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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Ginecologia

Vaginite atrofica

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La vaginite atrofica (detta anche vaginite climaterica od urogenitale) è un’infiammazione della  mucosa vaginale, ed anche della mucosa dell’apparato urinario, che non dipende da infezioni da agenti esterni ma essenzialmente è provocata da ipoestrogenemia.  Il deficit estrogenico riguarda principalmente (85%) le donne in menopausa. La menopausa in media sopravviene all’età di 49-51 anni; essendo la durata della vita media della donna intorno ai 76 anni, la stragrande maggioranza delle donne convive con l’atrofia vaginale per un periodo di circa 25 anni.  Da ciò deriva il sempre maggiore interesse per questa patologia (1-5).

ETIOLOGIA: l’atrofia vaginale è causata dal deficit estrogenico che si verifica in menopausa nell’80% dei casi e nel restante 20% il  deficit estrogenico è da imputare a senescenza ovarica precoce (POF), ovariectomia, allattamento al seno, farmaci chemioterapici, radioterapia, progestinici. Gn-RH-a,  tamoxifene (6-10).

Fattori di rischio:

  • Il fumo produce vasocostrizione periferica in relazione alla quantità di sigarette fumate. La diminuzione del microcircolo comporta diminuzione del trofismo tissutale, compreso quello vaginale, Da non dimenticare poi che il fumo interferisce con la normale sintesi degli estrogeni. È stato inoltre osservato che le donne fumatrici tendono ad entrare in menopausa più precocemente rispetto alle donne che non fumano, pertanto vanno incontro a vaginite atrofica più precocemente (∼ 2 anni) (11-16).

 

  • Taglio cesareo – Uno studio scientifico ha osservato un’interessante “coincidenza”: le madri che hanno dato alla luce i propri figli con parto cesareo sono più inclini all’atrofia vaginale rispetto a quelle che hanno partorito per via vaginale (17,18).

DIAGNOSTICA: 

  1. Esame vaginale con speculum piccolo e ben lubrificato: possono osservarsi introito stenotico, mucosa vaginale piatta, assenza di rughe, sottile, anelastica, priva di lubrificazione, spesso sede di microtraumatismi sanguinanti, canale vaginale accorciato e rigido.
  2. Pap-test: al M.O. le cellule vaginali appaiono grandi e con nuclei piccoli in caso di vagina normale mentre appaiono piccole e con nuclei grandi (cellule parabasali) in caso di vagina atrofica. Inoltre lo strato di cellule superficiali diminuisce mentre lo strato di cellule parabasali aumenta. Diminuzione o assenza di bacilli di Doderlein (19,20)

Esame vaginale con speculum

Esami di laboratorio:

  1. Tampone vaginale
  2. FSH, LH: elevate nella pre-menopausa, tendono a ridursi progressivamente nella post-menopausa
  3. Testosterone sierico
  4. E2 – E1: la pressoché unica fonte di estrogeni in post-menopausa è costituita dall’aromatizzazione periferica degli androgeni e in particolare dell’androstenedione (quasi tutto di origine surrenalica) in estrone  (E1), estrogeno questo biologicamente tre volte meno potente rispetto al 17-ß-estradiolo (E2) e quindi incapace di compensare la caduta dei livelli di estradiolo, per quanto concerne gli effetti sui tessuti estrogeno-dipendenti.
  5. SHBG: variabile 
  6. pH vaginale: normalmente è 3.7 (pH acido) mentre nell’atrofia il pH si assesta su valori di 6, decisamente basico. L’ambiente vaginale basico non è favorevole alla persistenza del bacillo di Doderlein    mentre favorisce l’instaurarsi di infezioni e micosi. La terapia con estrogeni ripristina il pH vaginale acido (37).

SINTOMATOLOGIA 

  • Irritazione, bruciore, prurito, infiammazione vulvo-vaginale
  • Secchezza vaginale per riduzione delle secrezioni vaginali e che può anche manifestarsi come un rapporto sessuale fastidioso o doloroso (dispareunia)  (21,22).
  • Lievi perdite ematiche vaginali perchè la vagina può essere traumatizzata più facilmente.
  • Perdite vaginali persistenti e di cattivo odore, causate dall’incremento dell’alcalinità vaginale che spesso vengono scambiate per infezioni fungine/da candida.
  • Poliuria
  • Urge incontinence
  • Vaginiti e cistiti ricorrenti

Presidi precauzionali:

  • Indossare biancheria intima di fibra naturale, cotone, lino, etc, da cambiare ogni giorno.
  • non indossare la biancheria intima quando è possibile, per esempio a letto.
  • Evitare, o almeno limitare biancheria intima molto aderente, calzamaglie/collant, jeans o pantaloni
  • Limitare il tempo che si trascorre con il costume bagnato o umido
  • Lavare gli indumenti con prodotti igienici, antiallergici e non profumati.
  • Evitare l’utilizzo di ammorbidenti per tessuti.
  • eseguire risciacqui multipli degli indumenti lavati con detersivi
  • regolare attività sessuale con o senza partner. L’attività sessuale sostiene l’irrorazione ematica locale, il tono delle fibre muscolari e la lubrificazione.

Vagina atrofica – Laserterapia

TERAPIA 

  • Gli estrogeni vaginali, sotto forma di tavolette, ovuli o creme da inserire con l’applicatore, possono estrogenizzare la vagina. Dal momento che non vengono assunti per bocca, gli estrogeni non comportano gli stessi rischi per la salute, per esempio il tumore al seno o l’ictus, che sono stati documentati per l’utilizzo molto prolungato della TOS (HRT). Gli estrogeni vaginali  perciò non necessitano  di associazione con progestinici perchè la quantità di estrogeni assorbiti in circolo è molto modesta. In alcuni casi, possono causare tensione mammaria e sanguinamento vaginale. 
  • HRT – in compresse, in cerotti o in gel –  associando progestinici (noretindrone) contemporaneamente  nelle donne non isterectomizzate per ridurre il rischio di sviluppare il ca. dell’endometrio. Nelle donne isterectomizzate non è neccessaria l’associazione di progestinici.
  • Estring® anello vaginale – anello vaginale in silicone, del diametro di 5.5 cm, con serbatoio contenente 2.0 mg di estradiolo. Inserito in vagina ed ivi lasciato per tre mesi, rilascia lentamente 7.5 μg/24 ore di estradiolo.
  • Laser ringiovanimento vaginale: approvato dalla FDA, effettua una termoablazione del vecchio epitelio e conseguente sostituzione con nuovo epitelio. Inoltre il laser frazionato CO2  stimola il  trofismo della mucosa vaginale mediante neoangiogenesi, stimolazione dell’attività dei fibroblasti e la formazione di nuovo collagene. Permette di non ricorrere all’HRT specialmente in caso di sospetto ca. estrogeno-dipendente. 

  • I fitoestrogeni sono utilizzati da alcune donne, ma non è stata dimostrata una reale efficacia e i dati di sicurezza sono carenti.
  • Vitamina D (Dibase® gocce):  oltre al metabolismo osseo, la vitamina D sembra avere un’azione fondamentale nella crescita tissutale e soprattutto degli epiteli.  La ridotta esposizione al sole delle donne anziane, spesso costrette in casa o in strutture di ricovero, la minore efficienza del processo di produzione cutanea, l’uso di veli o abiti tipo burka afgano, la scarsa assunzione alimentare che si verificano nell’età avanzata sono i fattori che contribuiscono alla elevata prevalenza di livelli sub-ottimali di vitamina D nelle donne in postmenopausa.  (32,33).
  • Vitamina E (Evion® cpr masticabili 100 mg, Rigentex® capsule molli 400 UI); Vitamina A + E (Rovigon® cf masticabili): La vitamina E, sia assunta per os sia applicata localmente come unguento, può ridurre i sintomi della secchezza vulvo-vaginale
  • Impacchi freddi con bicarbonato di sodio – Diluire  ½ cucchiaio di bicarbonato di sodio in 1 litro d’acqua fredda e tampona delicatamente con una salvietta la zona interessata 2–3 volte al giorno. Asciuga tamponando dolcemente, evitando lo sfregamento eccessivo.
  • I lubrificanti vaginali possono ridurre lo sfregamento e rendere il rapporto meno doloroso.
  • In alcune donne, i lubrificanti acquosi provocano bruciore a causa della componente alcolica o dei conservanti. Mentre i lubrificanti oleosi non dovrebbero mai essere usati con i preservativi in lattice, i lubrificanti acquosi possono essere usati in modo sicuro.
    • Gli olii naturali, come quello alle mandorle dolci o all’avocado possono essere di aiuto, ma alcuni olii e creme come per esempio l’olio di tea tree e l’unguento di papaya – possono causare dermatiti da contatto, aumentando il prurito e il fastidio.
  • In alcune donne, la vaginite atrofica è associata a urge incontinence. Ad esse  si consiglia di eseguire regolarmente gli esercizi di Kegel per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico e della vescica.
FARMACI  PER LA TERAPIA DELLE VAGINITI  ATROFICHE/DISTROFICHE
   Vagifem cpr vaginali con applicatori (25 mg estradiolo) 3 volte/settimana
Premarin crema vaginale (estrogeni coniugati)
Colpotrophyne crema vaginale (promestriene, estrogeno semisintetico)
   Colpogyn  ovuli  (estriolo)  3 volte/settimana
  Estrogen gel vaginale (estriolo)
  Colpogyn crema vaginale (estriolo)
  Trofogyn crema vaginale (estriolo)
   Fluvadin ovuli (isoflavoni di soia)
  Estromineral gel vaginale con applicatori  (estratto di soia, calendula, lattobacilli, acido lattico)
   Estrogyn crema vaginale (fitoestrogeni, acqua, camomilla, prunus amigdalus,  …)
   Fitormil gel vaginale (fitoestrogeni)
 Ellen tamponcini mini, medi, grandi
 Serena ovuli vaginali (Gliceridi; semi; sintetici; centella; asiatica; malva; sylvestris; chamomilla; recutita; silice; colloidale; vitamina; E; acetato; acido; ialuronico; sale; sodico; melaleuca; alternifolia).
·       Plurigin flac P  (PNMB – polimero della clorexidina-, Collagene, EDTA, Timo, Equisetum, Calendula, Glicole propilenico, Malaleuca, Ac. lattico)
·       Plurigin ovuli (2 ovuli a settimana)
·       Nativoil (Olio di mandorle + olio di borragine)
·       Mitolene latte spray intimo
·       Tantum rosa Way cosmetic spray intimo lenitivo
·       Echigin gel vaginale (aloe)
·       Intimoil olio detergente
·       Alfarepagin crema
·       Decon flac P
·       Pregyn bustine (bustine da diluire in applicatori vaginali)  lactobacillus acidofilus
·       Alkagin intimo soluzione  (calendula, malva, tilia)
·       Fitormil soluzione: detergente e idratante
·       Xylogin detergente intimo
·       L’INTIMO SOLUZIONE  (detergente agli oli essenziali)
·       Euclointima soluzione  (calendula, rinfrescante)
  Nucleogyn mousse (ac. desossiribonucleico)
   Mifluor gel vaginale (composizione uguale al normale fluido vaginale + Miphargel –gel con muco-adesione prolungata-)
   Cicatridina ovuli (Ac. Ialuronico)
   Vidermina gel intimo con 5 applicatori
   Alfarepagin crema (sucralfato + α-Bisabololo + vit E)
   Vagel ovuli (policarbophil + vit A + vit E + ac. lattico + ac. glicirretico)
   Finderm forte ovuli (ac ialuronico + policarbophil + vit A + olio di semi di soya + ac. 18--glicirretico)
   Decon Ovuli
   Elageno A ovuli (Polietilenglicole  + glicerolo + olio di ricino + Vit A + Pantenolo)
   Nucleogyn ovuli vaginali  (ac. desossiribonucleico)
   Lenigin ovuli   (Ac. jaluronico, ac. 18-b-glicirretico, calendula, centella asiatica, mono-di-trigliceridi semisintetici etossilati)
   Alkagin ovuli vaginali (calendula, malva, tilia)
   Santes ovuli (ac. ialuronico + Vitamina A + Vitamina E)
   Normogin[1] cps vaginali ( ceppo selezionato di bacillo di Döderlein mg 40)
   Calagin caps vaginali (lattobacilli + olio eudermico)
   PreGyn bustine  con applicatori vaginali  (lattobacillus acidofilus in gel lubrificante)
   Pregyn-S compresse vaginali (lactobacillus acidophilus + ac. Lattico + soia)
o Elageno A gel (Vit A + Vit E + Collageno)
o Infasil intimo lenitivo (malva + tensioattivi)
o Lactacyd intimo lenitivo (ac. lattico + Arnica + Proteine di riso)
o Euclointima gel vaginale con applicatori (ac. lattico[2] + ac. ialuronico e carbopol[3] + padina pavonica[4] + zinco[5])
o Ageven gel
o Decon gel  vaginale  (glicerina + ac. borico + ac. lattico + EDTA).
o Xylogin gel
o Liquigel
o Vagel (aloe).
o Hyalogyn idratante vaginale in gel (ac. ialuronico)
o Replens gel vaginale (H2O + policarbophil): un’applicazione 2-3 volte a settimana
o Vitadermina gel intimo  (glicerina + propilen-glicole, lenitivo umettante)
o Geliofil  applicatori monodose (ac. lattico + glicogeno)
o Replens gel vaginale  (acqua depurata + policarbofil)
o Pomata al testosterone propionato
¨ Rovigon cf (Retinolo (Vit A) 50.000 UI + Tocoferolo (Vit E) 50 mg)
¨ Dynavit R cpr (Ac. folico, Coenzima Q10[6], Selenio[7], MG, K, Fe, Ca, betacarotene, Vit C, Vit E, Vit PP)
¨ Xylogin AF integratore capsule

[1] Il Normogin non sostituisce la terapia antibiotica o chemioterapica, ma ne rappresenta un utile complemento ripristinando, specie al termine del trattamento specifico, le condizioni fisiologiche dell’ambiente vaginale.

[2] Mantiene il pH fisiologico acido

[3] Formano un gel equivalente al muco vaginale

[4] Stimola la produzione di glicosaminoglicani che migliorano metabolismo e tonicità delle mucose

[5] Blocca gli odori sgradevoli

[6] antiossidante

[7] antiossidante

References:

  1. Gambacciani M, Vacca F, Ciaponi M, La menopausa e il suo trattamento, Endocrinologia Ginecologica, di A.D. Genazzani, Editeam Editore, Cento (Ferrara) 2004(15) 295-335.
  2. Inglese S, Guaschino S. Distrofie peri e postmenopausali. Bolettino di Ginecologia Endocrinologica 2010, 4:25-32
  3. Flynn K. Diagnosis of ASCUS in women over 50 age is less likely to be associated with dysplasia. Diag Cytopathol 2001 (24):132
  4. Johnston E. I., Mogani S. Cytologic diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance in perimenopausal and post-menopausal women Cancer Cytopathology 2007; 111 (3): 160-165
  5. Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Definitions, criteria and planatory notes for terminology and specimen adequacy. Spiringer Verlag, New York, 1994 pp 30-43
  6. Jovanovic AS, McLachlin CM, Shen L et al Post menopausal squamous atypia: a spectrum including “pseudokoilocytosis”. Mod Pathol 1995 8:408-412
  7. Koss LG Diagnostic cytology and its histopathologic basis, 4TH edn. Lippincott, Philadelpia, 1992 pp 276-281.
  8. Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-vaginale. Linee Guida. Gestione della paziente con pap test anormale. Edizione 2006. In: La Colposcopia Artioli Ed. Modena Dic 2006; XXI (1), cap VI: 11-12
  9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Initial managemen of abnormal cervical cytology (pap smear) and HPV testing. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Oct. 32 p
  10. Kulasingam S.L., Kim J,J, Lawrence W.F. et al. Effectiveness Analysis Based on the Atypical Squamoous Cell of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Journal of the National Cncer Institute 2006 98(2): 92-100
  11. Kalogeraki ATamiolakis DRelakis KKarvelas KFroudarakis GHassan EMartavatzis NPsaroudakis EMatalliotakis JMakrigiannakis AKoumantakis EDelides G.  Cigarette smoking and vaginal atrophy in postmenopausal women. In Vivo. 1996 Nov-Dec;10(6):597-600.
  12. Cigarette smoking and the degree of maturation of the vaginal squamous epithelium in postmenopausal women. Karamanidis D, Tamiolakis D, Koutsougeras G, Tripsanas CH, Retzos K, Karidis S, Liberis B.Clin Exp Obstet Gynecol. 2001; 28(4):274-6
  13. [The effect of smoking on menopause]. Tajtáková M, Farkasová E, Klubertová M, Konrádová I, Machovcáková L.Vnitr Lek. 1990 Jul; 36(7):649-53.
  14. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: a review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Boyle P.Lung Cancer. 1997 May; 17(1):1-60.
  15. Cigarette smoking and the risk of natural menopause. Midgette AS, Baron JA.Epidemiology. 1990 Nov; 1(6):474-80.
  16. The impact of characteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk: a meta-analysis of epidemiologic studies. Zeegers MP, Tan FE, Dorant E, van Den Brandt PA.Cancer. 2000 Aug 1; 89(3):630-9.
  17. Yaralizadeh MAbedi PSalehinejad PRelationship between delivery modes and genitourinary syndrome among postmenopausal women. Climacteric. 2017 Aug;20(4):362-366.
  18. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study. Palma F, Volpe A, Villa P, Cagnacci A, Writing group of AGATA study..Maturitas. 2016 Jan; 83:40-4. Epub 2015 Sep 14.
  19. Maaike M. Weber, J P W R Roovers and J.Limpens: Assessment of vaginal atrophy: a review.  International Urogynecology Journal 26(1) · July 2014
  20. Nilsson K et al: The vaginal epithelium in the post-menopause-cytology, histology   and pH as methods of assessment. Maturitas 1995;21,1:51-56.
  21. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause. 2008;15:661-666.
  22. Kao A, Binik YM, Kapuscinski A, et al. Dyspareunia in postmenopausal women: a critical review. Pain Res Manag. 2008;13:243-254. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2671314/.
  23. Effect of raloxifene on the vaginal epithelium of postmenopausal women. Delmanto A, Nahas-Neto J, Nahas EA, de Oliveira ML, Fernandes CE, Traiman P.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Aug; 139(2):187-92. Epub 2008 Apr 8.
  24. Del Pup L. La terapia estrogenica vaginale nelle pazienti oncologiche: suggerimenti pratici per migliorare l’accuratezza delle indagini e la qualità di vita delle pazienti. Oncologia Chirurgica Ginecologica, Istituto Nazionale Tumori Aviano, PN. Bollettino di Ginecologia Endocrinologia 2010, 4: 68-73.
  25. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. North American Menopause Society..Menopause. 2007 May-Jun; 14(3 Pt 1):355-69; quiz 370-1.
  26. Fridmann S. Colpotrophine, un estradiol tres particulier. Le courrier du specialiste. La lettre du gynecologue. Hors-serieJanvier 1994
  27. Piccoli R., Mandato V.D., Lavatola G., et aa Atypical aquamous cells and low squamous intraepithelial lesions in postmenopausal women: implications for managements. European Journal of Ostetrics & Gynecology and Reproductive Biology 140(20089 269-274
  28. Dessole S., Rubattu G., Ambrosini G. Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogenital aging in postmenopausal women. Menopause 2004 Jan-Feb; 11(1):49-56
  29. Palacios S., Castelo-Blanco C., Cancelo M.J. Low-dose, vaginally administered estrogens may enhance local benefits of systemic therapy in the treatment of urogenital atrophy in postmenopausal women on hormone therapy. Maturitas 2005 Feb 14;50(2): 98-104
  30. Pschera B., Hjerpe A., Carltrom K., Influence of the maturity of the vaginal epithelium upon the absorption of vaginally administered estradiol-17 and progesterone in postmenopausal women. Gynecol. Obstet. Invest 1989;27: 204-208.
  31. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2013
  32. Estring (estradiol vaginal ring) [prescribing information] Pharmacia & Upjohn Company, Division of Pfizer Inc, New York, NY (Aug 2013)
  33. Xia JiangHongmei GeChuanqing ZhouXinyu ChaiHui Deng The role of transforming growth factor β1 in fractional laser resurfacing with a carbon dioxide laser. Lasers in Medical Science 2013
  34. Georgette OniSpencer A BrownJeffrey M Kenkel Can fractional lasers enhance transdermal absorption of topical lidocaine in an in vivo animal model? Lasers in surgery and medicine 2012
  35. S.E. AlthofSex therapy and combined (sex and medical) therapy. J Sex Med, 8 (2011), pp. 1827-1828
  36. Nephrology (Carlton). 2011 Dec 19.Nutritional vitamin D supplementation in hemodialysis: a potential vascular benefit? Assimon MM, Salenger PV, El-Fawal HA, Mason DL.

  37. Clin Oral Implants Res. 2011 Sep 5 The potential effects of cholecalciferol on bone regeneration in dogs. Hong HH, Chou TA, Yang JC, Chang CJ.

  38. Transl Res. 2011 Nov;158(5):276-81. doi: 10.1016/j.trsl.2011.05.002. Epub 2011 Jun 7. Vitamin D3 supplementation improves insulin sensitivity in subjects with impaired fasting glucose. Nazarian S, St Peter JV, Boston RC, Jones SA, Mariash CN.

  39. Gorodeski GI, Hopfer U, Liu CC, et al. Estrogen acidifies vaginal pH by up-regulation of proton secretion via the apical membrane of vaginal-ectocervical epithelial cells. Endocrinology. 2005;146:816-824. Available at endo.endojournals.org/cgi/content/full/146/2/816.
Ginecologia

Atrofia endometriale

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ATROFIA ENDOMETRIALE – Per atrofia endometriale si intende la diminuzione dello spessore endometriale che nella donna in età fertile varia, nelle varie fasi del ciclo mestruale, da 1 a 7 mm mentre nel periodo perimenopausale (45-55 anni)  si assesta su valori  di    5 mm  circa (1-3). Essa è dovuta ad uno stato ipoestrogenemico ed è più frequente (85%) in post-menopausa, ma si ritrova anche nelle donne in età fertile.

TIPI DI ENDOMETRIO ATROFICO: atrofico inattivo (85% dei casi), atrofico-cistico 7%) e atrofico misto (8%). 

ETIOLOGIA – la fisiopatologia dell’endometrio atrofico riconosce vari fattori etiologici ma tutti si riconducono essenzialmente a carenza estrogenica. Tra le principali cause etiologiche ricordiamo: 

  • Carenza estrogenica senile: nella post-menopausa, l’endometrio si modifica radicalmente per la carenza estrogenica con assottigliamento della mucosa endometriale ed aumentata fragilità dei vasi endometriali sottomucosi (arterie spirali e arterie rette) privati della protezione della mucosa. Questo chiarisce i motivi per cui l’AUB è presente in una percentuale così alta (45%) delle donne in post-menopausa. Siccome l’AUB può essere l’unico sintomo del ca. endometriale (particolarmente frequente in questo periodo di età), ci si rende facilmente conto dell’importanza della diagnosi differenziale fra atrofia dell’endometrio, iperplasia endometriale e ca. endometriale (1-3).  
  • tamoxifene, terapia prolungata con
  • PCOS
  • Anovulazione/disovulazione
  • Sindrome di Ascherman conseguente ad eccessivo raschiamento
  • Sindrome di Sherman conseguente all’uso prolungato della pillola contraccettiva
  • Ovariectomia
  • Radioterapia addomino-pelvica

DIAGNOSI: l’endometrio atrofico (o sottile) può risultare asintomatico, ma nella maggior parte dei casi esso risulta invece accompagnato da un preciso quadro sintomatico.

Esso comprende, per le donne che ancora non sono in menopausa:

  • AUB: presenti nel 65% dei casi di endometrio atrofico nelle donne in post-menopausa
  • metrorragie irregolari, meno-metrorragie, ipermenorrea nelle donne in età fertile
  • dismenorrea 
  • aborto spontaneo. Per tale ragione, un simile evento potrebbe essere la spia di questo problema. In questo caso, l’aborto è spesso accompagnato da altri sintomi, principalmente complicazioni relative alle emorragie interne. 
  • Nelle pazienti in perimenopausa e post-menopausa la sintomatologia si riduce essenzialmente a perdite ematiche irregolari (AUB).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE:

  1. USG – All’osservaziozione USG l’endometrio appare come una sottile linea iperecogena di diametro massimo complessivo <4 mm;  le ghiandole endometriali appaiono scarse e di piccolo diametro (atrofia endometriale inerte).  Sovente all’osservazione ecografica appaiono oltre all’endometrio atrofico appaiono formazioni cistiche da riferire a dilatazione delle ghiandole a causa del blocco dell’orifico ghindolare da parte dello stroma fibrotizzato e collagenizzato (eatrofia endometriale cistica).  Quest’ultima  è da non confondere con iperplasia ghiandolare dell’endometrio  o adenomiosi o polipi endometriali (4-10).  Normalmente in una donna in menopausa l’endometrio dovrebbe essere atrofico, per cui il rilievo di uno spessore endometriale >4 mm o di una formazione polipoide o di una raccolta intracavitaria di liquido necessita di ulteriori indagini (4-6). Il rapporto fra corpo dell’utero e cervice in menopausa tende a decrescere ed in post-menopausa si attesta su valori di 1:1 (11-15).
  2. ISTEROSONOGRAFIA (HSG) – è un esame della cavità uterina eseguita mediante l’uso dell’ecografia e mezzo ecoriflettente introdotto in cavità. Costituisce il “gold standard” per la diagnosi di iperplasia e atrofia endometriale, miomi sottomucosi e polipi endometriali (16-20).
  3. ISC – L’isteroscopia è un importante strumento di diagnosi di secondo livello in pazienti sia in età fertile che in postmenopausa che presentano vari disturbi ginecologici, incluso un eccessivo sanguinamento uterino, amenorrea o ipomenorrea, infertilità, aborto ricorrente, corpi estranei ritenuti (2). Rispetto al curettage endometriale e alle varie tecniche di imaging, la diretta visualizzazione della cavità uterina con l’isteroscopio permette di effettuare una valutazione dell’ambiente intrauterino, di rilevare anomalie della parete uterina e di effettuare prelievi bioptici su aree sospette. La sensibilità dell’isteroscopia è del 93% circa nel porre il sospetto di lesione maligna, del 95% circa nel porre diagnosi di polipi benigni, miomi e atrofia endometriale semplice. La nuova generazione di isteroscopi combina la miniaturizzazione con un’eccellente risoluzione d’immagine e, grazie all’utilizzo di elettrodi bipolari, permette di trattare la maggior parte delle patologie uterine benigne in una sola seduta ambulatoriale: office hysteroscopy operativa con approccio see and treat (21-32).
  4. Esame istologico: le ghiandole endometriali sono scarse di numero, e circondate da un epitelio atrofico all’interno di uno stroma denso, fibroso, collagenizzato; non sono visibili figure mitotiche. La fibrosi stromale tende ad occludere lo sbocco ghiandolare per cui le stesse ghiandole vanno incontro a degenerazione cistica (atrofia endometriale cistica).

References:

  1. W.C. Meyer, G.D. Malkarian, M.B. Dockerty Postmenopausal bleeding from atrophic endometrium Obstet Gynecol, 38 (1991), pp. 731-736
  2. Y.C. Choo, K.C. Mak, A. Hsuo, T.S. Wong, H.K. Ma Postmenopausal uterine bleeding of non organic cause Obstet Gynecol, 66 (1985), pp. 225-228
  3. M.J.N.C. KeirseEtiology of postmenopausal bleeding. Postgrad Med J, 49 (1973), pp. 344-349
  4. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. J Am Med Assoc 1998; 280:1510–7.
  5. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:166–171.
  6. Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E et al. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Jun; 29(6): 674–679.
  7. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21 (6): 1409-24. Radiographics
  8. Ferrazzi E, Torri V, Trio D et-al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7 (5): 315-21.
  9. Dubinsky TJ. Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound. 2004;32 (7): 348-53.
  10. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE et-al. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1994;14 (3): 483-92. Radiographics (abstract) – Pubmed citation
  11. . Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21 (6): 1409-24. Radiographics (full text) – Pubmed citation
  12. Ferrazzi E, Torri V, Trio D et-al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7 (5): 315-21.
  13. Dubinsky TJ. Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound. 2004;32 (7): 348-53.
  14. 4. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE et-al. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1994;14 (3): 483-92. Radiographics (abstract) – Pubmed citation
  15. Checa MA, Carreras R, Garrido A, Vernet M, Villanueva R. Sonohysterography for evaluating the endometrium in menopausal women. Int J Obstet Gynecol 2000;70:S14.
  16. Syrop CH, Sahakian V. Transvaginal sonographic detection of endometrial polyps with fluid contrast augmentation. Obstet Gynecol 1992; 79:1041
  17. Mancini F, Regnani G, Persico N, de Aloysio D e Battaglia C: “Sonohysterography in the evaluation of endometrial abnormalities”. It J Gynaecol Obst,2002,14,3:69-72.
  18.  American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology No. 5: sonohysterography. Obstet Gynecol 2008; 112:1467.
  19. American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology, American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Radiologists in Ultrasound. AIUM practice guideline for the performance of sonohysterography. J Ultrasound Med 2012; 31:165.
  20. MANGANO, A. GAROFALO, A. CANNAVÒ, V. SANTONOCITO, V. RAPISARDA, COCO, G. ARINO, M.C. SUDANO, G. ZIZZA: Confronto tra ecografia transvaginale ed isteroscopia diagnostica nella valutazione delle patologie uterine intracavitarie in donne in postmenopausa Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXII – n. 3 Maggio-Giugno 2010
  21. Mencaglia L, Perino A, Hamou J. Hysteroscopy in perimenopausal and post-menopausal women with abnormal uterine bleeding. J Reprod Med 1987;32:577-582.
  22.   Cordeiro A, Condeço R, Leitão C, Sousa F, Coutinho S et al. Office hysteroscopy after ultrasonographic diagnosis of thickened endometrium in postmenopausal patients. Gynecol Surg 2009; 6:317–322
  23. Towbin NA, Gviazda IM, March CM. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996; vol.174, 6: 1678-1682
  24. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al.Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (4):366–375
  25. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al.The role of office hysteroscopy in menopause. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:103–106
  26. Bignardi T., Van den Bosch T., Condous G.Abnormal uterine and post-menopausal bleeding in the acute gynaecology unit Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 595–607.
  27. Indman PD.Abnormal uterine bleeding: accuracy of vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hysteroscopic findings. J Reprod Med 1995;40:545-8.
  28. Gumus I.I., Keskin E.A., KÂlÂç E., Aker A., Kafal H.,Turhan N.Ö. Diagnostic value of hysteroscopy and hysterosonography in endometrial abnormalities in asymptomatic postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet 2008 ; 278:241–244
  29. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:133-6.
  30. Symonds I. Reviews in Gynaecological Practice 2003; (3)11-15
  31. Brooks P G. In the management of abnormal uterine bleeding, is office hysteroscopy preferable to sonography? The case for hysteroscopy. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2007; 14: 12–14
  32. Fay TN, Khanem N, Hosking D. Out-patient hysteroscopy in asymptomatic postmenopausal women.Climateric 1999 2:263–267
Gravidanza

Fumo e gravidanza

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Fumo in gravidanza –  nonostante la consapevolezza degli effetti nocivi del fumo in gravidanza, il 25%  delle gravide non riesce a smettere di fumare in gravidanza. Il fumo di sigaretta (e di tabacco in genere), è una miscela di gas (87%), vapori (5%) e particelle solide sospese (8%).  La maggior parte delle sostanze potenzialmente cancerogene è contenuta nel “catrame”, ovvero nel residuo del fumo ottenuto per allontanamento dell’acqua e della nicotina. Il fumo derivante dalla combustione di una sigaretta contiene oltre 4.000 composti, alcuni dei quali possono danneggiare direttamente l’apparato respiratorio, ma anche indirettamente gli altri organi interni della madre e del feto (1-4). Queste sostanze  sono essenzialmente:

  • nicotina, contenuta nelle foglie della pianta del tabacco
  • monossido di carbonio, prodotto dalla combustione, che interferisce con il trasporto di O2 a livello dell’emoglobina e determina, nonostante la sua minima quantità, leggera ipossiemia.
  • idrocarburi policiclici aromatici (IPA), provenienti dalla combustione sia della carta sia del tabacco.
  • sostanze irritanti (acroleina, acetaldeide), che bloccano l’epitelio ciliato a tutti i livelli dell’apparato respiratorio.
  • sostanze ossidanti.
La cancerogenicità del tabacco,  deriva dal processo di combustione più che dai componenti del tabacco stesso.  Ogni materiale bruciato contiene infatti idrocarburi policiclici aromatici, nello specifico benzopirene. La reazione che li rende cancerogeni deriva dall’ossidazione che produce un eposside che lega col DNA covalentemente e lo distorce permanentemente (5-10).
La nicotina pura è un liquido incolore, che all’aria imbrunisce, acquisendo l’odore del tabacco. Essa conferisce aroma e sapore  e viene per la maggior parte eliminata nell’aria, mentre una piccola quantità arriva ai polmoni, dai quali viene parzialmente assorbita, generalmente in una percentuale del 15-20% della quantità di nicotina presente nel fumo inspirato, per un totale di 1-2 mg per ogni sigaretta fumata. È un veleno fra i più potenti esistenti in natura, con particolare tropismo per i tessuti nervosi; iniettando in un uomo per via endovenosa la quantità di nicotina contenuta in 2-3 sigarette, se ne provoca la morte.  L’effetto della nicotina, mediato dalla liberazione di catecolamine, endorfine, cortisolo e acidi grassi non esterificati, consiste in una percezione soggettiva di benessere e vivacità intellettuale.  Aumenta il livello di dopamina nei circuiti cerebrali del piacere mediante inibizione della monoammino-ossidasi (MAO), responsabile della degradazione della dopamina. Aumenta inoltre la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e riduce l’appetito. La nicotina induce  un incremento del 15% della secrezione di HCl (acido cloridrico) da parte della mucosa gastrica. Questa potrebbe essere la ragione per cui il desiderio di sigaretta aumenta dopo i pasti, specie se abbondanti.In dosi elevate provoca nausea e vomito.
I sintomi dell’astinenza comprendono irritabilità, mal di testa e ansia, possono durare mesi o anni, benché il loro picco venga raggiunto in genere tra le 48 e le 72 ore (8-11).
EFFETTI DELLA NICOTINA SUL FETO – La nicotina ha effetti negativi sulla fisiopatologia cardio-circolatoria e respiratoria materna e fetale che nel feto si traduce soprattutto, ma non solo, in ritardato accrescimento (IUGR). La nicotina ha una emivita di 1- 2 ore ed è principalmente metabolizzata dal sistema enzimatico epatico ed escreta dai reni; nel feto la nicotina ha un’emivita più lunga a causa dello scarso sviluppo del sistema enzimatico fetale  (139-143). Ciò è confermato dalle concentrazioni più elevate di nicotina nel tessuto fetale rispetto al sangue materno (18-25). La maggior parte della nicotina che entra nel feto ritorna alla circolazione materna per l’eliminazione, anche se alcune tracce entrano nel liquido amniotico tramite l’urina fetale. Di conseguenza, la nicotina e il suo metabolita, la cotinina, si accumulano nel liquido amniotico della fumatrice in gravidanza, poiché la nicotina eliminata dal feto con le urine viene aggiunta alla nicotina proveniente dai vasi sanguigni della membrana amniocoriale (12). È quindi probabile che il feto sia esposto alla nicotina anche dopo che le concentrazioni nel sangue materno sono diminuite. L’eccessivo consumo di sigarette è una delle principali cause di minaccia di aborto,  aborto,  improvvisa morte fetale  e  formazione di banda amniotica (ABS e ADAM Complex)  (13-18).
La nicotina è secreta anche dal latte materno, dove può raggiungere concentrazioni che sono circa 2-3 volte superiori a quelle del plasma materno (20-26).
Studi epidemiologici hanno dimostrato che, nel ratto, l’esposizione alla nicotina da sola, durante la gravidanza e l’allattamento, si traduce, nel bambino, in una tendenza all’aumento della glicemia e un aumento del diabete tipo 2 (21-25), ipertensione arteriosa (158-161) e asma (26-28).
References:
  1. Avarello Ilaria, Cancemi Annalisa, D’Ambra Angela: fumo materno in gravidanza: quali effetti sul nascituro. RIGIP 2012;2
  2. Hayashibe H, Asayama  K, Dobashi K, et al. Prenatal development of antioxidant enzymes in rat lung, kidney, and heart: Marked increase in immunoreactive superoxide dismutases, glutathione peroxidase, and catalase in the kidney. Pediatr. Res. 1990, 27, 472-475
  3. Walther F.J, Wade A.B, Warburton D, et al. Ontogeny of antioxidant enzymes in the fetal lamb lung. Exp. Lung Res. 1991, 17, 39-45
  4. Lambers DS, Clark KE. The maternal and fetal physiologic effects of nicotine. Semin Perinatol. 1996, 20, 115-126
  5. Lambers DS, Clark KE. The maternal and fetal physiologic effects of nicotine. Semin Perinatol. 1996, 20, 115-126
  6. Schwartz-Bickenbach D, Schulte-Hobein  B, Abt S, et al. Smoking and passive smoking during pregnancy and early infancy: effects on birth weight, lactation period, and cotinine concentrations in mother’s milk and infant’s urine. Toxicol. Lett. 1987;35, 73–81
  7. Jordanov J S. Cotinine concentrations in amniotic fluid and urine of smoking, passive smoking and non-smoking pregnant women at term and in the urine of their neonates on 1st day of life. Eur. J. Pediatr. 1990; 149, 734–737
  8. Luck W, Nau H, Hansen R, et al. Extent of nicotine and cotinine transfer to the human fetus, placenta and amniotic fluid of smoking mothers. Dev. Pharmacol. Ther. 1985, 8, 384-395
  9. Dempsey D.A, Benowitz N.L. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf. 2001, 24, 277-322
  10. Matta SG, Balfour DJ, Benowitz NL, et al. Guidelines on nicotine dose selection for in vivo research. Psychopharmacology 2007; 190, 269-319
  11. Jordanov J S. Cotinine concentrations in amniotic fluid and urine of smoking, passive smoking and non-smoking pregnant women at term and in the urine of their neonates on 1st day of life. Eur. J. Pediatr. 1990; 149, 734–737
  12. Luck W, Nau H, Hansen R, et al. Extent of nicotine and cotinine transfer to the human fetus, placenta and amniotic fluid of smoking mothers. Dev. Pharmacol. Ther. 1985, 8, 384-395
  13. Mitchell EA. Recommendations for sudden infant death syndrome prevention: a discussion document. Arch Dis Child. 2007 Feb;92 (2):155-9
  14. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden Infant Death Syndrome and prenatal maternal smoking: rising attributed risk in the Back to Sleep era. BMC Med. 2005 Jan 11;3:4
  15. Luck W,   Nau H. Nicotine and cotinine concentrations in the milk of smoking mothers: influence of cigarette consumption and diurnal variation. Eur. J. Pediatr. 1987; 146, 21–26
  16. Holloway A. C, Lim G. E, Petrik J. J, et al. Fetal and neonatal exposure to nicotine in Wistar rats results in increased beta cell apoptosis at birth and postnatal endocrine and metabolic changes associated with type 2 diabetes. Diabetologia 2005; 48, 2661–2666
  17. 106 Butler A. E, Janson J, Bonner-Weir S, et al. Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 2003; 52, 102–110
  18. Bruin J.E, Kellenberger L.D, Gerstein H.C, et al. Fetal and neonatal nicotine exposure and postnatal glucose homeostasis: identifying critical windows of exposure. J. Endocrinol. 2007; 194, 171–178
  19. Bruin J. E, Petre M. A, Raha S, et al. Fetal and neonatal nicotine exposure in Wistar rats causes progressive pancreatic mitochondrial damage and beta cell dysfunction. PLoS.One 2008c.; 3, e3371
  20. Bruin J. E, Gerstein H. C, Morrison K. M, et al. Increased pancreatic beta cell apoptosis following fetal and neonatal exposure to nicotine is mediated via the mitochondria. Toxicol. Sci. 2008a; 103, 362–370
  21.  Beratis N. G, Panagoulias D, Varvarigou A. Increased blood pressure in neonates and infants whose mothers smoked during pregnancy. J. Pediatr. 1996; 128, 806–812
  22. Blake K. V, Gurrin L. C, Evans S. F, et al. Maternal cigarette smoking during pregnancy, low birth weight and subsequent blood pressure in early childhood. Early Hum. Dev. 2000; 57, 137–147
  23. Gao Y. J, Holloway A. C, Su L. Y, et al. Effects of fetal and neonatal exposure to nicotine on blood pressure and perivascular adipose tissue function in adult life. Eur. J. Pharmacol. 2008; 590, 264–268
  24. Gao  Y. J, Lu C, Su L. Y, et al. Modulation of vascular function by perivascular adipose tissue: the role of endothelium and hydrogen peroxide. Br. J. Pharmacol.2007; 151, 323–331.
  25. Gilliland F. D, Berhane K, McConnell R, et al. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax 2000; 55, 271–276.
  26. Gilliland F. D, Li Y. F, Peters J. M. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163, 429–436
  27. Skorge T. D, Eagan T. M, Eide G. E, et al. The adult incidence of asthma and respiratory symptoms by passive smoking in uterus or in childhood. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2005;  172, 61–66.
  28. Upton M. N. Effects of parental smoking on the respiratory health of adults. Thorax 2004; 59, 274–276
Gravidanza

Haptonomia perinatale

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L’HAPTONOMIA PERINATALE

L’haptonomia, dal greco hapsis che significa tatto, senso, sensazione, tatto e nomos, che significa legge, regola, norma  studia le relazioni affettive che si creano attraverso il contatto “psico-tattile”, tra gli esseri umani dal concepimento alla morte e perciò definita anche “scienza del contatto” e “scienza dell’affettività”. Si basa sul contatto affettivo e ha applicazioni nella perinatalità, malattie mentali e medicina in generale, nonché fisioterapia e riabilitazione. Secondo il Centro internazionale per la ricerca e lo sviluppo di Haptonomia, (CIRDH – Centre International de Recherche et Développement de l’Haptonomie), con sede a Parigi, “mira a sviluppare o ripristinare uno stato di salute che ti permetta di sentirti integro”,. L’haptonomia perinatale permette di comunicare con il bambino e sviluppare un forte senso di sicurezza, sia per lui che per i futuri genitori. Questo metodo è particolarmente consigliato per i papà, in quanto riesce a creare  un legame con il bambino ancor prima della nascita (1-3).

L’apprendimento della tecnica avviene in sessioni dove sono presenti la coppia di genitori e un’ostetrica o un ginecologo. Si può iniziare al 4-5° mese di gravidanza, quando si iniziano a sentire i primi movimenti del bambino. I corsi si basano sul contatto e sulla voce. Il papà tocca l’addome materno e le parti fetali prossime alla superficie  e parla dolcemente al bambino. Il feto si rilasserà e imparerà a riconoscere la voce del padre con il quale il feto inizierà a stabilire un contatto affettivo già nel grembo materno.

Inoltre L’haptonomia oltre a favorire l’instaurazione di legami affettivi tra i futuri genitori e il bambino e stimola la maturazione psicologica, affettiva e psicomotoria di madre, padre e feto (4-8).

L’haptonomia non è ancora considerata come scienza dalla comunità scientifica internazionale in quanto essa si basa fondamentalmente su esperienze soggettive e personali, senza supporto di prove scientifiche nonostante il fatto che diversi studi e pubblicazioni ne confermino l’efficacia clinica  (8-27).

Bibliografia:

  1. Partorire senza dolore con il Metodo Bonapace – Ed. Urrà 2011
  2. Smith CA, Levett KM, Collins CT, et al. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(12):CD009514. Accessed at www.thecochranelibrary.com on May 1, 2014.
  3. Patrick STORA: Apport de l’hapto-Obstétrique dans l’accouchement dystocique. In : Présence Haptonomique 1999; 5: 53-62. ISSN 
  4. Volver arriba Medhi Djalali. Analyse de 130 naissances accompagnées par l’haptonomie. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 71-82, Mars 2001. 
  5. Volver arriba Jaime Robert Torres. Influence de l’Accompagnement haptonomique prénatal sur la santé mentale, l’anxiété et le risque de dépression lors de grossesses normales. Présence Haptonomique 1996; 4: 141-185.
  6. Volver arriba Jaime ROBERT TORRES y François CHAPUIS. Accompagnement haptonomique et les troubles psychiques dans le post-partum. In : Présence haptonomique 2001; 6: 83-102.
  7. Volver arriba Catherine GUEGEN. L’enfant accompagné en haptonomie : suivi à un an. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 103-112, Mars 2001.
  8. Volver arriba Álvaro AGUIRRE DE CÁRCER. Incidence de l’approche affectivo-confirmante sur le vécu de la douleur et sur les neuro-transmetteurs spécifiques. Présence Haptonomique 1990; 2: 136-148
  9. Volver arriba Albert GOLDBERG, C. DRESCHER-ZANINGER et F. VELDMAN . Haptonomie. In Obstétrique (Papiernik). Flammarion Médecine-Sciences, pag. 184-187, 1995.
  10. Volver arriba Albert GOLBERT et Georgette TINJOD. L’apport de l’haptonomie à l’eutocie obstétricale. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 59-69, Mars 2001. ISSN 1152-9164
  11. Volver arriba Anne-Marie Mettraux-Berthelin. Apport de l’hapto-obstétrique pour trouver le chemin de l’eutocie. In: Présence haptonomique, n°10, pag. 161-170, Mars 2001. ISSN 1152-9164
  12. Volver arriba Mayte Medrano López. Presente y futuro de nuestra intervención como matronas: influencia en las próximas generaciones (18 años de Acompañamiento Perinatal.NORTE DE SALUD MENTAL nº 35 • 2009 • PAG 67–78
  13. Volver arriba Bracq C. Value of haptonomy in neonatal intensive care. Rev Infirm. 2008 Mar;(138):17
  14. Volver arriba Veldman F. Philosophy behind science. Confirming affectivity, the dawn of human life: the pre-, peri- and postnatal affective-confirming. Haptonomic accompaniment of parents and their child. Neuro Endocrinol Lett. 2001 Aug;22(4):295-304.
  15.  Fernando Frías (2012). «La (pseudo)ciencia del embarazo». Naukas. Consultado el 25 de agosto de 2014.
  16.  Patrick STORA: Apport de l’hapto-Obstétrique dans l’accouchement dystocique. In : Présence Haptonomique 1999; 5: 53-62. ISSN 1152-9164
  17.  Medhi Djalali. Analyse de 130 naissances accompagnées par l’haptonomie. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 71-82, Mars 2001. ISSN 1152-9164
  18.  Jaime Robert Torres. Influence de l’Accompagnement haptonomique prénatal sur la santé mentale, l’anxiété et le risque de dépression lors de grossesses normales. Présence Haptonomique 1996; 4: 141-185. ISSN 1152-9164
  19.  Jaime ROBERT TORRES y François CHAPUIS. Accompagnement haptonomique et les troubles psychiques dans le post-partum. In : Présence haptonomique 2001; 6: 83-102. ISSN 1152-9164
  20.  Catherine GUEGEN. L’enfant accompagné en haptonomie : suivi à un an. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 103-112, Mars 2001. ISSN 1152-9164
  21.  Álvaro AGUIRRE DE CÁRCER. Incidence de l’approche affectivo-confirmante sur le vécu de la douleur et sur les neuro-transmetteurs spécifiques. Présence Haptonomique 1990; 2: 136-148
  22.  Albert GOLDBERG, C. DRESCHER-ZANINGER et F. VELDMAN . Haptonomie. In Obstétrique (Papiernik). Flammarion Médecine-Sciences, pag. 184-187, 1995.
  23.  Albert GOLBERT et Georgette TINJOD. L’apport de l’haptonomie à l’eutocie obstétricale. In : Présence haptonomique, n°6, pag. 59-69, Mars 2001. ISSN1152-9164
  24.  Anne-Marie Mettraux-Berthelin. Apport de l’hapto-obstétrique pour trouver le chemin de l’eutocie. In: Présence haptonomique, n°10, pag. 161-170, Mars 2001. ISSN 1152-9164
  25.  Mayte Medrano López. Presente y futuro de nuestra intervención como matronas: influencia en las próximas generaciones (18 años de Acompañamiento Perinatal.NORTE DE SALUD MENTAL nº 35 • 2009 • PAG 67–78
  26.  Bracq C. Value of haptonomy in neonatal intensive care. Rev Infirm. 2008 Mar;(138):17
  27.  Veldman F. Philosophy behind science. Confirming affectivity, the dawn of human life: the pre-, peri- and postnatal affective-confirming. Haptonomic accompaniment of parents and their child. Neuro Endocrinol Lett. 2001 Aug;22(4):295-304.
Gravidanza, Mammella, Oncologia

Cancro mammario e gravidanza

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L’insorgenza di un carcinoma mammario durante la gravidanza è un evento non comune (1-3% di tutti i tumori mammari), ma non trascurabile per una serie di considerazioni psicosociali, etiche, religiose e anche legali, nonché l’approccio multidisciplinare richiesto per il management della patologia (1-3).

Diagnosi

Durante la gravidanza si verificano condizioni che ritardano la diagnosi e favoriscono le diffusione della malattia. Naturalmente il ginecologo è più portato a valutare lo stato di salute generale della gravida e del feto piuttosto che a ricercare l’insorgenza di una patologia mammaria la cui diagnosi è resa difficile anche dall’aumento di volume e di consistenza delle mammelle. Dall’altro lato, la mammografia – sebbene non sia controindicata poiché la quantità di radiazioni a cui viene esposto il feto è trascurabile – risulta di difficile interpretazione per l’aumento della densità del parenchima ghiandolare. L’ecografia può fornire informazioni più precise sulla struttura del nodulo, ma è obbligatorio, in questi casi, fare subito anche un agoaspirato ed eventualmente una biopsia, per una diagnosi precisa (4-7).

Prognosi

Le pazienti che sviluppano una neoplasia mammaria in gravidanza non hanno una prognosi peggiore rispetto alle non gravide di pari età e allo stesso stadio di malattia.  In passato la prognosi sfavorevole del carcinoma mammario associato alla gravidanza era probabilmente da attribuiire a una combinazione di ritardo della diagnosi e a caratteristiche biologiche sfavorevoli del milieu ormonale della gravidanza.  L’interruzione della gravidanza non ha un’influenza favorevole sulla sopravvivenza della paziente. L’IVG viene considerata solo nel caso in cui la prosecuzione della gravidanza comporti un ritardo significativo nella somministrazione della chemioterapia e della radioterapia, quando esse siano indicate, come ad esempio nel primo trimestre di gestazione (8-11).

Terapia

 La necessità di un trattamento tempestivo presenta un dilemma clinico di notevole entità in quanto vi è sempre un conflitto tra una terapia materna ottimale e i conseguenti rischi sul benessere fetale.

La chirurgia non pone particolari rischi per il feto, ed il secondo trimestre è considerato il periodo più favorevole per l’intervento, sebbene anche nel primo trimestre il rischio di aborto o di danni fetali dovuti all’anestesia sia decisamente modesto. Nelle forme iniziali, il trattamento chirurgico va attuato tempestivamente e può essere rinviato dopo il parto solo se si è vicino al termine fisiologico della gravidanza. La tecnica mggiormente utilizzata è la mastectomia radicale con linfadenectomia poichè molto spesso si ritrova una positività linfonodale (31-40).

La radioterapia sulla mammella o sulla parete toracica, non può essere eseguita in gravidanza, per i rischi fetali collegati alle radiazioni, tra cui morte fetale, malformationi, ritardo mentale, patologie ematologiche e insorgenza di tumori infantili (12-21)

Anche la chemioterapia non può essere praticata perchè  associata ad un aumento del rischio di malformazioni fetali, parto prematuro e difetti di crescita  (22-30).

La terapia ormonale è anch’essa controindicata in gravidanza a causa di rischio di mascolinizzazione del feto di sesso femminile e comunque in gravidanza non si ritrova un grande ricchezza di recettori ormonali (31-43).

Nelle pazienti con linfonodi ascellari positivi, che necessitano di chemioterapia, si consiglia l’interruzione della gravidanza nelle forme diagnosticate nei primi tre mesi, mentre la chemioterapia può essere eseguita nel corso del secondo  e soprattutto del terzo trimestre con chemioterapia combinata composta da 5-fluorouracile, doxorubicina e ciclofosfamide (FAC) (44-53).

Una chirurgia conservativa con induzione anticipata del parto e radioterapia subito dopo l’intervento chirurgico, è possibile nel terzo trimestre, mentre più precocemente la mastectomia radicale è l’intervento di prima scelta (54-60)

Infine, la soppressione della montata lattea, non è associata ad un miglioramento della prognosi; tuttavia, essa deve essere praticata qualora si debba procedere ad un intervento chirurgico, per diminuire il volume e la vascolarizzazione  della ghiandola, e qualora vengano somministrati farmaci chemioterapici che, passando attraverso il latte materno, possono essere nocivi per il neonato (61-72).

La gravidanza dopo il carcinoma mammario

Si raccomanda di lasciar trascorrere un intervallo di almeno due anni tra la diagnosi di neoplasia ed una nuova gravidanza, poiché il rischio di recidiva di tumore è alto in questo lasso di tempo. Nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa esistono delle difficoltà di allattamento per i tumori localizzati intorno al capezzolo, ed almeno il 70-75% di esse non sono in grado di allattare dalla mammella operata.  Successive gravidanze in pazienti giovani non sembravano influenzare negativamente la sopravvivenza (73-84).

References:

  1. Eedarapalli P, Jain S. Breast cancer in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2006;26:1–4.
  2. , Thoracic Surgery in the Pregnant PatientThoracic Surgery Clinics28, 1(1)(2018).
  3. , Clinically Established Prognostic Factors in Breast Cancer, The Breast10.1016/B978-0-323-35955-9.00018-0(250-257.e3)(2018).
  4. , Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation, The Breast10.1016/B978-0-323-35955-9.00078-7(993-999.e3)(2018).
  5. , Delayed Diagnosis of Symptomatic Breast Cancer, The Breast10.1016/B978-0-323-35955-9.00086-6(1057-1080.e5)(2018).
  6. , Human Chorionic Gonadotropin and Breast CancerInternational Journal of Molecular Sciences18, 7(1587)(2017).
  7. , Breast Cancer in Younger Women, Management of Breast Diseases10.1007/978-3-319-46356-8_29(529-564)(2016).
  8. , Biopsia selectiva de ganglio centinela en mujer embarazada con cáncer de mamaProgresos de Obstetricia y Ginecología58, 6(283)(2015).
  9. , Pregnancy-associated breast cancers are driven by differences in adipose stromal cells present during lactationBreast Cancer Research16, 1(2014).
  10. , Risk factors for pregnancy-associated breast cancer: a report from the Nigerian Breast Cancer StudyAnnals of Epidemiology23, 9(551)(2013).
  11. , Stage at diagnosis and mortality in women with pregnancy-associated breast cancer (PABC)Breast Cancer Research and Treatment139, 1(183)(2013).
  12. , Could NSAIDs become a preventative therapy in pregnancy-associated breast cancer?Breast Cancer Management1, 1(39)(2012).
  13. , Conditional deletion of Stat3 in mammary epithelium impairs the acute phase response and modulates immune cell numbers during post‐lactational regressionThe Journal of Pathology227, 1(106-117)(2012).
  14. , Breast Cancer and Pregnancy, Early Diagnosis and Treatment of Cancer Series: Breast Cancer10.1016/B978-1-4160-4932-6.50028-7(343-353)(2011).
  15. , Malignant Disease, High Risk Pregnancy10.1016/B978-1-4160-5908-0.00052-1(951-959.e4)(2011).
  16. , Breast cancer in pregnancyMammakarzinom während der SchwangerschaftEuropean Surgery10.1007/s10353-011-0595-943, 2(120-125)(2011).
  17. , Chemotherapy for breast cancer in pregnancy: evidence and guidance for oncologistsTherapeutic Advances in Medical Oncology3, 2(73-83)(2010).
  18. , Cancers et grossesseEMC – Obstétrique5, 1(1)(2010).
  19. , Cáncer y embarazoEMC – Ginecología-Obstetricia46, 3(1)(2010).
  20. , Cancer du sein associé à la grossesseEMC – Gynécologie5, 4(1)(2010).
  21. , Breast cancer associated with a concurrent or subsequent pregnancyExpert Review of Obstetrics & Gynecology5, 3(357)(2010).
  22. , Mixed metaplastic carcinoma of the breast associated with pregnancy: Diagnostic dilemmas in fine‐needle aspiration cytologyDiagnostic Cytopathology37, 10(769-772)(2009).
  23. , Breast Cancer in Premenopausal WomenCurrent Problems in Surgery46, 12(944)(2009).
  24. , Increasing Incidence of Pregnancy-Associated Breast Cancer in SwedenObstetrics & Gynecology114, 3(568)(2009).
  25. , Early onset lactating adenoma and the role of breast MRI: a case reportJournal of Medical Case Reports3, 1(2009).
  26. , Cancer presenting during pregnancy: radiological perspectivesClinical Radiology64, 9(857)(2009).
  27. , Cancer and other Neoplasms in Pregnancy, Clinical Obstetrics(961-983)(2008).
  28. , Breast cancer during pregnancy: A mini-reviewEuropean Journal of Surgical Oncology (EJSO)10.1016/j.ejso.2008.01.02934, 8(837-843)(2008).
  29. , Breast cancer and pregnancy: Challenges of chemotherapyCritical Reviews in Oncology/Hematology10.1016/j.critrevonc.2008.02.00767, 3(196-203)(2008).
  30. , Diagnosis and Therapy of Gestational Breast Cancer: A ReviewAdvances in Medical Sciences53, 2(2008).
  31. , Management of reproductive needs in cancer patients: clinical perspectivesExpert Review of Anticancer Therapy8, 10(1589)(2008).
  32. , Pregnancy-Associated Breast Cancer: A Literature ReviewSurgical Clinics of North America10.1016/j.suc.2007.01.00887, 2(417-430)(2007).
  33. , Breast carcinoma during pregnancyCancer106, 2(237-246)(2005).
  34. , Imaging of Breast Cancer Diagnosed and Treated with Chemotherapy during PregnancyRadiology239, 1,(52)(2006).
  35. , A Qualitative Analysis of Reproductive Issues Raised by Young Australian Women with Breast CancerHealth Care for Women International27, 1(94)(2006).
  36. , Pregnancy-Associated Breast Disease: Radiologic Features and Diagnostic DilemmasYonsei Medical Journal47, 1(34)(2006).
  37. , Breast cancer and pregnancyAnnals of Oncology,10.1093/annonc/mdi38816, 12(1855-1860)(2005).
  38. , Review: breast cancer and pregnancyEuropean Clinics in Obstetrics and Gynaecology1, 2(95)(2005).
  39. , The Western Australian gestational breast cancer project: A population-based study of the incidence, management and outcomesThe Breast14, 4(276)(2005).
  40. , The pregnant mother with breast cancer: Diagnostic and therapeutic managementCancer Treatment Reviews10.1016/j.ctrv.2005.04.01031, 6(439-447)(2005).
  41. , Adenoma de la lactancia: diagnóstico diferencial de las lesiones palpables durante el embarazo y la lactanciaRadiología46, 5(320)(2004).
  42. , Combined chemotherapy and radiotherapy during conception and first two trimesters of gestation in a woman with metastatic breast cancer,Gynecologic Oncology10.1016/j.ygyno.2004.06.03795, 1(252-255)(2004).
  43. , Breast cancer and pregnancy: a diagnostic and management dilemmaANZ Journal of Surgery73, 7(500-503)(2002).
  44. , Worse Survival in Breast Cancer Among Women with Recent Childbirth: Results from a Swedish Population-Based Register StudyClinical Breast Cancer4, 4(280)(2003).
  45. , Breast cancer in adolescents and young womenEuropean Journal of Cancer39, 18(2632)(2003).
  46. , Radiation dose to conceptus resulting from tangential breast irradiation,International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics55, 2(386)(2003).
  47. , Pregnancy‐ and Lactation‐Associated Breast CancerJournal of Ultrasound in Medicine22, 5(491-497)(2003).
  48. , Fetal dose during radiotherapy: clinical implementation and review of the literatureCancer/Radiothérapie6, 6(352)(2002).
  49. , Delays in diagnosing breast cancer – the impact of concurrent pregnancy and lactationAustralian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology42, 5(573-575)(2004).
  50.  Diagnosis and Treatment of Invasive Breast Cancer During Pregnancy and LactationClinical Obstetrics and Gynecology45, 3(770)(2002).
  51. ,Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy1 1No competing interests declared.Journal of the American College of Surgeons10.1016/S1072-7515(01)01105-X194, 1(54-64)(2002).
  52. , Breast Cancer, Pregnancy, and BreastfeedingJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada24, 2(164)(2002).
  53. , Cancer and pregnancy: recent developmentsCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology14, 6(613)(2002).
  54. , Cancer du Sein, Grossesse et AllaitementJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada24, 2(172)(2002).
  55. , Treatment of breast cancer during pregnancyExpert Opinion on Pharmacotherapy3, 4(423)(2002).
  56. , Fertility and Gynaecologic MalignanciesJournal of Obstetrics and Gynaecology Research27, 1(1-15)(2010).
  57. , Pregnancy and radiationCancer Treatment Reviews27, 1(1)(2001).
  58. , Effect of a leucine-supplemented diet on body composition changes in pregnant rats bearing Walker 256 tumorBrazilian Journal of Medical and Biological Research34, 3(333)(2001).
  59. , Management of the pregnant mother with malignant conditionsCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology13, 2(121)(2001).
  60. , Pregnancy and Malignancy: Balancing the IssuesJournal SOGC22, 1(47)(2000).
  61. , Multimodal cancer chemotherapy during the first and second trimester of pregnancy: a case reportEuropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology91, 1(95)(2000).
  62. , A method of estimating fetal dose during brain radiation therapyInternational Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics44, 2(455)(1999).
  63. , Imaging and Management of Breast Masses During Pregnancy and LactationThe Breast Journal5, 4(272-283)(2002).
  64. , Breast cancer and pregnancyThe Breast7, 5(289)(1998).
  65. , Pregnancy after breast cancer. The relationship of pregnancy to breast cancer development and progressionCritical Reviews in Oncology/Hematology27, 3(169)(1998).
  66. , BREAST DISEASE COMPLICATING PREGNANCYObstetrics and Gynecology Clinics of North America25, 2(353)(1998).
  67. , Childbearing issues in breast carcinoma survivors,Cancer79, 7(1271-1278)(2000).
  68. , Gestational Squamous Cell Carcinoma of the Breast: An Unusual Mammary Tumor Associated With Aggressive Clinical CoursePathology – Research and Practice193, 11-12(783)(1997).
  69. , Analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in sporadic meningiomas“Genes, Chromosomes and Cancer”20, 1(53-59)(1998).
  70. , Breast carcinoma associated with pregnancy and lactationSurgical Oncology6, 2(93)(1997).
  71. , Pregnancy and breast cancerSeminars in Surgical Oncology12, 5(370-375)(1998).
  72. , Cancer in Pregnancy,Obstetrical & Gynecological Survey51, 2(135)(1996).
  73. , BREAST CANCER IN PREGNANCY AND LACTATIONSurgical Clinics of North America76, 2(267)(1996).
  74. , Cancer in PregnancyObstetrical & Gynecological Survey51, 2(125)(1996).
  75. , Breast conservation therapy for invasive carcinoma of the breastCurrent Problems in Surgery32, 3(189)(1995).
Chirurgia, Mammella, Oncologia

Quadrantectomia, indicazioni e tecnica chirurgica

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La quadrantectomia, introdotta da Umberto Veronesi negli anni ’70,  è un intervento per neoplasie mammarie in fase precoce che prevede  asportazione del quadrante mammario in cui è compresa la neoplasia e conservazione di capezzolo e areola (nipple sparing).

INDICAZIONI – In genere l’intervento è possibile per tumori di piccole dimensioni, fino a circa 3 centimetri e tessuto ghiandolare, limitrofo alla lesione,  macroscopicamente indenne  compresa cute e fascia del muscolo grande pettorale (1-3).

CONTROINDICAZIONI – Le principali controindicazioni sono le seguenti:

  • Sclerodermia, lupus eritematoso cutaneo e altre malattie attive del collagene.
  • Calcificazioni mammarie diffuse che ifanno sospettare un’ampia componente neoplastica intraduttale. La biopsia di due aree separate di microcalcificazioni dovrebbe essere eseguita per confermare o escludere la diagnosi di multicentricità della neoplasi.
  • Mutazioni BRCA – Piuttosto controverso è la terapia di conservazione del seno in pazienti con mutazioni BRCA. Alcuni studi iniziali hanno riportato una percentuale del 3-5% di recidive locali e di carcinoma mammario controlaterale dopo terapia conservativa. In queste pazienti è risultato molto importante l’ooforectomia profilattica.

La quadrantectomia e la tumorectomia (lumpectomy), la segmentectomia e la mastectomia parziale rappresentano la chirurgia conservativa della mammella per patologie neoplastiche in fase iniziale. Il criterio chirurgico essenziale da rispettare è la rimozione della neoplasia con un ampio margine (≥ 2 cm) di tessuto integro. Il rischio di neoplasia ricorrente locale decresce in rapporto all’estensione del margine sano; però il risultato estetico peggiora in correlazione con l’aggressività della resezione. Nei casi in cui l’esame istologico non escluda con certezza l’integrità dei margini, occorre reintervenire per una riescissione dei margini. Tale riescissione deve essere effettuata a lama fredda perchè  l’elettrobisturi  produce artefatti da cauterizzazione che potrebbero porre difficoltà all’esame istologico. L’orientamento del campione è obbligatorio per consentire lo studio patologico dei margini. L’accurata emostasi del parenchima mammario e l’apposizione di drenaggio può prevenire la formazione di sieroma. 

Come accennato prima, l’escissione chirurgica è un equilibrio tra la completa rimozione del tumore c e un risultato cosmetico accettabile. Quando questi due obiettivi non possono essere raggiunti insieme, la mastectomia e la ricostruzione possono essere un’opzione migliore della quadrantectomia a meno che la paziente non desideri fortemente la conservazione del seno e accetti un possibile risultato estetico insoddisfacente.

LINFADENECTOMIA/biopsia del linfonodo satellite – Se i linfonodi satelliti vengono rimossi, devono essere prese misure specifiche per ridurre al minimo il rischio di sviluppare linfedema del braccio che può verificarsi (10%) immediatamente dopo l’intervento chirurgico o a distanza di mesi o anni. La biopsia del linfonodo sentinella consente di evitare la linfadenectomia totale o parziale. Infatti se il linfonodo sentinella è integro, è improbabile che la neoplasia si sia diffusa ad altri linfonodi vicini. La biopsia del linfonodo satellite  può consentire alle persone con ca. mammario in stadio precoce di evitare le complicanze associate alla linfanedectomia (34-48).

 

RADIOTERAPIA – La quadrantectomia deve essere seguita obbligatoriamente da radioterapia allo scopo di proteggere l mammella sia dal rischio di recidiva locale che dalla comparsa di una nuova neoplasia. Piccole clip chirurgiche in titanio possono essere posizionate nella parete della tumorectomia per guidare il radioterapista nel punto centrale da irradiare. In alcuni casi, molto selezionati, potrà essere eseguita la Radioterapia intra-operatoria che prevede la somministrazione,  durante l’intervento chirurgico, di una quota (boost) di radiazioni nella sede della quadrantectomia. Il trattamento radioterapico verrà poi completato con alcune sedute di radioterapia esterna postoperatoria. La radiazione di solito inizia immediatamente  subito dopo la quadrantectomia e comporta un programma di cinque giorni di trattamento a settimana per cinque-sei settimane. Dopo radioterapia non è più possibile l’utilizzo di protesi mammarie.

Altri trattamenti, come la chemioterapia o la terapia ormonale, possono anche essere prescritti a seconda delle dimensioni e dello stadio del tumore.

I risultati a lungo termine di vari studi randomizzati hanno dimostrato l’assenza di differenze statisticamente significative nella percentuale di recidive locali o nella sopravvivenza globale tra quadrantectomia e mastectomia radicale per ca. <3 cm, senza aderenze e con capezzoli, areola, linfonodi e fascia pettorale intatti (3-5).

Le deformazioni chirurgiche più frequenti (17%) del post-intervento sono la distorsione e/o la dislocazione del complesso areola-capezzolo causato da deficit localizzati di cute e ghiandola. La fibrosi e la retrazione che conseguono alla radioterapia aggravano ulteriormente il risultato estetico. Le deformazioni risultano essere più evidenti e gravi nelle mammelle di piccole dimensioni, in quanto il  tessuto asportato con la quadrantectomia è percentualmente maggiore rispetto ad una mammella di volume medio-grande.
In caso di mammelle grandi ed interventi non troppo estesi, la breccia chirurgica si chiude accostando i margini della ferita con punti intradermici. Per le mammelle piccole, gli interventi ricostruttivi prevedono l’utilizzo di flaps miocutanei come il flap  miocutaneo retto-addominale (TRAM, transverse rectus abdominis muscle) o il più comune lembo muscolo cutaneo del grande dorsale (latissimus dorsi flap, LDF). Quest’ultimo è uno dei lembi più versatili ed affidabili fornendo un adeguato rimpiazzo di volume (mastoplastica additiva) ed una elevata percentuale di attecchimento. Cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare e l’innervazione toraco-dorsale (flap peduncolato). La lunghezza del flap misura 15-20 cm. Il latissimus dorsi flap può essere utilfizzato anche come lembo libero, non peduncolato,  con rivascolarizzazione microvascolare (5-9).

Lembo libero DIEP: Questa tecnica ricostruttiva, fra le più recenti, consiste nel trasferimento nella sede della mastectomia o quadrantectomia di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali  (diametro 2-4 mm) dell’arteria e vena epigastrica Inferiore profonda (rami dell’a. e v. iliaca esterna), risparmiando il muscolo retto addominale e la sua aponeurosi importanti per la funzione contenitiva dell’addome. Le perforanti vengono isolate fin sotto i muscoli retti, in tal modo si ottiene un peduncolo vascolare abbastanza lungo da permettere un comodo intervento di anastomosi. I vasi epigastrici donatori vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi, solitamente arteria e vena toraco-dorsale oppure mammari interni.

L’utilizzo dei lembi free comporta il confezionamento di anastomosi vascolari con tecnica microchirurgica: i vasi sanguigni del lembo donatore verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati. I lembi free sono maggiormente gravati, rispetto ai lembi peduncolati, dal rischio d’insorgenza di necrosi. In letteratura la percentuale di incidenza di questo tipo di complicanza oscilla tra il 2.9% ed il 15.5%  (15-19).

Nessun deficit funzionale significativo del donatore risulta dalla rimozione dei lembi peduncolati o free suddescritti (15-21).

Recentemente, è stato proposto l’uso di ORC (Oxidized Regenerated Cellulose, cellulosa rigenerata ossidata),    come biomateriale ricostruttivo per ottimizzare i risultati estetici dopo quadrantectomia.per migliorare i risultati estetici e minimizzare le possibili complicanze postoperatorie. Nella cavità creata dalla quadrantectomia si posizionano 5-6 tabotamp fibrillari  sopra il muscolo grande pettorale (flap profondo), si suturano i margini della ferita fin quasi allo strato sottodermico dove vengono posizionati altri tabotamp (flap superficiale) ed infine si chiudono i margini superiori della ferita compresa la cute. Questa tecnica fornisce un buon risultato emostatico ed estetico   (23-28).
References:
  1. Bassiouny M1El-Marakby HHSaber NZayed SBShokry AQuadrantectomy and nipple saving mastectomy in treatment of early breast cancer: feasibility and aesthetic results of adjunctive latissmus dorsi breast reconstruction.  J Egypt Natl Canc Inst. 2005 Sep;17(3):149-57.
  2. Iglehart, J. Dirk e Carolyn M. Kaelin. “Malattie del seno” nel libro di testo di Sabiston of Surgery. Filadelfia: WB Saunders Company, 2001.
  3. American Cancer Society. (2015). Breast Cancer: Surgery for breast cancer. Retrieved October 12th 2015. 
  4. Noh WC. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving therapy: A comparison of quadrantectomy versus lumpectomy at a single institution. World J Surg. 2005 Aug;29(8):1001-6.
  5. Oncoplastic resection of retroareolar breast cancer: central quadrantectomy and reconstruction by local skin-glandular flap. Naguib SF.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Dec; 18(4):334-47.
  6. Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy. Abdalla HM, Shalaan MA, Fouad FA, Elsayed AA.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Jun; 18(2):134-40.
  7. Oncoplastic resection of retroareolar breast cancer: central quadrantectomy and reconstruction by local skin-glandular flap. Naguib SF.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Dec; 18(4):334-47.
  8. Hammond DC  Latissimus dorsi flap breast reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 2009 Oct;124(4):1055-63. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181b6bf05.
  9. Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy. Abdalla HM, Shalaan MA, Fouad FA, Elsayed AA.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Jun; 18(2):134-40.
  10. Reconstruction with the latissimus dorsi flap after skin-sparing mastectomy.
    de la Torre JI, Fix RJ, Gardner PM, Vasconez LO.Ann Plast Surg. 2001 Mar; 46(3):229-33.
  11. Latissimus dorsi flap salvage of the partially failed TRAM flap breast reconstruction.
    Hammond DC, Simon AM, Khuthaila DK, Hoberman L, Sohn S.Plast Reconstr Surg. 2007 Aug; 120(2):382-9.
  12. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Hammond DC.Clin Plast Surg. 2007 Jan; 34(1):75-82; abstract vi-vii.
  13. Spear, SL, Clemens, MW. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. In: Neligan, PC, Grotting, JC, Ed. Plastic Surgery. 3rd edPhiladelphia, PASaunders (Elsevier)2012:370392.
  14. Lee, MA, Miteff, KG. The scarless latissimus dorsi flap provides effective lower pole prosthetic coverage in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Global Open. 2014;2(5):e147.
  15. Schwabegger, AH, Harpf, C, Rainer, C. Muscle-sparing latissimus dorsi myocutaneous flap with maintenance of muscle innervation, function, and aesthetic appearance of the donor site. Plast Reconstr Surg. 2003;111(4):14071411
  16. Saint-Cyr, M, Nagarkar, P, Schaverien, M, Dauwe, P, Wong, C, Rohrich, RJ. The pedicled descending branch muscle-sparing latissimus dorsi flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;123(1):1324.
  17. Cook, J, Waughtel, J, Brooks, C, Hardin, D, Hwee, YK, Barnavon, Y. The Muscle-sparing latissimus dorsi flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2017;78(5):S263S268.
  18. Lepage C., Paraskevas A., Faramarz K., Lantieri L. Ricostruzione mammaria mediante lembo libero di DIEP (deep inferior epigastric perforator). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche – Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-665-G, 2007.
  19. B.Couturaud S.Alran  F.Reyal V.Fouchotte I.Cothier-Savey A.Fitoussi: Chirurgia delle deformità mammarie. Chirurgia Generale. Volume 15, Issue 1, November 2015, Pages 1-16.

  20. Moustapha Hamdi and Alanna Rebecca: The Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap (DIEAP) in Breast Reconstruction. Semin Plast Surg. 2006 May; 20(2): 95–102.

  21. Blondeel N, Vanderstraeten G G, Monstrey S J, et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50:322–330. 

  22. Nahabedian M Y, Tsangaris T, Momen B. Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM flap: is there a difference? Plast Reconstr Surg. 2005;115:436–444.
  23. Franceschini GSanchez AMVisconti GDi Leone ASalgarello MMasetti R  Quadrantectomy with oxidized regenerated cellulose (“QUORC”): an innovative oncoplastic technique in breast conserving surgery. Ann Ital Chir. 2015;86:548-52.
  24. Reduction mammoplasty using oxidized regenerated cellulose as a filler in breast conservation surgery. Franceschini G, Sanchez AM, Visconti G, Di Leone A, D’Archi S, Mulè A, Santoro A, Salgarello M, Masetti   R.Ann Ital Chir. 2016; 87:292-297.
  25. The role of oxidized regenerate cellulose to prevent cosmetic defects in oncoplastic breast surgery.
    Franceschini G, Visconti G, Terribile D, Fabbri C, Magno S, Di Leone A, Salgarello M, Masetti R.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Jul; 16(7):966-71.
  26. Oxidized regenerated cellulose in breast surgery: experimental model. Franceschini G, Visconti G, Sanchez AM, Di Leone A, Salgarello M, Masetti R.J Surg Res. 2015 Sep; 198(1):237-44. Epub 2015 May 15.
  27. Update on oncoplastic breast surgery. Franceschini G, Terribile D, Magno S, Fabbri C, Accetta C, Di Leone A, Moschella F, Barbarino R, Scaldaferri A, Darchi S, et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Oct; 16(11):1530-40.
  28. Conservative and radical oncoplastic approches in the surgical treatment of breast cancer. Franceschini G, Magno S, Fabbri C, Chiesa F, Di Leone A, Moschella F, Scafetta I, Scaldaferri A, Fragomeni S, Adesi Barone L, et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008 Nov-Dec; 12(6):387-96. 
  29. Satoru Tanaka et al:  Breast Conserving Surgery Using Volume Replacement with Oxidized Regenerated Cellulose: A Cosmetic Outcome Analysis. The breast Journal  2014;20,1:154-158
  30. , The Effects of Colchicine-Impregnated Oxidized Regenerated Cellulose on Capsular ContractureSurgical Innovation24, 5(417)(2017).
  31. , Observed outcomes on the use of oxidized and regenerated cellulose polymer for breast conserving surgery – A case seriesAnnals of Medicine and Surgery10.1016/j.amsu.2015.12.0505(57-66)(2016).
  32. , Oncoplastic Breast Surgery with Oxidized Regenerated Cellulose: Appraisals Based on Five‐year ExperienceThe Breast Journal20, 4(447-448)(2014).

  33. , Comparative Evaluation of Biological Performance, Biosecurity, and Availability of Cellulose-Based Absorbable HemostatsClinical and Applied Thrombosis/Hemostasis
  34. AA.VV.: “Linfonodo sentinella”, Attualità in Senologia 2002, 36:17-19.
  35. Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: “Biopsia del linfonodo sentinella”, in Linee guida Marzo 2001, 155-159.
  36. P. Fenaroli, P. Tondini et al.: “Axillary sentinel node biopsy under local anaesthesia in early breast cancer”, Ann Oncol 2000; 11: 1617-1618.
  37. A. Luini et al.: “L’intervento � radioguidato”, Oncologia Europea 1999; 9: 19-25 
  38. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513–521.
  39. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget’s disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581–590.
  40. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget’s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Annals of Surgical Oncology 2005;12(5):391–397
  41. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9):2142–2149.
  42. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget’s disease of the breast. Annals of Surgical Oncology 2007;14(3):1020–1023.
  43. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. American Journal of Surgery 2006;192(4):481–483.
  44. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology2011; 29(11):1479–1487
  45. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts and applications. CA: A Cancer Journal for Clinicians2006; 56(5):292–309.
  46. Sherif A, Garske U, de La Torre M,Thörn M, Hybrid SPECT-CT – An additional technique for sentinel node detection of patients with invasive bladder cancer, Eur Urol. 2006 Jul;50(1):83-91.
  47. Sherif A, De La Torre M, Malmstrom PU, Thorn M. Lymphatic mapping and detection of sentinel nodes in patients with bladder cancer. J Urol. 2001 Sep;166(3):812-5
  48. Sherif AM, Eriksson E, Thörn M, Vasko J, Riklund K, Ohberg L, Ljungberg BJ. Sentinel node detection in renal cell carcinoma. A feasibility study for detection of tumour-draining lymph nodes. BJU Int. 2011 Aug 24. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10444.x.
Mammella, Oncologia

Ca. duttale in situ (DCIS)

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Il DCIS è una forma iniziale di tumore al seno (detto anche precanceroso, pre-invasivo) intraduttale: le cellule tumorali si sviluppano all’interno dei dotti, “in situ”,  senza oltrepassare la membrana basale che resta intatta;  non si estendono al di fuori del dotto o del lobulo nel tessuto circostante o in altre parti del corpo (1-5).

FREQUENZA: rappresentano il 20% di tutte le neoplasie mammarie.

DIAGNOSI –

Sintomatologia: Nella maggior parte dei casi non ci sono sintomi. In alcuni casi la paziente può notare un nodulo, una secrezione dal capezzolo, o, più raramente, un arrossamento dell’areola e/o del capezzolo caratteristici della m. di Paget.

Mammografia: non essendoci di solito sintomi, nella maggior parte dei casi il DCIS viene scoperto solo in occasione di una mammografia. Questa è la ragione per cui il DCIS è diagnosticato più spesso da quando sono iniziati i programmi di screening mammario: rappresenta infatti circa il 20% di tutte le diagnosi nei programmi di screening ed  è passato da meno del 5% fino ad una quota del 15-30% di tutti i carcinomi.
Può esserci un DCIS quando nella mammografia sono presenti microcalcificazioni che appaiono come piccole ed irregolari aree iperriflettenti.possono osservarsi (5-18).

USG: l’esame è eseguito con sonda lineare da 12 MHz con la paziente in decubito laterale se le lesioni sono laterali o molto posteriori. Tutte le lesioni sono state riprese in piani ortogonali (tipicamente radiali e antiradiali). L’imaging nel piano radiale consente la valutazione delle anomalie duttali, mentre l’imaging nel piano antiradiale aiuta l’analisi dei margini. Nel 90% dei casi si evidenzia una singola area nodulare del diametro di 2 cm circa ( range 1-11 cm) ipoecogenica rispetto al tessuto adiposo circostante, a bordi netti e ipercogenici (fibrosi periduttale). La valutazione Color-Doppler è utile per rilevare la vascolarizzazione anomala perifocale (20-26).

Nel 45% dei casi di DCIS possono osservarsi piccole aree iperecogene lamellari, del diametro di medio di 0.5 cm, che corrispondono a microcalcificazioni a carico dei prolungamenti citoplasmatici delle cellule duttali che sporgono nel lume. Le microcalcificazioni possono anche rappresentare l’unico reperto ecografico (o mammografico) del DCIS. La risoluzione USG per le calcificazioni, dell’ordine di 200-500 μm, è inferiore alla risoluzione 50-100-μm della mammografia (27-31).

microcalcificazioni

La posizione delle lesioni è specificata dalla posizione sul quadrante di un orologio e dalla distanza dal capezzolo. 

L’elastografia, che indica la rigidità del tessuto misurando tensione del tessuto o spostamento con eccitazione meccanica, può essere utilizzata nella valutazione USG del DCIS non calcificato. Tuttavia, data la sovrapposizione dei valori di elasticità per le lesioni benigne e maligne, l’elastografia deve essere utilizzata solo in combinazione con USG B-mode. L’aggiunta dell’elastografia all’analisi delle caratteristiche in modalità B può aumentare la specificità degli US (31-34).

La biopsia ecoguidata con ago centrale è eseguita con un ago da 12 o 14 gauge con un dispositivo per biopsia a molla, o, più raramente, con un dispositivo per biopsia con vuoto da 12 gauge (24-34).

RMN: In alcuni casi è utile eseguire una risonanza magnetica che riesce a identificare noduli anche molto piccoli: identifica il tumore primario nel 70-86% dei casi di cancro mammario occulto. La RMN inoltre permette di meglio definire  noduli e dilatazioni duttali e relative estensioni permettendo così di programmare in modo ottimale il trattamento successivo.

Non sostituisce la mammografia come indagine di screening per la diagnosi di ca. mammario perchè gravato da un elevato tasso di falsi positivi identificando come lesioni neoplastiche formazioni che non lo sono; inoltre non riconosce le microcalcificazioni con l’esattezza della mammografia (35-43).    La RMN mammaria come metodica di screening in aggiunta alla mammografia e alla visita senologica è dunque indicata soltanto per donne con aumentato rischio di tumore al seno o con caratteristiche anatomiche che rendono poco efficaci i tradizionali strumenti diagnostici. In particolare viene consigliata alle donne con:

  • mutazione dei geni Brca 1 e Brca 2;
  • rischio aumentato di ca. mammario, calcolato con appositi modelli predittivi che tengono conto di numerosi fattori (età, esposizione alle radiazioni prima dei 15 anni, storia ormonale, stili di vita, etc.);
  • storia personale di carcinoma duttale in situ, lobulare in situ, iperplasia duttale atipica, iperplasia lobulare atipica;
  • carcinoma lobulare invasivo, che è difficile da valutare sulla mammografia.
  • mammelle particolarmente dense.

 

BIOPSIA: per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia. In base alla situazione sono possibili diversi tipi di biopsia (ampiamente descritti altrove):

  1. In caso di un nodulo si esegue un esame citologico e istologico con tecniche bioptiche varie
  2. In caso di secrezione dal capezzolo si esegue un esame citologico
  3. In caso di micro-calcificazioni o sospetta lesione o lesioni piccole, non pal pabili   o alterazioni dell’architettura mammaria (distorsioni parenchimali), si si ricorre ad un  sistema elaborato nel 1995 e chiamato Mammotome capace di eseguire una biopsia VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy). L’esame si effettua ambulatorialmente, previa anestesia locale e piccola incisione della cute, mediante introduzione di un ago di calibro 11G o 14G.  Il sistema è costituito da un tavolo radiologico dedicato (tavolo di Fischer) e da un sistema di puntamento radiologico dell’ago, assistito da un computer per la localizzazione della lesione da esaminare. Questo permette di avere una maggiore precisione nell’operazione di inserimento dell’ago, perché è il sistema computerizzato con misurazioni precise (biopsia stereotassica) a valutare profondità e posizione dell’ago.  Grazie all’effetto aspirativo il tessuto viene attratto verso la finestra contenuta nella parte distale dell’ago e grazie alla rotazione a 360° il tessuto viene  tagliato e trascinato nella camera di prelievo posta all’estremità dell’ago.I rischi associati alla procedura includono sanguinamenti eccessivi, dolore, comparsa di ecchimosi o tumefazione che si possono ridurre con impacchi freddi dopo l’intervento (44-61).                 
 

CLASSIFICAZIONE DCIS

Le cellule tumorali vengono classificate, al microscopio, in base al loro grado di differenza dalle normali cellule mammarie e alla loro velocità di crescita (62-66).

In questo modo il DCIS viene diviso in grado basso (Grado 1 o DCIS1), intermedio (Grado 2 o DCIS2) o alto (Grado 3 o DCIS3).

DCIS1 – Questa è la neoplasia intraduttale ben differenziato.

  1. le cellule mantengono una certa direzione di crescita, sono perpendicolari all’asse maggiore del tubulo (o della membrana basale).
  2. Le cellule hanno un aspetto colonnare, sporgono nel lume, ma non perdono la polarità.
  3. le cellule tubulari proliferano fino a formare dei ponti e delle micropapille che si fondono fra loro e il lume del tubulo sembra bucherellato (cribriforme).
  4. Gli spazi all’interno di questi fori possono contenere delle proteine e dei cristalli di idrossiapatite. Sono relativamente circolari, hanno dei contorni regolari e le cellule che delimitano i fori si dispongono perpendicolarmente, quindi la forma diventa simile a un ponte romano. Questa disposizione delle cellule rispetto al foro permette di diagnosticare il carcinoma intraduttale in situ ben differenziato anche nelle situazioni più difficili.

DCIS1

Neoplasia intraepiteliale duttale di grado 2 (DCIS1)

È il carcinoma duttale in situ moderatamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari e nucleari sono maggiori rispetto a DCIS1,
  2. L’ordine di crescita delle cellule è alterato,
  3. La polarizzazione (disposizione) cellulare è parziale,
  4. Aumentano le mitosi (divisione cellulare),
  5. Può comparire al centro un’area di necrosi.
  6. Sono frequenti le microcalcificazioni senza una forma definita o laminari nell’area centrale.
  7. Il dotto si riempie completamente di cellule.

DCIS2

Neoplasia intraduttale in situ di grado 3

È il carcinoma duttale in situ scarsamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari molto più marcate,
  2. Le cellule hanno quasi del tutto perduto la loro polarità (disposizione),
  3. I nuclei appaiono più grandi, in grado di modificare la forma, molto irregolari e all’interno si possono vedere dei nucleoli grandi.
  4. Nella parte centrale del dotto compare un’area di necrosi comedonica  a causa dell’apporto insufficiente di ossigeno alle cellule epiteliali del dotto che proliferano velocemente.
    Su queste cellule si formano delle calcificazioni distrofiche grossolane e amorfe.

            DCIS3

Il DCIS viene anche diviso in due tipi in base alla modalità di crescita all’interno del dotto:

  1. “comedonico” quando è composto da grandi cellule di forma irregolare, con elevata proliferazione e necrosi  della parte centrale del dotto.
  2. “non-comedonico”, detto anche cribriforme/micropapillare, composto da cellule più piccole, di forma regolare, privo di necrosi.

Evoluzione: se il DCIS non viene curato le cellule cancerose nell’1% dei casi, possono diffondersi  al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo e diventare un carcinoma duttale invasivo.

L’esame istologico di un DCIS deve comprendere, come per i tumori invasivi:

  • l’esame dei recettori ormonali a cui si legano estrogeni  e progesterone  che stimolano le cellule tumorali a crescere
  • il recettore per HER2
  • l’indice di proliferazione Ki67 o MIB1

Queste informazioni possono aiutare a scegliere la terapia più appropriata.

TERAPIA

Lo scopo del trattamento è asportare chirurgicamente in modo completo il DCIS per evitare che si riformi o possa diventare un tumore duttale invasivo se non viene curato. In ogni caso, a volte da un DCIS non si sviluppa in carcinoma invasivo o la crescita è così lenta da non rappresentare un problema per tutto il resto della vita.  Questo è particolarmente importante nelle persone anziane. È impossibile attualmente prevedere nella singola paziente quale sarà il comportamento futuro: il tipo di DCIS (comedonico), il grado (Grado 3) e le dimensioni possono essere d’aiuto ma non c’è modo di stabilire con certezza in quali casi il DCIS potrebbe diventare un carcinoma duttale invasivo se non curato. Per questa ragione viene di solito raccomandato un trattamento, che a volte potrebbe non essere necessario.

Chirurgia

La chirurgia è il primo trattamento del DCIS; quasi sempre è sufficiente un intervento conservativo come tumorectomia o quadrantectomia seguito da radioterapia.
Si  attorno asporta il tessuto mammario neoplastico compreso un margine di tessuto sano di almeno 2 cm attorno alla parte interessata dal DCIS. In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia.

La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori  come le dimensioni e la sede del DCIS e le dimensioni della mammella.  Una mastectomia  è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sao adeguato dopo un intervento conservativo (67-70).

Bisogna localizzare la sede occupata dal DCIS prima di un intervento chirurgico conservativo per identificare esattamente la zona da rimuovere. Sotto guida ecografica o Rx viene inserito un filo radiopaco nell’area da asportare. La procedura viene effettuata, in anestesia locale, il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento, e dura circa 30 minuti.

Se viene  proposta una mastectomia, di solito l’intervento di ricostruzione può essere eseguito nella stessa seduta della mastectomia oppure in un secondo tempo (60-71).

Linfadenectomia ascellare: nel DCIS le cellule tumorali non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuovere ed esaminare i linfonodi ascellari, come invece è richiesto in caso di carcinoma invasivo. Invece in caso di mastectomia è utile esaminare il  linfonodo sentinella.

In alcuni casi di DCIS, il patologo identifica all’esame istologico anche delle aree di tumore duttale invasivo. In questo caso il trattamento successivo sarà diverso e potrà essere necessario esaminare il linfonodo sentinella. Questa è la ragione per cui in caso di mastectomia è utile procedere direttamente all’analisi del linfonodo sentinella; dopo una mastectomia  infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella (71-87).

Dolore post-chirurgico

 il 33% delle pazienti riporta dolore in generale, e il 12% riporta dolore da moderato a severo nell’area interessata dall’intervento;
– circa un terzo delle pazienti riporta disturbi sensoriali come formicolio (32%), intorpidimento (37%) e prurito doloroso (30%);
– il 20% riporta ansia, il 6% depressione e l’11% distress.
Il dolore non deve mai essere accettato come una sequela inevitabile della chirurgia, e anche i sintomi sensoriali richiedono un approccio terapeutico adeguato.

Ulteriori trattamenti

Dopo l’intervento possono essere indicati ulteriori terapie di prevenzione (dette terapie adiuvanti o precauzionali) come la radioterapia, la terapia endocrina e la chemioterapia.

Radioterapia

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio che il DCIS si riformi nella stessa mammella. Sono in corso studi clinici  per valutare la dose adeguata di radioterapia in questo tipo di tumore. La radioterapia non è utile dopo una mastectomia (88-94).

Terapia endocrina

I benefici della terapia endocrina nel DCIS sono molto meno consistenti che nel carcinoma duttale invasivo.

  • Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10, 20 mg):  è al momento attuale l’unica terapia endocrina precauzionale approvata dalla FDA nel 2000 e che ha dimostrato di essere efficace nel DCIS. Il tamoxifene  blocca i recettori ormonali a cui si legano gli estrogeni che esercitano un’azione mitogena e proliferativa. Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. Il trattamento prevede la somministrazione di 20-40 mg/die di TMX per almeno 5 anni. Recenti evidenze hanno dimostrato come il tamoxifene possa ridurre i livelli ematici di colesterolo totale, ed in particolare delle LDL,  preservando al contempo il mantenimento della densità minerale ossea, risultando così protettivo nei confronti di patologie cardiovascolari e osteoporotiche.  (95-98).
  • Anastrazolo (Anastrazolo Sandoz® cpr 1 mg): rappresenta una valida opzione per le donne in post-menopausa con DCIS ER-positive. La scelta tra questo farmaco e il tamoxifene probabilmente dipenderà soprattutto dalla presenza di precedenti patologie (come osteoporosi e trombosi venosa) dalla tollerabilità del TMX piuttosto che dalla differenza in termini di efficacia (99).
    Se nel DCIS non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio, anzi esporrebbe la paziente ad un’aumentata incidenza di neoplasie mammarie.
  • Inibitori dell’aromatasi (letrozolo, Femara® cpr): sono in corso studi clinici per meglio valutare l’efficacia degli inibitori dell’aromatasi nel DCIS. Al momento attuale gli inibitori dell’aromatasi si sono dimostrati efficaci e sono prescritti solo in caso di carcinoma invasivo della mammella. Il rationale del trattamento con AI consiste nel fatto che, contrariamente a quanto avviene nelle donne in età fertile, nelle quali la maggior parte degli estrogeni è prodotta dalle ovaie, nelle donne in menopausa, in seguito alla cessazione dell’attività ovarica, la sintesi degli estrogeni è legata all’attività dell’aromatasi che converte l’androstenedione di origine surrenalica in estrone. Pertanto bloccando l’azione di questo enzima è possibile ridurre drasticamente i livelli di estrone con conseguente beneficio nel trattamento dei tumori correlati alla concentrazione plasmatica estrogenica (100-126).
    • terapia biologica mirata: nel DCIS può essere presente sulla superficie delle cellule tumorali il recettore HER2 (o Cerb-B2) che stimola la mitosi delle cellule tumorali. In caso di HER-2 negativo, la prognosi è favorevole. La positività di solito è registrata come “3+” o “+++” mentre la negatività è registrato come “0”, “negativo” oppure “+” o “++”. Nelle forme non invasive di tumore mammario come il DCIS al momento non vi è alcun dato che suggerisca un beneficio con una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastzumab. Il trastuzumab, comunemente noto con il nome commerciale di Herceptin® fl ev 600 mg/5 ml, è una sostanza che appartiene alla classe di farmaci antitumorali che prendono il nome di anticorpi monoclonali. Il trastuzumab è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario metastatico (MBC) HER2 positivo; è indicato nel trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario in fase iniziale (EBC) HER2 positivo. Gli anticorpi monoclonali sono sostanze sintetiche, prodotte in laboratorio, in grado di distruggere alcuni tipi di cellule tumorali limitando al minimo il danno per le cellule sane. La loro funzione è quella di riconoscere determinate proteine (recettori) presenti sulla superficie di alcune cellule tumorali. Quando l’anticorpo monoclonale riconosce la presenza del recettore sulla superficie della cellula tumorale, vi si aggancia.  In questo modo stimola il sistema immunitario dell’organismo ad aggredire le cellule neoplastiche e può anche indurre queste ultime ad autodistruggersi, oppure blocca il recettore impedendogli di legarsi a una proteina diversa che stimola la crescita delle cellule neoplastiche.  In particolare, il trastuzumab agisce interferendo con una delle modalità di crescita e divisione delle cellule del carcinoma mammario. Allo stato attuale sembra che solo uno su cinque (20%) casi di tumore della mammella sia sensibile a questo farmaco.Il fattore di crescita umano dell’epidermide è una proteina prodotta naturalmente dal corpo umano, che in alcuni casi si attacca al recettore HER2 (o CerbB2) sulla superficie delle cellule neoplastiche. Questo legame stimola la moltiplicazione delle cellule neoplastiche. Il trastuzumab blocca tale azione per competizione recettoriale, si attacca alla proteina HER2, impedendo in tal modo al VEGF legarsi al recettore.  Il Trastuzumab si somministra per infusioni endovenose settimanali.   Se il trattamento è in combinazione con paclitaxel, questo viene somministrato secondo il protocollo standard, di solito settimanale (127-181).

Dieta, life style e prevenzione:  il World Cancer Research Fund consiglia di evitare il fumo, alcool, sovrappeso e obesità, svolgere attività fisica aerobica per almeno 30 minuti al giorno ma possibilmente  tutti i giorni senza interruzioni,  limitare il consumo di carni rosse ed insaccati, limitare bevande gasate e zuccherate, dieta ricca di legumi e verdure.

Bibliografia:

  1. The Lancet Oncology 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00446-5 http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00446-5/abstract
  2. Patchesfsky A S, Schwartz G F, Finkelstein S D et al. Heterogeneity of intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1989; 63: 731–741.
  3. Sibbering D M, Blamey R W. Nottingham experience. In: Silverstein M J, ed. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; 271–284.
  4. Lennington W J, Jensen R A, Dalton L W et al. Ductal carcinoma in situ of the breast. Heterogeneity of individual lesions. Cancer 1994; 73: 118–124.
  5. Silverstein M J. Intraductal breast carcinoma: two decades of progress? Am J Clin Oncol 1991; 14: 534–537.
  6. Holland R, Faverly D R G. Local distribution of ductal carcinoma in situ of the breast: whole organ studies. In: Silverstein M J, ed. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast, 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002; 240–248.
  7. Silverstein M J, Lagios M D. Ductal carcinoma in situ: factors predicting recurrence and how they can be used in treatment planning. Oncology 1997; 11(3): 393–410.
  8. Fisher E R, Constantino J, Fisher B et al. Pathologic finding from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) protocol B-17: intraductal carcinoma (ductal carcinoma in situ). Cancer 1995; 75: 1310–1319.
  9. Poller D, Silverstein M J, Galea M et al. Ductal carcinoma in situ of the breast: a proposal for a new simplified histologic classification association between cellular proliferation and c-erbB-2 protein expression. Modern Pathol 1994; 7: 257–262.
  10. Bellamy C, McDonald C, Salter D et al. Noninvasive ductal carcinoma of the breast: the relevance of histologic categorization. Hum Pathol 1993; 24: 16–23.
  11. Lagios M D. Ductal carcinoma in situ: controversies in diagnosis, biology, and treatment. Breast J 1995; 1: 68–78.
  12. Ottesen G L, Graversen H P, Blichert-Toft M et al. Ductal carcinoma in situ of the female breast. Short term results of a prospective nationwide study. Am J Surg Pathol 1992; 16: 1183–1196.
  13. Zafrani B, Leroyer A, Fourquet A et al. Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast analyzed with a new classification. A study of 127 cases: correlation with estrogen and progesterone receptors, p53 and c-erb-2 proteins, and proliferation activity. Semin Diagn Pathol 1994; 11(3): 208–213.
  14. Silverstein M J, Lagios M D, Craig P H et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ. Cancer 1996; 77: 2267–2274.
  15. Silverstein M, Lagios M, Craig P et al. The Van Nuys Prognostic Index for ductal carcinoma in situ. Breast J 1996; 2: 38–40.
  16. Silverstein M J. The University of Southern California/Van Nuys Prognostic Index. In: Silverstein M J, ed. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast, 2nd Edition. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2002; 459–473.
  17. Galea M, Blamey R, Elston C et al. The Nottingham Prognostic Index in primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1992; 22: 207–219.
  18. Holland R, Hendriks J H C L, Verbeek A L M et al. Extent, distribution and mammographic/histologic correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335: 519–522.
  19. Rizzatto G, Chersevani R, Abbona M, Lombardo VL, Macorig DHigh-resolution sonography of breast carcinomaEur J Radiol1997;24(1):1119.
  20. Hashimoto BE, Kramer DJ, Picozzi VJHigh detection rate of breast ductal carcinoma in situ calcifications on mammographically directed high-resolution sonographyJ Ultrasound Med 2001;20(5): 501508.
  21. Stavros ATUS of ductal carcinoma in situ. In: , Silverstein MJ, ed. Ductal carcinoma in situ of the breast2nd edPhiladelphia, PaLippincott, Williams & Wilkins2002128169.
  22. Regner DM, Hesley GK, Hangiandreou NJ, et al.. Breast lesions: evaluation with US strain imaging—clinical experience of multiple observersRadiology 2006;238(2):425437.
  23. Tanter M, Bercoff J, Athanasiou A, et al.. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imagingUltrasound Med Biol 2008;34(9):13731386.
  24. Itoh A, Ueno E, Tohno E, et al.. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosisRadiology 2006;239(2):341350.
  25. Berg WA, Cosgrove DO, Doré CJ, et al.. Shear-wave elastography improves the specificity of breast US: the BE1 multinational study of 939 massesRadiology 2012;262(2):435449.
  26. be H, Schmidt RA, Shah RN, et al.. MR-directed (“second-look”) ultrasound examination for breast lesions detected initially on MRI: MR and sonographic findingsAJR Am J Roentgenol 2010;194(2):370377
  27. Soo MS, Baker JA, Rosen ELSonographic detection and sonographically guided biopsy of breast microcalcificationsAJR Am J Roentgenol 2003;180(4):941948.
  28. Soo MS, Baker JA, Rosen EL, Vo TTSonographically guided biopsy of suspicious microcalcifications of the breast: a pilot studyAJR Am J Roentgenol 2002;178(4):10071015.
  29. Moon WK, Im JG, Koh YH, Noh DY, Park IAUS of mammographically detected clustered microcalcificationsRadiology2000;217(3):849854
  30. Park JS, Park YM, Kim EK, et al.. Sonographic findings of high-grade and non-high-grade ductal carcinoma in situ of the breastJ Ultrasound Med 2010; 29(12):16871697
  31. Moon WK, Myung JS, Lee YJ, Park IA, Noh DY, Im JGUS of ductal carcinoma in situRadioGraphics 2002;22(2):269280; discussion 280–281.
  32. Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, et al.. Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situLancet1995;345(8958):11541157
  33. Cho KR, Seo BK, Kim CH, et al.. Non-calcified ductal carcinoma in situ: ultrasound and mammographic findings correlated with histological findingsYonsei Med J 2008;49(1):103110.
  34. Izumori A, Takebe K, Sato AUltrasound findings and histological features of ductal carcinoma in situ detected by ultrasound examination aloneBreast Cancer 2010;17(2):136141
  35. Faverly D R G, Burgers L, Bult P et al. Three dimensional imaging of mammary ductal carcinoma in situ; clinical implications. Semin Diagn Pathol 1994; 11: 193–198.
  36. Evans A. The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: radiological diagnosis. Breast Cancer Res 2003; 5:250-3.
  37. Schwartz GF, Feig SA, Patchefsky A. Significance and staging
    of nonpalpable carcinomas of breast. Surg Gyneol Obstet
    1988; 166: 6-10.
  38. Liu PF, Debatin JF, Caduff RF et al (1998) Improved diagnostic accuracy in dynamic contrast enhanced MRI of the breast by combined quantitative and qualitative analysis. Br J Radiol 71:501–509
  39. Sinha S, Lucas-Quesada FA, Debruhl ND et al (1997) Multifeature analysis of Gd-enhanced MR images of breast lesions. J Magn Reson Imaging 7:1016–1026
  40. Sardanelli F, Giuseppetti GM, Canavese G et al (2008) Indications for breast magnetic resonance imaging. Consensus Document “Attualità in Senologia”, Florence 2007. Radiol Med 113:1085–1095
  41. Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH et al (2004) Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 292:2735–2742
  42. Siegmann KC, Mueller-Schimpfle M, Schick F et al (2002) MRI imaging-detected breast lesion: histopathologic correlation of lesion characteristics and signal intensity data. AJR Am J Roentgenol 178:1403–1409
  43. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16: 441–452.
  44. Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Nonpalpable, probably benign lesions: role of follow-up mammography. Radiology 1992;184:409–414.
  45. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123–134.
  46. Stavros AT. Ultrasound of solid breast nodules: distinguishing benign from malignant. In: Stavros AT, editor. Breast Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. pp. 445-525.
  47. Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF. US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology 1998;208:717–723.
  48. Smith DN, Rosenfield Darling ML, Meyer JE, Denison CM, Rose DI, Lester S, et al. The utility of ultrasonographically guided large-core needle biopsy: results from 500 consecutive breast biopsies. J Ultrasound Med 2001;20:43–49.
  49. Chaiwun B, Settakorn J, Ya-In C, Wisedmongkol W, Rangdaeng S, Thorner P. Effectiveness of fine-needle aspiration cytology of breast: analysis of 2,375 cases from northern Thailand. Diagn Cytopathol 2002;26:201–205.
  50. Parker SH, Klaus AJ, McWey PJ, Schilling KJ, Cupples TE, Duchesne N, et al. Sonographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy using a handheld device. AJR Am J Roentgenol 2001;177:405–408.
  51. Burbank F. Stereotactic breast biopsy: comparison of 14- and 11-gauge Mammotome probe performance and complication rates. Am Surg 1997;63:988–995.
  52. Jackman RJ, Marzoni FA Jr, Rosenberg J. False-negative diagnoses at stereotactic vacuum-assisted needle breast biopsy: long-term follow-up of 1,280 lesions and review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2009;192:341–351.
  53. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM. Atypical ductal hyperplasia: can some lesions be defined as probably benign after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision? Radiology 2002;224:548–554.
  54. Brown TA, Wall JW, Christensen ED, Smith DV, Holt CA, Carter PL, et al. Atypical hyperplasia in the era of stereotactic core needle biopsy. J Surg Oncol 1998;67:168–173.
  55. Baez E, Huber A, Vetter M, Hackelöer BJ. Minimal invasive complete excision of benign breast tumors using a three-dimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:267–272.
  56. Park HL, Kwak JY, Lee SH, Kim JY, Kim KI, Kim WW, et al. Excision of benign breast disease by ultrasound-guided vacuum assisted biopsy device (Mammotome). J Korean Surg Soc 2005;68:96–101.
  57. Park HL, Kwak JY, Lee SH, Jung HK, Kim JY, Shim JY, et al. Excision of benign breast tumor by an ultrasound-guided hand held Mammotome biopsy device. J Breast Cancer 2005;8(3):92–98.
  58. agaya N, Nakagawa A, Ishikawa Y, Oyama T, Kubota K. Experience with ultrasonographically guided vacuum-assisted resection of benign breast tumors. Clin Radiol 2008;63:396–400.
  59. Fine RE, Israel PZ, Walker LC, Corgan KR, Greenwald LV, Berenson JE, et al. A prospective study of the removal rate of imaged breast lesions by an 11-gauge vacuum-assisted biopsy probe system. Am J Surg 2001;182:335–340.
  60. Govindarajulu S, Narreddy S, Shere MH, Ibrahim NB, Sahu AK, Cawthorn SJ. Preoperative mammotome biopsy of ducts beneath the nipple areola complex. Eur J Surg Oncol 2006;32:410–412.
  61. Hackman RJ, Burbank F, Parker SH, Evans WP 3rd, Lechner MC, Richardson TR, et al. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotactic breast biopsy: improved reliability with 14-gauge, directional, vacuum-assisted biopsy. Radiology 1997;204:485–488.
  62. Fisher E R, Dingnam J, Tan-Chiu E et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight year update of protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 1999; 86: 429–438.
  63. Silverstein M J. The Van Nuys Breast Center-The first free-standing multidisciplinary breast center. Surg Oncol Clin North Am 2000; 9(2): 159–175.
  64. Silverstein M J, Poller D N, Waisman J R et al. Prognostic classification of breast duct carcinoma in situ. Lancet 1995; 345: 1154–1157.
  65. Lagios M D, Westdahl P R, Margolin F R et al. Duct carcinoma in situ: relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 1982; 50: 1309–1314.
  66. Bijker N, Peterse J L, Duchateau L et al. Risk factors for recurrence and metastasis after breast conserving therapy for ductal carcinoma in situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001; 19: 2263–2271.
  67. Schwartz G. The role of exicision and surveillance alone in subclinical DCIS of the breast. Oncology 1994; 8(2): 21–26.
  68. Vicini F A, Kestin L L, Goldstein N S et al. Impact of young age on outcome in patients with ductal carcinoma-in-situ treated with breast conserving therapy. J Clin Oncol 2000; 18: 296–306.
  69. Lagios M D, Margolin F R, Westdahl P R et al. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer 1989; 63: 618–624.
  70. Intra M, Veronesi P, Mazzarol G, Galimberti V, Luini A, Sacchini V, Trifiro G, Gentilini O, Pruneri G, Naninato P, Torres F, Paganelli G, Viale G, Veronesi U. Axillary sentinel lymph node biopsy in patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast. Arch Surg 2003;138:309-13leicher RJ, Giuliano AE The selective use of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ. Arch Surg 2003;138:489
  71. Julien J P, Bijker N, Fentiman I et al. Radiotherapy in breast conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355: 528–533.
  72. Solin L, Yeh I, Kurtz J et al. Ductal carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast treated with breast conserving surgery and definitive irradiation. Correlation of pathologic parameters with outcome of treatment. Cancer 1993; 71: 2532–2542.
  73. Recht A. Side effects of radiation therapy. In: Silverstein M J, ed. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; 347–352.
  74. Silverstein M J, Barth A, Poller D N et al. Ten-year results comparing mastectomy to excision and radiation therapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Cancer 1995; 31: 1425–1427.
  75. George W D, Houghton J, Cuzick J et al. Radiotherapy and tamoxifen following complete local excision (CLE) in the management of ductal carcinoma in situ (DCIS): preliminary results from the UK DCIS trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 70a(abst).
  76. Fisher B, Dignam J, Wolmark N. Tamoxifen in the treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 1993–2000.
  77. Szelei-Stevens K A, Kuske R, Yantos V A et al. The influence of young age and positive family history of breast cancer on the prognosis of ductal carcinoma in situ treated with excision with or without radiation therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 943–949.
  78. Silverstein M J, Gierson E D, Colburn W J et al. Can intraductal breast carcinoma be excised completely by local excision? Cancer 1994; 73: 2985–2989.
  79. Goldstein N S, Vicini F A, Kerstin L L et al. Differences in the pathologic features of ductal carcinoma in situ of the breast based on patient age. Cancer 2000; 88: 2552–2560.
  80. Solin L J, Fourquet A, Vicini F A et al. Mammographically directed ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 991–1002.
  81. Silverstein M J, Lagios M D, Martino S et al. Outcome after local recurrence in patients with ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 1998; 16: 1367–1373.
  82. Ashikari R, Hadju S I, Robbins G F. Intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1971; 28: 1182–1187.
  83. Fentiman I S, Fagg N, Mills R R et al. In situ ductal carcinoma of the breast: implications of disease pattern and treatment. Eur J Surg Oncol 1986; 12: 261–266.
  84. Bradley S J, Weaver D W, Bouwman D L. Alternative in the surgical management of in situ breast cancer. Am Surg 1990; 56: 428–432.
  85. Lagios M D. Duct carcinoma in situ: pathology and treatment. Surg Clin North Am 1990; 70: 853–871.
  86. Schwartz G F, Finkel G C, Garcia J C et al. Subclinical ductal carcinoma in situ of the breast. Treatment by local excision and surveillance alone. Cancer 1992; 70: 2468–2474.
  87. Solin L J, Recht A, Fourquet A et al. Ten-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1991; 68: 2337–2344.
  88. McCormick B, Rosen P P, Kinne D et al. Duct carcinoma in situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 289–292.
  89. Bornstein B A, Recht A, Connolly J L et al. Results of treating ductal carcinoma in situ of the breast with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 1991; 67: 7–13.
  90. Schnitt S J, Harris J R, Smith B L. Developing a prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast: are we there yet? Cancer 1996; 77: 2189–2192.
  91. Lagios M D, Silverstein M J. Duct carcinoma in situ: the success of breast conservation therapy: a shared experience of two single institution non randomized prospective studies. Surg Oncol Clin North Am 1997; 6(2): 385–392.
  92. Fisher B, Constantino J, Redmond C et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1581–1586.
  93. Solin L J, Kurtz J, Fourquet A et al. Fifteen year results of breast conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14: 754–763.
  94. Fisher B, Land S, Mamounas E et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast Project experience. Semin Oncol 2001; 28: 400–418.
  95. Fisher B et al: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trialLancet 1999;353:19932000.
  96. Allred DC et al:  Adjuvant tamoxifen reduces subsequent breast cancer in women with estrogen receptor-positive ductal carcinoma in situ: A study based on NSABP protocol B-24J Clin Oncol 2012;30:12681273.
  97. Freedman AN et al: Benefit/risk assessment for breast cancer chemoprevention with raloxifene or tamoxifen for women age 50 years or older. J Clin Oncol 2011;29:23272333.
  98. Staley H, McCallum I, Bruce J: Postoperative tamoxifen for ductal carcinoma in situ: Cochrane systematic review and meta-analysisBreast 2014;23:546551.
  99. Anastrozole versus tamoxifen for the prevention of locoregional and contralateral breast cancer in postmenopausal women with locally excised ductal carcinoma in situ (IBIS-II DCIS): a double-blind, randomised controlled trial.
    Forbes JF, Sestak I, Howell A, Bonanni B, Bundred N, Levy C, von Minckwitz G, Eiermann W, Neven P, Stierer M, Holcombe C, Coleman RE, Jones L, Ellis I, Cuzick J; IBIS-II investigators.
    Lancet. 2015 Dec 11. pii: S0140-6736(15)01129-0. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01129-0.
  100. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 3784-96.
  101. Colleoni M et al. J Clin Oncol 2011; 20; 29: 1117-24.
  102. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Breast cancer. Version 2.2011. www.nccn.org (accesso del 9.09.2011).
  103. Linee Guida AIOM: Neoplasia della mammella 2010. www.aiom.it/(accesso del 19.09.2011).
  104. ESMO 2011.Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. http://annonc.oxfordjournals.org/content/22/suppl_6/vi12.full.pdf+html (accesso
  105. del 19.09.2011).
  106. NICE 2009. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment.www.nice.org/ (accesso del 19.09.2011).
  107. Gnant M. St. Gallen 2011: summary of the consensud discussion. Breast Care 2011; 6: 136-41.
  108. The ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) Trialists’ Group. Lancet 2002; 359; 2131-39.
  109. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. N Engl J Med 2005; 353: 2747-57.
  110. Ring A et al. Cancer Res 2010; 70: 403s– 404s.
  111. Crivellari D et al. J Clin Oncol 2008; 26: 1972-9.
  112. Dowsett et al. J Clin Oncol 2010; 28: 509-18.
  113. Remorgida V, Abbamonte HL, Ragni N, Fulcheri E, Ferrero S. Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2007;88:724-6.
  114. Indole 3 Carbinol – the safer, natural Tamoxifen? www.canceractive.com/cancer-active-page-link.aspx?n=1417.
  115. Martínez-Campa C et al, Melatonin inhibits aromatase promoter expression by regulating cyclooxygenases expression and activity in breast cancer cells. Br J Cancer. 2009 Nov 3;101(9):1613-9.
  116. Reich O, Regauer S., Tempfer CSchneeberger CHuber: Polymorphism 1558 C > T in the aromatase gene (CYP19A1) in low-grade endometrial stromal sarcoma. J.Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(6):626-7.
  117. Izabella Czajka-Oraniec, Wojciech Zgliczynski, Alina Kurylowicz, Michal Mikula and Jerzy Ostrowski: “Association between gynecomastia and aromatase (CYP19) polymorphisms”. European Journal of Endocrinology (2008) 158 721–727
  118. Michael N Okobia et al: “Simple tandem repeat (TTTA) n polymorphism in CYP19 (aromatase) gene and breast cancer risk in Nigerian women”. J Carcinog 2006,5:12
  119. Balthazart J, Foidart A. Brain aromatase and the control of male sexual behavior. J Steroid Biochem Mol Biol. 1993 Mar; 44(4-6):521-40.
  120. Baillien M, Balthazart J. A direct dopaminergic control of aromatase activity in the quail preoptic area. J Steroid Biochem Mol Biol. 1997 Sep-Oct; 63(1-3):99-113.
  121. Balthazart J, Baillien M, Ball GF. Interactions between aromatase (estrogen synthase) and dopamine in the control of male sexual behavior in quail. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. 2002 May;132(1):37-55.
  122. Cornil CA et al. Rapid decreases in preoptic aromatase activity and brain monoamine concentrations after engaging in male sexual behavior. Endocrinology. 2005 Sep; 146(9):3809-20.
  123. Absil P et al. Distribution of DARPP-32 immunoreactive structures in the quail brain: anatomical relationship with dopamine and aromatase. J Chem Neuroanat. 2001 Jan;21(1):23-39.
  124. Schlinger BA, Callard GV. Aromatization mediates aggressive behavior in quail. Gen Comp Endocrinol. 1990 Jul; 79(1):39-53.
  125. Lonning PE. Int.. J. Gynecol. Cancer. 2006; 16 (Suppl. 2):. 518
  126. Jelovac D, L Macedo, Goloubeva OG, Handratta V, Brodie AM. Cancer Res.. 2005; 65 : 5439.
  127. De Sanctis MC et al: Trastuzumab and Hypofractionated Whole Breast Radiotherapy: A Victorious Combination? Clinical Breast Cancer Volume 18, Issue 3, June 2018, Pages e363-e371
  128. Maria do Rosário Couto, Daniela Pinto, Júlio Oliveira, Alice Monteiro, Deolinda Pereira, Rui Medeiros, Helena Rodrigues  The predictive and monitoring value of serum HER2/NEU in breast cancer under trastuzumab therapy.  Acta Med Potog 2011;1,24
  129. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A et al (2001) Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. New Engl J Med. 344(11):783–792CrossRefPubMedGoogle Scholar
  130. Fried G, Regev T, Moskovitz M (2013) Trastuzumab-related cardiac events in the treatment of early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142(1):1–7CrossRefPubMedGoogle Scholar
  131. Montserrat M, Leveque D, Barthelemy P, Bergerat JP (2012) Duration of adjuvant trastuzumab treatment in routine practice. Anticancer Res 32(10):4585–4588PubMedGoogle Scholar
  132. Murray LJ, Ramakrishnan S, O’Toole L, Manifold IH, Purohit OP, Coleman RE (2010) Adjuvant trastuzumab in routine clinical practice and the impact of cardiac monitoring guidelines on treatment delivery. Breast. 19(5):339–344CrossRefPubMedGoogle Scholar
  133. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, Goldhirsch A, Untch M, Smith I et al (2005) Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353(16):1659–1672CrossRefPubMedGoogle Scholar
  134. Piotrowski G, Gawor R, Stasiak A, Gawor Z, Potemski P, Banach M (2012) Cardiac complications associated with trastuzumab in the setting of adjuvant chemotherapy for breast cancer overexpressing human epidermal growth factor receptor type 2—a prospective study. Arch Med Sci. 8(2):227–235CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  135. Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE Jr, Davidson NE et al (2005) Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353(16):1673–1684CrossRefPubMedGoogle Scholar
  136. Spielmann M, Roche H, Delozier T, Canon JL, Romieu G, Bourgeois H et al (2009) Trastuzumab for patients with axillary-node-positive breast cancer: results of the FNCLCC-PACS 04 trial. J Clin Oncol 27(36):6129–6134CrossRefPubMedGoogle Scholar
  137. Tarantini L, Cioffi G, Gori S, Tuccia F, Boccardi L, Bovelli D et al (2012) Trastuzumab adjuvant chemotherapy and cardiotoxicity in real-world women with breast cancer. J Card Fail. 18(2):113–119CrossRefPubMedGoogle Scholar
  138. Webster RM, Abraham J, Palaniappan N, Caley A, Jasani B, Barrett-Lee P (2012) Exploring the use and impact of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer patients in a large UK cancer network. Do the results of international clinical trials translate into a similar benefit for patients in South East Wales? Br J Cancer 106(1):32–38CrossRefPubMedGoogle Scholar
  139. Wang SY, Long JB, Hurria A, Owusu C, Steingart RM, Gross CP et al (2014) Cardiovascular events, early discontinuation of trastuzumab, and their impact on survival. Breast Cancer Res Treat 146(2):411–419CrossRefPubMedGoogle Scholar
  140. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M et al (2014) Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 15(10):1063–1093CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  141. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M et al (2014) Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 27(9):911–939CrossRefPubMedGoogle Scholar
  142. Crone SA, Zhao YY, Fan L, Gu Y, Minamisawa S, Liu Y et al (2002) ErbB2 is essential in the prevention of dilated cardiomyopathy. Nat Med 8(5):459–465CrossRefPubMedGoogle Scholar
  143. Negro A, Brar BK, Lee KF (2004) Essential roles of Her2/erbB2 in cardiac development and function. Recent Prog Horm Res 59:1–12CrossRefPubMedGoogle Scholar
  144. ElZarrad MK, Mukhopadhyay P, Mohan N, Hao E, Dokmanovic M, Hirsch DS et al (2013) Trastuzumab alters the expression of genes essential for cardiac function and induces ultrastructural changes of cardiomyocytes in mice. PLoS ONE (11):e79543CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  145. Liu L, Zhu J, Glass PS, Brink PR, Rampil IJ, Rebecchi MJ (2009) Age-associated changes in cardiac gene expression after preconditioning. Anesthesiology 111(5):1052–1064CrossRefPubMedGoogle Scholar
  146. Reischauer S, Arnaout R, Ramadass R, Stainier D (2014) Actin binding GFP allows 4D in vivo imaging of myofilament dynamics in the zebrafish heart and the identification of Erbb2 signaling as a remodeling factor of myofibril architecture. Circ Res 115(10):845–856CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  147. Reischauer S, Levesque MP, Nusslein-Volhard C, Sonawane M (2009) Lgl2 executes its function as a tumor suppressor by regulating ErbB signaling in the zebrafish epidermis. PLoS Genet 5(11):e1000720CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  148. Aggarwal P, Turner A, Matter A, Kattman SJ, Stoddard A, Lorier R et al (2014) RNA expression profiling of human iPSC-derived cardiomyocytes in a cardiac hypertrophy model. PLoS ONE 9(9):e108051CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  149. Heidecker B, Lamirault G, Kasper EK, Wittstein IS, Champion HC, Breton E et al (2010) The gene expression profile of patients with new-onset heart failure reveals important gender-specific differences. Eur Heart J 31(10):1188–1196CrossRefPubMedGoogle Scholar
  150. Kittleson MM, Hare JM (2005) Molecular signature analysis: the potential of gene-expression analysis in cardiomyopathy. Future Cardiol. 1(6):793–808CrossRefPubMedGoogle Scholar
  151. Kittleson MM, Hare JM (2005) Molecular signature analysis: using the myocardial transcriptome as a biomarker in cardiovascular disease. Trends Cardiovasc Med 15(4):130–138CrossRefPubMedGoogle Scholar
  152. Kittleson MM, Minhas KM, Irizarry RA, Ye SQ, Edness G, Breton E et al (2005) Gene expression analysis of ischemic and nonischemic cardiomyopathy: shared and distinct genes in the development of heart failure. Physiol Genom 21(3):299–307CrossRefGoogle Scholar
  153. Kittleson MM, Ye SQ, Irizarry RA, Minhas KM, Edness G, Conte JV et al (2004) Identification of a gene expression profile that differentiates between ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation 110(22):3444–3451CrossRefPubMedGoogle Scholar
  154. Treish I, Schwartz R, Lindley C (2000) Pharmacology and therapeutic use of trastuzumab in breast cancer. Am J Health-Syst Ph. 57(22):2063–2076Google Scholar
  155. Zhu S, Cawley SM, Bloch KD, Huang PL (2013) Trastuzumab and lapatinib differ in effects on calcium cycling and HER2 expression in human embryonic stem cell-derived cardiomyocytes. Cardiovasc Sys 1:10CrossRefGoogle Scholar
  156. Kalari KR, Nair AA, Bhavsar JD, O’Brien DR, Davila JI, Bockol MA et al (2014) MAP-RSeq: mayo analysis pipeline for RNA sequencing. BMC Bioinform 15:224CrossRefGoogle Scholar
  157. Radonic A, Thulke S, Mackay IM, Landt O, Siegert W, Nitsche A (2004) Guideline to reference gene selection for quantitative real-time PCR. Biochem Biophys Res Commun 313(4):856–862CrossRefPubMedGoogle Scholar
  158. Livak KJ, Schmittgen TD (2001) Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2(T)(-Delta Delta C) method. Methods 25(4):402–408CrossRefPubMedGoogle Scholar
  159. Gene Ontology Consortium (2015) Gene Ontology Consortium: going forward. Nucleic Acids Res 43((Database issue)):1049–1056CrossRefGoogle Scholar
  160. Ashburner M, Ball CA, Blake JA, Botstein D, Butler H, Cherry JM et al (2000) Gene ontology: tool for the unification of biology. The Gene Ontology Consortium. Nat Genet 25(1):25–29CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  161. Opel A, Nobles M, Montaigne D, Finlay M, Anderson N, Breckenridge R et al (2015) Absence of the regulator of G-protein signalling, RGS4, predisposes to atrial fibrillation and is associated with abnormal calcium handling. J Biol Chem 290(31):19233–19244CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  162. Tokudome T, Kishimoto I, Horio T, Arai Y, Schwenke DO, Hino J et al (2008) Regulator of G-protein signaling subtype 4 mediates antihypertrophic effect of locally secreted natriuretic peptides in the heart. Circulation 117(18):2329–2339CrossRefPubMedGoogle Scholar
  163. Xu YJ, Arneja AS, Tappia PS, Dhalla NS (2008) The potential health benefits of taurine in cardiovascular disease. Exp Clin Cardiol. 13(2):57–65PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  164. Ito T, Kimura Y, Uozumi Y, Takai M, Muraoka S, Matsuda T et al (2008) Taurine depletion caused by knocking out the taurine transporter gene leads to cardiomyopathy with cardiac atrophy. J Mol Cell Cardiol 44(5):927–937CrossRefPubMedGoogle Scholar
  165. Ito T, Yoshikawa N, Ito H, Schaffer SW (2015) Impact of taurine depletion on glucose control and insulin secretion in mice. J Pharmacol Sci. 129(1):59–64CrossRefPubMedGoogle Scholar
  166. Perry MC, Dufour CR, Eichner LJ, Tsang DW, Deblois G, Muller WJ et al (2014) ERBB2 deficiency alters an E2F-1-dependent adaptive stress response and leads to cardiac dysfunction. Mol Cell Biol 34(23):4232–4243CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  167. Austin CD, De Maziere AM, Pisacane PI, van Dijk SM, Eigenbrot C, Sliwkowski MX et al (2004) Endocytosis and sorting of ErbB2 and the site of action of cancer therapeutics trastuzumab and geldanamycin. Mol Biol Cell 15(12):5268–5282CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  168. De Keulenaer GW, Doggen K, Lemmens K (2010) The vulnerability of the heart as a pluricellular paracrine organ: lessons from unexpected triggers of heart failure in targeted ErbB2 anticancer therapy. Circ Res 106(1):35–46CrossRefPubMedGoogle Scholar
  169. Vermeulen Z, Segers VF, De Keulenaer GW (2016) ErbB2 signaling at the crossing between heart failure and cancer. Basic Res Cardiol 111(6):60CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  170. Junttila TT, Akita RW, Parsons K, Fields C, Lewis Phillips GD, Friedman LS et al (2009) Ligand-independent HER2/HER3/PI3K complex is disrupted by trastuzumab and is effectively inhibited by the PI3K inhibitor GDC-0941. Cancer Cell 15(5):429–440CrossRefPubMedGoogle Scholar
  171. Donovan N, Crown JP, Clynes M (2006) Dual targeting of EGFR and HER-2 in breast cancer cell lines. J Clin Oncol 24(18_suppl):13132Google Scholar
  172. Barth AS, Zhang Y, Li T, Smith RR, Chimenti I, Terrovitis I et al (2012) Functional impairment of human resident cardiac stem cells by the cardiotoxic antineoplastic agent trastuzumab. Stem Cells Transl Med. 1(4):289–297CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  173. Kolwicz SC Jr, Purohit S, Tian R (2013) Cardiac metabolism and its interactions with contraction, growth, and survival of cardiomyocytes. Circ Res 113(5):603–616CrossRefPubMedGoogle Scholar
  174. Sugden MC, Bulmer K, Holness MJ (2001) Fuel-sensing mechanisms integrating lipid and carbohydrate utilization. Biochem Soc Trans 29(Pt 2):272–278CrossRefPubMedGoogle Scholar
  175. Sugden MC, Holness MJ (2003) Recent advances in mechanisms regulating glucose oxidation at the level of the pyruvate dehydrogenase complex by PDKs. Am J Physiol Endocrinol Metab. 284(5):E855–E862CrossRefPubMedGoogle Scholar
  176. Piao L, Marsboom G, Archer SL (2010) Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med (Berl). 88(10):1011–1020CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  177. Piao L, Fang YH, Cadete VJ, Wietholt C, Urboniene D, Toth PT et al (2010) The inhibition of pyruvate dehydrogenase kinase improves impaired cardiac function and electrical remodeling in two models of right ventricular hypertrophy: resuscitating the hibernating right ventricle. J Mol Med (Berl). 88(1):47–60CrossRefPubMedGoogle Scholar
  178. Churchill EN, Murriel CL, Chen CH, Mochly-Rosen D, Szweda LI (2005) Reperfusion-induced translocation of deltaPKC to cardiac mitochondria prevents pyruvate dehydrogenase reactivation. Circ Res 97(1):78–85CrossRefPubMedGoogle Scholar
  179. Kudej RK, White LT, Kudej AB, Vatner SF, Lewandowski ED (2002) Brief increase in carbohydrate oxidation after reperfusion reverses myocardial stunning in conscious pigs. Circulation 106(22):2836–2841CrossRefPubMedGoogle Scholar
  180. Lewandowski ED, White LT (1995) Pyruvate dehydrogenase influences postischemic heart function. Circulation 91(7):2071–2079CrossRefPubMedGoogle Scholar
  181. McVeigh JJ, Lopaschuk GD (1990) Dichloroacetate stimulation of glucose oxidation improves recovery of ischemic rat hearts. Am J Physiol 259(4 Pt 2):H1079–H1085PubMedGoogle Scholar
Anatomia, Eco

Cervelletto: anatomia, fisiopatologia e ultrasonografia fetale

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Il cervelletto è un’importante struttura del  sistema nervoso centrale (costituito da encefalo e midollo spinale). Nell’encefalo, sono riconoscibili 4 regioni: il telencefalo (o cervello propriamente detto), il diencefalo, il tronco encefalico e il cervelletto.

Il cervelletto  si trova nella fossa cranica posteriore, dietro al ponte  (da cui lo separa il 4° ventricolo e a cui è collegato tramite il peduncolo cerebellare medio), dietro e sopra al bulbo a cui è collegato tramite il peduncolo cerebellare inferiore, al di sotto e posteriormente al cervello da cui lo separa un ispessimento della dura madre, il tentorio del cervelletto. Si connette al mesencefalo    tramite il peduncolo cerebellare superiore; 

Anatomia macroscopica – Il cervelletto hconsistenza parenchimatosa, forma ellissoidale e “a cuore”, del peso di 130-140 grammi. Rappresenta solo il 10% del volume totale del cervello, ma possiede più della metà di tutti i suoi neuroni. Si presenta come come una massa di tessuto neuronale suddiviso in due emisferi da un setto centrale  denominato verme.  L’estremità anteriore del verme sporge libera nel 4° ventricolo dove termina con un’estremità arrotondata, lingula.

La sua superficie è coperta da fitte scanalature perpendicolari all’asse maggiore del cervelletto, parallele fra loro e finemente distanziate che conferiscono un aspetto laminato alla superficie cerebellare.  Queste scanalature parallele nascono dal fatto che la corteccia cerebellare è un sottile strato di tessuto strettamente piegato come una fisarmonica. All’interno di questo sottile strato vi sono diversi tipi di neuroni con una disposizione altamente regolare, le cellule più importanti sono le cellule Purkinje e le cellule granulari.

Anatomia microscopica –  Il cervelletto presenta uno strato di sostanza grigia superficiale, detta corteccia cerebellare, di forma irregolare a causa di numerosi solchi ad andamento prevalentemente trasversale rispetto all’asse principale del cervelletto.  In profondità è presente la sostanza bianca che forma, al centro, il corpo midollare da cui dipartono tralci di sostanza che seguono i ripiegamenti della griglia superficiale e disegnano l’arbor vitae. Nel profondo del corpo midollare sono situati quattro nuclei (detti nuclei intrinseci): nucleo del tetto, nucleo globoso, nucleo emboliforme e nucleo dentato.

FUNZIONI –   La principale funzione del cervelletto è quella di controllo del movimento volontario in corso di esecuzione in modo da renderlo armonico e accurato. Ciò è reso  possibile dal fatto che il cervelletto riesce a mettere in relazione i movimenti reali, in esecuzione, con   quelli programmati. In questa funzione di “correttore” o “comparatore” è fondamentale la connessione fra il verme cerebellare e il nucleo rosso (circuito riverberante cerebello-rubro-cerebellare).  

Programmazione dei movimenti –  gli emisferi cerebellari ricevono dalla corteccia cerebrale (telencefalo) le informazioni riguardo ai movimenti che si vogliono eseguire e in risposta invia (attraverso il nucleo ventrale anteriore e ventrale laterale del talamo)  i cosiddetti programmi motori, ovvero memoria di movimenti già eseguiti: memoria motoria. La memori motoria permette di ripetere movimenti già fatti con un elevato grado di precisione. 

Inoltre il cervelletto integra la sensibilità relativa all’equilibrio e alla postura attraverso la modulazione del tono dei muscoli tonico-posturali, complesso di muscoli che ci tiene in piedi e contrasta la forza di gravità, mantenendo continuamente il peso del corpo, quindi gestendo senza interruzioni  il baricentro nel poligono di base. I mm. tonico-posturali sono, a partire dal basso verso l’alto: gastrocnemi, sartorio, ischio crurali, ileo psoas, retto del femore, tensore della fascia lata, gruppo degli adduttori e piriforme, complesso dei muscoli erettori della colonna ed in particolar modo, a livello cervicale e lombare, il quadrato dei lombi e gli scaleni. Nel cingolo scapolare vi sono il grande pettorale, l’elevatore della scapola, il trapezio superiore ed il bicipite brachiale.

Alterazioni funzionali cerebellari si traducono nell’atassia cerebellare, una sindrome poliedrica che può esprimersi con deficit posturali e della deambulazione, andatura barcollante, tremore delle mani durante la ricerca degli oggetti, deficit della prensione (target overshoot), eccessiva angolazione della spalla, difficoltà nell’articolazione della parola (disartria).

USG  –   per visualizzare in modo ottimale il cervelletto e la cisterna magna, si ricorre ad una scansione transcerebellare che si ottiene posizionando la sonda ad un livello leggermente inferiore rispetto alla proiezione transventricolare e basculando lievemente con la sonda in senso posteriore. Con questo piano è possibile visualizzare i corni frontali dei ventricoli laterali, il cavo del setto pellucido (CSP), il talamo, il cervelletto e la cisterna magna.  Questo piano di scansione corrisponde alla sezione trasversa suboccipito-bregmatica.   Un altro piano di scansione è costituito dalla sezione obliqua occipito-frontale che sfrutta come punto di ingresso e finestra acustica la fontanella mastoidea.

I principali parametri ecografici da osservare sono l’ecostruttura e conformazione del cervelletto,  il diametro trasverso cerebellare, conformazione e diametri del verme e diametri della cisterna magna.  

Gli emisferi cerebellari appaiono come una struttura ipoecogena, a forma di farfalla, tondeggianti uniti al centro per mezzo del verme. L’eventuale presenza di una zona iperecogena nel contesto del cervelletto indica un recente infarto cerebellare.

Il diametro trasverso cerebellare (TCD)  aumenta con l’età gestazionale e presenta una stretta correlazione con DBP, CA e CC (17).  Il TCD, fra la 14a e la 21a settimana, può essere utilizzato per la datazione dell’epoca gestazionale nei casi in cui non è certa l’epoca di amenorrea o non è possibile utilizzare il DBP come nell’oligoamnios, presentazione podalica e gravidanza gemellare. Un aumentato rapporto TCD/AC fa porre il sospetto di IUGR; infatti il 20% dei feti small-for-gestational age (SGA) presenta un ridotto TCD e l’82% dei feti SGA mostra un alto rapporto TCD/AC (17). La mortalità perinatale nei feti IUGR con crescita del TCD inferiore alla norma è doppia rispetto ai casi controllo (1-8).  Solo in caso di sicura epoca gestazionale, la ridotta biometria del cervelletto può indicarne l’ipoplasia, anomalia oltretutto molto rara.  

La chiusura del verme cerebellare si completa fra la 15a e la 20a settimana. In fasi iniziali di gravidanza è possibile che il verme non copra ancora per intero il quarto ventricolo e questo può erroneamente indurre a sospettare agenesia parziale del verme. Se questa caratteristica persiste oltre la 22a w di gravidanza è ragionevole sospettare che si tratti di una anomalia cerebellare (1-6).  Nella scansione ecografica si valuteranno, inoltre, la rotazione antioraria e il sollevamento verso l’alto del verme cerebellare; alterazioni tutte che possono caratterizzare alcune sindromi malformative come la sindrome di Dandy-Walker  e la S. di Joubert  (1-3).  L’USG non sempre l’ecografia è in grado di dirimere i dubbi sulla presenza di un verme ipoplasico o normale; di notevole aiuto è l’integrazione dell’esame ecografico con la RMN (9-16).

La sindrome di Dandy-Walker è una sindrome polimorfa caratterizzata da malformazioni varie del cervello che può comprendere: dilatazione del 4° ventricolo, allargamento della fossa cranica posteriore (megacisterna magna) e malformazioni cerebellari (4-7) come:

  • assenza del verme cerebellare nella forma classica della sindrome di Dandy-Walker
  • ipoplasia del verme cerebellare che caratterizza la Dandy-Walker variant
  • rotazione in alto del verme cerebellare normalmente conformato e ampio cleft mediano degli emisferi cerebellari: si presentano nella cosiddetta  cisti della tasca di Blake.
La scansione ecografica quindi può rivelare:
  • dilatazione cistica del IV° ventricolo che si estende occupando gran parte della fossa cranica posteriore; la cisterna magna è compressa tra il 4° ventricolo dilatato e la dura madre
  • ipogenesia o agenesia del verme cerebellare: l’agenesia del verme cerebellare, tipica della malformazione di Dandy-Walker, si riconosce per la presenza di un tunnel mediano anecogeno che mette in comunicazione la cisterna magna dilatata con il IV° ventricolo.
  • ampia separazione degli emisferi cerebellari: caratteristica è la schisi a “V” del verme cerebellare nel piano assiale
  • sul piano mediano il 4° ventricolo dilatato si estende superiormente dislocando il verme cerebellare, che è frequentemente ipoplasico. L’idrocefalia si osserva in circa l’80% dei casi ma ad insorgenza spesso post-natale.
    Le anomalie più frequentemente associate alla S. di Dandy-Walker sono altre anomalie della linea mediana come agenesia del corpo calloso e oloprosencefalia. Altre anomalie associate sono: encefalocele, reni policistici, anomalie cardiovascolari, schisi facciali.

I sintomi principali della S. di Dandy-Walker si manifestano in genere durante l’infanzia e sono: ritardo di sviluppo, progressivo aumento della circonferenza cranica, atassia cerebellare, spasticità, idrocefalia (vomito, irritabilità, convulsioni). 

Diagnosi differenziale – deve essere posta con la Sindrome di Joubert: è una anomalia a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da ipoplasia del verme cerebellare ed anomalie del tronco encefalico. Il 4° ventricolo è dilatato e comunica con una cisterna magna di aspetto normale; importante per la diagnosi è la presenza di una anamnesi familiare positiva e di un segno caratteristico rilevabile ecograficamente ma soprattutto con la RMN: il segno del dente molare (MTS), dovuto alla particolare immagine derivata dalla coesistenza delle anomalie cerebellari e del tronco encefalico (26-36):

  • ipoplasia del verme cerebellare
  • fossa interpeduncolare infossata ed accentuata
  • peduncoli cerebellari ispessiti, allungati ed orizzontalizzati.

 

La cisterna magna o cisterna cerebello-medullare è uno spazio, ricolmo di liquido, posto dorsalmente al cervelletto. Al suo interno sono presenti setti sottili, strutture fisiologiche, da non scambiare per strutture vascolari o anomalie di tipo cistico. Essa comunica con il 4° ventricolo attraverso il foro di Magendie.  La mancata perforazione del 4° ventricolo (mancata formazione del foro di Magendie) comporta la persistenza della cisti di Blake che fisiologicamente è transitoria e dovrebbe scomparire, in seguito appunto alla formazione del foro di Magendie alla 10a settimana circa. Nella seconda metà della gravidanza la cisterna magna presenta una profondità media di 5 mm (range 2-10 mm).  La profondità della cisterna magna è misurata tra il verme cerebellare ed il lato interno dell’osso occipitale. 

Esiste una correlazione lineare fra la profondità della CM e l’epoca gestazionale e il DBP (10-12). 

In caso di dolicocefalia è possibile che le misure superino, anche se di poco, i 10 mm. 

In assenza di altri reperti che suggeriscano una lesione della fossa posteriore, è improbabile che una cisterna magna prominente (megacisterna) sia di per se stessa un’entità clinicamente significativa (10-15).  La megacisterna magna rappresenta un elemento di rischio che spesso nasconde alterazioni morfologiche e cromosomice non sempre evidenziabili dall’esame USG standard morfostrutturale eseguito alla 18-20a settimana.  Infatti, in caso di megacisterna diagnosticata come isolata all’esame USG, ulteriori indagini con RMN rilevano alterazioni del SNC nel 13% dei casi e nel 18% dei casi l’esame del cariotipo fetale rivela la presenza di alterazioni cromosomiche (16-25). 

La cisterna magna obliterata è associata a spina bifida. In tal caso il cervelletto, prolassato caudalmente, assume una caratteristica forma a “banana”.

 

Bibliografia

  1. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. The fetal cerebellum. Pitfalls in diagnosis and management.
    Prenat Diagn. 2009 Apr; 29(4):372-80.
  2. A.S.M. Vinkesteijn, P.G.H. Mulder, J.W. Wladimiroff: “Fetal transverse cerebellar diameter measurements in normal and reduced fetal growth”. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Volume 15, Issue 1, pages 47–51, January 2000.
  3. Reece EA, Goldstein I, Pilu G, Hobbins JC. Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation: a new parameter for prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 632-82
  4. Hill LM, Guzick D, Rivello D, Hixson J, Peterson C. The transverse cerebellar diameter cannot be used to assess gestational age in the small for gestational age fetus. Obstet Gynecol 1990; 75: 329-33
  5. Lee W, Barton S, Comstock CH, Bajorek S, Batton D, Kirk JS. Transverse cerebellar diameter: a useful predictor of gestational age for fetuses with asymmetric growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 1044 50
  6. Campbell WA, Vintzileos AM, Rodis JF, Turner GW, Egan JF, Nardi DA. Use of the transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio in pregnancies at risk for intrauterine growth retardation. J Clin Ultrasound 1994; 22: 497-502
  7. Snijders RJ, De Courcy-Wheeler RH, Nicolaides KH. Intrauterine growth retardation and fetal transverse cerebellar diameter. Prenat Diagn 1994; 14: 1101-15
  8. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal neurosonography: standardization of the planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42–47.
  9. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Benacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with second trimester US. Radiology 1994; 193: 761–763.
  10. Paladini D, Volpe P.  Posterior fossa and vermian morphometry in the characterization of fetal cerebellar abnormalities: a prospective three-dimensional ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 May; 27(5):482-9.
  11. Pilu G, Visentin A, Valeri B. The Dandy-Walker complex and fetal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Aug; 16(2):115-7.
  12. [Quantitative analysis of cerebellar vermis in fetuses with Dandy-Walker syndrome with three-dimensional ultrasonography]. Xie HN, Cai DL, He H, Zhu YX, Li LJ.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2008 Feb; 30(1):80-5.
  13. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 317–321
  14. Griffiths PD, Paley MN, Widjaja E, Taylor C, Whitby EH. In utero magnetic resonance imaging for brain and spinal abnormalities in fetuses. BMJ 2005; 331: 562–565.
  15. Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333–340
  16. Koktener A, Dilmen G, Kurt A. The cisterna magna size in normal second-trimester fetuses.  J Perinat Med. 2007; 35(3):217-9.
  17. Mahony BS, Callen PW, Filly RA, Hoddick WK. The fetal cisterna magna. Radiology 1984; 153: 773–776
  18. Goldstein RB, Podrasky AE, Filly RA, Callen PW. Effacement of the fetal cisterna magna in association with myelomeningocele.  Radiology. 1989 Aug; 172(2):409-13.
  19. Ultrasound imaging of fetal brain abnormalities: three essential anatomical levels.
    Angtuaco TL.Ultrasound Q. 2005 Dec; 21(4):287-94.
  20. Cystic malformations of the posterior fossa. Bernard JP, Moscoso G, Renier D, Ville Y.Prenat Diagn. 2001 Dec; 21(12):1064-9.
  21. Hereditary subependymal heterotopia associated with mega cisterna magna: antenatal diagnosis with magnetic resonance imaging. Bargalló N, Puerto B, De Juan C, Martinez-Crespo JM, Lourdes Olondo M.Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jul; 20(1):86-9.
  22. Abnormal or delayed development of the posterior membranous area of the brain: anatomy, ultrasound diagnosis, natural history and outcome of Blake’s pouch cyst in the fetus.
    Paladini D, Quarantelli M, Pastore G, Sorrentino M, Sglavo G, Nappi C.Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Mar; 39(3):279-87.
  23. Systematic review and meta-analysis of isolated posterior fossa malformations on prenatal ultrasound imaging (part 1): nomenclature, diagnostic accuracy and associated anomalies.
    D’Antonio F, Khalil A, Garel C, Pilu G, Rizzo G, Lerman-Sagie T, Bhide A, Thilaganathan B, Manzoli L, Papageorghiou AT.Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jun; 47(6):690-7. Epub 2016 May 10.
  24. Prenatal diagnosis and outcome of fetal posterior fossa fluid collections.
    Gandolfi Colleoni G, Contro E, Carletti A, Ghi T, Campobasso G, Rembouskos G, Volpe G, Pilu G, Volpe P.Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun; 39(6):625-31. Epub 2012 May 14.
  25. Enlarged posterior fossa on prenatal imaging: differential diagnosis, associated anomalies and postnatal outcome. Wüest A, Surbek D, Wiest R, Weisstanner C, Bonel H, Steinlin M, Raio L, Tutschek B.Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jul; 96(7):837-843. Epub 2017 Apr 10.
  26. slan H, Ulker V, Gulcan EM, Numanoglu C, Gul A, et al. Prenatal diagnosis of Joubert syndrome: a case report. Prenat Diagn 2002;22:13-16.
  27. Dirik MA, Yis U, Dirik E.: Molar tooth sign is not pathognomonic for Joubert syndrome.Pediatr Neurol. 2013 Dec;49(6):515-6.
  28. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, Andermann F, Familial agenesis of the cerebellar vermis. A syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, ataxia, and retardation in Neurology, vol. 19, nº 9, settembre 1969, pp. 813-825,
  29. Ferland R. J. et al. Abnormal cerebellar development and axonal decussation due to mutations in AHI1 in Joubert syndrome. Nature Genetics, September 2004, 36:1008-1013.
  30. Karakas E, Cullu N, Karakas O, Calik M, Boyaci FN, Yildiz S, Cece H, Akal A.: Joubert syndrome: the clinical and radiological findings.J Pak Med Assoc. 2014 Jan;64(1):91-4.
  31. Karegowda LH, Shenoy PM, Sripathi S, Varman M.: Joubert syndrome.BMJ Case Rep. 2014 Mar 20;2014.
  32. Maria BL, Quisling RG, Rosainz LC, et al.: Molar tooth sign in Joubert Syndrome: clinical, radiologic and pathologic significance. J Child Neurol 1999; 14:368-376.
  33. Ni Scanaill S, Crowley P, Hogan M, Stuart B. Abnormal prenatal sonographic findings in the posterior cranial fossa: a case of Joubert syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:71-74.
  34. Pugash D., Godwin K., Robinson J., et al.: Sonographic “molar tooth” sugn in tge diagnosis of Joubert syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:598-602.
  35. Quarello E, Molho M, Garel C, et al..: Prenatal abnormal features of the fourth ventricle in Joubert syndrome and related disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Feb;43(2):227-32.
  36. Saraiva, JM, Baraitser M (1992) Joubert syndrome: a review. Am. J. Med. Genet. 43: 726-731
    Shen O, Ben-Sira L, Rosenak D, Michaelson-Cohen R.: Early second-trimester molar tooth sign.Fetal Diagn Ther. 2014;36(3):259-62.

 

Anatomia, Eco

Setto pellucido

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Il setto pellucido è una sottile membrana verticale, trasparente (pellucido), di forma triangolare che separa i corni anteriori dei ventricoli laterali destro e sinistro. Si inserisce anteriormente tra il corpo calloso ed il fornice nel punto in cui queste due formazioni divergono l’una dall’altra e che ad esse è funzionalmente connesso. Il setto pellucido può essere descritto considerando le sue due facce, i tre margini ed i tre angoli:
• le due facce sono strettamente adese l’una all’altra, tranne in alcuni casi  (10% circa) dove viene a formarsi tra di esse una piccola cavità (cavo del setto pellucido); esse costituiscono la parete mediale dei corni anteriori dei due ventricoli laterali
• i tre margini possono essere distinti in superiore, inferiore ed anteriore: il margine superiore aderisce per tutta la sua lunghezza alla superficie ventrale del corpo calloso, il margine inferiore si fissa alla faccia dorsale delle colonne del fornice, il margine anteriore si va a fissare al ginocchio del corpo calloso e ne segue la forma fino al rostro
• i tre angoli vengono distinti in posteriore, inferiore ed anteriore: l’angolo posteriore si incunea tra il fornice ed il corpo calloso, fino al punto di massima aderenza di queste due formazioni, l’angolo inferiore giunge a toccare il rostro del corpo calloso, l’angolo anteriore continua nella commessura anteriore.

La struttura del corpo calloso comprende diversi elementi nervosi, cioè neuroni, cellule gliali e fibre nervose: queste ultime sono collegate alle vie olfattive e, in particolare, alla stria midollare che conduce poi alla commessura abenulare.

ll setto pellucido in realtà consiste in due strati o lamine formate da materia grigia e bianca e denominate setti pellucidi. Questi strati sono normalmente fusi ma nel 10% dei casi essi sono divisi da una cavità chiamata cavo del setto pellucido, un tempo detto quinto ventricolo.   Il setto pellucido è situato sulla linea mediana del telencefalo tra i due emisferi cerebrali. Confina superiormente e anteriormente con il corpo calloso, il grande fascio di fibre che connette le parti omologhe dei due emisferi. Inferiormente e posteriormente invece è adiacente alla regione anteriore del fornice, il fascio di fibre che collega le strutture ippocampali con i corpi mammillari dell’ipotalamo. Ai lati del setto si trovano i ventricoli laterali all’interno dei due emisferi.

 

 

 

Ecograficamente, in una sezione transcerebellare,  il setto pellucido appare come una doppia linea iperecogena poste medialmente ai ventricoli laterali e anteriormente ai talami.

 

 

Il setto pellucido è considerato parte funzionale del sistema limbico ed è implicato nelle emozioni e nei comportamenti istintivi.

References:

  1. Gray, Henry & Clemente, Carmine D. (1984). Gray’s Anatomy of the Human Body (30th ed.). New York: Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Kasper, Dennis L.; Braunwald, Eugene; Fauci, Anthony S.; Hauser, Stephen L.; Longo, Dan L.; Jameson, J. Larry; & Kurt J. Isselbacher, (Eds.) (2004). Harrison’s Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York: McGraw-Hill.
  3. Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embriology. 1998. W.B. Saunders Company
  4. Malinger G, Ben-Sira L et Al. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicate neurosonography. Ultrasound obstet Gynecol.2004;23:333-340.
  5. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection ofbrain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 317–321.
Eco, Gravidanza

Agenesia del corpo calloso

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Agenesia del corpo calloso

L’agenesia del corpo calloso colpisce lo 0.3-0.7% della popolazione generale. Essa consiste nella mancata formazione del corpo calloso, un ponte di tessuto nervoso, che mette in comunicazione i due emisferi. Può essere completa, o riguardare solo una parte del corpo calloso (agenesia parziale), solitamente la parte posteriore, che si forma più tardivamente.

                                           Corpo calloso

Il corpo calloso è un ponte di tessuto nervoso che mette in comunicazione i due emisferi cerebrali. Esso  si sviluppa tra la 5a e la 18a settimana e pertanto la diagnosi di agenesia del corpo calloso non dovrebbe essere fatta prima della 19a w. In occasione dell’ecografia morfologica il corpo calloso si è già sviluppato, e la mancata visualizzazione del cavo del setto pellucido richiede ulteriore valutazione ecografica e con RMN.

Ecograficamente l’agenesia del corpo calloso viene diagnosticata per l’assenza del cavo del setto pellucido, ventricolomegalia con ventricoli laterali a forma di goccia (“colpocefalia”) ed aumento della separazione dei corni anteriori dei ventricoli laterali. Il terzo ventricolo può apparire più in alto, essendo normalmente delimitato dal corpo calloso al di sopra. La scissura interemisferica può apparire prominente. In sezione sagittale, l’uso del color Doppler può aiutare a confermare la diagnosi, attraverso la visualizzazione di un decorso anomalo dell’arteria pericallosa, essendo assente il giro del cingolo (i giri corticali hanno un decorso anomalo ed appaiono radiati rispetto al terzo ventricolo).

                    Lipoma intracranico

Anomalie associate sono presenti fino al 50% dei casi e comprendono: lipoma cerebrale (viene visualizzato come una massa iperecogena a livello della linea mediana), Acrocallosal syndrome, cisti interemisferica, malformazione di Dandy-Walker, eterotopia e anomalie della girazione, microcefalia e malformazioni di altri organi ed apparati (cardiaco, genito-urinario, ernia diaframmatica…).

La ventricolomegalia  –   il diametro dei ventricoli laterali, a 20 settimane e misurato a livello dei corni occipitali,  presenta un diametro <10 mm ed aumenta con l’epoca gestazionale. Oltre che all’agenesia completa del corpo calloso, la ventricolomegalia può essere associata a:

–   Malformazioni del SNC: Dandy-Walker syndrome, Oloprosencefalia (S. di Andermann), Spina bifida.
–   Fenomeni distruttivi di origine ischemica, emorragica o infettiva;
–   Processi espansivi, tumorali e non;
–   Sindromi polimalformative;
–   Malattie genetiche;
–   Cromosomopatie.

La diagnosi differenziale è con altre cause di ventricolomegalia e malformazioni che mostrano assenza del cavo del setto pellucido, quali l’oloprosencefalia lobare e la displasia setto-ottica.

La gestione di questa condizione prevede:

  • ecografia di secondo livello, al fine di escludere altre malformazioni
    • consulenza genetica, per discutere la possibile associazione con anomalie cromosomiche (10-20% dei casi, soprattutto trisomia 18, trisomia 13 e triplodia), sindromi genetiche ed esposizione a teratogeni (alcool, cocaina, acido valproico)
    • amniocentesi
    • risonanza magnetica fetale, per confermare la diagnosi ed evidenziare la presenza di malformazioni associate a carico del sistema nervoso centrale, in particolare per studiare la girazione corticale, un dato difficile da valutare ecograficamente
  • ecografia 3D per ricostruire il piano sagittale del sistema nervoso centrale, se il feto è in posizione non favorevole
  • consulenza con neurologo pediatra, per discutere la prognosi

La prognosi dipende dalla presenza di anomalie associate e dall’entità della ventricolomegalia. Lo sviluppo dei bambini con agenesia del corpo calloso isolata è normale nel 70% dei casi. Il rischio di ritardo psicomotorio è del 15% se dopo la nascita si conferma che l’agenesia del corpo calloso è realmente isolata, e non si associa ad altre anomalie (ad esempio sindromi genetiche) non possibili da diagnosticare in utero. L’agenesia del corpo calloso isolata ha un impatto limitato sulla capacità cognitiva, ed il quoziente intellettivo è solitamente nel range di normalità. I pazienti con questa patologia possono avere difetti del linguaggio espressivo, ridotte competenze sociali e bassa autostima.

Il rischio di ricorrenza in una successiva gravidanza è del 2-3%, ma può essere più alto se l’agenesia del corpo calloso rientra in una specifica sindrome genetica.