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Pancreatite acuta

Da dottvolpicelli

La pancreatite acuta è un’infiammazione del pancreas che si presenta improvvisamente con una vasta gamma di sintomi e condizioni variabili da lievi  (nel 90% dei casi) a forme gravi (10%) con elevata morbilità e mortalità (1).

Brevi note di anatomia e fisiologia – Il pancreas è una ghiandola dell’apparato digestivo e si trova davanti ai corpi delle vertebre L1 e L2 sulla parete addominale posteriore. Il pancreas si trova trasversalmente tra il duodeno a destra e la milza a sinistra. È diviso in quattro parti: testa, collo, corpo e coda. La testa del pancreas giace sulla vena cava inferiore e sulla vena renale destra ed è circondata dall’ansa del duodeno. La coda del pancreas si estende fino all’ilo splenico. La funzione primaria del pancreas può essere divisa in secrezioni esocrine ed endocrine. La secrezione esocrina (succo pancreatico proveniente dalle cellule acinose) entra nel duodeno attraverso i dotti pancreatici principali e accessori, mentre le secrezioni endocrine (glucagone e insulina dalle isole pancreatiche di Langerhans) entrano nel sangue (6).

EPIDEMIOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA- La frequenza della pancreatite acuta è in continuo aumento nel mondo. Il picco di incidenza si registra nella quinta e sesta decade di vita. Numerosi studi indicano che la recente aumentata frequenza sia da attribuire soprattutto all’aumento delle patologie del metabolismo lipidico ed in particolare all’ipertrigliceridemia (9,10).

CLASSIFICAZIONE – La principale classificazione delle pancreatiti acute le suddivide in due categorie (5):

  • pancreatite acuta edematosa interstiziale è caratterizzata dall’infiammazione acuta del parenchima pancreatico e del tessuto peri-pancreatico circostante.
  • pancreatite acuta necrotizzante è caratterizzata dalla necrosi del parenchima pancreatico e del tessuto peri-pancreatico.

In base alla gravità della malattia, la pancreatite acuta è suddivisa nei seguenti tipi;

  • pancreatite acuta lieve: vi è assenza di complicanze locali o sistemiche e di insufficienza d’organo.
  • pancreatite acuta moderatamente grave: si verificano complicanze locali con o senza insufficienza organica per meno di 48 ore.
  • pancreatite acuta grave: si verifica un’insufficienza d’organo persistente per più di 48 ore con il coinvolgimento di uno o più organi.

Eziologia

Oltre alle forme idiopatiche in cui non si riesce ad individuare un preciso format eziologico, le cause più comuni di pancreatite acuta comprendono calcoli biliari, abuso di alcool e ipertrigliceridemia  (7,8).  Altri fattori eziologici sono:

  • farmaci
  • Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica
  • chirurgia addominale post-procedurale
  • Stenosi ampollare
  • Pancreatite autoimmune
  • Infezioni virali come Coxsackie, citomegalovirus, echovirus, virus Epstein-Barr, epatite A/B/C, HIV, parotite, rosolia e varicella
  • Infezioni batteriche come  Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosi, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis e Mycoplasma
  • Fumo
  • Trauma
  • Anomalie congenite, ad esempio, pancreas anulare:  condizione anatomica in cui la seconda parte del duodeno è circondata da un anello di tessuto pancreatico continuo con la testa del pancreas. Questo anello pancreatico può restringere il duodeno e bloccare o alterare il transito del cibo verso il resto dell’intestino. Per questo motivo il pancreas anulare viene generalmente ritenuto una forma distinta di atresia duodenale.
  • Disturbi genetici come pancreatite ereditaria, fibrosi cistica e deficit di alfa 1-antitripsina
  • Ipercalcemia
  • Infezioni parassitarie (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia )
  • Malattia renale (emodialisi)
  • Tossine (morsi di scorpione, avvelenamento da organofosfati)
  • Vasculite (poliarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico)
Alcuni individui hanno anche una predisposizione genetica alla pancreatite e soffrono di ripetuti episodi di pancreatite acuta con esito in pancreatite cronica (3,11,12).

Fisiopatologia

La distruzione tissutale localizzata caratterizza la fisiopatologia della pancreatite nel pancreas e la risposta infiammatoria sistemica. L’evento scatenante principale è l’attivazione prematura di tripsina, fosfolipasi A2 ed elastasi all’interno della cellula acinosa anziché nel lume del dotto. Le cause principali di questa attivazione precoce sono:

  • aumento della pressione duttale (come un’ostruzione del dotto) e
  • aumento delle concentrazioni intracinose del calcio. Molte tossine responsabili della pancreatite causano deplezione di ATP, aumentando le concentrazioni di calcio intra-acinose che possono stimolare l’attivazione precoce del tripsinogeno in tripsina, attivando enzimi come elastasi e fosfolipasi.

L’attivazione prematura  degli enzimi pancreatici provoca estesi danni tissutali, il reclutamento dei neutrofili, l’attivazione del complemento e l’avvio della cascata infiammatoria.

La flogosi tissutale si manifesta con:

a) aumentata permeabilità capillare

b) danno endoteliale

c) trombosi microvascolare 

Inoltre gli enzimi che in questa situazione riescono ad entrare nella circolazione sistemica provocano una risposta infiammatoria sistemica che causa la sindrome da distress respiratorio e un danno renale acuto. 

I principali enzimi prodotti dal succo pancreatico sono: tripsinogeno, chimotripsinogeno, elastasi, lipasi pancreatiche, amilasi pancreatiche, fosfolipasi pancreatica, nucleasi pancreatiche.

DIAGNOSTICA:

  • dolore tipico: anteriormente (“a sbarra”) e posteriormente (“a cintura”) 
  • amilasemia elevata 

 

Terapia

Reidratazione con Ringer lattato (1000-1500 cc) in bolo – con fluidi La rianimazione aggressiva e precoce è il fondamento della gestione della pancreatite acuta. Il liquido scelto è la soluzione di Ringer lattato, somministrata con un bolo iniziale da 15 a 20 ml/kg (1000-1500 cc circa in una persona di 70 Kg), seguito dalla somministrazione a una velocità di 3 ml/kg all’ora (circa da 250 a 500 ml all’ora) nelle prime 24 ore, se non ci sono altre controindicazioni per la somministrazione di liquidi al paziente.

Un recente RCT ha concluso che la rianimazione aggressiva con i liquidi nella pancreatite acuta ha comportato una maggiore incidenza di sovraccarico di liquidi senza alcun miglioramento clinico nei risultati (19.20).

Sospensione alimentazione orale finché il dolore addominale, il vomito, la nausea, la perdita di appetito e l’ileo non migliorano. Molti studi supportano l’alimentazione precoce nella pancreatite lieve e la considerano sicura poiché non esacerba i sintomi. Per l’alimentazione iniziale si consiglia una dieta morbida, a basso residuo e povera di grassi. Successivamente viene portato alla consistenza regolare non appena viene tollerato. Nella pancreatite grave o nei casi in cui l’assunzione per via orale non è tollerabile, l’alimentazione naso digiunale è considerata superiore alla nutrizione parenterale perché aiuta a ridurre al minimo la traslocazione batterica mantenendo la barriera della parete intestinale.

Di solito non sono necessari antibiotici profilattici. Nel sospetto di un’infezione, gli antibiotici empirici sono appropriati finché non sono disponibili i risultati della coltura. L’inizio della terapia antibiotica è limitato alla presenza di necrosi infetta.

La gestione del dolore è una priorità fondamentale nel trattamento della pancreatite acuta (21-25). Si possono utilizzare FANS, tramadolo, meperidina, oppiacei

Ossigenoterapia

Controllo complicanze metaboliche

Protezione gastrica: PPI (inibitori della pompa protonica): Pantoprazolo (Pantorc®), ranitidina

GABESATO MESILATO (FOY®) inibitore delle proteasi
• Inibisce gli enzimi pancreatici (tripsina, fosfolipasi,  elastasi, )
• Effetto miorilassante sullo sfintere di Oddi
• Azione positiva sul microcircolo pancreatico
• Riduzione delle citochine pro-infiammatorie

Antibiotici: solo in caso di necrosi

Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) per stabilire la causa dell’ostruzione

Diagnosi differenziale

Il differenziale complessivo per il dolore addominale costituisce il differenziale per la pancreatite acuta. Può essere significativamente ristretto a una diagnosi specifica con una buona anamnesi e un esame fisico descritti sopra. Le diagnosi differenziali per la pancreatite acuta includono ma non sono limitate a quanto segue:

  • Ulcera peptica
  • Colangite
  • Colecistite
  • Occlusione intestinale
  • Perforazione dell’intestino
  • Ischemia mesenterica
  • Epatite acuta
  • Chetoacidosi diabetica
  • Polmonite basilare
  • Infarto miocardico
  • Dissezione aortica
  • Colica renale

In molti casi di dolore addominale, un livello di lipasi tre volte superiore al limite superiore della norma consente la diagnosi di pancreatite come fonte di dolore addominale grazie alla sua elevata specificità. Un’ecografia addominale aiuta a differenziare la colecistite, mentre un elevato sospetto di ischemia mesenterica richiede un’angio-TC. Nei pazienti ad alto rischio, la fonte cardiaca deve essere contemporaneamente esclusa in quanto può presentare dolore epigastrico atipico. Sebbene il dolore di una dissezione aortica in progressione sia più grave e di natura lacerante, dovrebbe essere preso in considerazione per la sua natura particolarmente urgente.

Prognosi

La mortalità della pancreatite acuta varia dal 3% nei pazienti con pancreatite edematosa lieve fino al 20% nei pazienti con necrosi pancreatica. Il tasso di mortalità è in costante diminuzione  tuttavia, vi è un aumento della mortalità con l’età.

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