Iperplasia prostatica benigna – terapia chirurgica

Diversi tipi di intervento chirurgico possono rimuovere il tessuto prostatico che ostruisce l’uretra. Tra questi:

• Prostactemia semplice – con tecnica open tradizionale o robot assistita; per prostate di grandi dimensioni. Poiché la TURP consente risultati simili o migliori, l’adenomectomia viene oggi riservata a casi particolari e selezionati (prostate di volume elevato, >80 cc).
  

  prostatectomia open

L’intervento viene eseguita in anestesia spinale o generale; si pratica un’incisione sovrapubica tipo Pfannestiel bassa  per poter raggiungere le vescica e la prostate.  Utilizzando un dito si rimuove l’adenoma.

Sono necessarie diverse settimane per un recupero completo.

Per 4-6 settimane non saranno consentiti rapporti sessuali, lavori gravosi, sollevamento di pesi superiori a 5 Kg, uso della bicicletta e sport pesanti, bagni termali e sauna.

Vantaggi: Miglioramento dei sintomi rilevante e di lunga durata

Svantaggi: 

• • • • Presenza di cicatrice
      • Maggior durata della degenza in ospedale
      • Maggior durata dell’uso di catetere
      • Vi può essere sanguinamento anche importante
      • Rischio di ritenzione urinaria, infezioni, urgenza, stenosi
      • Basso rischio di incontinenza urinaria

• • Embolizzazione arteria prostatica
• Resezione transuretrale della prostata (TURP) –  un resettoscopio introdotto attraverso l’uretra consente di visualizzare e rimuovere il tessuto prostatico e allo stesso  tempo consente la cauterizzazione dei vasi sezionati. Durante la procedura, viene utilizzato un liquido di irrigazione per mantenere una visione chiara e spingere in vescica i residui di tessuto asportato che verranno estratti a fine intervento. E’ l’intervento classico, gold standard, per IPB; richiede anestesia generale o spinale e ricovero ospedaliero per 1-2 giorni, con catetere vescicale per lavaggi continui. Convalescenza di 1-3 settimane con riposo fisico e limitazione attività sessuale. Complicanze: eiaculazione retrograda (frequente), sanguinamento, infezioni, stenosi uretrale (18).
•  TUIP (Transurethral Incision of the Prostate) – procedura endoscopica utilizzando un resettoscopio o laser al tullio per effettuare due piccole incisioni nel collo vescicale e nella prostata che consentono un allargamento del canale uretrale. Particolarmente indicato nei casi di ostruzione del collo vescicale. 
  • • pazienti giovani, con dimensioni della prostata <40 cc, nei quali la terapia farmacologica è risultata inefficace.
    • Minore perdita di sangue e complicanze rispetto alla TURP 
    • Tempo di cateterizzazione e degenza ospedaliera più brevi (1-3giovani giorni).
    • Miglioramento significativo della minzione. 
    • Non adatta a prostate di grandi dimensioni o con lo sviluppo del lobo medio.
    • Non consente l’esame istologico del tessuto rimosso (perché non ne viene asportato).
    • complicazioni: eiaculazione retrograda: (40-55%) 

 TUNA (TransUrethral Needle Ablation) – ablazione del tessuto prostatico con ago. Tecnica operatoria indicata per prostata di 30-80 cc,  Si utilizza un cistoscopio operativo da 18,5 Fr che possiede due aghi, di lunghezza variabile in base al diametro trasverso della prostata e azionati da un apposito dispositivo, una videocamera, un sistema di irrigazione e un generatore di radiofrequenza azionato da un pedale. Il calore (circa 115°C) sprigionato dai due aghi infissi nella ghiandola permette una termoablazione del tessuto prostatico per un’area di circa 6 mm. Un sensore situato alla giunzione fra ago e guaina dell’ago stesso permette di misurare la temperatura e la resistenza dei tessuti (impedenza) rendendo la procedura sicura  e affidabile.  La procedura richiede 4-8 punture complessivamente partendo dal verum montanum e risalendo centimetro per centimetro fino al collo vescicale. Dopo aver posizionato gli aghi da ambo i lati, si preme sul pedale dell’erogatore di energia per circa 3 minuti. La necrosi tissutale è  immediata ma il riassorbimento  dei tessuti necrotici avviene non prima di  6-8 settimane. Per tale motivo  i miglioramenti della sintomatologia urinaria si cominciano ad apprezzare  non nell’immediato dopo l’intervento ma dopo 2 mesi circa (26-30).

L’intervento in toto dura 20-30 minuti e può essere eseguita in regime di day-hospital  e  anestesia locale (lidocaina in soluzione intravescicale o in gel uretrale) oppure è  possibile  ricorrere ad una sedazione + analgesia e supporto ventilatorio con maschera.

L’ostruzione ureterale è alleviata mediante due meccanismi: 

1. 1. 1. 1. distruzione immediata dei neuroni afferenti prostatici (componente dinamica)
         2. attraverso la citoriduzione del tessuto iperplastico (componente meccanica)

Dopo l’intervento si lascia un catetere vescicale per 24 ore e solitamente non si verificano episodi di ritenzione urinaria. La febbre dopo una TUNA non deve mai essere considerata normale e può essere il segno di un’infezione che anche se raramente può sopravvenire (26-31).  TUNA non è raccomandabile in presenza di lobo medio molto ingrossato  (31-33).

• • • Mininvasiva: Eseguibile in regime ambulatoriale con anestesia locale.
    • Basso rischio: Rischio emorragico minimo, adatta anche a pazienti fragili.
    • Preserva la funzione sessuale: Mantiene il collo vescicale intatto, riducendo il rischio di eiaculazione retrograda. 

Indicazioni:

• • • ostruzione urinaria secondaria a IPB lieve-moderata refrattaria a terapia medica
    • pazienti giovani
    • pazienti anziani con gravi patologie sistemiche
    • ingrossamento prostatico lieve-moderato (30-50  cc)

Controindicazioni:

• • • stenosi uretrale
    • infezione urinaria attiva
    • lobo medio molto ingrossato
    • cancro prostatico o vescicale
    • vescica neurogena
    • prostata >60 cc
    • prostata multicalcificata

Laser vaporizzazione – si utilizza un resettore dotato di telecamera e laser GreenLight (Laser verde) evapora ad alta potenza per distruggere il tessuto prostatico in eccesso. Intervento indicato per IPB di medie dimensioni (<80 cc). L’intervento viene effettuato in anestesia spinale o generale. 

La dimissione avviene in genere 1-2 giorni dopo l’intervento; è possibile osservare una modica presenza di sangue nell’urina, insieme a dolore, per un periodo variabile da pochi giorni ad alcune settimane.

Per 4-6 settimane dopo l’intervento bisogna bere molto, non sollevare pesi, evitare rapporti sessuali, sport od attività fisica importante, uso della bicicletta e lunghi viaggi in auto; evitare bagni termali e sauna.

Vantaggi:

• • • Immediato miglioramento del flusso urinario
    • Breve durata del ricovero
    • Breve periodo di cateterizzazione
    • Basso rischio di complicanze
    • Non è necessario sospendere I farmaci antiaggreganti
    • Rischio di incontinenza molto basso

Svantaggi:

• • • Minore efficacia in prostate molto grandi
    • Minzione dolorosa per alcuni giorni dopo l’intervento
    • Possibilità di dover ripetere l’intervento dopo alcuni anni perché la prostata può continuare a crescere
    • Impossibilità di eseguire un esame istologico 

HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) – Il laser a olmio viene utilizzato per rimuovere completamente il tessuto prostatico in eccesso. I pezzi staccati vengono spinti all’interno della vescica e rimossi a fine intervento con l’ausilio di un morcellatore, che li frantuma e trasporta all’esterno. HoLEP è particolarmente indicata per intervenire su prostate di volume superiore ad 80 cc.

Aquablation – utilizza getti d’acqua salina ad alta pressione per rimuovere il tessuto prostatico. L’intervento è effettuato in anestesia locale e sotto controllo ecografico. Si può intervenire su una prostata tra i 30 e gli 80 centimetri cubici di volume

Trattamenti minimamente invasivi

I nuovi trattamenti per l’IPB sono meno invasivi e meno dannosi per i tessuti sani rispetto alla chirurgia. In generale, la maggior parte di questi trattamenti è ambulatoriale, il che significa che è possibile tornare a casa il giorno stesso dell’intervento. Sono anche più economici, hanno meno effetti collaterali e consentono una guarigione più rapida. Tuttavia, non ci sono molte informazioni sui loro effetti a lungo termine o sulle complicazioni.

Esempi di trattamenti minimamente invasivi includono:

• Lifting uretrale prostatico . Questa procedura separa i lobi prostatici ingrossati per allargare l’uretra e facilitare la minzione. Si inserisce uno strumento speciale (UroLift®) nell’uretra fino alla prostata. Quando l’UroLift raggiunge la parete laterale della prostata, espelle piccoli impianti, graffette, che separano i lobi prostatici allargando il lume uretrale. Si possono posizionare da due a sei impianti, a seconda delle dimensioni della prostata.
• Terapia Rezūm™  (water vapor therapy) – tecnica più recente rispetto alla TURP. In endoscopia uretrale  si inserisce un ago sottilissimo nella prostata e attraverso l’ago vapore acqueo. L’energia termica dell’acqua distrugge le cellule prostatiche riducendo il volume prostatico di circa il 40%. È possibile trattare sia la zona centrale che la zona di transizione.

La procedura dura 10 minuti circa, non è necessaria l’anestesia generale ed è effettuata in regime di day hospital. Preserva l’eiaculazione nell’80% dei casi e non compromette la funzione erettile. Rischio molto basso di sanguinamento rispetto alla tecnica TURP. Può essere necessaria una cateterizzazione vescicale per alcuni giorni. Recidiva nei 5 anni: intorno al 4%. Costo dell’intervento: superiore a TURP.

Altri possibili effetti indesiderati comprendono: la disuria (minzione dolorosa), l’ematuria (sangue nelle urine, generalmente di lieve entità), emospermia (sangue nello sperma), riduzione del volume e dell’aspetto dell’eiaculato, infezioni delle basse vie urinarie, urgenza minzionale, frequenza minzionale, ritenzione acuta di urina. Tali effetti collaterali post-procedura sono reversibili dopo qualche settimana nella quasi totalità dei casi e nella maggior parte dei casi possono non verificarsi.

Dopo ogni intervento, è consigliato:

• mantenere una dieta ricca di fibre per prevenire la stitichezza;
• evitare cibi piccanti o irritanti per la vescica;
• bere molta acqua non gasata (2 litri) per favorire il flusso urinario;
• ridurre il consumo di alcol e caffeina per limitare l’irritazione urinaria.
• evitare di sollevare pesi >5 Kg, sport faticosi, bicicletta, saune, bagni termali, rapporti sessuali per 4-6 settimane