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Gravidanza

Posizioni della donna in travaglio di parto

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Posizioni della partoriente in travaglio e in periodo espulsivo 

La posizione da tenere durante il travaglio  e il parto è una scelta assolutamente soggettiva e coerentemente tutte le strutture di ricovero dovrebbero consentire alla partoriente massima libertà di movimento e di posizione anche durante il periodo espulsivo. Ma soprattutto in quest’ultima fase sorgono resistenzae da parte degli operatori poco abituati ad assistere al parto con la paziente messa in posizioni diverse dalla litotomica.  

Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5×40 con un’altezza di 33 o 38 cm. 

Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampiamente utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata e in posizione seduta sia in travaglio che nella fase espulsiva. La posizione accovacciata è tra le più tradizionali, usata dalle partorienti da tempo immemore.  Accovacciarsi con i talloni che toccano terra e le ginocchia divaricate in una posizione che ricorda una rana, apre il bacino e il bambino ha il massimo spazio possibile per scendere.

Lo sgabello è utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza domiciliare del parto.  La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni erette come camminare, dondolare o  piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferita dalle donne che l’avevano già sperimentata. Consente maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore.

E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. E’ indicata nella fase espulsiva per rallentare un parto precipitoso e diminuire l’intensità dei dolori. 

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo e per alleviare il mal di schiena. Consiste nel mettersi a quattro zampe con le mani distanziate alla larghezza delle spalle prestando particolare attenzione a non inarcare la schiena. Da questa posizione facilmente verrà poi spontaneo piegarsi in avanti appoggiando gli avambracci sul pavimento. Anche questa posizione per la sua prerogativa di allontanare il bimbo dalla colonna vertebrale aiuta ad alleviare il dolore alla schiena. Importante può rivelarsi a questo proposito divaricare le ginocchia in modo che l’addome rimanga come sospeso tra esse.  

In ginocchio: è consigliabile soprattutto in caso di occipito posteriore. La paziente si  appoggia a una sedia o alle spalle del  compagno. E’ una posizione consigliata anche nel travaglio normale perché sembra ridurre il dolore rispetto alla posizione seduta, perché permette di trasferire la pressione della spinta verso la parte inferiore della colonna vertebrale.

Posizione litotomica: Il nome deriva da “litotomia”, una procedura volta a rimuovere i calcoli vescicali. È una posizione introdotta nella pratica clinica agli inizi del 1800 e tutt’ora largamente utilizzata.  La paziente è sdraiata supina e con le gambe piegate a 90° rispetto ai fianchi. Le ginocchia si curvano a 70 o 90 gradi, e i piedi sono posizionati in due staffe, sopra il livello dei fianchi.  E’ la posizione  meno fisiologica e del tutto innaturale, perché fa nascere il bambino verso l’alto, sfidando letteralmente la forza di gravità.  

Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea.  Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione supina prolungata inoltre potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione fetale.

La posizione litotomica  ovviamente è molto comoda per il monitoraggio del BCF e la somministrazione di anestetici ed è  indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali  (1-6).

CONCLUSIONE: nel periodo prodromico e dilatante  la paziente, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)
  • II grado di distensibilità del piano perineale

References:

  1. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  2. – Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  3. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  4. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  5. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  6. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Endocrinologia, Oncologia

Steroide-solfatasi (STS) e sulfotransferasi

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L’enzima steroide solfatasi (STS) promuove la reazione di idrolisi degli ormoni steroidei coniugati al solfato come il deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) e l’estrone solfato (E1-S) permettendo la formazione di composti ormonalmente attivi, definiti “metaboliti elettrofili” e classificati come  precancerogeni.

L’attività di questo enzima, oltre a rivestire una funzione fondamentale nei meccanismi di comunicazione cellulare, assume una grande importanza nell’ambito dei tumori ormono-dipendenti nei quali è stato rilevato un incremento dei suoi livelli di espressione rispetto alla popolazione di controllo; inoltre, in questi, rappresenta la via maggiormente utilizzata per la sintesi degli estrogeni promuoventi la proliferazione di tumori estrogeno-dipendenti.

E’ stato anche dimostrato come agli alti livelli di espressione del messaggero dell’STS in tessuti tumorali sia associata una cattiva prognosi per il cancro mammario in donne sia in pre- che in post-menopausa.

Il gene della steroide-solfatasi umana è localizzato nel braccio corto del cromosoma X e mappa precisamente nella regione Xp22.3-Xpter (1-5).

L’ittiosi è una malattia desquamativa cutanea congenita legata a un deficit del gene che codifica la STS.

SULFOTRANSFERASI – Per introdurre un gruppo solfato nelle molecole, la cellula utilizza una serie di enzimi chiamati sulfotransferasi. Questi prendono un gruppo solfato da un conveniente donatore, il PAPS (3′-fosfoadenosina-5′-fosfosolfato), e lo trasferiscono alla molecola bersaglio.

Il tibolone è provvisto di un’azione inibente la STS e stimolante le sulfotransferasi. In tal modo il tibolone esercita un’azione protettiva antineoplastica sul tessuto mammario (6-8).  

References:

  1. Ballabio A., Shapiro L.J.. Steroid sulfatase deficiency and X-linked ichthyosis. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D. (Eds.), The metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease 2999-3022 (1995)
  2. Coughtrie Michael W.H., Sharp S., Maxwell K., Innes N.P., Biology and function of the reversible sulfation pathway catalysed by human sulfotransferases and sulfatases, Chemico-Biological Interactions 109: 3–27 (1998)
  3. Hernandez-Guzman F.G., Higashiyama T., Pangborn W., Osawa Y., Ghosh D., Structure of Human Estrone Sulfatase Suggests Functional Roles of Membrane Association, The Journal of Biological Chemistry 278(25): 22989–22997 (2003)
  4. Howarth N.M., Purohit A., Reed M.J., Potter B.V., Estrone sulfamatepotent inhibitors of estrone sulfatase with therapeutic potential. Journal of Medicinal Chemistry 37: 219-221 (1994)
  5. Miki Y., Nakata T., Suzuki T., Darnel A.D., Moriya T., Kaneko C., Hidaka K., Shiotsu Y., Kusaka H., Sasano H., Systemic distribution of steroid sulfatase and estrogen sulfotrasferase in human adult and fetal tissues, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87: 5760-5768. (2002)
  6. Helenius J Kloosterboer: Tissue-selectivity: the mechanism of action of tibolone. Maturitas 2004;30;48 suppl 1:30-40
  7. The nature of inhibition of steroid sulphatase activity by tibolone and its metabolites. Raobaikady B, Day JM, Purohit A, Potter BV, Reed MJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Feb;94(1-3):229-37
  8. The nature of inhibition of steroid sulphatase activity by tibolone and its metabolites. Raobaikady B, Day JM, Purohit A, Potter BV, Reed MJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Feb;94(1-3):229-37
Menopausa

Tibolone

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TIBOLONE (Livial® 2,5 mg cpr) –  steroide sintetico, derivato  dal nor-testosterone, dalle proprietà estrogeniche, progestiniche ed androgeniche, appartenente alla famiglia dei SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), ossia dei regolatori  selettivi dell’attività estrogenica tissutale (1-4). 

Assunto per via orale, in dose di 2,5 mg/die, viene rapidamente assorbito al livello intestinale e metabolizzato attraverso processi di idrossilazione in tre differenti principi attivi con attività estrogenica, progestinica e debolmente androgenica.

Il 3α-OH-tibolone inibisce l’attività enzimatica a livello mammario deprimendo la proliferazione cellulare e esaltando il fenomeno dell’apoptosi. Inoltre inibisce l’estrone-solfatasi (E1-STS) e la 17-ß-idrossisteroide-deidrogenasi tipo II e stimola la sulfotransferasi e la 17-ß-idrossisteroide-deidrogenasi tipo I con viraggio della steroidogenesi verso la secrezione di estrogeni più deboli come l’estrone.

Insieme al 5ß-OH-tibolone, il 3-α-OH-tibolone esercita un’azione stimolante sui recettori estrogenici a livello osseo e uro-genitale inducendo diminuzione del turnover osseo, aumento della densità ossea, trofismo delle mucose vaginali e vescico-uretrali, aumento della lubrificazione vaginale.

Il δ4-isomero stimola i recettori progestinici e gli enzimi che inattivano gli estrogeni a livello dell’endometrio inducendone l’atrofia; stimola i recettori androgenici a livello encefalico ed epatico inducendo miglioramento della libido, diminuzione LDL, diminuzione SHBG e aumentata produzione dei fattori fibrinolitici.  

In conclusione, il tibolone può essere una buona opzione terapeutica nelle donne in postmenopausa sintomatica perché diminuisce la sindrome climaterica e sembra abbia una buona efficacia antiosteoporotica e nella riduzione del rischio relativo di fratture vertebrali (1-7).

References:

  1. Modelska K, Cummings S. Tibolone for postmenopausal women: systematic review of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:16-23.
  2. Kenemans P, Speroff L; International Tibolone Consensus Group. Tibolone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas 2005;51:21-8.
  3. Hammar M, Christau S, Nathorst-Böös J, et al. A Double-blind randomised trial
    comparing the effect of tibolone and continous combined hormone replacement
    therapy in postmenopausal women with menopausal syntoms. Br J Obstet Gynecol 1998;105:904-11.
  4. N Engl J Med 2008; 359: 697-708. The effects of tibolone in older postmenopausal women. Cummings SR, et al
  5. Helenius J Kloosterboer: Tissue-selectivity: the mechanism of action of tibolone. Maturitas 2004;30;48 suppl 1:30-40
  6. The nature of inhibition of steroid sulphatase activity by tibolone and its metabolites. Raobaikady B, Day JM, Purohit A, Potter BV, Reed MJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Feb;94(1-3):229-37
  7. The nature of inhibition of steroid sulphatase activity by tibolone and its metabolites. Raobaikady B, Day JM, Purohit A, Potter BV, Reed MJ.J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Feb;94(1-3):229-37
  8. Effect of Menopausal Hormone Therapy on the Vaginal Microbiota and  Genitourinary Syndrome of Menopause in Chinese Menopausal Women. Geng L, Huang W, Jiang S, Zheng Y, Zhou Y, Zhou Y, Hu J, Li P, Tao M.Front Microbiol. 2020 Nov 20;11:590877
  9. Effect of Tibolone on Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: Systematic Review and Meta-Analysis. Castrejón-Delgado L, Castelán-Martínez OD, Clark P, Garduño-Espinosa J, Mendoza-Núñez VM, Sánchez-Rodríguez MA.Biology (Basel). 2021 Mar 10;10(3):211
  10. Microglial and Astrocytic Function in Physiological and Pathological Conditions: Estrogenic Modulation. Crespo-Castrillo A, Arevalo MA.Int J Mol Sci. 2020 May 2;21(9):3219
  11. Lancet 2003; 362: 419-27. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.Beral V; Million Women Study Collaborators.
  12. Lundström E, Christow A, Kersemaekers W, et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on mammographic breast density. Am J Obstet Gynecol 2002;186:717-22
  13. Tissue-selective effects of tibolone on the breast. Kloosterboer HJ.Maturitas. 2004 Sep 24;49(1):S5-S15.
  14. Archer DF, Hendrix S, Gallagher JC, et al. Endometrial effects of tibolone. J Clin
    Endocrinol Metab 2007;92:911-8.
Menopausa

Menopausa – terapia ormonale (HRT)

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La Ormonoterapia (Hormone Replacement Therapy, HRT): introdotta negli anni ’60, prevede la somministrazione di ormoni (soprattutto estrogeni, progestinici e androgeni) al fine di colmare il deficit degli stessi derivante dalla naturale sospensione dell’attività endocrina ovarica che coincide con l’entrata in menopausa. Attualmente l’HRT è riservata solo alle pazienti con spiccata sindrome vasomotoria e neurovegetativa  e non a rischio neoplastico. 

Estrogeni: I disturbi vasomotori e le sindromi distrofiche cedono molto bene al trattamento con estrogeni in somministrazione continua o per cicli di 21 giorni con 7 gg di pausa. Si è osservata una netta correlazione fra l’estrogenoterapia e la riduzione di osteoporosi (7). Il periodo ottimale di trattamento dovrebbe essere 5-10 anni. La sospensione della terapia comporta l’immediata sospensione dei benefici della terapia stessa.

La monoterapia con estrogeni comporta un aumentato rischio di ca. mammario, iperplasia, e ca. dell’endometrio, ovviamente nelle donne con utero, giá dopo pochi mesi di terapia, e persistenza di tale rischio fino a 5 anni dopo la fine del trattamento. 

Nelle donne non isterectomizzate, si consiglia di associare al trattamento con estrogeni un progestinico, per almeno 12 giorni per cicli di 21 giorni, al fine di contrastare l’iperplasia endometriale estrogeno-indotta e la deviazione neoplastica. Il trattamento sequenziale con progestinici deve seguire lo schema seguente: se il farmaco viene somministrato in trattamento ciclico, il progestinico deve essere aggiunto almeno negli ultimi 12 giorni di ogni ciclo di trattamento. In tal modo durante l’intervallo non vi sarà somministrazione ormonale. Se il farmaco viene somministrato in trattamento continuo, si raccomanda di assumere il progestinico per almeno 12 giorni al mese. In entrambi i casi, dopo la sospensione del trattamento con il progestinico, si manifesta in genere unemorragia da sospensione. A meno che non vi sia una precedente diagnosi di endometriosi, l’aggiunta di un progestinico non è raccomandata in donne isterectomizzate.

ESTRADIOLO:

  • Progynova® cpr 2 mg (estradiolo valerato)
  • Climara® 50 cerotti bisettimanali (ogni cerotto rilascia 50 µg di estradiolo emidrato nelle 24 ore)
  • Femseven® 50 cerotti (ogni cerotto rilascia 50 µg di estradiolo emidrato nelle 24 ore)

ETINILESTRADIOLO: Etinilestradiolo AMSA  cpr  10 mcg,   50 mcg,  1.000 mcg  (= 1 mg)

ESTROGENI CONIUGATI: gli estrogeni coniugati sono costituiti da: sodio estrone solfato, sodio equilin solfato, 17-α-diidroequilina, 17-α-estradiolo, equilenina, 17-α-diidroequilenina, 17-ß-diidroequilina, 17-ß-diidroequilenina, 17-ß-estradiolo e D8,9-deidroestrone.

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 Progestinici: Indicati soprattutto in pre-menopausa per la carente o assente luteinizzazione del follicolo (Luteal Phase Defect, LDP). Nelle meno-metrorragie non organiche si utilizza il progesterone naturale micronizzato per os o per via vaginale (Progeffik®, Prometrium® gel vaginale, cps molli 100 mg, 200 mg) o i progestinici di sintesi  come il medrossiprogesterone acetato, MAP (Provera G® cpr 5 mg, 10 mg; Farlutal® cpr 10 mg, 20 mg) o il norprogesterone (Lutenyl® cpr 5 mg ) che hanno un minore impatto sul metabolismo lipidico. Se invece prevalgono i fenomeni di iper-polimenorrea si preferisce il noretisterone acetato (Primolut-nor® cpr 10 mg). Il progestinico è somministrato dal 15-18° al 21-23° giorno di cicli di 28 giorni.  

 

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Estro-progestinici: lo schema piú utilizzato finora é quello sequenziale, che tende a riprodurre quanto avviene durante il ciclo ovulatorio somministrando prima gli estrogeni da soli e poi associati con il progestinico. Possiamo utilizzare lo schema sequenziale ciclico e lo schema sequenziale continuo.  La somministrazione ciclica ha l’inconveniente, in alcune donne, di lasciar ricomparire, nella settimana senza terapia, il corteo dei sintomi vasomotori, sia pure in forma più attenuata. Entrambi gli schemi sequenziali prevedono la comparsa di perdite ematiche simil-mestruali nel 90% dei casi. Utilizzando invece uno schema terapeutico estro-progestinico continuo e non sequenziale non dovrebbero comparire perdite ematiche simil-mestruali. L’aggiunta del progestinico non fa diminuire l’efficacia degli estrogeni.

Sequenziale ciclico: Naemis® 24 cpr, Klaira® 28 cpr; 

Non sequenziale ciclico: Effiprev® 21 cpr, Loette® 21 cpr

Sequenziale continuo: Premelle S®  28 cpr; Premelle  C® 28 cpr 2.5 o 5 mg (estrogeni coniugati 0.625 mg + MAP 2.5 mg 0 5 mg); Femoston®  28 cpr 1/5, 1/10, 2/10 (estradiolo + didrogesterone mg): è il classico schema utilizzato per le pazienti in menopausa da almeno 2 anni.

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Estrogeni + androgeni: In caso di persistenza degli hot flushes è opportuno passare al trattamento con Estrogeni coniugati + androgeni (Premarin® + metil-testosterone: 0.625-1,25 mg  + 1.25-2.5 mg).  L’associazione EE + AA è inoltre indicata nei disturbi della libido. 

PROGESTINICI

  • Danazolo (Danatrol cpr 50 mg, 100 mg, 200 mg): attualmente poco utilizzato a causa dei numerosi effetti collaterali 
  • Noretisterone acetato (Primolut-Nor® cpr 10 mg), medrossiprogesterone acetato (Provera G® cpr 10 mg), nomegestrolo (Lutenyl® cpr 5 mg)
  • Dienogest (Visanne® cpr 2 mg): progestinico di IVgenerazione, si utilizza in terapia continua nelle gravi ipermenorree e metrorragie disfunzionali oltre che nelle lesioni endometriosiche profonde non operabili.Il dienogest, agisce con meccanismo recettoriale progestinico come agonista del progesterone. Inoltre, pur essendo strutturalmente simile al  testosterone,  ha un’intensa e peculiare attività anti-androgenica (8-10). 

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References:

  1. Doherty JA, Cushing-Haugen KL, Saltzman BS, Voigt LF, Hill DA, Beresford SA, Chen C, Weiss NS: ”Long-term use of postmenopausal estrogen and progestin hormone therapies and the risk of endometrial cancer”. Am J Obstet Gynecol. 2007 Aug;197(2):139.e1-7.
  2. M. Diete: Hormone replacement therapy (HRT), breast cancer and tumor pathology. Maturitas 2010;65,3:183-189
  3. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc2002;288:321–333.
  4. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet2003;362:419–427
  5. Vickers, M.R., Martin, J., Meade, T.W. WISDOM study team. The Women’s international study of long-duration oestrogen after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial. BMC Women’s Health2007;7:2.
  6. Turgeon, J.L., McDonnell, D.P., Martin, K.A., Wise, P.M. Hormone therapy: physiological complexity belies therapeutic simplicity. Science2004;304:1269–1273.
  7. American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. BreastAmerican Institute of Cancer ResearchWashington, DC, USA2002 (p. 252–287, 20009, ISBN: 1 899533 05 2).
  8. Skouby, S.O., Jespersen, J. Progestins in HRT: sufferance or desire?. Maturitas2009;62:371–375
  9. Brekelmans, C.T. Risk factors and risk reduction of breast and ovarian cancer. Curr Opin Obstet Gynecol2003;15:63–68.
  10. Colditz, G.A., Hankinson, S.E., Hunter, D.J. et al, The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med1995;332:1589–1593
Menopausa

Menopausa – terapia non ormonale

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TIBOLONE (Livial® 2,5 mg cpr) –  

FITOESTROGENI – farmaci o preparati non ormonali, dotati di un’azione simile, recettoriale, ma più debole, a quella degli estrogeni e perciò definiti fito-estrogeni o estrogeni naturali. Vengono utilizzati nel controllo dei sintomi post-menopausali.

I fitoestrogeni possono essere classificati in tre grandi categorie:

  1. isoflavoni: sono contenuti nella soia, legumi, trifoglio e cereali integrali
  2. Cumestani che ritroviamo nei fagioli, germogli, chiodi di garofano, semi di girasole, semi di zucca e trifoglio rosso
  3. Lignani: presenti nei semi di lino e di sesamo, luppolo, frutta e verdure, cereali

I fitoestrogeni sono contenuti specialmente nella buccia e perciò sono da preferire gli alimenti integrali e non raffinati. Il loro assorbimento varia nelle donne in rapporto alla capacità individuale di assorbimento intestinale ed in particolare in rapporto alla presenza di una equilibrata flora intestinale, velocità di transito e pH intestinale.

Il più conosciuto e utilizzato è la soia. L’utilizzo di questa sostanza nella terapia dei disturbi della menopausa, nasce dalla considerazione che le donne orientali (notoriamente grandi consumatrici di soia) presentano tassi minori di osteoporosi. Recentemente si è messa in discussione la validità della terapia con soia per i disturbi vasomotori (vampate e sudorazioni notturne) in particolare sul lungo termine. Inoltre non si è dimostrata l’efficacia sul normale ripristino del metabolismo osseo. Il fatto che le orientali consumino soia per tutta la vita mentre in occidente viene somministrata solo in post menopausa, potrebbe essere una delle cause della mancata azione.

Altro rimedio naturale è la cimifuga racemosa, una pianta originaria del Nord America che ha la capacità di contrastare soprattutto le vampate di calore e le turbe dell’umore. L’agnocasto è particolarmente indicato nei casi di carenza progestinica.

Alcuni prodotti commerciali contenenti fitoestrogeni

  • Resveton® cpr night & day  (resveratrolo + melatonina + ac. Folico + vit D + vit C + vit B6[2] + EFA + calcio)
  • Estromineral serena plus®: (isoflavoni di soia, agnocasto, probiotici, magnolia, vitamina D3, calcio e magnesio). 2 capsule a sera (se predomina insonnia)
  • Estromineral fit®: 2 capsule al mattino, se prevale astenia
  • Evestrel® cpr giorno e notte: una compressa gialla al mattino, una compressa blu a sera. Ingredienti  Per compressa giorno (compressa gialla): estratto di soia 56% (isoflavoni 37,5 mg); lievito di birra ricco di selenio 3,7%; amido modificato; agenti di rivestimento  (metilidrossipropilcellulosa; cellulosa; mono e digliceridi acetilati); acido stearico; antiagglomerartti (mono e digliceridi d’acidi grassi, stearato di magnesio, silice colloidale); coloranti alimentari (E171, E172). Per compressa notte (compressa azzurra): estratto di soia 56% (isoflavoni 37,5 mg); ossido di magnesio pesante 7,5%; amido modificato; agenti di rivestimento (idrossipropile metilcellulosa; cellulosa; mono e digliceridi acetilati); acido stearico; antiagglomeranti (mono e digliceridi d’acidi grassi, stearato di magnesio, silice colloidale); coloranti alimentari (E171, E132).
  • Keratose® caps (Ac. Grassi essenziali, beta-carotene, Vit. E, Estratto di Bromelia)
  • Serenel-Plus® cf  (Magnesio, Boro, Selenio Viit E  Vit BVit B1)
  • Hiperogyn® caps (Hypericum antidepressivo + Cimicifuga)
  • Menoflavon® cpr (isoflavoni + trifoglio rosso + calcio + vit D)
  • Azinco® cps (Calcio, Zinco, Vit D,  Vit E, Ac. Grassi polinsaturi Omega 3 e Omega 6)
  • Femal® cps (estratto di polline purificato): 1 cps al dì
  • PRECAUZIONI TERAPEUTICHE: Parmigiano, Emmental, Pecorino, formaggi stagionati in genere; limitare consumo di alcool e caffè (1-5)

[1] Genisteina + daidzeina

[2] La vitamina B6 svolge un ruolo chiave nella biosintesi della dopamina e della serotonina, neurotrasmettitori la cui carenza nel periodo della menopausa può originare irritabilità e nervosismo.

Menopausa

Osteoporosi – terapia medica

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Lo scopo irrinunciabile di qualsiasi intervento terapeutico per l’osteoporosi è rappresentato dalla riduzione del rischio di fratture. Solo gli estrogeni e la calcitonina hanno dimostrato una reale efficacia nella riduzione del numero delle fratture. Purtroppo entrambe le terapie sono stati quasi del tutto abbandonate.

ESTROGENI –  La terapia con EE può ridurre il rischio fratture di femore e vertebre del 70% (15). Il ricorso alla HRT è quindi giustificata per prevenzione delle fratture in donne che non presentano rischi di tipo oncologico (endometrio e mammella soprattutto), cardiovascolare o cerebrale (ictus o TIA, transient ischemic attack) (13).  Meccanismo d’azione degli EE: 

  • favoriscono l’azione del PTH sulla sintesi della proteina OPG nel reticolo endoplasmatico degli osteoblasti con depressione dell’osteoclastogenesi.
  • stimolano la secrezione e l’azione della calcitonina nella depressione degli osteoclasti
  • aumentano l’assorbimento intestinale di calcio tramite l’aumento dei recettori per il calcitriolo
  • stimolano la sintesi epatica di Thyroxine-binding globulin (TBG), inducendo in tal modo un aumento complessivo della concentrazione plasmatica degli ormoni tiroidei ed in particolare della calcitonina.
  • inibiscono la secrezione delle interleuchine IL-I, IL-6 e IL-11 e del TNF-β favorenti l’osteoclastogenesi.

CALCITONINA –  stimola il deposito di calcio nelle ossa (azione antagonista al paratormone), riduce il livello di calcemia,  inibisce l’attività degli osteoclasti già differenziati; antagonizza la fusione e la differenziazione dei precursori osteoclastici; riduce i livelli sierici di interleukina I, IL-11 e IL-6 che inducono il riassorbimento osseo.  

Trattamento conservativo – Quando la frattura non è diagnosticata correttamente o tempestivamente l’approccio più comunemente attuato è quello conservativo con analgesici, busto, fisioterapia e riposo a letto.

INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO – 

  1. Il raloxifene (Evista®, Optruma® cpr 60 mg) della famiglia SERM, è considerato farmaco I scelta in donne ad alto rischio di frattura vertebrale per i suoi potenziali vantaggi sul rischio di neoplasia mammaria. Non è indicato nelle donne a rischio di frattura di femore (riduzione non provata per tale frattura) o di tromboembolismo venoso (in generale non è indicato quindi in donne anziane).
  2. Bifosfonati come alendronato (Fosamax® cpr 10 mg, 70 mg), e risedronato (Actonel® cpr 5, 30, 35 e 75 mg), particolarmente indicati in donne già con ridotta massa ossea.
  3. Denosumab (Prolia 60 mg 1 ml, siringa pre-riempita 1 ml; una fiala s.c.  sul braccio o addome ogni 6 mesi) – indicato per la terapia dell’osteoporosi in donne in post-menopausa. Denosumab è un anticorpo monoclonale umano (IgG2) diretto contro il RANKL, al quale si lega con elevata affinità e specificità, prevenendo l’attivazione del suo recettore RANK, presente sulla superficie degli osteoclasti e dei loro precursori. Il blocco dell’interazione tra RANKL e RANK inibisce la formazione, la funzionalità e la sopravvivenza degli osteoclasti, riducendo in tal modo il riassorbimento osseo, sia a livello corticale che trabecolare. 

STIMOLATORI DELL’OSTEOGENESI

  1. Vitamina D (Rock D3® cpr efferv contenenti vit D e Ca): La funzione del calcitriolo (vit D3) è quella di:

    1. favorire l’assorbimento intestinale del calcio e dei fosfati legandosi ai recettori specifici della vitamina D (VDR) a livello della mucosa intestinale e stimolando la sintesi di una proteina legante il calcio, la calbindina. 
    2. creare una via di rapido assorbimento del calcio (“transcaltachia”) tramite il legame del calcitriolo con una proteina della membrana cellulare distinta dai suoi recettori specifici VDR. 
    3. favorire il riassorbimento tubulare del calcio 
    4. favorire, nel citoplasma degli osteoblasti, la sintesi di proteine (quali l’osteocalcina -la principale proteina della matrice ossea- e l’osteopontina) e la fosfatasi alcalina che idrolizza i monoesteri fosforici.  

  2. Paratormone, PTH (Natpar fiale s.c.): ormone polipeptidico ipercalcemizzante e osteoclastico, farmaco capace di stimolare la neoformazione ossea, riduce drasticamente il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali ma va riservato ai pazienti a più elevato rischio, In presenza di una riduzione del 5% della calcemia o non responsivi agli inibitori del riassorbimento osseo Il PTH agisce direttamente sugli osteoblasti  e indirettamente sugli osteoclasti (cellule deputate alla disgregazione della matrice ossea e al riassorbimento osseo). Inoltre il PTH stimola l’assorbimento intestinale e il riassorbimento tubulare di calcio e l’eliminazione renale di fosfato.

MISURE TERAPEUTICHE COMPLEMENTARI

  1. Abolizione del fumo: il fumo anticipa la menopausa anche di 2 anni perché riduce la steroidogenesi ovarica e quindi la concentrazione sierica di estrogeni.
  2. Dieta iposodica, ipocalorica, ricca di verdure. aumentare l’assunzione di rucola (300 mg di calcio in 100 gr di alimento), verza (150 mg di calcio in 100 gr di verza), cavolo riccio (140/100), cavolo cappuccio e cime di rapa  (100/100), broccoli (50/100), cipolle (20 mg/100 gr), fagioli e ceci (140/100), spremuta d’arancia (40/100), carciofi, crescione,  lenticchie. Le verdure, oltre all’apporto di fibre e minerali,  sono ricche di calcio e sostanze a pH basico.  Aumentare, con moderazione,  l’assunzione di tofu (derivato dal latte di soya, contiene 350 mg di calcio in 100 gr di tale formaggio), latte scremato, yogurt magro e formaggi ligt. L’uso eccessivo di formaggi e latticini produce un ambiente acido a livello del circolo renale con necessità da parte del rene di attingere alle riserve di calcio per equilibrare tale acidità: un paradosso in negativo della dieta latteo-casearia.
  3. Erbe e aromi: li usiamo tutti i giorni per rendere più saporita la nostra cucina, senza sospettare che contengono enormi quantità di calcio: la santoreggia ne contiene 2132 mg, la maggiorana 1990 mg, il timo 1890 mg, la salvia 1652 mg, l’origano 1576 mg, la menta 1488 mg, il rosmarino 1280 mg, i semi di finocchio 1196 mg, l’alloro 834 mg, solo per citare i più ricchi e comunemente utilizzati! Un motivo in più per utilizzarli ad ogni pasto, considerando che rendono anche più digeribili e gustosi legumi e cereali, oltre ad avere numerose proprietà salutari.
  4. Riduzione di caffè, cioccolato, cibi piccanti ed alcool

 

Fisiokinesiterapia specifica e maggiore attività fisica (molto raccomandate le lunghe passeggiate), massaggi, yoga e meditazione. L’attività fisica rinforza il metabolismo attivo delle ossa mentre tutte le altre pratiche menzionate fanno liberare endorfine che determinano un senso di benessere.

Life style – Tra i fattori legati allo stile di vita il più importante nel determinare la densità ossea è l’esercizio fisico. Innanzitutto, una regolare attività fisica che comporti sia lavoro dell’osso contro la forza di gravità, sia contrazione muscolare è fondamentale per la salute dell’osso, come è stato dimostrato dall’osteopenia degli astronauti dopo una prolungata assenza di peso. L’attività fisica regolare ha numerosi effetti positivi per individui di tutte le età, ma l’impatto più significativo si ha se cominciata prima della pubertà. Uno studio ha addirittura dimostrato un effetto più marcato dell’esercizio fisico rispetto all’assunzione di calcio sullo sviluppo della massa ossea in pubertà, ma diversi studi concordano nel sostenere un loro effetto additivo. Anche se l’esercizio fisico non fa direttamente aumentare la massa ossea negli adulti, vari studi dimostrano che le persone che lo praticano regolarmente (passeggiate, corse, ballo, giardinaggio) hanno un rischio dimezzato di frattura di femore rispetto a persone poco attive.

References:

  1. Chung HY, Chin SO, Kang MI, Koh JM, Moon SH, Yoon BK, Yoon HK, Chung YS, Park: Efficacy of risedronate with cholecalciferol on 25-hydroxyvitamin D level and bone turnover in Korean patients with osteoporosis.  HM.Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):699-704. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04041.x.

 

 

 

Menopausa

Menopausa

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Menopausa dal greco “μήν” mese e “παὒσις” fine  letteralmente significa cessazione delle mestruazioni, osservata però almeno per un anno. Per perimenopausa o climaterio s’intende il periodo di vari anni prima e dell’anno successivo all’ultimo ciclo mestruale.

La menopausa, in base all’età di insorgenza, si definisce:

  • Precoce: se insorge prima dei 40 anni
  • Prematura: se insorge tra i 40 e 45 anni
  • Tempestiva: se insorge tra i 45 e 53 anni
  • Tardiva: se insorge oltre i 53 anni

In base al meccanismo di insorgenza la menopausa può definirsi:

  • spontanea, in seguito al normale esaurimento ovarico legato all’età;
  • iatrogena, indotta cioè dall’uso di farmaci come gli antiblastici e/o radiazioni ionizzanti o post-chirurgica (isterectomia con annessiectomia).

MENOPAUSA PRECOCE: è un’amenorrea secondaria non gravidica in età <40 anni con FSH elevato (>40 UI/ml)..In genere è dovuta ad

  1. esaurimento ovarico precoce detto anche POF, Premature Ovarian Failure. In questa patologia esiste un riarragiamento cromosomico a carico del cromosoma X (delezione braccio lungo X o dislocazione).
  2. S. dell’ovaio resistente (S. di Savage), causa di menopausa precoce, è a sua volta causata da anticorpi contro i recettori delle gonadotropine.
  3. Presenza del fattore V di Leiden.
  4. Fattori Immnunitari: frequentemente chiamati in causa nelle menopause precoci. E’ infatti frequente ritrovare insieme alla menopausa precoce altre patologie immunitarie come la tireopatia di Basedow e Hashimoto, vitiligine, Addison, Ipoparatiroidismo, Gastrite atrofica, Artrite reumatoide, M. di Crohn, Diabete tipo I etc. 

MENOPAUSA TEMPESTIVA: insorge spontaneamente nelle donne tra i 45 e i 53 anni di età. L’eziologia è da attribuire alla normale senescenza ovarica legata all’età della paziente.

Senescenza ovarica – La senescenza ovarica si riconduce principalmente a riduzione del numero e della sensibilità dei follicoli ovarici. La riduzione del numero dei follicoli è progressiva (un feto di 5 mesi possiede 7 milioni di follicoli; una donna di 40 anni ne possiede appena 10.000)  ed è dovuta a fattori ereditari (6) ed è influenzata dalla nulliparità ma non dal numero di gravidanze o dall’uso di contraccettivi. Il miglioramento delle condizioni di vita e soprattutto di nutrizione  hanno innalzato l’età di inizio della insensibilità dei follicoli. Nel periodo perimenopausale la dilapidazione dei follicoli è formidabile sotto la spinta di elevati livelli di FSH. Inoltre numerosi sono i follicoli irregolari con teca e granulosa scarsa o addirittura mancante. Questi follicoli sono difettosi e a diminuita responsività ma possono essere fecondati e dare origine ad embrioni con malformazioni cromosomiche. In caso di necessità di stimolazione ovarica per PMA, la quantità di gonadotropine necessarie per la crescita follicolare è maggiore dopo i 40 anni per l’accresciuta insensibilità dei follicoli allo stimolo gonadotropinico. In questi follicoli si instaura una iperplasia dello stroma ovarico sotto l’azione dell’FSH prodotto in aumentate quantità dall’ipofisi per feed-back positivo da carenza di estrogeni. Le cellule steroidogenetiche si organizzano attorno ai corpi albicans in micronoduli ai quali si dà il nome di cellule di Berger  o cellule LU, cellule stromali che producono androgeni; si pensa essere la controparte ovarico delle cellule interstiziali del testicolo. A livello ovarico si assiste a una diminuzione  della secrezione di E2, Inversione E2/E1, arresto della produzione di progesterone, triplicata produzione ovarica di testosterone, inversione EE/AA.

FASI DEL CLIMATERIO-MENOPAUSA

Le modificazioni funzionali a livello ovarico hanno un ruolo fondamentale per l’insorgenza di tutti i fenomeni del climaterio.  Escludendo la menopausa precoce prodotta dalla S. dell’ovaio resistente (S. di Savage), l’atteggiamento ormonale della donna nel periodo del climaterio-menopausa passa, molto spesso, attraverso le seguenti fasi:

  1. Fase Iperestrogenica, premenopausica, nella quale l’ovaio tende a produrre una quantità di estrogeni diversa da quella abituale e soprattutto compaiono cicli anovulatori, per cui la situazione è di solito caratterizzata da un deficit della secrezione di progesterone e da iperestrogenismo assoluto o relativo.
  2. Fase Ipoestrogenica, menopausica, nella quale l’ovaio non realizza più la biosintesi steroidea (prima diminuisce la produzione di progesterone e poi quella degli estrogeni) e cessa il fenomeno della mestruazione; va anche scomparendo ogni inibizione sulla adenoipofisi, venendo a cessare il feed-back degli estrogeni e dell’inibina entrambi prodotti dalle cellule della granulosa;
  3. Fase Ipergonadotropa, post-menopausica, caratterizzata da iperproduzione di FSH prima (10 volte la norma) e poi anche di LH (3 volte rispetto ai valori normali). Gli estrogeni all’inizio sono normali poi iniziano a diminuire insieme all’LH e in post-menopausa sono rappresentati dalla produzione di estrogeni di origine surrenalica (quasi esclusivamente Estrone, E1). L’ipergonadotropinemia che si instaura dopo la menopausa rimane costante per molti anni fino alla senilità, poiché l’ipotalamo e quindi l’ipofisi sono ormai liberi da ogni controllo steroideo. L’ipergonadotropinemia conduce a massiva sollecitazione follicolare producendo la dilapidazione dei pochi follicoli sensibili rimasti.

SINTOMATOLOGIA –

Molti sintomi della perimenopausa, sebbene fastidiosi, si riducono successivamente in termini di frequenza e intensità dopo la menopausa. Tuttavia, la diminuzione dei livelli di estrogeni provoca cambiamenti che possono continuare a influire negativamente sulla salute (ad esempio aumentando il rischio di osteoporosi) e possono peggiorare se non si prendono misure per prevenirli. Possono essere interessati i principali sistemi dell’organismo:

  • Apparato riproduttivo: a seguito del calo estrogenico il microambiente vaginale tende verso l’alcalinità, la mucosa si assottiglia, diventa più secca e meno elastica (vaginite atrofica). e sanguigna al minimo traumatismo. Altri organi sessuali (piccole labbra, clitoride, utero e ovaie) si rimpiccioliscono per fenomeni involutivi con diminuzione del grasso, modificazioni cutanee ed alterazioni dei peli pubici e vulvari che diventano grigi, ispidi, rari.. L’eccitazione sessuale (libido) in genere diminuisce con l’età; la maggior parte delle donne può ancora raggiungere l’orgasmo, ma per alcune è necessario più tempo; compare dispareunia Lo striscio vaginale della post-menopausa è caratterizzato da una diminuzione delle cellule eosinofile e dell’indice cariopicnotico e dalla comparsa di cellule degli strati più bassi dell’epitelio vaginale (cellule parabasali).

  • Mezzi di sospensione degli organi pelvici: la diminuzione della quantità e della qualità del collagene (rapporto collagene tipo III/collagene tipo I) incide profondamente sulla relaxatio pelvica e quindi sul prolasso genitale. Il collagene è particolarmente rappresentato nella matrice del tessuto connettivo e quindi dei legamenti e dei sistemi di sospensione. Occorrerebbe sempre effettuare una terapia HRT pre- e post-operatoria nella chirurgia della relaxatio pelvica.
  • Mammelle – Le mammelle risentono piuttosto precocemente della carenza di estrogeni, diminuiscono di volume e il loro supporto legamentoso si allenta, per cui si fanno cadenti. Al momento della menopausa questo quadro endocrino cambia rapidamente: il ruolo del progesterone diventa minore e la fonte di estradiolo, che prima era rappresentata principalmente dalla secrezione ovarica diretta, si sposta in periferia dove la produzione indiretta degli estrogeni é rappresentata principalmente dalla secrezione di E1, proormone androgeno.
  • Vie urinarie: Il rivestimento dell’uretra si assottiglia e l’organo si accorcia. Queste trasformazioni facilitano l’ingresso e attecchimento di microrganismi e lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie. Dopo la menopausa può insorgere urge incontinence e stress incontinenceSindrome genito-urinaria menopausale è un  termine più accurato utilizzato per descrivere i sintomi suesposti causati dalla menopausa a carico della vagina e delle vie urinarie.
  • Cute: La diminuzione della concentrazione sierica degli estrogeni e l’invecchiamento stesso causano una diminuzione della quantità di collagene ed elastina.. Pertanto, la cute diventa più sottile, secca, anelastica, rugosa e più soggetta alle lesioni per traumi anche minimi. Altro grave problema legato alla diminuzione degli EE in climaterio è l’alopecia androgenetica, molto spesso sottovalutata dai medici e anche dalle stesse pazienti. Il tricogramma in condizioni di normalità prevede un rapporto di capelli in fase Anagen del 90%, in fase Telogen del 9% e in fase Catagen dell’1%. In climaterio la percentuale dei capelli in fase Anagen tende a diminuire. La terapia con EE fa aumentare la SHBG e fa diminuire l’alopecia androgenetica (EE 0,02 mg/die dal 1° al 25° giorno + MAP 10 mg/die dal 16° al 25°).  La diminuzione degli EE si collega  ad una marcata attività di alcune funzioni enzimatiche del bulbo pilifero per cui il Testosterone si trasforma in DHT ad opera della 5-a-reduttasi ed il DHEA si trasforma in Androstendione ad opera della 17-β-OH-deidrogenasi. 
  • Apparato osseo: La riduzione degli estrogeni causa spesso la diminuzione della densità ossea e, quindi, losteoporosiL’osteoporosi della menopausa è caratterizzata da una rarefazione ossea, per demineralizzazione conseguente ad iposecrezione di estrogeni. Gli estrogeni si oppongono al riassorbimento osseo determinato dal paratormone. La deficienza degli estrogeni sensibilizza forse al paratormone o deprime la somatotropina, inducendo un difetto nel trasporto del calcio a livello intestinale o renale e di conseguenza un riassorbimento dell’osso. Si calcola che in media le donne nei primi 5 anni di menopausa possono perdere il 15% della massa ossea. Le ossa più colpite sono le vertebre, il bacino, il femore e il polso.  In post-menopausa la densità ossea diminuisce con la stessa velocità degli uomini (circa 1-3% ogni anno). La diminuzione del tono oppioide produce inoltre aumentata sensibilità nocicettiva: si osserva artropatia climaterica ovaro-priva, o artralgia climaterica, che colpisce di preferenza le articolazioni del ginocchio, del carpo e del metacarpo. Altra caratteristica dell’ipoestrogenismo è l’insorgenza o aggravamento delle lesioni artrosiche e comparsa di caratteristiche lesioni a livello delle piccole articolazioni interfalangee distali che vengono grossolanamente deformate  per la presenza dai “noduli di Heberden” e talora subiscono deviazioni dal proprio asse con danni estetici e funzionali.
  • Diminuita secrezione surrenalica di DHEA (Deidroepiandrosterone) La diminuzione della secrezione di DHEA surrenalico è costante dopo i 30 anni (2% l’anno) con una brusca impennata, del 50-60%, con la menopausa. Questo può spiegare una parte di sintomi frequenti in menopausa: debolezza generale, ridotta energia vitale, perdita di tono muscolare, perdita di concentrazione e di memoria.  
  • Alterazioni metaboliche – Dopo la menopausa, i livelli di triglicerid e colesterolo-LDL aumentano, mentre quelli del colesterolo-HDL diminuiscono o restano all’incirca invariati. Questi cambiamenti nei livelli di LDL possono spiegare in parte la maggiore frequenza dell’aterosclerosi e quindi delle coronaropatie dopo la menopausa. Occorre anche notare che in climaterio si osserva una maggiore frequenza del diabete tipo II per aumentata insulino-resistenza.  Aumento di peso ed in particolare accumulo di adipe addominale e conseguente aumento di acidi grassi liberi (NEFA) i quali competono con il glicogeno per la captazione a livello epatico (effetto diabetogeno). Ne consegue un aumento della glicemia, iperinsulinemia, resistenza all’insulina, potenziamento della sintesi androgenica ovarica sia per azione diretta dell’insulina sull’ovaio che tramite una iperproduzione della IGF-I che a sua volta svolge la stessa azione dell’insulina sull’ovaio. L’esercizio fisico fatto con regolarità (4 ore settimanali) favorisce la perdita di peso e può migliorare la sensibilità all’insulina e la diminuzione della dislipidemia.
  • Fenomeni neurovegetativi e vascolari – Sembrano dipendere da pulses di LH e ACTH. La sintomatologia è rappresentata  dapprima da fenomeni neurovegetativi vasomotori: vampate di calore (“hot flashes”), sudorazioni, crisi di tachicardia, cardiopalmo, dolori stenocardici, modificazioni a carico della pressione arteriosa (ipertensione o ipotensione). Questi disturbi sono soprattutto presenti nella fase premenopausale. Sono il sintomo più noto e fastidioso interessando l’80% delle donne.
  • Labilità emozionale e tendenza alla depressione sono fattori che possono portare all’iperfagia psichica e all’inattività fisica. L’obesità che ne deriva ha pure un effetto diabetogeno, inducendo nei tessuti periferici una resistenza all’insulina.  Rientrano in questo gruppo anche alcune manifestazioni allergiche, come ad esempio sindromi asmatiche che insorgono per la prima volta in climaterio, ecc. Frequentemente insorgono facile irritabilità, instabilità emotiva, modificazioni a carico del carattere, cefalea, emicrania, dolori neuritici e atteggiamenti depressivi e psico-nevrotici. Rare sono invece le manifestazioni epilettiche transitorie della menopausa che, secondo le vedute più recenti, sarebbero di natura diencefalica e neurovegetativa.
  • Aumento dell’attività tiroidea: La tiroide presenta di solito quadri di iperattività, mentre sono rare le situazioni di ipotiroidismo.  Gli estrogeni stimolano la sintesi della TBG (Thyroid-binding-globulin); la diminuzione degli EE produce quindi una diminuzione della TBG ed un aumento della tiroxina libera con quadri di ipertiroidismo (vampate di calore, instabilità emotiva, tachicardia).
  • Disordini della funzionalità ipotalamica: col sopraggiungere della menopausa la donna perde quell’atteggiamento ciclico, bifasico, che caratterizza l’ipotalamo femminile e si realizza, a quel livello, un orientamento funzionale di tipo maschile, cioè tonico, monofasico. C’è una ipersecrezione di Gn-RH conseguente a:
    • diminuzione/assenza del feed-bak negativo estrogenico,
    • aumento dell’attività noradrenergica a sua volta dovuta alla maggiore presenza di enzima Tyr-idrossilasi,
    • aumento del tono dopaminergico
    • diminuzione del tono serotoninergico
    • diminuzione del tono oppioide

DIAGNOSTICA – 

  • Esame obiettivo ginecologico + pap-test + visita senologica + mammografia
  • Esame obiettivo generale
  • Peso e BMI (Body Mass Index): BMI <22 è un fattore favorente l’osteoporosi
  • Pressione arteriosa
  • ECG e visita cardiologica
  • DEXA a livello del femore prossimale (triangolo di Ward a livello del collo del femore),
  • FSH, LH, E1, E2, Progesterone, Paratormone, ß-inibina, AMH, Prolattina, quadro tiroideo. Le variazioni più evidenti sono a carico delle gonadotropine il cui valore sierico si innalza vistosamente e costantemente in menopausa rispetto ai valori dell’età fertile: l’FSH si innalza da 1-25 a 16-134 mUI/ml e l’LH che presenta variazioni cicliche di 1-105 mUI/ml in età fertile a valori di 15-62 mUI/ml in menopausa.  L’estradiolo cala vistosamente in menopausa: da 15-350 pg/ml durante i normali cicli a <10 pg/ml in menopausa con un caratteristico picco pre-menopausale  che giunge fino a 400 pg/ml; L’estrone invece passa da valori di 15-130 pg/ml in età fertile a 40-140 in menopausa. Il progesterone presenta valori variabili in età fertile in rapporto alla fase del ciclo con valori che oscillano da 1 a 25 ng/ml mentre in menopausa scende a valori stabili <1 ng/ml. La prolattina diminuisce anche se di poco in menopausa: 5-20 vs. 10-20 ng/ml. La secrezione di  AMH e ß-inibina diminuisce in menopausa: AMH da 2-10 a <1 ng/ml; ß-inibina scende da 50-150 a <10 pg/ml.
  • Emocromo, Colesterolo frazionato, trigliceridi, Calcemia,fosforemia, creatinina, calciuria, fosfaturia,  idrossiprolina urinaria/24 ore 

TERAPIA

References:

  1. Doherty JA, Cushing-Haugen KL, Saltzman BS, Voigt LF, Hill DA, Beresford SA, Chen C, Weiss NS: ”Long-term use of postmenopausal estrogen and progestin hormone therapies and the risk of endometrial cancer”. Am J Obstet Gynecol. 2007 Aug;197(2):139.e1-7.
  2. M. Diete: Hormone replacement therapy (HRT), breast cancer and tumor pathology. Maturitas 2010;65,3:183-189
  3. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc2002;288:321–333.
  4. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet2003;362:419–427
  5. Vickers, M.R., Martin, J., Meade, T.W. WISDOM study team. The Women’s international study of long-duration oestrogen after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial. BMC Women’s Health2007;7:2.
  6. Turgeon, J.L., McDonnell, D.P., Martin, K.A., Wise, P.M. Hormone therapy: physiological complexity belies therapeutic simplicity. Science2004;304:1269–1273.
  7. American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. BreastAmerican Institute of Cancer ResearchWashington, DC, USA2002 (p. 252–287, 20009, ISBN: 1 899533 05 2).
  8. Skouby, S.O., Jespersen, J. Progestins in HRT: sufferance or desire?. Maturitas2009;62:371–375
  9. Brekelmans, C.T. Risk factors and risk reduction of breast and ovarian cancer. Curr Opin Obstet Gynecol2003;15:63–68.
  10. Colditz, G.A., Hankinson, S.E., Hunter, D.J. et al, The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med1995;332:1589–1593
  11. Lancet 2003; 362: 419-27. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.Beral V; Million Women Study Collaborators.
  12. N Engl J Med 2008; 359: 697-708. The effects of tibolone in older postmenopausal women. Cummings SR, et al
  13. Kenemans P, Speroff L; International Tibolone Consensus Group. Tibolone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas 2005;51:21-8.
  14. Hammar M, Christau S, Nathorst-Böös J, et al. A Double-blind randomised trial
    comparing the effect of tibolone and continous combined hormone replacement
    therapy in postmenopausal women with menopausal syntoms. Br J Obstet Gynecol 1998;105:904-11.
  15. Archer DF, Hendrix S, Gallagher JC, et al. Endometrial effects of tibolone. J Clin
    Endocrinol Metab 2007;92:911-8.
  16. Lundström E, Christow A, Kersemaekers W, et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on mammographic breast density. Am J Obstet Gynecol 2002;186:717-22.
  17. Modelska K, Cummings S. Tibolone for postmenopausal women: systematic review of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:16-23.
Menopausa

Climaterio – sintomatologia, diagnostica e clinica

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SINTOMATOLOGIA DEL CLIMATERIO

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia del climaterio è quanto mai varia e multiforme e deve essere anche  vista in rapporto al tipo psicologico del soggetto, alla reattività dei diversi organi ed apparati e all’atteggiamento di prevalenza ormonale che in ogni soggetto si determina. 

Esiste quindi un turbamento neuro-endocrino-metabolico che caratterizza questo periodo, spesso condizionato nelle sue manifestazioni da iperfunzione ipotalamica, ipofisaria, tireotropa, corticotropa e diabetogena, forse secondarie alla disregolazione ipotalamica.  Oltre al notevolissimo aumento delle gonadotropine, si ha infatti anche un aumento della produzione di ACTH e di TSH.  Secondo la prevalenza di uno o l’altro di queste componenti, il quadro clinico si manifesta più in un senso che nell’altro.

  • L’iperattività tireotropa porta a stati di ipertiroidismo transitorio (con accentuazione dei disturbi dell’emotività, con crisi vasomotorie, tachicardia, tremori, ecc.). 
  • Se prevale la funzione corticotropa si hanno invece condizioni variabili, in rapporto all’atteggiamento surrenalico, che può orientarsi in senso glicocorticoide (dando luogo a manifestazioni di obesità, ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, osteoporosi) e/o in senso steroideo-sessuale (con insorgenza di quadri di virilizzazione surrenalica e più raramente di origine surrenalica).
  • La iperattività del sistema noradrenergico, oltre a far aumentare la produzione di Gn-RH, è responsabile dei fenomeni neurovegetativi della sindrome climaterica, le hot flashes, le palpitazioni e la tachicardia. La tipica vampata di calore è preceduta da un aura tipica come per le crisi epilettiche e perciò da alcuni AA. denominata epilessia menopausale. Clinicamente le vampate di calore si manifesta con vasodilatazione localizzata principalmente nella metà superiore del corpo con diffusione a tutto l’organismo e infine con una sudorazione profusa e diffusa.  Si accompagnano spesso a chiazze eritematose sul volto, a cefalea, tachicardia, vertigini e insonnia. Sembra che le vampate di calore siano associate a picchi di iperproduzione di Gn-RH la cui area ipotalamica di secrezione è contigua all’area della termoregolazione. L’aumento del tono simpatico, accelerando la lipolisi, innalza il livello degli acidi grassi liberi (NEFA) nel siero inducendo un effetto diabetogeno. L’ipertonia del simpatico tende anche a far aumentare la pressione arteriosa.
  • L’iperattività del sistema dopaminergico oltre a far aumentare la secrezione di Gn-RH produce alterazioni del sistema termoregolatore.
  • La riduzione della serotonina produce, oltre all’aumento del Gn-RH, stato depressivo e aumento dell’appetito ed aumentata sensibilità nocicettiva.
  • La diminuzione del tono oppioide produce inoltre aumentata sensibilità nocicettiva. L’artropatia climaterica ovaro-priva, o artralgia climaterica, che colpisce di preferenza le articolazioni del ginocchio, del carpo e del metacarpo.
  • Diminuzione  della secrezione di E2, Inversione E2/E1, arresto della produzione di progesterone, triplicata produzione ovarica di testosterone, diminuzione produzione ovarica di  androgeni, inversione EE/AA.  L’esaurimento ovarico produce, oltre a ipersecrezione di Gn-RH, irregolarità mestruali, seguite ad un certo momento da amenorrea, progressivi processi di involuzione a livello dell’utero, vagina, vulva, mammelle, mucosa vescicale, sistema cutaneo, apparato cardiovascolare, apparato osseo, metabolismo glicidico.
  • Diminuzione della produzione di DHEA (Deidroepiandrosterone): la secrezione  del DHEA da parte del surrene tende a diminuire costantemente dopo i 30 anni (3% ogni anno) con una brusca riduzione, del 50-60%, con la menopausa. Questo può spiegare una parte di sintomi (debolezza generale, ridotta energia vitale, perdita di tono muscolare, perdita di concentrazione e di memoria) non sempre riconducibili al solo esaurimento dell’attività dell’ovaio.

 

Ne conseguono così manifestazione diverse, che possono dare origine a:

 a) Una forma vasculopatica-dismetabolica;

 b) Una forma neuropsichica;

 c) Una forma distrofico-atrofica;

 d) Una forma osteo-articolare.

a) Nella forma vasculopatica-dismetabolica, la sintomatologia è rappresentata  dapprima da fenomeni vasomotori: vampate di calore (Sono il sintomo più noto e fastidioso interessando l’80% delle donne. Sembra dipendere da pulses di LH e ACTH),  sudorazioni, crisi di tachicardia, cardiopalmo, dolori stenocardici, modificazioni a carico della pressione arteriosa (ipertensione o ipotensione). Questi disturbi sono soprattutto presenti nella fase premenopausale. 

Successivamente, dopo la menopausa, cresce il rischio per la malattia coronarica, attraverso tre elementi caratteristici di quest’epoca: l’iperlipidemia, aumentato tono del simpatico, instabilità emotiva. 

 L’iperlipidemia (In particolare aumentano le LDL e le VLDL che, com’è noto, veicolano il colesterolo e i trigliceridi), caratteristica dell’età climaterica, favorisce un bilancio calorico positivo ed accelera per azione diretta i processi di arteriosclerosi attraverso l’imbibizione  lipidica della parete arteriosa; indirettamente l’iperlipidemia interferisce in modo negativo anche nel metabolismo glucidico. 

 Infine la labilità emozionale e la tendenza alla depressione sono fattori che possono portare all’iperfagia psichica e all’inattività fisica. L’obesità che ne deriva ha pure un effetto diabetogeno, inducendo nei tessuti periferici una resistenza all’insulina.  Rientrano in questo gruppo anche alcune manifestazioni allergiche, come ad esempio sindromi asmatiche che insorgono per la prima volta in climaterio, ecc.

b) La forma neuropsichica è caratterizzata da facile irritabilità, instabilità emotiva, modificazioni a carico del carattere, cefalea, emicrania, dolori neuritici e atteggiamenti depressivi e psico-nevrotici. Rare sono invece le manifestazioni epilettiche transitorie della menopausa che, secondo le vedute più recenti, sarebbero di natura diencefalica e neurovegetativa.

 c) La forma con distrofia-atrofia genito-urinaria, ad insorgenza piuttosto tardiva nella fase post-menopausale, origina dalle modificazioni anatomiche descritte e dalla diminuita lubrificazione ed è rappresentata da algie, bruciori e facili sanguinamenti della mucosa vaginale e vescicale e dalla facile insorgenza di infezioni genitali e urinarie a seguito della alcalinizzazione dell’ambiente vaginale.

 d) Forma osteo-articolare. L’osteoporosi della menopausa è caratterizzata da una rarefazione ossea, per demineralizzazione conseguente ad iposecrezione di estrogeni. Gli estrogeni si oppongono al riassorbimento osseo determinato dal paratormone. La deficienza degli estrogeni sensibilizza forse al paratormone o deprime la somatotropina, inducendo un difetto nel trasporto del calcio a livello intestinale o renale e di conseguenza un riassorbimento dell’osso. Si calcola che in media le donne nei primi 5 anni di menopausa possono perdere il 15% della massa ossea. Le ossa più colpite sono le vertebre, il bacino, il femore e il polso.  Anche l’osteoporosi rappresenta certamente una patologia legata all’età, ma accelerata dalla menopausa. Alcune donne presentano invece non una rarefazione del tessuto osseo ma un addensamento delle ossa subcondrali e relativa diminuzione della deformabilità e quindi aumento dell’usura delle ossa e fratture.

 Altra caratteristica dell’ipoestrogenismo è l’insorgenza o aggravamento delle lesioni artrosiche e comparsa di caratteristiche lesioni a livello delle piccole articolazioni interfalangee distali che vengono grossolanamente deformate  per la presenza dai “noduli di Heberden” e talora subiscono deviazioni dal proprio asse con danni estetici e funzionali.

 

DIAGNOSTICA DEL CLIMATERIO:

  •  Esame obiettivo ginecologico + pap-test + visita senologica + mammografia
  • Esame obiettivo generale
  • Peso e BMI (Body Mass Index): BMI <22 è un fattore favorente l’osteoporosi
  • Pressione arteriosa
  • La β-inibina attualmente rappresenta un precoce marker dell’insorgenza del climaterio; ancora più precoce della diminuzione del numero dei follicoli (16-18)I valori sierici della ß-inibina nelle donne in età fertile sono: fase follicolare precoce: 50-60 pg/ml; fase pre-ovulatoria: 133-150 pg/mL; fase luteale: ≅20 pg/mL. Decresce a livelli di 28 e 20 pg/ml rispettivamente in pre-menopausa ed in menopausa e con velocità diversa nelle varie razze. Infatti, secondo uno studio condotto dal gruppo di Philadelphia, le donne caucasiche presentano una velocità di diminuzione molto maggiore che nelle donne di colore USA (19)
  • AMH: Anti-Müllerian hormone: è una glicoproteina dimerica strutturalmente simile  a inibina e attivina con cui è classificata nella famiglia dei transforming Growth Factor-β (TGF-β). Lo si ritrova aumentato in tutte le pazienti con  PCOS e particolarmente nelle pazienti PCOS anovulatorie ad ulteriore conferma che l’AMH bloccano la sensibilità dei follicoli all’ormone follicolo stimolante (FSH). L’AMH si ritrova diminuito nella senescenza ovarica precoce (POF) o amenorrea ipergonadotropa e dopo i 38 anni con un decremento lineare e precoce rispetto a inbina e FSH. Non risulta diminuito nell’amenorrea da stress e nell’ipogonadismo ipogonadotropo (amenorrea ipotalamica). Attualmente costituisce un valido marker della funzionalità ovarica insieme a β-inibina, conta dei follicoli antrali, volume ovarico e dosaggio FSH (20-22). Questi ultimi tre parametri vanno misurati in fase follicolare precocissima mentre l’AMH può essere misurato in qualsiasi giorno del ciclo perchè non subisce variazioni di rilievo nelle varie fasi del ciclo. Ciò è dovuto verosimilmente alla crescita continua dei follicoli preantrali per cui  si può affermare che i livelli sierici di AMH siano direttamente proporzionali al numero dei follicoli antrali disponibili. Risulta utile il dosaggio dell’AMH nelle giovani donne eumenorroiche con modesta ipergonadotropinemia per diagnosticare una insufficienza ovarica ancor prima della comparsa di irregolarità mestruali o POF.
  • MAP test: un MAP test negativo (mancanza di perdite emtiche) indica bassa produzione di estrogeni. L’FSH >30 mUI/ml conferma lo stato di cessazione di attività ovarica.
  • Dosaggio colesterolo HDL e LDL per valutare il rischio aterogeno.
  • Valutazione calcemia, fosforemia, creatinina, calciuria, fosfaturia, idrossiprolinuria sulle urine delle 24 ore per valutare il metabolismo calcio-fosforo delle ossa.
  • Valutazione diretta della densità ossea: la DEXA costituisce il Gold standard per individuare precocemente le donne a rischio di osteoporosi (13). USG:  metodo alternativo per la valutazione della densitometria ossea. Nei primi studi, la massa ossea veniva misurata  a  livello  del carpo o del polso; questi distretti sono composti  prevalentemente da osso a struttura corticale compatta. Attualmente l’esame si applica a livello del rachide lombare, del femore prossimale (triangolo di Ward a livello del collo del femore), dell’anca, dell’avambraccio e dell’intero scheletro.

References list:

  1. Danforth DR et al: “Dimeric inhibin: a direct marker of ovarian aging”. Fertil Steril 1998;70:119-123.  Welt CK et al: “Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin”. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105-111.
  2. Klein NA et al: “Decreased Inhibin B secretion is associated with the monotropic rise of FSH in older ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles”. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2742-2745.
  3. Battisitini M et al: “Pilot study of racial differences and longitudinal changes in inhibin B in the late reproductive years”. Fertil Steril Jan 2002; 77,1:193-195.
  4. Gracia Cret al.: “Definiting the menopausal transition: a new definition to detect early hormonal changes in women”. Fertil Steril 2003;80,suppl 3,S15.
  5. Palinkas L.A., Barrett-Connor E. (Univ. San Diego Layolla); Obstet. Ginecol. 80:30-36,1992.
  6. Blok E.: Quantitative morphological investigations of follicular system in woomen, variations at different agest. Acta Anat., 1952,14,108-123.
  7. Montgomery J.C., Studd J.W.: Psycological and sexual aspect of menopause. Br. J. Hosp. Med. 1991; 45:300-302
  8. Nordin B.E.C., Need A.G., Chatterton B.E., Horowitz M., Morris H. (univ. Di Adelaide, Royal Adelaide Hospital, South Australia); J. Clin. Endocrinol. Metab. 70:83-88, 1990.
  9. Riener EK et al: “The facto V Leiden polymorpism is associated with early menopause in caucasian women”.  Fertil Steril 2003;80,suppl3,S15.
  10. Hiroshi M.: “Hilus Cell Hyperplasia of Ovary with Virilization”. Obstetrics & Gynecology: October 1964 – Volume 24 – Issue 4 – ppg 606-608
  11. Flamigni C., Venturoli S., Ravaioli B., Vianelo F., Bagnoli A.: Cyproterone acetate and other antiandrogens In: “The Ovary: Regulation, Dysfunction, and Ttreatment”. Marco Island, Florida. “5-27 January 1996.
  12. Caruso S. et al.: “Cytological aspects of the nasal respiratory epithelium in postmenopausal women treated with hormone therapy”. Fertil Steril 79: 543-549;2003
  13. Jewett DL, Williston JS: “Auditory evoked far fields averaged from the scalp of humans”. Brain 1971;94:681-696.
  14. Palinkas L.A., Barrett-Connor E. (Univ. San Diego Layolla); Obstet. Ginecol. 80:30-36,1992.
  15.  Montgomery J.C., Studd J.W.: Psycological and sexual aspect of menopause. Br. J. Hosp. Med. 1991; 45:300-302
  16.  Danforth DR et al: “Dimeric inhibin: a direct marker of ovarian aging”. Fertil Steril 1998;70:119-123.
  17. Klein NA et al: “Decreased Inhibin B secretion is associated with the monotropic rise of FSH in older ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles”. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2742-2745.
  18. Welt CK et al: “Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin”. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105-111.
  19. 1)    Battisitini M et al: “Pilot study of racial differences and longitudinal changes in inhibin B in the late reproductive years”. Fertil Steril Jan 2002; 77,1:193-195
  20. Visser J, de Jong F, Laven J, Themmen A (2006). “Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function“. Reproduction 131 (1): 1–9. doi:10.1530/rep.1.00529. PMID 16388003
  21. van Rooij IA, Broekmans FJ, te Velde ER, Fauser BC, Bancsi LF, de Jong FH, Themmen AP.: “Serum anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve”. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3065-71
  22. Fanchin R, Schonauer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J.: ” Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3″. Hum Reprod. 2003 Feb;18(2):323-7.
Anatomia

Ovaio anatomia funzionale

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L’ovaio durante la pubertà quadruplica il suo volume e adegua il parenchima e la vascolarizzazione alle richieste funzionali dell’età riproduttiva.  In particolare lo stroma corticale collabora alla crescita e alla evoluzione delle cellule del follicolo provvedendo alla differenziazione dei fibroblasti in teca interna e in teca esterna predisposte rispettivamente alla steroidogenesi e alla vascolarizzazione di volta in volta necessarie.  Lo stroma midollare invece cresce di spessore in relazione alle richieste funzionali dell’ovaio accogliendo il proporzionato e, a volte, improvviso sviluppo della sua rete vascolare.

Sotto il profilo meccanico altri due particolari della struttura ovarica influiscono sulla normalità dei meccanismi secretori, pressori, elastici e vascolari che portano alla deiscenza del follicolo: i fasci di miocellule intramidollari che contraendosi determinano improvvisi aumenti della pressione endovarica e la maggiore resistenza superficiale della corticale che bilancia la spinta evolutiva del follicolo assicurando un opposto effetto compressivo sull’ilo e sulla midollare  che, nelle ultime fasi dello sviluppo, riduce l’irrorazione capillare della zona follicolare sporgente, facilitandone la rottura nell’area di deiscenza dell’ovocita. La cicatrice esterna visibile sulla superficie ovarica è detta  stigma.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DELL’OVAIO

Sotto il profilo delle afferenze sia arteriose che neurologiche l’ovaio appartiene, insieme alla tuba, ad una unità funzionale guidata da un giusto equilibrio fra condizionamento inter ed extrapelvico che collabora a mantenere una regolare e selettiva informazione endocrina centrale in fase con il quadro biochimico ed endocrino locale. Sotto il profilo delle efferenze venose e linfatiche, l’ovaio tende invece ad automatizzarsi dall’ambiente pelvico, confluendo a destra nella cava inferiore  e a sinistra nella vena renale creandosi così una via di deflusso indipendente da fenomeni flogistici e congestizi di organi viciniori.

All’interno dell’ovaio la distribuzione delle strutture efferenti è di due tipi. Nella corticale prevale la capillarità e la precisione dell’irrorazione al servizio quasi esclusivo di follicoli e corpi lutei. Nella midollare si realizza un bacino elastico in raccolta arteriosa, venosa e linfatica in grado di recepire ed equilibrare variazioni pressorie anche improvvise, disturbi emodinamici o richieste funzionali sotto la guida delle informazioni neurologiche di cui questo strato è ricco.

Una tale impostazione strutturale assicura la normale perfusione del parenchima ovarico anche nella fase di massimo sviluppo e quindi di massima compressione del follicolo a scapito di una lieve tendenza alla congestione ilare. Di conseguenza il polo follicolare opposto al cumulo ooforo va incontro, come abbiamo già descritto, a una transitoria ischemia che, forzata dalla ipertensione congestizia ilo-midollare e dalle contrazioni miocellulari perifollicolari, porta all’ovulazione.

Oncologia

Cancro delle tube di Falloppio

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RIASSUNTO: Il cancro delle tube di Falloppio è un tipo di cancro molto raro ma anche molto aggressivo. Talvolta sono colpite entrambe le tube. In genere è di origine metastatica e colpisce le donne in menopausa; la diagnosi è tardiva e si presenta come adenocarcinoma che si proietta nel lume tubarico.

Frequenza: Negli Stati Uniti i tumori delle tube di Falloppio rappresentano meno dell’1% dei tumori ginecologici e 0.3% di tutte le neoplasie maligne. Il tumore che insorge nelle tube è raro, la maggior parte dei tumori che le colpiscono sono metastasi di tumori che originano in altre parti del corpo. Le donne sono di solito (65%) in post-menopausa quando viene diagnosticato un tumore delle tube di Falloppio.

EZIOLOGIA – Le cause del carcinoma tubarico sono sconosciute. Probabilmente i geni e l’assenza di figli giocano un ruolo. Alcune donne con cancro tubarico hanno avuto in precedenza un altro cancro.

FATTORI DI RISCHIO – 

  • Età avanzata (>50 anni), ma il ca. può insorgere in qualsiasi età
  • salpingite cronica
  • Infertilità
  • Anamnesi familiare positiva
  • Mutazione del gene BRCA

ISTOLOGIA – 

Oltre il 95% dei tumori delle tube di Falloppio sono adenocarcinomi papillari sierosi che si sviluppano dalle cellule ghiandolari ed è simile al carcinoma sieroso dell’ovaio.

Sempre più numerosi recenti studi ipotizzano che molti carcinomi sierosi, etichettati come carcinomi ovarici primitivi, siano in realtà metastasi del ca. tubarico.

Possono anche svilupparsi rari tipi di cancro alle tube di Falloppio. Questi includono carcinoma a cellule chiare, carcinoma endometrioide, carcinoma adenosquamoso, carcinoma a cellule squamose (SCC) e i sarcomi (originano dalle cellule della muscolatura liscia delle pareti tubariche).

EVOLUZIONE  – Questo tipo di tumore si diffonde con le stesse modalità del ca. ovarico: Di solito direttamente, per contiguità, nella zona circostante Attraverso la disseminazione delle cellule cancerose nella cavità addominale oppure attraverso il sistema linfatico ad altre parti della pelvi e dell’addome e infine a organi distanti

SINTOMATOLOGIA – I sintomi del ca. delle tube di Falloppio comprendono vago fastidio addominale, gonfiore e dolore pelvico e/o addominale. Alcune donne presentano secrezioni vaginali chiare o acquose. Quando il tumore raggiunge lo stadio avanzato, compare ascite. 

DIAGNOSTICA – Raramente il ca. delle tube di Falloppio viene diagnosticato precocemente, a meno che non venga rilevata una massa o altra anomalia durante la visita ginecologica di routine o un esame di diagnostica per immagini eseguito per altri motivi. Di solito il tumore non viene diagnosticato se non in fase avanzata, quando è evidente per via della massa voluminosa o di notevole ascite. I mezzi diagnostici più affidabili sono:

  • Tomografia computerizzata
  • MRI
  • Conferma diagnostica durante l’intervento chirurgico
  • Esame ginecologico: si apprezza un’ampia massa in sede annessiale
  • Pap-test
  • CA 125 elevato, ma occorre una DD con fibroma, endometriosi, annessiti, gravidanze e altre patologie ginecologiche e sistemiche
  • USG:

All’osservazione ultrasonografica il cancro tubarico appare come una massa iperecogena, indovata nella parete tubarica, a  contorni irregolari, con formazioni papillari che si proiettano verso il lume tubarico, Oltre il 95% dei tumori delle tube di Falloppio sono adenocarcinomi che si sviluppano dalle cellule ghiandolari. Alcuni sono sarcomi, che si sviluppano dal tessuto connettivo. Quasi sempre si tratta di metastasi.  Di solito viene diagnosticato in fase avanzata e la diagnosi deve essere confermata prima dalla tomografia computerizzata e poi dall’esame istologico.

 

STADIAZIONE –  La stadiazione del ca. delle tube di Falloppio richiede un intervento chirurgico per prelevare una biopsia delle aree anomale e delle stazioni linfonodali. Talvolta ciò è possibile in laparoscopia.

  1. Stadio I: il tumore colpisce una o entrambe le tube di Falloppio.
  2. Stadio II: il tumore ha metastatizzato i tessuti vicini, ma è sempre circoscritto agli organi pelvici (ovaie, utero, vescica e retto).
  3. Stadio III: il tumore si è diffuso fuori dalla pelvi ai linfonodi e/o agli organi addominali (soprattutto il fegato).
  4. Stadio IV: metastasi a distanza 

PROGNOSI – La prognosi per le donne che presentano tumore delle tube di Falloppio è simile a quella delle donne con tumore ovarico. La prognosi dipende dallo stadio del tume e dall’età della donna. Le percentuali di sopravvivenza a distanza di cinque anni dalla diagnosi e dal trattamento (tasso di sopravvivenza a 5 anni) sono: 

  1. Stadio I: circa 90-95%
  2. Stadio II: circa 70-80%
  3. Stadio III: circa 50-60%
  4. Stadio IV: circa 20%

TERAPIA- 

Intervento chirurgico che prevede isterectomia totale, ovariectomia e linfadenectmia pelvica e paraortica  Nei tumori in stadio più avanzato e in quelli metastatici, per prolungare la sopravvivenza, si asporta di norma la maggior quantità possibile del tumore (chirurgia citoriduttiva).

CHEMIOTERAPIA – A seconda della sede di diffusione del tumore, si può procedere con la chemioterapia invece del trattamento chirurgico oppure prima e/o dopo l’intervento chirurgico.  La chemioterapia può essere utilizzata per distruggere eventuali piccole aree cancerose rimanenti. I farmaci chemioterapici utilizzati più comunemente sono cisplatino, carboplatino, doxorubicina liposomiale e paclitaxel. Recentemente si sono aggiunti i farmaci monoclonali come il Bevacizumab, entrectinib; in caso di ca. tubarico  BRCA+ si preferiscono neratinib, olaparib e rucaparib.

In alcuni casi si preferisce l’inoculazione intraperitoneale dei farmaci antiblastici.

RADIOTERAPIA – può essere utilizzata prima dell’intervento chirurgico per ridurre la massa tumorale e rendere così più agevole lo stesso intervento.

Il carcinoma intraepiteliale sieroso delle tube (STIC) è un tipo non invasivo di cancro delle tube di Falloppio. Si sviluppa dalle cellule epiteliali della mucosa. Il tumore è descritto come non invasivo perché le cellule tumorali sono visibili solo nell’epitelio. La STIC è una malattia precancerosa che può, nel tempo, trasformarsi in un dilagante tipo di cancro chiamato carcinoma sieroso di alto grado.

References:

  1. American Cancer Society. Ovarian Cancer. 2014: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003130-pdf.pdf.
  2. American Society of Clinical Oncology. Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. 2016: http://www.cancer.net/cancer-types/ovarian-cancer/view-all.
  3. Black D, Barakat RR . Fallopian tube cancer. Raghavan D, Blanke CD, Honson DH, et al (eds.). Textbook of Uncommon Cancer. 4th ed. Wiley Blackwell; 2012: 38: 531 – 539.
  4. Cannistra SA, Gershenson DM, Recht A . Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma, and peritoneal carcinoma. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2015: 76: 1075-1099.
  5. Levine DA, Dizon DS, Yashar CM, Barakat RR, Berchuch A, Markman M, Randall ME. Handbook for Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.
  6. Berek, J. S., Kehoe, S. T., Kumar, L., & Friedlander, M. (2018). Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology & Obstetrics143, 59-78.
  7. DiSaia et al. (2012) Fallopian Tube Cancer (chapter 13) Gynecological Oncology Eighth Edition. Elsevier, pp. 357-368.
  8. Hope, E. R., Maxwell, G. L., & Hamilton, C. A. (2017). Fallopian Tube Cancer. Clinical Gynecologic Oncology E-Book, 314. E. et al. (2013) Primary Fallopian tube carcinoma. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 169, 155-161.
  9. National Institute of Health. National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment PDQ. 2017. Retrieved from: https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq#link/_684 
Eco, Ginecologia, PMA

Ecografia tubarica

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Il fattore tubarico è responsabile del 20% dei casi di sterilità. La valutazione della pervietà tubarica è una parte essenziale di un esame della fertilità. L’isterosalpingografia e la laparoscopia con salpingocromoiniezione sono gli esami gold standard per la valutazione della pervietà tubarica. Ma l’ISG utilizza contrasto iodato e raggi X e spesso non raccoglie la compliance della paziente.  La LPS è un intervento invasivo, costoso,  necessita di anestesia e quasi sempre anche di ricovero ospedaliero. Invece l’esame ecografico è semplice e assolutamente privo di  complicanze e controindicazioni.

In condizioni fisiologiche non è possibile evidenziare ecograficamente le tube; solo la presenza di patologie in cui si ha raccolta di liquido al suo interno o in cavità peritoneale, quali idrosalpinge, salpingite acuta o cronica, cancro o gravidanza extrauterina permette la visualizzazione del lume tubarico. Lo studio della pervietà tubarica è possibile invece, anche in condizioni di normalità, con la sonoisterosalpingografia, tecnica altamente sensibile che associa alla tradizionale ecografia transvaginale l’introduzione di una soluzione salina in cavità uterina per via transcervicale. L’aggiunta di aria alla soluzione salina migliora la visualizzazione del lume tubarico essendo le bolle d’aria ecoriflettenti. Tuttavia, queste bolle rimangono solo per un periodo molto breve e quindi la valutazione della pervietà tubarica può diventare praticamente difficile. Pertanto, sono stati introdotti mezzi di contrasto disponibili in commercio con microbolle che possono resistere più a lungo. I nuovi mezzi di contrasto sonografico (Echovist, Shering SH U 450, formato da sospensioni di microbolle costituite da speciali microsferule di galattosio) oppure 20 cc di una soluzione di destrano 60 con aggiunta di idrocortisone, o attualmente Albumina umana al 5% ecosonoscente (Albunex della Mallinckrodt Inc., St Louis, MO 63042 USA) amplificano la chiarezza delle immagini. E’ così possibile evidenziare le patologie tubariche ed in particolare l’alterazione del decorso, posizione, direzione, stenosi, irregolarità di calibro, atresie, ematosalpingi, idrosalpingi, sactosalpingi con una sensibilità e specificità comparabile alla salpingocromoscopia laparoscopica.

All’esame color doppler il passaggio del fluido è rappresentato sullo schermo da una mappatura di colori. 

 

 

 

L’annessite si evidenzia ecograficamente con dilatazione del lume tubarico per accumulo dell’essudato flogistico e alterazioni del profilo parietale per imbibizione edematosa e retrazioni cicatriziali flogistiche.

La salpingite cronica all’osservazione USG si manifesta con dilatazione del lume tubale e alterazioni del profilo e, spesso, con un segno caratteristico: piccole formazioni iperecogene aggettanti in cavità, espressione di vecchi processi flogistici con esito fibrotico.

Il cancro tubarico appare come una massa iperecogena, indovata nella parete tubarica, a  contorni irregolari, con formazioni papillari che si proiettano verso il lume tubarico, Oltre il 95% dei tumori delle tube di Falloppio sono adenocarcinomi che si sviluppano dalle cellule ghiandolari. Alcuni sono sarcomi, che si sviluppano dal tessuto connettivo. Quasi sempre si tratta di metastasi.  Di solito viene diagnosticato in fase avanzata e la diagnosi deve essere confermata prima dalla tomografia computerizzata e poi dall’esame istologico.

References:

  1. Luttjeboer F, Harada T, Hughes E, et al. Tubal flushintag for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003718.
  2. Swart P, Mol BW, van der Veen F, et al. The accuracy of hysterosalpingographysi evidenzi in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:486-91.
  3. Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy). Fertil Steril 2009;92:1481-6.
  4. Holz K, Becker R, Schurmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women. Zentralbl Gynakol 1997;119:366-73.