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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

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Gravidanza

Parto vaginale dopo cesareo (VBAC : vaginal births after cesarean)

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Il parto vaginale in donna con cesareo pregresso – L’incremento del numero di parti cesarei in molti paesi, sia ad elevato sviluppo economico che in via di sviluppo, comporta necessariamente una riflessione sulla possibilità di parto vaginale dopo cesareo. Se si assume, infatti, come tuttora valido l’assunto di Craig del 1916 che “once a caesarean always a cesarean” ne deriva che la crescita della natalità finirebbe per comportare un aumento automatico dei cesarei ripetuti,. Infatti  l’aumento dei parti cesarei è stato registrato in quasi tutti i paesi occidentali: in Gran Bretagna il tasso di cesarei è passato dal 9 al 21% tra il 1980 ed il 2001 per salire, più recentemente, al 23%. Negli Stati Uniti i cesarei elettivi rappresentavano nel 1994 il 19,7% di tutti i cesarei, ma nel 2001 erano già il 28,3% e nel 2004 il 29,1%. In Italia nel 2003 si è registrato il 36,9% di cesarei.  L’incremento complessivo si poteva valutare dunque in circa il 43%, mentre il tasso di parto spontaneo dopo taglio cesareo si abbassava dal 28,3% del 1996 al 10,3% del 2003 e del 9,2% nel 2004. Recentemente l’O.M.S. ha lanciato l’invito, accolto nei paesi occidentali, a ridurre la percentuale di parti cesarei e in tale ottica si cerca di incrementare il numero di parti vaginali dopo cesareo (VBAC : vaginal births after cesarean) (1-7).  

Sia il cesareo ripetuto elettivo che il tentativo di parto vaginale presentano entrambi vantaggi e svantaggi.  rischio che il parto cesareo comporta per la fertilità futura (aumento di aborti spontanei, gravidanze extra, placenta previa e/o accreta) è andata scemando man mano che è diminuito il numero di gravidanze per ogni singola donna, influenzando la scelta verso il cesareo elettivo iterativo. Allo stesso modo la preoccupazione dei medici per l’eventualità di dover fronteggiare una accusa di malpractice è cresciuta nel tempo ed è dimostrato che ciò incide sulla scelta in favore della ripetizione del cesareo elettivo. Un ulteriore fattore confondente è, negli ultimi anni, l’aumentata presenza di  immigrati e di neo-poveri che si presentano al pronto soccorso ostetrico solo a travaglio iniziato senza esami o controlli clinici precedenti (6-9).

RISCHI MATERNI DEL TRAVAGLIO DI PROVA

– La rottura d’utero rimane il rischio maggiore, la complicanza più severa, del travaglio di prova (TP) dopo precedente cesareo; richiede infatti un intervento di emergenza, che può andare dal cesareo semplice al demolitore. Il tipo di cicatrice e la sua localizzazione possono aiutare a valutare il rischio di rottura d’utero. La vera rottura d’utero, ben diversa dalla semplice deiscenza della pregressa isterotomia, consiste in una autentica lacerazione completa miometrale, con o senza protrusione in addome di parti fetali, e rimane comunque un evento raro (10-17). Si è tentato di valutare preventivamente lo stato della cicatrice isterotomica in rapporto al rischio di deiscenza o rottura. misurando ecograficamente lo spessore del segmento uterino inferiore, tra la 36ª e la 38ª settimana di gravidanza. Con uno spessore <3,5 mm il rischio di rottura o deiscenza è risultato dell’11,8%, mentre con uno spessore maggiore il rischio era minimo (18-25). La rottura d’utero richiede la massima tempestività di intervento: taglio cesareo, laparatomia post-partum, isterectomia. In tale evenienza il tempo massimo perchè si costituisca l’équipe operatoria ed inizi la laparotomia non deve essere superiore a 30 minuti (26-30).

  • Complicazioni feto-neonatali:
    Il rischio complessivo di mortalità perinatale è aumentato in caso di parto vaginale dopo pregresso cesareo. Il rischio di mortalità o grave morbidità perinatale é strettamente correlato alla rottura d’utero. Anche il rischio di sepsi neonatale è aumentato limitatamente ai casi di cesareo urgente dopo fallimento di T.P. D’altro canto il rischio di complicazioni neonatali è invece maggiore nei neonati da cesareo elettivo rispetto ai nati da parto vaginale (31-34).

Controindicazioni al travaglio di prova (TP): il TP  appare controindicato nelle seguenti condizioni: pregressa rottura d’utero,  pregresso cesareo longitudinale corporale, taglio cesareo pregresso a T rovesciata o a J  e per il longitudinale segmentario,  ≥3 cesarei, pregressa isterotomia o miomectomia con apertura della cavità uterina, diabete, obesità, gravidanze multiple, macrosomia, presentazione podalica (35-39).

Outcome: Il successo del travaglio di prova dopo taglio cesareo varia dal 50 all’85% e sembra condizionato soprattutto dalla assenza di indicazioni ricorrenti al cesareo, come presentazione anomala, ipertensione gestazionale,  precedente parto vaginale, >1 taglio cesareo precedente. il successo del T.P. è inversamente proporzionale al numero di cesarei pregressi : 74% dopo un cesareo, 67% dopo 2, 63% dopo 3 e 55% dopo 4 o più, per p< 0,001. La differenza nella incidenza di rottura d’utero, 0,7% dopo un solo cesareo e 0,9 dopo due o più, non è invece risultata significativa. Le donne con precedenti plurimi cesarei sono risultate inoltre maggiormente esposte a complicanze, come endometriti puerperali, isterectomia e trasfusioni (40,41).

References:

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Mammella, Oncologia

Sarcoma mammario indotto da radioterapia

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Sarcoma mammario indotto da radioterapia

di Tatjana Volpicelli

Il sarcoma mammario indotto da radiazioni (RIS) è una rara e aggressiva neoplasia con prognosi infausta, che quasi sempre insorge in giovani donne  precedentemente trattate con chirurgia non demolitiva e radioterapia adiuvante per ca. mammario primitivo (1,2). I criteri generalmente accettati di RIS sono quelli proposti da Cahan (3) e modificati da Arlen et al (4):

  1. trattamento con irradiazione terapeutica almeno tre anni prima dello sviluppo del sarcoma
  2. sarcoma che si manifesta nel campo della precedente irradiazione terapeutica
  3. istologia differente tra il RIS e il tumore primario trattato con radioterapia.

Il periodo di tempo che intercorre tra l’esposizione alle radiazioni e la formazione del sarcoma è il criterio principale che è stato modificato dalla maggior parte degli investigatori. È stato recentemente (2010) suggerito dal team del sarcoma al Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) che una latenza di sei mesi è sufficiente per affermare la diagnosi di RIS (5) in contrasto con il periodo generalmente accettato di diversi anni.

FREQUENZA: il tasso di sarcoma della mammella precedentemente irradiata è 0,02-0.5% dopo 10 anni.  La loro incidenza è in aumento grazie all’aumentata sopravvivenza delle pazienti affette da sarcoma primario dopo trattamento di radioterapia; ciò costituisce una vera e propria sfida terapeutica. Si sviluppano, in genere, dopo un periodo medio di latenza (6,7).

ETIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO: Il fattore di rischio principale è la radioterapia con effetto dose-risposta tra la quantità di radiazioni e il rischio di RIS.  Tuttavia, il rischio complessivo per RIS è accettabile rispetto al potenziale beneficio della radioterapia. Altri fattori di rischio è la concomitante somministrazione di chemioterapia con agenti alchilanti. Altri fattori di rischio sono costituiti da giovane età (età media 30 anni), mutazioni della proteina p53 (Li-Fraumeni Syndrome, LFS), mutazioni BRCA,  e familiarità (8-31).

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA: i RIS comprendono diversi sottotipi istologici; il più frequente è l’angiosarcoma della mammella post-irradiazione e trattamento conservativo per il cancro mammario (breast angiosarcoma post-radiation and breast-conserving therapy, BAPBCT), raro e aggressivo tumore dell’endotelio vascolare.  L’angiosarcoma può insorgere spontaneamente o essere secondario a radioterapia (32-43). L’associazione di linfedema e angiosarcoma costituisce la Sindrome di Stewart-Treves;   recentemente, questa dizione si riserva ad angiosarcomi secondario a linfedema cronico di varia natura (57-59).  Altri sottotipi istologici sono l’Istiocitoma Fibroso Maligno (IFM), una entità controversa che raggruppa sarcomi pleomorfi indifferenziati non altrimenti specificati, il leiomiosarcoma e il fibrosarcoma. Alcune pazienti sviluppano aree di proliferazione vascolare atipica (AVP) che non soddisfano i criteri patologici per porre diagnosi di angiosarcoma, ma possono rappresentare lesioni precancerose o angiosarcomi incipienti. Queste alterazioni vascolari usualmente si manifestano come papule color carne o placche eritematose, che insorgono sulla cute irradiata. L’attuale raccomandazione è che tali lesioni siano completamente asportate e la paziente sottoposto a prolungato monitoraggio (44-47).

PROGNOSI: La sopravvivenza a 5 anni dei RIS varia dal 17 al 58% (38-40). le grandi dimensioni e la positività dei margini di resezione, dopo l’asportazione chirurgica, sono responsabili di un alto indice di recidiva e bassa sopravvivenza (48-56). 

DIAGNOSI: 

  • Esame obiettivo: come per altre neoplasie mammarie, il RIS viene diagnosticato mediante esame fisico della paziente. Nell’area mammaria, precedentemente (7-10 anni) trattata  per ca. mammario, si evidenziano una o più masse del diametro di 1-30 cm (media 8 cm), a rapido accrescimento, di consistenza fibrosa, scarsamente mobile sulla sua sede di impianto. La cute si presenta ispessita e con chiazze di colore rosso-viola (17-27). Tuttavia, le alterazioni cutanee e la fibrosi non sono patognomoniche essendo tipiche di tutte le aree cutanee irradiate (49-51).
  • RMN, TAC: la Risonanza Magnetica Nucleare e la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) rappresentano le metodiche di scelta per valutare e monitorare i RIS, o per identificare l’eventuale diffusione a distanza della malattia. Le caratteristiche radiologiche dei RIS però non sono patognomoniche e possono comportare difficoltà di interpretazione fra RIS o semplice recidiva della precedente lesione neoplastica (52,53,60).
  • Biopsia escissionale: è obbligatoria per confermare la diagnosi di RIS; essa permetterà di distinguere un nuovo sarcoma dalla recidiva della precedente neoplasia o da esiti post-chirurgici o post-attinici.  Il campione bioptico deve essere prelevato dall’area più scura e più infiltrata. 

TERAPIA: 

  1. La chirurgia rimane il trattamento di prima scelta nelle forme localizzate e richiede spesso un approccio aggressivo con margini (2-4 cm) istologicamente negativi (R0). La precedente irradiazione altera i piani anatomici ostacolando il chirurgo nella definizione dei margini reali. Questo rinforza ulteriormente la necessità di una chirurgia precoce, aggressiva e ampia, specialmente se si considera che margini chirurgici positivi possono ridurre la sopravvivenza di circa il 50% (38-50).  
  2. Radioterapia: Nuove tecnologie, come la radioterapia ad intensità modulata (IMRT), comportano l’utilizzo di più campi e, conseguentemente, espongono i tessuti normali a basse dosi di radiazioni. Per erogare una dose specifica al centro del tumore, la IMRT richiede una più lunga esposizione, con maggiore dosaggio di radiazioni. E’ stato pertanto stimato che l’incidenza di RIS possa aumentare dello 0,5% con la IMRT.  I tumori BAPBCT hanno un alto tasso di crescita, che li rende più propensi a ripopolare tra le frazioni giornaliere di radioterapia. L’uso di più frazioni giornaliere potrebbe quindi impedire il verificarsi del ripopolamento. Inoltre occorre notare che la radioterapia è spesso impossibile a causa della limitata funzionalità del midollo osseo (61,62). 
  3. Chemioterapia: il ruolo della chemioterapia rimane ambiguo per la discordanza dei risultati riportati in letteratura. Per la malattia metastatica, una chemioterapia palliativa, con il singolo agente doxorubicina, rimane il trattamento di scelta per la maggior parte dei RIS. Il paclitaxel e farmaci antiangiogenetici come il sorafenib e il sunitinib hanno mostrato qualche efficacia negli angiosarcomi (39). La trabectedina (ET-743) è un nuovo composto che agisce inibendo il passaggio del ciclo cellulare dalla fase G2 alla fase M. Rappresenta un’opzione interessante nei RIS, particolarmente per i pazienti che hanno ricevuto un trattamento con antracicline per la neoplasia primaria, come ad esempio nel caso di linfomi e carcinoma mammario.La chemioterapia può essere somministrata con intento neoadiuvante, prima del trattamento chirurgico, per migliorare il controllo locale ed eradicare eventuali micrometastasi (40-47).
  • Prevenzione RIS:programmi di screening di massa per il cancro della mammella hanno permesso, in molti casi, di diagnosticare il tumore in fase precoce così da evitare del tutto la terapia radiante o almeno limitarla a dosi <14 Gy. La radioterapia adiuvante nella terapia del ca. mammario dovrebbe essere evitata nei casi in cui l’efficacia è dubbia.

Dr. Tatjana Volpicelli

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Chirurgia, Ginecologia

Sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser

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La S. di Rokintasky-Kuster-Hauser è una condizione di agenesia utero-vaginale dovuta a mancata fusione o mancata canalizzazione dei dotti di Mϋller durante l’organogenesi.

L’etiologia è da ricondurre all’esposizione del feto in utero a fattori tosso-infettivi (1-5).

L’amenorrea primaria è il sintomo che spinge la paziente all’osservazione ginecologica. Presenti pubarca e telarca, cariotipo, genitali esterni e mammelle sono normali.

L’utero è rappresentato da corni uterini atrofici e i ⅔ superiori della vagina da tessuto fibroso; non vi è imene. Le ovaie sono normali e normofunzionanti.

Nella maggior parte dei casi di MRKH non vi sono altre anomalie morfologiche nè ritardi di crescita o disturbi mentali (MRKH tipo 1) ma frequentemente si possono riscontrare malformazioni renali e vertebrali (MRKH tipo 2) fino a configurare la cosidetta “Associazione MURCS”, una condizione molto rara caratterizzata dalla contemporanea presenza di diverse anomalie di sviluppo (6-15).

La terapia è di tipo chirurgico ed è finalizzata a migliorare i rapporti sessuali: creazione di neo-vagina artificiale utilizzando lembi cutanei (metodo McIndoe), graft peritoneale (Davydov procedure) o intestinali o mediante la tecnica di Vecchietti (16-22). La tecnica di Vecchietti prevede l’inserimento, a livello del fondo cieco della vagina, di una dispositivo di forma ovalare che successivamente, con intervento laproscopico, viene messo in trazione con fili che dall’interno dell’addome fuoriescono all’esterno e sono progressivamente stirati in alto di 1 cm al giorno mediante un semplice apparecchio meccanico (23-40).

La gravidanza non è possibile per queste donne che possono, nei paesi dove ciò è permesso, usufruire della fecondazione in vitro con propri ovociti e della maternità surrogata (“utero in affitto”) (41-45).

Trapianto di utero: Il trapianto di utero è stato effettuato per la prima volta nel 2000,  in Arabia Saudita, su una donna di 26 anni prelevando l’organo da donatrice deceduta. Per sopravvenute complicanze trombotiche, l’utero è stato successivamente rimosso. In Svezia, presso l‘università di Goteborg sono stati effettuati con successo 2 trapianti di utero da madre a figlia, di quest’ultime ultime una era affetta da RKHS e l’altra era stata precedentemente sottoposta ad isterectomia per K cervicale.  In Italia questo tipo di intervento è proibito. Il trapianto di utero da donatrice vivente richiederebbe in Italia un’apposita legge come per i trapianti di polmone e intestinoL’intervento sperimentale sui topi  ha riscontrato una percentuale di successo in termini di gravidanze del 10%.

Vagina biotech Per la prima volta al mondo, nel 2006, Il tessuto mucoso è stato ricostruito in provetta utilizzando cellule autologhe delle stesse pazienti ed è stato poi trapiantato in 2 pazienti. L’intervento di ricostruzione biotech e il successivo trapianto sono stati effettuati con successo da Cinzia Marchese del dipartimento di medicina sperimentale dell’università La Sapienza di Roma e da Pierluigi Benedetti Panici, Direttore del DAI di Ginecologia e Ostetricia dello stesso ateneo.

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Anatomia, Embriologia

Dotti di Mϋller

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  • I dotti di Müller (o dotti paramesonefrici) sono un abbozzo embrionale autonomo che origina dal dotto mesonefrico ed è visibile  dalla 6a settimana di sviluppo e dal quale derivano i genitali femminili. Nella femmina i dotti di Müller evolvono progressivamente, dando origine alle salpingi, al fondo e corpo dell’utero, ed al 1/3 superiore della vagina. I dotti di Muller derivano da un solco che compare nell’embrione di 6 settimane (CRL 10 mm) sulla faccia laterale della porzione craniale di entrambe le creste urogenitali; il condotto vero e proprio si forma quasi subito: i bordi del solco iniziale procedono caudalmente, quindi si saldano trasformando il solco in un canale. Tale canale si prolunga poi in senso caudale per la progressione e la crescita della sua estremità a fondo cieco, decorrendo subito sotto l’epitelio celomatico e lateralmente al dotto di Wolff.
  • I dotti di Muller si formano anche nel maschio ma vanno poi incontro a degenerazione verso la 12a settimana sotto l’azione inibitrice  del’AMH (ormone anti-mulleriano); l’AMH inoltre favorisce l’evoluzione dei dotti mesonefrici che poi andranno  a costituire l’apparato genitale maschile grazie anche all’azione combinata degli ormoni androgeni.   
  •  
  • JR. Hawkins, Genetic determinants of testis development in normal and abnormal individuals. in Horm Res, 38 Suppl 2, 1992, pp. 62-5,
  • Ryozo Hashimoto, Development of the human Müllerian duct in the sexually undifferentiated stage, in The Anatomical Record. Part A, Discoveries in Molecular, Cellular, and Evolutionary Biology, vol. 272, nº 2, June 2003, pp. 514–519,

 

 

 

 

Endocrinologia

Amenorrea primaria

Hits: 76

Si definisce amenorrea primaria l’assenza del menarca oltre i 16-18 anni oppure 2 anni dopo lo sviluppo puberale (telarca, pubarca e crescita ossea e staturale) che avviene all’età di circa 12-13 anni nell’Europa Occidentale.

Criptomenorrea invece è il termine utilizzato per definire una mestruazione regolarmente costituita in cui non si verifica la fuoriuscita delle perdite ematiche a causa di ostacoli meccanici come imene imperforato, setti vaginali completi, agenesia vaginale, stenosi o assenza del collo dell’utero, sinechie uterine (1).

INDICE:

  • Difetti anatomici utero-vaginali
  • Alterata produzione congenita di Gn-RH 
  • Disgenesie gonadiche
  • Sindrome della sella vuota
  • Sindrome di de  George

DIFETTI ANATOMICI UTERO-VAGINALI

Atresia del canale cervico-istmico: amenorrea primaria con ematometra senza ematocolpo. 

            ematometra

L’esame ginecologico evidenzia una vagina normale che termina in un “cul de sac” in cui la cervice uterina è assente. si palpa l’utero di volume aumentato e consistenza diminuita, quasi cistica. L’same US evidenzia un utero con isterometria molto aumentata a causa di ematometra che distende la cavità uterina. La terapia è chirurgica: tracheloplastica dove possibile. 

La S. di Rokintasky-Kuster-Hauser è una condizione di agenesia utero-vaginale dovuta a mancata fusione o mancata canalizzazione dei dotti di Mϋller durante l’organogenesi. Il cariotipo è normale e l’etiologia è da ricondurre all’esposizione del feto in utero a fattori tosso-infettivi (17-25).

L’utero è rappresentato da corni uterini atrofici e i ⅔ superiori della vagina da tessuto fibroso; non vi è imene. Le ovaie sono normali e normofunzionanti. Presenti pubarca e telarca, non vi sono ritardi di crescita o disturbi mentali ma frequentemente si possono riscontrare malformazioni renali e vertebrali fino a configurare la “Associazione MURCS”, una condizione molto rara caratterizzata dalla contemporanea presenza di diverse anomalie di sviluppo.   

La terapia è di tipo chirurgico: creazione di neo-vagina artificiale utilizzando lembi cutanei (metodo McIndoe) (3) o intestinali o mediante la tecnica di Vecchietti (4,5). La tecnica di Vecchietti prevede l’inserimento, a livello del fondo cieco della vagina, di una dispositivo di forma ovalare che viene successivamente messo in trazione con fili che dall’interno dell’addome fuoriescono all’esterno e sono progressivamente stirati in alto di 1 cm al giorno mediante un semplice apparecchio meccanico.  La gravidanza non è possibile per queste donne che possono, nei paesi dove ciò è permesso, usufruire della fecondazione in vitro con propri ovociti e della maternità surrogata (“utero in affitto”). 

Trapianto di utero: Il trapianto di utero è stato effettuato per la prima volta nel 2000,  in Arabia Saudita, su una donna di 26 anni prelevando l’organo da donatrice deceduta. Per sopravvenute complicanze trombotiche, l’utero è stato successivamente rimosso. In Svezia, presso l‘università di Goteborg sono stati effettuati con successo 2 trapianti di utero da madre a figlia, di quest’ultime ultime una era affetta da RKHS e l’altra era stata precedentemente sottoposta ad isterectomia per K cervicale.  In Italia questo tipo di intervento è proibito. Il trapianto di utero da donatrice vivente richiederebbe in Italia un’apposita legge come per i trapianti di polmone e intestinoL’intervento sperimentale sui topi  ha riscontrato una percentuale di successo in termini di gravidanze del 10%.    

Vagina biotech:  Per la prima volta al mondo, nel 2006, Il tessuto mucoso è stato ricostruito in provetta utilizzando cellule autologhe delle stesse pazienti ed è stato poi trapiantato in 2 pazienti. L’intervento di ricostruzione biotech e il successivo trapianto sono stati effettuati con successo da Cinzia Marchese del dipartimento di medicina sperimentale dell’università La Sapienza di Roma e da Pierluigi Benedetti Panici, Direttore del DAI di Ginecologia e Ostetricia dello stesso ateneo. 

Malformazioni vulvo-vaginali:

– imene imperforato: determina una falsa amenorrea (criptomenorrea). Clinicamente la giovane lamenta dolori pelvici con riacutizzazioni cicliche e presenta un ematocolpo, l’imene è teso, bombato. Nelle neonate e nelle bambine pre-puberali si può presentare una situazione simile per la raccolta delle secrezioni vaginali (mucocolpo). In queste bambine possono verificarsi difficoltà di svuotamento della vescica e conseguenti infezioni vescicali  ed ureterali ricorrenti. Una incisione imeneale risolve il problema (15,16).

Diaframma vaginale completo: stessa sintomatologia e trattamento.

Aplasie vaginali: quasi sempre associata ad assenza dell’utero e tube rudimentali (S. di Rokitansky).  Non c’è la ritenzione mestruale ma la funzionalità ovarica è normale. Trattamento come per la RKHS. 

Aplasia vaginale con presenza di utero funzionale: è eccezionale da sola. Terapia: neovagina; eventuale amputazione del collo se l’utero è atresico.

Sinechie delle piccole labbra: in seguito a flogosi vulvare non curata, le piccole labbra possono collabire strettamente ed impedire il deflusso delle secrezioni vaginali e/ o del sangue mestruale. La terapia è esclusivamente medica e prevede l’applicazione locale, mattina e sera tutti i giorni per 2 mesi, di creme vaginali a base di estrogeni a concentrazioni crescenti:  prima  Colpotrophine® (promestriene 1 g/100 gr), Colpogyn® (estriolo 12.5 mg/100 gr)  e quindi Premarin® (estrogeni coniugati 62, 5 mg/100 gr). La vaselina applicata per ulteriori 30 giorni servirà ad evitare le recidive. Altri AA. consigliano di utilizzare solo creme idratanti (Alkagin® gel vaginale, Echigin® gel vaginale) per evitare gli effetti collaterali della terapia con estrogeni. Se necessario si applicheranno anche pomate specifiche per flogosi (Ledercort A pomata®, Altosone pomata®, Ecoval 70 lozione®), infezioni batteriche (Gentalyn beta crema mite®) e micotiche (Micotef®, Talsutin®, AB® crema vaginale, violetto di genziana in soluzione acquosa all’1%).  

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Amenorrea primaria da alterata produzione congenita di Gn-RH:

  •  Sindrome di Kallmann
  • Sindrome di Prader-Willi
  • Sindrome di Laurence-Moon-Biedl
  • Ipogonadismo ipogonadotropo isolato
  • Resistenza recettoriale al Gn-RH
  • Mutazione DAX-1

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DISGENESIE GONADICHE:

1 – Sindrome di Turner: (45,X0): L’aspetto fenotipico  turneriano èquello femminile. In genere si tratta di soggetti di bassa statura (<142 cm) con età ossea normale, con il tipico pterigium colli (formazione muscolo-cutanea che unisce l’apofisi mastoidea alla spalla), bassa inserzione dei padiglioni auricolari, torace a scudo, valgismo bilaterale del gomito, anomalie del distretto urinario,  coartazione aortica, linfedema delle estremità degli arti. Le ovaie sono rappresentate da formazioni fibrose nastriformi (strike gonads) e da una spiccata ipoplasia dei caratteri sessuali secondari  peraltro di aspetto femminile.  L’ovaio è privo di follicoli, conseguenza della mancanza del secondo X.  Da un punto di vista ormonale presentano bassi valori di steroidi sessuali ed alti valori di gonadotropine (amenorrea ipergonadotropa). Dal punto di vista genetico la formula cromosomica di questi soggetti è la classica 45 X0.

La Terapia è essenzialmente sostitutiva con somministrazione di associazione estro-progestinica sequenziale che si inizia intorno ai 12 anni e va proseguita per un congruo numero di anni, se la paziente la sopporta, al fine di stimolare l’accrescimento dei tessuti ed evitare l’invecchiamento precoce, l’atrofia completa genitale  e limitare l’osteoporosi. Buoni risultati si ottengono con il GH, anche se i tassi di GH sono normali nelle pazienti turneriane,  purchè utilizzato non oltre i 12 anni e in pazienti non sottoposte a terapia estrogenica sostitutiva. Non possono avere gravidanze spontanee ma ricorrendo alla ovodonazione si ottengono buone percentuali di gravidanza con «bimbi in braccio».

  • Sindromi turneriane: situazioni di tipo mosaiciforme di diverse gradualità con interessamento prevalente, ma non assoluto, del cromosoma X in cui le diverse patologie suindicate sono presenti solo in parte. Alcune forme incomplete si presentano addirittura con amenorrea primitiva-secondaria nel senso che permettono una pubertà più o meno completa seguita da uno o più flussi mestruali. Ciò è dovuto alla sopravvivenza di qualche ovocita che addirittura può dar luogo ad una gravidanza, complicata però da frequenti complicanze come aborti, anomalie cromosomiche fetali, polimalformazioni.  Anche per queste pazienti la terapia è sostitutiva; la rimozione chirurgica delle gonadi si rende indispensabile in presenza di cromosoma Y nel cariotipo perché implica la presenza di materiale testicolare che comporta il rischio di una degenerazione neoplastica maligna (disgerminoma) e l’esistenza di una ambiguità sessuale.

 

  • 2 – S. di Morris o femminilizzazione testicolare  o S. da deficit recettoriale agli androgeni (45,XY)

 Questa sindrome dovrebbe essere sospettata nella paziente con amenorrea primaria con statura normale e parziale presenza di caratteristiche sessuali secondarie, in particolare sviluppo del seno. L’esame fisico delle pazienti rivela tipicamente una vagina cieca. Il cariotipo può contribuire a determinare il sesso gonadico e a stabilire l’insensibilità agli androgeni. L’anamnesi è in genere d’aiuto, in quanto i parenti della paziente possono mostrare casi simili di amenorrea.

E’ di assoluta importanza giungere alla  diagnosi di femminilizzazione testicolare il prima possibile.  Molti pediatri raccomandano l’analisi cromosomica per ogni ragazza che evidenzi all’esame un’ernia inguinale. Se viene individuato un cromosoma Y, è consigliabile procedere alla gonadectomia immediatamente a causa del rischio elevato di degenerazione neoplastica maligna dellegonadi (gonadoblastoma). Spesso il gonadioblastoma, misconosciuto, è già presente al momento della diagnosi. All’esame istologico i testicoli presentano iperplasia delle cellule di Leydig e assenza completa dei tubuli seminiferi. Quindi, la plastica vaginale può essere il passo seguente.

 

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  • 3 – Sindrome di Swyer (46,XY): La sindrome di Swyer, come le precedenti,  è una disgenesia gonadica pura: l’individuo possiede un cariotipo 46,XY e genitali esterni femminili. Le donne con la sindrome di Swyer non hanno ovaie, né testicoli, ma delle“streak gonad”. Le cause possono essere diverse, ma riconducibili ad un blocco nei meccanismi genetici che determinano la differenziazione della gonade primitiva in testicolo. Le donne con sindrome di Swyer hanno vagina, utero, peli pubici ed ascellari normali,  non si ha crescita del seno. Alcune donne hanno il clitoride leggermente ingrandito La sindrome di Swyer viene spesso diagnosticata quando la ragazza viene visitata per un ritardo della pubertà o perché non arrivano le mestruazioni (amenorrea primaria).

Con la terapia ormonale sostitutiva si ottiene la crescita del seno e le mestruazioni.

Le gonadi di queste donne presentano un rischio aumentato di degenerazione neoplastica maligna (gonadoblastoma), per cui devono essere rimosse con urgenza.

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Valutazione sviluppo mammario

L’insensibilità dei tessuti agli androgeni è causata da un allele recessivo (indicato con tfm) che si trova nel cromosoma X (X-linked): è pertanto la madre che trasmette tale condizione. La prole geneticamente maschile sarà per il 50% affetta da S. di Morris, mentre le figlie geneticamente XX saranno per il 50% portatrici.
In circa un terzo dei casi la patologia è dovuta a una mutazione spontanea.

Sindrome di Swyer (46,XY): La sindrome di Swyer, come le precedenti,  è una disgenesia gonadica pura: l’individuo possiede un cariotipo 46,XY e genitali esterni femminili. Le donne con la sindrome di Swyer non hanno ovaie, né testicoli, ma delle“streak gonad”. Le cause possono essere diverse, ma riconducibili ad un blocco nei meccanismi genetici che determinano la differenziazione della gonade primitiva in testicolo. Le donne con sindrome di Swyer hanno vagina, utero, peli pubici ed ascellari normali,  non si ha crescita del seno. Alcune donne hanno il clitoride leggermente ingrandito La sindrome di Swyer viene spesso diagnosticata quando la ragazza viene visitata per un ritardo della pubertà o perché non arrivano le mestruazioni (amenorrea primaria).

Con la terapia ormonale sostitutiva si ottiene la crescita del seno e le mestruazioni.

Le gonadi di queste donne presentano un rischio aumentato di degenerazione neoplastica maligna (gonadoblastoma), per cui devono essere rimosse con urgenza.

 

Sindrome della sella vuota (empty sella sindrome): è un’affezione congenita o secondaria, a traumi o radiazioni, in cui la sella turcica non è occupata dalla ipofisi ma da una estroflessione della cisterna soprachiasmatica.

Sindrome di di George o microdelezione del cromosoma 21q11.2:

  è una delle poche malattie da carenza immunitaria da deficit da linfociti T descritta per la prima volta nel 1960 dall’endocrinologo Angelo di George. I sintomi si manifestano subito dopo la nascita, determinata da un difetto embrio-morfogenetico.  La patogenesi di questa rara patologia è da riferire a delezione del cromosoma 21q11.2 o mutazione del gene TBX1. I pazienti presentano ipoplasia o aplasia del timo e delle paratiroidi, con la caratteristica sintomatologia ipocalcemica (tetania, convulsioni) che si verifica nelle prime 24 ore di vita, malformazioni cardiache con difetti settali e interruzione dell’arco aortico e mancata chiusura del dotto arterioso, basso impianto auricolare, ipoplasia mandibolare, palatoschisi e labbro leporino. L’ipocalcemia di questi soggetti è permanente. Questa sindrome causa l’insorgenza di infezioni spesso letali. In un piccolo numero di casi è indicato il trapianto di timo fetale il più presto possibile e l’ipoparatiroidismo va curato con calcio al quale si deve aggiungere vitamina D o paratormoneNel 30% dei casi sono presenti anomalie del sistema genito-urinario con amenorrea primaria o, più raramente, secondaria (12-14). 

References:

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Gravidanza

Ginnastica in gravidanza

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16:14:22FITNESS IN GRAVIDANZA

Per praticare esercizi fisici in gravidanza, le Linee Guida Nazionali sulla  gravidanza  fisiologica prevedono il consenso del ginecologo e l’assenza di complicazioni mediche: patologie cardiache con instabilità emodinamica, placenta previa, placenta marginale, perdite ematiche vaginali, ipercontrattilità uterina, incompetenza cervicale, gestosi, pre-eclampsia, BMI<12, BMI >40, disturbi ortopedici. Le  donne  gravide  con  diabete,  obesità  o  ipertensione  dovrebbero  avere  un  piano  di  esercizi personalizzato.  Studi  epidemiologici  suggeriscono  che  l’attività  fisica  potrebbe  essere  di  beneficio  nella prevenzione  del diabete  gestazionale  in  particolare  nelle  donne  obese,  ma  non  in  donne normopeso. L’American Diabetes Association ha stabilito che l’esercizio fisico è una terapia utile per controllare la glicemia nelle gravide per le quali la sola dieta ipoglicidica non è sufficiente.  Per  quanto  concerne  le  donne  ipertese,  le  linee  guida  sottolineano  come  l’attività  fisica   In  particolare  gli  esercizi  aerobici  (nuoto, marcia, cyclette, joggingaiuti  a tenere  sotto  controllo  la  pressione  arteriosa; riducono sia la pressione diastolica che la pressione sistolica. E’ buona norma evitare sport  anaerobici ed ad alto rischio di traumi (tennis, calcio, basket. ciclismo, mountain bike. immersioni) (1-5).

Con le dovute precauzioni, l’esercizio fisico può essere praticato o conti­nuato senza rischi durante tutta la gravidanza e il puer­perio. Tutte  le  donne  dovrebbero  essere incoraggiate  a  praticare  esercizi  aerobici  e  di  allenamento,  come  parte  di  uno  stile  di  vita  sano durante la gravidanza, al fine di mantenere un buon livello di forma fisica in tutta la gravidanza. Occorre però tener conto delle modificazioni fisiologiche che appaiono in gravidanza.

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA E FITNESS – le normali modificazioni fisiologiche della gravidanza richiedono alcuni accorgimenti nel ti­po di esercizi da eseguire. Le modificazioni materne in gravidanza comprendono iperventilazione,  aumento della gittata e della frequenza cardiaca e diminuzione delle resistenze vascolari periferiche, aumento della volemia.

IPERVENTILAZIONE – Nella  seconda  metà  della  gravidanza  l’utero  sospinge  in  alto  il  diaframma  e  le  escursioni respiratorie sono rese più difficili. Si avrà un aumento della profondità dei singoli atti. Il tipo di respirazione diventa per lo più costale, per cui saranno più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo. L’evoluzione della gravidanza apporta anche un cambiamento della forma globale del  torace  che  si  allarga,  la  circonferenza  aumenta  e  l’angolo  sterno- costale  si  amplia  con costante  innalzamento  del  diaframma  che   comporta iperventilazione.  Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno e conseguente aumento della captazione dell’ossigeno. Queste modificazioni hanno minimi effetti sulla funzionalità dell’organismo durante l’attività fisica ben condotta e non alterano la capa­cità aerobica o l’equilibrio acido-base della gravida.

APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO – durante la gravidanza si ha aumento  progressivo della  gittata  cardiaca di 10-15 ml/min, aumento della frequenza di 10-15 bpm ed aumento della pressione venosa. L’esercizio fisico determina un ulteriore aumento di F.C. e gittata ma una benefica riduzione della stasi venosa. Occorre vigilare che durante il fitness la frequenza cardiaca non superi i 135 bpm. Nel II° e III° trimestre particolare importanza, nella fisiopatologia cardiocircolatoria, assume l’aumento della stasi venosa per cui risultano utili  gli esercizi di detensione degli arti inferiori   ed evitare gli esercizi fisici in po­sizione supina e in prolungata posizione verticale senza movimento degli arti inferiori. Infatti essi comportano aumento della stasi venosa periferica, diminu­zione della portata cardiaca e una potenziale diminuzio­ne della perfusione uterina (6-8).

EMOCOAGULAZIONE Aumento del volume plasmatico (di circa 1400 ml) I globuli rossi risentono dell’emodiluizione, scendendo fino a 3.800.000/mmc. Di pari passo l’ematocrito scende fino a valori del 34%. in  quanto  il  contenuto  di  Hb  diminuisce  del  10-12%  a partire  dal  5°  mese,  fino  a  valori  di  9-10  g/dl.  Questo  meccanismo  di  emodiluizione fisiologica rende il sangue meno viscoso, quindi in grado perfondere più facilmente  la placenta.  Diminuzione della concentrazione totale di proteine e del rapporto albumina/globuline.   Il numero delle piastrine non viene significativamente modificato dalla gravidanza, al contrario del fibrinogeno che aumenta  significativamente  in  gravidanza.  Analogamente  sono  aumentati anche  i  fattori  della  coagulazione,  determinando  una  riduzione  del  tempo  coagulatorio,  con effetto protettivo nei riguardi delle emorragie, ma con un lieve aumento del rischio trombotico.

La termoregolazione è più efficiente nelle persone allenate, e durante la gravidanza le donne presentano efficienti meccanismi per distribuire la temperatura. Questi risultati, nonché la mancanza di un aumento delle malformazioni tra i nati di donne che hanno conti­nuato un programma di esercizio fisico, suggeriscono che l’attività fisica non pone il feto a un rischio aumen­tato di teratogenesi.

APPARATO MUSCOLO- SCHELETRICO – L’apparato  di  sostegno  va  incontro  anch’esso  a  importanti  modificazioni  in  gravidanza.  Le articolazioni,  specialmente  quelle  del  bacino,  presentano  rilassamento  dei  tessuti  e  dei legamenti per azione degli ormoni gravidici, specialmente del progesterone. Questo fenomeno è  molto  marcato  nella  sinfisi  pubica  e  si  accentua  verso  il  termine  della  gravidanza, determinando  un  lieve  aumento  dei  diametri  dei  bacino,  fino  a  provocare  difficoltà  nella deambulazione  e  diastasi  pubica.  Nel  secondo  e  terzo  trimestre  di  gravidanza  avvengono modificazioni compensatorie della statica della colonna vertebrale e della rotazione esterna dei femori. Il peso dell’utero tende a spostare in avanti il centro di gravità del corpo e si accentua la lordosi  lombare;  per  compenso  si  sposta  all’indietro  la  parte  superiore  del  corpo.  Tali condizione  possono  comportare  lombosciatalgie  da  compressione  nervosa.  In  generale  la capacità muscolare è un po’ ridotta.

Le modificazioni metaboliche della gravidanza comportano in media un fabbisogno calorico extra di circa 300 Kcal/die. In assenza di complicazioni mediche, l’esercizio fisico può essere conti­nuato senza rischi durante tutta la gravidanza e il puer­perio. Tuttavia le normali modificazioni fisiologiche della gravidanza richiedono alcuni accorgimenti nel ti­po di esercizi da eseguire. Le modificazioni cardiova­scolari materne comprendono aumento della volemia, della portata e della frequenza cardiaca, e diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche. L’esercizio fisico determina un aumento della portata cardiaca e della git­tata sistolica. Dopo il primo trimestre gli esercizi prolungati in po­sizione supina e in prolungata posizione verticale, senza movimento degli arti inferiori, comportano una diminu­zione della portata cardiaca e una potenziale diminuzio­ne della perfusione uterina (Supine Hypotensive Syndrome ed Effetto Poseiro) e pertanto sono da evitare.

Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno con il conseguente aumento della captazione dell’ossigeno. Queste modificazioni hanno minimi effetti sull’attività fisica in gravidanza. Nelle donne allenate, tali modificazioni nelle richieste e nella disponibilità dell’ossigeno non alterano la capa­cità aerobica o l’equilibrio acido-base.

La termoregolazione è più efficiente nelle persone allenate, e durante la gravidanza le donne presentano efficienti meccanismi per distribuire la temperatura. Questi risultati, nonché la mancanza di un aumento del-le malformazioni tra i nati di donne che hanno conti­nuato un programma di esercizio fisico, suggeriscono che l’attività fisica non pone il feto a un rischio aumen­tato di teratogenesi.

Le modificazioni metaboliche della gravidanza comportano in media un fabbisogno calorico extra di circa 300 Kcal/die. Bisognerebbe garantire quindi un’assunzione di carboidrati adeguata, mentre non occorre un incre­mento di proteine.

I programmi di esercizio fisico in gravidanza do­vrebbero essere personalizzati, tenendo conto del livel­lo di attività fisica del periodo pre-gravidico. Poiché in gravidanza si modificano sia la fisiologia sia la confor­mazione del corpo, sono più adatti in questo periodo gli esercizi soft, atraumatici e aerobici: tapis roulant, cyclette, nuoto, ginnastica a corpo libero, fitball.

Con­trariamente a quanto ritenuto in passato, non vi sono dati che confermino la necessità di limitare l’intensità dell’esercizio o di mantenere la frequenza cardiaca a livelli più bassi nel corso della gravidanza. L’attività fisi­ca, ben condotta, non è correlata con l’insorgenza del travaglio o il parto prematuro.

Riscaldamento – Il riscaldamento è una fase importante, quanto l’allenamento vero e proprio. È infatti indispensabile preparare i muscoli per evitare contratture muscolari. Per riscaldarsi, sono sufficienti 10 minuti di attività continua a livello più blando: se frequenti la piscina, per esempio, puoi fare una nuotata a stile libero, oppure il movimento della bicicletta mentre ti sorreggi a un galleggiante o al bordo piscina. Nel caso di ginnastica a corpo libero, vanno benissimo una camminata a passo veloce, la cyclette o una passeggiata sul tapis roulant. Stesso discorso alla fine della lezione: concediti qualche minuto di defaticamento, con esercizi di stretching che permettono di rilassarsi e recuperare le energie.

In gravidanza occorre rinforzare il tono e la funzionalità dei muscoli posturali (addominali e lombari). La fitball e il nuoto sono molto efficaci in tal senso perchè coinvolgono i mm. posturali esercitandoli con dolcezza e sviluppandone tono ed elasticità. Alcuni esercizi con la fitball:

  1. Piegamenti delle gambe: appoggia la fitball al muro e la schiena contro la fitball a gambe leggermente divaricate. Eseguire 10-20 piegamenti delle ginocchia fino a 90° per 20 volte.
  2. Wall squat: Fitball appoggiata al muro e a metà schiena; mani sui fianchi spalle indietro e i muscoli addominali tirati. Abbassarsi lentamente, piegando le ginocchia e facendo rotolare la palla lungo il muro finché le ginocchia non si piegano a 90 gradi. Ora lentamente tornare alla posizione di partenza. Avere una sedia nelle vicinanze per un eventuale supporto, se necessario. Ripetere 15-20 volte.
  3. Rotazione del bacino: sedere sopra la fitball e braccia aperte a 90°. Spostare il bacino avanti in tutte le direzioni per 5 minuti.

ESERCIZI IN ACQUA –  Gli esercizi in acqua (20-30 minuti per 4-5 giorni a settimana) sono l’ideale fitness per le donne in gravidanza.  L’immersione del corpo in acqua elimina le limitazioni dovute alla presenza di attrezzi e il peso della forza di gravità con numerosi benefici:

  • tutti gli esercizi fisici vengono effettuati con molta maggiore facilità e notevole diminuzione del rischio di traumi articolari, muscolari e legamentosi grazie alla diminuzione della forza di gravità (con l’immersione a livello delle spalle, il peso corporeo diminuisce dell’80% e la spinta al galleggiamento è tanto maggiore quanto più il corpo è immerso). Questa particolare situazione consente anche di praticare il nuoto stile dorso senza rischio di compressione aorto-cavale e relativo rischio di effetto Poseiro.
  • migliora la comunicazione tra gestante e bambino;
  • aumenta l’elasticità dei muscoli;
  • migliora la respirazione;
  • migliora la flessibilità delle articolazioni;
  • aiuta la colonna vertebrale ad adattarsi all’aumento del peso;
  • rende più facile l’esecuzione dei movimenti;
  • stimola la percezione sensoriale;
  • permette alla mente di affinare la percezione del proprio corpo in previsione del travaglio e del parto;
  • migliora la circolazione e l’attività metabolica di tutto l’organismo;
  • riattiva  il  flusso  sanguigno  migliorando  la  circolazione  a  livello  di  bacino  e  arti inferiori;
  • attenua i disturbi delle vene varicose ed in particolare gli edemi declivi;
  • L’immersione  in  acqua  termoneutra  (32-35 °C),  provoca  un  aumento  delle  endorfine nel sangue, ma non stimola la produzione delle catecolamine (ormoni dello stress).

Anche durante gli esercizi in acqua occorre idratarsi con regolarità perchè si suda anche senza accorgersene e la disidratazione è uguale a quella che avviene durante gli esercizi a corpo libero. Inoltre, per favorire la traspirazione, è consigliabile non utilizzare la cuffia. Se la presenza di cloro in acqua provoca eccessivi fastidi (nausea, cheratiti, dermatiti) è opportuno sospendere o ricorrere a piscine con acqua di mare. In gravidanza non è consigliato nuotare nei fiumi o laghi per il rischio di infezioni (9-12).

La costanza è indispensabile per centrare risultati positivi.  Gli allenamenti vanno pianificati e distribuiti nel tempo con razionalità. L’ideale è effettuare almeno tre sedute a settimana, con regolarità. Non bisogna aspettarsi risultati subito, al primo allenamento.  Ma già dopo il primo mese si iniziano a raccogliere i frutti del lavoro. Poi però bisogna continuare. Lo sport fa bene se è una pratica costante. Altrimenti è inutile e spesso è addirittura dannoso. Inoltre, non bisogna esagerare: dalla palestra bisogna uscire stanchi (non troppo), mai doloranti. Il dolore è un campanello d’allarme: significa che qualcosa non funziona o che è stato commesso qualche errore.

La gradualità degli sforzi è il segreto per migliorare i risultati e per evitare traumi come contratture, stiramenti o infiammazioni muscolari e tendinee. L’allenamento deve essere adeguato al livello di preparazione. La quantità e l’intensità degli sforzi cresceranno con il tempo.

Alimentazione corretta e riposo sono i mattoni necessari per costruire il benessere fisico. Prima di andare in palestra bisogna tenersi leggeri: pasti digeribili, meglio se a base di carboidrati. La dieta deve essere comunque equilibrata: deve contenere, in percentuali da definire insieme al medico di fiducia o al dietologo, tutti i principi nutritivi essenziali, dalle proteine ai carboidrati, dai sali minerali alle vitamine. E un minimo di grassi è indispensabile. Chi fa sport, inoltre, non deve rinunciare al sonno e al riposo.

Mettersi nelle mani di personale esperto e qualificato è fondamentale.  L’istruttore sarà in grado di adattare lo sforzo al grado di preparazione atletica della donna e, soprattutto, al battito cardiaco, diminuendo, se necessario, l’intensità. Di solito basta un mese di allenamento per raggiungere un livello standard senza pretendere di raggiungere i risultati che si ottenevano prima della gravidanza! Un cardiofrequenziometro permetterà di tenere sotto controllo il battito cardiaco il cui limite massimo da non superare non è uguale per tutte, ma varia in base all’età della gestante: se in una ventenne può arrivare ai 140-150 battiti al minuto, sopra i 35 anni è bene che non superi i 130 bpm.

Respirazione – Respirare correttamente è utile per eseguire gli esercizi nel modo più efficace, ma è indispensabile per fornire ai muscoli la quantità di ossigeno necessaria nel momento dello sforzo. La regola generale è che si espira quando si compie lo sforzo e si inspira nella fase di rilassamento muscolare.

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Ginecologia

Cistite e Infezioni urinarie (Urinary Tract Infection, UTI) in età pediatrica

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Introduzione

Le infezioni dell’apparato urinario sono comuni sia nei bambini che negli adulti; considerando la popolazione con più di 5 anni circa l’8% delle femmine e circa l’1-2% dei maschi ne hanno avuta almeno una nella propria vita (1,2).

 La sigla UTI (Urinary Tract Infection) identifica un’infezione delle vie urinarie mentre la cistite propriamente detta è una patologia, infettiva o non, che interessa uno specifico segmento dell’apparato urinario e cioè la vescica. 

L’UTI invece può interessare diversi segmenti delle vie urinarie:

  • vescica (l’infezione della vescica è anche detta cistite),
  • reni (l’infezione di uno o di ambedue reni è chiamata pielonefrite),
  • ureteri (gli ureteri sono i condotti che convogliano l’urina da ciascun rene alla vescica, ma raramente sono sede di infezione),
  • uretra (l’uretrite è l’infezione dell’uretra, il condotto che porta l’urina fuori dalla vescica).

La più frequente fra queste patologie è la cistite che a sua volta si presenta in forma di di cistite batterica, cistite abatterica, batteriuria asintomatica, cistite interstiziale.

Etiopatogenesi: 

  1. Infezione batterica per via ascendente: nei bambini (come negli adulti), i batteri non si trovano normalmente nell’urina, però essi possono facilmente raggiungere l’uretra dalla cute perianale colonizzata dalle riserve intestinali. Inoltre nelle bambine la relativa minore lunghezza dell’uretra costituisce un fattore di maggiore sensibilità per la cistite rispetto ai maschietti (10:1). Ancora nelle bambine altri fattori favorenti le cistite sono le vaginiti, le vulvite e la coalescenza delle piccole labbra (vulvite adesiva).

L’Escherichia coli è l’agente patogeno più frequente (80-90%), seguito, in ordine di frequenza, da Klebsiella, Pseudomonas, Streptococco viridans, albus e saprofitico, Proteus, Stafilococco aureo, Salmonella, Miceti e Ossiuri.

2. Infezione batterica per via ematica: è molto rara: 2-3% di tutte le cistiti batteriche. 

Le cistiti batteriche non sono contagiose. 

Sintomatologia delle cistiti: nei ragazzi più grandi la cistite può causare gli stessi sintomi lamentati dagli adulti:  bruciore e/o dolore durante la minzione. Nelle bambine di età <3 anni i sintomi sono meno specifici; talvolta la febbre (di lieve entità, non superiore ai 38 °C) è l’unico sintomo rilevabile facilmente. Meno frequentemente si osservano ematuria, astenia, irritabilità e inappetenza (3,4).

Diagnostica: 

  • Urinocultura: é considerata positiva con cariche batteriche >105. Pus e leucociti (5-10 leucociti per campo) nelle urine  sono di solito presenti in caso di batteriuria significativa. 
  • Possono riscontrarsi inoltre densità urinaria diminuita, ematuria, proteinuria, urine maleodoranti, cilindri leucocitari ed aumento dei nitriti nelle urine, aumento della proteina C reattiva (PCR).

Terapia:

  • Monuril pediatrico bustine 2 gr (fosfomicina) 1-2 bustine
  • Nocist succo (mirtillo rosso + tè di Giava): 1-2 cucchiai al dì
  • Tantum rosa 3-12 anni lenitivo detergente intimo (Calendula + Zanthalene + Enotera): applicare localmente e sciacquare
  • Tantum rosa lenitivo salviettine
  • Ainara gel:  Glicerolo (E422), Polycarbophile, Carbopol, Parahydroxybenzoate di Metile Sodico (E219), Parahydroxybenzoate di Propyle Sodico (E217), Idrossido di Sodio, Acido Cloridico, Acqua Purificata. Senza Profumo.
  • Terapia idropinica: bere molti liquidi favorisce la diluizione della carica batterica e l’eliminazione del patogeno in tempi più brevi
  • Durante la fase acuta della cistite, si consiglia di acidificare le urine con sostanze come l’ammonio cloruro (Ammon C FN® fiale 10 ml per infusione ev in flebo elettrolitica),
Prevenzione: 
  • adottare una corretta igiene intima
  • evitare prodotti intimi profumati o irritanti
  • non trattenere l’urina per un tempo prolungato
  • indossare biancheria intima in cotone.
  • corretta idratazione
  • infine, quando necessario, integrare la dieta con mirtillo rosso e probiotici (5-6).

 

Bibliografia:
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Endocrinologia, PMA

Ringiovanimento ovarico con PRP (Platelet Rich Plasma)

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Il ringiovanimento delle ovaie è una procedura che può creare nuovi follicoli nelle ovaie di donne che non sono in grado di concepire a causa della menopausa precoce, senescenza ovarica precoce (POF), età materna avanzata o scarsa riserva ovarica (1-4).

Gli ovociti si formano solo durante la vita fetale e alla 20a settimana di vita intrauterina il pool follicolare è già interamente costituito (1.000.000 circa di follicoli). Da quel momento i follicoli cominciano un processo di inesorabile progressivo esaurimento. Alla nascita molti ovociti sono già andati incontro ad apoptosi e i follicoli primordiali sono presenti in numero di circa 700.000. Questo numero rappresenta la riserva ovarica di ogni donna in epoca prepuberale. Fisiologicamente si assiste poi ad una progressiva riduzione numerica dei follicoli primordiali a causa di fenomeni degenerativi e dei processi ovulatori. Nella donna adulta, il tasso di consumo di follicoli non è costante ma accelera in modo esponenziale con il progredire dell’età.  Il patrimonio follicolare a 40 anni è ridotto del 75% ed alla menopausa si registrano <1.000 follicoli/ovaio ed iporesponsivi. Le percentuali di gravidanza con nati vivi anche con tecniche PMA diminuiscono fino a zero dopo i 42 anni e non si hanno gravidanze cliniche dopo i 46 anni. La deplezione follicolare avviene probabilmente a causa di alterazioni delle funzioni immunitarie indotte, in pubertà,  da persistenza funzionale del timo e dall’età (5-8).

Molte donne con riserva ovarica ridotta o esaurita, non sono in grado o non vogliono, per ragioni personali, ricorrere all’ovodonazione o adottare un bambino. Per queste categorie di persone la tecnica di neoogenesi è l’unica chance per soddisfare il desiderio di gravidanza.

I primi studi sulla possibilità di ottenere nuovi ovociti dalle cellule epiteliali ovariche sono stati pubblicati nel 2005 (9). I ricercatori hanno ottenuti nuovi follicoli con ovociti prodotti idonei a rendere possibile una gravidanza spontanea. Tuttavia, nel computo di queste gravidanze occorre considerare la possibilità di un concepimento spontaneo coincidente con quel periodo. Infatti possono avvenire concepimenti spontanei anche a 49 anni, ma la probabilità statistica effettiva di un simile evento spontaneo è veramente minima ed è gravata da un’elevata incidenza di malformazioni genetiche fetali a causa dell’età avanzata della gravida.

Il rationale della tecnica è sfruttare il potenziale clinico delle cellule staminali pluripotenti presenti nelle gonadi adulte per indurre neoformazione di gonociti sotto lo stimolo locale di fattori di crescita. In vivo i fattori di crescita sono espressi da molte cellule dell’organismo umano ed in particolar modo da piastrine e globuli bianchi, particolarmente in caso di traumi contusivi o  lacerazioni, per riparare il danno tissutale. Tra molte altre importanti funzioni biologiche ed immunologiche, i fattori di crescita promuovono neoangiogenesi, tessuto connettivo e nervoso mediante l’attivazione delle cellule staminali normalmente presenti in tutti i tessuti (10-12).

Le cellule staminali possono, sotto lo stimolo biologico appropriato, trasformarsi in qualsiasi tipo di cellula del corpo umano, compresi gli ovociti. La presenza di cellule staminali nelle ovaie e la loro trasformazione in ovociti maturi è stata dimostrata nei topi dai ricercatori di Harvard. Le cellule staminali sono anche state dimostrate essere presenti nell’ovaio umano, quindi è possibile che essi possano essere trasformati in ovociti da fattori di crescita contenuti nei leucociti e nelle piastrine che sono state iniettate nell’ovaio.

Le iniezioni di fattori di crescita, utilizzati per molti tipi di trattamenti medici, sono chiamati PRP (Platelet Rich Plasma) o PDGF (fattori di crescita derivata dalla piastrina).

I fattori di crescita PDGF (Platelet-Derived Growth Factor = Fattori di Crescita Piastrinici) presenti in molte cellule ma  in elevata concentrazione nelle piastrine insieme a molti altri fattori di crescita (1-9).  Il PDGF è un mitogeno importante per le cellule del tessuto connettivo e per alcuni altri tipi di cellule. Si tratta di una molecola dimerica composta da catene di polipeptidi A e B, strutturati in modo disolfuro, che si combinano con gli omo- e gli eterodimeri. Le isoforme di PDGF esercitano gli effetti cellulari legando e attivando due recettori strutturati legati alla proteina della tirosina-chinasi, indicando il recettore α e il recettore β. L’attivazione dei recettori PDGF porta alla stimolazione della crescita cellulare, ma anche ai cambiamenti nella forma cellulare e nella motilità; PDGF induce la riorganizzazione del sistema di filamenti attinici e stimola la chemiotassi, cioè un movimento di cellule diretto verso un gradiente di PDGF. In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione della ferita. Inoltre, l’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. La tesi oncogena del simian sarcoma virus (SSV) è legata alla catena B di PDGF e la trasformazione SSV comporta la stimolazione autocrina da una molecola simile a PDGF. Allo stesso modo, la sovrespressione di PDGF può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani. La sovraattività di PDGF è stata inoltre implicata in condizioni non maligne caratterizzate da una maggiore proliferazione cellulare, come l’aterosclerosi e le condizioni fibrotiche (10-15).

I geni per l’espressione delle catene A e B del PDGF sono posizionati rispettivamente sui cromosomi 7 e 22.

La sintesi è spesso aumentata in risposta a stimoli esterni, come l’esposizione a bassa tensione di ossigeno, a trombina, al trattamento con glucocorticoidi, invecchiamento dei fibroblasti, traumi, stimolazione con vari fattori di crescita e citochine. L’espressione di PDGF-A aumenta anche nelle cellule muscolari lisce dell’utero umano durante l’ipertrofia fisiologica della gravidanza (16-19).

Come molte altre citochine, il PDGF si lega a α-2-macroglobulina. Questa interazione, che coinvolge PDGF-BB ma non PDGF-AA regola la quantità di PDGF disponibile per l’interazione con i recettori (20-22).

In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione delle ferite. L’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani (22-27).

L’utilizzo del concentrato piastrinico (PRP – plasma ricco di piastrine) per uso non trasfusionale, in particolare nella medicina rigenerativa o in dermatologia è una pratica ormai consolidata a livello internazionale. E’ utilizzato da molti anni, con successo, come rigenerante di tessuti danneggiati ad esempio in chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologica, in oculistica e nella terapia di ulcere cutanee croniche. L’applicazione per il ringiovanimento ovarico è piuttosto recente (28-34).

La procedura: si prepara il PRP mediante centrifugazione di un prelievo ematico autologo allo scopo di eliminare siero ed eritrociti.  Il preparato si inietta nello stroma ovarico con iniezione transvaginale ecoguidata o in corso di laparoscopia in paziente sedata con propofol.  Dal momento che il PRP è ricavato da sangue autologo, non ci può essere trasmissione di trasmissioni di alcuna malattia e poiché non ci sono sostanze chimiche sintetiche,  la possibilità di una reazione allergica è estremamente improbabile (35-39). 

Nelle donne in amenorrea la procedura può essere effettuata in qualsiasi giorno mentre nelle donne mestruate è consigliabile effettuare l’inizione di PRP durante il flusso mestruale o subito dopo.

Per il monitoraggio post-intervento si procede con il dosaggio sierico di  AMH (ormone antiMullerian), β-inibina, FSH, LH e Estradiolo a intervalli mensili in donne che non hanno mestruazioni e durante il flusso mestruale nelle donne mestruate per un periodo di sei mesi. Se i livelli di AMH aumentano, mentre i livelli di FSH, LH e estradiolo diminuiscono, ci sono prove obiettive di ringiovanimento ovarico.  È importante ricordare che qualsiasi effetto terapeutico di fattori di crescita può richiedere 3-6 mesi prima di rendersi evidente. Anche se si osserva la rigenerazione ovarica, la gravidanza non può necessariamente verificarsi, in quanto potrebbero esserci altri fattori che potrebbero interferire con il concepimento naturale. AMH <1 ng/ml e Inibina B <45 pg/ml assumono un valore prognostico negativo. A differenza dell’FSH, AMH e Inibina B restano costanti nelle varie fasi del ciclo ovarico e non sono influenzati da patologie o farmaci (40-45).

Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico
E’ un’indagine ecografica transvaginale, molto semplice da eseguire, poco costosa e ripetibile, che rappresenta comunque un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica.
L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio. Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm.
In condizioni di buona fertilità si osservano in genere >5 follicoli antrali in ogni ovaio e ciascun ovaio ha un volume superiore ai 7 cm3; la presenza di un numero di follicoli inferiore a 5 e di un volume inferiore ai 7 cm3 potrebbe far sospettare una riduzione della riserva ovarica.

Per le applicazioni cutanee ora è disponibile la terapia PRP TRANSDERM in elettroporazione. Attraverso una nuovissima apparecchiatura ad alta tecnologia, tra le poche ad essere autorizzate dalla FDA come alternativa elettronica alle iniezioni, è possibile trasferire i Growth Factors senza iniezioni e senza perdere efficacia nella terapia. Tale applicazione ovviamente non è utilizzabile nella PRP (46-53).

Caratteristiche delle pazienti da sottoporre a trattamento con PRP: 

1. donne in menopausa o perimenopausa di età <50 anni.
2. Donne aventi una scarsa riserva ovarica, menopausa precoce (POF), bassi livelli di AMH, β-inibina, elevati livelli sierici di FSH.

Rischi per la paziente: Il trattamento con PRP non presenta effetti collaterali, cionondimeno una preparazione impropria e non conforme ai requisiti di qualità e sicurezza imposti dalla normativa di riferimento può rappresentare un rischio per il paziente. Un procedimento di lavorazione inadeguato potrebbe esporre al rischio di contaminazione batterica e/o infezioni. Inoltre occorre tener presenti i rischi correlati alla tecniche di approccio chirurgico dell’iniezione intraovarica (54).

Tale terapia può essere eseguita solo in strutture autorizzate all’utilizzo di emoderivati. Il PRP,  anche definito gel di piastrine (gdp), in base alla normativa nazionale attualmente vigente può essere preparato solo nei servizi trasfusionali (ST). La preparazione e l’utilizzo del prodotto sono, infatti, disciplinati dalla Legge n. 219/2005 che regola la donazione, la manipolazione e lo stoccaggio del sangue e dei suoi derivati e dal Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261.

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Endocrinologia, Novità

Citochine ed immunità

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Il Sistema Immunitario è molto versatile ed è in grado di produrre un’enorme varietà di cellule e molecole in grado di riconoscere ed eliminare un’infinita varietà di germi patogeni. All’interno del sistema Immunitario vengono distinte due unità funzionali: congenita e acquisita.

L’Immunità congenita, cioè la resistenza congenita, di base alle malattie, che agisce come una prima linea di difesa. Essa include le barriere alle infezioni, come la cute, le mucose, il sangue, la lacrimazione. Comprende anche mastociti, neutrofili, monociti-macrofagi, le cellule dendritiche e le cellule natural killer (NK) che sono in grado di inglobare, uccidere e digerire i microrganismi. Tutte le cellule dell’immunità innata rilasciano sostanze (citochine, chemochine, interferone) che richiamano nel luogo dell’invasione altre cellule; in questo modo organizzano una reazione infiammatoria. Alla reazione infiammatoria contro i microbi partecipano sia le cellule già presenti nei tessuti che sono invasi sia le cellule richiamate dal sangue.

  • La cute, l’organo più esteso del corpo umano, fornisce una valida barriera al passaggio di microbi dal momento che gli strati più superficiali dell’epidermide sono costituiti da cheratinociti morti, che hanno perso il nucleo e sono a tutti gli effetti dei depositi di cheratina e altre proteine filamentose, inoltre è impermeabile. La desquamazione di questo strato contribuisce alla rimozione di eventuali microbi depositatisi sulla sua superficie. Nell’epidermide tuttavia sboccano anche i dotti delle ghiandole sudoripare il cui secreto, il sudore, contiene immunoglobuline IgA, urea ed alcune tipologie di acidi grassi che lubrificano la pelle ed inibiscono la crescita batterica.
  • Il sangue contiene numerose proteine antimicrobiche come transferrina, lattoferrina, lisozima, interferone, fibronectina, TNF-α, immunoglobuline (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM).
  • Le lacrime, secrete dalle ghiandole lacrimali, sono un liquido contenente numerose proteine antimicrobiche, tra cui il lisozima, la lattoferrina, lipocaina ed IgA.
  • Il naso, oltre ad intrappolare tramite le vibrisse le particelle più grossolane produce un muco contenente, oltre ad acqua, ioni e mucine, anche lo 0,1-0,5% di proteine antimicrobiche come lisozima, lattoferrina, β-defensina, IgA, IgG.
  • L’apparato gastrointestinale è per molti microbi un ambiente sfavorevole dato il basso pH (stomaco), la presenza di bile e succo pancreatico, ricchi di enzimi idrolitici.
  • Le vie respiratorie contengono surfattante e muco a livello dell’albero bronchiale, capace di intrappolare i patogeni provenienti dall’aria inspirata. Le pareti di buona parte delle vie respiratorie è tappezzata di ciglia che muovono il muco in direzione craniale e ne filtrano il contenuto. Secernono inoltre le defensine.
  • Mastzellen (mastociti): sono cellule sentinella strategicamente disposte nei tessuti che più comunemente vengono invasi dai microbi. Dopo aver percepito la presenza di un invasione le mastzellen si attivano esercitando due tipi di risposta: a) liberazione immediata di precursori preformati come l’istamina, b) produzione e secrezione di mediatori lipidici come le ciclossigenasi e le prostaglandine e la secrezione di citochine. Quando rilasciate in piccole quantità queste sostanze guidano il processo infiammatorio. La massiva liberazione di queste sostanze attiva lo shock anafilattico.
  • Granulociti: si distinguono in neutrofili, basofili ed eosinofili. Sono le cellule più numerose presenti in circolo, hanno dimensioni doppie rispetto agli eritrociti e il loro citoplasma è ricco di granuli, da cui il nome di granulociti. Sono le prime cellule che arrivano nella sede flogistica.  Il nucleo è polilobato e può assumere forme un po’ diverse (da cui il nome poli-morfo-nucleati). I vasi sanguigni si dilatano in risposta ai segnali di pericolo ed ai segnali ricevuti dalle molecole rilasciate dai mastociti. Le pareti dei vasi dilatati presentano delle piccole fessure tra le cellule endoteliali che ne costituiscono le pareti. Il nucleo polilobato consente ai granulociti di uscire dai vasi sgusciando tra queste piccole fessure attirati dalla presenza degli elementi non-self e dall’attivazione del complemento e guidati dalle citochine e chemochine. I granuli del citoplasma hanno una diversa affinità verso i coloranti. In alcuni granulociti i granuli si colorano bene con i coloranti neutri (neutrofili), altri con i coloranti basici (basofili) ed altri con i coloranti acidi come l’eosina (eosinofili). I neutrofili rappresentano il 70% dei leucociti circolanti, nei tessuti durano 3 giorni mentre in circolo hanno una emivita di appena 90 minuti dopodichè vanno incontro ad apoptosi e vengono fagocitati dai macrofagi. Per la loro secrezione necessitano dell’azione del fattore di crescita N-CSF (Neutrophil Colony Stimulating Factor) che appartiene alla famiglia delle citochine. I neutrofili sono le prime cellule ara ggiungere il sito di infezione grazie al fatto che il 50% di essi vivono aderenti alle pareti endoteliali vascolari.  I neutrofili mettono in atto tre potenti meccanismi distruttivi: la fagocitosi, la secrezione di reti (NET, Neutrophil Extra-cellular Traps o effetto Spiderman) e la degranulazione (effetto kamikatze). La degranulazione consiste nel rilascio all’esterno della cellula del contenuto dei granuli intracitoplasmatici. Nei granuli ci sono numerose sostanze ad azione anti-microbica, (lisozima, lattoferrina, elastasi, catepsina) tossiche anche per le cellule dell’organismo. Il rilascio improvviso delle sostanze contenute nei granuli ha un effetto devastante: non solo i microbi ma anche gli stessi neutrofili e le cellule dei tessuti intorno vengono gravemente danneggiati. Degranulandosi il neutrofilo si suicida con un vero e proprio effetto kamikatze. E’ per questo motivo che, nel corso di alcuni processi infiammatori, i granulociti neutrofili degenerano e costituiscono, insieme al materiale fagocitato, il cosiddetto pus. Il lisozima svolge un’azione battericida tagliando il legame tra gli zuccheri costituenti la parete cellulare dei batteri. La lattoferrina è una proteina che legandosi al ferro e quindi sottraendolo al metabolismo batterico esercita un’importante azione antibatterica. Gli eosinofili rappresentano tra il 2 ed il 4% dei leucociti presenti nel sangue. Sono caratterizzati dalla presenza di un nucleo bilobato e dalla 12 sangue. Sono caratterizzati dalla presenza di un nucleo bilobato e dalla presenza di numerosissimi granuli basici nel citoplasma contenenti sostanze in grado di eliminare i parassiti. Essi sono particolarmente efficaci nel contrastare le infezioni da elminti. Possono tuttavia rispondere anche a livello delle vie respiratorie ad infezioni da parte di virus o a livello intestinale ad invasioni da parte di batteri e funghi. Il numero degli eosinofili nel sangue aumenta in seguito ad infezioni da elminti ed in manifestazioni allergiche. La loro vita media nel sangue è di circa 18 ore, mentre nei tessuti, dove sono 100 volte più numerosi, possono sopravvivere e svolgere le loro funzioni effettrici per giorni o anche settimane. Gli eosinofili hanno un meccanismo d’azione simile a quello dei neutrofili. 
  • Monociti-macrofagi-cellule dendritiche: diverse ore dopo l’arrivo dei granulociti arrivano i monociti-macrofagi, Queste cellule riescono ad attraversare la barriera vascolare solo  quando i vasi sanguigni sono molto dilatati. Vengono secreti dal midollo osseo come monociti, cellule caratterizzate dalla presenza di un grande nucleo reniforme e di un citoplasma finemente granulare. I monociti circolano nel sangue per un tempo variabile tra 8 e 80 ore, per poi migrare nei tessuti dove si differenziano in macrofagi in grado di sopravvivere per mesi. I macrofagi assumono forme, funzioni e nomi diversi a seconda della localizzazione tissutale. Nel sistema nervoso centrale sono noti come cellule della microglia, nei sinusoidi epatici sono chiamati cellule di Kuppfer, nelle vie respiratorie sono denominati macrofagi alveolari, nell’osso prendono il nome di osteoclasti.  I macrofagi, il cui nome vuole indicare sia che sono grandi mangiatori sia che sono mangiatori di grandi particelle, svolgono la fagocitosi in modo professionale fagocitando proteine denaturate, globuli rossi invecchiati e prodotti derivanti dalla distruzione di cellule vecchie o danneggiate. e all’uccisione dei microbi, sia rilasciando radicali reattivi dell’ossigeno, sia fagocitandoli.   La fagocitosi può essere suddivisa in fasi: riconoscimento della particella da fagocitare, il legame della particella, la sua endocitosi e digestione. Per prima cosa le cellule devono arrivare nel luogo in cui sono presenti i microbi o le particelle da fagocitare.  Questo è reso possibile dal fatto che i microbi spesso producono sostanze che attirano le cellule del sistema immunitario (sostanze ad attività chemotattica) e che le invasioni, in genere, portano alla secrezione di segnali di pericolo. In secondo luogo, le particelle da fagocitare devono essere riconosciute e legate alla membrana dei macrofagi. Questo tipo di legame è reso possibile dalla presenza di recettori sulla membrana cellulare dei macrofagi. Questi recettori legano varie strutture delle particelle e dei microbi tra cui principalmente gli zuccheri. In altri casi invece, i fagociti riconoscono le particelle o i microbi ricoperti di anticorpi o quelli su cui si sono depositate le proteine del complemento (particelle e microbi opsonizzati). La particelle ed i microbi opsonizzati vengono fagocitati con alta efficienza. Dopo aver legato la particella o il microbo da fagocitare, la membrana plasmatica dei fagociti si invagina e i batteri vengono internalizzati nella cellula dentro vescicole che sono chiamate vescicole di endocitosi. Queste vescicole si fondono con i lisosomi presenti nel citoplasma e gli enzimi digestivi contenuti in essi, così come le sostanze battericide e i radicali reattivi dell’ossigeno, denaturano e digeriscono ciò che è stato endocitato. Le molecole che sono utili alla cellula, vengono riutilizzate, quelle non utili vengono invece eliminate.Infine, presentano ai linfociti T le sostanze che hanno ingerito ed attivano una risposta immunitaria adattativa. Questa funzione viene svolta principalmente dai monociti che si trasformano in cellule dendritiche. Infine, i macrofagi producono citochine, chemochine, i fattori del complemento, le proteine della coagulazione del sangue, vari enzimi, la fibronectina, ed i metaboliti dell’acido arachidonico. 
  • Cellule natural killer (NK): in risposta ad alcune invasioni arrivano anche le cellule natural killer (NK) che assomigliano a linfociti giganti con numerosi piccoli granuli nel citoplasma. Una volta raggiunta la maturazione si localizzano nella milza, nei linfonodi, nei polmoni e nella mucosa intestinale, o restano nel sangue. Le cellule NK svolgono un ruolo importante nel controllo delle infezioni virali e della crescita tumorale e nella guida della reazione infiammatoria secernendo numerose citochine. L’uccisione delle cellule bersaglio avviene mediante il rilascio di perforine, molecole capaci, in breve tempo di bucare la membrana della cellula bersaglio. Nei buchi della membrana plasmatica fatti dalle perforine entrano i granzimi, proteine che digeriscono le strutture del citoplasma della cellula in cui entrano. La cellula attaccata dalle perforine e dai granzimi spesso va incontro al “suicidio” apoptotico.
  • Interferone (IFN): gruppo di proteine, della famiglia delle citochine, prodotte dalle cellule per difendersi dall’invasione di un virus. Si chiamano così perché si formano per l’interferenza reciproca tra il virus e la cellula. Quando una cellula è colpita da un virus, probabilmente stimolata dall’acido nucleico del virus stesso, produce l’interferone e lo cede alle cellule vicine, al sangue e alla linfa. Stimolate dall’interferone, le cellule producono enzimi che entrano in azione contro il virus non appena questo le raggiunge.  Sono stati individuati tre tipi di interferone:  alfa (a), beta (b) e gamma (g);  a loro volta raggruppati in due classi: tipo I che comprende gli interferoni Iα suddivisi in 20 sottotipi e Iβ suddivisi in 2-5 sottotipi mentre la classe tipo II comprende solo gli interferoni IIγ.  Gli interferoni di tipo I (Ia e Ib) hanno un recettore comune e sono prodotti da leucociti, linfoblasti, monociti in seguito ad infezione virale o invasione neoplastica; hanno funzione antivirale, antineoplastica e immunomodulante.  Il gene per gli interferoni Iα e Iβ è situato sul cromosoma 9.  Gli interferoni IIg sono secreti dalle cellule killer e dai linfociti T e hanno il compito di segnalare al sistema immunitario di reagire ad agenti infettivi o alla crescita di un tumore.  L’interferone alfa ricombinante si usa per il trattamento di alcuni tipi di tumore, tra i quali leucemia mieloide cronica, mieloma multiplo, linfoma non Hodgkin, sarcoma di Kaposi nei pazienti affetti da AIDS, carcinoma renale e melanoma maligno. Nomi commerciali di interferone alfa ricombinante: Interferone alfa (Alfaferone®, Alfater®, Biaferone®, Cilferon-A®, Haimaferone®, Humoferon®, Introna®, Infergen®, Isiferone®, Roferon-A®, Wellferon®).  L’interferone Iβ è utilizzato nella terapia della sclerosi multipla. Nomi commerciali: di Iβ  ricombinante: Avonex®,  Rebif® (interferone beta 1a); Betaferon® (interferone beta 1b). Effetti collaterali: La reazione più comune all’impiego di interferone (IFN) è rappresentata da un quadro sintomatico simile all’influenza: astenia, febbre, brividi, anoressia, mialgie, cefalea, artralgia, sudorazione. Questi sintomi compaiono in circa il 90% dei pazienti; sono caratterizzati da una maggiore intensità dopo somministrazione intramuscolare o sottocutanea rispetto alla somministrazione e.v.; tendono a risolversi spontaneamente durante la fase iniziale del trattamento.
    Interferone Iγ (Imukin®) è indicato per la riduzione della frequenza di infezioni gravi nei pazienti affetti da malattia granulomatosa cronica (CGD e per la riduzione della frequenza di infezioni gravi nei pazienti affetti da osteopetrosi grave, maligna.

L’immunità innata non riconosce esclusivamente agenti infettivi, ma agisce anche su cellule self che, a causa di un’infezione o per stress esprimono molecole che normalmente non sono espresse dalle cellule sane e che per questo vengono riconosciute come non self. L’immunità congenita non possiede nessun meccanismo di memoria cellulare atto a fornire una risposta più efficace e rapida in seguito a reinfezione da parte di uno stesso agente infettivo, ma possiede metodi di discriminazione del self dal non-self che per molti versi la rendono una risposta immunitaria meno dannosa rispetto all’immunità adattativa poiché si ha un rischio praticamente nullo di errori che portino allo sviluppo di patologie autoimmuni. L’immunità innata non è un meccanismo dissociato dall’immunità adattativa, ma contribuisce a stimolarla e ad influenzarla tramite alcuni mediatori e segnali molecolari.

L’immunità innata riconosce i patogeni perché i recettori delle sue cellule si legano a delle molecole o porzioni di molecole caratteristiche  degli agenti patogeni che non sono espresse dalle cellule dell’organismo umano. Questi agenti sono perciò identificate come non self. La gamma di molecole riconosciuta dall’immunità innata, nota come profili molecolari associati ai patogeni (PAMP, Pathogen Associated Molecular Patterns) è tuttavia limitata, ridotta a circa un migliaio di strutture differenti, dal momento che i recettori per il riconoscimento dei profili (Pattern Recognition Receptors, PRR) hanno una variabilità molto inferiore rispetto a quelli dell’immunità adattativa, che può riconoscere diversi milioni di molecole differenti.

L’Immunità acquisita, denominata pure immunità specifica o adattativa, che produce una reazione che si “adatta” alle singole aggressioni patogene, reazione specifica nei confronti di ciascun agente infettivo che viene poi “memorizzata” dal sistema immunitario. La risposta immunitaria acquisita viene attivata quando il sistema Immunitario congenito non riesce a debellare un agente patogeno.  Può essere di tipo umorale o cellulo-mediata. Quest’ultima agisce tramite cellule speciali denominate linfociti-B e linfociti-T, che producono una grande varietà di agenti chimici specializzati, denominati anticorpi e citochine.
Le citochine sono proteine a 4α-eliche  secrete dalle cellule del sistema immunitario (monociti e linfociti T), ma anche dalle cellule epiteliali e fibroblasti in  risposta ad uno stimolo flogogeno. Una sola cellula può produrre citochine diverse; una citochina può agire su cellule diverse inducendo effetti diversi (pleiotropia).

Le citochine sono messaggeri chimici ed ormoni molto potenti che agiscono a basse concentrazioni legandosi a recettori di membrana specifici e ad elevata affinità così da rendere possibile l’espletamento delle loro funzioni anche con bassa espressività di recettori. Oltre ai recettori di membrana, nel plasma viaggiano recettori solubili molto simili a quelli di membrana e con la funzione di regolare l’iperattività delle citochine (1).

 Le citochine agiscono nell’attività immunitaria naturale favorendo l’attivazione dei macrofagi e delle cellule NK e agiscono sull’immunità acquisita stimolando i linfociti B e linfociti T a produrre anticorpi.  L’azione è prevalentemente locale (autocrina e paracrina) e solo in parte di tipo endocrino a distanza (2-4).

Sono state identificate circa 200 citochine; esse possono essere classificate e raggruppate secondo il tipo di recettori e da un punto di vista funzionale.

A – Classificazione delle citochine secondo il tipo di recettori di membrana:

  1. Recettori di fattori di crescita: recettori α, β e γ a cui appartengono IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15
  2. Recettori di interferone: IFNα, IFNβ, IFNγ; quest’ultimo è espresso dalle cellule NK e dai linfociti T ed ha come bersaglio gli stessi linfociti T, i linfociti B ed i macrofagi che vengono attivati. L’IFNα è espresso dai leucociti ed esplica sulle normali cellule un’azione antivirale
  3. Recettori del fattore di crescita trasformante (TGF): TGFα e TGFβ
  4. Recettori del fattore di necrosi tumorale (TNF): TNFα e TNFβ
  5. Recettori della superfamiglia delle immunoglobuline: IL1α, IL1β, IL16
  6. Recettori di chemiochine: IL-8, IL-16, linfotactina, e PAF (Fattore attivante le piastrine)

B- Classificazione delle citochine secondo la loro funzione:

  1. mediatrici dell’immunità naturale e dell’infiammazione
  2. mediatrici dell’emopoiesi
  3. mediatrici della chemiotassi
  4. mediatrici dell’attivazione e inattivazione dei linfociti B e T.
l’interferone, le cellule natural killer (NK) ed i neutrofili
CITOCHINE CHE REGOLANO L’IMMUNITA’ INNATA
1. TNF (Tumor Necrosis Factor, fattore di necrosi tumorale): La principale sorgente è costituita dai fagociti mononucleati attivati.  L’IFN-γ prodotto dai linfociti T e Nk potenzia la produzione di TNF. Esistono 2 recettori per TNF: TNFR1 e TNFR2; il TNFR1 è espresso su quasi tutti i tipi cellulari mentre il 2 solo sulle cellule del sistema immunitario. Il ruolo biologico di TNF è quello di indurre il reclutamento di neutrofili e monociti nel sito di infezione. Esso stimola le cellule endoteliali a esprimere molecole di adesione, le più importanti sono le selettine e i ligandi per le integrine linfocitarie. Inoltre stimola queste cellule e i macrofagi alla produzione di chemochine che aumentano l’affinità delle integrine per i ligandi endoteliali. Nelle reazioni infiammatorie il TNF svolge un ruolo centrale tanto che quelle dannose per l’ospite come quelle autoimmuni possono essere minimizzate con anticorpi anti TNF. Se secreto in grandi quantità è in grado di entrare in circolo e scatenare numerose reazioni:
  • A livello ipotalamico sviluppa l’insorgenza della febbre stimolandolo a secernere prostaglandine
  • A livello epatico stimola la sintesi di proteine della fase acuta quali fibrinogeno e proteina amieloide.
  • A livello muscolare e adiposo causa un deperimento fisico detto cachessia andando a inibire l’appetito.
  • Può causare trombosi vascolare inibendo i fattori anticoagulanti e promuovendo la sintesi del fattore tissutale.Questa sua capacità di causare necrosi tissutale è proprio quella che gli ha dato il nome. Il cosiddetto shock settico caratterizzato da collasso cardiocircolatorio, coagulazione intravascolare e alterazioni metaboliche è proprio dovuto in caso di sepsi gravi ad una abnorme produzione di TNF.
2. Interleuchina-1: Ha moltissime cose in comune con TNF, i principali produttori sono i fagociti mononucleati e in aggiunta anche neutrofili e cellule endoteliali. Le attività biologiche sono pressochè identiche se non che IL-1 non è in grado di indurre apoptosi e a livello sistemico da sola non riesce a scatenare shock settico. Il recettore è invece differente ed è rappresentato dei recettori di tipo IL-1. Esistono due forme secrete di IL-1, α e β, quest’ultima necessita dell’enzima ICE per essere generata. L’interazione con il recettore fa associare una proteina adattatrice al dominio TIR che poi andrà ad attivare i fattori di trascrizione AP-1 e NF-κB. Esiste un antagonista naturale della IL-1 prodotto dai fagociti detto IL-1ra utilizzato nella terapia soprattutto dell’artrite reumatoide giovanile.
3. Interleuchina 12: Principale mediatore delle risposte innate a microrganismi intracellulari. Svolge inoltre un ruolo fondamentale in quelle cellulo mediate favorendo la produzione di IFN-γ da parte di NK e linfociti T e promuove il differenziamento dei CD4 a Th1 che producono IFN-γ. Essa appartiene a  una famiglia di 5 citochine.  Le principali sorgenti di IL-12 sono i fagociti mononucleati e le APC attivate. La sua sintesi è indotta dall’attivazione di TLR e da infezioni intracellulari, alternativamente dal legame con CD40L espresso dai linfociti TCD4 o con IFN-γ. Il recettore per IL-12 appartiene ai recettori di tipo 1 quindi attiva la via Jack STAT principalmente STAT4. Il-12 induce cellule Nk e linfociti T a produrre IFN-γ che andrà ad attivare nei macrofagi meccanismi battericidi. IL-12 assieme a IFN-γ induce il differenziamento in Th1 dei CD4 le quali a loro vola producono IFN-γ. IL-12 potenzia inoltre l’attività citotossica dei CTL. Risulta evidente come questa citochina rappresenti un importante punto di collegamento tra immunità innata ed adattativa stimolandole entrambe.
4. Chemiochine: Sono le citochine responsabili della migrazione dei linfociti dal circolo ai tessuti. Esistono 50 chemiochine raggrupate in 4 famiglie: CC, CXC, C, CX3C. CC e CXC sono prodotte dai linfociti e cellule tissutali principalmente in risposta a citochine infiammatorie quali TNF e IL-1 o attraverso l’attivazione di TLR. Le chemochine coinvolte alla risposta infiammatoria sono prodotte da linfociti T e vanno ad aumentare l’affinità delle integrine linfocitarie per i ligandi endoteliali. TNF e IL-1 stimolano la produzione sia delle chemiochine che dei ligandi per le integrine. Le chemiochine regolano anche il normale processo di migrazione celllulare agli organi linfoidi. Molte infezioni virali codificano recettori per chemiochine che le sequestrano e che quindi rappresentano un valido meccanismo di elusione del sistema immunitario.  
5. Interferoni di tipo 1: gli IFN-1 sono una grande famiglia che mediano le fasi precoci della risposta innata a infezioni virali.Sono codificati da geni sul cromosoma 9. Gli IFN vanno a inibire la replicazione virale mediante trascrizione di enzimi che degradano l’RNA virale, inoltre potenziano l’espressione di molecole MHC di classe 1 e stimolano la sintesi di recettori per IL-12.  IFN inibisce infine la proliferazione di molte cellule tra le quali i linfociti.
6. Interleuchina 10: Rappresenta uno dei principali inibitori delle risposte dell’ospite. Viene prodotta principalmente dai linfocti regolatori e macrofagi attivati. Il suo recettore appartiene ai recettori di classe 2. Agisce sui macrofagi attivati bloccandone le attività in modo da riportare il sistema immunitario allo stato di quiescienza. Lo fa inibendo la produzione di IL-12 e inibendo l’espressione delle molecole MHC 2 e costimolatorie.
7. Interleuchina 6: Prodotta dai fagociti mononucleati è coinvolta nell’immunità sia specifica che innata.Viene prodotta principalmente in risposta a TNF e IL-1 e con essi si rende responsabile dell’artrite reumatoide. Stimola la produzione di proteine della fase acuta dal fegato e la differenziazione dei neutrofili. Stimola la crescita dei linfociti B e la proliferazione delle plasmacellule neoplastiche.
Riassumendo TNF e IL-1 e chemiochine agiscono nelle infezioni extracellulari sull’endotelio e sui linfociti per facilitarne la migrazione; Il-12 e IFN-γ agiscono nelle infezioni intracellulari attivando i macrofagi e la produzione di IFN-γ.
CITOCHINE CHE MEDIANO LA RISPOSTA ADATTATIVA
Nella fase di attivazione dell risposta immunitaria specifica le citochine stimolano la proliferazione e differenziazione dei linfociti attivati dagli antigeni.La produzione di citochine è la risposta principale dei linfociti T dopo aver riconosciuto l’antigene.
a) Interleuchina 2: importante fattore di crescita, sopravvivenza e differenziazione dei linfociti T. Agisce principalmente sulle cellule che la producono o su quelle vicine.L’espressione del suo anticorpo è stimolata dal processo di attivazione dei linfociti mediato dal riconoscimento dell’antigene. Nel caso dei linfociti regolatori essi esprimo costantemente i recettori per IL-2. Quest’ultima è indispensabile per la loro sopravvivenza e quindi anche per la salvaguardia delle risposte immunitarie contro antigeni self controllate da questi ultimi. Negli altri linfociti IL-2 stimola proliferazione e sopravvivenza inducendo la sintesi della proteina anti-apoptotica Bcl-2 e promuovendone l’entrata nel ciclo cellulare. Ugualmente nelle Nk dove ne stimola anche l’attività citotossica generando le cosiddette cellule killer attivate da linfochine. Induce infine proliferazione e sintesi di anticorpi nei linfociti B.
2. Interleuchina 4. Viene principalmente prodotta dai linfociti Th2 ed è la principale citochina responsabile dello scambio isotopico verso le IgE nei linfociti B. Le IgE sono i principali effettori verso elminti o artropodi, infezioni verso le quali si attivano Th2. Le IgE sono inoltre responsabili delle allergie (ipersensibilità immediata). IL-4 induce lo sviluppo dei CD4 verso i Th2 e ne induce la proliferazione inibendo invece lo sviluppo dei Th1. IL-4 assieme a IL-13 costituisce l’attivazione alternativa dei macrofagi. Si ipotizza inoltre stimoli la peristalsi Interleuchina 13. Questa è associata alla IL-4 ed è prodotta sempre dai Th2 nelle infezioni da elminti e artropodi. Essa promuove la fibrosi nelle fasi di riparazione nei processi infiammatori cronici, stimola la produzione di muco e induce lo scambio di classe verso IgE nei linfociti B. Contribuisce dunque significativamente nella patogenesi dell’asma cronico.
3. Interleuchina 5:  prodotta dai Th2, ha come principale azione la stimolazione, proliferarzione e differenziazione degli eosinofili.
4. Interferone γ. Rappresenta la principale citochina per l’attivazione dei macrofagi e svolge importanti funzioni sia nella immunità innata che cellulo-mediata contro i microrganismi intracellulari.La sua azione principale è quella di attivare le cellule effettrici. Viene prodotta dalle cellule Nk, CD8 e CD4th1 di cui ne rappresenta la principale funzione. Le cellule Nk la producono nell’ambito della risposta innata in seguiti a molecole attivatrici presenti su cellule danneggiate o infettate oppure in risposta a IL-12. Nella risposta adattativa è prodotta dai linfociti T in risposta al riconoscimento dell’antigene e potenziata da IL-12. Il recettore appartiene ai recettori di tipo 2. Una volta prodotto IFNγ attiva i macrofagi a uccidere i microrganismi fagocitati. IFN γ promuove inoltre la differenziazione dei linfociti T naive verso i Th1 attraverso l’attivazione del fattore di trascrizione T-bet e inibisce quella verso Th2. Questa promozione è effettuata anche mediante stimolazione dei fagociti a produrre IL-12. Verso i linfociti B IFNγ promuove lo scambio isotopico verso determinate sottoclassi di IgG come le IgG2 e inibisce quello verso sottoclassi IL-4 dipendenti come le IgE. Complessivamente dunque promuove le reazioni infiammatorie in cui l’azione macrofagica è prevalente e inibisce quelle in cui prevale l’azione eosinofila.
5. TGF-β (Transformig Growth Factor-β): fattore di crescita trasformante. Assieme a IL-10 è il secondo importante inibitore del sistema immunitario.Possiede tuttavia anche capacità proinfiammatorie.Viene prodotto da linfociti T stimolati dall’antigene (in particolare da una sottopopolazione detta Th3o regolazivi)e macrofagi attivati.Viene sintetizzato come precursore poi attivati proteoliticamente.Il suo recettore è costituito da 2 proteine ALK5 e TGF-βR2 che trasducono il segnale attraverso una serina/treonina chinasi che attiva dei fattori detti Smad .TGF-β inibisce la proliferazione e differenziazione dei linfociti T e l’attivazione dei macrofagi.In questo modo svolge l’importante ruolo di attenuare e terminare le risposte immunitarie e infiammatorie. Può bloccare la differenziazione di D4+ in Th1 e Th2 promuovendo inoltre quella verso Th17 che sono linfociti proinfiammatori. Agendo sui linfociti B promuove lo scambio isotopico verso le IgA che sono quelle coinvolte nelle risposte immunitarie a livello delle mucose. Regola infine il processo di riparazione del danno tissutale mediante stimolazione nei macrofagi e fibroblasi alla sintesi di collagene.Per tutte queste sue capacità possiede capacità sia oncogeniche che antitumorali.
CITOCHINE CHE STIMOLANO L’ERITROPOIESI
HSC (Hematopoietic Stemm Cells): sono le cellule staminali midolllari da cui originano tutte le cellule ematopoietiche.  si caratterizzano principalmente per la capacità di auto-rinnovamento e di multipotenzialità. Successivamente sottoposte ad una serie di “decisioni” differenziative, esse perdono progressivamente la loro capacità “multipotente”, replicandosi o differenziandosi in un progenitore linfoide comune (CLP) o in un progenitore mieloide comune (CMP). Queste cellule danno poi origine a progenitori differenziati in cellule B (BCP), cellule NK (NKP), cellule T (TCP), granulociti (GP), monociti (MP), eritrociti (MEP), e megacariociti (MkP).  Durante la risposta ad un’infezione sistemica l’emopoiesi precoce viene riadattata per fornire risposte efficaci all’incrementato bisogno di cellule immunitarie; si tratta di un meccanismo di regolazione “a lunga distanza” dalla periferia al midollo osseo definito mielopoiesi di emergenza in cui le citochine assumono un ruolo di assoluta importanza (9-13).  In particolar modo la differenziazione mieloide si correla ad un aumento di citochine quali:
  • -Fattori stimolanti la crescita di granulociti (G-CSF), di macrofagi (M-CSF) e di granulociti-macrofagi (GM-CSF)
  • -Citochine emopoietiche quali, SCF, IL-3, IL-6 e Flt3 ligand
È stato dimostrato che nel corso di infezioni sistemiche tali citochine vengono rilasciate, raggiungendo concentrazioni sieriche fino a cento volte sopra i livelli di normalità mostrando un ruolo chiave nella risposta mieloide.  Un meccanismo complementare per assicurare la produzione ematopoietica rafforzata prevede che, durante le infezioni, la secrezione di citochine infiammatorie (IL-1, IL-3, IL- 6, G-CSF, GM-CSF) riduca l’espressione dei fattori di crescita e di ritenzione per la linfopoiesi e quindi mobiliti i linfociti dal midollo osseo agli organi linfoidi periferici secondari [10], lasciando spazio libero nel midollo che possa agevolare la mielopoiesi (14-19).
La trasformazione neoplastica può essere considerata a pieno titolo un’alterazione permanente dell’omeostasi di un tessuto, una ferita che non guarisce, in risposta alla quale è ragionevole identificare un tentativo di adattamento dell’emopoiesi. Il cancro è associato ad una disfunzione immunitaria contraddistinta dalla presenza di fattori pro-infiammatori ed immunosoppressivi che contribuiscono alla crescita tumorale e alla sua progressione.
CSF (Colony stimulating Factors): Siccome durante le risposte immunitarie vi è il consumo di leucociti in periferia, è necessario che vi sia una temporanea nuova produzione di leucociti a livello centrale.Temporanea perchè deve solo riportare il numero a valori normali. Questa stimolazione è svolta da determinate citochine chiamate CSF (colony stimulating factors).
Ligando c-Kit: Le cellule staminali esprimono un recettore codificato dal proto-oncogene c-Kit.La citochina che interagisce con tale recettore è prodotta principalmente dalle cellule stromali del midollo
GM-CSF, M-CSF, G-CSF G-CSF: tutti fattori di crescita, che hanno il compito di indurre differenziazione delle cellule staminali totipotenti, determinando anche l’attivazione dei corrispondenti elementi maturi. Tutti quest fattori di crescita inoltre sinergizzano le azioni di molte altre citochine, come IL-1, IL-4, IL-5, IL-6.
GM-CSF: E’ il fattore stimolante le colonie macrofagiche-granulocitarie. Prodotto prevalentemente da linfociti T attivati, fibroblasti, cellule endoteliali e linfociti B, è in grado di stimolare la produzione sia di granulociti che di macrofagi, nonchè la loro attività. Eccone di seguito le principali funzioni:
  • a- proliferazione delle colonie granulocitiche e macrofagiche;
  • b- incremento dell’attività di neutrofili,eosinofili, basofili e macrofagi;
  • c- stimolazione dell’ADCC (con varie cellule effettrici).
  • d- azione sulla linea megacariocitica e sulla produzione di piastrine;
  • e- azione sulle cellule del Langerhans (in quanto cellule processanti l’antigene a livello cutaneo.
Vengono utilizzate per il recupero delle funzionalità midollari in pazienti sottoposti a chemioterapia o trapianto di midollo.
Eritropoietina (Epo) –  Promuove la produzione di globuli rossi ed è prodotta dal rene in seguito a ipossia
MECCANISMI EFFETTORI DELL’IMMUNITA’ CELLULO-MEDIATA 
La risposta cellulo-mediata è la funzione effetttrice dei linfociti T e serve come meccanismo di difesa contro i microrganismi che sopravvivono all’interno delle cellule. Tale risposta viene attivata dal riconoscimento da parte dei linfociti T degli antigeni presenti sulla superficie delle cellule infettate. Molte reazioni mediate dai linfociti T sono importanti anche nel rigetto da trapianto e malattie autoimmuni. La risposta consiste nello sviluppo di Linfociti T effettori a partire da linfociti T naive negli organi linfoidi secondari e successiva migrazione di questi nel focolaio di infiammazione .Qui avviene l’attivazione di questi linfociti T effettori che porta all’eliminazione del microrganismo o della cellula infettata.
Tipi di reazioni cellulo-mediate –  La risposta cellulo-mediata verso microrganismi fagocitati e collocati nei fagosomi è mediata dai linfociti CD4 Th1. Avendo molti microrganismi sviluppato la capacità di sopravvivere all’interno dei fagociti è resa necessaria questa cooperazione con i TH1 che rappresenta un punto di comunicazione tra immunità innata ed acquisita. La risposta verso microrganismi che invece sopravvivono nel citosol (soprattutto virus) è mediata dai linfociti CD8 detti CTL che vanno ad uccidere l’intera cellula infettata. La reazione verso gli elminti è mediata dai linfociti CD4 Th2. Alcune risposte intracellulari innate sono date dalle cellule Nk. L’attivazione macrofagica e la risposta infiammatoria mediata dai linfociti T possono provocare un danno tissutale,reazione detta ipersensibilità di tipo ritardato o DTH e rappresenta il principale meccanismo di danno tissutale in malattie autoimmuni.
Linfociti CD4 effettori. Esistono distinte popolazioni di linfociti TCD4 che si distinguoni sia per il tipo di citochine prodotte che per le funzioni effettrici.
Sottopopolazioni Th1 e TH2. Le sottopopolazioni meglio definite sono le Th1 e Th2. IFN-γ contraddistingue i TH1 mentre IL-4 e IL-5 marcano i TH2. Queste citochine determinano le funzioni effettrici delle due sottopopolazioni, inoltre partecipano attivamente al loro sviluppo ed espansione.Queste citochine fanno si che la risposta sia polarizzata verso una sola delle due sottopopolazioni favorendone lo sviluppo e attivazione della propria e inibendo quello dell’altra. Entrambe le popolazioni originano da precursori comuni e sono proprio queste citochine a rappresentare lo stimolo che determina in quale popolazione si differenzieranno:
  • -Th1: la differenziazione a Th1 è stimolata dalla presenza di batteri intracellulari.Queste infezioni vanno ad attivare le risposte immunitarie innate e la consequente produzione di citochine come IL-12, IL-18 e interferoni di tipo 1. Il principale segnale determinante è il riconoscimento dell’antigene associato a IL-12 e IFN-γ. Alcuni microrganismi legano i TLR macrofagici e attivano direttamente la secrezione di queste citochine. Altri stimolano le Nk a produrre IFN-γ che poi stimola i macrofagi a produrre IL12. I linfociti possono ulteriormente potenziare la produzione di citochine da parte dei macrofagi e attivare risposte supplementari mediante l’interazione CD40-CD40. Il fine ultimo delle cellule TH1 è quello di attivare i macrofagi all’eliminazione del microrganismo mediante secrezione di IFN-γ e legame CD40l-CD40. Il riconoscimento dell’antigene (quindi stimolo del complesso TCR=tcr+CD28) e la contemporanea stimolazione di IFN-γ attiva il fattore di trascrizione STAT1 che attiva il fattore T-bet che induce la produzione di IFN-γ. La stimolazione con IL-2 indispensabile per innescare la risposta attiva il fattore STAT4 che anch’esso andrà a indurre T-bet e quindi la produzione di IFN-γ.
  • -Th2: la differenziazione avviene in risposta ad elminti.Il fattore scatenante è IL-4 che attiva STAT6 che assieme al segnale inviato dal TCR in seguito al ricoscimento dell’antigene mi va ad attivare il fattore di trascrizione GATA-3 quale attiva l’espressione di geni per IL-4, IL-5, IL13, inoltre rende la differenziazione unidirezionale andando a inibire la sintesi della catena per il recettore di IL-12. Le prime molecole di IL-4 necessarie per dare via all’attivazione si presume siano secrete dal linfocita a partire  dalla loro iniziale attivazione e se poi l’antigene stimolante persiste la concentrazione di IL-4 aumenta e innesca il processo di differenziazione. Quindi alte concentrazioni di antigene anche senza adiuvanti riescono a portare la differenziazione verso Th2.
  • Sottopopolazione Th17: Recentemente identificata la sottopopolazione Th17 è distinta dalle due sopracitate tant’è che le citochine prodotte da Th1 e Th2 vanno a inibire la differenziazione in Th17. Questa popolazione produce IL-17, IL22.  Si differenziano a partire dagli stessi progenitori di TH1e2 in seguito a stimolazione dell’antigene e in presenza di TGF-β, IL-6 e IL-1.Si è ipotizzato che IL-6 sia prodotta precocemente dal tessuto danneggiato che sia da sola sufficiente ad innescare la differenziazione mediata dai fattori di trascrizione RORγt e STAT3. La citochina IL-23 favorisce il mantenimento e la sopravvivenza dei TH17 e dunque in mancanza di T regolatori si instaura una risposta infiammatoria la cui durata dipende da Il-6 e Il-23. Lo scopo principale dei Th17 è di proteggere contro infezioni batteriche extracellulari e fungine.Si è scoperto essere la causa della sclerosi multipla(anche se proprio il Prof Zamboni a Ferrara avrebbe confutato tale ipotesi trovandovi la cura) in cui ondate di Th17 danneggiavano la mielina cerebrale.
Risposte immunitarie mediate da th1:  La principale funzione dei Th1 è la difesa mediata contro microrganismi intracellulari. L’ IFN-γ prodotto attiva le attività microbicidiche dei fagociti e stimola inoltre la produzione di IgG  opsonizzanti che fissano il complemento e facilitano la fagocitosi. I linfociti T esprimono dei recettori per chemiochine e molecole di adesione che ne indirizzano l’azione.Inizialmente i macrofagi durante la reazione infiammatoria secernono TNF e IL-1 che stimolano le cellule endoteliali nel focolaio di infezione a esprimere selectine e ligandi per integrine in grado di riconoscere i recettori di homing espressi sui linfociti T. Durante la maturazione i Th1 acqistano capacità di esprimere i recettori per E e P selettina, inoltre solo i Th1 esprimono recettori per le chemiochine CXCR3 e CXCR5 che assicurano loro la corretta migrazione verso il focolaio infettivo. Una volta migrati e attivati dall’antigene loro stessi producono grandi quantità di citochine e chemiochine per facilitare il complessivo processo di migrazione. Il passaggio dal circolo al focolaio è indipendente dalla specificità per l’antigene e assicura la massima possibilità di avere linfociti “utili”. I linfociti che riconoscono l’antigene ricevono segnali che aumentano l’affinità per le integrine soprattutto VLA-4 e VLA-5 rimanendo trattenuti in sede extravascolare mentre gli altri ritornano in circolo. In sede i linfociti Th1 attivano i macrofagi per mezzo sia di segnali provenienti dall’interazione con IFN-γ sia dall’interazione CD40L-CD40  (CD40L è espresso solo dopo l’attivazione). L’ IFN-γ attiva STAT-1 e IRF-1 mentre CD40 attiva i fattori AP-1 e NK-κB. Questi fattori di trascrizione vanno ad attivare enzimi che creano intermedi reattivi dell’ossigeno come ossido di azoto ed enzimi lisosomiali che uccidono i microrganismi.Tali intermedi tuttavia creano un certo danno tissutale che viene però riparato mediante rimozione delle componenti danneggiate,formazione di nuovi capillari e sintesi di collagene.Tutti effettuati dai macrofagi attivati. I macrofagi attivati innescano inoltre un processo infiammatorio mediante secrezione di TNF e IL-1,   chemiochine e mediatori lipidici finalizzato a richiamare neutrofili e monociti.
DTH: il danno tissutale e l’infiammazione causati dai Th1 e macrofagi attivati sono i segni caratteristici delle cosiddette reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato o DTH.Queste appartengono alle malattie infiammatorie immuno-mediate.Una volta attivato il sistema cellulo -mediato nel caso lo stesso antigene si ripresenti detto richiamo questo stimolerà la risposta immunitaria in modo massiccio e andrà a provocare appunto una reazione DTH.La caratteristica risposta DTH evolve nell’arco di 24-48 ore. Dopo 4 ore dal contatto con l’antigene i neutrofili si raccolgono attorno alle venule post-capillare;dopo 2 ore anche linfociti T e macrofagi. Le cellule endoteliali diventano permeabili alle macromolecole plasmatiche. L’accumulo di fibrina e linfociti T a livello extravascolare determina un rigonfiamento della zona e successivo indurimento evidenti a circa 18 ore dal richiamo e raggiungono la massima entità nelle 24-48 ore successive. La reazione DTH è utilizzata per diagnosticare eventuali infezioni pregresse a determinati antigeni.Nel caso si sfruttino antigeni ubiquitari è normale la reazione DTH e dunque una sua assenza evidenzia un deficit immunologico noto come anergia. Nel caso in cui i macrofagi attivati non riescano comunque a eliminare i microrganismi fagocitati in quel caso può instaurarsi una reazione DTH cronica causando oltre al danno tissutale anche deposito di tessuto connettivo(fibrosi)come ad esempio nella tubercolosi;si aggiunge la formazione di noduli di tessuto infiammatorio formato dai macrofagi che circondano l’antigene detti granulomi.
Risposte immunitarie mediate dai linfociti Th2. La risposta immunitaria mediata dai Th2 ha la principale funzione di promuovere la produzione di IgE e attivare le risposte immunitari mediate da mastociti e eosinofili nei confronti di infezioni elmintiche. Gli elminti sono troppo grandi per essere fagocitiati e troppo resistenti per i comuni microbicidi.I Th2 secernono Il-4 e Il- 13 che stimolano la produzione di IgE che opsonizzano il parassita e interagiscono con i recettori Fcε dei mastociti che possono degranulare i loro contenuti:ammine vasoattive,TNF,e mediatori lipidici tutti in grado di produrre infiammazione. I Th2 producono inoltre IL-5 la quale va ad attivare direttamente gli eosinofili in contatto con l’elmina che iniziano a secernere proteina basica maggiore e proteina cationica maggiore è in grado di intaccare i robusti elminti. Il-13 e IL-4 sono anche in grado di attivare i macrofagi M2 mediante la “attivazione alternativa”  (quindi non la “classica”mediante IFN-γ che attiva i macrofagi M1) a esprimere i recettori per il mannosio ed enzimi che promuovono la sintesi di collagene,fibrosi e citochine antiinfiammatorie. Questi contribuiscono alla formazione dei granulomi e al rimodellamento dl tessuto danneggiato.IL-13 pare stimoli anch ela produzione di muco mentre IL-4 la peristalsi intestinale. L’homing selettivo dei Th2 è mediato da particolari recettori per chemochine CCR3,4 e 8 che legano particolari citochine espresse nei focolai di infezione da elminti o nel corso di allergie. Le risposte di tipo TH2 sono infatti la principale causa di allergia.
Risposte mediate dai linfociti CD8 effettori: CTL I CTL CD8 sono linfociti T effettori che eliminano le cellule infettate da microrganismi intracellulari.La modalità di sviluppo è simile ai CD4:vi è stimolazione dei CD8 naive con l’antigene nel linfonodo,si assiste a una proliferazione,differenziazio e migrazione nel sito di infezione alla ricerca delle cellule infettate e successiva uccisione di quest’ultime. L’uccisione di una cellula è antigene -specifica e contatto-dipendente.I CTL uccidono solo le cellule che presentano associato a Mhc di classe 1 l’antigene che ne ha indotto la differenziazione nel linfonodo.Affinchè vi sia la liberazione dei granuli citotossici i CTL devono legarsi alla cellula bersaglio.I punti di ancoraggio sono il legame TCR antigene-Mhc,il legame del cofattore CD8 e l’adesina LFA-1 che si lega a ICAM-1 espresso sul bersaglio.Questi legami vanno a definire la cosiddetta sinapsi immunologica che rappresenta un punto di contatto tre le due membrane.Il legame LFA-1 e ICAM-1 va a costituire uno spazio isolato in questo anello di contatto nel quale si possono identificare due regioni:la regione di trasduzione del segnale e quella del dominio secretorio. I CTL esprimono anche recettori KIR tipici delle NK che riconoscono MHC di classe 1 anche in assenza di peptide e inviano segnali inibitori alle CTL in modo da salvaguardare cellule non infettate e gli stessi CTL.I CTL esprimono inoltre il recettore NKG2D che riconosce molecole MHC modificate magari da tumori o dall’infezione. Entro pochi minuti dal riconoscimento la cellula bersaglio va incontro ad alterazioni che la porteranno nell’arco di 2-6 ore alla morte.Nel frattempo le CTL si distacca dal bersaglio. Il CTL trasmette il cosiddetto colpo letale costituito dal rilascio di granuli contenenti vari enzimi tra cui granzimiA,BeC,perforina,serglicina,granulisina,catepsina B. La perforina e la granulisina associate ai granzimi e alla serglicina perforano la membrana e distruggono le proteine. La catepsina B impedisce l’autodegradazione. Un secondo meccanismo di uccisione sfrutta il legame tra FasL espresso dai CTL attivati e il suo recettore espresso da vari tipi cellulari attivando una caspasi che induce apoptosi cellulare e degradazione del Dna con conseguente eliminazione della potenziale sorgente infettante. 13.5 Linfociti T della memoria Le risposte immunitarie portano alla produzione di linfociti T della memoria a partire da intermedi sia di CD4 che di CD8. Possono derivare da Th1 o Th2 gia differenziati o meno e da CD8.
I linfociti T della memoria: si possono dividere in due popolazioni:
  • Linfociti T di memoria centrali:che esprimono CCR7 e L-selettina e che quindi migrano nei linfonodi dove non svolgono particolari funzioni effettrici ma piuttosto in caso di riscontro dell’antigene danno via a una decisa proliferazione che darà origine a una numerosa progenie effettrice.
  • Linfociti T di memoria effettrici: questi non esprimono né CCR7 né L selettina e dunque continuano a migrare attraverso i tessuti periferici e una volta riattivati secernono IFN-γ senza però proliferare attivamente. La risposta vera e propria dunque è attuata da queste ma dipende direttamente dal grado di proliferazione attuato a monte da quelli centrali. Le cellule della memoria possono permanere per anni e questo mantenimento dipende da citochine costitutivamente presenti nei tessuti.La principale è IL-7 necessaria anche per il mantenimento dei linfociti naive. Per i linfociti di memoria Cd8 pare sia richiesta anche IL-15. Queste citochine assicurano un basso ma costante livello proliferativo indipendente dal riconoscimento antigene-MHC.
TERAPIA SPERIMENTALE CON CITOCHINE: si basa sulla somministrazione di citochine ricombinante o di farmaci capaci di ridurre l’iperespressione delle citochine in patologie come: 
  • Artrite reumatoide: si utilizzano antagonisti di IL-1, IL-4 e IL-16
  • Sclerosi multipla: è presente IL-2
  • Lupus eritematoso: presente ll TNFα
  • Sclerodermia: sono presenti IL-1α, IL-12, IL-14

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Embriologia, Gravidanza, PMA

Impianto endometriale dell’embrione in cicli PMA: fisiopatologia

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Nella terapia della sterilità, molti fattori negativi (impervietà tubarica in primis, ostilità cervicale, disovulazione e dispermia)  sono stati superati con le tecniche IVF-ET ed ICSI che permettono di by-passare i problemi tubarici e cervicale e ottenere embrioni di buona qualità nel 95% dei casi ma con tassi di gravidanza del 12-25% per ciclo di trattamento (1-3).  La bassa percentuale di gravidanza è dovuto al fallimento dell’impianto che attualmente è il principale problema su cui discutere. Nella gestione delle tecniche PMA, per aumentare l’outcome gravidico si è puntato sul miglioramento della qualità embrionale,  recettività endometriale e sincronizzazione fra transfer embrionale e maturità endometriale adeguata (endometrio “in fase”). Recentemente si è introdotto il concetto di trasferimenti “omogenei” (“homogeneous transfers”, HT), in cui il trasferimento omogeneo è definito come il trasferimento di embrioni con una morfologia simile  (1-4). 

Qualità embrionale:  molti progressi sono stati ottenuti nei centri PMA per ottimizzare il pregnancy rate migliorando la qualità embrionale e scegliendo gli embrioni di migliore qualità.

Anche se non esiste una regola fissa e uguale per tutte le pazienti, è opinione diffusa che il transfer al 5-6° giorno, allo stadio di blastula, sembra aumentare l’outcome gravidico per diversi motivi: gli embrioni con patologie genetiche non si sviluppano oltre il 5° giorno e quindi si assiste ad una spontanea selezione embrionale che può essere ulteriormente raffinata mediante PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis)  (29-33). Inoltre al 5-6° giorno l’endometrio è altamente ricettivo, sicuramente più che al 3° giorno,  ed infine  la possibilità di migliorare l’attecchimento mediante hatching della zona pellucida che non può essere effettuata su embrioni a 2-4 cellule  (5-14).

 La percentuale di aborto ovulare è più elevato dopo il trasferimento di embrioni a 2-4 cellule rispetto agli embrioni allo stadio di ≥8 cellule  ed è significativamente aumentato quando l’embrione presenta >20% di blastomeri frammentati mentre diminuisce significativamente in caso di embrioni con precoce primo cleavage  che risulta essere il migliore indicatore di qualità embrionale nelle tecniche IVF (15-20). La frammentazione blastomerica è da valutare, al microscopio invertito a ingrandimento 400X, 44 ± 2 h dopo l’inseminazione o la microinezione. La frammentazione blastomerica è stata valutata come segue: A = nessuna frammentazione; B = 1-20% in volume di frammenti anucleati; C = 21-50% in volume di frammenti anucleati; e D = >50% in volume di frammenti anucleati (21-28).

Ovviamente la scelta di effettuare il transfer al 5-6° giorno dipende anche dall’età della paziente,  dalla sua storia clinica, dal numero di embrioni ottenuti e dalla sincronia con la maturazione endometriale (29-30).

Recettività endometriale: la bassa percentuale  gravidanze in evoluzione (25%) rispetto al numero di embrioni ottenuti è da addebitare a numerosi fattori come la presenza di idro- e sacto-salpinge, infezioni pelviche, PID, obesità, diabete mellito, cardiopatie, fattori immunologici e fattori psico-somatici, ma è la recettività endometriale tout-court il principale fattore limitante il successo delle tecniche PMA, il cul de sac in cui vanno ad restringersi le probabilità di successo delle tecniche ART (10-14).  

L’endometrio esprime una finestra di recettività fra il 15° e il 19° giorno di un ciclo spontaneo e dal 4° al 9° giorno dopo il picco LH o somministrazione di HCG dei cicli stimolati.   Moderne tecniche hanno permesso di individuare esattamente la finestra di  recettività in cicli non stimolati  in modo da ottimizzare il transfer embrionale in caso di ovodonazione e nei casi di embryo-transfer differiti (15-17). La finestra di impianto è correlata a modificazioni morfologiche endometriali, modificazioni ormonali e biochimiche, modificazioni recettoriali, secrezioni di citochine e prostaglandine in un insieme armonico e strettamente collegato (18-29).

Modificazioni morfologiche (decidualizzazione): 

  • L’epitelio superficiale si ripiega e le cellule si distendono e mostrano un citoplasma più chiaro, alcune cellule sviluppano nuclei grossi ed ipercromici-poliploidi.
  • Le ghiandole endometriali subiscono un fenomeno di Iperplasia morfologica e funzionale.
  • Le cellule stromali si decidualizzano passando da una conformazione affusolata o a  stella ad una forma globosa, rotondeggiante, aumento di volume, accumulo citoplasmatico di glicogeno e granuli lipidici.
  • neo-angiogenesi e congestione dei sinusoidi vascolari  
  • in caso di gravidanza iniziale, anche extra-uterina,   a carico delle cellule epiteliali secretive delle ghiandole endometriali, si osservano particolari modificazioni (fenomeno di Arias-Stella) dovute all’azione dell’HCG.
 Modificazioni biochimiche locali:
  • comparsa di integrine, MMP (Matrix Metallo-Proteinasi): Collagenasi, Gelatinasi e Stromelisine, enzimi litici di origine endometriale e fibronectina di orgine embrionale, che favoriscono l’annidamento.
  • prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2
  • La prolattina:  è prodotta soprattutto nella fase luteale tardiva;  a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (30-33).

Citochine e fattori di crescita:  la complessità degli eventi di impianto e placentazione è resa evidente dall’elevato numero e dalla varietà delle citochine e dei fattori di crescita espressi dalle cellule stromali e ghiandolari in fase luteale e soprattutto durante la “finestra di impianto” ed implicati in questi processi. Alcuni sono fondamentali, altri non sono indispensabili. I difetti di espressione e azione di queste citochine e fattori di crescita provocano diminuzione della recettività endometriale e il fallimento o diminuzione delle percentuali di impianto. Di notevole importanza risultano i membri della famiglia gp130 come l’interleuchina-11 (IL-11) e il fattore di inibizione della leucemia (LIF), la superfamiglia del fattore di crescita di trasformazione beta (TGFbeta), incluse le attivine, i fattori stimolanti colonia (CSF), le interleuchine IL-1 e IL-15. Nuovi dati stanno emergendo anche per il ruolo di una serie di chemiochine (citochine chemioattrattive) sia nel richiamo di specifici leucociti nei siti di impianto che nella differenziazione dello stroma endometriale  (34-47).

  • LIF (Leukemia Inhibitory Factor): è una leuchina della classe IL-6 che inibisce la differenziazione cellulare. E’ stato dimostrato che la LIF, regolata dalla proteina p53, agevola l’impianto nel modello del topo e probabilmente negli esseri umani (56). La LIF umana ricombinante potrebbe contribuire a migliorare il tasso di impianto nelle donne con infertilità inspiegata (57). LIF è normalmente espressa nel trofectoderma dell’embrione in via di sviluppo mentre il suo recettore LIFR è espresso in tutta la massa cellulare interna (58,59). 
  • IL-11 (Interleuchina-11): citochina appartiene alla famiglia dell’interleuchina 6 e del LIF. La sua secrezione dalle cellule stromali avviene soprattutto nella fase luteale tardiva ed è stimolata  dal progesterone con il concorso di diversi fattori di crescita. IL-11 promuove la sintesi delle proteine implicate nei processi flogistici  e promuove la proliferazione locale di linfociti. E’ perciò direttamente interessata nella immunologia della gravidanza (60-66). Il difetto di secrezione locale di IL-11 comporta una difettosa differenziazione delle cellule stromali e conseguente deficit di impianto (67-74)
  • IL-6 (Interleuchina-6)
  • HBEGF, Heparin Binding Epidermal Growth Factor
  • Colony Stimulating Factor-1
  • IGF-I, fattore di crescita insulino-simile
  • EGF (Epidermal  Growth  Factor): è un fattore di crescita che svolge un ruolo importante nel regolare la  crescita, la proliferazione e la differenziazione cellulari, legandosi al suo recettore EGFR. Scoperta del premio Nobel Stanley Cohen nel 1986. Poiché l’iperespressione di EGF è un momento fondamentale per l’innesco e lo sviluppo di alcune neoplasie, la sua inibizione può in qualche modo interrompere la carcinogenesi (48). A questo scopo, sono state sviluppate alcune terapie basate su farmaci biotecnologici e anticorpi monoclonali; alcuni di questi ultimi sono diretti verso il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, portando alla sua inattivazione e conseguente inibizione della proliferazione cellulare (49-52). La funzione dell’EGF nel processo di decidualizzazione sembra indirizzata all’epressione del fattore tissutale (TF) che rappresenta il fattore primario di emostasi per prevenire l’emorragia peri-impianto nella zona delle cellule stromali endometriali perivascolari (HESCs)  durante l’invasione trofoblastica endovascolare.  Per l’espressione dell’EGF contribuiscono sia l’azione del progesterone che dell’estradiolo, anche se quest’ultima non è indispensabile (52-55).
  • Estradiolo e progesterone: la maturazione endometriale è l’ultima tappa di un lungo processo che può essere riassunto in una fase di rigenerazione endometriale indotta dall’estradiolo e in unafase di maturazione endometriale o decidualizzazione indotta dal progesterone. Il progesterone viene fisologicamente prodotto prevalentemente  dal corpo luteo fino a circa  8 settimane di amenorrea gravidica quando la sua produzione è di fatto sostituita da quella del trofoblasto placentare.

Fecondazione e annidamento: Nel ciclo spontaneo, la fecondazione dell’ovocita avviene nel terzo distale tubarico. L’embrione e schematicamente può è trasportato dal movimento delle cilia epiteliali tubariche verso la cavità uterina. Durante la migrazione lo zigote moltiplica il numero dei suoi blastomeri e si trasforma in morula al 3° giorno circa. Al 7° giorno dopo la fecondazione, l’embrione giunge in cavità uterina allo stadio di blastocisti.  Se l’ovulo fecondato giungesse in utero prima della sua trasformazione in blastocisti avrebbe maggiori difficoltà ad impiantarsi anche perchè rischierebbe di trovare un endometrio non recettivo.

La blastocisti rimane sospesa nel liquido della cavità uterina per 2-3 giorni mentre  si libera della zona pellucida che avvolge l’embrione e ne impedisce l’annidamento tubarico (GEU). In questo periodo inoltre si sviluppa  la porzione del foglietto trofoblastico prossimo alla decidua che si duplica in uno strato esterno detto sinciziotrofoblasto e in uno strato interno denominato citotrofoblasto.  Questa è la fase in cui ha inizio l’annidamento vero e proprio.

L’annidamento endometriale dell’embrione è reso possibile dall’azione litica di enzimi, come la L-selectina, e la Matrix Metallo-proteinasi (MMP) detta anche matricina. Le principali classi di MMP sono le Collagenasi, le gelatinasi e le Stromelisine. Questi enzimi esercitano un’azione litica sulle cellule superficiali endometriali e, soprattutto,  su integrine e matrice extra-cellulare (ECM). Le integrine sono glicoproteine transmembrana che uniscono le che collegano le proteine della matrice extracellulare ai microfilamenti intracitoplasmatici costituendo un ponte che rende stabile il rapporto delle cellule con il tessuto extracellulare (ECM) e permette la trasmissione dei segnali intercellulari. Nell’endometrio sono presenti 22 tipi di integrine, mentre nell’embrione è presente l’integrina chiamata fibronectina.  Inoltre la porzione extra-cellulare delle integrine è provvista di 6 siti di legame (ligandi) che si agganciano ai ligandi embrionali in un’azione sinergica ed in tal modo le integrine sono in grado di mediare, “guidare” l’adesione della blastocisti all’endometrio.  Inoltre le MMP stimolano l’angiogenesi: favorendo la migrazione delle cellule endoteliali e la formazione della struttura dei capillari grazie al rilascio di fattori di crescita angiogenici dalla matrice extracellulare. Inoltre sono provviste di azione opposta inibente la neoangiogenesi mediante fattori inibitori in un complesso gioco di equilibrio fondamentale nello sviluppo placentare come nello sviluppo dei processi neoplastici che includono molteplici pathways (22-33).

Il sinciziotrofoblasto prolifera e penetra nella parete uterina (per circa 1/3 della parete uterina), abitualmente a livello del fondo dell’utero (zona in cui il miometrio è meno tonico), più raramente sulla parete posteriore o anteriore, Al 14º giorno dopo la fecondazione dell’ovocita, la blastocisti è totalmente incorporata nello stroma dell’endometrio. In questa fase l’endometrio, sotto lo stimolo del progesterone, è in trasformazione deciduale: diventa iperplastico e le ghiandole aumentano di numero e di volume e secernono un liquido ricco di glicogeno e lipidi che forniranno nutrimento all’eventuale impianto della blastocisti (34-39).

A processo compiuto (25° giorno del ciclo, poco dopo l’eventuale annidamento dell’embrione) l’endometrio si presenterà con uno strato superficiale (la decidua), situata immediatamente al di sotto dell’epitelio di rivestimento dell’endometrio, ed uno strato profondo (stroma) di consistenza spongiosa dovuta alle numerose ghiandole ripiene di liquido secretivo (40-42).

Endocrinologia della maturazione endometriale: la rigenerazione endometriale è indotta dall’estradiolo  secreto dalle cellule della granulosa su induzione del FSH mentre la maturazione endometriale, la trasformazione deciduale,  è governata dal progesterone secreto dal corpo luteo sotto stimolo dell’LH (43-44). 

A differenza di questa visione convenzionale, recenti studi hanno suggerito che, oltre ai suoi effetti indiretti mediati dalla secrezione steroidea ovarica, l’LH può agire anche  con azione diretta sull’endometrio sia nella fase follicolare che nella fase luteale (45-49).

 

 La risposta delle cellule-bersaglio alle gonadotropine é facilitata dalle prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2, dal fattore insulino-simile IGF-I, EGF e dal calcio. La prolattina a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (50).

Azione dell’FSH: l’FSH agisce sui recettori specifici situati sulle cellule della granulosa inducendo fondamentalmente la proliferazione cellulare,  la moltiplicazione degli stessi recettori per FSH, la stimolazione dell’aromatasi che  trasforma il testosterone in estradiolo e l’espressione dei recettori per LH.
Azione dell’LH:  l’LH agisce sui recettori specifici posti sulla superficie delle cellule tecali interne favorendone la secrezione di testosterone e androstenedione. Inoltre l’LH controlla l’ovulazione di cui è “trigger”, permette la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone ed estradiolo da parte delle cellule della granulosa luteinizzate. I recettori per l’LH sono presenti anche sulle cellule della granulosa in fase tarda follicolare; dal numero dei recettori per LH sulle cellule della granulosa dipende l’attività del corpo luteo.
Se l’LH, in fase follicolare precoce, raggiunge livelli sierici elevati, per somministrazione esogena o per surge endogeno, si producono danni sulla maturazione follicolare: “LH Ceiling“. Probabilmente ciò è dovuto ad un’iperproduzione androgenica e androgenizzazione ovarica conseguente agli aumentati livelli sierici di LH. E’ la stessa situazione che spesso si ritrova nelle pazienti PCOS. Si assiste a riduzione dell’attività dell’aromatasi, con ulteriore aumento di androgeni non più convertiti in estrogeni, deficit della biosintesi estrogenica, arresto della maturazione follicolare ed un’alterazione dei meccanismi di selezione del follicolo dominante.
L’LH endogeno è in grado, in presenza di FSH, di elicitare una biosintesi androgenica massimale, anche se legato soltanto ad una quantità inferiore all’ 1% dei propri recettori espressi dalle cellule della teca (spare receptor hypothesis). Le concentrazioni endogene di LH in corso di ciclo spontaneo e finanche i livelli circolanti di ormoni residui alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con analoghi del Gn-RH sembrerebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad occupare tale quota recettoriale e, quindi, a sostenere l’attività dell’FSH esogeno. Ciononostante, in una quota di pazienti oscillanti tra il 10 e il 30% , la COH (Iperstimolazione ovarica controllata) non esita in una risposta ovarica soddisfacente. È possibile ipotizzare che in queste pazienti  ci sia un grado eccessivo di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario a causa dell’uso di analoghi o antagonisti del Gn-RH e, quindi, ad una insufficiente attività LH residua (2). Tali pazienti potrebbero beneficiare dell’uso di preparazioni farmacologiche (Luveris fl 75 UI) contenenti LH (51-53), la cui somministrazione, LH-added,  dovrebbe essere calibrata al fine di non produrre concentrazioni circolanti eccessivamente alte e potenzialmente dannose (5). E’ stato recentemente suggerito che la necessità di somministrare LH esogeno coincida con il riscontro di concentrazioni sieriche circolanti di  LH <1.2 UI/l. Ma anche questo dato è soggetto a numerose revisioni critiche sulla reale efficacia ed opportunità dell’LH-added anche nelle pazienti con bassi livelli di LH circolante (52-55).
INDAGINI STRUMENTALI DELLA RECETTIVITA’ ENDOMETRIALE
  1. Valutazione ecografica thikness endometriale e IUS:  Uno spessore endometriale <5 mm si osserva di solito nella prima parte della fase follicolare fino a raggiungere i 10-14 mm circa a metà di questa per mantenersi su valori di 12-13 mm fino al 28° giorno di un ciclo spontaneo. La forma dello spessore endometriale (IUS, Intra Uterine Signal) varia anch’esso durante il ciclo variando da un’immagine lineare in fase follicolare precoce a una trilineare in epoca pre-ovulatoria a un’immagine ovoidale e compatta come un occhio di bue (eye’s bull) in fase luteale. Un thikness <6 mm non è compatibile con l’instaurarsi di una gravidanza.
  2. Profilo LH: si è ritrovato  che la presenza di numerosi  picchi di LH sono associati in modo statisticamente significativo con la presenza di piccoli follicoli in crescita e non aspirati. Tali picchi si presentano di ampiezza minore  rispetto al normale surge di LH dei cicli spontanei e sono associati a rialzi dell’estradiolo pre-ovulatorio anch’essi inferiori e corpi lutei di dimensioni ridotte. In questi casi l’esame istologico dell’endometrio rivela una netta asincronia di maturazione fra mucosa e stroma dell’endometrio con ridotto outcome gravidico. Quindi i protocolli di stimolazione ovarica nei cicli di fecondazione in vitro dovrebbero essere programmati in modo da ottenere un singolo, unico, elevato picco di LH  e l’eliminazione di ulteriori picchi di LH.
  3. Datazione istologica secondo i criteri di Noyes: risale a molti anni fa (1975) ed è ancora oggi la più utilizzata. Le mutazioni morfologiche presenti nella prima settimana dopo l’ovulazione si manifestano inizialmente nella componente ghiandolare (mitosi, vacuolizzazione basale e secrezione) successivamente nelle variazioni stromali (edema, reazione predeciduale e infiltrazione leucocitaria).  Si definisce “in fase” quando i dati istologici corrispondono alla fase del ciclo con una variazione non superiore a 2 giorni.
  4. ERA test: la valutazione di Noyes, sebbene utile per differenziare l’endometrio proliferativo da quello secretivo, non permette di individuare con certezza quei cambiamenti dell’endometrio che coincidono con l’acquisizione della recettività alla blastocisti. Con lo sviluppo della tecnologia “microarray” è stato possibile valutare l’espressione genica dell’endometrio umano nelle varie fasi, compresa quella di recettività. Il test di recettività endometriale, ERA Test, è un metodo sviluppato da IVIOMICS dopo decenni di ricerca e permette di trasferire gli embrioni nel periodo di massima recettività endometriale. Questa tecnica consente di valutare lo stato di recettività dell’endometrio mediante una biopsia endometriale effettuata dopo 7 giorni dal picco di LH in cicli precedenti all’embryo transfer  sia su ciclo spontaneo che dopo preparazione artificiale dell’endometrio con estrogeni e progestinici. La finestra d’impianto non cambia tra un ciclo e l’altro per un periodo relativamente lungo della vita riproduttiva.  Sul materiale prelevato si analizza l’espressione di 238 geni coinvolti nella recettività dell’endometrio. Se l’endometrio è recettivo significa che la finestra d’impianto corrisponde al periodo in cui è stata effettuata la biopsia. Se non è recettivo è possibile che la finestra d’impianto sia spostata in avanti, quindi il prelievo va ripetuto in un ciclo successivo circa due giorni più tardi rispetto alla precedente biopsia. Non è attendibile per la valutazione della finestra d’impianto in cicli stimolati, per l’interferenza dovuta all’assunzione di ormoni.

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PRESIDI TERAPEUTICI: 

  • Blastocisti: permette di poter sincronizzare in modo ottimale la maturazione endometriale e lo sviluppo embrionale
  • Embryo-transfer ecoguidato
  • Assisted zona hatching
  • Biopsia pre-embrionale (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD): consente di utilizzare solo embrioni senza alterazioni genetiche e perciò dotati di maggiore vitalità.
  • Immunoglobuline aspecifiche endovena: per contrastare le infezioni endometriali sub-cliniche.
  • “Local injury: la revisione cavitaria strumentale e la biopsia endometriale effettuata nel ciclo precedente alla stimolazione ovarica per IVF sembra migliorare le percentuali di impianto nelle donne con fallimento  dell’impianto ripetuto ed inspiegato.

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