Oncologia

Lesioni pre-neoplastiche della cervice uterina (CIN, SIL, ASC-US)

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La patologia neoplastica della cervice uterina è preceduta da lesioni precancerose definite CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) e fa riferimento, quindi, ad un gruppo di lesioni epiteliali (displasie) della cervice caratterizzate da alterazioni morfologiche ed istologiche che non oltrepassano la membrana basale. E’possibile distinguere tra:

  • CIN 1: displasia lieve in cui le atipie cellulari sono solo limitate al 1/3 inferiore dell’epitelio 
  • CIN 2: displasia moderata, in cui le atipie cellulari comprendono i 2/3 dell’epitelio
  • CIN 3: displasia grave e Ca in situ che interessa a tutto spessore l’epitelio senza però superare i confini della membrana basale.

Quando, invece, la membrana basale viene superata si parla di carcinoma invasivo e non più di displasia.

La neoplasia intraepiteliale cervicale è la conseguenza di un’infezione virale causata dal Papillomavirus umano (HPV), un virus molto comune che può infettare le cellule che rivestono diversi organi dell’apparato genitale sia femminile che maschile (cervice uterina, vagina, vulva, scroto), il perineo, la regione perinanale, le tonsille e la base della lingua. L’HPV si trasmette principalmente attraverso i rapporti sessuali. Due terzi delle donne sessualmente attive verrà prima o poi a contatto con l’HPV nel corso della vita, ma ci vuole tempo prima che queste lesioni si trasformino in cancerose. Inoltre, nella maggior parte dei casi il sistema immunitario riuscirà a debellare l’infezione senza che la donna sia consapevole di averla contratta. In una ridotta percentuali di casi, invece, il virus sarà in grado di moltiplicarsi e, nel corso del tempo, innestare il proprio DNA all’interno del DNA delle cellule che rivestono la cervice uterina, producendo negli anni, delle cellule atipiche e infine le lesioni pre-cancerose.

Attualmente viene adottata la dizione SIL  (Squamous Intraepithelial Lesions)  introdotta dalla nuova classificazione del pap-test secondo il sistema Bethesda. Le cellule squamose sono quelle che rivestono vagina e collo dell’utero e sono chiamate così perché sono disposte l’una sull’altra come le squame dei pesci,

Le lesioni intraepiteliali squamose (SIL)   si distinguono in:

  • SIL di basso grado (L-SIL, Low-SIL) che comprende il CIN 1 (displasia lieve);  la presenza di effetti citopatici da virus HPV viene assimilata al L-SIL. 
  • SIL di alto grado (H-SIL, High-SIL) che comprende il CIN 2 (displasia moderata) ed il CIN 3 (displasia grave).

Tali lesioni sono suscettibili, in una certa misura, di regressione spontanea che è ovviamente maggiore per le displasie lievi. La progressione è prevista nell’1% dei casi di displasia lieve, nel 5% dei casi di displasia moderata e nel 12% dei casi di displasia severa 

Le lesioni CIN sono più frequenti nelle donne giovani mentre le lesioni decisamente cancerogene sono più frequenti nelle donne over 40.

Una lesione di alto grado (High-SIL) è diagnosticata in donne tra i 25 ed i 35 anni In questa fase, in cui si evidenzia un’anormalità citologica, assume importanza diagnostica, oltre al pap-test e all’HPV-test, l’esame colposcopico che permette di valutare la topografia della lesione cervicale, la cosiddetta “zona di trasformazione”, i suoi rapporti con la giunzione squamocolonnare, la sua estensione eso-endocervicale.

AGUS (Anomalie Ghiandolari di Incerto Significato): Viene mantenuta questa categoria con la terminologia AGC (anomalie ghiandolari cellulari). Viene eliminato l’AGUS-R cioè quello reattivo ma viene introdotto l’AIS (adenocarcinoma in situ). Molte diagnosi di AGC evidenziano nella biopsia lesioni squamose e non ghiandolari: in genere si tratta dell’interessamento da parte della lesione squamosa delle cripte ghiandolari cervicali.

ASCUS (“atypical squamous cells of undetermined significance” )

L’ASC-US è l’insieme di lievi alterazioni citologiche delle cellule squamose cervicali di modesta entità e di incerto significato: 

  • Lieve incremento del rapporto nucleo/citoplasma
  • Minima ipercromia nucleare e irregolarità della cromatina
  • Anomalie nucleari 
  • densa orangiofilia citoplasmatica
  • mal definito alone citoplasmatico
  • vacuoli citoplasmatici

Tali alterazioni spesso sono da attribuire a semplici infiammazioni o a particolari situazioni ormonali come la menopausa. Raramente queste modificazioni sono attribuibili a lesioni importanti del collo dell’utero. Sono comunque necessari gli approfondimenti previsti dal protocollo dello screening, che nella maggior parte dei casi evidenziano una condizione di normalità. Il ptocollo Betesda 2001 ha confermato la classificazione ASC-US trasformandola in ASC.

Nel TBS 2001 la categoria viene mantenuta con la terminologia ASC (anomalie squamose cellulari) 

EVOLUZIONE DELLE LESIONI – il 43% dei CIN II non trattati regredisce spontaneamente. La regressione riguarda anche il 57% dei CIN I non trattati e il 32% dei CIN III non trattati

TERAPIA – Grazie alle migliorate tecniche diagnostiche è stato possibile attuare interventi sempre più conservativi, di “sparing” di tessuto cervicale allo scopo di mantenere l’integrità anatomica della portio.

Due sono i tipi di trattamento conservativo:

  • trattamento distruttivo 
  • trattamento escissionale che verrà inviato all’esame istologico

Metodi distruttivi

  • Diatermocoagulazione
  • Crioterapia
  • Vaporizzazione mediante laser CO2

Tecniche escissionali

  • Electrosurgical excision procedute (LLETZ/LEEP- ansa diatermita)
  • Laserconizzazione 
  • Conizzazione a lama fredda

PREVENZIONE – HPV-DNA TEST – attualmente  HPV-DNA TEST dovrebbe essere considerato un test primario di screening per il cervico-carcinoma in associazione al pap-test tradizionale.  Il problema dei costi non appare più, attualmente, motivo di prioritaria esclusione del HPV-DNA test dai programmi clinici perchè oltre il 97% dei carcinomi cervicali riconosce la presenza di HPV ad alto rischio (HPV-HR). Il razionale per l’introduzione dell’HPV-DNA test nello screening primario viene ulteriormente  confermato dall’alto Valore Predittivo Negativo (NPV) di questo test in associazione alla citologia tradizionale (99.7-100%) (1-3).

References:

  1. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of human Papillomavirus DNA testing in the United Kingdom, The Netherlands, france and Italy. J Natl Cancer Inst. 2005, 97(12):888-895.
  2. Lörincz AT. Screening for cervical cancer: New alternatives and research. Salud publica Mex 2003, 45(3):376-387. 
  3. Origoni M. HPV-Test percorso diagnostico-terapeutico. Atti Corso “Linee guida per la gestione della paziente con pap-test anormale” Milano 9 settembre 2005.


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