Trombosi venosa profonda (TVP)

La trombosi venosa profonda (TVP) è una flebotrombosi di una o più vene profonde, quasi sempre degli arti inferiori e particolarmente dell’arto inferiore sinistro (1). In genere inizia a livello delle valvole venose del polpaccio dove il sangue è relativamente povero di ossigeno.

Le trombosi della v. porta, della vena renale e della v. epatica (S. di Budd-Chiari) vengono definite e trattate come patologie autonome.

La trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP) costituiscono due delle principali cause di mortalità materna in ostetricia (2). Il parto ed il puerperio rappresentano, infatti, condizioni a rischio per via delle modificazioni emodinamiche ed endocrine materne (3).

EZIOLOGIA

• Triade di Virkow:
  • • • • ipercoagulabilità del sangue (es. trombofilia ereditaria)
        • stasi venosa (es. vene varicose e varicocele pelvico)
        • lesioni vascolari (es. aterosclerosi)
• Altre cause: obesità, fumo, gravidanza, HRT, contraccezione ormonale, traumi del bacino e/o arti inferiori, interventi chirurgici addominali e ortopedici.

EPIDEMIOLOGIA – La TVP è una malattia con un’incidenza annuale di circa 1 caso ogni 1000 persone. Sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età, la probabilità di sviluppare la malattia aumenta sensibilmente con l’avanzare degli anni, diventando più comune nella popolazione anziana rispetto ai giovani. Inoltre si osserva più frequentemente in pazienti allettati.

COMPLICANZE: la TVP può estendersi facilmente a distretti venosi inguinale e pelvici ma il pericolo principale è quello del distacco di emboli che circolando nel flusso sanguigno potrebbero giungere fino ai polmoni determinando una embolia polmonare che provoca:

• • • • • dispnea
        • dolore toracico che peggiora durante la respirazione
        • collasso improvviso, sincope, pre-sincope

Clinica della TVP – i sintomi sono correlabili all’evento trombotico e/o embolico:

• • • dolore, gonfiore e  cute calda e cianotica degli arti inferiori o in un tratto localizzato di essi
    • muscoli del polpaccio (gastrocnemio mediale e laterale, soleo, tibiale, peroneale) duri e dolenti: segno di Bauer 
    • senso di pesantezza agli arti inferiori,
    • crampi
    • prurito
    • edema: Un lieve edema degli arti inferiori è normale durante la gravidanza. Ma un improvviso edema importante associato a dolori al polpaccio o all’intero arto inferiore sono sospetti per una TVP.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE e LABORATORIO:

• PDF: Prodotti di Degradazione del Fibrinogeno che derivano dalla trasformazione della fibrina insolubile, propria del coagulo e derivata dal fibrinogeno ad opera della trombina e stabilizzata dal fattore XIIIa, in prodotti di degradazione  ad opera dell’enzima proteolitico denominato plasmina. In caso di TVP i valori sierici dei PDF sono superiori alla norma (v.n. <10 mg/ml). Fra di essi il più noto ed importante è il D-dimero.
• D-dimeri:  i d-dimeri (due frammenti legati tra loro da un legame covalente) sono i frammenti più piccoli derivati dalla disgregazione della fibrina. Il D-dimero esprime un’attivazione della fibrinolisi. I valori del D-dimero (v.n. <250 ng/ml) aumentano fisiologicamente in gravidanza, in puerperioe nel post-intervento; aumenta nelle donne fumatrici, nei traumatismi  e nelle patologie epatiche e renali. Si tratta quindi di un esame a bassa specificità ma che in presenza di risultati negativi esclude con una certezza quasi assoluta la diagnosi di tromboembolismo venoso. Per questo sua elevata specificità, il ruolo diagnostico del D-dimero è proprio quello di escludere, in presenza di valori bassi, la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare.
• PT e PTT sono monitorizzati in tutte le pazienti, soprattutto per controllare l’efficacia della terapia antitrombotica con eparina.
• Fattore plasmatico VIII
• emocromo
• test genetici, per svelare la presenza di mutazioni favorenti le trombosi
• antitrombina III
• anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulanti
• dosaggio dell’omocisteina

dopo l’insorgenza della sintomatologia, si possono eseguire:

• Eco-color Doppler flussimetria arti inferiori: è l’esame strumentale “gold standard” per individuare la localizzazione e la conformazione del trombo.
• pletismografia degli arti inferiori.
• TC con mezzo di contrasto, angio-TAC, la flebografia e la risonanza magnetica venosa sono utili per fare la diagnosi di trombosi delle vene iliache, delle vene ovariche e di altre vene pelviche e  nei casi dubbi o complessi
• RX del torace
• scintigrafia polmonare perfusionale
• fleboscintigrafia ileo-cavale prima del posizionamento del filtro cavale.
• Emogasanalisi su sangue arterioso, che può mettere in evidenza una eventuale ipossiemia arteriosa associata ad alcalosi respiratoria.

Se si sospetta un’embolia polmonare, si può effettuare senza rischi una scintigrafia polmonare ventilatoria/perfusionale. Se la diagnosi di EP non è certa, è necessario eseguire l’angiografia polmonare.

TERAPIA – Gli obiettivi della cura della trombosi venosa profonda consistono nel prevenire l’aumento del volume del trombo e la partenza di emboli, nel promuovere e accelerare la degradazione del trombo (fibrinolisi) e nel prevenire le complicazioni a lungo termine, come la sindrome post-trombotica.

Di solito, il trattamento farmacologico inizia con la somministrazione di eparina che è in grado di prevenire immediatamente la formazione di trombi. Esistono due diversi tipi di eparina:

• eparina standard (non frazionata), somministrata sia per via sottocutanea, sia per via endovenosa (iniezione e infusione) con un dosaggio variabile da persona a persona
• eparina a basso peso molecolare, somministrata per via sottocutanea

 Entrambi i tipi di eparina possono causare lievi effetti indesiderati (effetti collaterali) come allergie, eruzioni cutanee, emorragie e, se vengono assunti per lungo tempo, indebolimento delle ossa.

• Calciparina^® fl s.c. 5.000 e 12.500 UI (7.500 UI x 2) o altre eparine a basso peso molecolare (LMWH) come Arixtra^® 1.5, 2.5, 5 mg, Clexane^® fiale s.c. 2.000 UI, 4.000 UI, 6.000 UI (enoxaparina sodica); Fraxiparina^®, Seleparina^®  (Nadropina calcica) fiale preriempite  da 0.3, 0,4, 0.6, 0.8, 1 ml; ogni ml equivale a 9500 UI anti Xa. La somministrazione è effettuata per via sottocutanea 1 volta al dì per la profilassi e 2 volte al dì per la terapia  mentre l’eparina non frazionata (UFH) richiede 3-4 somministrazioni al dì. Recentemente però sono stati sollevati dubbi sulla reale efficacia terapeutica delle (LMWH) nel trattamento e prevenzione delle tromboflebiti e TVP e relative complicanze come IUGR, aborto, distacco di placenta, gestosi ipertensiva (39,40).

Successivamente al trattamento con l’eparina, generalmente si prosegue con una terapia anticoagulante orale (TAO): il warfarin (inibitore della vitamina K), è sicuramente il farmaco più largamente usato e può essere somministrato per un periodo di tempo variabile da tre a sei mesi o, a volte, per tutta la vita. Le persone in cura con warfarin devono, tuttavia, sottoporsi periodicamente a un esame del sangue per valutare il cosiddetto tempo di protrombina (una misura di alcuni fattori di coagulazione); viene quindi determinato il valore INR (Rapporto Internazionale Normalizzato) utile a stabilire il giusto dosaggio del farmaco.

• Warfarin (Coumadin^® cpr 5 mg x 2/die) antagonista competitivo della vitamina K, monitorizzando il tasso di attività protrombinica (PT e PTT) e INR.
• NAO – L’arrivo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) ha aperto interessanti prospettive nella terapia della TVP: si tratta di inibitori diretti della trombina o del fattore X attivato (FXa) della cascata della coagulazione che appaiono efficaci, sicuri, con breve emivita (il tempo richiesto per ridurre del 50% la sua disponibilità) e ridotte interferenze con altri farmaci o alimenti, senza dover costringere il paziente a frequenti esami di laboratorio. Attualmente, i NAO disponibili nella pratica clinica (TVP, prevenzione dell’ictus) sono: rivaroxaban, apixaban, edoxaban (inibitori selettivi e diretti del fattore FXa) e dabigatran (inibitore della trombina). Bisogna però considerare che essi sono controindicati nei pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche e in quelli con elevata insufficienza renale ed epatopatia grave, per i quali la terapia di scelta rimane l’anticoagulazione con farmaci anti-vitamina K.
• farmaci antinfiammatori non steroidei,enzimi proteolitici (33).
• Tempofiller cavali – tecnica di protezione meccanica che consiste nell’inserimento di filtri nella vena cava inferiore. I filtri inseriti in loco, sono in grado di trattenere grossi frammenti di coaguli nel sangue e di bloccarne il percorso verso il cuore e i polmoni. I filtri utilizzati possono essere di due tipi:
  • • • definitivi, in pazienti per i quali la terapia anticoagulante è assolutamente controindicata e per chi ha fattori di rischio cronico per l’embolia polmonare e recidive di embolia nonostante la terapia
      • temporanei, i filtri temporanei vengono inseriti e poi rimossi successivamente

Complicanze della terapia trombolitica: sindrome post-trombotica caratterizzata da insufficienza venosa cronica che può provocare dolore persistente, gonfiore e, in alcuni casi, ulcere nella zona colpita.

• elasto-compressione all’arto o agli arti inferiori il giorno del parto. La terapia elasto-compressiva permette di ottenere buoni risultati, ma non tutti i pazienti la gradiscono e, soprattutto, vi può essere la ricomparsa dei sintomi qualora il trattamento venga sospeso (32).
• Il trattamento acuto, accanto all’eparina EV, prevede la lisi enzimatica con l’urochinasi o con l’attivatore tissutale del plasminogeno.
• Le embolie ricorrenti, che si verificano nonostante una adeguata terapia anticoagulante, richiedono un trattamento chirurgico che prevede il posizionamento percutaneo di un filtro cavale, come l’ombrello di Greenfield, subito al di sotto dei vasi renali.

Prevenzione:

• • • sdraiarsi durante la giornata con le gambe in alto;
    • dormire con i piedi rialzati, mettendo un cuscino sotto il materasso;
    • camminare con scarpe comode e leggermente rialzate, a suola morbida e chiuse dietro (non le ciabatte);
    • possibilmente nuotare o fare ginnastica in acqua.
    • calze elastiche a compressione graduata in grado di ridurre il rischio di complicazioni.

References:

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