Laparoscopia

Miomectomia laparoscopica

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La miomectomia laparoscopica rappresenta una delle indicazioni più recenti della laparoscopia operatoria ed anche una delle più discusse e delle più interessanti, non fosse altro che per la notevole frequenza della patologia fibromatosica. Si calcola che il 20% delle donne <30 anni ed il 40%  delle donne <50 anni siano portatrici di miomi uterini.

I miomi sono neoformazioni mesenchimali  dell’utero. Sono in genere multipli, con minor frequenza solitari. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza del 20 % circa. Le donne di razza nera presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza bianca.

Tra le indicazioni alla celioscopia operatoria la miomectomia è forse quella che pone il maggior numero di problemi; dalla selezione delle p/ti, al trattamento pre-operatorio alle difficoltà tecniche intraoperatorie, al trattamento delle complicanze intraoperatorie e tardive, alla prevenzione della formazione di aderenze.

Trattamento preliminare con analoghi: è stato messo in discussione negli ultimi anni. I suoi sostenitori sottolineano come un trattamento con analoghi depot facilita l’intervento diminuendo la vascolarizzazione, determinando un rammollimento del mioma che ne facilita la frammentazione e anche il clivaggio-enucleazione.  Secondo altri Autori gli analoghi aumentrebbero i rischi di recidiva facendo sì che i miomi più piccoli sfuggano all’intervento e renderebbero addirittura più difficile l’enucleazione. In linea di massima tuttavia tale trattamento viene eseguito dalla maggior parte degli Autori che ritengono che la riduzione volumetrica del 50% circa fino al 70% in 3-4 mesi di terapia giovi alla causa dell’intervento laparoscopico.

Esami preliminari: consistono soprattutto in informazioni convergenti che tendono a fornire dati molto precisi sulla sede, sul numero, sulle dimensioni e suoi rapporti dei noduli miomatosi:

  1. minuzioso esame ecografico per la mappatura dei miomi ed uso del color doppler per valutare la zona di prevalente vascolarizzazione del mioma,
  2. isterosalpingografia
  3. isteroscopia pre-operatoria per la evidenziazione di eventuali miomi sottomucosi.

Le indicazioni cliniche sono citate nella Tabella 1:

 

 tab.  1   –   Indicazioni alla miomectomia laparoscopica              

  •   Menometrorragie                                               
  •    Dislocazione della rima endometriale                        
  •    Occlusione delle tube                                       
  •    Aborti ripetuti?
  •    Torsione di mioma peduncolato                                 

Limiti: sono rappresentati da miomi di dimensioni >10 cm, da un numero di miomi >5; superate queste cifre, i tempi operatori diventano troppo lunghi per giustificare la LPS come via di approccio.

Attrezzature: isteromanipolatore, trocar centrale sovrapubico di 12 mm con guarnizione universale (Separator access system Applied) che permette l’entrata e la fuoriuscita degli aghi senza riduttore, trocar ombelicale per l’introduzione di ottica da 11 mm, 2 trocar ancillari da 5 mm, pinza a cinque denti da 11 mm, morsellatore di Semm o di Steiner o morcellatore elettrico (XTract, Morcellex Gynecare, Roticut G1Storz), pinza da biopsia di Semm, morsellatore di Semm o di Steiner, forbici, pinze, irrigatore-aspiratore. E’ utile anche disporre del coagulatore monopolare e bipolare, dell’Endocoagulator di Semm e dell’Harmonic Scalpel che consente taglio e coagulo simultaneamente, senza fumo o grosse necrosi tissutali. sonde ecografiche laparoscopiche per una ricerca estemporanea di miomi profondi.

Prerequisito essenziale è la capacità dell’operatore di eseguire endosuture. Preliminarmente all’intervento si inietterà del blu di metilene per via intrauterina per colorare l’endometrio. Utile l’uso di sostanze ischemizzanti (Vasopressina 1 fiala in 200 cc di fisiologica, 50 cc perimetriale nel punto di incisione) soprattutto per l’enucleazione dei miomi iuxtracornuali.

Per quel che concerne il pneumoperitoneo, alla laparoscopia cosiddetta iperbarica si è aggiunta la gas-less detta isobarica, utile soprattutto in caso di miomi voluminosi.

Temporizzazione dell’intervento:viene di preferenza programmato nella fase follicolare del ciclo mestruale, per la minore irrorazione sanguigna del viscere uterino tipica di questo perìodo.

Tecnica chirurgica: La tecnica chirurgica è differente a seconda dei casi. Le vie di accesso sono tre, quella classica ombelicale per l’ottica da 11 mm, una secondaria di 11-12 mm per il morsellatore o lo strumento di Steiner, e due vie da 5 mm per forbici, pinze, irrigatore-aspiratore (disposizione dei trocar “a diamante”).

tab.   2  – I tempi operatori  della miomectomia LPS

  1)     incisione (-i) uterina (-e) il più possibile piccola e sulla parete anteriore;
  2)     emostasi rigorosa;
  3)     ricostruzione solida della parete uterina;
  4)     sutura minuziosa della sierosa e sua eventuale copertura con Tachosil
  5)     estrazione dei nodi miomatosi provvisoriamente depositati nel cavo del Douglas durante l’intervento;
  6)     rigorosa toilette uterina e pelvica 

 

Piccoli miomi:  L’asportazione dei piccoli miomi sottosierosi comporta soltanto la coagulazione e sezione del peduncolo. In alcuni casi è utile preservare al massimo la sierosa, per evitare che al termine dell’intervento ci si trovi di fronte ad una superfice deperitoneizzata. Converrà allora incidere preliminarmente la sierosa con forbici o con l’endocoagulatore bottonuto di Semm, clivando il mioma all’interno dell’incisione della sierosa con uncino monopolare o pinza bipolare.

Grossi miomi: incisione, sagittale nei miomi posteriori ed obliqua in quelli anteriori per facilitare la sutura, con forbici o con uncino monopolare (100 watt), della sierosa sovrastante il mioma fino alla pseudocapsula compresa.  L’identificazione di questa zona avascolare è facilitata dalla visione ingrandita endoscopica e dalla trazione esercitata sul mioma. Uncinamento del mioma con mioma-drill di Semm e tirando delicatamente il mioma si procede alla sua enucleazione, se necessario aiutandosi con la spatola dell’Enucleator.

Emostasi dei peduncoli vascolari man mano che si evidenziano utilizzando il meno possibile la coagulazione termica poiché il danno miometriale indotto può determinare un’area di necrosi e/o debolezza della parete con conseguente fistola o rottura in corso di gravidanza. Sui nodi miomatosi più grossi ad impianto sessile potrà essere utile applicare un cappio che riduce il sanguinamento durante la loro enucleazione (non esiste peduncolo vascolare).

Chiusura della fovea uterina, possibilmente su due piani, uno muscolare ed uno sieroso con suture con Vicryl 3.0 o PDS 4.0 con ago retto o curvo 3/8 o 1/2 cerchio intraperitoneali, che diminuiscono il rischio di lacerazioni del miometrio al momento del restringimento del nodo. Oppure sutura in strato unico con Maxon 2.0 ed ago curvo 1/2 cerchio. Si preferisce l’annodamento intracorporeo rispetto all’extracorporeo in quanto permette di modulare la tensione del nodo.

Se non si lede la pseudocapsula, le probabilità di non ledere le fibre miometriale e soprattutto l’endometrio sono molto buone (1).  Qualora non si fosse in grado di eseguire una sutura adeguata, in una paziente desiderosa di prole, si dovrebbe prendere in considerazione l’esecuzione della stessa mediante una minilaparotomia.

L’intervento è gratificante per il chirurgo ma presenta ancora riserve per la difficoltà di una precisa chiusura della fovea uterina. La sutura non è agevole e suscita sempre perplessità anche se affidata a mani esperte. Sono stati segnalati diversi casi di rottura d’utero in corso di gravidanza (2,3).

La durata media dell’intervento di miomectomia laparoscopica si aggira attorno alle due ore.

Recentemente è stato introdotto un dispositivo medicale: patch “Tachosil” che è una spugna di collagene equino il cui lato attivo (giallo) è rivestito con fattori della coagulazione, fibrinogeno umano (5.5 mg/cm2) e trombina umana (2.0 U.I./cm2). Ha la forma di un rettangolo e le dimensioni di 9.5×4.8×0.5 cm. Viene applicato con la parte gialla attiva sulla superficie cruentata dopo aver praticato emostasi e toilette chirugica e tenuto compresso in loco per 3 minuti. Favorisce la cicatrizzazione e riduce il gemizio ematico.

Miomi peduncolati: Nei miomi peduncolati posizioniamo un loop se il peduncolo è piccolo, si preferisce  suturarlo se di dimensioni superiori.

I miomi infralegamentari si riescono ad enucleare facilmente aprendo trasversalmente il legamento largo in cui si lascia un drenaggio a fine intervento, mentre quelli a sviluppo tra tuba e legamento utero-ovarico sono ad altissimo rischio di conversione in quanto trattasi di zona molto vascolarizzata.

 Recentemente è stato introdotto un dispositivo medicale: patch “Tachosil” che è una spugna di collagene equino il cui lato attivo (giallo) è rivestito con fattori della coagulazione, fibrinogeno umano (5.5 mg/cm2) e trombina umana (2.0 U.I./cm2). Ha la forma di un rettangolo e le dimensioni di 9.5×4.8×0.5 cm. Viene applicato con la parte gialla attiva sulla superficie cruentata dopo la sutura delle cicatrici, emostasi e toilette chirugica; basta tenerlo gentilmente compresso in loco per circa 3 minuti. Favorisce la cicatrizzazione e dimnuisce la percentuale di gemizio ematico.
LAPAROSCOPIA GASLESS: La laparoscopia utilizzando CO2 viene più frequentemente impiegato per piccoli e medi fibromi ed in presenza di 1-3 miomi. La laparoscopia senza gas è indicata per la rimozione di grandi miomi intramurali ed in presenza di >3 miomi. La lps gasless (o isobarica) elimina  gli effetti negativi e i rischi potenziali associati con insufflazione di CO2,  riduce i tempi e i costi operatori. Infatti, questa procedura associa i vantaggi dell’accesso minimalista con quelli di utilizzare gli strumenti laparotomiche che sono più affidabili per la chiusura della breccia uterina. L’unico vantaggio della laparoscopia con pneumoperitoneo è l’effetto tampone generato dalla pressione del gas sui piccoli vasi, riducendo così il sanguinamento intraoperatorio (12-14). 

Complicanze:  Quasi tutte le complicazioni intraoperatorie riguardano le emorragie profonde. Le complicanze postoperatorie sono rappresentate da aderenze ed emorragie secondarie con formazione di ematomi capaci di fragilizzare la parete uterina.

 a) Aderenze: La formazione di aderenze rientra nel range della normale incidenza dopo interventi laparotomici. Le aderenze sono per lo più epiploiche od intestinali sul fondo uterino. Per la prevenzione delle aderenze che in genere insistono sul sito dell’incisione bisogna curare la sutura della sierosa, la qualità dell’emostasi ed eseguire abbondanti lavaggi a termine dell’intervento. E’ stato preconizzato anche l’uso di membrane riassorbibili (cellulosa o Interceed) e non (politetrafluoroetilene o RX Gore tek).  Al termine dell’intervento sarebbe opportuno lasciare in situ 1000-2000 ml di soluzione Ringer tiepido.

b) emorragia intraoperatoria: i miomi istmici anteriori sono ad altissimo rischio di conversione in laparatomia, i laterali hanno il rischio della lesione del plesso vascolare uterino.

c) lesioni ureterali: possono essere limitate utilizzando l’Ureteral Infravision Imaging System (9).

d) rottura d’utero in corso di gravidanza successiva all’intervento: possibile rottura d’utero durante la gravidanza postintervento ( Harris 1992, Dubuisson 1995, Meckle 1995, Friedmann 1996, Pelosi 1997, Hockestein 2000, Dubuisson 2000, Sizzi 2007 ). Tale rischio, pari allo 0-1% (0.26% nello studio multicentrico Sizzi 2007), pare correlato alla sutura inadeguata e all’uso dell’elettrocoagulazione.

e) recidive:  Il rischio di recidiva della patologia miomatosa dopo intervento laparoscopico sembra essere superiore a quello dopo chirurgia laparotomica e varia dal 20 al 50%  a 5 anni.

f) miomi parassitici: si possono manifestare spontaneamente quando i miomi peduncolati sottosierosi perdono il supporto sanguigno uterino e vanno a parassitare altri organi. La maggior parte dei miomi ha un’origine iatrogena dopo intervento di miomectomia laparoscopica e in particolare dopo l’uso di tecniche di morcellement. la loro frequenza è in aumento (4).

 

Terapia postoperatoria

  • E’ utile la terapia con analoghi per 6 mesi per evitare recidive per almeno 2 anni.
  • No gravidanze per 6 mesi.
  • Estro-progestici a basso dosaggio per evitare aderenze intracavitarie (S. di Ascherman) in caso di apertura della cavità endometriale.

I miomi sottomucosi vanno asportati mediante isteroresezione.

Classificazione dei miomi sottomucosi: è stata universalmente adottata una classificazione in tre gradi. I miomi di grado 0 aggettano completamente nella cavità endometriale e non presentano estensione intramurale. Per questo motivo sono i più facilmente aggredibili indipendentemente dalle dimensioni ed il trattamento ha la più alta percentuale di successo e la più bassa di complicanze. I miomi sottomucosi che prevalentemente aggettano nella cavità endometriale ma hanno una estensione nella parete miometriale che comunque è inferiore al 50% del volume del mioma stesso vengono definiti di grado I. I miomi sottomucosi che aggettano per meno della metà del loro volume nella cavità endometriale e che di conseguenza hanno una estensione intramurale maggiore del 50% vengono definiti di grado II. In ogni caso lo spessore del miometrio compreso tra margine esterno del mioma e superficie sierosa dell’utero dovrebbe essere non inferiore ad 1 cm. Questo spessore, chiamato margine libero miometriale, viene misurato ecograficamente durante lo studio preoperatorio della paziente. L’aumento del grado di estensione intramurale aumenta la durata dell’intervento, le difficoltà tecniche, il rischio di rimozione incompleta del tessuto miomatoso, il rischio di intravasazione (passaggio nel compartimento intravascolare della paziente del mezzo liquido di distensione lavaggio della cavità uterina), il rischio di perforazione uterina e di emorragia.

Tecnica Chirurgica: La procedura chirurgica consiste nell’affettamento (“slicing”) del tessuto fibromatoso aggettante nella cavità uterina con l’ansa monopolare del resettoscopio con un lavaggio-distensione continuo con soluzione di glicina o sorbitolo-mannitolo. I frammenti del mioma sono periodicamente estratti dalla cavità e l’intervento risulta particolarmente semplice per i miomi a completo sviluppo intracavitario definiti di grado 0. Per i miomi di grado I e II il tessuto miomatoso residuo intramurale può essere fatto migrare in cavità uterina con varie tecniche ( mobilizzazione con ansa, enucleazione con anse fredde, idromassaggio etc.) e progressivamente “affettato” con l’ansa fino alla sua completa rimozione. Nell’impossibilità di completare l’intervento di miomectomia è possibile rinviare la paziente ad un secondo intervento a distanza di due mesi.

Lo scopo dell’intervento è quello di rimuovere tutto il tessuto miomatoso senza ledere le fibre miometriali. Per questo motivo particolare attenzione deve essere posta all’individuazione del piano di clivaggio tra mioma e fibre miometriali compresse che formano la pseudocapsula.

Pretrattamento Farmacologico: la somministrazione due mesi prima dell’intervento di un analogo del Gn-RH provoca la riduzione volumetrica del mioma, dell’utero e della sua vascolarizzazione e l’assottigliamento dell’endometrio. Questi effetti facilitano l’intervento chirurgico, migliorano i risultati e potrebbero ridurre il rischio di complicanze.

Risultati: Le pazienti che sicuramente beneficiano di questo intervento sono quelle affette da menometrorragie, mentre per il gruppo affetto da sterilità / infertilità i dati disponibili non sono né concordi né definitivi, anche se sembrerebbe logico attribuire un effetto negativo.

Negli ultimi anni sono state introdotte nuove strumentazioni finalizzate a migliorare l’intervento di miomectomia isteroscopica. Il resettore bipolare consente l’impiego come mezzo di distensione-lavaggio della soluzione fisiologica in sostituzione delle soluzioni di glicina o sorbitolo-mannitolo necessarie per il resettore monopolare. Questa innovazione riduce sensibilmente le complicanze correlate all’eccessivo passaggio del mezzo di distensione nel torrente circolatorio della paziente.

Elettrodi bipolari e fibre laser di diametro inferiore ai 2 mm. funzionanti in soluzione fisiologica permettono l’esecuzione di interventi di miomectomia con isteroscopi di piccole dimensioni (5 mm) in anestesia locale paracervicale senza dilatazione cervicale ed in regime ambulatoriale o di day hospital.

References:

  1.  Tinelli A., et al: “Laparoscopic intracasular myomectomy : comparition of single versus multiple fibroids removal. An institutional experience”. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8): 705-711.
  2. Parker WH, Einarsson J, Istre O and Dubuisson JB: “Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy”. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:551-554.
  3. Dubuisson JB: “the limits of laparoscopic myomectomy”. Gynecol Obstetr Fertil 2005;33:44-49.
  4. Kho KA, Nezhat C, Obstet Gynecol 2009; 114: 611-615
  5. Higuchi Y, Okuda K, Nakamura Y, Hayashi A, Hayashi M, Fujiyama F, Yoshida Y, Yamashita Y, Terai Y, Kamegai H, et al.  Efficacy and safety of bipolar electrode grasping forceps for laparoscopic myomectomy in uterine cervical myoma. Asian J Endosc Surg. 2012 Aug; 5(3):126-30. Epub 2012 Jun 14.
  6. Koo YJ, Song HS, Im KS, Jung HJ, Kwon YS. Multimedia article. Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy. Surg Endosc. 2011 Jul; 25(7):2362. Epub 2011 Mar 24.
  7. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril. 2005 Jan; 83(1):1-23. 
  8. Saccardi C, Visentin S, Noventa M, Cosmi E, Litta P, Gizzo S. Uncertainties about laparoscopic myomectomy during pregnancy: A lack of evidence or an inherited misconception? A critical literature review starting from a peculiar case.  Minim Invasive Ther Allied Technol. 2015; 24(4):189-94. Epub 2014 Dec 
  9. Xu XL, Zhang JJ, Wang CP, Lin HY, Zhou Y, Lei LX, Liao S, Luo GN. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. [Feasibility study of laparoscopic complicate myomectomy: analysis of 67 cases].  2006 Jul; 41(7):464-6. 
  10. Dubuisson JB, Chapron C, Chavet X, Morice P, Foulot H, Aubriot FX.  [Laparoscopic surgery of large uterine fibromas. Operative technique and results]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995; 24(7):705-10. 
  11. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G. Curr  Laparoscopic myomectomy and myolysis. Opin Obstet Gynecol. 1997 Aug; 9(4):233-8. 
  12. Sesti F, Melgrati L, Damiani A, Piccione E. Isobaric (gasless) laparoscopic uterine myomectomy. An overview.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov; 129(1):9-14. Epub 2006 May 24.
  13. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F, Piccione E. Laparoscopic myomectomy for very large myomas using an isobaric (gasless) technique. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):434-8. 
  14. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F.  Gasless laparoscopic myomectomy. Indications, surgical technique and advantages of a new procedure for removing uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2003 Oct; 48(10):792-8. 
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 Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.   Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli.

 

2 Comments

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