PCOS

PCOS definizione, sintomatologia, frequenza e classificazione

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DEFINIZIONE:

La Policistosi Ovarica (PCOS) è una sindrome eterogenea caratterizzata da anovulazione cronica, elevati livelli di ormoni sessuali maschili (iperandrogenismo) e segni clinici di iperandrogenismo.  L’eterogeneità clinica è la regola in questo disturbo: la disfunzione ovulatoria si verifica nell’80-100% delle donne con PCOS, La morfologia ovarica policistica è presente nel 70-90%, l’iperandrogenismo nel 50-100% e la disfunzione metabolica nel 50-70% a seconda della tipologia metodologica utilizzata dai rispettivi ricercatori. Un Consensus Conference internazionale (1)  Rotterdam European Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine (ASRM) del 2003  ha stabilito che la PCOS,  dopo l’esclusione di altre eziologie come l’iperplasia surrenale congenita, tumori secernenti androgeni, o la sindrome di Cushing, debba avere almeno due delle tre seguenti patologie:

1. oligovulazione e/o anovulazione

2. iperandrogenismo e/o iperandrogenemia

3. PCOM (Polycystic Ovary Morfology on ultrasound)

In pratica la PCOS è una sindrome caratterizzata dalla più ampia associazione di sintomi non sempre tutti presenti contemporaneamente. Nel 2012, un consensus di esperti del National Institutes of Health (NIH) ha espresso la convinzione che il nome PCOS  provochi confusione ed ostacoli alla comprensione della patologia e alla sua terapia non rappresentando in modo soddisfacente le manifestazioni anatomiche, cliniche e metaboliche di questa sindrome. Considerando l’iperandrogenismo  come elemento chiave di questa sindrome hanno suggerito che la sindrome sia chiamata anovulazione cronica iperandrogenica (HCA). L’individuazione anatomica delle ovaie policistiche, in assenza di iperandrogenismo e anovulazione, non è sufficiente per essere inclusa nella descrizione della sindrome, anche se si affida al suo uso per convenzione, non necessariamente alla correttezza (2-6).  Ed in ciò concordano con quanto si è concluso nel Consensus ESHRE del 2003.

 

E’ la più frequente patologia endocrina delle donne in età riproduttiva. Si accompagna spesso ad insulino-resistenza e conseguente iperinsulinemia e diabete mellito tipo II (10%). Nelle pazienti PCOS con infertilità e algia pelvica si sono riscontrate lesioni endometriosiche di I° e II° grado nel 74% dei casi (2).

La multifattorietà sintomatologica ed etiologica della PCOS consente diversi approcci a tale patologia e quindi, per una più approfondita comprensione, possiamo rappresentare almeno 3 diverse classificazioni: dinamica, etiopatogenetica e anatomo-patologica.

1°  Classificazione dinamica: basata suii livelli basali delle gonadotropine (Gn) e sulla risposta delle Gn ai test di stimolazione:

Tipo  I: appartiene la classica PCOS descritta da Stein-Leventhal nel 1935 (58) e catatterizzata da:

  • disordini di tipo mestruale (amenorrea,  ipomenorrea, oligomenorrea).  L’incidenza dei cicli mestruali normali è più frequente nelle pazienti irsute che nelle pazienti non irsute.
  • segni di iperandrogenismo (irsutismo, obesità di tipo ginoide o di tipo androide, acne,  seborrea, ipoplasia mammaria); Si può avere iperandrogenismo senza iperandrogenemia oppure iperandrogenemia senza iperandrogenismo.
  • ovaie policistiche bilaterali con cisti  multiple di dimensioni variabili, iperplasia e fibrosi dello stroma, iperplasia della teca interna, ispessimento sclerotico della superficie ovarica dovuto ad una aumentata collagenizzazione.
  • caratteristica della sindrome secondo gli AA. era la risposta favorevole alla resezione cuneiforme delle ovaie.
  • gli AA esclusero quei casi con ovaie multicistiche di dimensioni normali (attualmente classificate come ovaie multifollicolari dell’adolescenza)
  • gli AA inoltre esclusero anche i casi di ipertecosi -cellule stromali luteinizzate separate dai follicoli-. Le donne con ipertecosi producono più testosterone e conseguentemente sono più virilizzate di quelle con PCOS.

 Caratteristiche della  PCOS sec. STEIN LEVENTHAL (Tipo I)

Disordini mestruali Segni di iperandrogenismo Alterazioni ovariche

Amenorrea 5%

Irsutismo

cisti multiple di dimensioni variabili

Ipomenorrea

Alopecia androgenetica

iperplasia dello stroma

Oligomenorrea 85%

obesità di tipo ginoide

fibrosi dello stroma

Cicli normali 10%

Acne

Collagenizzazione della superficie ovarica

Seborrea

ipoplasia mammaria

 

Tipo II comprende forme iniziali della sindrome con livelli sierici di LH normali o di poco aumentati, lieve   iperandrogenismo e da ovaie di poco o nulla aumentate di volume pur presentando un certo grado di ipertecosi ovarica.

L’ovaio multifollicolare invece è una patologia che presenta solo un quadro ecografico di micropolicistosi ovarica, con minimo o assente aumento di volume e  apparentemente senza implicazioni cliniche.

 – Classificazione dinamica della PCOS:

PARAMETRI TIPO I: (Stein-Lev. Classica)

TIPO II:

(Forme lievi, iniziali)

  • LH
+++

+ – –

  • FSH

+ –

+ – – –
  • LH/FSH

> 3

< 2

  • ·Risposta al test Gn-RH
+++   “esplosiva”

+

  • Test al clomifene

+ + +

+

  • D-4-Androstenedione [3]

++

+

  • ·Integrità del feed-back estrogenico positivo e negativo

+++

+

  • 17- KS urinari e 17-OHCS urinari (DHEA-S)
+ ++
  • Iperandrogenismo

++

+

  • Ovaie aumentate di volume

+++

+

  • Ipertecosi ovarica

++

+

  • ·Aumento di spessore della corticale

+ +

+

  • numero di follicoli 

(diametro 2-10 mm)

>12

7-10

 

2°  Classificazione etiopatogenetica: in base alla sede di origine del primum movens ipotizzato:

  • patologia centrale,
  • etiologia di origine ovarica,
  • etiologia di origine surrenalica
  • alterazioni geniche
  • fattori esterni pre-natali e post-natali

3°  Classificazione anatomopatologica: in 4 tipi: dal tipo I al tipo IV diminuisce il numero delle cisti e aumenta il numero dei follicoli atresici e l’iperplasia stromale.

–        CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA DELLA PCOS

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

Numero di cisti

++++

+++

++

+

Follicoli atresici

+

++

+++

++++

Ipertecosi

+

++

+++

++++

 

FREQUENZA: La PCOS presenta una frequenza del 2-20% a seconda dei criteri con cui viene valutata dai diversi Autori. È accettabile il dato di 5% delle donne in età fertile. La frequenza aumenta di molto nelle donne affette da diabete  mellito di tipo II e di insulino resistenza (16). Non ci sono correlazioni con la razza. L’incidenza di PCOS in madri e sorelle di pz PCOS è rispettivamente del 24% e del 32% (27).  L’insorgenza è tipicamente dell’età puberale (puberal onset). In quest’epoca la base funzionale ovarica è particolarmente favorevole allo sviluppo di situazioni di iperandrogenismo e anovularietà (42).

Un profilo particolare presenta la Pre-PCOS che oltretutto offre un’altra teoria etiologica: LBW-early-life sequence.

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BIBLIOGRAFIA:

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La struttura fisiopatologica primaria di questa sindrome consiste nella presenza cronica e persistente di livellli elevati di LH con un rapporto LH/FSH superiore a 3, con un certo grado di iperandrogenismo ovarico e di iperestrogenismo relativo, e con ovaie ingrandite e policistiche (tab. 0-1).

 

Tab. 0-1  CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLA PCOS
LH elevato
LH/FSH > 3
Iperandrogenismo ovarico (Androstendione e Testosterone)
Ovaie ingrandite e policistiche

 

 

L’espressione clinica di questa struttura endocrina (irsutismo, obesità, iperinsulinismo e acantosi) non presenta elementi cruciali nel definire la sindrome (tab. 0-2).

 

Tab. 0-2 – SEGNI CLINICI DELLA PCOS
Irsutismo
Obesità
Iperinsulinismo
Acantosi ***

 

*** Acanthosis nigricans : la pelle appare ispessita, con pigmentazione brunastra e superficie ruvida, talvolta verrucosa, limitata solitamente al collo e alle ascelle. Questo fenomeno si accompagna ad insulino-resistenza, essendone, anzi, una spia. In questo caso, la grave insulino-resistenza è sproporzionata rispetto alle condizioni associate di iperandrogenismo e obesità ; le lesioni della pelle sembrano essere causate dall’iperinsulinemia.

Esiste un accordo generale sull’insorgenza puberale della micropolicistosi ovarica, anche se non esiste alcuno studio accettabile che documenti le prime tappe della malattia.

DD adolescenti con LH elevato/PCOS

Confrontando le caratteristiche endocrine delle adolescenti PCOS con quelle delle anovulatorie con LH alto – il cui profilo circadiano è effettivamente diverso da quello delle adolescenti anovulatorie con LH normale (Fig. 2) – si rileva che gli aspetti secretori dell’LH sono sovrapponibili dal punto di vista sia episodico che circadiano, così come l’iperandrogenismo.  Nonostante l’impressione coincidenza di queste importanti carat-teristiche, non sembra che queste ragazze possono essere classificate come PCOS.

La nostra opinione é che le caratteristiche PCOS-simili delle adolescenti appartengono a sentieri funzionali endocrini ed ovarici che mostrano, a differenza della PCOS, una grande plasticità durante il periodo di sviluppo che può condurre alla maturità in alcuni soggetti.

La riduzione dei livelli medi di LH e quindi anche di androgeni é infatti sostenuta da una diminuzione della frequenza e dell’ampiezza delle pulsazioni che si accompagna alla scomparsa del ritmo circadiano invertito nei soggetti che acquisiscono la capacità ovulatoria (Fig. 3). D’altra parte, la persistenza di caratteristiche simil-PCOS oltre l’adolescenza indica probabilmente la strutturazione irreversibile di un’anoma-lia endocrina.

Sfortunatamente non é ancora possibile identificare un indice significativo di avvenuta transizione dall’adolescenza all’età adulta, così come attualmente è assai difficile documentare quali siano i fattori cruciali responsabili del viraggio verso la normale ovulatorietà o verso la patologia manifesta in queste giovani donne.

 

 

Bibliografia:

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[1] PCOM = Polycystic ovary morphology on ultrasound

[2] HA clinico: virilizzazione, irsutismo, acne, obesità addominale; HA biologico: T>50 ng/ml e LH/FSH >2

[3] In condizioni normale è secreto al 50% dall’ovaio e al 50% dal surrene mentre nella PCOS 1 è secreto quasi esclusivamente dall’ovaio. Dalla sua conversione epatica ed extra-epatica deriva il testosterone plasmatico; anche l’aumento dell’estradiolo e soprattutto dell’estrone derivano dalla conversione periferica dell’Androstenedione.



6 Comments

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