Farmaci in Gravidanza e Allattamento

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FARMACI ANTIPERTENSIVI:

La gestosi ipertensiva è una grave patologia molto frequente in gravidanza e necessita di immediate terapia ipotensivante. Tuttavia occorre molta cautela nella somministrazione di farmaci antipertensivi in gravidanza perchè essi attraversano facilmente la barriera placentare e provocrare effetti dannosi sul feto. Nelle donne gravide con ipertensione lieve o moderata, l’opportunità di una terapia farmacologica è controversa (40,41,44). Una pressione arteriosa diastolica fino a 100 mmHg non sembra aumentare il rischio per la madre o per il feto (42). Inoltre non è del tutto chiarita per insufficienti dati sperimentali (difficilmente ottenibili nella specie umana) l’azione degli ipotensivi sulla perfusione placentare, ovvero se esista un’azione di autoregolazione che compensi le riduzioni del gradiente pressorio con una riduzione delle resistenze distrettuali mantenendo invariato il flusso placentare. Vanno somministrati solo in caso di effettiva necessità e sotto il diretto continuo controllo clinico, cardiotocografico ed ecografico con particolare attenzione alle variazioni flussimetriche placentari e fetali.

1. Bloccanti gangliari possono dare effetti autonomici come l’ipotensione e l’ileo paralitico nella gravida, mentre nel feto possono provocare bradicardia, ipoglicemia e IUGR (43). Dopo il parto potrebbe verificarsi un transitorio aumento nella pressione arteriosa del neonato (44,45). A causa della possibile insorgenza della depressione post-partum (baby blues syndrome) e della mancanza di sufficienti dati disponibili, si sconsiglia la somministrazione dei bloccanti gangliari durante l’allattamento.

• Clonidina (Catapresan^®): agisce sui recettori alfa2 pre-sinaptici bloccando la liberazione della noradrenalina. Provoca una riduzione delle resistenze periferiche, riduzione della frequenza cardiaca e del volume/minuto. Ha un pericoloso effetto rebound alla sospensione della terapia. Antagonista della clonidina é la tolazolina (Priscol).
• L’a-metildopa (Aldomet^®): è il farmaco ancora oggi maggiormente usato in gravidanza. Non ha finora mostrato effetti collaterali sul feto anche a controlli dopo 10 anni. L’a-metildopa diminuisce le resistenze periferiche, aumenta il flusso renale e il filtrato glomerulare mediante un duplice meccanismo di azione:

a) bloccando la produzione della dopamina, precursore della noradrenalina, mediante la inibizione della decarbossilazione della idrossifenilalanina in dopamina.

b) competendo recettorialmente con la noradrenalina a livello delle giunzioni neuromuscolari simpatiche.

2. Vasodilatatori arteriosi periferici: gli effetti collaterali che ne hanno limitato la diffusione sono principalmente quelli legati all’iperattività adrenergica che il farmaco induce: tachicardia, palpitazioni, vampate di calore, cefalea, angina. Per questi motivi ne è sconsigliato l’uso nei pazienti coronaropatici, in quelli con riserva miocardica compromessa ed in gravidanza. Tuttavia l’idralazina endovena resta il farmaco di prima scelta per la gestione degli episodi acuti di ipertensione in gravidanza (46). Il nitroprussiato di sodio è un sale complesso di ferro e sodio. Potente vasodilatatore che si accumula nelle cellule della muscolatura vascolare dove provoca un abbassamento del tono, sia direttamente, sia con la formazione di nitriti attivi. È un composto tossico. Usato anche in anestesia generale per eseguire interventi in ipotensione controllata. Nitroglicerina: gli effetti collaterali sono legati in genere ad un sovradosaggio del farmaco e consistono in una spiccata ipotensione arteriosa etachicardia. La Ketanserina agisce come antagonista dei recettori S2 dellaserotonina; tra i suoi effetti c’è anche una riduzione dell’aggregazione piastrinica. È stata utilizzata nel trattamento della malattia di Reynaud. Effetti collaterali si manifestano di solito con dosi elevate: si possono riscontrare confusione mentale, vertigini, secchezza delle fauci e delle congiuntive, dispepsia, allungamento del tratto ST all’ECG, sonnolenza e cefalea.

3. Calcio-antagonisti (Nifedipina, Adalat^®): utili per il controllo degli episodi acuti di ipertensione in gravidanza, come l’idralazina (46). Rischio di eccessivo calo pressorio soprattutto se utilizzato con solfato di magnesio e/o beta-bloccanti; almeno un case report ha riportato blocco neuromuscolare associato al loro uso concomitante (47). Non esistono studi adeguati e ben controllati nelle donne in gravidanza. La nifedipina passa nel latte materno. Poichè non esistono dati sui possibili effetti sul neonato, qualora dovesse rendersi necessario un trattamento con nifedipina durante questo periodo, l’allattamento dovrebbe essere interrotto.

4. ACE-inibitori, come l’enalapril e il captopril^®, possono causare un’insufficienza renale fetale nel 2° e nel 3° trimestre di gravidanza, da cui deriva la sequenza dell’oligoamnios (oligoamnios, deformità craniofacciali, contratture degli arti e sviluppo ipoplasico del polmone fetale). Usati durante il 1° trimestre, tuttavia, questi farmaci non sembrano essere teratogeni.

5. Bloccanti le giunzioni neuromuscolari (Reserpina, Benedrina^®): la reserpina esplica un’azione sedative centrale. Associandola con un diuretico tiazidico (clopamina) e un alcaloide della segale cornuta (diidroergocristina) si ottiene un buon effetto ipotensivante da utilizzare in caso di fallimento con altri farmaci ipotensivanti. Poiché gli alcaloidi della Rauwolfia ed I diuretici tiazidici attraversano la barriera placentare si raccomanda che l’uso in gravidanza del prodotto sia fatto in caso di effettiva necessità e per periodi di tempo limitati. Inoltre la diidroergocristina (diertrina^®) inibisce la secrezione del latte.

6. Diazossido è il farmaco specifico contro emergenze ipertensive anche associate a malattie renali, attualmente prodotto e commercializzato in Italia dalla Schering-Plough con il nome di Proglicem^®. È utilizzato come supporto contro l’ipertensione grave e l’ipoglicemia. Dosi pari o superiori a 300 mg possono portare ad angina e infarto, o infarto cerebrale. Per infusione endovenosa rapida 1-3 mg/kg fino ad una dose massima di 150 mg, se diventa necessario bisogna ripetere tale trattamento dopo 5-15 minuti. Poiché interferisce col metabolismo del glucosio, dovrebbe essere riservato a pazienti con ipertensione grave resistente al trattamento con idralazina, nifedipina o labetalolo.

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