Prostatectomia semplice (parziale): indicazioni, vantaggi, controindicazioni

La prostatectomia semplice differisce dalla prostatectomia radicale in quanto la prima consiste nell’enucleazione di un adenoma prostatico iperplastico che prevede l’asportazione di una parte della prostata (prostatectomia parziale), mentre la seconda prevede la rimozione in blocco dell’intera prostata, delle vescicole seminali e dei vasi deferenti. La prostatectomia semplice può essere eseguita come:

• Prostatectomia semplice laparoscopica.
• Prostatectomia robotica semplice.
• Prostatectomia semplice open.

Quando le opzioni mediche e mini-invasive per l’iperplasia prostatica benigna (IPB) non hanno avuto successo, è necessario prendere in considerazione opzioni di trattamento più invasive per l’IPB, come la resezione transuretrale della prostata (TURP) o la prostatectomia a cielo aperto. I pazienti che si presentano per una prostatectomia semplice hanno in genere un’età pari o superiore a 60 anni.

I vantaggi della prostatectomia semplice rispetto alla TURP includono la rimozione completa dell’adenoma prostatico sotto visualizzazione diretta negli approcci sovrapubico e retropubico. Tuttavia, queste procedure non eliminano la necessità di un’ulteriore sorveglianza del cancro alla prostata, poiché la zona posteriore della prostata rimane una potenziale fonte di formazione di carcinoma.

La prostatectomia semplice prevede 3 approcci diversi: retropubico, sovrapubico e perineale. La prostatectomia retropubica semplice consiste nell’enucleazione di un adenoma prostatico iperplastico attraverso un’incisione diretta della capsula prostatica anteriore. La prostatectomia sovrapubica semplice consiste nell’enucleazione dell’adenoma prostatico iperplastico attraverso un’incisione extraperitoneale della parete vescicale anteriore inferiore.

Indicazioni per la prostatectomia semplice

Le indicazioni per la TURP o la prostatectomia semplice includono quanto segue:

• Ritenzione urinaria acuta

• Infezioni persistenti o ricorrenti del tratto urinario

• Emorragia significativa o ematuria ricorrente

• Calcoli vescicali secondari a ostruzione dello sbocco vescicale

• Sintomi significativi dovuti all’ostruzione dello sbocco vescicale che non rispondono alla terapia medica o minimamente invasiva

  • Insufficienza renale secondaria a ostruzione cronica dello sbocco vescicale

  Vantaggi della prostatectomia retropubica

  I vantaggi della tecnica retropubica rispetto all’approccio sovrapubico includono quanto segue:

  Superba esposizione anatomica prostatica

  • Divisione precisa dell’uretra prostatica, ottimizzando la conservazione della continenza urinaria

  • Visualizzazione diretta della fossa prostatica dopo l’enucleazione per il controllo dell’emorragia

  • Trauma chirurgico minimo o nullo alla vescica

    Vantaggi della prostatectomia sovrapubica

    Il vantaggio principale dell’approccio sovrapubico rispetto a quello retropubico è che consente una migliore visualizzazione del collo vescicale e degli orifizi ureterali ed è quindi più adatto ai pazienti con le seguenti condizioni:

    • Lobo prostatico mediano ingrossato e sporgente

    • Diverticolo vescicale sintomatico concomitante

    • alcolo vescicale di grandi dimensioni

      • Obesità (a un livello tale da rendere più difficile l’accesso allo spazio retropubico)

      Vantaggi della prostatectomia perineale semplice

      I vantaggi della prostatectomia perineale includono quanto segue:

      • Capacità di trattare ascessi prostatici e cisti prostatiche clinicamente significativi

        • Meno dolore postoperatorio

        • Capacità di evitare lo spazio retropubico

        Per quanto riguarda l’ultimo punto, sopra, la chirurgia retropubica o sovrapubica è più difficile nei pazienti che hanno già subito una precedente chirurgia retropubica.

        Controindicazioni alla prostatectomia semplice

        La prostatectomia semplice è controindicata in presenza di cancro alla prostata. In caso di sospetto cancro, è necessario eseguire una biopsia prostatica formale prima di prendere in considerazione l’intervento chirurgico. Se i risultati della cistoscopia indicano che l’adenoma ostruente coinvolge principalmente il lobo mediano, l’approccio sovrapubico può essere preferito alla tecnica retropubica, perché la procedura sovrapubica ottimizza l’esposizione anatomica. Inoltre, la prostatectomia retropubica offre solo un accesso limitato alla vescica, il che è un fattore importante da considerare se coesiste un diverticolo vescicale che richiede l’escissione o se è necessario rimuovere direttamente un calcolo vescicale di grandi dimensioni.

        L’approccio perineale può essere controindicato nei pazienti in cui la potenza sessuale rimane importante. In questa procedura, l’anatomia neurovascolare perineale viene invasa più estesamente rispetto alle altre tecniche aperte disponibili.

        Svantaggi della prostatectomia semplice

        La prostatectomia semplice presenta degli svantaggi rispetto alla TURP. Tra questi, la morbilità e la degenza ospedaliera più lunga associate alla procedura aperta, nonché il rischio di una maggiore emorragia intraoperatoria.

        Uno svantaggio dell’approccio sovrapubico è legato alla ridotta visualizzazione dell’adenoma prostatico apicale e alle potenziali complicazioni dell’incontinenza urinaria postoperatoria e del sanguinamento intraoperatorio.

        Altre considerazioni

        Altri fattori da considerare sono l’insufficienza cardiaca congestizia, le dimensioni della prostata e le patologie della vescica.

        La sindrome da resezione transuretrale (TUR) con iponatriemia da diluizione è esclusiva della TURP e non si verifica con la prostatectomia semplice. L’incidenza della sindrome da TUR durante una TURP è di circa il 2%. Pertanto, nei pazienti con un rischio maggiore di insufficienza cardiaca congestizia causata da una patologia cardiopolmonare sottostante, la prostatectomia a cielo aperto presenta un rischio molto inferiore di apporto di liquidi intraoperatorio.

        Prendere in considerazione la prostatectomia aperta (semplice), utilizzando l’approccio retropubico o sovrapubico, quando la prostata è più grande di 75 g o più grande di quanto il chirurgo possa resecare in modo affidabile con TURP in 60-90 minuti.

        Nei pazienti con patologia vescicale concomitante che complica l’ostruzione del collo (ad esempio, calcolo vescicale di grandi dimensioni o duro, diverticolo vescicale sintomatico), la prostatectomia a cielo aperto rimane la procedura di scelta. Inoltre, i pazienti con patologie muscoloscheletriche che impediscono il corretto posizionamento del paziente in posizione litotomica dorsale per la TURP possono trarre beneficio dalla prostatectomia a cielo aperto.

        Esami  di routine pre-operatori: urine, urinocoltura, elettroliti, emocromo completo, coagulazione, PSA, funzionalità renale ed epatica.

        Ecografia transrettale – documenta le dimensioni della prostata, il residuo minzionale, la struttura della parete vescicale, assenza di formazioni aggettanti in cavità vescicale ma da sola non è sufficiente per lo screening preoperatorio della neoplasia prostatica. 

        Rx-torace e ECG. 

        La cistoscopia è utile per identificare la presenza di stenosi uretrale, calcoli vescicali, diverticoli e un lobo mediano di grandi dimensioni. Queste informazioni sono utili quando il medico deve decidere se eseguire una prostatectomia sovrapubica o retropubica.

        Uretrografia retrograda per escludere una stenosi uretrale,

        Uroflussimetria – un flusso urinario <10 ml/sec indica una chiara ostruzione uretrale

        Esplorazione rettale: in caso di IPB i lobi laterali della prostata sono facilmente palpabili e la mucosa rettale dovrebbe muoversi liberamente sulla prostata. Qualsiasi nodularità dovrebbe far sospettare un possibile K prostatico. In tal caso è necessario praticare un’agobiopsia prima del ricovero.

        Gli studi preoperatori del tratto urinario inferiore possono includere la valutazione del flusso urinario con documentazione del residuo post-minzionale e, possibilmente, un cistometrogramma e una valutazione della pressione o del flusso nei pazienti con condizioni più complesse che potrebbero presentare instabilità vescicale coesistente o anomalie della funzione del detrusore.

        Se sono necessari anticoagulanti (ad esempio, aspirina, altri farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS], warfarin [Coumadin]) prima dell’intervento, coordinare la loro interruzione con l’internista e correggere qualsiasi coagulopatia significativa prima dell’intervento.

        Il consenso informato prevede che il paziente sia messo al corrente  dei potenziali rischi della prostatectomia aperta (semplice) prima dell’intervento, tra cui incontinenza urinaria, disfunzione erettile , eiaculazione retrograda, infezioni delle vie urinarie e necessità di trasfusione di sangue, il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.