Laparoscopia

Miomectomia Laparoscopia gasless (isobarica)

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LAPAROSCOPIA GASLESS: 

ll pneumoperitoneo, quale condizione necessaria per le procedure laparoscopiche, può indurre complicanze rare ma gravi come l’embolia gassosa (CO2), ipercapnia, aumentata resistenza vascolare sistemica. La tecnica gassless è un’ottima soluzione per evitare questi problemi soprattutto negli interventi di più lunga durata (1-4).

Sotto visione diretta e controllo digitale, un divaricatore a parete attaccato ad un braccio di sollevamento, viene introdotto nella cavità addominale e la sua messa in tensione crea lo spazio operativo (5).

Esistono diverse tecniche di tensione e diversi divaricatori di parete; di questi il più diffuso è il divaricatore a “ventaglio”. 

 

Divaricatore parietale a forma di semispirale è da alcuni AA. utilizzato come alternativa al divaricatore a ventaglio ma con risultati modesti a causa della limitata espansione del campo visivo.

                                          laparolift a semispirale

 

Gasless balloon laparoscopy è costituito da un palloncino gonfiabile e trasparente  posto davanti al sistema ottico. Il palloncino davanti all’obiettivo impedisce il contatto fastidioso con i tessuti, nonché la condensa del vapore sulla lente. La retrazione e la pulizia del sistema ottico, una necessità frequente e inquietante nella laparoscopia convenzionale,  sono da dimenticare (13). 

La gamma del sistema ottico correttamente dimensionata a 3.0-3.5 cm consente l’accesso di tutti gli organi intra-addominali anche di pazienti moderatamente adiposi (BMI >30) ma nei pazienti obesi (BMI >30) sorgono difficoltà di panoramica esplorativa e operatoria a causa della massiccia presenza di tessuto adiposo. È stato trovato un compromesso tra manovrabilità e panoramica sufficiente utilizzando un palloncino di dimensioni maggiori (Ø  30 mm circa). 

 

Dopo aver sollevato la parete addominale, la procedura laparoscopica può essere avviata.

Vantaggi:

  1. è possibile utilizzare semplici trocar e strumenti senza valvole. 
  2. è possibile praticare un’aspirazione continua e illimitata senza diminuzione o perdita perdita di visione. 
  3. Durante l’anestesia, non è necessaria né iperventilazione né una maggiore pressione di ventilazione
  4. il chirurgo ha una maggiore libertà d’azione. 
  5. Non solo gli strumenti laparoscopici speciali, ma gli strumenti convenzionali, utilizzati nella chirurgia a cielo aperto, possono essere impiegati nella laparoscopia senza gas. 
  6. Consente interventi di maggiore durata
  7. è preferibile alla lps classica in pazienti con patologie cardiache e/o polmonari. Oltretutto in molti casi è possibile praticare la lps gasless  in anestesia regionale (11-13).

Complicanze della lps gasless: 

  • infezioni della ferita.
  • perdita dell’effetto tampone esercitato dalla pressione del pneumoperitoneo sui piccoli vasi che  riduce, nella lps tradizionale, il sanguinamento intraoperatorio.

Miomectomia laparoscopica gasless

La laparoscopia utilizzando CO2 viene più frequentemente impiegato per piccoli e medi fibromi (<3 cm) ed in presenza di  ≤3 miomi.

La laparoscopia senza gas è particolarmente indicata per la rimozione di grandi miomi intramurali ed in presenza di >3 miomi oltre che per isterectomia lps (7-10). 

References:

  1. Litynski G, Schaeff B, Paolucci V. From pneumoperitoneum to coelioscopy: Georg Kelling (1866–1945)—the pioneer of laparoscopy. Chirurg. 1996;67(3):283–287.
  2. Paolucci VGutt CNSchaeff BEncke A.: Gasless laparoscopy in abdominal surgery. Surg Endosc. 1995 May;9(5):497-500.
  3. Johnson PL, Sibert KS. Laparoscopy. Gasless vs. CO2 pneumoperitoneum. J Reprod Med. 1997;42(5):255–259. 
  4. Ahmad G, Gent D, Henderson D, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8:CD006583.
  5. Alijani A, Cuschieri A. Abdominal wall lift systems in laparoscopic surgery: gasless and low-pressure systems. Semin Laparosc Surg. 2001;8(1):53–62. doi: 10.1053/slas.2001.23180. 
  6. Chin AK, Moll FH, McColl MB, Reich H. Mechanical peritoneal retraction as a replacement for carbon dioxide pneumoperitoneum. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1993;1(1):62–66. 
  7. Sesti F, Melgrati L, Damiani A, Piccione E. Isobaric (gasless) laparoscopic uterine myomectomy. An overview.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov; 129(1):9-14. Epub 2006 May 24.
  8. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F, Piccione E. Laparoscopic myomectomy for very large myomas using an isobaric (gasless) technique. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):434-8. 
  9. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F.  Gasless laparoscopic myomectomy. Indications, surgical technique and advantages of a new procedure for removing uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2003 Oct; 48(10):792-8. 
  10. Bojahr B, Lober R, Straube W, Kohler G. Gasless laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy with lymphadenectomy for cervical carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4):S4–S5. doi: 10.1016/S1074-3804(96)80141-1. 
  11. Kruschinski D, Homburg S, Wockel A, Kapur A, Reich H. Lift-laparoscopic total hysterectomy as a routine procedure. Surg Technol Int. 2004;13:147–156. 
  12. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD003677.
  13. Kruschinski D, Homburg S. Lift-(gasless) laparoscopic surgery under regional anesthesia. Surg Technol Int. 2005;14(5):193–196. 
  14. Jaramillo EJ, Trevino JM, Berghoff KR, Franklin ME., Jr Bedside diagnostic laparoscopy in the intensive care unit: a 13-year experience. JSLS. 2006;10(2):155–159.
  15. Pecoraro AP, Cacchione RN, Sayad P, Williams ME, Ferzli GS. The routine use of diagnostic laparoscopy in the intensive care unit. Surg Endosc. 2001;15(7):638–641.

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