radiografia del Torace: La radiografia del torace può mostrare un ingrandimento dell’ombra cardiaca in presenza di versamento pericardico significativo.
• Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC): La RMC può essere utile per confermare la diagnosi di pericardite, valutare l’estensione dell’infiammazione e identificare eventuali cause sottostanti.

COMPLICANZE –

1. Se il liquido del versamento pericardico si accumula rapidamente (possibilità più frequente in caso di trauma) può verificarsi un versamento pericardico e tamponamento cardiaco. L’effusione pericardica può essere sierosa, emorragica o purulenta a seconda dell’eziologia. Il versamento pericardico comprime esternamente le camere cardiache limitando la sistole e soprattutto il riempimento diastolico. Si determina come conseguenza uno stato di shock. Questa eventualità è una emergenza medica che richiede un trattamento immediato: la pericardiocentesi.
2. Pericardite costrittiva – persistendo lo stato flogistico, i foglietti pericardici vanno incontro a fibrosi cicatriziale che comprime le camere cardiache. Si determina, in questo modo, una pericardite costrittiva: una situazione di permanente malfunzionamento del cuore, che può richiedere un intervento cardiochirurgico. 
3.  Miocardite – l’infiammazione miocardica concomitante si verifica in circa il 15% dei casi di pericardite.

TERAPIA – La pericardite prevede una terapia combinata a base di:

• farmaci antinfiammatori non steroidei FANS, che vanno usati a dose piena fino alla risoluzione dei sintomi e alla normalizzazione degli esami del sangue. La dose viene poi ridotta progressivamente
• colchicina, un alcaloide, che va assunto per almeno 3 mesi per evitare ricadute.

Nei casi complicati o gravi, è necessario trattare le causa della patologia e le complicazioni della malattia. Si ricorre a:

•  antibiotici in caso di infezione batterica
•  pericardiocentesi, come accennato, in caso di tamponamento cardiaco.

Quando si verificano ricadute o la pericardite non risponde alla terapia iniziale può essere necessario ricorrere al cortisone. Questo farmaco non si usa come terapia iniziale, a parte casi selezionati, perché può favorire le recidive.