Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Gravidanza

Multivitaminici e integratori in gravidanza

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L’assunzione di prodotti vitamine e minerali è molto diffusa  in gravidanza anche se molti AA. sempre più pongono dubbi sulla  reale utilità di tale terapia in tutte le donne gravide. Essi ritengono che una dieta sana ed equilibrata è sufficiente a garantire il necessario apporto di vitamine e minerali, eccezion fatta soltanto per acido folico e vitamina D.

Ovviamente carenze specifiche insorte in gravidanza, o precedenti ad essa, necessitano di supplementi specifici come il ferro nell’anemia .    

In caso di anemia sideropenica o sideropenia latente, occorre somministrare ferro 60-120 mg/die; a scopo profilattico invece la dose raccomandata è di 30 mg/die in associazione con le vitamine B9, C, E, che ne facilitano la funzione antianemica   (1-5).

Il fabbisogno di acido folico (vit B9) per la prevenzione dei difetti del tubo neurale nel feto è di 400 microgrammi al giorno fino alla 13a settimana di gravidanza. Non ci sono studi sull’innocuità  della somministrazione di acido folico nel prosieguo della gravidanza nè in allattamento e perciò ne è sconsigliato l’uso  a meno che i livelli plasmatici siano inferiori alla norma: 7 nmol/L (3 ug/L).

L’assunzione di acido folico in epoca pre-concezionale  è unanimamente consigliata per la prevenzione dei difetti del tubo neurale (spina bifida) riducendone il rischio del 70%. Il SNC nel feto si forma tra il 20° e il 28° giorno dal concepimento (6-11).  

L’acido folico è essenziale per la metabolizzazione dell’omocisteina in metionina. L’iperomocisteinemia potrebbe essere neurotossica funzionando da antagonista per il recettore del glutammato, coinvolto nello sviluppo neuronale, nella protezione dell’endotelio vascolare e nell’insorgenza della gestosi ipertensiva (23).

La carenza di folati si ripercuote anche sullo stato di salute della paziente, con sensazione di stanchezza ed affaticamento cronico, aumento del rischio cardiovascolare e soprattutto anemia megaloblastica, caratterizzata dalla presenza in circolo di precursori eritrocitari immaturi, dalle elevate dimensioni e dalle ridotte capacità di trasporto di ossigeno. Ma il deficit di folati si rileva anche nell’anemia macrocitica da carenza di Vitamina B12 e nell’anemia da malaria  (24).

L’organismo umano non ha la capacità di sintetizzare la vitamina B9 che deve quindi essere somministrato con integratori oppure assunto da fonti alimentari come i vegetali verdi (asparagi, broccoli, spinaci), arance, legumi, arachidi. La biodisponibilità dei folati naturali è in media del 50%, mentre quella dell’acido folico sintetico è dell’85%. 

L’acido folico e i folati sono assorbiti a livello del digiuno prossimale e trasportato, attraverso il torrente circolatorio, direttamente al fegato, che rappresenta l’organo di maggior deposito. Dal fegato viene successivamente distribuito ai vari tessuti, dove rientra in numerosissime reazioni coinvolte nel metabolismo aminoacidico e degli acidi nucleici. viene escreto per via urinaria o biliare (circolo entero-epatico). 

La vitamina D è fondamentale per prevenire complicanze come il diabete gestionale, la preeclampsia, la depressione.  Difficile assumere la giusta quantità di vitamina D solo con il cibo quindi è bene integrare con preparati farmaceutici contenenti vitamina D. Le complicazioni neonatali da deficit di vitamina D includono basso peso del bambino alla nascita, ridotto accrescimento fetale (IUGR) e infezioni del tratto respiratorio. Tuttavia lo stato delle evidenze attuali è controverso. L’orientamento clinico è di supplementare le donne con livelli plasmatici di vitamina D inferiori a 30 ng/mL (12-16).

In recenti studi è stata riscontrata l’efficacia della somministrazione di L-arginina per la prevenzione della gestosi eclamptica (17).

Gli effetti collaterali più comunemente descritti sono nausea, dolori addominali, malessere generale, irritabilità ed anoressia. Rari gli episodi di ipersensibilità.

DHA: effetti in gravidanza e supplementazione –  L’alimentazione, correttamente integrata con DHA, contribuisce al benessere dalla donna in gravidanza e puerperio, e al corretto sviluppo del feto e del neonato. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni delle autorità sanitarie, il rapporto Omega-6/Omega-3 tende ad essere sbilanciato a favore degli Omega-6. Nella dieta americana, tale rapporto è di circa 30:1, ma anche la dieta mediterranea si attesta intorno a 15:1. Nelle gestanti, in particolare, la Società Italiana di Nutrizione Umana raccomanda un rapporto Omega-6/Omega-3 di 5:1.

Purtroppo, solo il 2% delle gestanti ha una dieta che soddisfa il corretto fabbisogno di DHA.
Studi osservazionali e studi clinici riguardanti l’integrazione di Omega-3 hanno valutato l’importanza di tali acidi grassi nel:
– ottimizzare il decorso della gravidanza;
– ridurre i rischi di nascite pretermine;
– contrastare l’insorgenza di preeclampsia;
– ridurre i disturbi dell’umore della madre nel post parto;
– sostenere il corretto sviluppo retinico e neuronale del feto, migliorando quindi le sue capacità cognitive.
L’obiettivo di mantenimento di uno stato di salute ideale in gravidanza richiede l’adozione di una dieta bilanciata che deve prevedere un attento bilancio di assunzione dei macronutrienti (carboidrati, 55-60%; lipidi, 25-30%; proteine, 12-15%) e dei micronutrienti (minerali, vitamine). Con riferimento ai lipidi, occorre porre particolare attenzione allo specifico apporto di acidi grassi saturi (7%), monoinsaturi (16%) e polinsaturi (7%).
Dato l’ampio spettro di azioni del DHA utili per mamma e bambino, il medico dovrebbe considerarne l’integrazione (600 mg/die) a partire dalla fase preconcezionale, soprattutto nelle donne che non utilizzino il pesce nella dieta (2-3 volte/w) e/o nelle donne vegane e dalla 25a w in tutte le gravide (18,19)

Vitamine ed eccessivo aumento di peso in gravidanza – Gli integratori multivitaminici apportano praticamente zero calorie quindi di per sé non possono essere responsabili dell’eccessivo aumento di peso in gravidanza.  Molte gravide, assumendo questi integratori hanno più fame. Perché sentendosi più cariche di energia vengono stimolate verso un’iperalimentazione. Dall’altro sappiamo bene che le vitamine del gruppo B sono coinvolte nei meccanismi energetici del nostro corpo e quindi una loro integrazione può spingere l’organismo a richiedere una maggiore quantità di cibi calorici (20-22).

PREPARATI DI ACIDO IN COMMERCIO:

  • Fertifol cpr 400 mcg
  • Levofolene cpr 4oo mcg
  • Folanemin cpr 400 mcg
  • Lederfolin cpr 7.5 mg; bustine 2.5 mg
  • Folina cps molli  5 mg, folina fiale i.m. 15 mg
  • Foliquid gocce: 10 gocce (1 ml) al dì

PREPARATI MULTIVITAMINICI IN COMMERCIO:

  • Natalben capsule
  • Gynefam Folic 90 cpr
  • Gynefam Oro bustine
  • Albavita DHA cps  (multivitaminici + DHA 250 mg)
  • Gynefam mamma cps
  • Gynefam oro new: bustine orosolubili: vitamine gruppo B, ferro, zinco, mg 200 mg, iodio 175 mcg, calcio 250 mg, melatonina, zenzero (indicato in caso di iperemesi)
  • Intake bustine (Arginina, DHA, Zn)
  • Folavit cpr  (Calcio fosfato tribasico, Vit C, magnesio, ferro, Zn, Vit E, Vit B3 (Niacina, Vit PP, Nicotinammide), Vit B5 (calcio pantotenato), Manganese, Selenio, piridossina (Vit B6), riboflavina (Vit B2), Tiamina (Vit B1), Cu, ac. Folico (Vit B9), Cr, Jodocaseina, Biotina (Vit H, B8), Colecalciferolo (Vit D3), Cianocobalamina (Vit B12).
  • Gynefam plus caps molli  (olio di pesce –DHA-, magnesio, ferro, Zn, Vit PP (B3), Vit B5 (calcio pantotenato), Cu, Cianocobalamina (Vit B12), riboflavina (Vit B2), piridossina (Vit B6), Tiamina (Vit B1), ac. Folico (Vit B9), K, Biotina (Vit H, B8), Colecalciferolo (Vit D3).
  • Elevit cpr rivestite: (Vit A, B1, B2, B6, B12, Vit C, Vit D3, Vit E, Calcio pantotenato, Biotina, Nicotinamide, Ac. folico, Ca, Fe, Mg, Mn, Cu, P, Zn)
  • Premavit materno cpr
  • Agena Mamma day & night cpr
  • Gravidan compresse:  Omega 3 (DHA e EPA) + vit C + vit E + vit PP + Zn + Fe + vit B5
  • Mammavit cpr
  • Matervit capsule
  • Multicentrum materna cps (Ac folico + Vit B + Vit C + Vit D +  Vit E + Ferro + Fluoro)
  • Gestalys DHA capsule (DHA + ferro + vitamine)
  • Mammavit cpr
  • Dadavit flac os (Ac. Folico + Vit B12 + Vit B6)
  • Gravigen bustine
  • Bioemè  complex gocce (Vit B6 + Vit B12 + erbe aromatiche svizzere): 30 gocce x 2/die

Bibliografia

  1. Beard JL, Hendricks MK, Prez EM. Maternal iron deficiency anemia affects post partum emotions and cognition J Nutr vol. 135, 2005, pp. 267-272
  2. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children Journal of Nutrition, 2001, vol. 131, n. 2, pp. 649S–666S
  3. Paesano R, Torcia F, Berlutti F, Pacifici E, Ebano V, Moscarini M, Valenti P. Oral administration of lactoferrin increases hemoglobin and total serum iron in pregnant women Biochem Cell Biol. 2006 Jun;84(3):377-80
  4. Takeuchi H, Taki Y, Sekiguchi A, Nouchi R, Kotozaki Y, Nakagawa S, Miyauchi CM, Iizuka K, Yokoyama R, Shinada T, Yamamoto Y, Hanawa S, Araki T, Hashizume H, Kunitoki K, Sassa Y, Kawashima R.  Association of hair iron levels with creativity and psychological variables related to creativity
    Front Hum Neurosci. 2013 Dec 18;7:875. doi: 10.3389/fnhum.2013.00875. eCollection 2013
  5. Wojciak RW. Effect of short-term food restriction on iron metabolism, relative well-being and depression symptoms in healthy women. Eat Weight Disord. 2013 Dec 19.
  6. Brämswig S, Prinz-Langenohl R, Lamers Y, Tobolski O, Wintergerst E, Berthold HK, Pietrzik K.
    Supplementation with a multivitamin containing 800 microg of folic acid shortens the time to reach the preventive red blood cell folate concentration in healthy women Int J Vitam Nutr Res. 2009 Mar; 79 (2): 61-70
  7. Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifying the effect of folic acid Lancet 2001, 358.2069-73
  8. Wenstrom KD. Amniotic fluid homocysteine levels, 5,10-methylentetraydrofolate reductase genotypes, and neural tube closure sites Am J Med Genet 2000; 90: 6-11
  9. Yajnik CS, Deshpande SS, Jackson AA, Refsum H, Rao S, Fisher DJ, Bhat DS, Naik SS, Coyaji KJ, Joglekar CV, Joshi N, Lubree HG, Deshpande VU, Rege SS, Fall CH. Vitamin B12 and folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in the offspring: the Pune Maternal Nutrition Study. Diabetologia. 2008 Jan;51(1):29-38. Epub 2007 Sep 13
  10. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA. 1995 Dec 6; 274 (21)
  11. Goh YI, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: 680-9
  12. Curtis EM, Moon RJ, Dennison EM, Harvey NC. Prenatal calcium and vitamin D intake, and bone mass in later life Curr Osteoporos Rep. 2014 Jun; 12 (2): 194-204. doi: 10.1007/s11914-014-0210-7
  13. Hofmeyr GJ, Belizán JM, von Dadelszen P; Calcium and Pre-eclampsia (CAP) Study Group
    Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary BJOG. 2014 Jul;121(8):951-7. doi: 10.1111/1471-0528.12613. Epub 2014 Mar 13
  14. Miller M, Ward T, Stolfi A, Ayoub D. Over-representation of multiple birth pregnancies in young infants with four metabolic bone disorders: further evidence that fetal bone loading is a critical determinant of fetal and young infant bone strength Osteoporos Int. 2014 Jul;25(7):1861-73. doi: 10.1007/s00198-014-2690-9. Epub 2014 Apr 3
  15. Weinert LS, Silveiro SP. Maternal-Fetal Impact of Vitamin D Deficiency: A Critical Review Matern Child Health J. 2014 Apr 19.
  16. Mate A, Miguel-Carrasco JL, Vázquez CM. The therapeutic prospects of using L-carnitine to manage hypertension-related organ damage Drug Discov Today. 2010 Jun;15(11-12):484-92. doi:De Grazia S, Carlomagno G, Unfer V, Cavalli P. Myo-inositol soft gel capsules may prevent the risk of coffee-induced neural tube defects Expert Opin Drug Deliv. 2012 Sep;9(9):1033-9.
  17. Ferreri C, Chatgilialoglu C.: Membrana cellulare e lipidomica. La salute dalla medicina molecolare
    Istituto per la Sintesi Organica e la Fotoreattività. Consiglio Nazionale delle Ricerche, Bologna 2011
  18. Freeman MP, Hibbeln JR, Wisner KL, Brumbach BH, Watchman M, Gelenberg AJ. Randomized dose-ranging pilot trial of omega-3 fatty acids for postpartum depression Acta Psychiatr Scand. 2006 Jan;113(1):31-35
  19. Greenberg JA, Bell SJ, Ausdal WV. Omega-3 Fatty Acid supplementation during pregnancy
    Rev Obstet Gynecol. 2008 Fall;1(4):162-9.
  20. Lu WP, Lu MS, Li ZH, Zhang CX Effects of Multimicronutrient Supplementation during Pregnancy on Postnatal Growth of Children under 5 Years of Age: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
    PLoS One 2014 Feb 20; 9 (2) e88496
  21. Murray-Kolb LE. Iron status and neuropsychological consequences in women of reproductive age: what do we know and where are we headed? J Nutr, 2011, vol. 141, n. 4, pp. 747S-755S
  22. Paoletti AM, Orrù MM, Marotto MF Pilloni M, Zedda P, Fais MF, Piras B, Piano C, Pala S Lello S Coghe F Sorge R Melis GB Observational study on the efficacy of the supplementation with a preparation with several minerals and vitamins in improving mood and behaviour of healthy puerperal women. Gynecol Endocrinol 2013; 29:779-83
  23. Forman JP et al: L’assunzione di folati riduce il rischio d’ipertensione nelle giovani donne. JAMA 2005 ; 293 : 320-329
  24. Gara SN, Madaki AJ, Thacher TD.  A comparison of iron and folate with folate alone in hematologic recovery of children treated for acute malaria. Am J Trop Med Hyg. 2010 Oct;83(4):843-7.

Menopausa

Sindrome pre-climaterica

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La sindrome pre-climaterica è caratterizzata da: Insonnia, ritenzione idrica, pancia gonfia, nervosismo, cefalea, acne, desiderio di dolci, ansia e stress con variazioni personali. Tali disturbi sono dovuti alla fisiologica senescenza ovarica che comporta un decremento della secrezione steroidogenetica. Ma tale patologia interessa molto di più i progestinici piuttosto che gli estrogeni. Si crea quindi una dominanza estrogenica relativa, La dominanza estrogenica si verifica soprattutto nel periodo antecedente alla menopausa (perimenopausa, 40-45 anni) e particolarmente nelle donne obese. Verso i 40-45 anni inizia il fisiologico declino delle ovaie e la loro atrofizzazione perché il numero di follicoli si riduce significativamente.

Un altro fattore scatenante della dominanza estrogenica è lo stress. In seguito allo stress vengono secreti grandi quantità di cortisolo; quest’ultimo viene prodotto, come il progesterone, a partire dal pregnenolone, per cui  l’accentuata sintesi di cortisolo priverà il pregnenolone necessario per un’adeguata sintesi di progesterone.

 Altre cause di dominanza estrogenica sono l’utilizzo delle pillole anticoncezionali estro-progestiniche, l’esposizione a sostanze chimiche (xeno-estrogeni) che si legano al recettore degli estrogeni, pur trattandosi di sostanze chimiche esterne, come i pesticidi, le diossine, prodotti chimici presenti nei saponi quali i parabeni, ecc.“.

La carenza di magnesio contribuisce ad aggravare cefalea e crampi muscolari, mentre la carenza di vitamina B è accentua gli sbalzi di umore.

Terapia –

HRT  (Hormone Replacement Therapy) – Ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della menopausa stessa (vampate di calore, sudorazione, secchezza vaginale, ansia, irritabilità, depressione), e -se protratto per un tempo sufficientemente lungo – proteggere la donna dall’aumentato rischio osteoporotico. Inoltre la terapia ormonale in menopausa dimezza il rischio di malattie cardiovascolari come Infarto e ictus cerebrale. Purtroppo  solo il 3% delle donne italiane utilizza l’HRT.Estrogeni e cancro – Numerosi studi epidemiologici hanno riportato una diretta correlazione tra HRT e rischio di cancro degli organi riproduttivi femminili: mammella, utero e ovaio. Le donne in postmenopausa e non isterectomizzate,  che utilizzano la terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) a base di soli estrogeni, sono ad aumentato rischio (+ 2-10 volte)  di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio. Per minimizzare questo rischio, molte donne che ricorrono a HRT e che non sono state sottoposte ad isterectomia impiegano preparazioni estro-progestinicheo il Tibolone (Livia).  Il progestinico contrasta gli effetti indesiderati degli estrogeni sull’endometrio però produce un aumento (+ 0.6-1.5% dopo 5 anni di terapia) del rischio di cancro mammario (1-3).

Anche la terapia con soli estrogeni potrebbe favorire l’insorgenza del ca. mammario, ma solo dopo una terapia prolungata per almeno 10 anni (4).

Secondo altri numerosi studi si dovrebbe ritenere che gli estrogeni non avrebbe un diretto ruolo oncogeno, dal momento che non sono mai stati evidenziati danneggiamenti del DNA correllati alla terapia con estrogeni. Quest  ultimi avrebbero un ruolo favorente l’azione di altri oncogeni nell’insorgenza e soprattutto nella progressione e crescita del tumore (5).

 

Valori sierici di estradiolo:  dalla pubertà alla menopausa diminuiscono gradualmente fino ai 50 anni quando si assiste ad un rapido declino.

  • Età fertile: 15-350 pg/ml (i livelli sono ampiamente variabile durante il ciclo mestruale)
  • Durante le mestruazioni variano da 50 a 100 pg/ml
  • Dopo le mestruazioni scende fino a 15 pg/ml,
  • Nella fase follicolare ed in corrispondenza del picco di LH può raggiungere e superare i 300 pg/ml,
  • Nella fase luteale i livelli iniziano a scendere.

Alcuni nomi di estrogeni in commercio: Climara cerotti, Dermestril cerotti, Epiestrol cerotti, Estraderm cerotti, Estroclim cerotti, Menorest cerotti, Esclima cerotti, Progynon depot fl, Progynova cpr, Sandrena gel, Femseven cerotti, Vagifem crema vaginale, Armonil cerotti, Systen cerotti

Nelle donne isterectomizzate,  la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza l’HRT sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro mammario (6).   Come terapia alternativa per i disturbi della pre-menopausa si possono utilizzare anche rimedi naturali  come la Rodiola per lo stress, il Tè verde per il controllo del peso, la Passiflora per l’ansia e i problemi del sonno e la Cimicifuga racemosa o l’Angelica sinensis per i disturbi del ciclo mestruale: Ymea silhoueltte (peperoncino + cimifuga), Ymea pancia piatta (peperoncino + cimifuga + carciofo + tè verde), Ymea vamp control capsule giorno/notte (cimifuga + rodiola + melissa + valeriana + passiflora + vitamina B6). La Cimicifuga, presente nella pillola Giorno, aiuta ad alleviare le vampate di calore, gli sbalzi di umore, l’ansia e l’irritabilità per permetterti di riprendere le tue normali attività quotidiane. La Rodiola è utile in caso di stanchezza fisica e mentale e la Melissa favorisce il rilassamento. Tanto la Valeriana quanto la Passiflora, i cui estratti sono presenti nella pillola Notte, conciliano il sonno e il rilassamento mentre la Cimicifuga contribuisce ad alleviare la sudorazione notturna in modo che tu possa godere di un sonno tranquillo. Infine, la Vitamina B6 contribuisce alla regolazione dell’attività ormonale. Adatto ad un uso prolungato.

Altre misure precauzionali:

  • Non esagerare con le proteine. L’eccessivo consumo di proteine animali (carne, latte, formaggi, uova) porta ad una maggior perdita di calcio con le urine.
  • Le calorie totali giornaliere, per una donna normopeso, non devono superare le 26 KCal/Kg/die = 1.700 KCal /die per una donna del peso di 65 Kg e alta 165 cm.
  • dare la preferenza alle proteine di origine vegetale (legumi, soia e derivati) e quelle del pesce.
  • Usare poco sale. Un’eccessiva assunzione di NaCl causa un aumento dell’escrezione urinaria di calcio.
  • Preferire piatti di semplice elaborazione, evitando i grassi di origine animale come il burro e lo strutto, limitare le fritture e variare il più possibile i componenti.
  • Assumere una giusta quantità di calcio (800 mg/die) con la dieta. Latte, yogurt e formaggi sono importanti fonti di calcio, ma per evitare l’eccessivo introito di grassi saturi, colesterolo e calorie, è meglio assumerli nella forma totalmente o parzialmente scremata. Una tazza di latte da 100 ml a colazione e uno yogurt scremato da 125 ml tutti i giorni, 150 gr di formaggi a ridotto contenuto di grassi 1–2 volte la settimana e un piatto a base di 400 gr di legumi 3-4 volte la settimana, riusciamo a coprire gran parte del fabbisogno di calcio.
  • Anche l’acqua (1½-2 litri/die) rappresenta una fonte di calcio e non fornisce calorie e grassi. Preferire le acque calciche (calcio >150 mg/L) e al tempo stesso iposodiche  (Courmayeur: Calcio 565 mg/litro; Acqua Lete: Calcio 315 mg/litro, sodio 5.1 mg/L; Ferrarelle : Calcio 377 mg/L; San Gemini: Calcio 333 mg/litro; San Paolo:  Calcio 304 mg/litro; San Pellegrino: Calcio 208 mg/litro;  Uliveto 206 mg/litro; Vittel 202 mg/litro; Kaiserwasser: Calcio 154 mg/litro).  L’acqua più iposodica è la S. Bernardo con 0.6 mg di sodio per litro. A seguire, troviamo la Flavia con 0.7 mg/L, Levissima 0.8 mg/l,  Sant’Anna fonte Vinadio 0.9 mg/L, Recoaro,  Bernina e Lauretana 1.1 mg/L, Sant’Anna fonte Rebruant 1.8 mg/L, Monterosa e Vera,2 mg/L (13-16).

  • Frutta fresca e verdure crude,  lessate o arrostite forniscono un adeguato apporto di fibre, sali minerali e vitamine. Le verdure colorate e le cipolle rosse di Tropea e di Montoro sono ricche di antiossidanti ed in particolare di polifenoli che conferiscono le colorazioni rosse, viola e blu.

I polifenoli riducono lo stress ossidativo che svolge un ruolo importante nell’invecchiamento cellulare e nella progressione dell’aterosclerosi.

  

DIETA da 1.800 KCal/die

Colazione (214 KCal):

  • 100 cc latte scremato (34 KCal) = 80 cc latte parzialmente scremato = 60 cc latte intero = yogurt bianco magro 125 ml (1 vasetto) = yogurt greco magro 60 cc = yoghurt greco intero 25 cc (2 cucchiai)
  • 30 gr biscotti al latte (125 KCal) = fette biscottate 32 gr = 40 gr fiocchi di avena = 50 gr  Corn Flakes = 300 gr germogli di soia
  • 20 gr marmellata 55 KCal (1 cucchiaio) = 10 gr burro (1 cucchiaino) =  fragole o ribes nero 200 gr = albicocche gr 120 = melone bianco o anguria gr 180 = uva gr 80 = melograno 60 gr
Spuntino (150 KCal):
  • Spremuta  d’arancia 200 gr (90 KCal)
  • germogli di soya 120 gr (60 KCal)
Pranzo (986 KCal):
  • Pasta o riso  60 gr   (216 KCal) =  gnocchi di patate 150 gr
  • cipolla 120 gr (32 KCal)
  • olio d’oliva 2 cucchiai (170 KCal)
  •  parmigiano 10 gr (39 KCal)
  • pane di segale 55 gr  (120 KCal) = pane integrale 50 gr = pane bianco 40 gr = 1 bicchiere di vino rosso (125 ml)
  • Carne: capretto o coniglio 300 gr (300 KCal) = tacchino o vitello o bresaola 180 gr  = pollo 150 gr  =  manzo 115 gr = prosciutto crudo 60 gr
  • Verdure: asparagi lessi 250 gr (55 KCal) = lattuga 280 gr
  • Frutta: fragole o ribes nero o pere sbucciate 200 gr (54 KCal) = ciliege o arance o papaya 150 gr = ananas o fichi freschi o prugne fresche 120 gr = mele o fichi d’india 100 gr
Merenda (130 KCal):
  • Formaggio Philadelfia al tonno o al prosciutto cotto 65 gr (90 KCal) = Philadelfia alle erbe 50 gr =  uva 150 gr = anguria o melone bianco 300 gr = carote 220 gr
  • grissini 10 gr (40 KCal)

oppure:

  • Carote lesse tagliate a dadi 150 gr (61,5 Kcal)
  • Aceto di vino rosso 50 cc (9,5 Kcal)
  • Origano: un pizzico
  • Grissini 10 gr (40 Kcal)
  • Aglio sminuzzato 10 gr (14,9 Kcal)   

oppure

  • yogurt greco intero 125 ml (1 vasetto) 150 KCal

 

Cena (320 KCal):

  • Minestrone di legumi: fagioli 20 gr (64 KCal) + piselli  40 gr (32 KCal) + fave fresche 100 gr  (41 KCal) + cipolla 120 gr (32 KCal), olio di oliva 1 cucchiaio (85 KCal), parmigiano 10 gr (39 KCal), carote 60 gr (25 KCal)
Focaccia integrale con cipolle:
Ingredienti per 4 persone: 100 gr di farina 0, 100 gr di farina integrale, 2.5 gr di lievito di birra, 100 cc di acqua, 600 gr di cipolle di Tropea, 50 gr di olive nere, 10 gr di origano, 30 gr di olio di oliva (3 cucchiai), 10 gr di sale.
Preparazione: sciogliere il lievito nell’acqua tiepida, immettere le farine, il sale ed impastare fino ad ottenere una pasta morbida  che va coperta e tenuta al caldo per 4 ore per farla lievitare. Sbucciare e dividere le cipolle in spic. chi che vanno rosolare in padella in cui, alla fine vanno aggiunte le olive nere snocciolate e l’origano. Foderare una padella con i 2/3 dell’impasto, versare le cipolle rosolate con olive ed origano, coprire con un velo di impasto, e sigillare. Bucare la superficie con i rebbi di una forchetta e cuocere nel forno caldo a 180 °C per 30′.
Valore nutrizionale per porzione:  KCal 288, proteine 7 gr, grassi gr 11 (10% saturi), carboidrati 43.
Igiene del sonno:
  • la stanza in cui si dorme non dovrebbe ospitare altro che l’essenziale per dormire; è da sconsigliare la collocazione nella camera da letto di televisore, computer, ed altri apparecchi generatori di campi elettromagnetici che alterano le funzioni della ghiandola pineale.
  • la stanza in cui si dorme deve essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo).
  • evitare di assumere, in particolare nelle ore serali, bevande a base di caffeina e simili (caffé, the, coca cola, cioccolata).
  • evitare di assumere nelle ore serali,  bevande alcoliche (vino, birra, superalcolici).
  • evitare pasti serali ipercalorici o comunque abbondanti e ad alto contenuto di proteine.
  • evitare il fumo di tabacco nelle ore serali.
  • evitare sonnellini diurni, eccetto un breve sonnellino post-prandiale; evitare in particolare sonnellini dopo cena, nella fascia oraria prima di coricarsi.
  • evitare, nelle ore prima di coricarsi, l’esercizio fisico di medio-alta intensità (per es. palestra). L’esercizio fisico è invece auspicabile nel tardo pomeriggio.
  • il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto nell’immediatezza di coricarsi ma a distanza di 1-2 ore.
  • evitare, nelle ore prima di coricarsi, di impegnarsi in attività che risultano particolarmente coinvolgenti sul piano mentale e/o emotivo (studio;lavoro al computer;video-giochi etc…) e dedicarsi invece ad attivita’ rilassanti ed a tecniche di rilassamento.
  • cercare di coricarsi la sera e alzarsi al mattino in orari regolari e costanti e quanto più possibile consoni alla propria tendenza naturale al sonno.
  • non protrarre eccessivamente il tempo trascorso a letto di notte, anticipando l’ora di coricarsi e/o posticipando l’ora di alzarsi al mattino.

Disturbi dell’umore – Solo in caso di necessità si può ricorrere a farmaci che possano bilanciare la carenza di ac. gamma-aminobutirrico (GABA), serotonina e melatonina (inibitori dell’eccitabilità neuronale) spesso coesistenti con un aumento del cortisolo e di catecolamine.

A tale scopo si possono utilizzare melatonina, precursori ed attivatori della serotonina( 5-OH-triptofano ed estratto di Ziziphus jujuba, vit B3 o vit. PP o Niacina, magnesio) o del GABA (l-Teanina, Ziziphus), nonché modulatori dei livelli notturni di cortisolo e catecolamine (estratto di magnolia, Ziziphus), si rivelano di grande utilità nella terapia dell’insonnia menopausale anche per i loro effetti positivi nella modulazione delle vampate vasomotorie notturne (11,12).

 

CONTROLLO DEL PESO e ALIMENTAZIONE: 

Il vuoto lasciato dalla scomparsa delle mestruazioni viene troppo spesso colmato con il cibo. Infatti il 50% delle donne tra i 50 e 65 anni è in sovrappeso (BMI >34). Una buona ed equilibrata alimentazione è il consiglio migliore durante la menopausa.  Una donna in climaterio dovrebbe sempre porre attenzione a non superare un indice di massa corporea (o Body Mass Index, BMI = peso (Kg)/altezza2 (cm) di 24. In caso di sovrappeso dovrà sottoporsi a restrizione dietetica soft ma costante in modo da raggiungere molto gradualmente il peso forma (grossolanamente corrispondente all’altezza in cm), Tale peso forma dovrà essere conservato con una dieta molto varia macontrollata con ferrea determinazione calcolando il totale delle calorie introdotte nell’arco della giornata. Proponiamo uno schema dietetico da 1.800 KCal/die e relative sostituzioni per una donna di 65 Kg alta 165 cm con BMI nella norma (23,89).

TERAPIA MEDICA

References:

  1. Myers M.G. (2004). Effect of Caffeine on Blood Pressure Beyond the Laboratory. Hypertension 43:724-5
  2. López-García L. et al (2006). Coffee Consumption and Coronary Heart Disease in Men and Women: A Prospective Cohort Study. Circulation 113:2045-53
  3. Cornelis M.C. and El-Sohemy A. (2007). Coffee, caffeine and coronary heart disease. Current Opinion in Lipidology 18(1):13-9
  4. Higdon J. et al (2006). Coffee and health: a review of recent human research. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 46(2):101-23
  5. Fredholm B. et al (1999). Actions of caffeine in the brain with special reference to factors that contribute to its widespread use. Pharmalogical Review 51,1:83-133
  6.  Flamigni C., Venturoli S., Ravaioli B., Vianelo F., Bagnoli A.: Cyproterone acetate and other antiandrogens In: “The Ovary: Regulation, Dysfunction, and Ttreatment”. Marco Island, Florida. “5-27 January 1996.
  7. Cauley JA et al. : « Estrogen replacement therapy and fractures in older women » Ann Intern Med 1995 ;122 :9-16.
  8. Nakamura M, Katsuki Y, Shibutani Y, Oikawa T, Dienogest, a synthetic steroid, suppresses both embryonic and tumor-cell-induced angiogenesis in European Journal of Pharmacology, vol. 386, n. 1, 1999, pp. 33–40.
  9. Raudrant D, Rabe T, Progestogens with antiandrogenic properties in Drugs, vol. 63, n. 5, 2003, pp. 463–92.
  10. Oettel M, Bervoas-Martin S, Elger W, Golbs S, Hobe G, Kaufmann G, Mathieu M, Moore C, Schneider B, Puri C, Ritter P, Reddersen G, Schon R, Strauch G, Zimmermann H, A 19-norprogestin without 17α-ethinyl group II: Dienogest from a pharmacokinetic point of view in Drugs of Today, vol. 31, n. 7, 1995, pp. 499–516.
  11. Saper C. B., Scammell T. E., Lu J. (2005). Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature 437 1257–1263.
  12. Drake C, Kryger M, Phillips B. National Sleep Foundation. 2005 sleep in America poll: summary of findings. www.sleepfoundation.org ; March 2005
  13. Garzon P, Eisenberg MJ. Variation in the mineral content of commercially available bottled waters: implications for health and disease. Am J Med 1998;105:125-30.
  14. Whitney EN, Corinne BC, Sharon RR. Understanding normal and clinical nutrition. 3rd ed St. Paul West Publishing;1991:271-313, 853-92.
  15. Azoulay A, Garzon P, Eisenberg MJ. Comparison of the mineral content of tap water and bottled waters. J Gen Intern Med 2001;16:178-75.
  16. Petraccia L, Liberati G, Masciullo SG, Grassi M, Fraioli A. Water, mineral waters and health. Clinical Nutrition 2006;25:377-85.
Endocrinologia

Estrogeni

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La gonade femminile, come la maschile ha un duplice attività: gametogenetica e steroidogenetica. L’ovaio produce tutte e tre le classi di steroidi sessuali: estrogeni, progestinici e androgeni ma in differenti percentuali rispetto al testicolo a causa della diversità di enzimi critici. L’ovaio inoltre si differenzia dal corticosurrene perchè manca sia della 21-idrossilasi che della 11-β-idrossilasi e pertanto non può produrre glicocorticoidi e mineralcorticoidi (1,2).

 Il colesterolo è l’elemento base da cui inizia la steroidogenesi. Il colesterolo presente in circolo come LDL è trasformato in colesterolo libero tramite l’azione di una esterasi a sua volta stimolata dall’ACTH. Il colesterolo libero viene trasportato all’interno dei mitocondri con l’aiuto di una fosfoproteina mitocondriale stimolata da LH, ACTH e Angiotensina II: StAR (Steroidogenic Acute Regulatory protein. All’interno del mitocondrio il citocromo P450scc  catalizza l’idrossilazione del colesterolo con formazione di OH-colesterolo e l’azione della desmolasi con  clivaggio della catena laterale convertendo l’OH-colesterolo in pregnenolone.  Dal pregnenolone si formeranno tutti gli ormoni steroidei attraverso una serie di reazioni che nelle cellule follicolari o luteali avvengono sulla membrana mitocondriale interna.

Tutte le molecole steroidee possiedono una struttura base, detta ciclopentanoperidrofenantrene, costituita da tre anelli a 6 atomi di carbonio e uno a 5 atomi.

Gli ormoni steroidei si dividono in 3 gruppi principali, a seconda del numero di atomi di carbonio che possiedono (C21; C19; C18):

1) Pregnano (C21) struttura base dei corticoidi e dei progestinici a 21 atomi di carbonio ;

2) Steroidi a 19 atomi di carbonio (C19) che comprende gli androgeni, che condividono il nucleo di androstano;

3) Steroidi a 18 atomi di carbonio (C18) che comprende gli estrogeni, basati sul nucleo di estrano.

L’ovaio può sintetizzare il colesterolo ex-novo da precursori a 2 atomi di carbonio, oppure può utilizzare come substrato il colesterolo LDL circolante. Gli enzimi steroidogenici fanno parte del gruppo delle ossidasi con citocromo P450.

La prima tappa della biosintesi steroidea è la trasformazione del colesterolo in pregnenolone. La biosintesi steroidea prosegue secondo 2 vie: quella dei Δ5-3β-idrossisteroidi, che porta alla formazione di 17-idrossipregnenolone, deidroepiandrosterone (DHEA) e quindi degli estrogeni e quella dei Δ4-3-chetosteroidi, con formazione di progesterone, 17-idrossiprogesterone, T, DHT, Estradiolo. Attraverso la via dei Δ5-3-β-idrossisteroidi il pregnenolone viene convertito a 17-idrossipregnolone, che la P450c desmolasi trasforma in DHEA. Quest’ultimo viene convertito in androstenedione dalla 3-idrossi-steroido-deidrogenasi. L’androstenedione ed il testosterone, suo derivato per azione della 17β-idrossi-steroido-deidrogenasi, sono rapidamente trasformati nei corrispondenti estrogeni C18 estrone ed estradiolo, mediante reazioni microsomiali di aromatizzazione. L’aromatizzazione è mediata dall’aromatasi P450, situata nel reticolo endoplasmatico delle cellule della granulosa. Nella via dei Δ4-3β-chetosteroidi, il pregnenolone viene direttamente trasformato in progesterone, tramite una 3-idrossisteroidodeidrogenasi e una 5-4-5 isomerasi. Quest’ultimo, idrossilato a 17-idrossiprogesterone, costituisce il precursore della serie degli androgeni C19 androstenedione e testosterone.

Le cellule steroidogeniche ovariche possiedono gli enzimi necessari per la produzione di progesteroneandrogeni ed estrogeni. Nel follicolo ovarico non luteinizzato (fase follicolare) e nello stroma prevale la via biosintetica dei 5-3-β-idrossisteroidi, che porta alla produzione di androgeni ed estrogeni, mentre la via dei 4-3-chetosteroidi predomina nel tessuto luteinico con conseguente aumentata secrezione di progesterone. La steroidogenesi ovarica si modifica qualitativamente e quantitativamente durante le fasi del ciclo.

Gli estrogeni circolanti sono principalmente di origine ovarica, e derivano in misura minore dalla conversione degli androgeni surrenalici nel tessuto adiposo.

L’estradiolo (17-β-estradiolo, E2) è l’ormone sessuale tipicamente femminile presente però anche nel maschio. E’ il più potente fra gli estrogeni ed ha un importante ruolo nella funzionalità sessuale e gametogenetica, in misura minore influisce su molti altri organi.

E’ secreto dall’ovaio, immesso in circolo è veicolato dalla SHBG (75%), dall’albumina (10%) e solo in minima quantità (15%) libero.  Agisce a livello mitocondriale dopo essere penetrato nelle cellule legato al suo recettore specifico. L’azione biologica degli estrogeni, naturalmente, si esercita solo sulle cellule nelle quali vengono espressi recettori per gli estrogeni. Gli estrogeni sono piccole molecole idrocarburiche apolari e sono molto diversi dagli altri ormoni più grandi, come l’insulina e l’ormone della crescita, che vengono riconosciuti da recettori posti sulla superfice della cellula. Gli estrogeni, invece, passano direttamente all’interno delle cellule e si lega ai recettori che sono nel nucleo formando un dimero. 
Questo dimero poi si lega ad un gran numero di siti specifici nel DNA, posti strategicamente vicino ai geni che hanno bisogno di essere attivati. Il recettore legato al DNA attiva l’apparato di lettura del DNA ed avvia la produzione di RNA messaggero.

Complesso estrogeni-recettore e DNA – Nella figura qui sotto si vede in dettaglio l’interazione tra il recettore degli estrogeni e il DNA. Il recettore lega il DNA usando due “dita di zinco” (mdm 3-2007). Questi sono piccoli domini costruiti intorno a due ioni zinco. Gli atomi di zolfo di quattro amminoacidi di cisteina (gialli) circondano ognuno degli ioni zinco (verdi), formando legami molto forti che danno al dominio una struttura rigida. Il recettore inserisce un’alfa elica (elica di riconoscimento) nella scanalatura maggiore del DNA. In questa figura, guardiamo proprio lungo l’elica di riconoscimento. Molti amminoacidi su un lato di questa elica (mostrati in grigio chiaro) arrivano a sfiorare e a interagire con i bordi delle basi azotate appaiate (mostrate con sfere rosa e rosse), e in questo modo possono riconoscere una sequenza specifica nel DNA senza bisogno di separare le due catene della doppia elica.

Funzioni degli estrogeni: gli estrogeni sono interessati in numerose funzioni della sfera genitale e del metabolismo osseo e muscolare:

  1. inducono, in pubertà, la manifestazione dei caratteri sessuali secondari femminili e li sostiene negli anni
  2. Stimolano la rigenerazione e proliferazione endometriale dopo la desquamazione mestruale.
  3. stimolano, sia nella pubertà che in gravidanza, la crescita della ghiandola mammaria,
  4. EE  e secrezione lattea – similmente al progesterone, inibisce la secrezione di latte prima del parto inibendo gli enzimi della galattogenesi. La secrezione post-partum di latte è infatti dovuta non solo agli alti livelli di prolattina ma anche al crollo dei valori di estradiolo e quindi alla cessazione di tale inibizione. Gli estrogeni regolano la sua stessa secrezione lattea esercitando un’azione inibente sull’asse ipotalamo-ipofisario con meccanismo di feed-back negativo, ovviamente  in caso di elevati livelli sierici di estradiolo.
  5. azione eutrofica vaginale:  La terapia con estradiolo valerato in combinazione con progestinici si è dimostrata particolarmente efficace nel migliorare l’atrofia vaginale, inspessendo l’epitelio vaginale, migliorando la morfologia cellulare e controllando i valori di pH.
  6. azione anabolizzante: gli EE potenziano la sintesi e secrezione dell’ormone della crescita (GH) e contribuisce in tal modo alla crescita corporea post-natale;
  7. azione anti-stress, antinsonnia e antidepressione: la terapia ormonale sostituiva con estradiolo si è rivelata utile nell’alleviare la sintomatologia depressiva legata alla menopausa, riducendo la richiesta di farmaci antidepressivi (7).
  8. protezione ossea: Il paratormone (PTH) stimola l’osteoclastogenesi in maniera indiretta, agendo cioè sugli osteoblasti. Questi ultimi sotto l’influenza del PTH secernono una citochina, la M-CSF, per la quale i monociti possiedono un recettore specifico, il c-fms. Così stimolati gli osteoblasti secernono una proteina chiamata RANK-L (RANK-ligando), per la quale i monociti possiedono il recettore specifico RANK. La RANK-L interagisce con i monociti, inducendoli a differenziare gli osteoblasti in osteoclasti. Infine gli osteoblasti per mitigare l’azione di RANK-L secernono, con l’aiuto dell’estradiolo un finto recettore solubile, chiamato osteoprotegerina (OPG), che legandosi a RANKL, ne impedisce l’interazione con il corretto recettore (RANK) presente, come detto, sulla superficie dei monocitii. L’equilibrio fra la produzione di RANKL, M-CSF e OPG stabilisce il livello di osteoclastogenesi fisiologica. La calcitonina invece, secreto dalla tiroide, inibisce l’attività degli osteoclasti agendo direttamente su di essi.  La  TGF-beta e la BMP (Bone morphogenetic protein). stimolano invece l’osteogenesi. Inoltre l’estradiolo. Infine l’estradiolo aumenta la sintesi epatica di Thyroxine-binding globulin (TBG), inducendo in tal modo un aumento complessivo della concentrazione plasmatica degli ormoni tiroidei ed in particolare della calcitonina. Con l’ovariectomia si osserva un calo precocissimo del trasporto digestivo  del  calcio  senza  modificazioni  significative  dei livelli circolanti  del  principale  metabolita  vitaminico:  la vitamina D.  Ciò fa pensare ad un possibile ruolo diretto  degli estrogeni  nella   modulazione   del   trasporto del calcio attraverso le pareti intestinali.
  9. Dominanza estrogenica – Insonnia, ritenzione idrica, nervosismo, cefalea, acne, desiderio di dolci, ansia e stress sono disturbi collegati alla dominanza estrogenica, ovvero alla condizione in cui i livelli di progesterone calano e  si crea uno squilibrio progesterone/estrogeni a favore di questi ultimi. La dominanza estrogenica si verifica soprattutto nel periodo antecedente alla menopausa (perimenopausa, 40-45 anni) particolarmente nelle donne obese. Verso i 40-45 anni inizia il fisiologico declino delle ovaie e la loro atrofizzazione perché il numero di follicoli è significativamente ridotto.  La secrezione di estrogeni inizia a diminuire e ancor di più quella degli ormoni progestinici sì da creare una dominanza estrogenica.  Un altro fattore scatenante della dominanza estrogenica è lo stress. In seguito allo stress si liberano grandi quantità di cortisolo; questo viene prodotto sempre a partire dal pregnenolone, per cui per la sintesi di cortisolo si utilizzeranno più molecole precursori del normale e non ci sarà abbastanza pregnenolone per la sintesi di progesterone con alterazione del rapporto estrogeni/progesterone a favore dei primi. Altre cause di dominanza estrogenica sono l’utilizzo delle pillole anticoncezionali estro-progestiniche, l’esposizione a sostanze chimiche (xeno-estrogeni) che si legano al recettore degli estrogeni, pur trattandosi di sostanze chimiche esterne, come i pesticidi, le diossine, prodotti chimici presenti nei saponi quali i parabeni, ecc.“
  10. HRT  (Hormone Replacement Therapy) Ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della menopausa stessa (vampate di calore, sudorazione, secchezza vaginale, ansia, irritabilità, depressione), e -se protratto per un tempo sufficientemente lungo – proteggere la donna dall’aumentato rischio osteoporotico. Inoltre la terapia ormonale in menopausa dimezza il rischio di malattie cardiovascolari come Infarto e ictus cerebrale. Purtroppo  solo il 3% delle donne italiane utilizza l’HRT.Estrogeni e cancro – Numerosi studi epidemiologici hanno riportato una diretta correlazione tra HRT e rischio di cancro degli organi riproduttivi femminili: mammella, utero e ovaio. Le donne in postmenopausa e non isterectomizzate,  che utilizzano la terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) a base di soli estrogeni, sono ad aumentato rischio (+ 2-10 volte)  di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio. Per minimizzare questo rischio, molte donne che ricorrono a HRT e che non sono state sottoposte ad isterectomia impiegano preparazioni estro-progestinicheo il Tibolone (Livia).  Il progestinico contrasta gli effetti indesiderati degli estrogeni sull’endometrio però produce un aumento (+ 0.6-1.5% dopo 5 anni di terapia) del rischio di cancro mammario (1-3).

    Anche la terapia con soli estrogeni potrebbe favorire l’insorgenza del ca. mammario, ma solo dopo una terapia prolungata per almeno 10 anni (4).

    Secondo altri numerosi studi si dovrebbe ritenere che gli estrogeni non avrebbe un diretto ruolo oncogeno, dal momento che non sono mai stati evidenziati danneggiamenti del DNA correllati alla terapia con estrogeni. Quest  ultimi avrebbero un ruolo favorente l’azione di altri oncogeni nell’insorgenza e soprattutto nella progressione e crescita del tumore (5).

    Nelle donne isterectomizzate,  la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza l’HRT sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro mammario (6).   Come terapia alternativa per i disturbi della pre-menopausa si possono utilizzare anche rimedi naturali  come la Rodiola per lo stress, il Tè verde per il controllo del peso, la Passiflora per l’ansia e i problemi del sonno e la Cimicifuga racemosa o l’Angelica sinensis per i disturbi del ciclo mestruale: Ymea silhoueltte (peperoncino + cimifuga), Ymea pancia piatta (peperoncino + cimifuga + carciofo + tè verde), Ymea vamp control capsule giorno/notte (cimifuga + rodiola + melissa + valeriana + passiflora + vitamina B6). La Cimicifuga, presente nella pillola Giorno, aiuta ad alleviare le vampate di calore, gli sbalzi di umore, l’ansia e l’irritabilità per permetterti di riprendere le tue normali attività quotidiane. La Rodiola è utile in caso di stanchezza fisica e mentale e la Melissa favorisce il rilassamento. Tanto la Valeriana quanto la Passiflora, i cui estratti sono presenti nella pillola Notte, conciliano il sonno e il rilassamento mentre la Cimicifuga contribuisce ad alleviare la sudorazione notturna in modo che tu possa godere di un sonno tranquillo. Infine, la Vitamina B6 contribuisce alla regolazione dell’attività ormonale. Adatto ad un uso prolungato.

Valori sierici di estradiolo:  dalla pubertà alla menopausa diminuiscono gradualmente fino ai 50 anni quando si assiste ad un rapido declino.

  • Età fertile: 15-350 pg/ml (i livelli sono ampiamente variabile durante il ciclo mestruale)
  • Durante le mestruazioni variano da 50 a 100 pg/ml
  • Dopo le mestruazioni scende fino a 15 pg/ml,
  • Nella fase follicolare ed in corrispondenza del picco di LH può raggiungere e superare i 300 pg/ml,
  • Nella fase luteale i livelli iniziano a scendere.

Alcuni nomi di estrogeni in commercio: Climara cerotti, Dermestril cerotti, Epiestrol cerotti, Estraderm cerotti, Estroclim cerotti, Menorest cerotti, Esclima cerotti, Progynon depot fl, Progynova cpr, Sandrena gel, Femseven cerotti, Vagifem crema vaginale, Armonil cerotti, Systen cerotti

 L’estriolo (E3): è uno dei tre estrogeni naturali prodotti dall’organismo femminile. L’E3 è prodotto solo in parte dall’ovaio; deriva quasi completamente dal metabolismo periferico di estrone ed estradiolo di cui è il metabolita terminale. In gravidanza è prodotto dalla placenta partendo dal DHEA-s a sua volta di derivazione dal fegato fetale. L’estriolo è perciò utilizzato in gravidanza quale parametro di benessere fetale.

                       Estriolo (E3)

L’E3 è il debole dei tre estrogeni  a causa dell’instabilità del legame estriolo-recettore target, la sua azione è di breve durata. Grazie al suo debole effetto estrogenico, sembra che, la sua azione sia quasi del tutto priva di rischio di sviluppare  neoplasie ormone-dipendenti della mammella e dell’endometrio. Tuttavia, ciò non significa che l’estriolo non abbia nessuno dei benefici degli estrogeni più potenti. L’estriolo può ridurre i sintomi della menopausa, come vampate e secchezza vaginale, ma in modo più sicuro rispetto agli altri estrogeni. Questo fa dell’estriolo una scelta ideale per i regimi di sostituzione ormonale (HRT) in menopausa e nella terapia della sclerosi multipla.
Valori  sierici normali di E3: Il valore normale dell’E3 varia nel corso della gravidanza (tra parentesi quelli dell’estriolo rilevato nelle urine):

  • 20a settimana: 30 mcg/l (4 mg/24 h);
  • 24a , 42 mcg/l (6 mg/24 h);
  • 28a, 65 mcg/l (9 mg/24h);
  • 30a, 75 mcg/l (10 mg/24 h);
  • 32a, 123 mcg/l (12 mg/24h);
  • 34a, 126 mcg/dl (13 mg/24 h);
  • 36a 148 mcg/l (15 mg/24 h);
  • 38a: 200 mcg/l; (18 mg/24 h);
  • 40a: 230 mcg/l (20 mg/24 h).

Correlazione estrogeni con: 

  1. Estrogeni/recettori steroidei: Gli estrogeni sono in grado di indurre la sintesi dei loro recettori e di quelli per gli androgeni e per i progestinici. Questo processo, detto di reintegrazione, ha luogo nel citoplasma anche se i recettori neosintetizzati raggiungono prontamente il nucleo. L’efficacia biologica di un estrogeno dipenderà dall’affinità per il proprio recettore e dalla concentrazione dello steroide: infatti, qualora l’affinità sia relativamente scarsa e lo steroide venga rapidamente eliminato (come accade nel caso dell’estriolo) l’effetto potrà essere mantenuto se la concentrazione si mantiene elevata nel tempo.
  2. Estrogeni/prolattina: la prolattina induce un aumento del numero dei recettori estrogenici mentre la bromocriptina ne fa diminuire il numero.
  3. Estrogeni/Gonadotropine: Gli EE sembrano essere in grado di ridurre l’attività biologica delle gonadotropine circolanti. Tale minore attività sembra collegata ad un aumentato tasso di sializzazione sia dell’LH che dell’FSH. L’FSH e l’LH secreti dall’ipofisi pervengono per via ematica ai recettori specifici di membrana delle cellule follicolari e qui, via c-AMP, stimolano la maturazione morfologica e biochimica dell’apparato follicolo-luteale. I recettori per l’FSH sono posti sulla membrana delle cellule della granulosa e l’effetto dell’FSH è quello di indurre la maturazione  dell’ovocita per una ottimale gametogenesi. Inoltre sotto l’effetto sinergico FSH-E2 si ha la progressiva maturazione follicolare fino allo stadio antrale e la comparsa e aumento del numero dei recettori LH in fase follicolare tardiva sulle cellule della granulosa; questa azione spiega la rapida ascesa della secrezione periovulatoria del progesterone.  Inoltre è verosimile un controllo peptidergico esercitato dall’ovaio sulla secrezione di FSH mediante l’inibina.   Per quanto concerne l’LH, i suoi recettori sono localizzati sulla membrana della teca interna del follicolo, sulle cellule interstiziali, luteali e, in fase follicolare tardiva, sulle cellule della granulosa. L’effetto dell’LH è quello di indurre  la   steroidogenesi  via c-AMP.
  4. Rapporti Estrogeni-corpo luteo: Gli EE hanno un’azione luteolitica per cui una loro aumentata concentrazione sierica provoca un aumento correlativo della frequenza degli aborti. E’ verosimile che nell’aumentata incidenza degli aborti intervenga un’aumentata secrezione delle prostaglandine estrogeno-mediata.
  5. Estrogeni/prostaglandine: gli EE favoriscono la sintesi delle PG mediante attivazione della fosfolipasi A2 che trasforma i fosfolipidi in acido arachidonico.

References:

  1. Doherty JA, Cushing-Haugen KL, Saltzman BS, Voigt LF, Hill DA, Beresford SA, Chen C, Weiss NS: ”Long-term use of postmenopausal estrogen and progestin hormone therapies and the risk of endometrial cancer”. Am J Obstet Gynecol. 2007 Aug;197(2):139.e1-7.
  2. M. Diete: Hormone replacement therapy (HRT), breast cancer and tumor pathology. Maturitas 2010;65,3:183-189

  3. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc2002;288:321–333.
  4. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet2003;362:419–427
  5. Vickers, M.R., Martin, J., Meade, T.W. WISDOM study team. The Women’s international study of long-duration oestrogen after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial. BMC Women’s Health2007;7:2.
  6. Turgeon, J.L., McDonnell, D.P., Martin, K.A., Wise, P.M. Hormone therapy: physiological complexity belies therapeutic simplicity. Science2004;304:1269–1273.
  7. Romano-Torres M, Fernández-Guasti A .Estradiol valerate elicits antidepressant-like effects in middle-aged female rats under chronic mild stress. Behav Pharmacol. 2010 Mar;21(2):104-11.

 

Chirurgia, Ginecologia

Cisti e ascesso della ghiandola del Bartolini

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La ghiandola del Bartolini è una ghiandola mucipara posta a 2 cm in profondità nel tessuto vestibolare.

Ai lati dell’aditus vaginale, nel solco ninfo-vestibolare, si aprono  i dotti escretori delle ghiandole di Bartolini.

L’innervazione come l’irrorazione arteriosa e venosa è simile a quella delle grandi labbra. L’irrorazione arteriosa  è data dalle aa. pudende esterne, rami dell’a. femorale e dall’a. perineale inferiore, ramo dell’a. pudenda interna. Le vene si accompagnano al decorso arterioso. I linfatici si portano ai linfatici superficiali dell’inguine. I nervi sono costituiti da rami provenienti dal n. pudendo interno ed in parte dai rami genitali del plesso lombare.

La cisti della ghiandola del Bartolini si forma in seguito ad ostruzione del condotto o dello stoma ghiandolare da infezione, lesione o infiammazione cronica. Molto raramente una ciste è causata dal cancro, che di solito avviene solo nelle donne di età superiore ai 40 anni. La cisti del Bartolini colpisce il 2% delle donne e solitamente interessa le pazienti in età fertile. La cisti della ghiandola di Bartolini non ha una sintomatologia propria ma solo l’evidenza di un rigonfiamento ghiandolare poco o nulla dolente. La terapia consiste in  vigile attesa, semicupi caldi, sitz bath, somministrazione di antidolorifici (paracetemolo o ibuprofene) .

L’ascesso si verifica quando la cisti si infetta. I batteri più frequentemente interessati  alla formazione dell’ascesso sono E. Coli, Clamidia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae trasmessi con i rapporti sessuali (MST) o per scarsa igiene intima; meno frequentemente sono interessati streptococchi e pneumococchi  (13,14).

L’ascesso del Bartolini si manifesta con gonfiore locale, mucosa arrossata, calda, tesa e lucida; intenso dolore locale che si accentua durante la deambulazione, attività fisica o rapporti sessuali stando seduti; spesso compare febbre e brividi.

Complicazioni dell’ascesso della ghiandola di Bartolini: se l’ascesso  peggiora e non viene curato, l’infezione potrebbe diffondersi ad altri organi del corpo e provocare una setticemia. Alcuni AA. raccomandano l’escissione della ghiandola di Bartolini per escludere il rischio, raro, di degenerazione neoplastica. L’insorgenza di adenocarcinoma da  cisti o ascesso del Bartolini è più frequente nelle pazienti di età superiore ai 40 anni. In tal caso è opportuno associare un prelievo bioptico alla terapia standard (9,10).

Terapia dell’ascesso – si basa su:

  • somministrazione di antibiotici a largo spettro a causa della polimicrobioticità dell’infezione.
  • antinfiammatori
  • sitz bath: il bagno sitz è un bagno caldo e poco profondo che purifica il perineo,  e può fornire sollievo dal dolore o prurito nella zona genitale.
  • ittiolo unguento
  • in caso di insuccesso di tutti i presidi medici, si ricorre all’incisione e svuotamento strumentale seguita da marsupializzazione della breccia (11,12).

In anestesia generale o, più frequentemente, locale, dopo un accurato lavaggio e disinfezione del campo operatorio, la parete della cisti viene afferrata con due piccoli pean. Un’incisione verticale viene eseguita con bisturi nel vestibolo al centro della cisti e all’esterno dell’anello imeniale. Si incide  la parete della cisti per 3-4 cm, verticalmente, lateralmente all’imene e parallelamente ad esso. Con il dito si esplora la cavità e si lacerano eventuali sepimenti in modo da creare una cavità unica senza recessi. Si procede quindi a lavaggio della cavità con soluzione asettica e antibiotici in soluzione. Si suturano insieme i margini dell’ascesso e i margini della mucosa del vestibolo generalmente con punti staccati o con sutura continua (marsupializzazione). I punti evitano il collabimento dei margini dell’incisione e svolgono anche una funzione emostatica. Ogni 3-4 giorni e per 3-4 settimane si controlla la ferita e  si  divaricano i margini fino all’epitelizzazione  e restringimento della cavità. Le complicanze dopo la marsupializzazione, rare, possono includere:

  • infezione
  • reinfezione
  • emorragia
  • dolore

Dopo la marsupializzazione, occorre praticare un’igiene intima accurata con soluzioni antisettiche ginecologiche ed evitare rapporti sessuali.

Tecniche alternative: 

A. Causticazione  della parete della cavità con nitrato di argento. il bastoncino di nitrato d’argento viene inserito nello spazio vuoto rimasto dopo aver scaricato il fluido. Dopo 2-3 giorni i resti di nitrato d’argento e e il materiale di secrezione vengono rimossi o possono cadere da soli. È possibile che si verifichi accidentalmente una causticazione della mucosa vestibolare nel 20% dei casi.

B. Fistolizzazione –incisione e svuotamento delll’ascesso e introduzione in cavità di un foley che viene lasciato in cavità per 3-4 settimane.  Il palloncino del Foley viene gonfiato in modo da rimanere ancorato e che occupi tutta la cavità. In tal modo si facilita il deflusso delle secrezioni e l’epitelizzazione e si evita il collabimento delle pareti.  Dopo l’epitelizzazione, il palloncino sarà drenato e il catetere rimosso. Questo trattamento ha un outcome positivo nell’80% dei casi. Alcune possibili complicanze di questa metodologia sono: dolori generali locali, dolore durante i rapporti sessuali, gonfiore delle piccole labbra, infezione, ascesso ricorrente, sanguinamento e cicatrici (15-18).

C. Incisione e causticazione della cavità con laser ad anidride carbonica

D. Incisione e drenaggio – lasciare per 3-4 settimane un drenaggio di Penrose o un drenaggio capillare con garza iodoformica per 3-4 settimane. La garza trattiene la fibrina e permette il libero filtraggio delle perdite ematiche e delle secrezioni.

E. aspirazione con ago – l’ascesso o la cisti vengono drenati con agoaspirazione. A volte l’agoaspirazione è combinata con una procedura chiamata alcool-scleroterapia, in cui la cavità viene riempita con un alcool al 70% dopo essere stata svuotata. L’alcool viene lasciato nella cavità della cisti per 5 minuti e poi aspirato. Questa procedura è praticabile in day surgery, non richiede anestesia, è semplice, priva di complicanze, ripetibile senza difficoltà e raccoglie la compliance della paziente.

F. asportazione della ghiandola del Bartolini –  in caso di recidive occorre programmare l’asportazione della ghiandola in un periodo di remissione. La rimozione è ovviamente consigliabile in caso di sospetta degenerazione neoplastica e soprattutto nelle pz. >50 anni (18-19).

References:

  1. Wilkinson, Edward J., and I. Keith Stone. Atlas of Vulvar Disease. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
  2. Stenchever MA. Comprehensive gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001:482–6,645–6.
  3. Hill DA, Lense JJ. Office management of Bartholin gland cysts and abscesses. Am Fam Physician. 1998;57:1611–6.1619–20.
  4. Govan AD, Hodge C, Callander R. Gynaecology illustrated. 3d ed New York: Churchill Livingstone, 1985:19,195–6
  5. Azzan BB. Bartholin’s cyst and abscess. A review of treatment of 53 cases. Br J Clin Pract. 1978;32(4):101–2.
  6. Kovar WR, Scott JC Jr. A practical, inexpensive office management of Bartholin’s cyst and abscess. Nebr Med J. 1983;68:254–5.
  7. Kaufman RH. Benign diseases of the vulva and vagina. 4th ed. St Louis: Mosby, 1994:168–248.
  8. Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA. Bartholin’s duct abscess and cyst: a case-control study. South Med J. 1994;87:26–9.
  9. Stillman FH, Muto MG. The vulva. In: Ryan KJ, Berkowitz RS, Barbieri RL, eds. Kistner’s Gynecology: principles and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby, 1995:66–8.
  10. Visco AG, Del Priore G. Postmenopausal Bartholin gland enlargement: a hospital-based cancer risk assessment. Obstet Gynecol. 1996;87:286–90.
  11. Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas of vulvar disease. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:11–5.
  12. Cheetham DR. Bartholin’s cyst: marsupialization or aspiration?. Am J Obstet Gynecol. 1985;152:569–70.
  13. Word B. Office treatment of cyst and abscess of Bartholin’s gland duct. South Med J. 1968;61:514–8.
  14. Brook I. Aerobic and anaerobic microbiology of Bartholin’s abscess. Surg Gynecol Obstet. 1989;169:32–4.
  15. Saul HM, Grossman MB. The role of Chlamydia trachomatis in Bartholin’s gland abscess. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(3 pt 1):76–7.
  16. Peters WA 3d. Bartholinitis after vulvovaginal surgery. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1143–4.
  17. Apgar BS. Bartholin’s cyst/abscess: Word catheter insertion. In: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby, 1994:596–600.
  18. Mathews D. Marsupialization in the treatment of Bartholin’s cysts and abscesses. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1966;73:1010–2.
  19. Horowitz IR, Buscema J, Woodruff JD. Surgical conditions of the vulva. In: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Linde’s Operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lipincott-Raven, 1997:890–3.
Menopausa, Novità

Vitamina D

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Vitamina D: esistono 5 isoforme di vitamina D. Le più importanti sono la vitamina D (colecalciferolo), derivante dal colesterolo e sintetizzato negli organismi animali e la vitamina D2 (ergocalciferolo) di provenienza vegetale. La vitamina D ottenuta dall’esposizione solare o attraverso la dieta è presente in una forma biologicamente non attiva e deve subire due reazioni di idrossilazione per essere trasformata nella forma biologicamente attiva, il calcitriolo o 1,25(OH)2D. 

Nella maggioranza (70% circa) della popolazione italiana  la concentrazione sierica del calcitriolo è inferiore alle concentrazioni normali (>75 nmol/L  oppure >30 ng/L), a seconda dei sistemi utilizzati, occorre intervenire.necessarie per prevenire l’osteoporosi. Ciò è dovuto essenzialmente a scarsa assunzione di colecalciferolo ed ergocalciferolo. Anche l’esposizione al sole è scarsa in una popolazione che vive in un paese “baciato” dal sole.

E’ quindi necessario ricorrere a terapia supplementare con preparati medicinali contenente colecalciferolo. La dose giornaliera consigliabile è di 400-800 UI.  Dai 50 anni occorre assumere 1000 UI di colecalciferolo oppure bere 1,5 litri di latte, anche scremato, o 700 cc di yoghurt oppure 150 gr di salmone o  1 cucchiaio di olio di fegato di merluzzo. 

La somministrazione di colecalciferolo ed ergocalciferolo è priva di rischi perchè l’organismo  ne trasforma in calcitriolo solo la quantità necessaria e non oltre. Invece la somministrazione di calcitriolo, se eccessiva, può essere tossica ed  è perciò riservata solo a pazienti con gravi patologie da severa carenza di Vitamina D. 

La funzione del calcitriolo è quella di:

  1. favorire l’assorbimento intestinale del calcio e dei fosfati legandosi ai recettori specifici della vitamina D (VDR) a livello della mucosa intestinale e stimolando la sintesi di una proteina legante il calcio, la calbindina. 
  2. creare una via di rapido assorbimento del calcio (“transcaltachia”) tramite il legame del calcitriolo con una proteina della membrana cellulare distinta dai suoi recettori specifici VDR. 
  3. favorire il riassorbimento tubulare del calcio a livello renale
  4. favorire, nel citoplasma degli osteoblasti, la sintesi di proteine (quali l’osteocalcina -la principale proteina della matrice ossea- e l’osteopontina) e la fosfatasi alcalina che idrolizza i monoesteri fosforici.  

Di-Base® (Colecalciferolo): gocce 10.000 UI, fl im 100.000 UI (una fiala ogni 3-4 mesi) e 300.000 UI (una fiala una volta all’anno).

Tonacal D3 cpr masticabili: contiene Carbonato di calcio 1500 mg (equivalente a 600 mg di calcio) + Colecalciferolo (Vitamina D3) 400 UI (equivalente a 0,01 mg) 

Endocrinologia, PCOS, PMA

SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)

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I modulatori selettivi dei recettori estrogenici ( SERM ) sono una classe di farmaci che agiscono sui recettori estrogenici (ER). Una caratteristica che distingue queste sostanze da agonisti e antagonisti ER puri (vale a dire agonisti completi e antagonisti silenti) è che la loro azione è diversa nei vari tessuti, garantendo così la possibilità di inibire o stimolare selettivamente l’azione estrogenica in vari tessuti.

I SERMs di prima generazione sono rappresentati principalmente dal clomifene quelli di seconda generazione sono il tamoxifene e il raloxifene. Questi ultimi  hanno effetti positivi sulla mammella, sull’osso e sui lipidi, ma comportano un rischio più elevato per quanto riguarda il tromboembolismo venoso e le vampate di calore. Il clomifene invece è utilizzato per l’induzione dell’ovulazione nei cicli PMA ma soprattutto nelle pazienti PCOS. Nessuno di questi SERM ha mostrato un effetto preventivo sulle fratture non-vertebrali (8-15).

Clomifene (Clomid®, Serofene® cpr 50 mg): SERM di prima generazione.

Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10 e 20 mg), introdotto in commercio negli anni ’70, è attualmente prescritto per il carcinoma mammario positivo ai recettori estrogeni (ER +). Sul tessuto mammario, il tamoxifene agisce come un antagonista dei recettori  estrogenici. Nel tessuto osseo, il TMX agisce come un agonista, essendo in grado di mantenere la densità minerale ossea (BMD) nelle donne in postmenopausa. Come tale, il TMX è stato anche considerato per il trattamento dell’osteoporosi; tuttavia, sull’endometrio il tamoxifene può agire da agonista recettoriale per gli estrogeni con rischio di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio e per tale motivo non si utilizza per l’osteoporosi [2].

Raloxifene (Optruma®, Evista® cpr 60 mg): farmaco SERMs di seconda generazione. A differenza del tamoxifene, esercita azione antagonista anche sull’endometrio. Approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’osteoporosi, utilizzato anche per la terapia della fibromatosi uterina, sindrome climaterica, Sindrome premestruale.

Bazedoxifene: SERM di terza generazione, ha effetti simili al  raloxifene.

Mecanismo d’azione dei SERMs: Il recettore degli estrogeni ha due subunità (catene α e β) e i SERMs interagiscono con una di queste subunità e da questa interazione esiste un certo livello di specificità del sito di destinazione e specificità tissutale per l’azione SERM [2]. Questo comportamento differenziale dei SERM dipende dall’eliminazione di varie proprietà di segnalazione dal recettore dell’estrogeno che è tessuto specifico, e tali effetti hanno profondi effetti fisiologici e non sono dettati a livello del DNA [3].

Per quanto riguarda la demineralizzazione ossea e l’osteoporosi, l’azione dei SERMs sui recettori degli estrogeni è esercitata mediante la modulazione down-modulante dell’attività degli osteoclasti grazie ad un fattore di crescita trasformante-β-dipendente (transforming growth factor-β3-dependent) e mediante riduzione del riassorbimento osseo (4-7).

I risultati degli studi sulla terapia ormonale (HRT) ne hanno modificato la percezione dei rischi e benefici. I modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMs) rappresentano un’alternativa all’HRT. Ogni SERM stimola e blocca diversi geni con diverse risposte biologiche (8-16).

Attualmente esiste una terza generazione di SERMs: bazedoxifene, lasofoxifene e ospemifene (Senshio® cpr 60 mg) . Un nuovo concetto, il complesso tessuto-selettivo degli estrogeni (TSEC), ha il potenziale per dimostrare i benefici dei SERMs con i benefici addizionali degli estrogeni. C’è ancora molta strada da fare per il SERM ideale, ma i nuovi SERMS rappresentano qualcosa di interessante per il recente trattamento della menopausa (16-29).

References:

  1. British national formulary, Guida all’uso dei farmaci 4 edizione, Lavis, agenzia italiana del farmaco, 2007.
  2. Nelson ER, Wardell SE, McDonnell DP. The molecular mechanisms underlying the pharmacological actions of estrogens, SERMs and oxysterols: implications for the treatment and prevention of osteoporosis. Bone. 2013;53:42–50. 
  3. Paterni I, Granchi C, Katzenellenbogen JA, Minutolo F. Estrogen receptors alpha (ERα) and beta (ERβ): subtype-selective ligands and clinical potential. Steroids. 2014;90:13–29. 
  4. Palacios S.: Modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni: il futuro nel trattamento della menopausa. Minerva Ginecologica 2011 June;63(3):275-86.
  5. Johnson SR. Menopause and hormone replacement therapy. Med Clin North Am. 1998;82:297–320.
  6. Archer DF. The gynecologic effects of lasofoxifene, an estrogen agonist/antagonist, in postmenopausal women. Menopause. 2011;18:6–7. 
  7. Silverman SL, Chines AA, Kendler DL, et al. Sustained efficacy and safety of bazedoxifene in preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebocontrolled study. Osteoporos Int. 2012;23:351–363.
  8. Nelson ER, Wardell SE, McDonnell DP. The molecular mechanisms underlying the pharmacological actions of estrogens, SERMs and oxysterols: implications for the treatment and prevention of osteoporosis. Bone. 2013;53:42–50. 
  9. Paterni I, Granchi C, Katzenellenbogen JA, Minutolo F. Estrogen receptors alpha (ERα) and beta (ERβ): subtype-selective ligands and clinical potential. Steroids. 2014;90:13–29. 
  10. Boonen S, Ferrari S, Miller PD, et al. Postmenopausal osteoporosis treatment with antiresorptives: effects of discontinuation or long-term continuation on bone turnover and fracture risk: a perspective. J Bone Miner Res. 2012;27:963–974.
  11. Goldstein SR, Neven P, Cummings S, et al. Postmenopausal Evaluation and Risk Reduction With Lasofoxifene (PEARL) trial: 5-year gynecological outcomes. Menopause. 2011;18:17–22. 
  12. Kaufman JM, Palacios S, Silverman S, Sutradhar S, Chines A. An evaluation of the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) as an indicator of treatment efficacy: the effects of bazedoxifene and raloxifene on vertebral, nonvertebral, and all clinical fractures as a function of baseline fracture risk assessed by FRAX® Osteoporos Int. 2013;24:2561–2569.
  13. Maeda SS, Lazaretti-Castro M. An overview on the treatment of postmenopausal osteoporosis. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014;58:162–171. 
  14. Bozovic-Spasojevic I, Azambuja E, McCaskill-Stevens W, Dinh P, Cardoso F. Chemoprevention for breast cancer. Cancer Treat Rev. 2012;38:329–339. 
  15. Kim K, Svedbom A, Luo X, Sutradhar S, Kanis JA. Comparative cost-effectiveness of bazedoxifene and raloxifene in the treatment of postmenopausal osteoporosis in Europe, using the FRAX algorithm. Osteoporos Int. 2014;25:325–337. 
  16. Uebelhart D, Frey D, Frey-Rindova P, Goerres G, Michel BA. Therapy of osteoporosis: bisphosphonates, SERM’s, teriparatide and strontium. Z Rheumatol. 2003;62:512–517. 
  17. Licata AA. Bisphosphonate therapy. Am J Med Sci. 1997;313:17–22. 
  18. 14. Huas D, Debiais F, Blotman F, et al. Compliance and treatment satisfaction of post menopausal women treated for osteoporosis: compliance with osteoporosis treatment. BMC Womens Health. 2010;10:26.
  19. Sambrook PN, Seeman E, Phillips SR, Ebeling PR Osteoporosis Australia; National Prescribing Service. Preventing osteoporosis: outcomes of the Australian Fracture Prevention Summit. Med J Aust. 2002;176:S1–S16. 
  20. Girgis CM, Seibel MJ. Atypical femur fractures: a review of the evidence and its implication to clinical practice. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011;3:301–314.
  21. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation. JAMA. 1999;281:2189–2197.
  22. Jacobsen SJ, Cooper C, Gottlieb MS, Goldberg J, Yahnke DP, Melton LJ., 3rd Hospitalization with vertebral fracture among the aged: a national population-based study, 1986-1989. Epidemiology. 1992;3:515–518.
  23. Davies GC, Huster WJ, Lu Y, Plouffe L, Jr, Lakshmanan M. Adverse events reported by postmenopausal women in controlled trials with raloxifene. Obstet Gynecol. 1999;93:558–565. 
  24. Nayfield SG, Gorin MB. Tamoxifen-associated eye disease: a review. J Clin Oncol. 1996;14:1018–1026.
  25. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1652–1662.
  26. Saphner T, Tormey DC, Gray R. Venous and arterial thrombosis in patients who received adjuvant therapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1991;9:286–294. 
  27. Messalli EM, Scaffa C. Long-term safety and efficacy of raloxifene in the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: an update. Int J Womens Health. 2010;1:11–20. 
  28. Siris ES, Pasquale MK, Wang Y, Watts NB. Estimating bisphosphonate use and fracture reduction among US women aged 45 years and older, 2001-2008. J Bone Miner Res. 2011;26:3–11. 
Anatomia, Endocrinologia, Sessualità

Dotto mesonefrico di Wolff

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Il dotto di Wolff (o dotto del mesonefro) è un organo pari che si ritrova nei mammiferi, compresi gli esseri umani di ambo i sessi, durante la fase embrionale. Il nome lo si deve a Caspar Friedrich Wolff. Nella specie umana, fino alla 7a settimana dello sviluppo embrionale i due embrioni di sesso diverso sono morfologicamente indistinguibili, intervengono dunque gli enzimi litici che, rilasciati dai lisosomi, degradano nella femmina ciò che caratterizza il maschio e viceversa.

 

Nel sesso maschile

Nel maschio i dotti di Wolff si sviluppano fino a formare i condotti eiaculatori, l’epididimo, i canali deferenti e le vescichette seminali. La regressione dei dotti mulleriani inizia al livello della porzione anteriore (tubarica) il 50° giorno di concepimento, quando il loro diametro diminuisce.

Nel sesso femminile

Nella donna i condotti di Wolff si atrofizzano a favore dei dotti di Müller da cui si originano tube, utero e il terzo prossimale della vagina.  Se sottoposti, nel periodo dalla settima alla 12a settimana,  all’azione di androgeni, i dotti di Wolff possono sopravvivere anche nei feti di sesso femminile con alterazioni dell’identità sessuale  gonadica e fenotipica, ma non dell’identità sessuale cromosomica codificata all’atto del concepimento dal gene Tdy situato sul cromosoma Y.

 

Nel maschio, la mancata regressione dei dotti di Müller si manifesta con la PMDS  “Persistent Müllerian duct syndrome” caratterizzata dalla presenza di abbozzi di organi di derivazione dai dotti di  Müller (tube, utero e terzo superiore della vagina) in individuo cromosomicamente e fenotipicamente maschio. Spesso è presente criptorchidismo. Questa condizione è solitamente causata dalla mancata azione dell’ormone antimulleriano in epoca embrionale. Ciò può essere a sua volta dovuto a deficit di secrezione di AMH sia mutazioni del gene dello stesso ormone che ad insensibilità del recettore specifico (4-18).

 

REFERENCES:

  1. Stinnakre M. G.: Period of sensitivity to androgens of the Wolff duct of the rat fetus. Arch Anat Microsc Morphol Exp. 1975 Jan-Mar;64(1):45-59.
  2. Chronology of development of the genital tract of the calf fetus]. Vigier B, Prépin J, Jost A.Arch Anat Microsc Morphol Exp. 1976; 65(2):77-101.
  3. Developmental pattern and regulation by androgens of androgen receptor expression in the urogenital tract of the rat. Bentvelsen FM, Brinkmann AO, van der Schoot P, van der Linden JE, van der Kwast TH, Boersma WJ, Schröder FH, Nijman JM.Mol Cell Endocrinol. 1995 Sep 22; 113(2):245-53. 
  4.  Renu D, Rao BG, Ranganath K (February 2010). “Persistent mullerian duct syndrome”. primary. The Indian Journal of Radiology & Imaging20 (1): 72–4. 
  5.  Carlson NR (2013). Physiology of behavior. review (11th ed.). Boston: Pearson. p. 328. 
  6. Imbeaud S, Belville C, Messika-Zeitoun L, Rey R, di Clemente N, Josso N, Picard JY (September 1996)“A 27 base-pair deletion of the anti-müllerian type II receptor gene is the most common cause of the persistent müllerian duct syndrome” (Free full text). primary. Human Molecular Genetics5 (9): 1269–77.
  7. Colacurci N, Cardone A, De Franciscis P, Landolfi E, Venditto T, Sinisi AA (February 1997). “Laparoscopic hysterectomy in a case of male pseudohermaphroditism with persistent Müllerian duct derivatives”. primary. Human Reproduction12 (2): 272–4.   doi:10.1093/humrep/12.2.272PMID 9070709.
  8. Fernandes ET, Hollabaugh RS, Young JA, Wilroy SR, Schriock EA (December 1990). “Persistent müllerian duct syndrome”. primary. Urology36 (6): 516–8. 
  9. Agrawal AS, Kataria R (June 2015). “Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS): a Rare Anomaly the General Surgeon Must Know About”. review. The Indian Journal of Surgery77 (3): 217–21. 
  10. Prakash N, Khurana A, Narula B (2009-10-01). “Persistent Müllerian duct syndrome”. primary. Indian Journal of Pathology & Microbiology52 (4): 546–8. 
  11.  Al-Salem AH (2017). “Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS)”. An Illustrated Guide to Pediatric Urology. review. Cham: Springer International Publishing Springer. pp. 287–293.
  12. Sekhon V, Luthra M, Jevalikar G (January 2017). “Persistent Mullerian Duct Syndrome presenting as irreducible inguinal hernia – A surprise surgical finding!”. primary. Journal of Pediatric Surgery Case Reports16: 34–36. 
  13. Josso N, Belville C, di Clemente N, Picard JY (2005-05-05). “AMH and AMH receptor defects in persistent Müllerian duct syndrome”. review. Human Reproduction Update11 (4): 351–6. 
  14. Vanikar AV, Nigam LA, Patel RD, Kanodia KV, Suthar KS, Thakkar UG (June 2016). “Persistent mullerian duct syndrome presenting as retractile testis with hypospadias: A rare entity”. primary. World Journal of Clinical Cases4 (6): 151–4. . 
  15. Pappis C, Constantinides C, Chiotis D, Dacou-Voutetakis C (April 1979). “Persistent Müllerian duct structures in cryptorchid male infants: surgical dilemmas”. primary. Journal of Pediatric Surgery14(2): 128–31. 
  16.  Shamim M (August 2007). Persistent Mullerian duct syndrome with transverse testicular ectopia presenting in an irreducible recurrent inguinal hernia”. primary. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association57 (8): 421–3.
  17.  Rey R (February 2005). “Anti-Müllerian hormone in disorders of sex determination and differentiation”. review. Arquivos Brasileiros De Endocrinologia E Metabologia49 (1): 26–36. 
  18. Gujar NN, Choudhari RK, Choudhari GR, Bagali NM, Mane HS, Awati JS, Balachandran V (December 2011). “Male form of persistent Mullerian duct syndrome type I (hernia uteri inguinalis) presenting as an obstructed inguinal hernia: a case report”. primary. Journal of Medical Case Reports5 (1): 586. 
Andrologia

Balanopostite

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Balanopostite è una patologia flogistica-infettiva che che colpisce il prepuzio e il glande. Il prepuzio, è una piega di pelle mobile che copre il glande del pene. Il glande è la punta arrotondata del pene.

Poiché il prepuzio viene rimosso durante la circoncisione, la balanopostite colpisce solo i maschi non circoncisi. Può apparire a qualsiasi età. Ha molte cause, ma una scarsa igiene e un prepuzio stretto possono rendere più facile la balanopostite.

Balanopostite vs fimosi vs balanite
La balanopostite viene spesso confusa con due condizioni simili: fimosi e balanite. Tutte e tre le condizioni influenzano il pene. Tuttavia, ogni condizione colpisce una parte diversa del pene.

La fimosi è una condizione che rende difficile la retrazione del prepuzio.
La balanite è un’infiammazione della testa del pene.
La balanopostite è un’infiammazione sia della testa del pene che del prepuzio.
La fimosi può essere connatale o verificarsi in seguito a balanite o balanopostite. In molti casi, funge sia da intomo che da causa. Ad esempio, avere la fimosi rende più facile sviluppare l’irritazione del glande e del prepuzio. Una volta che si verifica questa irritazione, sintomi come dolore e gonfiore possono rendere più difficile la retrazione del prepuzio.

Etiologia della balanopostite – Le infezioni batteriche e da candida sono tra le cause più comuni di balanopostite ma una serie di fattori può aumentare il rischio di balanopostite:

  1. chimica (balanite semplice)
  2. traumatica (microtraumi)
  3. allergica (balanite da sensibilizzazione ad additivi della gomma, o da topici)
  4. batterica (Streptococcus pyogenes, Stafilococcus aureus, Escherichia Coli)
  5. virale (HPV 1, 2): (specie da HPV tipo 16 e 18) sono associate allo sviluppo di carcinoma del pene in oltre il 50% dei casi.
  6. miceti
  7. Protozoi (trichomonas)
  8. malattie a trasmissione sessuale (MST): gonorrea, sifilide, clamidia, herpes genitalis
  9. cancro in situ (balanite di Queyrat): chiazza eritematosa sul glande
  10. cancro di Bowen (ca. in situ): lesione placchiforme isolata; interessa la cute dell’asta e dello scroto
  11. psoriasi
  12. lichen ruber planus
  13. lichen sclerosus
  14. malattia di Behcet
  15. leucoplachia
  16. balanite cronica (balanitis xerotica obliterans)

Altri fattori eziologici:

  • eczema
  • infortuni e incidenti
  • irritazione causata da sfregamento o graffi
  • irritazione da esposizione a sostanze chimiche
  • artrite reattiva
  • fimosi
  • fumo
    Le attività quotidiane possono anche portare a balanopostite. Ad esempio, l’esposizione al cloro in una piscina può causare irritazione del pene. In altri casi, la balanopostite apparirà pochi giorni dopo il rapporto sessuale e potrebbe essere il risultato di sfregamento o uso di preservativi in ​​lattice.

Sintomatologia – Segni di balanopostite appaiono vicino alla testa del pene e al prepuzio e possono variare da lievi a gravi. Possono indurre:

  • poliuria
  • disuria
  • dispareunia
  • dolore
  • irritazione
  • mucosa scolorita o lucente
  • prurito
  • bruciore
  • mucosa spessa e coriacea (lichenificazione)
  • fimosi
  • cattivo odore

La combinazione dei sintomi di solito dipende dalla causa della balanopostite.

Diagnostica:

La Penescopia (microscopia ad epiluminescenza – microscopia di superficie), mediante applicazione di acido acetico al 5% sulla superficie da esplorare. Permette di identificare ad una osservazione sotto lente di ingrandimento la presenza di lesioni non visibili ad occhio nudo.

Una volta identificate le aree da indagare la diagnosi potrà essere perseguita con:

  • Esame citologico: dopo aspirazione di un piccolo campione di cellule con ago sottile oppure con prelievo dopo “brushing” della lesione (scarificando la lesione al fine di ottenere il distacco di cellule da esaminare).
  • Biopsia mirata: con l’applicazione di un anestetico locale permette l’escissione di piccole losanghe di tessuto da utilizzare per una indagine istologica. Può avere significato terapeutico in presenza di piccole lesioni.

Complicanze: balanite obliterans, fimosi, parafimosi, cancro.

Terapia – Il trattamento per la balanopostite dipende dalla causa dell’irritazione. Farmaci antibiotici  (bacitracina -Orobicin® cpr-, doxicillina -Minocin® cpr 100 mg, azitromicina – Zitromax® cpr -, clindamicina -Veclam® cpr 250 mg e 500 mg- cefalosporine  – Cefixoral® cpr, Rocefin® fl -, sulfamidici) e antimicotici (crema clotrimazolo, miconazolo, fluconazolo, nistatina) permettono la rimozione delle relative infezioni. La circoncisione è indicata in caso di fimosi serrata (impossibilità a retrarre il prepuzio), causa di balanopostiti recidivanti.

A volte, la causa della balanopostite è sconosciuta. In questi casi, i trattamenti sono generici e si concentrano sulla riduzione dei disturbi durante la minzione o i rapporti sessuali.

Le creme antibiotiche e antimicotiche sono trattamenti comuni.

Lavare e asciugare regolarmente il prepuzio può aiutare ad impedire l’insorgenza della balanopostite. Viceversa, spesso si consiglia di evitare i saponi e altri potenziali irritanti. Utilizzare con cautela creme a base di corticosteroidi, salviettine detergenti antisettiche tipo Saugella attiva salviettine, pH 4,5, a base di thymus vulgaris. Utili i saponi e soluzioni neutre riequilibranti come Balanil soluzione, Balanil gel, Neutromed intimo uomini.

E’ opportuno evitare rapporti sessuali fino a completa remissione della balanopostite.

Balanopostite e diabete – gli uomini che hanno (o hanno avuto) balanopostite possono essere ad aumentato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, sebbene il meccanismo di questa associazione non sia esattamente chiarito. E’ certo che l’obesità e il controllo inadeguato della glicemia sono associati ad una maggiore frequenza di candidosi che, come detto precedentemente, è la causa più frequente di balanopostite.

Bibliografia:

  1. Edwards S (1996). “Balanitis and balanoposthitis: a review”. Genitourin Med 72 (3): 155–9. PMC 1195642. 
  2. O’Farrell N, Quigley M, Fox P (2005). “Association between the intact foreskin and inferior standards of male genital hygiene behaviour: a cross-sectional study”. Int J STD AIDS 16 (8): 556–9. 
  3. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT (1988). “Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study”. Pediatrics 81 (4): 537–41. 
  4. Herzog LW, Alvarez SR (1986). “The frequency of foreskin problems in uncircumcised children”. Am. J. Dis. Child. 140 (3): 254–6.
  5. Birley HD, Walker MM, Luzzi GA et al (1993). “Clinical features and management of recurrent balanitis; association with atopy and genital washing”. Genitourin Med 69 (5): 400–3. PMC 1195128. 
  6. Edwards SK. European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. Oct 2001;12 Suppl 3:68-72.

 

Ginecologia

Incontinenza urinaria femminile, esercizi di riabilitazione

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Gli esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico rinvigoriscono i muscoli del pavimento pelvico  (muscoli elevatori dell’ano  e m. ischio-coccigeo) e aiutano a controllare il flusso urinario (1-3). ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra pube e coccige  antero-posteriormente.

Prima di effettuare questi esercizi occorre imparare a individuare i muscoli del pavimento pelvico, per esempio provando ad arrestare o a rallentare il flusso di urina durante la minzione. I muscoli utilizzati a questo scopo sono proprio i muscoli del pavimento pelvico. I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

 Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

 

Esercizi di Kegel

Arrestare e rallentare il flusso urinario non rafforza il pavimento pelvico, pertanto non andrebbe utilizzato come esercizio dato che potrebbe alterare il riflesso di svuotamento normale. Si tratta solo di un modo per individuare i muscoli giusti. ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra pube e coccige  antero-posteriormente.

Contrarre e trattenere i muscoli del pavimento pelvico per uno o due secondi e poi rilasciare per 10 secondi. Ripetere per 10 volte per 3 volte al dì; ogni esercizio deve durare 6-8 secondi. I benefici cominciano ad apprezzarsi dopo 2-3 mesi.

Dopo aver appreso la tecnica, si dovrà tentare di contrarre in modo rapido ed energico i muscoli del pavimento pelvico e a rilasciarli subito dopo.

Ancora successivamente per svolgere al meglio questi esercizi le donne possono utilizzare dei coni vaginali, di Plevnik in silicone medico da inserire, lubrificato, in vagina per fortificare i muscoli del pavimento pelvico.

Si tratta di coni di differenti pesi (30-65 gr) e del diametro di 29 mm. Si inizia dal più leggero per il training iniziale sino all’allenamento avanzato con il cono più pesante.

Benefici fisici degli esercizi di kinesiterapia pelvi-perineale

  • Miglioramento nel controllo della vescica
  • Rafforzamento di corpo e mente
  • Riduzione del livello di stress
  • Miglioramento della vita sessuale

Posizioni per un corretto allenamento dei muscoli del pavimento pelvico

Allo scopo di isolare i muscoli del pavimento pelvico, potrete scegliere delle posizioni che rendano difficile l’utilizzo di altri muscoli e che vi permettano di esercitarvi il più intensamente possibile. Scegliete tra le seguenti posizioni quella che vi sembra la migliore per voi.

1. State in piedi con le gambe ben aperte. Ponete le vostre mani sui glutei e assicuratevi di non utilizzare questi muscoli durante la contrazioni verso l’alto e all’interno dei muscoli del pavimento pelvico
2. Sdraiatevi a pancia in giù con un ginocchio piegato. Contraete i muscoli del pavimento pelvico.

3. Inginocchiatevi tenendo i piedi uniti e con le ginocchia aperte. Sostenete la testa con le mani. Spingete in su e verso l’interno con i muscoli del pavimento pelvico.

4 Sdraiatevi sulla schiena con le ginocchia piegate e i piedi ben aperti. Ponete una mano sui vostri glutei e una sullo stomaco, per essere sicuri di non utilizzare questi muscoli. Contraete verso l’alto i muscoli del pavimento pelvico.

5. Sedetevi con le gambe incrociate e la schiena diritta. Contraete i muscoli pelvici in su e verso l’interno “allontanandoli” dal pavimento.

6. State in piedi con le ginocchia piegate, il bacino inclinato in avanti e le braccia tese in modo da scaricare il peso sulle cosce. La schiena deve rimanere diritta e non incurvata. Contraete i muscoli del pavimento pelvico in su e verso l’interno.

Errori più frequenti: eseguire correttamente gli esercizi dei muscoli del pavimento pelvico, significa effettuare delle piccole contrazioni verso l’alto dei muscoli che si trovano sotto il bacino. Occorre evitare di:

  • Contrarre i muscoli dei glutei, delle cosce e dello stomaco invece dei muscoli del pavimento pelvico.
  • Sdraiarsi sulla schiena con le gambe piegate, contrarre i glutei e sollevarsi allo stesso tempo . Questo è un buon esercizio per i muscoli della schiena, dei glutei e delle cosce, ma è poco efficace per i muscoli del pavimento pelvico.

Sfere di Geisha – Le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico sono degli ausilii a forma di pallina che permettono di allenare i muscoli pelvici attivamente o passivamente. Si trovano in farmacia e sono solitamente in materiale ipoallergenico. Si trovano vari tipi di sfere che differiscono per il peso, quindi possono essere più o meno leggere. Sono anche conosciute come “palle di Geisha” perchè si ritiene siano originarie del Giappone, dove venivano usate dalle Geishe per mantenere le pareti vaginali toniche. Si sono diffuse anche in Occidente dove inizialmente erano usate a scopo prevalentemente sessuale, dato che il loro uso permette una maggiore sensibilità durante i rapporti sessuali (sia per la donna sia per l’uomo); in seguito, con l’aumentare dell’attenzione per la salute del pavimento pelvico, ci si è resi conto che costituivano un valido supporto anche per la prevenzione di prolassi e incontinenze.

Le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico possono essere utilizzate secondo due tipologie di ginnastica, attiva e passiva. Nella ginnastica attiva si inserisce la pallina all’interno della vagina e si fanno i normali esercizi pelvici di Kegel: la pallina permette una migliore percezione della muscolatura pelvica e offre una resistenza che incrementa l’efficacia dell’esercizio. Nella ginnastica passiva, invece, si inserisce la pallina e poi si fanno le normali attività quotidiane: per impedire che la sfera cada, i muscoli pelvici attuano una contrazione istintiva permettendo così la tonificazione. In entrambe le ginnastiche è bene scegliere attentamente il peso della pallina, che non deve essere nè troppo leggera nè troppo pesante: in genere le donne con un pavimento pelvico debole e non allenato dovrebbero usare le sfere più leggere, per poi passare al peso successivo dopo aver raggiunto un buon grado di tonificazione. Per rendere più agevole l’inserimento della sfera si può usare un lubrificante (Luan® unguento). In genere le sfere per la tonificazione del pavimento pelvico sono provviste di un cordino che ne facilita l’estrazione. Possono essere lavate con acqua e un detergente.

YOGA

Secondo lo Yoga, ogni problema fisico ha origine nella mente; in particolare, il pavimento pelvico è legato al primo Chakra, chiamato Muladhara Chakra, e un eccesso o una diminuzione di energia in questo Chakra può provocare dei disturbi fisici che interessano questa zona (4-7).

Prima di allenare qualunque parte del corpo, secondo i principi dello Yoga, bisogna prima di tutto percepirla per poi controllarla, contraendola e rilassandola. Per individuare correttamente i muscoli da allenare si può provare ad interrompere il flusso di urina durante la minzione: i muscoli coinvolti sono quelli che bisogna contrarre eseguendo gli esercizi.

Ci sono numerose posizioni dello Yoga per esercitare il pavimento pelvico, vediamone alcune.

Malasana: in piedi e con le gambe leggermente divaricate, provate a scendere con il bacino verso terra piegando le gambe, poi restando accucciati bisogna portare le mani sul cuore e spingere le ginocchia verso l’esterno usando i gomiti. In questa posizione contraete il più possibile il pavimento pelvico ispirando e trattenendo l’aria nei polmoni per qualche secondo. Questo esercizio può essere ripetuto una decina di volte.

Yoga Uttasana: rimaniamo fermi per almeno un minuto seduti con le gambe distese in avanti, la schiena dritta; contrarre i muscoli del pavimento pelvico mentre si ispira e rilassandoli mentre si espira.

Matsyasana: si parte dalla posizione sdraiata, sollevando il busto e inarcandolo appoggiando il peso sui gomiti. A questo punto bisogna rilassare la testa all’indietro e appoggiare la nuca a terra, mantenendo l’arco dorsale e appoggiando le mani alle cosce. La posizione dovrebbe essere mantenuta per circa 30 secondi, per poi appoggiare i gomiti a terra, sollevare il busto e guardare l’ombelico per stirare la cervicale. Nella posizione sdraiata possiamo provare a sciogliere la tensione del pavimento pelvico.

Mula bandha: Il termine mula banda viene tradotto dal sanscrito come “ chiusura” e consiste in una contrazione dei  muscoli della zona perineale.  Si stringe la zona perineale durante l’inspirazione, rilasciando durante l’espirazione. Posizione di partenza: seduti sul tatami a gambe tese e divaricate alla larghezza delle anche. Mani in appoggio vicino al bacino con le dita rivolte indietro. Il busto è  tenuto eretto. Facendo perno sulle mani e sui piedi sollevare il bacino chiudendo con forza l’ano e sentendo la propria forza concentrata nel seika tanden (due dita sotto l’ombelico). Rimanete in questa posizione più tempo possibile.

Praticare questo esercizio per cinque minuti al giorno può aiutare a migliorare la salute del pavimento pelvico.

References:

  1. Ayeleke RO1, Hay-Smith EJ, Omar MI.  Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 3;(11):CD010551. doi: 10.1002/14651858.CD010551.pub3.
  2. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  3. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G.Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14; (5):CD005654. Epub 2014 May 14.
  4. Yoga for treatment of urinary incontinence in women. Wieland LS, Shrestha N, Lassi ZS, Panda S, Chiaramonte D, Skoetz N.Cochrane Database Syst Rev. 2017; 5. Epub 2017 May 19.
  5. A group-based yoga therapy intervention for urinary incontinence in women: a pilot randomized trial.
    Huang AJ, Jenny HE, Chesney MA, Schembri M, Subak LL.Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 May-Jun; 20(3):147-54.
  6. Yoga: a biobehavioral approach to reduce symptom distress in women with urge urinary incontinence.
    Tenfelde S, Janusek LW.J Altern Complement Med. 2014 Oct; 20(10):737-42. Epub 2014 Aug 19.
  7. Combined pelvic muscle exercise and yoga program for urinary incontinence in middle-aged women.
    Kim GS, Kim EG, Shin KY, Choo HJ, Kim MJ.Jpn J Nurs Sci. 2015 Oct; 12(4):330-9. Epub 2015 Feb 23.

 

Chirurgia

Incontinenza urinaria femminile da sforzo (stress incontinence)

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L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) o stress incontinence è l’incapacità di trattenere le urine, obiettivamente dimostrabile,  in seguito ad un aumento della pressione intraddominale provocata da sforzi, sollevamento pesi, colpi di tosse, corsa, deambulazione, etc. La IUS è causata da uno squilibrio tra la pressione interna della vescica e quella dell’uretra a sfavore di quest’ultima per insufficienza sfinterica uretrale e/o sfiancamento dei muscoli (muscolo pubo-coccigeo in particolare)  e della fascia del pavimento pelvico (stress incontinence propriamente detta) e/o  eccessiva pressione del detrursore vescicale (iperiflessia vescicale) (1-8). I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali e pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

FREQUENZA – Si calcola che la IUS affligge in media il 25% delle donne in età fra i 30-80 anni. E’ più frequente nelle donne di bassa statura, obese, in menopausa e nelle pluripare mentre è rara nelle donne con età <25 anni e nullipare.

ETIOPATOGENESI – La stress urinary incontinence si riassume in insufficiente pressione uretrale in caso di stress congenita o acquisita. In quest’ultimo caso si possono verificare tre diverse situazioni:

  1. diminuita o assente distribuzione della pressione addominale sulla porzione prossimale dell’uretra (teoria della trasmissione della pressione) per disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e della fascia pubo-cervicale
  2. insufficienza dello sfintere uretrale (stress incontinence genuine) congenita o acquisita 
  3. Contrazione detrursoriale eccessivamente alta (instabilità del detrursore o iperreflessia vescicale), più frequente nelle donne giovani

  In condizioni normali la pressione uretrale, determinata  da una complessa interazione tra la muscolatura liscia uretrale, l’elasticità della parete uretrale, l’integrità del ligamento pubo-uretro-cervicale e dei muscoli del pavimento pelvico,   l’adesione uretrale alla parete vaginale anteriore, la vascolarizzazione uretrale, supera la pressione intravescicale e assicura la continenza urinaria.  In occasione di sforzi o eventi che causano un aumento della pressione addominale come esercizi fisici, tosse, starnuto, etc., la pressione si trasmette in ugual modo alla vescica  e alla porzione prossimale dell’uretra e così viene conservata la fisiologica differenza pressoria a favore dell’uretra.

Quando il supporto del pavimento pelvico si indebolisce, l’uretra prossimale discende in basso, al di fuori della zona di trasmissione della pressione addominale e diminuisce o addirittura viene a mancare la compressione della stessa uretra contro la parete vaginale anteriore. Di conseguenza, l’aumento della pressione intra-addominale si trasmette solo alla vescica e la pressione intravescicale supera la pressione intrauretrale, con conseguente perdita di urina (teoria della trasmissione della pressione).

FATTORI ETIOLOGICI:

  1º Traumi da parto: le donne subiscono un rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico a causa di gravidanze e parti.

 2° interventi di chirurgia urogenitale (isterectomia, miomectomia, metroplastica, colpoperineoplastica, etc)

 3°  Denervazione pelvica

4° Menopausa – Anche la menopausa può essere considerato un fattore di rischio, poiché la caduta degli estrogeni assottiglia i tessuti periuretrali, riduce  la tonicità dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico, lo spessore della mucosa uretrale ed in definitiva la capacità di continenza uretrale. Tutti questi  tessuti sono ricchissimi di recettori per gli estrogeni e il 70% delle donne fa risalire l’inizio della IUS all’epoca di insorgenza dell menopausa.

5° malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale; diabete; disturbi neurologici (Parkinson, Alzheimer, sclerosi a placche); demenza; malattie cardio-vascolari; obesità.

6° Farmaci beta-bloccanti (es. Antipertensivi) possono aggravare una IUS “borderline”

7° fattori costituzionali: le donne asiatiche e nere, per esempio, hanno meno problemi di incontinenza.

Gradi dell’incontinenza da sforzo:

  1. GRADO I: l’incontinenza si osserva solo in caso di sforzi severi come tosse, starnuto e sollevamento pesi
  2. GRADO II: la IUS appare anche in occasione di sforzi moderati come salire e scendere le scale, corsa, movimenti rapidi
  3. GRADO III: incontinenza quasi continua; si ferma solo se la paziente si pone in posizione supina.

Modificazione angolo vescico-uretrale:  Green ha proposto una sua classificazione della IUS a seconda delle modificazioni dell’angolo vescico-uretrale posteriore (90-100°) e dell’angolo di inclinazione uretrale (30°) (24-26).

  • tipo I: aumento dell’angolo posteriore fino alla totale scomparsa associata ad un angolo di inclinazione normale;
  • tipo II: aumento dell’angolo vescico-uretrale posteriore associata alla rotazione dell’asse uretrale con aumento dell’angolo di inclinazione oltre i 45° (24-32).

DIAGNOSTICA:

  • Anamnesi generale personale prossima e remota
  • Anamnesi ginecologica
  • Visita ginecologica
  • Esplorazione rettale per valutare  l’integrità del pavimento pelvico 
  • Diario minzionale: per registrare, per un minimo di tre giorni, assunzione di liquidi, tempi e volumi di svuotamento della vescica, episodi di perdita di urina, uso di pannolini/die (Pad test breve) e altre informazioni come il grado di urgenza o incontinenza.
  • Cistoscopia
  • Studio urodinamico:  pressione/flusso, Valsalva leak point pressure e profilo pressorio uretrale statico
  • Elettromiografia: per misurare il tono dei muscoli pelvici
  • Q-tip Test: metodo facile, poco costoso e affidabile per quantificare la mobilità del collo vescicale e dell’uretra prossimale.  Si inserisce un cotton fioc sterile e lubrificato con soluzione anestetica (Luan® unguento). Il cotton fioc assumerà una posizione orizzontale. Si invita la paziente a tossire o ponzare (Valsalva); il cotton fioc sarà sottoposto a deflessione con un angolo <30°  in caso di uretra normalmente adesa alla parete vaginale anteriore e ben sostenuta dalla fascia pubo-cervicale. In caso di ipermotilità uretrale da prolasso uretrale, si osserverà un angolo di deflessione del cotton fioc >30°  (41-44).

TERAPIA MEDICA: è utile nei casi di IUS di grado I. Nessuna terapia medica  mostra risultati decisivi in caso di patologia di media ed alta gravità. (grado II e III). Ma sicuramente la terapia medica concorre a migliorare i risultati della terapia chirurgica.

  • Modificazione dello stile di vita – regolare attività fisica, regolarizzazione del peso (BMI 20-24) riduce l’incontinenza urinaria da stress, nelle donne obese (33); non fumare perché provoca alterazione del collagene.
  • Biofeedback – tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • esercizi di Kegel (38-40)
  • Duloxetina (Cymbalta® cpr 30 mg, 60 mg; posologia 30-120 mg/die): inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSRI).  Antidepressivo maggiore, efficace anche nel dolore da neuropatia periferica diabetica e nell’incontinenza urinaria da sforzo. Molti AA. ritengono troppo scarso il rapporto benefici/rischi  e ritengono accettabile la terapia con duloxetina solo in pazienti inoperabili o che rifiutano la terapia chirurgica (9-20).
  • Estrogeni locali, gli EE somministrati localmente, migliorano il trofismo tissutale dell’ultimo tratto genito-urinario con benefici riflessi sulla funzionalità uretrale. L’HRT non sembra fornire elementi utili per migliorare la IUS.
  • Laserterapia 
  • Agopuntura: risultati discordanti (34-37)
  • Pessario –  è in genere raccomandato per correggere il prolasso vaginale. Il pessario comprime l’uretra contro la sinfisi pubica e ne eleva  la porzione prossimale . 
  • Dispositivo intrauretrale: piccolo cilindro di silicone che viene inserito nell’uretra mediante un applicatore e quindi bloccato in uretra mediante riempimento con olio minerale. In effetti funziona come un catetere di Foley bloccato. Può essere utilizzato solo per brevi periodi, per emergenza, durante il giorno e mai di notte. 

TERAPIA CHIRURGICA: tende a riportare in alto, in posizione intraddominale, la porzione prossimale dell’uretra, fornire un adeguato mezzo di supporto  e ripristinare l’angolo uretro-vescicale. Molte tecniche sono state abbandonate a favore di una soft sospensione uretrale mediante mesh di materiale biocompatibile.

 

Uretropessi retropubica sec. Marshall-Marchetti-Krantz: si sospende la porzione prossimale dell’uretra alla parete posteriore della sinfisi pubica. Tecnica quasi del tutto abbandonata dopo che sono state osservati diversi casi di disfunzionalità dell’uretra compressa contro la parete pubica e casi di osteite necrotizzante della sinfisi pubica.

Uretropessi retropubica sec. Burch: Burch riduce l’incidenza di queste due complicazioni utizzando i ligamenti di Cooper’s come punti laterali di fissazione dell’uretra prossimale.

Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica presso l’Ospedale Universitario di Upsala una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)”. Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della porzione mediale dell’uretra (effetto “amaca” o “kinking”). Tale procedura fu introdotta in Italia nel 1997 ed attualmente è ancora eseguita in molte divisioni di ginecologia e di urologia.

Il razionale di tale procedura nasce dall’osservazione che la porzione di uretra maggiormente impegnata nel mantenimento della continenza urinaria è il terzo medio dell’uretra perché ivi convergono le strutture anatomiche della continenza:

  • Muscoli del pavimento pelvico (Pubo-coccigei, in particolare)
  • Legamenti pubo-utretrali
  • Ligamenti utero-pelvici
  • Aponeurosi degli elevatori
  • Diaframma urogenitale

Vantaggi della TVT (Tension-free Vaginal Tape):

  1. percentuale di successi dell’85-90% anche a distanza di 7 anni dall’intervento.
  2. eseguibile in regime di “day-surgery”, in anestesia locale eseguendo una minima dissezione degli spazi anatomici parauretrali.

Complicanze TVT:

  1. il passaggio retro pubico dell’ago può danneggiare il plesso venoso del Santorini, gli ureteri, la vescica ed il Retzius con ematomi anche notevoli
  2. infezioni
  3. contatto troppo intimo fra benderella e tessuto uretrale con conseguente ritenzione urinaria, disuria, erosione parete uretrale

Tecnica TVT:

  • Paziente in posizione litotomica
  • Infiltrazione locale in zona retrootturatoria, parauretrale, e retrouretrale bilateralmente
  • Incisione trasverslae vaginale, sotto l’uretra ad 1 cm dal meato esterno, avendo cura di non intaccare il tessuto parauretrale,
  • Modestissimo scollamento dei tessuti parauretrali
  • Due incisioni sovrapubiche, da una parte e dall’altra della linea mediana.
  • La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
  • Gli aghi, montati l’uno dopo l’altro sull’introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
  • Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche.
  • La banderella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la porzione mediale dell’uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell’uretra durante un colpo di tosse richiesto alla paziente.
  • Chiusura dell’incisione vaginale e delle incisioni cutanee
  • Dopo la chiusura delle incisioni, la bandella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua sola rugosità.
  • Rimozione del Foley dopo 24 ore

L’intervento ha una durata media di circa 20 minuti, l’applicazione di un catetere vescicale è facoltativa ed in genere non è necessaria una analgesia post-operatoria.

Mentre è possibile riprendere la maggior parte delle normali attività entro 1 o 2 settimane, si consiglia di astenersi dalla guida per 2 settimane e da rapporti sessuali o attività faticose per 6 settimane.

 

Complicanze:

  • La chirurgia TVT di solito causa dolore e disagio minimi.
  • Ritenzione urinaria o al contrario, urge incontinence dopo l’intervento nel 5% dei casi.
  • La complicanza più frequentemente riportata (3-6%) con l’utilizzo di questa tecnica è rappresentata dalla perforazione della vescica durante il passaggio degli aghi nello spazio retropubico e a tale proposito la tecnica prevede l’esecuzione intraoperatoria di una cistoscopia al fine di valutare l’integrità della parete vescicale. Il verificarsi di questa complicanza non preclude l’esecuzione dell’intervento in quanto è sufficiente estrarre l’ago e riposizionarlo più lateralmente ed influisce in misura minima sul decorso post-operatorio essendo in tali circostanze consigliabile mantenere un catetere vescicale per sole 24-48 ore.

 

Controindicazioni:

  • Tension-free vaginal tape procedure is not done for pregnant women
  • or for women who have a urinary tract infection.

TVT

 

TVT

  • GYNECARE TVT SECUR* System  (Ethicon) Questo nuovo sling intravaginale mantiene gli elementi che hanno fatto della metodica GYNECARE TVT la tecnica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo, un design innovativo che garantisce un approccio meno invasivo ed elimina il disagio associato alle sporgenze sull’epidermide della paziente.

    GYNECARE TVT SECUR presenta un impianto a retine in polipropilene PROLENE (i) che è lungo 8 cm cioè quattro volte più corto longitudinalmente degli sling tradizionali. Il nastro a retina viene introdotto attraverso l’impiego di un innovativo meccanismo “ad attacco e rilascio” che consente un posizionamento stabile e controllato, senza sporgenze sull’epidermide. Punte di fissaggio riassorbibili realizzate in retine di Vicryl (i) (Polyglactin 910) e filo di sutura in PDS (i) (polydioxanone) garantiscono il fissaggio meccanico del dispositivo fino al completamento della crescita dei tessuti. Il dispositivo è progettato per essere applicato attraverso una procedura di 10-15 minuti e può essere utilizzato in anestesia locale.

  • MVT Mini Vaginal Tape – una mesh in gore-tex viene applicata sotto la porzione mediale dell’uretra e i suoi capi fissati al margine laterale del legamento arcuato pubico.  

Tecnica MVT: Un’incisione della parete vaginale anteriore a forma di U circoscrive un campo operatorio delle dimensioni di un francobollo. Questo lembo vaginale viene quindi scollata dall’uretra sottostante.  Successivamente, su ciascun lato, le aree para-uretrali vengono aperte per via smussa  mediante forbici larghe fino a sentire il legamento arcuato pubico.
Quindi, sotto controllo visivo costante, i punti dei fili Gore-Tex® fissati su un ago piccolo ma forte vengono fatti passare, a destra ea sinistra, attraverso le parti esterne del legamento arcuato. Una variante prevede la semplice messa in dimora del TVT senza fissarne i capi al ligam. arcuato pubico.
 

  • TOT (transobturator Tape) – per diminuire le complicanze della TVT,   si è sviluppata una tecnica che pur mantenendo invariato il principio base del posizionamento sotto l’uretra di una benderella in polipropilene senza tensione, prevede una variazione e cioè l’inserzione della stessa benderella attraverso i forami otturatori del bacino osseo, facilmente accessibili con la paziente in posizione ginecologica. Con tale tecnica, conosciuta come transotturatoria (TOT), si riduce se non si annulla il rischio di perforazione vescicale e minore sembra l’effetto negativo sulla capacità di mantenere un buon svuotamento vescicale postoperatorio.
  • La procedura minimamente invasiva elimina il passaggio dell’ago in zona retropubica e comporta l’inserimento di un mesh sotto l’uretra attraverso tre piccole incisioni nella zona inguinale.

UROMESH – In caso di cistocele associata a IUS si può utilizzare una mesh di polipropilene monofilamento Uromesh® (Uromesh®, Herniamesh Srl, Chivasso It) costituita da una branca anteriore, simile alle sling medio-uretrali per IUS che viene posizionata per via transotturatoria.  Un segmento di 1.5 cm collega la porzione anteriore ad una porzione posteriore. Il segmento è così sottile da permettere movimenti indipendenti alle due porzioni della mesh e permettere il kinking uretrale. La porzione posteriore viene inserita   sotto la fascia endopelvica fissandola al tendine della fascia endopelvica con un punto di filo non assorbibile per lato a livello prossimale, più vicino alla spina ischiatica. L’Uromesh  del tipo UM01 viene utilizzata per cistocele lieve e UM02 per cistocele di media gravità. Le Uromesh®  UM03 e UM06, invece, presentano la porzione posteriore più ampia di forma arrotondata (UM06)  e rettangolare (UM03) per fornire una maggiore area di supporto nei casi di prolasso di  III° grado. In quest’ultimo caso è opportuno effettuare una riduzione del prolasso tramite plicatura della fascia vescico-vaginale (cistopessi) prima di applicare la mesh.

Bibliografia:

  1. Crepin G, Biserte J, Cosson M, Duchene F (October 2006). “[The female urogenital system and high level sports]”. Bull. Acad. Natl. Med. (in French). 190 (7): 1479–91; discussion 1491–3.
  2. Choi H, Palmer MH, Park J (2007). “Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized controlled trials in incontinent women”. Nursing Research56 (4): 226–34.
  3. Wallace, S. A.; Roe, B.; Williams, K.; Palmer, M. (2004). “Bladder training for urinary incontinence in adults”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001308.doi:10.1002/14651858.CD001308.pub2. ISSN 1469-493X.PMID 14973967.
  4. Fader, Mandy; Cottenden, Alan M.; Getliffe, Kathryn (2008-10-08). “Absorbent products for moderate-heavy urinary and/or faecal incontinence in women and men”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD007408.doi:10.1002/14651858.CD007408. ISSN 1469-493X.PMID 18843748.
  5.  Lipp, Allyson; Shaw, Christine; Glavind, Karin (2011-07-06). “Mechanical devices for urinary incontinence in women”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD001756.
  6. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006375. 
  7. Stenchever MA (2001). “Chapter 21. Physiology of micturition, diagnosis of voiding dysfunction and incontinence: surgical and nonsurgical treatment section of Urogynecology”. Comprehensive Gynecology (4 ed.). pp. 607–639.
  8. Miselli M, Zanfi D. Duloxetina. Informazioni sui Farmaci 2004; 29:5-8.
  9. European Medicines Agency ­ European Public Assessment Report – Cymbalta. Scientific discussion, 27/01/2005.
  10. Eli Lilly. Cymbalta. Riassunto delle caratteristiche del prodotto, gennaio 2005.
  11. Detke MJ et al. Duloxetine 60 mg once daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression. J Psychiatric Res 2002; 36:393-90.
  12. Detke MJ et al. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2002; 63:308-15.
  13. Fava M et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J Clin Psychiatry 2004; 65:521-30.
  14. Goldstein DJ et al. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Cin Psychiatry 2002; 63:225-31.
  15. Goldstein DJ et al. Duloxetine in the treatment of depression: a double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:389-99.
  16. Detke MJ et al. Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14:457-70.
  17. Goldstein DJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116:109-118.
  18. Raskin J et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005; 6:346-56.
  19. Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on a 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94:149-58.
  20. Duloxetina: un nuovo SNRI per la depressione. The Medical Letter 2005; XXXIV:15-17.
  21. Wang, Yang; Zhishun, Liu; Peng, Weina; Zhao, Jie; Liu, Baoyan (2013-07-01). “Acupuncture for stress urinary incontinence in adults”.The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD009408
  22. de Leval J.: Novel surgical tecnique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-730.
  23. Granata P. et al.:  Applicazione di Tension-free vaginal tape (TVT) per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress: nostra casistica e follow-up a 2 anni. Atti 13° congresso  AIUP; Paestum 2003;17,1. CIC Ediz Internazionali
  24. Pregazzi R et al.: Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG 202;109,7:821-827

  25. Mouritsen LRasmussen ABladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonographyBr J Urol1993;71(2):166171.
  26. Karram MMBhatia MThe Q‐tip test: standardization of the technique and its interpretation in women with urinary incontinenceObstet Gynecol1988;71(6 Pt 1):807811.
  27.  Mc Guire EJLytton BPepe V,Kohorn EIStress urinary incontinence.Obstet Gynecol 1976;47(3):255264.
  28. Johnson JDLamensdorf H,Hollander INThurman AEUse of transvaginal endosonography in the evaluation of women with stress urinary incontinenceJ Urol 1992;147(2):421425.
  29. Kohorn EIScioscia ALJeanty P,Hobbins JCUltrasound cystourethrography by perineal scanning for the assessment of female stress urinary incontinenceObstet Gynecol 1986;68(2):269272
  30. Benson JTSumners JEPittman JS.Definition of normal female pelvic floor anatomy using ultrasonographic techniquesJ Clin Ultrasound1991;19(5):275282.
  31. Vierhout MEHol MThe knee of the urethra: its possible role in the female continence mechanismUrogyn Int J1994;8(2):8184.
  32.  DeLancey JOLStructural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis.Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):17131720.discussion 1720–3
  33. Imamura MWilliams KWells MMcGrother C.  Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 2;(12)
  34. Martin Wang  Acupuncture for Stress Urinary Incontinence JAMA. 2017;318(15):1500
  35.  Wang YZhishun LPeng WZhao JLiu BAcupuncture for stress urinary incontinence in adults. 
  36. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;(7):CD009408. Acupuncture for treating acute ankle sprains in adults. Kim TH, Lee MS, Kim KH, Kang JW, Choi TY, Ernst E.
  37. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23; (6):CD009065. Epub 2014 Jun 23.Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  38. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 3; (11):CD010551. Epub 2015 Nov 3.
  39. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women.
    Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  40. Electrical stimulation with non-implanted devices for stress urinary incontinence in women.
    Stewart F, Berghmans B, Bø K, Glazener CM.Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 22; 12:CD012390. Epub 2017 Dec 22.
  41. Karram MMBhatia NN.  The Q-tip test: standardization of the technique and its interpretation in women with urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):807-11.
  42. Q-tip test: a study of continent and incontinent women. Walters MD, Diaz K.Obstet Gynecol. 1987 Aug; 70(2):208-11.
  43. [Value of the Q-tip test in patients with urinary incontinence]. Escobar del Barco L, Rodriguez Colorado S, Kunhardt Rasch J, Delgado Urdapilleta J.Ginecol Obstet Mex. 1996 Mar; 64:117-9.
  44. Why do women have stress urinary incontinence? Delancey JO.Neurourol Urodyn. 2010; 29 Suppl 1:S13-7.