Endometriosi

Endometriosi terapia medica

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TERAPIA MEDICA DELL’ENDOMETRIOSI: trova  indicazione nelle forme lievi e moderate, I° e II° tipo della classificazione dell’ASF-r (American Society Fertility) (1). Si basa sull’utilizzo di presidi terapeutici capaci di indurre atrofizzazione del tessuto endometriale ectopico.

I. PROGESTINICI – Riconoscendo agli estrogeni una prevalente responsabilitò nel mantenimento della patologia (2,3),  ed essendo stati evidenziati recettori per gli estrogeni e per il progesterone, la terapia si avvale soprattutto di farmaci progestino-simili in grado di indurre ipotrofia dell’endometrio ectopico. Sfortunatamente nelle pazienti endometriosiche risulta diminuito il numero e la funzionalità dei recettori del progesterone di tipo β, cioè l’isoforma interessata al 90% della capacità funzionale del progesterone  (4-6). Medrossiprogesterone acetato, MAP (Depoprovera® cpr 100, 200, 400 mg, fl 50 mg, 150 mg, Farlutal® cpr 10, 20, 250, 500, 1000 mg, fiale 1 gr, Provera G® cpr 5 mg, 10 m):

Effetti collaterali comuni dell’assunzione di progestinici:

  1. Aumento del senso di fame. È l’effetto collaterale più comune. Un regime dietetico adeguato può servire a limitarne le conseguenze.
  2. Nausea e indigestione. A volte possono comparire nel corso delle prime settimane di trattamento con il MAP. La nausea scompare spesso spontaneamente, ma se persiste può essere trattata con efficacia con i farmaci antiemetici: metoclopramide (Plasil® cpr), clorpromazina (Largactil® cpr).
  3. Ritenzione di liquidi. Potrebbe capitare che il peso aumenti e che gambe e caviglie si presentino edematose. Questo fenomeno scompare lentamente alla conclusione del trattamento.
  4. Sanguinamento vaginale. Un leggero sanguinamento vaginale (spotting) è possibile durante il trattamento con il MAP. Al termine del trattamento si potrebbe presentare un sanguinamento più abbondante, simile a una mestruazione.
  5. Crampi muscolari. Generalmente si presentano in forma lieve; se creano dolore persistente, può essere utile assumere un antinfiammatorio (Enantyum® cpr).

II. Noretisterone  un derivato progestinico, commercializzato con il nome di Primolut-Nor® cpr 10 mg, induce inibizione ipofisaria di FSH e decidualizzazione endometriale: 5 mg al giorno per 2 settimane. Il dosaggio può essere incrementato di 2,5 mg al dì per due settimane, fino ad un max. di 15 mg al giorno per 6 mesi (7). 

III. Danazolo  (Danatrol cps 50, 100, 200 mg)  blocca l’espressione del citocromo P450 aromatasi che permette la trasformazione degli androgeni in estrogeni. Inoltre blocca il release di Gn-RH ipotalamico  (8,9) 

IV. Dienogest – Nel 2013 è stato introdotto in commercio dalla Bayer un nuovo progestinico (8-12), il Dienogest commercializzato come Visanne® 28 cpr 2 mg.  Recentemente il dienogest è anche commercializzato in associazione a etinilestradiolo (Aglae 28 cpr Dienogest 2 mg + EE 0.03 mg). Il Dienogest è un farmaco androgenico ma con una attività anti-androgenica corrispondente a circa un terzo dell’attività del ciproterone acetato. Dienogest, malgrado la sua debole affinità per i recettori del progesterone, si lega ali recettori del progesterone presenti nell’utero umano producendo un forte effetto progestinico in vivo. Dienogest non presenta attività androgena, mineralcorticoide e glucocorticoide significativo in vivo. Meccanismo d’azione: Agisce sull’endometriosi, riducendo la produzione endogena di estradiolo e inibendo così gli effetti trofici dell’estradiolo sull’endometrio sia eutopico che ectopico. Somministrato senza interruzioni, il dienogest genera un ambiente endocrino iperprogestogenico e ipo-estrogenico, causando decidualizzazione iniziale del tessuto endometriale seguita da atrofia della lesioni endometriosiche e diminuzione del dolore in una percentuale del 50-75%  dopo 6 mesi di terapia.  Diversamente dagli analoghi, non sembra esserci diminuzione della densità ossea nè varazioni a carico del profilo lipidico ed epatico. (10-36) 

V.   Mirena: IUD medicato al progesterone: induce decidualizzazione ed atrofia dell’endometrio. Indicata perciò soprattutto nei casi di adenomiosi.

VI.  Analoghi del Gn-RH long-acting (Leuprorelina: Enantone® fl im  3.75 mg e 11.25 mg) con iniezioni mensili o  trimestrali per 6 mesi; Goserelin (Zoladex fl sc 3.6 mg, 10.8 mg) per iniezione sottocutanea  a livello della parete addominale; Triptorelina (Decapeptyl® fl im 3.75 mg, 11.25 mg).
(37). Bloccano l’espressione del citocromo P450 aromatasi che permette la trasformazione degli androgeni in estrogeni. Inoltre blocca il release di Gn-RH ipotalamico (8,9). In tal modo bloccano la secrezione di estrogeni inducendo così atrofizzazione del tessuto endometriale ectopico. Gli analoghi possono presentare effetti collaterali da deprivazione estrogenica (menopausa iatrogena) come vampate di calore, irritabilità, depressione, insonnia, cefalee, demineralizzazione ossea. Per rimediare a questi effetti negativi è stata proposta una “add-back therapy” (38-39) cioè una contemporanea somministrazione di estrogeni.  Tuttavia, nonostante l’importante e imprescindibile attività terapeutica, gli estrogeni in generale e l’estradiolo in primis, presentano un intensa attività inducente nei confronti delle cellule endometriali responsabile di iperplasia e in alcuni casi di carcinoma (40).

VII.  Letrozolo (Femara® cpr 2.5 mg): un inibitore non steroideo  di seconda generazione dell’aromatasi, che inibisce del 90-99% la sintesi degli estrogeni (41-42). Utilizzato per il trattamento adiuvante del carcinoma mammario in fase precoce in donne in postmenopausa con stato recettoriale ormonale positivo dopo trattamento adiuvante standard con tamoxifene. La terapia con letrozolo è indicata, in associazione con per il noretisterone, soprattutto per alleviare la sintomatologia dolorosa nella localizzazione endometriosica nel setto retto-vaginale; ma ci sono dubbi sulla reale diminuzione delle lesioni stesse (43) e la sintomatologia dolorosa ricompare dopo la sospensione della terapia. Controindicato in gravidanza, allattamento e in pazienti allergici, nefropatici ed epatopatici. Effetti collaterali: demineralizzazione ossea, hot flashes, artralgia, facile stancabilità.

VIII. Integratori– i presidi terapeutici antistress e antiossidanti sono utilizzati come terapia complementare La melatonina (Melatonina cpr 3, 5 mg, gocce sublinguali) esercita un’azione ipotrofizzante sull’endometrio ectopico (44) e possiede un un elevato potere antiossidante. I radicali liberi sono importanti markers delle lesioni endometriosiche ed esplicano la loro azione attraverso l’attivazione delle citochine pro-infiammatorie (44).

IX. Immunomodulatori: agiscono direttamente sulla componente immunologica della malattia e dovrebbero rallentare per lungo tempo l’evoluzione della malattia. Gli studi però sono ancora controversi e troppi sono ancora gli aspetti oscuri della patogenesi dell’endometriosi per avere un target specifico.

 X. In fase sperimentale sono farmaci anti-TNFα, inibitori delle Metalloproteasi e Inibitori della neo-angiogenesi  come il VEGF (Vascular Endothelial cell Growth Factor) solubile che iniettato in circolo si lega la proteina Fltl recettore naturale del VEGF endogeno che quindi ha difficoltà a legarsi al recettore e perciò non può più svolgere la sua tipica azione neo-angiogenica (45,46).

DIETA e ENDOMETRIOSI
E’ possibile trarre benefici da alcune precauzioni dietetiche che si possono riassumere in un aumentato consumo di fibre e Omega 3  e riduzione di carne rossa, latticini e alimenti ad alta concentrazione glicemica e grassi saturi. 
FIBRE: si consiglia di aumentare le fibre sino al 20–30%  (frumento integrale, frutta e vegetali non amidacei, legumi, riso integrale).
OMEGA 3:  promuovono la produzione della prostaglandina PGE1 ad azione antinfiammatoria. gli alimenti ad alto contenuto di Ω3 sono: Tonno, Pesce azzurro, Olio di oliva, Noci, Mandorle.
LATTICINI e CARNI ROSSE:  stimolazione della produzione di prostaglandine PGE2 e PGF2A,  ad azione flogogena. Tè, Caffè e cacao esercitano identica azione flogogena e quindi anch’essi vanno limitati al massimo.
ALIMENTI AD ELEVATO INDICE GLICEMICO e ACIDI GRASSI SATURI: alcool, cioccolato, burro, margarina, bevande dolcificate,  carboidrati raffinati. 
Iperstimolazione ovarica controllata (COH) nelle pazienti endometriosiche: il protocollo che ottiene migliori risultati in termini di numero di follicoli maturi, percentuali di fertilizzazione e pregnancy rate è il protocollo lungo che prevede iniezione di Gn-RH-a al 21° giorno del ciclo precedente, alti dosi di r-FSH dal 2° giorno del ciclo, LH-added negli ultimi giorni di stimolazione e supporto luteale con Progesterone micronizzato.
 

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Enzo Volpicelli

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1 Commento

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