Endometriosi

Adenomiosi

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 ADENOMIOSI: è una patologia uterina benigna estrogeno-sensibile che interessa il 20% delle donne in epoca pre-menopausale.  È caratterizzata dall’invasione benigna delle ghiandole endometriali ectopiche e cellule stromali nel miometrio con iperplasia della muscolatura liscia adiacente.  E’ definita anche endometriosi interna.

Classificazione

1° grado. Si osservano i tentativi iniziali di germinazione della mucosa nelle cellule nel tessuto muscolare. In medicina questo periodo prende il nome di «prima miometrio».

2° grado.  Il 20-30% delle cellule miometriali  risultano decidualizzate

3° grado. La maggior parte del miometrio rileva alterazioni degenerative irreversibili di tipo deciduale.

4° grado.  Metastatizzazione adenomiosica nella componente muscolare degli organi adiacenti all’utero.

Etiopatogenesi: estensione diretta dell’endometrio attraverso linee di minore resistenza quali gli interstizi e i vasi linfatici (tra mucosa e muscolo uterino non esiste una sottomucosa). I foci endometriosici possono presentarsi isolati in forma diffusa a “nido d’api” o possono aggregarsi formando gli adenomiomi.

L’invasione miometriale provoca una reazione infiammatoria cronica caratterizzata da ispessimento della parete uterina che può essere localizzato e nodulare oppure interessare ampie aree della parete uterina, spesso a livello posteriore.

Fattori favorenti: parti, revisioni cavitarie, aborti. Anche l’iperestrinismo, come nel pre-climaterio, provocando una iperplasia degli strati basali dell’endometrio, facilita lo sconfinamento della mucosa nel miometrio.

Al contrario dell’endometriosi esterna, l’adenomiosi è malattia che colpisce soprattutto le pluripare.

Sintomatologia – Nella pratica clinica circa il 65% delle pazienti con adenomiosi presenta sintomi evidenti, tra cui:
 

  • menorragia,
  •   dismenorrea,
  •   metrorragia, spotting
  •   senso di peso
  •   tensione pelvica
  •   dispareunia.
    La frequenza e la gravità dei sintomi sono correlate con l’estensione e la profondità dell’adenomiosi.

DIAGNOSI

I sintomi più frequenti di adenomiosi uterina sono sanguinamento mestruale eccessivo, dismenorrea, e anemia. Può anche comparire dolore pelvico cronico. I sintomi possono risolversi dopo la menopausa.

Esame obiettivo:  aumento di volume dell’utero fino a 2-3 volte il volume iniziale; è in genere uniforme e la superficie si presenta regolare

ETV: la sensibilità e la specificità della scansione ecografica transvaginale sono dell’80% e del 74%.

L’ecostruttura miometriale appare disomogenea, con aree irregolari iperecoiche e piccole aree cistiche anecoiche. Pattern vascolare diffuso.  Le lesioni adenomiosiche possono apparire in forma isolata di adenomiomi che in forma di adenomiosi diffusa e forme miste.

 

Gli adenomiomi si presentano come aree transoniche (perché contengono sangue) intramurali del diametro   di 5-7 mm, scarsamente delimitate, al contrario dei fibromi, e con rinforzo della parete posteriore. Alcune volte è possibile notare gettoni vascolari che aggettano all’interno della cavità cistica. Spesso l’adenomiosi è  associata a malformazioni uterine. 

In caso di adenomiosi diffusa il quadro ecografico dell’utero assume un aspetto a “nido d’api”. I foci adenomiosici appaiono come aree puntiformi ipo-anecogene, diffuse nel contesto miometriale, con segnale di bassa intensità e scarsamente delimitate rispetto al circostante miometrio.

RMN: sensibilità e specificità del 90% 

Isteroscopia: possibili immagini a “swiss-cheese” e precisamente diverticoli endometriosici indovati nel contesto endometrio-miometrio (attenzione però, potrebbero essere delle semplici invaginazioni delle ghiandole endometriali più profonde del normale).

ISG

Sonoisterografia

Biopsia miometriale con ago da biopsia epatica o dopo isterectomia: è l’unica metodica capace di fornire una diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale adenomiosi/fibromatosi – La DD fra la miomatosi intramurale e l’adenomiosi è effettuata con USG transvaginale e RMN con outcome diagnostico del 90% equivalente per le due tecniche. L’immagine ecografica tipica dell’adenomiosi è rappresentata da un’area tondeggiante, con un nucleo centrale ipoecogeno e un alone periferico debolmente iperecogeno, per lo più senza cono d’ombra sottostante. In caso di localizzazioni multiple, si può avere l’aspetto tipico a “formaggio svizzero” o a “nido d’ape” (1). 

DD con le fasi iniziali di polipi, endometriosi, iperplasia endometriale.

 

 

 

Endometriosi/Adenomiosi:

istologicamente simili

sintomatologia diversa

evoluzione diversa

RMN

La relazione tra adenomiosi e subfertilità è dibattuta ma le più recenti evidenze supportano un’associazione causale.

L’adenomiosi sembra ridurre le probabilità di concepimento e aumentare quelle di aborto e recenti evidenze si stanno inoltre accumulando sull’associazione tra adenomiosi ed endometriosidismenorreaipermenorrea e menorragia.

 

Anatomia patologica

Le isole di adenomiosi non sono dotate di alcuna delimitazione dal circostante miometrio e infatti non è facile trovare il piano di clivaggio come invece avviene per i fibromi che hanno una pseudocapsula.

Macroscopicamente l’utero con un’adenomiosi diffusa appare ingrandito, ma non raggiunge mai le dimensioni di un utero fibromatoso.

L’aumento di volume dell’utero è per lo più uniforme per cui la superficie rimane regolare al contrario di ciò che si verifica quando si sviluppano i fibromi.

ENDOMETRIOSI STROMALE: nidi di cellule stromali indovate nel miometrio.

Adenomiosi e infertilità:  alterata peristalsi uterina e utero-tubarica; diminuzione della recettività endometriale. 

Evoluzione: ad eccezione dei casi trattati con tamoxifene, diventa generalmente silente dopo la menopausa

 TERAPIA

  • Isterectomia: Il trattamento più efficace per l’adenomiosi uterina è l’isterectomia
  • Chirurgia debulking o citoriduzione:  è la rimozione chirurgica, quanto più estesa possibile, di un o più adenomiomi che non possono essere completamente escissi senza mettere a repentaglio la vita della paziente. 
  • Embolizzazione delle aa. uterine:  sta ormai affermandosi come la tecnica “gold standard” prima ancora della stessa chirurgica convenzionale. L’embolizzazione è una tecnica di radiologia interventistica che viene eseguita  da un radiologo interventista  in anestesia locale. Dall’inguine si inserisce nell’ arteria femorale comune un piccolo catetere che viene veicolato fino alle due arterie uterine. Le arterie uterine vengono poi occluse attraverso l’iniezione dal catetere di particelle sferiche embolizzanti. Questa tecnica mininvasiva consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni dell’adenomioma  in più dell’ 80-85% dei pazienti con conseguente remissione dei sintomi associati (dolore pelvico, emorragie etc).
  • Isteroscopia operativa
  • Antidolorifici:  l’ibuprofene oppure il naprassene, da somministrare alle donne molto giovani, quando il dolore mestruale è ancora sopportabile.
  • Progestinici
  • contraccettivi orali: può essere tentato, ma di solito senza successo.
  • IUD medicato  (lento rilascio di levonorgestrel): può aiutare a controllare la dismenorrea e il sanguinamento.  
  • Gn-RH-a:  non risolve  mai  completamente queste patologie, determina solo una riduzione del volume fino al 30% provvisoriamente. Alla sospensione della terapia si ripristina lo status quo ante. La somministrazione di analoghi può essere utile come preparazione alla chirurgia in quanto riduce la massa delle lesioni e l’emorragia durante l’intervento ma può complicare lo stesso intervento perchè il piano di clivaggio, già difficile nell’adenomiosi a causa della mancanza di capsula o pseudocapsula, diventa ancora di più meno individuabile per una maggiore fibrosi in seguito a terapia con Gn_RH-a. 
  • Danazolo

References:

  1. Luciano DE et al: “Three-dimensional ultrasound in diagnosis of adenomyosis: histologic correlation with ultrasound targeted biopsies of the uterus”. JMIG  
  2. Yohei Kishi, Maki Yabuta, Fumiaki Taniguchi: “Who Will benefit from uterus-sparing surgery in adenomyosis-associated subfertility?”. Fertil Steril 2014;102:802-807
  3. Alabiso G, et al: Endometriosis Treatment Italian Club. Adenomyosis: What the Patient Needs. J Minim Invasive Gynecol. 2016 May-Jun;23(4):476-88.
  4. Kishi Y, Yabuta M, Taniguchi F. Fertil Steril. Who will benefit from uterus-sparing surgery in adenomyosis-associated subfertility? 2014 Sep;102(3):802-807.
  5. Luciano DE, Exacoustos C, Albrecht L, LaMonica R, Proffer A, Zupi E, Luciano AA. J Minim Invasive Gynecol. Three-dimensional ultrasound in diagnosis of adenomyosis: histologic correlation with ultrasound targeted biopsies of the uterus. 2013 Nov-Dec;20(6):803-10.
  6. Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: A Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Feb 1;23(2):164-85.
  7. Tsui KH, Lee FK, Seow KM, Chang WC, Wang JW, Chen SU, Chao HT, Yen MS, Wang PH. Conservative surgical treatment of adenomyosis to improve fertility: Controversial values, indications, complications, and pregnancy outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):635-40. 
  8. Benagiano G, Brosens I, Habiba M. Adenomyosis: a life-cycle approach. Reprod Biomed Online. 2015 Mar;30(3):220-32.

 


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