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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Gravidanza

Lavoro e gravidanza

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La gravidanza causa molti cambiamenti nel corpo della donna e la capacità di continuare a lavorare in gravidanza dipende dallo stato generale di salute della gravida, dallo stato di benessere fetale e dal tipo di lavoro. Molti lavori possono essere espletati in sicurezza durante la gravidanza. Altri lavori possono non presentare problemi all’inizio della gravidanza, ma con il progredire della gestazione alcune funzioni potrebbero dover essere modificate o interrotte. A volte potrebbe essere necessario modificare il programma o le ore. L’influenza del lavoro sul normale sviluppo della gravidanza coinvolge numerosi fattori come lavori faticosi ed usuranti, rischi per la sicurezza personale (agenti di polizia), traumi e microtraumi, intossicazioni da inquinamento ambientale, jet lag, turni di lavoro notturni, orari prolungati.

La legge tutela la donna gravida al lavoro. E’ vietato adibire la lavoratrice al trasporto e sollevamento pesi, a lavori pericolosi, faticosi e insalubri (art. 11 e 12 del D.Lgs. 151/01). Inoltre, dall’accertamento dello stato di gravidanza e fino al compimento di un anno del bambino è vietato il lavoro notturno (dalle 24 alle 6) secondo il DL 66/2003 art.11 comma 2. La lavoratrice deve essere adibita ad altre mansioni e se non è possibile ha diritto all’anticipazione del periodo di astensione obbligatoria e/o alla proroga dello stesso; ma queste norme non sempre vengono rispettate anche nei paesi occidentali e risultano sconosciute in molti dei paesi in via di sviluppo.

Molte situazioni lavorative  considerate accettabili in situazioni normali possono non esserlo più durante la gravidanza a causa delle molteplici variazioni anatomiche e funzionali che affliggono la donna gravida:

  1. Facile affaticamento – La gravidanza iniziale causa ipotensione arteriosa (per favorire l’invasione trofoblastica e quindi la  formazione della placenta) e conseguente tachicardia. L’ipotensione arteriosa e la tachicardia, a cui si associano ipoglicemia, accentuazione dell’anemia ed aumento dei valori sierici di progesterone ed HCG,  determinano sonnolenza, astenia, minore resistenza alla fatica ed episodi di lipotimia.  Si consiglia alla paziente ad usare la pausa pranzo per mangiare e riposare, non per fare la spesa. Se viaggiare nell’ora di punta è estenuante, chiedere al  datore di lavoro di lavorare un po ‘di ore diverse per un po’. Non correre a casa e iniziare un altro lavoro di pulizia e cottura. Se possibile, chiedere al partner o a un membro della tua famiglia di farlo. Se la gravida è sola in famiglia, mantenere il lavoro di casa al minimo e andare a letto presto.
  2. nausea, occasionalmente associata al vomito, a causa del rallentato svuotamento gastrico, aumentata secrezione di progesterone e della subunità β della gonadotropina corionica umana (β-hCG), prodotti dalle cellule sinciziali della placenta. I primi sintomi iniziano già 7-10 giorni dopo la mancata mestruazione, e comunque prima delle 9 settimane. In genere, la nausea ha il suo picco intorno alle 12-14 settimane (quando è massimo anche il picco dell’ormone HCG) e se ne va entro la fine del quarto mese: ma, anche se raramente, questi disturbi possono durare possono persistere fino al III° trimestre.
  3. Iperemesi gravidica – condizione di chi vomita molto spesso: almeno tre o quattro volte al giorno, ma anche di più. Questo aumenta il rischio di disidratazione, comporta una consistente perdita di peso e alterazioni degli equilibri metabolici e nutrizionali.
  4. Ptialismo –  è probabilmente conseguenza di una certa difficoltà a deglutire la saliva quando esiste un certo grado di emesi; solo in casi rari esso è dovuto ad effettivo aumento della secrezione salivare ed è collegato all’assunzione di carboidrati (pane, pasta, riso, zucchero) che vanno quindi limitati. La somministrazione di sostanze antiscialagoghe (atropina) per lo più rimane senza successo. Per queste tre ultime patologie chiedere al datore di lavoro di lavorare con orari leggermente diversi per evitare le volte in cui la sintomatologia è più accentuata.
  5. Ritardato svuotamento gastrico e reflusso gastroesofageo dovuti al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico.
  6. ↓ tono e motilità; maggiore produzione di succo gastrico
  7. ↓ tono e motilità dell’intestino tenue e crasso →  rallentamento del transito e stipsi a causa degli elevati livelli di progesterone.
  8. Stipsi da compressione dell’utero sul retto e sull’ultimo tratto del colon .
  9. aumentata secrezione di progesterone ed estradiolo
  10. iperemia delle mucose respiratorie per congestione capillare:  possibile ostruzione naso-faringea e congestione nasale
  11. Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento
  12. attivazione coagulativa, aumento dei fattori della coagulazione di sintesi epatica, ipercoagulabilità del sangue
  13. diminuzione della fibrinolisi
  14. diminuzione delle resistenze periferiche, aumento edemi periferici soprattutto in posizione eretta prolungata
  15. Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura dell’angolo costale
  16. Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) → ipocapnia, alcalosi respiratoria → consumo di HCO3-
  17. ↑ consumo di O2  (+20%) per soddisfare le accresciute necessità metaboliche del feto, della placenta e di numerosi organi materni.
  18. aumento della frequenza cardiaca  (+15 bpm)
  19. aumento della gittata cardiaca (+25%)
  20. aumento della volemia (+35%): è soprattutto a carico del volume plasmatico (+50%) e molto meno a carico della parte corpuscolata (+20%); ciò provoca
  21. emodiluizione utile per garantire una adeguata perfusione degli organi  e conseguentemente
  22. anemia da emodiluizione, soffi cardiaci funzionali, diminuzione della concentrazione delle proteine plasmatiche e conseguentemente un aumento della forma libera di numerosi farmaci
  23. ipotensione arteriosa (-10-15 mm Hg)
  24. Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore per innalzamento del diaframma
  25. ↑ pressione vescicale
  26. ↓ capacità vescicale: urge e stress incontinence
  27. Allungamento dell’uretra e aumento della pressione di chiusura
  28. Edemi periferici: Fare pause frequenti. Allunga le gambe ogni paio d’ore. Cercare di alzare i piedi se le gambe sono gonfie.Indossare abiti larghi e scarpe comode.
  29. Varici venose ed emorroidi  le vene del plesso emorroidario si congestionano per l’aumento della quantità di sangue circolante e per la pressione esercitata dall’utero gravido e dalla testa fetale sui grossi vasi pelvici con conseguente ostacolo al al deflusso venoso dai distretti declivi. Tale concatenazione di eventi frequentemente dà origine a dilatazioni varicose. La condizione è spesso complicata dalla stipsi gravidica con eliminazione di feci dure, che esercitano un’azione irritante e possono, non di rado, provocare la rottura di qualche gavocciolo varicoso.
  30. metabolismo glicidico: nella Ia metà della gravidanza l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno; nella IIa metà della gravidanza si assiste al blocco della risposta insulinica con ↑ livelli di glucosio, elemento necessario per la crescita fetale.
  31. Iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba: non comporta problemi per la maggior parte delle occupazioni tranne che per i lavori nei campi e all’aria aperta con esposizione diretta ai raggi solari
  32. La tiroide in gravidanza subisce un aumento del 10% di volume e di peso (v.n. 20 gr), aumentata secrezione di T3, T4, Iodiemia, diminuzione TSH. Nell’ipotiroidismo si osserva aumento ponderale al di sopra del range di normalità (10-14 Kg)Ipo- e ipertiroidismo comportano, fra l’altro, facile affaticamento e intolleranza al caldo o al freddo. L’ipertiroidismo è un‘eventualità più rara ed è associata, nella maggior parte dei casi (70-80%) a pre-esistente m. di Basedow-Graves. L’ipertiroidismo in gravidanza comporta un incremento ponderale al di sotto della norma, iperemesi accentuata e tremori che, anche se modesti, possono impedire lavori di finezza e di precisione.
  33. Legamenti più soffici particolarmente articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica che impongono un assoluto divieto di sollevare pesi

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LAVORI CON VARIAZIONI DEL RITMO SONNO/VEGLIA e GRAVIDANZA

Molti studi hanno suggerito che un lavoro gravoso con turni non fissi, notturni e di molte ore consecutive durante la gravidanza potrebbe essere associato al rischio di gravi complicazioni della gravidanza stessa, ma i risultati necessitano ancora di ulteriori conferme (1-3).  

Le principali complicanze osservate comprendono: minaccia di aborto, aborto, IUGR, SGA, gestosi ipertensiva e parto pre-termine, morte fetale e neonatale.

Durante il lavoro notturno, il ritmo circadiano è disturbato  a causa del prolungamento dell’esposizione alla luce. Il ritmo cicadiano influisce sonno, appetito, metabolismo ormonale, pressione sanguigna, temperatura. Cambiamenti ripetuti del ritmo circadiano materno possono influenzare lo sviluppo fetale interferendo con la capacità fetale di sincronizzare i propri ritmi circadiani. Il disturbo dei ritmi circadiani  potrebbe offuscare i processi di sviluppo del feto spesso coordinati da picchi di ormoni specifici.

La melatonina, è principalmente sintetizzata e secreta dalla ghiandola pineale durante il periodo oscuro del ciclo diurno (notte biologica). L’esposizione alla luce durante la notte biologica sopprime l’ampiezza della melatonina specialmente se si verifica durante più notti consecutive. La melatonina, che è elevata nelle donne in gravidanza, possiede anche proprietà antiossidanti, anti radicali liberi e anti-antinfiammatorie e potrebbe avere un ruolo essenziale nel ridurre lo stress ossidativo durante la gravidanza. La melatonina inoltre stimola la produzione di progesterone, essenziale per il mantenimento della gravidanza e perciò la sua ridotta secrezione potrebbe spiegare il meccanismo di insorgenza della minaccia di aborto, aborto e parto prematuro e pre-termine.  Condizioni simili si verificano per le hostess a bordo di voli intercontinentali per i lunghi viaggi in direzione trasversale da est verso ovest e viceversa (jet lag) (4-10).

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TRAUMI IN GRAVIDANZA

La donna gravida  è di solito una giovane in buona salute ma la gravidanza rappresenta un particolare periodo della vita in cui la donna è particolarmente vulnerabile a traumi anche di modesta entità (36-39).

Eventi traumatici (incidenti automobilistici durante il tragitto casa-lavoro, cadute accidentali sul posto di lavoro, infortuni sul lavoro, aggressioni, ustioni) si presentano frequentemente durante una gravidanza (~10%). Le cadute rappresentano il più frequente fattore traumatico in gravidanza, seguito dagli incidenti automobilistici.

La mortalità materna in seguito ad eventi di questo tipo è complessivamente di circa il 24%,  percentuale sottostimata e tendenzialmente in aumento percentuale considerata la diminuita mortalità da altre cause ed ai cambiamenti nello stile di vita delle donne in gravidanza (40-42).

Secondo l’OMS, 1.000.000 di donne gravide muore ogni anno nel mondo in seguito ad eventi  traumatici (43-48).

 

References:

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Endocrinologia

Glucagone

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Il Glucagone, isolato nel 1923 da Kimball e Murlin,  è un ormone di natura polipeptidica (29 aminoacidi disposti in singola catena) secreto dalle cellule α degli isolotti di Langerhans del pancreas. Le isole di Langerhans sono situate fra le cellule esocrine del pancreas; queste ultime riversano il loro secreto nel dotto pancreatico che sbocca nel duodeno.

Gli isolotti di Langerhans costituiscono il 2% del pancreas e sono formati da cellule disposte attorno ad un capillare in cui riversano il loro secreto.

Le cellule α costituiscono il 25% delle cellule delle isole di Langerhans e producono glucagone. Le cellule β invece secernono insulina e rappresentano la maggior parte delle cellule endocrine (60%). Il restante 15% è composto dalle cellule δ (5-10%) secernenti somatostatina (prodotta anche in altri tessuti), cellule PP (2%) secernenti polipeptide pancreatico, cellule DI (1-2%) secernenti peptide vasoattivo intestinale (VIP) e cellule EC (1%) secernenti serotonina

La secrezione di glucagone è stimolata da ipoglicemia, digiuno, attività fisica prolungata di intensità medio-alta, stress, neoplasie del pancreas. La produzione di glucagone, infine, è regolata anche dal sistema nervoso autonomo: le catecolamine ne stimolano la secrezione. 

La secrezione di glucagone è inibita da: iperglicemia, somatostatina, insulina, aumento di acidi grassi e chetoacidi liberi nel sangue, peptide-1 simile al glucagone (6-8).

Il glucagone viene anche prodotto dalle cellule L dell’intestino tenue (enteroglucagone) al momento dell’ingresso del bolo alimentare.  La funzione dell’enteroglucagone è quella di produrre un anticipato stato di iperglicemia e di stimolare la secrezione dell’insulina.

Meccanismo d’azione del glucagone: agisce essenzialmente su fegato e tessuto adiposo stimolando rispettivamente glicogenolisi e lipolisi, in antagonismo all’insulina.  Nel fegato si lega a recettori specifici posti sugli epatociti e stimola la glicogenolisi (degradazione del glicogeno ed estrazione del glucosio: gluconeogenesi); nel tessuto adiposo stimola la lipolisi con produzione di acidi grassi (NEFA) che vengono trasportati al fegato dove entrano nel ciclo di Krebs con produzione di energia (ATP), H2O e CO2 oppure trasformati in glicidi (gluconeogenesi) utili per il metabolismo di tutte le cellule ed in particolare per muscoli e cervello.

  1. Il glucagone ha azione iperglicemizzante e quindi antagonista dell’insulina (prodotta dalle cellule β). La somministrazione di glucagone determina glicogenolisi epatica quindi diminuzione del glicogeno  (che è un glucano, un polimero costituito da molecole di glucosio), e aumento della glicemia. Tali effetti sono possibili grazie all’attivazione dell’enzima glicogeno-fosforilasi e della inibizione dell’enzima glicogeno-sintetasi. Il glucagone non stimola la glicogenolisi muscolare, sensibile all’azione dell’adrenalina, ma soltanto quella epatica.
  2. Il glucagone interviene anche nel metabolismo lipidico, stimolando la mobilitazione degli acidi grassi dal tessuto adiposo; favorisce il metabolismo dei trigliceridi che si trasformano in glicerolo e acidi grassi.
  3. Il glucagone favorisce la sintesi surrenalica di catecolamine ed aumenta la forza di contrazione del cuore (azione inotropa positiva).

Il glucagone ed insulina sono antagonisti ma agiscono in concerto allo scopo di regolare l’omeostasi del glucosio ed energia nell’organismo ed assicurare un equilibrio dei fattori necessari per un corretto metabolismo in un sistema di feedback che mantiene stabili i livelli di glicemia ed energia disponibile nell’organismo.

Chetoacidosi: la chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia, acidosi metabolica e disidratazione, da diuresi osmotica conseguente a iperglicemia, con significativa perdita di liquidi ed elettroliti. Provoca nausea, vomito e dolori addominali e può progredire fino all’edema cerebrale, al coma e al decesso.

La chetoacidosi metabolica si manifesta principalmente nel diabete mellito di tipo 1. Il glucagone in concentrazioni sieriche elevate è il principale responsabile della chetoacidosi iperglicemica stimolando la conversione mitocondriale degli acidi grassi liberi in chetoni. L’ insulina normalmente blocca la chetogenesi inibendo il trasporto dei derivati degli acidi grassi liberi nella matrice mitocondriale ma, in assenza di insulina, la chetogenesi procede. I principali chetoacidi prodotti, l’acido acetoacetico e l’acido beta-idrossibutirrico, sono acidi organici forti che provocano acidosi metabolica. L’acetone, derivato dal metabolismo dell’acido acetoacetico, si accumula nel siero e viene lentamente eliminato con la respirazione (9).

Diagnosi: pH arterioso, Chetoni sierici, Calcolo del gap anionico

Nei pazienti con sospetto di chetoacidosi diabetica, devono essere misurati elettroliti sierici, azotemia e creatinina, glucosio, chetoni, e osmolarità. Le urine devono essere testate per chetonuria. I pazienti più compromessi e quelli con chetonuria devono essere testati con emogasanalisi (EGA): PaO2 (80-100 mmHg), PaCO2 (35-45 mmHg), pH  (7,35-7,45), HCO3 (22-26 Mmol/L), BE (-2 +2 mmol/L), lattati (<4 mEq/L).

La diagnosi di chetoacidosi diabetica si ottiene con il riscontro di un pH arterioso <7,30 con un gap anionico >12 (disturbi dell’equilibrio acido-base) e presenza di chetoni nel siero in associazione all’iperglicemia. Una diagnosi presuntiva può essere posta quando sono presenti una glicosuria e una chetonuria importanti.

Altre anomalie di laboratorio comprendono l’iponatriemia, l’aumento della creatinina sierica e dell’osmolarità plasmatica. L’iperglicemia può causare iponatriemia da diluizione che si corregge aggiungendo 1,6 mEq/L di Na per ogni 100 mg/dL di aumento della glicemia superiore a 100 mg/dL. Per esempio, per un paziente con valori sierici di Na di 124 mEq/L e glucosio di 600 mg/dL, aggiungere dai 1,6 ([600  100]/100) = 8 mEq/L ai 124 per una corretta concentrazione del Na sierico a 132 mEq/L. Quando l’acidosi viene corretta, il K sierico scende. Un iniziale valore sierico di K <4,5 mEq/L indica una marcata deplezione di K e richiede un’immediata supplementazione di K.

Il trattamento della chetoacidosi diabetica consiste nell’espansione del volume ematico, nell’infusione di insulina e nella prevenzione dell’ipokaliemia.

La chetoacidosi diabetica è meno frequente ma può verificarsi anche nel diabete mellito di tipo 2 in occasione di grave stress fisiologici come polmoniti,  gravi infezioni urinarie, infarto del miocardico, ictus, pancreatite, gravi traumi.

TERAPIA CON ANTAGONISTI RECETTORIALI DEL GLUCAGONE

Secondo una ricerca dell’Università del Texas, il glucagone potrebbe aiutare nella cura del diabete, accanto all’insulina grazie alla possibilità di inibire l’effetto del glucagone sul glucosio mediante antagonisti recettoriali, senza impedire le altre funzioni dell’ormone. La ripresa della ricerca sul glucagone è stata stimolata in anni recenti dal successo clinico delle incretine (INtestine SeCREtion INsulin), nuovi farmaci per la cura del diabete di tipo 2 che stimolano la secrezione di insulina; secondo le nuove ricerche infatti, il successo delle incretine sarebbe da attribuire agli effetti inibitori sulla secrezione di glucagone, finora sconosciuti (10-14).

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Eco, Gravidanza

Ecografia del III° trimestre

Hits: 40

ECOGRAFIA DEL III° TRIMESTRE

L’ecografia nel terzo trimestre di gravidanza è mirata a valutare  la crescita fetale, la funzionalità placentare, le variazioni di liquido amniotico ma particolarmente lo stato di benessere fetale,Le  valutazioni morfologiche essendo già state valutate nell’ecografia morfo-strutturale del II° trimestre, necessitano solo di alcune conferme (1-3).

L’obiettivo principale dell’ecografia del III° trimestre è quello di diagnosticare precocemente l’ipossia fetale, limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati.

L’ecografia base del III° trimestre si avvale di una sonda addominale per una scansione di tipo transaddominale bassa; la scansione transvaginale si rende necessaria in alcuni casi particolari come inserzione bassa di placenta, necessità di valutare la lunghezza del canale cervicale o “funnelling” incidenti funicolari, gestione della gravidanza protratta.

Valutazione della crescita fetale: è un esame obbligatorio e fondamentale da effettuare nell’ecografia del III° trimestre.  Il calcolo del peso fetale nel III° trimestre si avvale della misura di DBP, HC, FL e soprattutto della circonferenza addominale; in genere la valutazione del peso fetale è effettuato dall’apposito software installato sull’ecografo. La circonferenza addominale deve essere misurata in una sezione trasversale che includa il fegato, la vena porta, lo stomaco e la sezione trasversa vertebrale.  
Importante è stabilire una curva di crescita del feto in esame ed accertarsi che sia regolare la sua evoluzione in rapporto ai valori di base stabiliti nel 1° trimestre e confermati nel II° trimestre (4-6). 
Le alterazioni della crescita fetale, siano esse in difetto o in eccesso, possono essere dovute a fattori fetali oppure a fattori materni o fattori esterni. Spesso sono presenti entrambe le componenti: genetica (legata alla costituzione congenita fetale, patologie genetiche) ed ambientale (nutrizione materna, funzione placentare, farmaci, accidenti traumatici).
Il ritardo di crescita nel III° trimestre, late fetal growth restriction, è diagnosticato in epoca gestazionale >32 settimane. Questa condizione è strettamente associata a elevato rischio di ipossia fetale perinatale, morte fetale e neonatale.  Istologicamente è spesso caratterizzato da patologie o lesioni vascolari placentari, (infarti o ipovascolarizzazione placentare, nodi del cordone ombelicale)  In tali casi, la valutazione del benessere fetale (flussimetria ombelicale, flussimetria cerebrale, cardiotocografia in travaglio di parto, valutazione della quantità di liquido amniotico, HPL, Estriolo, movimenti attivi fetali, movimenti respiratori fetali, ecocardiografia fetale, valutazione dello stato biofisico fetale, NST, ossimetria tissutale materna) deve essere particolarmente accurata al fine di distinguere i feti piccoli ma sani da quelli piccoli e con rischio di ipossia (7-12). 
Basandoci sul peso alla nascita i neonati sono classificati come piccoli per l’epoca gestazionale (SGA <10° centile), appropriati per l’epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l’epoca gestazionale (LGA >90° centile).  

 

L’insufficienza placentare – è una condizione ad etiologia multifattoriale che può essere responsabile di complicazioni materne (ipertensione, proteinuria, edemi etc.) e fetali (restrizione della crescita intrauterina associata o meno a distress fetale).

Normale inserzione placentare

Flussimetria a. uterina –   La valutazione del flusso delle aa. uterine  è una parte importante della valutazione del benessere del feto e della sua crescita normale.  La presenza di anormali resistenze vascolari (IR elevato o presenza di incisura protodiastolica) a livello delle arterie uterine alla fine del 1° trimestre permette di predire un elevato rischio di sviluppare nel 3° trimestre gravi patologie materne come l’ipertensione gestazionale, la pre-eclampsia e un ritardato accrescimento fetale (IUGR). Dopo  la 26a settimana di gestazione lo studio delle arterie uterine ha scarso valore predittivo. 

Flussimetria a. ombelicale:  se è necessario studiare la funzionalità placentare l’esame interesserà l’inserzione placentare del cordone; se desideriamo eseguire un controllo della fisiopatologia circolatoria fetale (ipossia fetale e  centralizzazione del circolo) preleveremo il segnale presso l’inserzione addominale fetale.

I dati derivanti da distretti iuxta-placentari risultano più stabili e riproducibili giacché la placenta va incontro a modificazioni lente, basate prevalentemente su fattori strutturali più che umorali e nervosi. Al contrario il segnale derivante da un distretto iuxta-fetale è estremamente variabile in conseguenza dei fattori umorali ed endocrini del feto stesso e delle sue condizioni emodinamiche del momento. E’ ovvio che i 
valori tratti a livello fetale non possono essere utilizzati per costruire una curva e non devono essere presi nel loro valore assoluto, ma essere valutati soltanto nell’ambito di un mapping fetale allargato. 
Inoltre occorre considerare che a partire dalla 28-30ª settimana i valori P.I. del versante fetale divengono sensibilmente più alti rispetto al versante iuxta-placentare (20-22).

Anche per questo distretto arterioso come per ogni altro distretto flussimetrico si deve porre molta attenzione nell’eseguire la rilevazione con un angolo di insonazione favorevole e quindi preferibilmente al di sotto dei 60º. In particolare bisogna evitare di registrare il segnale durante l’attività respiratoria  fetale e materna giacché in tali condizioni il profilo del’onda diventa irregolare (23-29).

In condizioni di benessere fetale, la flussimetria dell’arteria ombelicale presenta basse resistenze (grande quantità di flusso) mentre il circolo della cerebrale media presenta alte resistenze (piccola quantità di flusso). In condizioni di ipossia invece si osserva aumento dell’indice di resistenza dell’a. ombelicale mentre l’a. cerebrale media presenta una diminuzione delle resistenze al circolo che è indice di un aumento del flusso diastolico cerebrale compensatorio,  il cosiddetto  Brain Sparing Effect (BSE) (18,19). La presenza di BSE impone un monitoraggio attento e continuo del benessere materno-fetale ma la capacità di compensazione permette di poter attendere la piena maturità polmonare fetale prima di espletare il parto. La perdita del BSE invece impone l’espletamento del parto anche in condizioni critiche fetali data l’incapacità del feto ad innescare o mantenere il meccanismo di compensazione. Lasciare proseguire la gravidanza in queste condizioni equivale ad esporre il feto a fondato rischio di gravissime lesioni cerebrali e a morte fetale (30-40).

Un elevato PI ombelicale a 28-38 settimane di gravidanza è stato correlato a patologie cardiache neonatali (41) e ad uno scarso sviluppo dell’ippocampo e disturbi dell’attività cognitiva e della memoria in bambini nell’età scolare soprattutto nei feti IUGR, ma anche nei feti AGA (42-50). 

IPPOCAMPO

AED, REDF/BSE dell’a. ombelicale/Decelerazioni tardive –   L’osservazione di flusso tele-diastolico assente (Absent end Diastolic Flow, AED) o invertito (Reversed end Diastolic Flow, REDF) nell’arteria ombelicale costituisce un fattore di rischio elevato per mortalità prenatale perchè tali alterazioni compaiono in una fase tardiva, già datata, di sofferenza fetale e dopo centralizzazione del circolo (BSE). Il tempo che intercorre tra la la comparsa di decelerazioni tardive all’esame cardiotocografico e l’osservazione di flusso diastolico assente o invertito è variabile da uno a sei giorni (37,38).  La somministrazione materna di betametasone induce un ritorno del flusso telediastolico dopo 24 ore dalla somministrazione del farmaco e la positività persiste per 48 ore. Tale efficacia però non si osserva nelle gravidanze gemellari e multiple (51-55).

Classificazione della gravità: nell’ipossia fetale la forma d’onda della velocità del sangue dell’arteria ombelicale cambia in modo progressivo come segue:

  1. Aumento PI e RI; Riduzione S/D
  2. Riduzione del flusso diastolico finale
  3. Flusso diastolico finale assente (AEDF)
  4. Inversione del flusso diastolico finale (REDF) (37,38)

Il riconoscimento del rischio di insufficienza placentare non evita lo sviluppo della patologia, ma consente di individuare quelle gestanti che necessitano di un monitoraggio più attento del benessere materno e fetale.

Flussimetria a. cerebrale media: lo studio della flussimetria dell’a. cerebrale media (MCA)  ha acquisito enorme importanza nella valutazione del benessere fetale soprattutto in presenza di anomalie degli indici velocimetrici dell’a. ombelicale (UA).  In tal caso è tassativa l’indagine flussimetrica sulla MCA ed il rapporto con la flussimetria dell’a. ombelicale.  Anomalie dell’indice di pulsatilità (PI) e S/D ratio della MCA, e del rapporto MCA/UA sono significativamente correlate, rispetto ai feti con flussimetria normale,  a maggior rischio di gestosi, maggiori percentuali di taglio cesareo per distress fetale (76.7% versus 62.5%,P<0.0001), basso indice di Apgar a 5 minuti dalla nascita (61.9% versus 22.4%, P<0.0001), maggior numero di IUGR (7.18% versus 1.76%,P<0.0001) (56-59).

Tecnica di scansione: Tutte le misurazioni sono state effettuate con la gravida in posizione semiseduta con la testa e il petto leggermente elevate. Per la misura dell’MCA, è stata ottenuta una scansione assiale della testa fetale a livello di peduncoli cerebrali, quindi il colore Doppler è stato utilizzato per visualizzare il poligono di Willis e il caliper è stato posizionato entro 1 cm dall’origine dell’MCA.  L’angolo tra il fascio ultrasonografico e la direzione del flusso sanguigno (angolo di insonazione)  da consigliare sempre deve essere <30 gradi. 

Il PI  dell’a. ombelicale è considerato anormale quando è >2SD,  Il PI della MCA è considerato anormale quando i valori sono <5th percentile. MCA/UA PI<1 è considerato anormale (60-62).  

 in caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore il rene e soprattutto il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo con riduzione del flusso a livello intestinale, polmonare, periferico; conservazione dellirrorazione renale e vasodilatazione dell’a. cerebrale media  (brain sparing effect). 
Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno. Tuttavia, questo dato è un segno molto tardivo della compromissione del benessere fetale ed è significativamente associato al rischio di sviluppare gravi complicazioni del SNC fetale o morte fetale (63-74).

AORTA ADDOMINALE: l’aorta discendente fetale è un vaso di grande calibro, facilmente visualizzabile da ultrasuoni Doppler fin dalle prime fasi della vita fetale. Il suo indice di resistenza (RI) e l’indice di pulsatilità (PI) forniscono una buon indice per valutare l’emodinamica del sistema circolatorio fetale e il benessere fetale.

  • La zona da esaminare consigliata è la porzione di aorta che va dal diaframma al carrefour delle aa. iliache.
  • L’angolo di scansione deve essere inferiore ai 60º preferibilmente compreso tra i 60 ed i 45º.
  • L’osservazione va compiuta durante fasi di quiete fetale e comunque in assenza di movimenti respiratori che, come noto, alterano profondamente la forma dell’onda sia a causa dell’effetto depressivo a livello toracico che per l’aritmia respiratoria che a volta si associa.
  • Le donne fumatrici devono astenersi dal fumo almeno 2 ore prima dell’esame
  • La visualizzazione dell’arco aortico  talvolta è difficile, conseguentemente alla frequente posizione fetale dorsoanteriore e all’attenuazione ad ultrasuoni causata dalla colonna vertebrale. Per superare questa difficoltà, si cerca di stimolare il feto a cambiare posizione  e si invita la madre ad assumere un decubito un decubito laterale.

Curva e Range di normalità: Il flusso nell’aorta comincia molto precocemente e si può esplorare ecograficamente già alla 9ª-10ª settimana. In questa epoca solitamente l’onda diastolica è assente ed inizia a visualizzarsi a partire dall’inizio del IIº trimestre per poi rimanere costante per il resto della gestazione. L’indice di pulsatilità scende rapidamente durante le prime 20 settimane di gravidanze per attestarsi stabilmente sui valori di 1.8-2.0 dopo tale epoca ().

Il profilo dell’onda aortica all’esame Doppler è caratterizzato da un picco sistolico, un notch post-sistolico e un flusso diastolico terminale.  La fase di accelerazione (picco sistolico) riflette la contrattilità cardiaca mentre la fase diastolica è in relazione alla resistenza vascolare periferica. Il notch post-sistolico è dato dalla chiusura della valvola aortica nella fase precoce della diastole ventricolare e corrisponde a un lieve decremento di velocità del flusso aortico.

Lo spettro flussimetrico Doppler dell’aorta è modulato da diverse variabili circolatorie come l’inotropismo cardiaco fetale, l’impedenza arteriosa del sistema vascolare periferico, l’ematocrito fetale (anemia fetale) e l’equilibrio acido-base.  Durante un periodo di sofferenza ipossica il feto risponde direttamente attraverso il rilascio di epinefrina e norepinefrina indipendentemente dalla stimolazione simpatica.  L’attivazione dei recettori alfa-adrenergici durante l’ipossia causa un aumento della pressione arteriosa e vasocostrizione splacnica. Anche la vasopressina plasmatica aumenta in risposta all’ipossia. Un progressivo cronico inasprisi di tali condizioni ridurrà prima il tratto diastolico prima con lieve appianamento (Flattening End Diastolic Flow, FEDF) quindi con riduzione sempre più evidente dell’onda diastolica fino a farla scomparire (Absent End Diastolic Flow, AEDF) mentre l’indice di pulsatilità aumenta. Perdurando lo stato di sofferenza, si può arrivare all’inversione del flusso telediastolico (Reversed End Diastolic Flow, REDF). I feti con RED nullo o invertito rappresentano una categoria ad altissimo rischio, con alta incidenza di IUGR asimmetrico, enterocolite necrotizzante, necrosi surrenalica e scompenso cardiocircolatorio. La prognosi clinica è sempre riservata sia quoad vitam che quoad valetitudinem. L’intervento ostetrico non deve essere differito se non in base ad una sicura motivazione di immaturità. (75-89).

 

Dotto venoso di Aranzio: Questa struttura, anche se poco studiata, rappresenta uno dei distretti vascolari di maggiore importanza sia per la fisiologica crescita fetale sia per il meccanismo di compenso nei casi di ipossia. Esso è localizzato alla curvatura della vena ombelicale prima che questa pieghi a destra dell’addome fetale per congiungersi con il ramo sinistro della vena porta. Il suo diametro varia con l’età gestazionale e allo stesso modo la possibilità che venga reperito in una scansione standard dell’addome fetale si riduce man mano che l’età gestazionale avanza. Oltre la 30ª settimana la struttura presenta delle notevoli variazioni di dimensioni nel corso del periodo di osservazione. In altri termini tende a rilasciarsi e a restringersi, contraendosi in seguito a stimoli di varia natura.  Di certo sappiamo che esso è ben innervato, è sensibile alle variazioni di ossigeno.

La valutazione ecografica del flusso del dotto venoso può essere di ausilio in una serie di situazioni critiche fetali; le più comuni sono:

  • Screening del I° trimestre per anomalie aneuploidiche
  • Screening del II° trimestre per sospetto  IUGR o SGA
  • Patologie cardiache fetali

Di tutte le vene pre-cardiali, il ductus venosus permette l’interpretazione più accurata della funzione cardiaca fetale e dell’emodinamica del miocardio. Il dotto venoso rappresenta il primo e più importante meccanismo messo in atto dal feto in condizioni di deprivazione. Qualora incontrasse un periodo di riduzione ossigenativa durante il IIº trimestre di gravidanza il feto tenderebbe ad aprire stabilmente il dotto venoso e shuntare la circolazione epatica tendendo ridurre drasticamente il passaggio di sangue nel ramo sinistro della vena porta. Questo meccansimo è alla base del profilo disauxologico noto come IUGR asimmetrico (o sproporzionato o late flattening).

Enorme importanza di tale meccanismo è che esso avviene prima che si instauri la centralizzazione del circolo. Si può pertanto facilmente comprendere che nel periodo della riapertura del dotto ci troviamo ancora in una fase di assoluto compenso in cui abbiamo tempo per organizzare e predisporre tutto quanto riteniamo opportuno per l’ottimare svolgersi della gravidanza. (190-193). La maggiore limitazione risiede nella scarsa riproducibilità dei dati tra operatore ed operatore, apparecchiatura e momento; si è infatti già detto che il dotto venoso non è una struttura statica ma è caratterizzata da continue variazioni di calibro in diverse condizioni fisiologiche.

Tecnica
Il feto dovrebbe essere il più possibile in stato di quiete
La sonda è idealmente focalizzata in modo che il campionamento sia fatto in prossimità della confluenza della vena  ombelicale nel dotto venoso
 Si dovrebbe ottenere una scansione sagittale destra in cui si visualizzi la vena ombelicale, il ductus venosus e il cuore fetale
La sonda è idealmente angolata per consentire un piano medio sagittale o un piano trasversale obliquo attraverso l’addome fetale
L’immagine dovrebbe essere ingrandita il più possibile in modo da occupare l’intero schermo
Non contaminare il flusso del dotto con il flusso dalla vena cava inferiore fetale
L’angolo di insonazione dovrebbe essere di 30°
La velocità di spazzamento deve essere alta (2-3 cm / s) in modo che le forme d’onda siano diffuse permettendo una migliore valutazione dell’onda a
Su ultrasuoni Doppler il flusso nel dotto ha una forma d’onda trifasica caratteristica dove in una normale situazione fisiologica il flusso deve sempre essere nella direzione avanzata (cioè verso il cuore fetale).

Questa forma d’onda trifasica comprende:

Onda S: corrisponde alla contrazione sistolica ventricolare/rilasciamento atriale fetale ed è il picco più alto
Onda D: corrisponde alla diastole ventricolare  fetale ed è il secondo picco più alto. Cresce progressivamente fino a termine di gravidanza e, in questo periodo, uguaglia e talvolta supera per durata l’onda S.
Onda A: corrisponde alla contrazione atriale fetale ed è il punto più basso dell’onda trifasica; è una breve e profonda incisura dovuta al brusco rallentamento della direzione anterograda del flusso (177-185).

La velocità media e la velocità di picco tendono a salire nel corso della gravidanza in relazione inversa a quanto accade per le dimensioni del dotto.

LIQUIDO AMNIOTICOIl volume di liquido amniotico (AFV, Amniotic Fluid Volume) varia da circa 200 cc. a 16 settimane, a 600-800 cc. tra la 24a  e la 30a settimana, poi decresce  fino a circa 500 cc. a termine. Si possono utilizzare diversi metodi per la valutazione del liquido amniotico:
  1. AFI (Amniotic Fluid Index) si ottiene col metodo dei 4 quadranti (Phelan 1987): si divide la cavità amniotica in 4 quadranti tracciando una linea mediana verticale ed una linea trasversale a metà strada tra sinfisi pubica e fondo uterino; si individua la tasca di liquido più grande in ciascun quadrante, escludendo i punti dove è presente il funicolo, e si misura la massima profondità in centimetri; la somma delle quattro misurazioni rappresenta l’AFI. I valori di riferimento dell’AFI sono i seguenti: valori normali 5-25 cm. Se il valore è tra 5-8 cm. il liquido è ai limiti inferiori della norma; valori di 22-25 cm sono ai limiti superiori della norma. Al disotto dei 5 cm. si parla di oligoidramnios, al di sopra dei 25 cm. si parla di polidramnios. Si parla di anidramnios quando l’AFI presenta valori <40 mm oppure MPV <1 cm.
  2. MVP (Maximum Vertical Pocket):   misurazione della massima tasca verticale nel metodo dei 4 quadranti. I valori normali di riferimento MVP sono 2-8 cm.; se MVP è <2 cm si parla di oligoidramnios; >8 si parla di polidramnios.  MVP secondo alcuni AA. sembra avere maggiore specificità rispetto all’AFI che sovrastimerebbe la sofferenza fetale e indurrebbe a un maggior ricorso al taglio cesareo.
  3. Regola del cm
Polidramnios acuto o cronico: >3000 ml corrispondente ad AFI >250 mm oppure a Massima tasca verticale (Maximum Vertical Pocket- MVP) >8 cm.   Polidramnios lieve: una tasca più profonda di liquido amniotico di 8-10 cm; moderato 10-12 cm; grave >12 cm.
Polidramnios acuto: l’aumento del liquido amniotico si realizza  in pochi giorni con sofferenza fetale acuta e morte fetale.  Gradi modesti di polidramnios con volumi tra i due e i tre litri  sono molto frequenti e non hanno grave significato patologico.
Polidramnios cronico: polidramnios per volumi di LA > 3 litri; insorgenza lenta, qualche settimana. Dopo la 30a w consente la prosecuzione della gravidanza che però difficilmente giunge al suo termine naturale.
Spesso il polidramnios si associa ad una serie di patologie insorte in gravidanza come il diabete gravidico con macrosomia fetale, la gestosi ipertensiva, l’isoimmunizzazione materno-fetale e quasi tutte le malformazioni fetali.
La gravidanza gemellare monocoriale complicata da trasfusione feto-fetale può comportare polidramnios per la poliuria con la quale il feto ricevente cerca di compensare l’aumento di volume ematico (10-12).
Sintomatologia del polidramnios:
  • Dispnea per lo spostamento in alto del diaframma;
  • Edemi aa inferiori e vulvari per aumentata compressione venosa;
  • Difficoltà alla deambulazione per accentuazione della lordosi lombare;
  • Dolorabilità diffusa addominale per la sovradistensione della parete uterina.
Complicazioni del polidramnios: il polidramnios cronico di per sè non è dannoso per il feto ma può comportare un maggior rischio di parto prematuro. Inoltre al momento del parto la rapida fuoriuscita del liquido e la rapida diminuzione del volume uterino possono determinare un distacco intempestivo di placenta e un prolasso del funicolo. Ipocinesia durante il travaglio e atonia dopo il parto a causa della sovradistensione delle pareti uterine.  Mortalità perinatale: 30%.
Oligoamnios: è la presenza di liquido amniotico  di volume di liquido amniotico  <250 ml corrispondente ad AFI (Amniotic Fluid Index) <70 mm oppure MVP (Maximum Vertical Pocket)  <2 cm oppure assenza di tasche amniotiche di almeno 1 cm (“regola del cm”)  oppure Indice Ecografico di Phelan <5 cm
L’oligo/anidramnios, favorendo la compressione del torace, impedendo al feto  i movimenti respiratori e alterando la produzione e la circolazione del fluido all’interno della trachea e delle vie aeree, impedisce il normale sviluppo dei polmoni che si verifica tra la 16a e la 26a w. La riduzione di liquido amniotico, oltre a provocare ipoplasia polmonare, può portare ad alterazioni scheletriche fetali. Condizioni di oligoamnios si riscontrano nell’IUGR, nella rottura delle membrane amnio-coriali,  nell’agenesia renale e in altre malformazioni fetali. La rilevazione ultrasonografica dell’oligoamnios viene considerata altamente predittiva per il ritardo di crescita intrauterino (89% di sensibilità). AFI <5 cm aumenta di 2 volte il rischio di sofferenza fetale e il ricorso a taglio cesareo mentre fa aumentare  di 5 volte la percentuale di Apgar <7 a 5 minuti.  Una riduzione parafisiologica del L.A. si può riscontrare nella gravidanza protratta ed in condizioni di stress materno con ridotta assunzione di liquidi. In questi casi si consiglia il riposo ed un aumentato apporto idrico (>2.5 lt) (90-103).
Valutazione del profilo biofisico fetale: messo apunto da Manning nel 1980, fu poi modificato da Vintzileos nel 1983. Si avvale dell’osservazione ecografica dei movimenti respiratori fetali (MRF), dei movimenti attivi fetali (MAF), del tono fetale, della quantità di liquido amniotico, del grading placentare e della variabilità del BCF e NST osservate all’esame cardiotocografico (13-17).

Il profilo biofisico fetale permette una visione panoramica completa del benessere fetale e consente l’appropriato management della gravidanza.

 Valutazione dell’anemia fetale 
Il management delle gravidanze a rischio di sindrome emolitica comporta la necessità di predire l’anemia fetale al fine di procedere a una trasfusione intrauterina o, se l’epoca di gravidanza lo consente, di anticipare l’espletamento del parto.
È noto che la valutazione della velocità di picco sistolico dell’onda velocimetrica
della MCA, rilevata in prossimità della sua origine dal circolo di Willis, con un angolo il più prossimo a oo, è un buon indicatore del rischio di anemia fetale. Si considera a rischio di anemia un feto in cui il picco sistolico sia l, 5 volte la mediana per epoca di gravidanza. Il metodo presenta fino al 18% di falsi positivi, che sono più frequenti dopo la 35a settimana. Molti studi hanno dimostrato che questa metodica è utile per individuare i feti con anemia per infezione da Parvovirus B 19 o in caso di trasfusione feto-materna (127).

 

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 Enzo Volpicelli.

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Novità

Coenzima Q10 o vitamina Q (Ubiquinolo)

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Il coenzima Q10 è un potente antiossidante che si trova particolarmente nel tessuto cardiaco, cuore, fegato, nei reni e nel pancreas ma comunque è diffuso  in quasi tutte le cellule dell’organismo e per tale motivo chiamato anche ubichinone (o ubiquinone, ubiquinolo). Il suo ruolo principale è quello di convertire il cibo in energia.

Esso si trova in particolare nelle membrane cellulari e nei mitocondri dove favorisce la sintesi di Adenosintrifosfato (ATP) dai substrati organici

 

Il coenzima Q10, chiamato anche vitamina Q, viene prodotto dall’organismo, ma la sua concentrazione si riduce con l’avanzare dell’età, oltre che in caso di dieta severa o malnutrizione, in seguito ad alcune terapie farmacologiche (come quelle con le statine) e in presenza di alcune patologie croniche, come malattie dell’apparato cardiovascolare, malattie neurodegenerative come il Parkinson, diabete, tumori.

Il deficit congenito di coenzima Q10 è una rara malattia mitocondriale ereditaria i cui sintomi compaiono in genere durante l’infanzia, e che è dovuta a mutazioni  dei geni che modulano la sintesi del coenzima Q10,

Organo interessato Sintomi
reni Insufficienza renale
Cervelletto Convulsioni e difficoltà di movimento (deambulazione e movimenti di precisione)
Muscoli Debolezza muscolare

Attività: Il ruolo antiossidante del Coenzima Q10, efficace nel controllare la perossidazione dei lipidi di membrana e delle particelle di colesterolo LDL, sembra essere il fulcro principale su cui insiste il suo uso clinico.
L’EFSA (l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare) non ha approvato claim che giustifichino le proposte d’uso consigliato da molti AA. e basate soprattutto sulla carenza del coenzima Q nelle persone affette dalle seguenti patologie:

Infarto del miocardio – I risultati di una ricerca hanno mostrato che assumere ogni giorno integratori a base di coenzima Q10, dopo un infarto, riduce la probabilità di andare incontro a successivi episodi di infarto o  angina pectoris.

Insufficienza cardiaca congestizia – Secondo alcuni studi, il coenzima Q10 aiuterebbe a gestire l’insufficienza cardiaca congestizia quando assunto in combinazione con i farmaci convenzionali. Spesso, in chi è affetto da questa malattia si riscontrano bassi livelli di coenzima Q10 e diversi studi suggeriscono che gli integratori potrebbero contribuire a ridurre gli edemi declivi e l’edema polmonare.

Ipertensione arteriosa – il coenzima Q10 aiuta a ridurre l’ipertensione arteriosa. Tuttavia, i benefici cominciano a manifestarsi dopo 4-12 settimane circa di terapia are da 4 a 12 settimane.

Ipercolesterolemia – Le persone con ipercolesterolemia tendono ad avere concentrazioni sieriche di coenzima Q10 più basse rispetto alla media.

Diabete – Integratori a base di coenzima Q10 possono ridurre l’iperglicemia e l’ipertensione arteriosa nelle persone affette da diabete mellito. Due studi hanno mostrato che 100 mg, due volte al giorno, di questa vitamina migliorano i livelli di HbA1c.

Emicrania –  Oltre che a livello cardiaco e cardiovascolare, la vitamina Q sembra preziosa per chi soffre di emicrania.  Si ipotizza, che la carenza di coenzima Q, portando a una riduzione nella produzione di energia da parte delle cellule, sia uno dei fattori che scatenano la cascata di reazioni che portano ai sintomi dolorosi.

Astenia – Essendo il Q10 un produttore di energia (ATP) è logico considerarlo utile nei casi di astenia e facile affaticamento. Preparati commerciali: Carnitina Q10 – Gensan®:  contiene Q10 20 mg + L-carnitina 200 mg + ß-alanina 150 mg + cromo 200 µg. La L-carnitina è un aminoacidico sintetizzato prevalentemente a livello epatico e renale a partire da due aminoacidi essenziali, quali metionina e lisina ed  è in grado di legare acidi grassi a catena lunga e trasportarli nella matrice mitocondriale, dove vanno incontro al processo ossidativo con produzione di energia.

Oligoastenospermia:l’efficacia è ipotizzta sulla base dell’azione antiossidante del farmaco. Prodotti commerciali:Spergin Q10® cpr, Spergin Q10 forte® bustine.

Sempre in virtù delle sue proprietà antiossidanti, il coenzima Q10 trova ampio impiego anche in vari prodotti di bellezza, come creme per la pelle con effetto antirughe o i sieri per il contorno occhi, con l’obiettivo di contrastare l’invecchiamento cutaneo e restituire elasticità e turgore ai tessuti cutanei.

Fonti alimentari del coenzima Q10

L’ubiquinone può essere introdotto anche con l’alimentazione. Le principali fonti alimentari di coenzima Q10 sono i pesci grassi (salmone, tonno), le carni di organi (fegato) e i cereali integrali. Ne sono ricche anche sardine e sgombri, piante, come la soia e gli spinaci, il germe di grano, la frutta secca e gli oli vegetali.

Dosaggi del coenzima Q10

In generale,  per gli adulti la dose raccomandata è di 30 – 200 mg al giorno fino a 300 mg/die (Coenzima Q10® cpr 30 mg). Il coenzima Q10 è una molecola liposolubile, quindi è preferibile assumerlo assieme a un pasto ricco di grassi, in modo che l’organismo lo possa assorbire meglio. Anche per questo ci sono integratori in cui l’ubiquinone è associato all’olio di oliva.

Controindicazioni ed effetti collaterali

Il coenzima Q10 sembra essere sicuro e non provocare effetti collaterali particolari, a parte occasionali nausea, diarrea e dolori addominali.

E’ controindicato in corso di gravidanza, allattamento e chemioterapia.

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Andrologia

ASA, Anticorpi Anti-Spermatozoi

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Gli anticorpi antispermatozoi (ASA)   sono immunoglobuline IgA, IgG e, più raramente, IgM diretti contro gli antigeni degli spermatozoi. Non sono comuni, ma sia gli uomini che le donne possono produrli quando gli spz. vengono a contatto con il sistema immunitario e perciò possono essere ritrovati nel liquido seminale, secrezioni uretrali e nel siero degli uomini, nel muco cervicale, nel liquido follicolare e nel siero delle donne. In queste ultime gli ASA possono formarsi in seguito ad una reazione immunitaria al seme del partner in seguito a rapporti sessuali anche per via orale o anale (1-3).

Etiologia – A livello dei testicoli, è presente la barriera emato-testicolare che separa il liquido seminale dal sistema circolatorio e quindi dal sistema immunitario. A seguito di tumori o traumi testicolari, biopsia, vasectomia, ostruzioni epididimarie, infezioni testicolari o della prostata, lo sperma di un uomo potrebbe venire a contatto con il suo sistema immunitario e determinare la produzione di auto-anticorpi antispermatozoo (4-6).

Gli anticorpi maschili attaccano gli spermatozoi anche nell’uomo perchè gli spz. sono costituiti da un corredo cromosomico aploide e quindi non riconosciuti come “self” dal sistema immunitario dello stesso individuo (le cellule dell’organismo sono composte da 46 cromosomi).

Gli ASA possono indurre la formazione di sostanze tossiche che possono danneggiare direttamente gli spermatozoi o porzioni dello spermatozoo interferendo con la fertilità in modi diversi: se gli ASA interagiscono con la coda (flagello) dello spermatozoo, tendono a ridurne la motilità e a farli agglutinare tra loro; quando aderiscono alla testa, invece, possono impedirne la penetrazione attraverso il muco cervicale femminile, ridurne la capacitazione e l’attitudine alla fecondazione. La presenza di ASA è si ritrova nel nel 20% circa delle coppie infertili ma non sempre la presenza di ASA induce infertilità (7-13).

Indicazioni per la ricerca di ASA: non tutti gli AA. concordano sull’utilità del dosaggio degli ASA data la scarsa utilità dei farmaci a disposizione per la terapia; comunque le indicazioni principali sono:

  1. oligo-astenospermia 
  2. teratospermia
  3. agglutinazioni nel liquido seminale;
  4. infertilità inspiegata
  5. malattie sistemiche autoimmuni
  6. vasectomia –  il 75% degli uomini vasectomizzati e anche quelli che hanno invertito il processo con vasovasostomia hanno alti livelli di ASA nel sangue.
  7. rapporti non protetti, prostitute e donne con svariati partners – Circa il 40-45% di queste categorie risulta positivo agli anticorpi antispermatozoi (42-44). 

DIAGNOSTICA – 

  • MAR test Mixed Anti-globuline Reaction – è un test diagnostico diretto, effettuato sul liquido seminale per valutare lo stato d’infertilità immunologica e consente di identificare l’eventuale presenza di ASA sulla superficie degli spermatozoi. Il liquido seminale è raccolto per masturbazione dopo un periodo di 2-5 gg di astinenza.  Viene quindi effettuato in laboratorio un prelievo venoso alla partner. Il MAR test è considerato positivo se gli ASA sono presenti su oltre il 50% degli spermatozoi. In tal caso si parla di infertilità immunologica e la possibilità di gravidanze spontanee è molto bassa. Invece una gravidanza spontanea è impossibile in presenza di >90% di spermatozoi ricoperti da ASA.
  • GAT Test (Gelatin Agglutination Test) nel liquido seminale
  • TAT nel liquido seminale e nel siero
  • SIT nel siero
  • Micro-SIT nel muco cervicale
  • Immunobead test (IgG, IgA, IBT) nel liquido seminale. E’ il test più specifico per la ricerca ASA. Piccole sfere di plastca sono ricoperte do antigeni o anticorpi   che causano agglutinazioni in presenza di corrispondenti anticorpi o antigeni.  Il test è considerato positivo se >25% delle sfere risulta conglutinato con gli spermatozoi
  • Latex Agglutination test – Il test di agglutinazione al lattice è un metodo di laboratorio per il controllo di alcuni anticorpi o antigeni in una varietà di fluidi corporei tra cui liquido seminale, liquido follicolare, saliva, urina, liquido cerebrospinale o sangue. Il campione viene inviato al laboratorio dove viene mescolato con perle di lattice rivestite con un anticorpo o antigene specifico. Se la sostanza sospetta è presente, i granuli di lattice si agglutineranno insieme.  I risultati di agglutinazione al lattice richiedono 15-60′ (33-41).

TERAPIA – prevede 3 step:

  1. Terapia eziologica: trattamento della condizione patologica che ha indotto lo sviluppo degli anticorpi anti-spermatozoi.
  2. Farmaci steroidei, come il cortisone, che deprimono il sistema immunitario con lo scopo di ridurre la presenza di anticorpi. 20 mg/die di prednisone (Deltacortene® cpr 5 mg, 25 mg) dal 1° giorno al 10° giorno del ciclo della partner e poi 5 mg/die fino al giorno dell’ovulazione (14-21).
  3. FIV/ICSI IUI (Inseminazione intrauterina) con utilizzo dei gradienti di Percoll e tecnica Swim-up (22-30).

Gradienti di Percoll – Le tecniche più diffuse su gradiente di Percoll utilizzano gradienti piccoli e discontinui con due o tre strati; è da utilizzare nei casi di oligo-astenospermia grave (<5 milioni di spermatozoi per eiaculato). Tale gradiente utilizza tre strati da 0.3 mL di Percoll isotonico rispettivamente al 50%, 70% e al 95%. L’utilizzo, nelle fasi di lavaggio iniziale, di pentossifillina (una molecola antiossidante) determina un miglioramento sostanziale nelle percentuali di fertilizzazione alla IVF.
Gradienti di mini-Percoll sono preparati in provette coniche da centrifuga, caricate con il pellet di spermatozoi lavati e risospesi in 0.3mL di medium di coltura e quindi centrifugati a 300 giri per 30-45 minuti. La separazione in base al gradiente permette di eliminare detriti cellulari ed acellulari, batteri e di recuperare gli spermatozoi mobili,presenti nelle frazioni più concentrate del gradiente e morfologicamente normali localizzati nel sedimento. Questa metodica trova quindi indicazione nei casi di oligoastenospermia severa.

Swim-up –  dopo la liquefazione (30′ circa dalla raccolta), il liquido seminale viene posto in 4 separate provette e miscelato con una quantità doppia di medium di cultura.  Tutto il preparato è quindi centrifugato a 600-800 giri per 4-6 minuti. Quindi si elimina da ogni provetta il sopranatante e il pellet complessivo è riunito in una sola provetta e quindi risospeso in un terreno di coltura fresco e lasciato incubare a 37°C per 40-60 minuti.

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Endocrinologia, PMA

Muco cervicale

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MUCO CERVICALE

Le ghiandole del canale cervicale secernono muco sotto l’influenza degli ormoni sessuali femminili. Gli estrogeni, il cui picco si verifica in prossimità dell’ovulazione, stimolano le cellule ghiandolari cervicali a secernere grande quantità di muco filante, trasparente ed acellulare.

La filanza e la distensibilità del muco cervicale aumentano in fase pre-ovulatoria e sono valutate con Il test noto come “spinbarkeit”.

Il muco cervicale favorisce la capacitazione (reazione acrosomiale) degli spermatozoi (11-15), la loro sopravvivenza nelle cripte del canale cervicale e la migrazione degli stessi spz. in cavità uterina.

La reazione acrosomiale  è un processo secretorio esocitotico che determina il rilascio di enzimi proteolitici progettati per facilitare sia la penetrazione della ZP che il rimodellamento della superficie dello spermatozoo in preparazione alla fusione dell’ovocita. È possibile valutare lo stato acrosomiale degli spermatozoi umani utilizzando lectine fluorescenti che si legano alla membrana acrosomiale esterna o al contenuto acrosomiale.

Nella fase follicolare precoce vengono secreti circa 50-60 mg/die di muco; nel periodo preovulatorio, la quantità di muco aumenta notevolmente fino a raggiungere circa 600-700 mg/die; nella fase luteinica i valori tornano ai livelli basali.

Sotto lo stimolo del progesterone invece il muco si presenta denso ed acido e forma come un tappo cervicale che impedisce il passaggio degli spermatozoi in cavità uterina.

Durante la gravidanza si forma nel canale cervicale un tappo mucoso che funge da barriera protettiva sia verso l’ingresso di patogeni nell’utero, sia verso la perdita di liquido amniotico. Il tappo mucoso ha anche proprietà antibatteriche. Il tappo mucoso viene espulso solitamente all’inizio del travaglio di parto; l’espulsione è visibile sotto forma di perdita di muco tinto di sangue.

Il muco cervicale è composto prevalentemente da glicoproteine insolubili (mucoproteine e mucina) e da una fase liquida, il plasma cervicale, Nel plasma sono presenti numerosi enzimi (amilasi e prostaglandine), polisaccaridi, lipidi, sali minerali, calciosodio e potassio; elementi in tracce come zinco, rame, ferro, manganese e selenio. La ricchezza di elettroliti determina un caratteristico aspetto “a felce”, soprattutto nel periodo ovulatorio osservabile al microscopio a basso ingrandimento nel muco disteso su un vetrino e lasciato essiccare per pochi minuti. Infatti la disidratazione determina la cristallizzazione dei sali presenti nel muco, che assume l’aspetto delle foglie di felce.

Il “fern test (o indice di cristallizzazione) è facile da effettuare e offre una prima valutazione positiva della presenza di ovulazione. Il fern test è classificato in I°, II° e III° tipo progressivamente, in rapporto alla ricchezza di arborizzazione visibile al M.O..

Il post-coital test o test di Hühner: è un esame di laboratorio che consente di studiare le proprietà del muco cervicale nel periodo periovulatorio, e permette di apprezzare la mobilità degli spermatozoi del partner all’interno del muco stesso. La concentrazione di spermatozoi nel muco è massima nei 15-120 minuti dopo la deposizione vaginale.

Test di Hühner positivo:  il muco è abbondante, è filante , trasparente, pH 6.5-8.5 e la cristallizzazione risulta  normale.  Assenza di germi o leucociti e ci sono ≥5 spermatozoi  dotati di motilità rettilinea per campo visivo.

Test di Hühner negativo: Muco di scarsa quantità, pH <6, opaco, spinbarkeit <8 e fern test I° tipo.  Gli spermatozoi vivi mobili sono <5. In questo caso  si ripeterà il test due o tre giorni dopo o al ciclo successivo. 

Test di Hühner negativo con muco di buona qualità: tutte le caratteristiche fisiche e chimiche del muco sono nella norma e non sono presenti segni di infezione, gli spermatozoi vivi e mobili sono assenti o poco numerosi oppure la mobilità degli spermatozoi presenti è anomala.  In questo caso bisognerà assicurarsi che il rapporto sessuale si sia svolto in condizioni normali e si verificherà che lo spermiogramma sia normale. In caso di spermiogramma normale, il muco o l’interazione muco/spermatozoi è verosimilmente la causa della negatività del test. A questo punto si procederà a un test di penetrazione incrociata per scoprire se l’anomalia proviene dallo sperma o dal muco. Si potrebbe valutare ad esempio il comportamento degli spermatozoi con il muco bovino. Quest’ultimo test potrebbe far sospettare l’esistenza di una immunizzazione antispermatozoi nel muco o nello sperma  stesso, cioè la presenza di anticorpi antispermatozoi. La presenza di anticorpi tuttavia è un’eventualità rara.

Cervical score secondo Insler: letteralmente punteggio cervicale, viene fatto derivare  dalla valutazione di

  1. quantità del muco cervicale,
  2. spinbarkeit
  3. fern test
  4. beanza OUE

La portio  è esaminata ad occhio nudo e il suo grado di “beanza” è espresso in numeri.  la quantità del muco cervicale è valutata empiricamente. lo spinbarheit viene valutato stirando all’esterno il muco cervicale con una bacchetta di polietilene fino a chè non si rompe e il grado di resistenza viene espresso in cm; in periodo pre-ovulatorio dovrebbe raggiungere i 12-13 cm con una media di 9 cm. Il fern test è valutato aspirando  il muco cervicale con una semplice cannula di polietilene con mandrino, detto “aspiglaire” e depositandolo su un vetrino dove viene strisciato, fatto essiccare all’aria ed osservando al M.O. la formazione di “foglie di felce” e la complessità delle ramificazioni di 1-2-3-4° tipo,

Il cervical score è direttamente correlata con i livelli sierici di estrogeni.  

Sperm mucus penetration test (test di penetrazione degli spermatozoi nel muco cervicale): è direttamente correlato alla quantità e filanza del muco cervicale, alla concentrazione e motilità degli spermatozoi ed assenza di anticorpi antispermatozoi (ASA) nel liquido seminale e nel muco cervicale (16-19). 

La donna deve essere in periodo ovulatorio; il muco cervicale è raccolto tramite una cannula sottile (aspiglaire).  Il liquido seminale è raccolto dopo il prelievo del muco cervicale e dopo  2-5 gg  di astinenza.

TEST DIRETTO:  al muco cervicale strisciato sottilmente su un vetrino si aggiunge qualche microlitro di liquido seminale ben omogeneizzato.  Dopo circa 90 minuti si osserva se gli spz. sono riusciti a penetrare nel muco cervicale e a quale distanza. Inoltre si osserva se ci sono fenomeni di shaking  (v.n. <25%).

TEST CROCIATO: usando muco cervicale di donatrice o muco bovino (in vitro bovine cervical mucus penetration test, CMPT) e spermatozoi del paziente, oppure muco cervicale della partner e liquido seminale da donatore. Tale test permette di vedere se fenomeni di shaking sono dovuti ad autoanticorpi del paziente o della partner.

si possono avere i seguenti risultati:

TEST DIRETTO POSITIVO: Normalmente gli spermatozoi penetrano il muco cervicale e si muovono in esso con motilità progressiva.

TEST DIRETTO ANORMALE: Gli spermatozoi non riescono a penetrare il muco cervicale o se lo penetrano si arrestano a breve distanza o si muovono con movimento sheking, o talvolta formano agglutinati specialmente testa-testa. Ciò dimostra la presenza di anticorpi antispermatozoo, che possono essere presenti sia nel muco cervicale o sugli spermatozoi. Una indagine accurata (MAR TEST, IBT TEST) sul liquido seminale può dimostrare la presenza di anticorpi antispermatozoo.

TEST CROCIATO:

  • gli spermatozoi di donatore ma non quelli del partner maschile penetrano nel muco cervicale  (test anomalo per il liquido seminale del partner).
  • gli spermatozoi del partner non penetrano nel muco cervicale della donatrice (test anomalo per il partner maschile, confermato).
  • gli spermatozoi del partner e del donatore non riescono a penetrare nel muco cervicale della partner.(test anomalo per il muco della paziente)

La presenza, nel muco cervicale, di immunoglobuline e soprattutto di lattoferrina, proteina che inibisce la crescita batterica, costituisce una vera barriera tra l’ambiente vaginale e quello uterino, favorendo l’asepsi della cavità uterina. La concentrazione di lattoferrina nel muco cervicale si modifica in rapporto al ciclo mestruale, essendo ridotta prima del sanguinamento mestruale e sensibilmente elevata subito dopo. La concentrazione plasmatica di lattoferrina non mostra analoghe modificazioni (4).

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Anatomia

Cervice uterina

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La cervice uterina rappresenta la parte terminale, inferiore, extra-pelvica dell’utero. Si presenta come una formazione cilindro-conica, di consistenza parenchimatosa,  di 2-4 centimetri di lunghezza, diametro di 2 cm circa ed un volume di 3 cm3 nelle pluripare e 4 cm3 nelle pluripare.  Le dimensioni variano con l’età e la parità. Prima della pubertà la cervice rappresenta circa la metà della dimensione totale dell’utero. Nella donna in età fertile e soprattutto in seguito a gravidanza, le dimensioni relative diminuiscono: la cervice rappresenta 1/3 del viscere  uterino, dato il notevole sviluppo longitudinale del corpo dell’utero (1-3).

La cervice è in rapporto:

  1. anteriormente con il setto vescico-vaginale, il trigono vescicale e la parte terminale dell’uretere
  2. lateralmente con i ligamenti cardinali di Mackenrodt
  3. posteriormente con il cul de sac peritoneale retto-uterino.

Irrorazione: arteria cervico-vaginale, voluminoso ramo dell’a. uterina che nasce a livello dell’incrocio dell’uterina con l’uretere. Subito dopo essere passata sotto l’uretere l’arteria si divide in numerosi rami anteriori e posteriori che irrorano la cervice uterine (6 rami anteriori e 6 posteriori), il fornice vaginale anteriore, il collo e la base  della vescica. Le vene defluiscono in ambo i lati nei plessi venosi del legamento largo che a loro volta defluiscono nelle vene ipogastriche.

Innervazione: piccole diramazioni dei nervi uterini, a loro volta derivanti dalla porzione superiore  del plesso ipogastrico inferiore;   si accompagnano ai rami arteriosi cervicali.

La cervice è composta da due strati:

  1. Endometrio: Il canale cervicale ha una struttura simile a quella del corpo uterino con alcune differenze. La mucosa non è liscia come quello della cavità uterina ma presenta delle pliche a forma di “foglia di felce” che formano una immagine arboriforme detta “arbor vitae”. La mucosa dell’endocollo è formata da cellule cilindriche, colonnari, ciliate monostratificate intervallate da numerose cellule secernenti muco. La mucosa cervicale non subisce modificazioni cicliche così eclatanti come quelle della mucosa della cavità uterina. Ciò che varia macroscopicamente è soprattutto la secrezione di muco da parte delle ghiandole cervicali. La mucosa della portio vaginalis è composta da un epitelio pavimentoso pluristratificato non corneificato e carico di glicogeno; non ci sono ghiandole. Al di sotto dello strato superficiale della mucosa si trova lo strato basale con funzioni di rigenerazione.
  2. Miometrio  costituito per il 90% da fibrocellule muscolari lisce riunite in fasci da un’impalcatura fibro-elastica. Le fibrocellule hanno una lunghezza di 50 µ in donne non gravide e raggiungono i 1500 µ in gravidanza in cui si assiste anche a fenomeni di iperplasia che regrediscono nel puerperio.   Il miometrio è disposto in tre strati: l’esterno è costituito da fibre longitudinali, lo strato muscolare intermedio costituito da fibre miste circolari e longitudinali intrecciate fra di loro (strato plessiforme) riccamente vascolarizzate mentre lo strato interno è costituito da fibre circolari particolarmente abbondanti a livello istmico. Il miometrio contiene la maggior parte dei nervi e dei vasi sanguigni che irrorano l’utero (1-6).

La zona di transizione fra epitelio pavimentoso ed epitelio cilindrico e detta giunzione squamo-colonnare.   Nella giovane adulta, la giunzione squamocellulare è posizionata nel versante vaginale della cervice, mentre nella donna adulta la giunzione si approfonda all’interno dell’orificio uterino esterno, ma le variazioni sono frequenti. Questa zona di transizione istologica  assume una particolare importanza in oncologia essendo la zona anatomica maggiormente interessata allo sviluppo di carcinoma della cervice uterina.

Il canale comunica da un lato con l’ambiente vaginale attraverso l’orificio uterino esterno (OUE) e dall’altro con la cavità uterina attraverso l’orificio uterino interno (OUI). La porzione di cervice che protrude in vagina viene detta portio vaginalis. E’ a forma di cono, della lunghezza di 8-12 mm,  con la punta rivolta in basso.

L’orifizio esterno (OUE) del corpo dell’utero subisce modificazioni:

  • Puberale:  l’orificio ha la forma di una fessura delimitata da due labbri, anteriore e posteriore; ricorda il muso di tinca
  • Nullipara: cilindrico
  • Primipara: cilindro-conico;
  • Multipara l’orifizio diventa più largo
  • Durante il parto l’OUE  può dilatarsi fino a raggiungere dimensioni di 8–10 cm.

Tinca: pesce di acqua dolce della famiglia dei cipriniformi

VARIAZIONI CITOLOGICHE ORMONALI

Estrogeni e progesterone determinano modificazioni morfologiche e funzionali dell’epitelio di rivestimento, influenzando il ritmo di replicazione cellulare e lo spessore dell’epitelio, la desquamazione dello strato superficiale ed il metabolismo delle cellule dei vari strati.

  1. Durante la fase follicolare gli estrogeni stimolano progressivamente la divisione cellulare dell’epitelio di rivestimento pluristratificato esocervicale. Dal 10° al 14° giorno del ciclo, il numero degli strati aumenta da 20 a 40. L’aumento di spessore dello strato superficiale si accompagna a desquamazione cellulare, più accentuata nella fase preovulatoria. Alla fine della fase follicolare, le cellule degli strati intermedio, di trasposizione e superficiale mostrano un alto contenuto di glicogeno nel loro citoplasma, aumenta il numero di giunzioni intercellulari ed è apprezzabile una variazione nel metabolismo delle cellule dello strato basale che mostrano un progressivo accumulo di gocce lipidiche. L’epitelio cilindrico endocervicale, in questa fase, è costituito da cellule con citoplasma relativamente denso e basofilo, il nucleo ha forma ellittica o sferica. Alla fine della fase follicolare, il citoplasma delle cellule cilindriche si riempie di abbondante e chiaro muco che spinge il nucleo verso la porzione basale della cellula.
  2. Nella fase luteinica si verifica l’aumento del progesterone. Esso è responsabile dell’inibizione della moltiplicazione cellulare dell’epitelio squamoso, della riduzione delle giunzioni desmosomiali e quindi dell’incremento della desquamazione cellulare. Questi fenomeni determinano una riduzione notevole del numero degli strati cellulari. Si assiste, inoltre, ad una infiltrazione leucocitaria nella tonaca propria che determina lo scollamento dello strato basale.
    L’analisi al microscopio dell’esame citologico, ottenuto con lo striscio cervicovaginale (pap-test, thin prep), può dare, oltre che, naturalmente, informazioni sulla presenza di affezioni vaginali o di neoplasie cervicali, anche indicazioni utili sulla funzione ovarica o sulla efficacia di terapie estro-progestiniche.
    L’indice di maturazione dell’epitelio di rivestimento e l’entità dei fenomeni desquamativi che dipendono direttamente dal grado di proliferazione raggiunto durante la fase estrogenica, si ripercuotono sulle caratteristiche delle cellule osservate al microscopio. Ad esempio, uno striscio atrofico, con marcata riduzione del livello di maturazione dell’epitelio squamoso, indica l’assenza di attività estrogenica, mentre uno striscio composto prevalentemente da cellule squamose eosinofile indica un effetto estrogenico endogeno od esogeno. Anche l’epitelio ghiandolare endocervicale subisce le variazioni ormonali, ma queste sono di più difficile evidenziazione al Pap-test. Gli estrogeni inducono la completa maturazione degli epiteli. Lo striscio cervico-vaginale all’inizio della fase estrogenica, mostra la presenza di cellule squamose dello strato intermedio raggruppate in clusters e cellule superficiali sparse; in fase preovulatoria, è dominante la presenza di cellule squamose superficiali completamente mature, con nucleo picnotico e citoplasma acidofilo, isolate tra loro.
    Eritrociti, leucociti e macrofagi sono comunemente evidenziabili all’inizio della fase estrogenica e divengono scarsi fino a scomparire in fase ovulatoria. Le cellule endocervicali hanno citoplasma basofilo e sferico con nucleo centrale. Al momento dell’ovulazione lo striscio è composto soprattutto da cellule superficiali squamose di grosse dimensioni ed intensamente eosinofile, i leucociti sono infrequenti, esso viene definito “pulito”. Le cellule endocervicali divengono rigonfie e larghe con citoplasma ripieno di muco chiaro, e restano poi immodificate fino alla fine del ciclo.
    Durante la fase progestinica si assiste ad una graduale riduzione nella proporzione di cellule squamose superficiali che sono sostituite da cellule dello strato intermedio. È possibile identificare rare cellule navicolari (cellule intermedie con depositi gialli di glicogeno), i leucociti divengono numerosi. Verso la fine del ciclo le cellule intermedie divengono prevalenti formano piani continui o clusters.
  3. Subito prima delle mestruazioni, a causa della citolisi indotta dai lattobacilli, compaiono nuclei spogli e frammenti cellulari accompagnati da un incremento di leucociti che danno allo striscio un aspetto “sporco” (1,2).

Le modificazioni cito-istologiche che si evidenziano in relazione al ciclo ovarico possono essere motivate data la presenza di modificazioni molecolari che evidenziano una variazione dell’espressione dei recettori per estrogeno e progesterone a livello cervicale: in particolare, è stato dimostrato che in fase estrogenica si verifica una lieve-moderata espressione di recettori estrogenici nello strato basale e parabasale, l’espressione è ridotta in fase progestinica. Assente l’espressione di recettori progestinici in tutto l’epitelio esocervicale (3).

PATOLOGIE CERVICALI

La presenza di una cervice corta (17) è la condizione più strettamente associata a parto prematuro (18-20).   Alcuni interventi chirurgici come la crioterapia, la conobiospia e la procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa (utilizzati per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina) possono essere responsabili della condizione di cervice uterina corta.

La patologia infettiva più spesso associata a cervicite è sostenuta da Candida albicansNeisseria gonorrhoeaeChlamydia e Mycoplasma (21,22). Le forme virali sono invece sostenute da herpes simplexcitomegalovirus e papillomavirus. Quest’ultimo, unitamente ad altri fattori e condizioni di rischio, è responsabile del carcinoma della cervice uterina (3).

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Gravidanza, Oncologia

Coriocarcinoma gestazionale

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Il coriocarcinoma di origine gestazionale è una proliferazione di tessuto trofoblastico,  tumore maligno raro (1/25.000-45.000 gravidanze) che può svilupparsi in gravidanza o dopo qualsiasi gravidanza, anche a seguito di un parto normale o un aborto o una gravidanza extrauterina, anche se di solito si forma dopo una mola vescicolare (50%) Primariamente si localizza nella cavità uterina ma non sono rari i casi di coriocarcinoma gestazionale primari della tuba.

Altre forme maligne di tumori del trofoblasto, oltre al coriocarcinoma, sono il tumore del sito placentare Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT) e il tumore trofoblastico epitelioide.

Il coriocarcinoma di origine gestazionale è stato il primo tumore solido a essere curato con la chemioterapia e oggi la maggior parte delle pazienti guarisce anche quando la malattia ha già dato delle metastasi. Una caratteristica importante di questa neoplasia è l’iperproduzione di  HCG.

Fattori di rischio – Il fattore di rischio più importante in assoluto è la mola vescicolare, altri fattori di rischio sono l’età, dato che questo tipo di patologia è più comune prima dei 20 anni e dopo i 40; precedente gravidanza molare e la razza asiatica. Il coriocarcinoma di solito insorge a distanza di 7-11  dall’evento gravidico ma può presentarsi anche dopo anni.

Sintomatologia – i sintomi sono tardivi nonostante la rapida diffusione del coriocarcinoma. lI sintomo più comune del coriocarcinoma gestazionale è rappresentato da perdite anomali di sangue (AUB) in  gravidanza e/o dopo una gravidanza per lungo periodo.

Se la neoplasia è metastatizzata, si possono osservare tosse, dolore al torace e dispnea, cefalea, lipotimia, vomito e altri in relazione all’organo colpito.

Se la malattia si presenta durante una gravidanza, si verificano tipicamente

La malattia trofoblastica gestazionale viene sospettata in donne con un test di gravidanza positivo e una delle seguenti situazioni:

  • utero di dimensioni molto più grandi rispetto al previsto
  • sintomi o segni di preeclampsia
  • perdita di tessuto simile a uva
  • reperti ecografici suggestivi: massa contenente cisti multiple, assenza feto e liquido amniotico evidenziati durante l’ecografia effettuata per valutare la gravidanza
  • metastasi di origine sconosciuta in donne in età fertile
  • livelli inaspettatamente alti di β-hCG durante i test di gravidanza (il tumore trofoblastico del sito placentare e il tumore trofoblastico epitelioidale determinano bassi livelli di β-hCG

Diagnostica – Dosaggio delle gonadotropine, biopsia, USG, TAC total body, RMN.

USG: massa ipercogena che quasi sempre occupa l’intera cavità uterina, ipervascolarizzata. Durante ln gravidanza potrebbero essere visibili residue formazioni fetali.

Anatomia patologica – tumore invasivo, di solito altamente metastatico è composto da cellule del cito-sinciziotrofoblasto  con atipie ed elevato indice mitotico; non si osservano, normali o  idropici.

Stadiazione – L’International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Oncology Committee nel 2000 ha sviluppato un sistema di stadiazione per la neoplasia trofoblastica gestazionale 

STADIAZIONE FIGO DEL CORIOCARCINOMA GESTAZIONALE 

   I

Confinato all’utero

   II

Che si estende al di fuori dell’utero ma limitatamente alle strutture genitali (annessi, vagina, legamento largo)

  III

Che si estende ai polmoni, con o senza coinvolgimento del tratto genitale

  IV

Diffuso a diversi organi

 

 

 

SEDE DELLE METASTASI NELLA MALATTIA TROFOBLASTICA MALIGNA
POLMONE: 80-90%
– VAGINA: 30%
– PELVI: 20%
– FEGATO: 10%
– ENCEFALO: 10%
– INTESTINO: 25%
– RENE: <5%
– MILZA: <5%
– ALTRO: <5%

Terapia – Curetage della cavità uterina o isterectomia; se la malattia persiste, la chemioterapia quasi sempre è in grado di risolvere la patologia anche in caso di metastasi diffuse. La chemio si avvale dello schema EMA/CO che prevede il ricorso a Etoposide, Actinomicina D, Methotrexate, Vincristina, Ciclofosfamide, Cisplatino per 8 settimane; terapia complementare con Ac.folico. Controllo settimanale delle concentrazioni sieriche di HCG.

Il trattamento chemioterapico è considerato efficace se almeno 3 misurazioni consecutive di β-hCG sierica ripetute ad intervalli di 1 settimana sono normali.

La gravidanza deve essere prevenuta per 6 mesi dopo il trattamento poiché la gravidanza aumenterebbe i livelli di β-hCG, rendendo difficile determinare se il trattamento ha avuto successo.

La malattia non metastatica può essere trattata con un singolo farmaco chemioterapico (metotrexato o D-actinomicina).

Se la chemioterapia con un singolo farmaco è inefficace, è indicata l’isterectomia o la chemioterapia di combinazione. Praticamente il 100% delle pazienti con malattia non metastastica può guarire. La malattia metastatica a basso rischio è trattata con chemioterapia con un singolo farmaco o con farmaci in combinazione. La malattia ad alto rischio di metastatizzazione richiede una chemioterapia aggressiva di combinazione.

I tassi di guarigione sono del 90-95% per la malattia a basso rischio e del 60-80% per il coriocarcinoma ad alto rischio.

L’isterectomia è presa in considerazione per le pazienti >40 anni o per quelle che desiderano essere sterilizzate e può essere necessaria per le donne con una grave infezione o un sanguinamento altrimente non sopprimibile.

Prognosi – Una cattiva prognosi è anche suggerita dai seguenti criteri proposti nel 2000 dal National Institute of Health [NIH]:

  1. Escrezione urinaria hCG > 100 000 UI in 24 h
  2. Durata della malattia > 4 mesi (intervallo dalla precedente gravidanza)
  3. Metastasi cerebrali o epatiche
  4. Malattia dopo una gravidanza a termine
  5. hCG sierica > 40 000 mUI/mL
  6. Precedente insuccesso della chemioterapia
  7. Punteggio OMS >8

 

La malattia trofoblastica gestazionale non compromette la fertilità e non predispone a complicanze prenatali o perinatali (malformazioni congenite, aborti spontanei).

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Endocrinologia

Pregnandiolo

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PREGNANDIOLO o 5β-pregnano-3α,20α-diol è un alcool bivalente con struttura steroidea, contenente due gruppi ossidrilici
(-OH), è il principale catabolita urinario del progesterone, 17-OH-progesterone e dell’ormone corticosurrenalico desossicorticosterone. La sua produzione avviene essenzialmente a livello epatico mediante coniugazione del progesterone con acido glicuronico o, in minor misura, con acido solforico. l progesterone naturale, sia esogeno che endogeno, viene trasformato in una trentina di metaboliti, di cui i principali sono il 20-α–deidro-progesterone, il 17-α-OH-progesterone e il pregnandiolo 3-α-gluconato.
L’escrezione dei cataboliti del progesterone avviene attraverso le vie biliari in percentuale del 30%, attraverso le feci (10%) e  in percentuale del 60% è escreto a livello renale sotto forma di pregnandiolo.
Il pregnandiolo non ha alcuna attività biologica ma la sua determinazione nelle urine è utile nelle gravidanze a rischio per valutare la funzionalità placentare e la vitalità del feto.
VALORI NORMALI:
fase pre-ovulatoria: 0,5-1 mg/24 h (1,5-3 μmol/urine delle 24 h)

fase luteinica: <5 mg/24 h (15 μmol/urine delle 24 h)
gravidanza >30 settimane: 15-80 mg/24 h (45-240 μmol/urine delle 24 h)
menopausa: 0,5-0,8 mg/24 h (1,5-2,4 μmol/urine delle 24 h)
AUMENTATI LIVELLI SIERICI DI PREGNANDIOLO
– Assunzione di ACTH

Cisti luteiniche
– Corionepitelioma
– Deficit di 11-β-idrossilasi
– Deficit di 17-β-idrossilasi
– Gravidanza
– Iperplasia adrenocorticale
Neoplasie ovariche
– Pubertà precoce
 
DIMINUZIONE:
Aborto o minaccia di aborto

Amenorrea
– Assunzione di estro-progestinici
Gestosi
– Insufficienza ovarica
Morte intrauterina
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  11. Il Gene VI – Autori Lewin Benjamin – Editore: Zanichelli Anno 1999
  12. Patologia Generale – Autori Pontieri, Russo, Frati – Editore: Piccin Anno 2004
  13. Farmacologia generale e clinica – Autori Katzung Bertram G. – Editore: Piccin Anno 2008
  14. Biologia – Autori: PURVES W.K.; SADAVA D.; ORIANS G. – Editore: Zanichelli Anno 2001
  15. Principi di Biochimica – Autori Lenhinger Nelson; Cox – Editore: Zanichelli Anno 2010
Ginecologia

Annessite tubercolare

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Mycobacterium tubercolosis: immagine al microscopio elettronico a scansione

La TBC, nota anche come tisi, è stata la principale causa di morte per migliaia di anni. Essa è provocata dal mycobacterium tubercolosis (detto anche bacillo di Koch dal nome di Robert Koch che lo scoprì nel 1882). Il MT è  batterio asporigeno, prevalentemente gram+, aerobio obbligato, con parete cellulare particolarmente complessa, pluristrati e ricca di lipidi, in particolare acidi grassi (acidi micolici), cere e fosfatidi. Grazie alla particolare struttura della parete cellulare e alla presenza dal fattore cordale,  il bacillo è in grado di inattivare i macrofagi, poiché causa il blocco della fusione fagosoma-lisosoma, un processo fondamentale per l’eliminazione degli agenti patogeni fagocitati. Tale blocco, pertanto, consente al batterio di sopravvivere e replicarsi all’interno dei macrofagi ormai inattivati. Questa replicazione intracellulare porta alla formazione di nuovi bacilli, di detriti cellulari e batterici, e provoca l’innesco di una risposta immunitaria cellulo-mediata che prevede l’attivazione di linfociti T e macrofagi. L’infezione e la conseguente attivazione del sistema immunitario portano alla formazione dei cosiddetti granulomi o tubercoli (da cui deriva il nome “tubercolosi”). Al centro dei tubercoli è spesso presente una necrosi caseosa circondata da cellule di Langhans (cellule giganti multinucleate nelle quali i nuclei sono disposti a ferro di cavallo), a loro volta circondate da linfociti T e plasmacellule, il tutto racchiuso da uno strato di tessuto fibroso. La formazione dei granulomi si verifica sostanzialmente perché il sistema immunitario non è capace di eliminare l’agente patogeno.


Epidemiologia della TBC: Prima della scoperta degli  antibiotici, le persone che la contraevano venivano portate in ospedali a lunga degenza, chiamati sanatori. Nonostante la sua incidenza sia drammaticamente diminuita, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che, nel mondo, la TBC in forma latente interessi ancora 1/3 della popolazione. Sempre secondo i dati dell’OMS, la TBC attiva rappresenterebbe ancora la principale causa di morte dovuta a infezione  (1.5 milioni di persone all’anno), in maniera particolare nei paesi in cui l’HIV è endemica.

Secondo i dati ufficiali, in Italia, nel cinquantennio compreso tra il 1955 e il 2008, ci sarebbe stato un decremento dell’incidenza di TBC pari al 64%, passando da 12.247 a 4418 casi annuali. Nonostante il numero di casi sia in continua diminuzione, esistono categorie a rischio come i viaggiatori internazionali, i senzatetto e le persone che vivono in carceri, centri di accoglienza o qualsiasi altra soluzione abitativa condivisa da numerose persone. 

Circa il 90% delle persone che entrano in contatto coi bacilli della tubercolosi guariscono per sempre senza sequele, e senza bisogno di ricorrere ad alcun tipo di terapia. Per questo motivo i medici distinguono la tubercolosi cosiddetta latente (o infezione tubercolare) dalla tubercolosi attiva (o malattia tubercolare). Nel primo caso, i batteri rimangono nell’organismo in uno stato latente ed il soggetto – oltre a non sviluppare alcun sintomo – non è contagioso; al contrario, la tubercolosi attiva si trasmette con facilità.

Uno dei maggiori problemi mondiali nella gestione della TBC attiva, consiste nel progressivo aumento della percentuale di casi di TBC resistenti agli antibiotici utilizzati correntemente. In Italia, il 2.6% dei casi totali notificati, corrisponde a ceppi TBC multiresistenti (Multi Drug Resistent; MDR-TB) e quindi non trattabili con gli antibiotici utilizzati normalmente.

Salpingite tubercolare

La localizzazione annessiale della tubercolosi si presenta comunemente come una localizzazione secondaria ad una lesione primaria.  Infatti nell’80-90% dei casi la localizzazione primaria è a livello polmonare. La diffusione in altri organi avviene prevalentemente per via linfatica mentre la diffusione ematica è meno comune e ancora minore è la frequenza di diffusione peritoneale. Rarissimi (1-2%) sono i casi di TBC primaria a livello annessiale (1-3). La malattia colpisce prevalentemente le pazienti in età fertile (20-40 anni) (1-3).

Diagnosi: la diagnosi precoce è molto difficile a causa dell’assenza di sintomi nella maggior parte dei casi.

  • Esame obiettivo: addome ipertonico e dolente alla palpazione, annessi aumentati e dolenti, utero dolente ai movimenti di lateralizzazione
  • Sintomatologia: febbricola, sudorazione notturna, dolenzia pelvica, dispareunia, irregolarità mestruali, infertilità e amenorrea secondaria.

Diagnostica strumentale:

  1. LPS:  gold standard diagnostico, si osservano aree emorragiche e  granulomi tipici sulla superficie di  una o entrambe le tube, sactosalpinge, falda liquida nel Douglas e linfoadenite, I granulomi si presentano come tubercoli nodulari se recenti oppure in forma caseosa, fibrotici e calcificati nelle fasi successive.
  2. USG: tube visibili, aumentate di volume, e di calibro fortemente irregolare,  sactosalpinge, tubo-ovarian complex
  3. Rx-torace in due proiezioni ed eventualmente TAC
  4. Broncoscopia
  5. RMN
  6. Toracentesi: in caso di pleurite il liquido pleurico viene raccolto tramite toracentesi ma l’analisi è di difficile interpretazione.
  7. Mantoux-Tine-test (test intradermico alla tubercolina) con controllo della positività a 24, 48 e 72 ore. Il test si considera negativo se il ponfo locale non supera i 2 mm di diametro. Il test risulta negativo in caso di soggetto indenne, soggetto precedentemente tubercolino-positivo affetto da patologia anergizzante (emopatia, malattie infettive, ecc.) o in terapia immunosoppressiva (cortisonici, ecc.). Il test risulta positivo in caso di soggetto ammalato, soggetto vaccinato, soggetto immunizzato e soggetto clinicamente guarito. La reazione tubercolinica è un utile screening per selezionare soggetti a rischio da sottoporre a vaccinazione. Tubercolina: proteine micobatteriche purificate -PPD (purified protein derivative).
  8. Diagnostica di laboratorio: 
  • Emato-chimici: leucocitosi neutrofila
  • Microscopia: 
  • Colture: il Mycobacterium tubercolosis cresce nel terreno liquido di Kirchner formando piccoli fiocchi o intorbidamento uniforme; i sali di tetrazolio presenti nel terreno vengono ridotti a formazzano dai micobatteri in crescita; il formazzano, rosa-violetto ed insolubile, si fissa alla superficie delle colonie permettendone il riconoscimento
  • Ricerca di antigeni
  • Sonde di acidi nucleici (PCR): DNA probe, HPLC degli acidi micolici, sequenziamento genico, 16S, rDNA, SOD, HSP65
  • esame dell’espettorato: deve essere raccolto al mattino in contenitori sterili; normalmente si  raccolgono 3 campioni in 3 giorni successivi
  • escreato o il liquido di lavaggio gastrico: è necessario raccogliere più campioni in quanto il numero di bacilli escreti può essere esiguo
  • esame microscopico diretto: I campioni devono pervenire al laboratorio meglio se entro 30 minuti dalla raccolta e in ogni caso non oltre le 24 ore se refrigerati. I campioni vengono innanzitutto processati previa sedimentazione per centrifugazione. Primo passo nella diagnosi laboratoristica consiste nello allestimento del preparato microscopico: strisci colorati con metodiche che evidenzino l’alcool-acido resistenza tipica dei micobatteri come la metodica di Ziehl-Neelsen. La sensibilità dell’esame microscopico è purtroppo bassa e richiede perché sia positiva una carica di 10.000 bacilli/ml, dato che sottolinea, se considerato da una diversa angolazione, la grande importanza di una eventuale positività e che giustifica il fatto che viene considerato altamente sospetto il riscontro anche di un solo batterio. La diagnosi definitiva si ottiene però tramite l’esame colturale, ostacolato dall’esasperante lentezza di crescita dei micobatteri.
  • Istologia:  presenza di granulomi multipli composti da aggregati di istiociti epitelioidi con piccoli linfociti sparsi e il tipo di cellule giganti multinucleari di Langhans. Parete tubarica assottigliata e le pieghe epiteliali appiattite.  Vasi peritubali congestionati; molteplici granulomi epitelioidi e cellule giganti di Langhans.

Complicanze:

  1. PID: flogosi che interessa diffusamente utero, annessi, peritoneo ed intestino
  2. Aderenze parieto-pelviche
  3. GEU
  4. Sterilità
  5. S. di Fitz-Hugh-Curtis: PID + aderenze epatiche
  6. LUF Syndrome

Terapia: antibiotici specifici, principalmente Isoniazide, Rifamicina, Etambutolo e Pirazinamide,  per un massimo di 18-24 mesi; quindi escissione chirurgica dei foci resistenti.

Come detto sopra, distinguiamo due casi: infezione TBC latente e malattia tubercolare. Senza trattamento l’infezione latente può passare allo stadio attivo più facilmente che, se a sua volta non trattato, può diventare fatale. I pazienti con infezione latente non hanno sintomi e non sono contagiosi, ma spesso si preferisce iniziare comunque una terapia per evitare il rischio di passaggio allo stadio attivo. Secondo il Ministero, nei bambini di età ≤5 anni anche in presenza di un test TST  negativo il trattamento è raccomandato subito dopo l’esposizione al contagio, una volta che sia stata esclusa la forma attiva.

La cura farmacologica dev’essere effettuata il prima possibile dopo la comparsa dei primi sintomi, chiaramente previo accertamento diagnostico. Fase iniziale: somministrazione di 4 farmaci mirati e sensibili e precisi (combinazioni farmacologiche), utili sia per ridurre la carica batterica in modo tempestivo, sia per prevenire la formazione di parassiti resistenti. Fase di mantenimento: impiego di 2 farmaci mirati e sensibili ai quali il bacilli devono essere completamente sensibili. La malattia è più complicata dal punto di vista terapeutico quando il bacillo infesta aree extra-polmonari. Il trattamento va protratto per 4-6 mesi.

Farmaci della prima fase: I farmaci di seguito elencati devono essere somministrati 3 volte alla settimana per 2 mesi. 

  • Etambutolo (Etambu®, Etapiam®) la dose consigliata è 30 mg/kg, tre volte la settimana. Il farmaco può anche essere omesso nel caso il rischio di resistenza al farmaco fosse basso. In alternativa, assumere streptomicina (Strept S FN). Non assumere streptomicina in gravidanza. 
  • Isoniazide (Isoniazi FN®) assumere 15 mg/kg per adulti e bambini, tre volte la settimana. Non somministrare più di 900 mg di farmaco. Rifampicina (Rifampic) si raccomanda di assumere 10 mg/kg di farmaco al dì per os o per via endovenosa. In alternativa, assumere 15 mg/kg di farmaco tre volte a settimana. Non superare i 600 mg.
  • Pirazinamide (Piraldina®) se il paziente pesa meno di 50 kg, somministrare 2 grammi di farmaco tre volte a settimana. Se il peso supera i 50 kg, si raccomanda di assumere il farmaco alla posologia di 2,5 g tre volte a settimana.
  • Rifater® cpr: associazione di Rifampicina + Isoniazide + Pirazinamide, farmaco dotato di meccanismi d’azione complementari utili a massimizzare l’efficacia terapeutica riducendo al contempo l’insorgenza di potenziali resistenze farmacologiche. Prima fase della durata di due mesi seguita da una seconda fase di 4 mesi di terapia. Utile associazione con vitamina B6.

Chemioproflassi nei pazienti affetti da TBC latente: L’isoniazide TB è particolarmente indicata, specie in pazienti affetti da AIDS e negli infanti. Il trattamento va protratto per 9 mesi. l’isoniazide TB è particolarmente indicata, specie in pazienti affetti da AIDS e negli infanti. Il trattamento va protratto per 9 mesi.

Farmaci utilizzati nella seconda fase della tubercolosi:
Isoniazide e Rifampicina vanno assunti per 4-6 mesi, tre volte la settimana, nel pieno rispetto di quanto prescritto dal medico.

Prevenzione: La tubercolosi si può cercare di prevenire evitando contatti con chi ha la malattia attiva, usando farmaci come misura di prevenzione in casi di alto rischio, mantenendo degli standard igienici adeguati

Vaccinazione: La vaccinazione per la profilassi della tubercolosi  si effettua con il vaccino BCG. costituito dal bacillo di Calmette-Guérin, un microorganismo attenuto da ceppi di Mycobacterium bovis. il BCG è utile per favorire una certa sensibilità nei confronti del bacillo tubercolare Mycobacterium tuberculosis. La vaccinazione rappresenta una misura preventiva della tubercolosi, la cui indicazione è limitata a particolari situazioni.

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