Laparoscopia, PCOS

Ovarian drilling in PCOS

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Ovarian drilling in pazienti PCOS: 
La resezione cuneiforme dell’ovaio è stata la prima terapia chirurgica utilizzata per trattare l’ovaio policistico anovulatorio (PCOS), ma è stata in gran parte abbandonata sia a causa del rischio di aderenze post-chirurgiche che per l’introduzione della terapia medica per l’induzione dell’ovulazione.
Tuttavia, le pazienti PCOS sottoposte a COH con clomifene o gonadotropine, hanno spesso una sovrapproduzione di follicoli che può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS) e gravidanze multiple. Inoltre, le gonadotropine, sebbene efficaci, sono costose e il loro uso richiede un monitoraggio intenso. La terapia chirurgica con “perforazione” ovarica laparoscopica (LOD) può evitare o ridurre la necessità di indurre l’ovulazione medica o può facilitare l’azione dei farmaci induttori dell’ovulazione.
Un decisivo passo in avanti è stato l’intervento di drilling ovarico laparoscopico, una delle prime applicazioni introdotte agli albori della chirurgia laparoscopica agli inizi degli anni ’80.
Questo tipo di intervento è indicato in pazienti anovulatorie che desiderano una gravidanza e non rispondono a nessuna terapia medica. Sono interessate soprattutto le pazienti in età fertile con problemi di sterilità, anovulazione, disturbi del ciclo e iperandrogenismo  (1-4). 
L’intervento è praticato in anestesia generale e prevede l’elettrocoagulazione con elettrodo monopolare o laser CO2 in 5-10 punti dell’ovaio per la profondità di 2 mm e per la durata di 10 secondi per ogni punto. 
E’ un intervento semplice e poco invasivo ma non privo dei rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici. I rischi particolari di questo tipo di  intervento sono la formazioni di aderenze post-chirurgiche, anche se modeste e di intensità variabile in rapporto alla patologia delle pazienti, e il rischio di insufficienza ovarica precoce (POF, Premature Ovarian Failure) (5-10). 
Nella maggior parte delle pazienti operate si ripristina la normalità del ciclo mestruale e l’ovulazione per almeno 2 anni.
Però il 45% delle pazienti PCOS con iperprolattinemia dopo ovarian drilling rimangono anovulatorie nonostante il decremento dei livelli di LH e testosterone e ciò sembra da attribuire agli invariati, ed alcune volte aumentati, livelli ematici di HPRL. Tale evenienza sembra da attribuire allo stress operatorio ed anestesiologico.   Il dosaggio della HPRL è perciò fortemente raccomandato nel monitoraggio pre- e post-operatorio delle pazienti PCOS  (9-12).

L’outcome gravidico nelle pazienti sottoposte a drilling varia intorno al  50-60%  simile ai risultati ottenuti con gonadotropine, inibitori dell’aromatasi  di IIIa generazione (Letrozolo o anastrozolo)  e   clomifene + tamoxifene + metformina (nelle pazienti responsive al CC).  La percentuale di gravidanze gemellari e multiple è significativamente più basso nel gruppo drilling rispetto alle gonadotropine. Restano le preoccupazioni sull’eccessiva deplezione della riserva ovarica e la formazione di aderenze post-chirurgiche (9-12).

Il drilling ovarico può essere effettuato anche per via transvaginale con ago ecoguidato (UTND, Ultrasound-guided Transvaginal ovarian Needle Drilling). Questa tecnica è meno invasiva della precedente ma anche meno efficace in quanto i suoi effetti positivi durano meno di 6 mesi vs 2 anni del drilling LPS, necessita comunque di anestesia e presenta un aumentato rischio di lesioni a carico di organi contigui all’ovaio (13-16). 

References:

  1. Subarna MitraPrasanta Kumar Nayak, and Sarita Agrawal  Laparoscopic ovarian drilling: An alternative but not the ultimate in the management of polycystic ovary syndrome  J Nat Sci Biol Med. 2015 Jan-Jun; 6(1): 40–48.
  2. Grigore M., Iordache F. Rimozione per via laparoscopica di una cisti ovarica gigante: segnalazione di un caso e review della letteratura.   Chirurgia 2014 February;27(1):47-9
  3. Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:387.
  4. Bertulessi C., Busacca M.: “La riserva funzionale ovarica dopo enucleazione laparoscopico di cisti ovariche”. Ginecorama dic. 2005,6:12-16.
  5. Muzii L. et al: “Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping tecnique a tissue-sparing procedure?”. Fertil Steril 2002, 77,3:609-614.
  6. Jones KD, Sutton CJG: “Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery
  7. Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A: “Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation (Review)”. Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
  8. Dubuisson JB, Aubriot FX, Cardone V. Laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1987; 47: 225–228.
  9. Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T.: “Salpingectomy – the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996; 11: 1199–1203.
  10. Letchworth AT, Kane JL, Noble AD. Laparoscopy or laparotomy for sterilization of women. Obstet Gynecol 1980;56(1):119–121.
  11. Meyer JH, King TM. Advances in Female Sterilisation Techniques.Hagerstown, Maryland, 1976. journal 1976;1:Advances in Female Sterilisation Techniques. Hagerstown, Maryland, 1976. Harper & Row, publishers.
  12. Sitompul H, Lun KC, Lumbanraja M, Kaban RM, Albar E, Siman-juntak P, Hanafiah MJ. Comparison of three types of tubal sterilisation: the Medan experience. Contraception 1984;29(1):55–63.
  13. Badawy AKhiary MRagab AHassan MSherief LUltrasound-guided transvaginal ovarian needle drilling (UTND) for treatment of polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1164-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.01.044. Epub 2008 Mar 14.
  14. Ultrasound-guided transvaginal ovarian needle drilling for clomiphene-resistant polycystic ovarian syndrome in subfertile women. Zhang J, Tang L, Kong L, Wu T, Xu L, Pan X, Liu GJ.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 31; 7:CD008583. Epub 2019 Jul 31.
  15. [Ultrasound-guided transvaginal ovarian interstitial laser treatment in patients with polycystic ovary syndrome: a laser dose-finding study]. Zhu WJ, Fu ZH, Chen XM, Li XM, Tan Z, Geng Q.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2009 Jan; 44(1):27-31.
  16. Impact of Ultrasound-Guided Transvaginal Ovarian Needle Drilling Versus laparoscopic Ovarian Drilling on Ovarian Reserve and Pregnancy Rate in Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Kandil M, Rezk M, Al-Halaby A, Emarh M, El-Nasr IS.J Minim Invasive Gynecol. 2018 Sep – Oct; 25(6):1075-1079. Epub 2018 Feb 21.

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