La colecistectomia laparoscopica prevede la rimozione della cistifellea tramite un approccio laparoscopico.
Si raccomanda la somministrazione pre-operatoria di una dose di antibiotico a largo spettro d’azione e paracetamolo pre-o intra-operatorio.
INDICAZIONI
- colelitiasi
- colecistite resistente a terapia medica
- poliposi della cistifellea
- pancreatite causata da calcoli biliari.
- sospetto K della cistifellea
COMPLICAZIONI
- emorragia
- sviluppo di un’ernia nella cicatrice
- lesioni vascolari e/o viscerali
- infezione della cicatrice
- tromboembolia venosa (TEV)
- conversione a tecnica open
- perdita di bile o calcoli
- calcoli trattenuti nel dotto biliare comune
TECNICA –
- In anestesia generale si introduce un laparoscopio da 12 mm in zona periombelicale e si procede per un pneumoperitoneo a bassa pressione (10-12 mm Hg). Una bassa pressione ha evidenziato clinicamente un beneficio analgesico nella maggior parte degli studi.
- Sotto visione diretta si inseriscono tre trocart per gli strumenti ancillari. Il primo viene posizionato appena sotto lo sterno (epigastrio), subcostale medio e subcostale laterale.
- Pinzamento del fondo della colecisti e del ligamento epato-duodenale (formato da due foglietti peritoneali del piccolo omento) in modo da evidenziare per trasparenza il coledoco e, posteriormente ad esso, l’arteria cistica.
- Il dotto epatico comune, il dotto cistico, arteria cistica e il coledoco prossimale vengono isolati dal ligamento epato-duodenale utilizzando un elettrodo a uncino
- mobilizzazione di arteria cistica e dotto cistico utilizzando un dissettore curvo
- Clippaggio e sezione del dotto cistico e arteria cistica
- Scollamento della cistifellea dal letto epatico per via smussa e con elettrocauterio a uncino o laser
- Estrazione della colecisti attraverso una delle porte lps.
Dopo l’asportazione della cistifellea si raccomanda un lavaggio locale con soluzione fisiologica e successiva aspirazione sulla base dell’evidenza di una riduzione del punteggio del dolore o del consumo di analgesici. Il lavaggio deve essere seguito da un’adeguata aspirazione del pneumoperitoneo.
Il paracetamolo, come pure i FANS/inibitori selettivi della COX-2 sono raccomandati per l’uso di routine, continuato nel post-operatorio sulla base dell’evidenza del beneficio analgesico.
Colelitiasi – In caso di presenza di calcoli nel coledoco (colelitiasi), questi possono essere eliminati attraverso lo stesso coledoco e convogliati nell’intestino, da dove verranno eliminati fisiologicamente. Se i calcoli nel coledoco non si possono eliminare facilmente, è possibile accedere al dotto biliare attraverso il dotto cistico, dilatandolo fino a una dimensione sufficientemente grande da consentire il passaggio di un piccolo strumento, noto come coledocoscopio che consente di vedere, afferrare ed estrarre i calcoli ivi presenti.
Se una di queste procedure non ha successo, il calcolo può essere rimosso durante un intervento chirurgico attraverso un’incisione nel dotto biliare nel punto in cui si trova (chiamata coledocolitotomia). Questa procedura può essere utilizzata se il calcolo è molto grande o se l’anatomia del dotto è complessa.
Al di fuori di un momento chirurgico open o LPS, si può ricorrere a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per rimuovere i calcoli dal coledoco.
References:
- Fogel EL, Sherman S. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Cooney KA, eds. Goldman-Cecil Medicine. 27th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024:chap 141.
- Radkani P, Hawksworth J, Fishbein T. Biliary system. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. St Louis, MO: Elsevier; 2022:chap 55.
- Wang D Q-H, Afdhal NH. Gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021:chap 65.
