atosiban Archivio

Gravidanza, Novità

Farmacologia in ostetricia e ginecologia

ACIDO FOLICO (o acido pteroilglutammico o vitamina M o vitamina B9 o folacina):

  • Folidex® 400 μg compresse
  • Eofolin® cpr (ac. folico + vitamina B12) 
  • Fertifol 400 μg (Classe A SSN)
  • Foliquid gocce
  • Folina cps molli  500  µg, folina fiale i.m. 150  µg
  • Folanemin cpr 400  µg
  • Levofolene cpr 400  µg, 750 µg
  • Lederfolin cpr 750 µg; bustine 250 µg

ANTINFIAMMATORI ENZIMATICI

  • Flogan day®  cpr (bromelina + escina)
  • Flogan® cpr (bromelina)
  • Wobenzym plus® cpr (bromelina, tripsina, rutina)
ASTENIA
  • Pluramin bustine® (associazione di aminoacidi)
  • Pluramin gel orale® pronto uso
DIFFICOLTA’ COGNITIVE 
  • Kelazin AD bustine® (Zn + luteolina)
  • Kelazin DC cpr® (Zn + fosfoserina + SAM-e)
  • Antra® cps 10, 20, 40 mg:  contiene il principio attivo omeprazolo, farmaco antiulcera del gruppo inibitori di pompa protonica H+/K+ATPasi gastrica,  enzima responsabile della secrezione acida a livello delle cellule parietali dello stomaco.  Controindicato nelle pazienti che soffrono di osteoporosi. Omeprazolo  attraversa la barriera placentare ed è escreto  nel latte materno; il farmaco quindi, in gravidanza e allattamento, è da riservare solo ai casi di effettiva necessità e per brevi periodi.  Classificazione FDA: B2. In caso di reflusso esofageo e/o pirosi gastrica in gravidanza è preferibilmente utilizzare in prima istanza Citrosodina® granulare (sodio bicarbonato + acido citrico) classificato dalla FDA nel gruppo A, assolutamente innocuo a dosi non eccessive.

     

  • Arixtra® fl sc (addome inferiore) 2.5 mg/0.5 ml - contiene fondaparinux sodico, la più recente eparina a basso peso molecolare (EBPM), inibitore selettivo del fattore Xa, utilizzato in ostetricia e ginecologia per la   prevenzione e terapia della patologia trombo-embolica venosa (TEV) pre- e post-intervento chirurgico. Le EBPM ottenute mediante depolimerizzazione dell’eparina non frazionata, furono messe a punto per superarne i limiti e gli svantaggi di quest’ultima. Rispetto all’eparina naturale, le EBPM hanno migliore e più prevedibile farmacocinetica, non richiedono un monitoraggio della coagulazione e presentano un più basso rischio di trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT). Oltre a questo, negli studi di confronto sulla profilassi del TEV, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, hanno mostrato maggiore efficacia e praticità d’uso (monosomministrazione). Dal punto di vista del meccanismo d’azione, hanno una maggiore attività inibitoria sul fattore Xa ed un minore effetto inibitorio sulla trombina (fattore IIa), che interviene nelle fasi finali del meccanismo di coagulazione. Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM rispetto all’eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale.  Posologia: una fl/die sc nei 3 gg precedenti e per 7-14 gg dopo l’intervento. Arixtra è controindicata nelle pazienti allergiche al lattice perchè la siringa può contenere lattice. Inoltre è controindicata nelle pazienti con funzione renale gravemente alterata o con peso corporeo <50 kg, perché queste pazienti sono a più elevato rischio di sanguinamento, così come le pazienti d’età superiore ai 75 anni. 

 

  • Aldomet – α-metil-dopa (Aldomet® cpr 250 e 500 mg), antipertensivo somministrato preferibilmente per via orale, è ben assorbito nel tratto gastroenterico, ma subisce un effetto di primo passaggio a livello epatico, per cui la sua biodisponibilità è solo del 25% (range 6-68%). Una dose orale di α-metil-dopa produce un effetto massimo antipertensivo in 4-6 ore, che persiste per 24 ore. Possiede un’emivita di circa 2 ore, ed è escreto per via renale (1-4).  Le modalità d’azione di questo principio attivo prevedono un’inibizione dei recettori dei centri vasomotori del sistema nervoso centrale (effetto probabilmente esercitato dal metabolita alfa-metil Noradrenalina) ed un effetto periferico antiadrenergico di impedimento dell’attività della L-dopa-decarbossilasi (che catalizza la trasformazione della L-dopa in dopamina, una catecolamina che agisce sul sistema nervoso simpatico causando l’accelerazione del battito cardiaco e l’innalzamento della pressione sanguigna) (5-17). I principali effetti collaterali sono cefalea, epatossicità materna e, più raramente, anemia emolitica autoimmune (18-21).

    Nonostante gli effetti cardiovascolari vantaggiosi, questa sostanza possiede un effetto antipertensivo  modesto. Perciò l’α-metil-dopa viene generalmente utilizzata (500 mg – 2 gr/die) nella terapia dell’ipertensione lieve e moderatamente grave.  Il farmaco può essere utilizzato anche per la cura delle crisi ipertensive durante la gestazione: in tal caso, si raccomanda di assumere 250-500 mg di aldomet, per lenta infusione di 30-60 minuti, ogni 6 ore, fintantoché la pressione arteriosa torna ai valori fisiologici.

    Ma durante le crisi ipertensive, è preferibile utilizzare la nifedipina (Adalat®) os/im. o la somministrazione endovenosa lenta di clonidina (Catapresan© cpr 150 μg, 300 μg, fiale 150 μg sc/im/ev) (30).

    USO IN GRAVIDANZA:   Quantunque abbia determinato alcuni casi di ipotensione fetale (5), l’α-metil-dopa è considerato sicuro per la madre e per il feto. Introdotto in terapia nel 1964,  non ha finora mostrato effetti collaterali negativi sul feto. Come tale, è  il farmaco da poter utilizzare come farmaco di prima scelta nella terapia della  ipertensione cronica di lieve e media gravità in gravidanza  (1-21).

  • Atosiban (Tractocile® fiale 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina a livello miometriale.  Legandosi al sito recettoriale dell’ossitocina ne blocca la trasmissione e l’azione. (l’ingresso del calcio nella cellula). Il risultato è una inibizione dose dipendente della contrattilità uterina.  L’atosiban inoltre riduce la liberazione di prostaglandine mediata dall’ossitocina. In Italia è stata approvata l’utilizzazione, in ambito ospedaliero, di Atosiban per contrastare la minaccia di parto pre-termine fra la 24e la 33settimana di gestazione (1-4). La FDA non ha approvato l’utilizzo di tale farmaco prima della 28settimana ritenendo insufficienti gli studi sull’innocuità di tale farmaco prima della 28a w. Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzare nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea e nelle gravide con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (22-29).
  • Atropina: un farmaco antimuscarinico indicato per la premedicazione anestesiologica allo scopo di prevenire reazioni vagali, e per la terapia delle bradicardie materno-fetali  (Atropina solfato® fiale  1 mg). In caso di effetti collaterali indesiderati o eccessiva tachicardia da atropina si possono utilizzare benzodiazepine (Valium® fiale) o tiopentone (Pentotal® fl) o ricorrere all’antagonista dell’atropina: fisostigmina (fisostigmina® fl 1 mg)  per infusione endovenosa lenta.
  • β2-mimetici - Ritodrina (Miolene© recentemente ritirato dal commercio in Italia), Isossisuprina (Vasosuprina© cpr 30 mg e fiale 10 mg, Isopre C© 0.2 mg fl ev):  farmaci che determinano aumento della FC e rilassamento della muscolatura liscia mediante aumento dell’adenilciclasi e conseguente aumentata produzione dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), che a sua volta comporta una diminuzione degli ioni Ca++ intracellulari (31,32). Utili in caso di bradicardia fetale resistente all’atropina e nei casi di minaccia di aborto e parto pre-termine. Comportano una elevata incidenza di effetti indesiderati materni (tachicardia, nausea, vomito, ipotensione,  edema polmonare, infarto, alterazioni metaboliche).  Nella minaccia di parto pretermine: infusione venosa continua di Vasosuprina alla velocità di 0,2-0,5 mg/min fino all’arresto delle contrazioni; passare quindi alla somministrazione intramuscolare di 1 fiala ogni 3-8 ore ed alla terapia orale di mantenimento, fino al momento del parto. Nella minaccia di aborto: Vasosuprina 1-3 compresse al giorno. Nella profilassi dell’aborto: 1-2 compresse al giorno, a partire dal secondo mese di gravidanza e per 1-2 mesi o più (31,32).
  • Cervidil® candelette vaginali (gemeprost):  analogo sintetico della prostaglandina E1, è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  
  • Clexane® fl -   eparina a basso peso molecolare (LMWH) utilizzata per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa (TEV). Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul I° e III° trimestre. Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l’effettiva necessità. Recentemente  sono stati sollevati dubbi sulla reale efficacia terapeutica delle (LMWH) nel trattamento e prevenzione delle tromboflebiti e TVP e relative complicanze come IUGR, aborto, distacco di placenta, gestosi ipertensiva (86,87).

Per quanto riguarda il rischio emorragico, esistono controindicazioni assolute e controindicazioni relative, in particolare:

1. Controindicazioni assolute transitorie – sanguinamenti in atto (cerebrale e/o gastrointestinale e/o genito-urinario); – piastrinopenia (<20.000/µL); – interventi neurochirurgici o chirurgia oculare; – puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione; – per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/µL è indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.

2. Controindicazioni assolute permanenti – coagulopatie congenite non trattate 3. Controindicazioni relative. Vanno valutate caso per caso e, in particolare: – coagulopatie acquisite (insufficienza epatica nella quale un aumento INR >1,5 si può combinare con piastrinopenia); – metastasi cerebrali o angiomi cerebrali a rischio sanguinamento (in rapporto al risultato di esami morfologici II livello, come angioTAC o RM); – ictus emorragico/ischemico; – emorragie gastriche e/o genito-urinarie o oculari nei 14 gg precedenti; – ipertensione arteriosa III grado (230/120 mmHg) (NICE 2010); – endocardite infettiva acuta (a eccezione di quelle relative a protesi meccaniche)

Esami ematochimici essenziali per la valutazione del rischio emorragico sono:

● emocromo, per determinazione di: a) numero piastrine b) valore emoglobina (valori <10g/dL o inferiori possono indurre il sospetto di sanguinamento in atto o recente, soprattutto se gli eritrociti sono microcitici e ipocromici)

● assetto coagulativo per determinazione di: – tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) – livelli plasmatici di fibrinogeno 

COLON IRRITABILE:

  • Somacol® caps (vitamina B6 + omega 3 + carbone vegetale + menta + valeriana)
  • Rilase® cps (Iperico, valeriana, liquirizia, ananas)
  • Digerfast bustine®, cpr masticabili   (simeticone, ac. citrico,…) indicato soprattutto per meteorismo, flatulenza, eruttazioni; 1-2 dopo i pasti
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO, PIROSI GASTRICA
  • Refalgan cpr®   (simeticone, sodio alginato, sodio bicarbonato, calcio carbonato,….)   2 cpr dopo i pasti

DISLIPIDEMIA:

  • Frilipid plus cpr 
  • Desametasone (Bentelan® 0.5 mg, 1 mg cpr effervescenti; Bentelan® fl 1.5 mg, fl 4 mg, Celestone cronodose®  fl 6 mg): utilizzare in caso di bradiaritmie di origine immunitaria  fino a termine di gravidanza e per accelerare la maturazione polmonare fetale in caso di parto prematuro (33). Per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazioni: diabete mellito e gestosi. In alternativa ai cortisonici  è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia cortisonica richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (33-34).

Detergenti intimi per uso quotidiano: 

  • Ginexid schiuma detergente®
  • Euclointima soluzione® (ac. lattico+aloe+calendula; è priva di SLS, Sodium Laureth Sulfate); 
  • Saugella dermolatte® (ac. stearico + propilenee + glicol+ camomilla +salvia);  
  • Gyno-canesten Inthima soluzione® (ac. lattico+loto+glicina); 
  • Mitolene latte spray® (ac. lattico +aloe+propilen-glicole+clotrimazolo+propoli) 

Detergenti-lenitivi:

  • Fluvadin gel® detergente
  • Aflovag crema® 

Antidistrofici vaginali:

  • Miragyn® ovuli (ac. ialuronico)
  • Cicatridina ovuli® (ac. ialuronico, centella, calendula, aloe, melaleuca)
  • Fluvadin plus ovuli® (ac. ialuronico + olio di mandorle dolci)

Lubrificanti vaginali:

  • Ainara® gel vaginale (glicerolo + policarbofil, …)
  • Refeel® crema vaginale con applicatori 
  • Digossina (Lanoxin® cpr 0.125 mg, 0.250 mg, fiale 0.5 mg, Eudigox® cpr 0.1 mg, 0.2 mg): utilizzata in caso di tachicardia fetale persistente. In caso di fallimento della terapia e con FC >220 bpm anticipare il parto se >36 settimane;  Se <36 settimana, e non ci sono segni di scompenso, eseguire controlli bisettimanali ed eventualmente cambiare farmaco.
  • Fenobarbital: Gardenale® 50 o 100 mg cpr,  100 mg fiale, Luminale®  100 mg cpr, 0.3% elisir, 20%  fiale, Luminalette® 15 mg.  Utilizzabile solo nelle fasi finali della gravidanza in caso di grave ipertensione tale da poter presupporre l’insorgenza di crisi convulsive eclamptiche. L’impiego di questi farmaci che hanno effetto sul metabolismo epatico possono teoricamente ridurre l’efficacia di una terapia antipertensiva a seguito dell’induzione enzimatica provocata (51)

FERRO
  • Mayafer complex® caps (ferro solfato, vit C, vit B12, vit B6, ac. folico)

IMMUNOGLOBULINE
  •  Varitect® fiale e.v. 5 ml, 20 ml, 50 ml; ogni ml contiene 25 UI/ml; la posologia è 0,2-1 ml (5-25 U.I.) per chilo di peso corporeo. Si tratta di immunoglobuline specifiche anti-varicella da somministrare in gravide che sono state  a contatto con persone affette da varicella.  Prima dell’uso la soluzione deve essere portata a temperatura ambiente o a temperatura corporea. Varitect deve essere somministrato per via endovenosa ad una velocità iniziale di 0,1 ml/Kg/ ora per 10 minuti. Se ben tollerato, la velocità di somministrazione può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 1 ml/kg/ora.  Raramente le immunoglobuline possono determinare una caduta della pressione arteriosa con la comparsa di una reazione anafilattica, anche in pazienti che avevano tollerato precedenti somministrazioni di immunoglobuline umane. Tenere disponibile una fiala di Bentelan o Urbason 4 mg o Flebocortd 25-100 mg. L’ esperienza clinica con le immunoglobuline suggerisce che non sono prevedibili effetti dannosi sull’andamento della gravidanza, sul feto e sul neonato. Le immunoglobuline sono escrete nel latte materno e possono contribuire a trasferire anticorpi protettivi al neonato.

  • Indometacina (Difmetrè® cpr, cpr efferv, supposte; Indoxen® cpr 25 mg, 50 mg,supposte 50 mg, 100 mg) – farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), in  gravide a <32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole per la terapia e prevenzione del parto pre-termine. E’ efficace, facile da somministrare e con effetti collaterali minimi per una terapia a breve termine (35).   Somministrata per os al dosaggio di 25 mg ogni 6 ore oppure per via rettale al dosaggio di 100 – 200 mg al giorno. La somministrazione è consigliata dopo la 32a settimana di gestazione; la durata del trattamento non deve superare le 48-72 ore, per evitare la chiusura precoce del dotto arterioso fetale di Botallo (35). Effetti collaterali possibili: chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare fetale; disfunzione renale fetale con oligo-idramnios.
  • Mifegyne® cpr (Mifepristone, Ru486) - è soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile, comprese le strutture sanitarie individuate dalla legge 194/1978 per effettuare IVGIn presenza di personale medico, la donna assume tre compresse di Mifegyne. Poco dopo può rientrare a casa. Due giorni dopo, due compresse di prostaglandina sono anch’esse prese in ambulatorio. La donna rimane in osservazione per alcune ore. Per circa due terzi delle donne l’espulsione dei tessuti embrionali avviene in questo periodo, per alcune avviene più tardi a casa. 
  • Misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg, RU486) - analogo sintetico della prostaglandina E1, introdotto in commercio nel 1985 come farmaco gastro-protettore, in ginecologia è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  Il farmaco provoca contrazioni uterine e soprattutto la maturazione, assottigliamento e dilatazione della cervice uterina (58-61).  L’effetto non è mai immediato, ma si ottiene con piccole dosi ripetute nell’arco di ore e di giorni. A qualunque epoca gestazionale la dose di Cytotec da assumere per bocca è di 400 μg a intervalli di circa 3 ore, per non più di cinque volte. Dopo le prime dosi, se la sintomatologia è scarsa si può aumentare la dose a 800 μg per volta. Se non accade niente, il ciclo può essere ripetuto altre volte, aspettando almeno 12-24 ore tra un ciclo e l’altro. Per via vaginale si possono introdurre profondamente in vagina 800 μg per volta con intervalli di 8-12 ore per 3 volte (2 cpr da 400 μg ogni 8-12 ore per 3 volte).    Bagnare le compresse prima della introduzione in vagina aumenta l’assorbimento e la concentrazione ematica, ma non l’efficacia.                    Rispetto al suo omologo gemeprost (Cervidil® candelette), il misoprostolo costa molto di meno e non necessita di essere conservato in frigo.  In alcune nazioni è utilizzato anche per l’induzione del travaglio in caso di gravidanza pretermessa quando il collo dell’utero non è ancora maturo (Bishop score <6, funneling assente, cervicometria inalterata) e l’ossitocina è scarsamente attiva (60-63). Il protocollo per indurre il travaglio di parto con misoprostolo tipicamente si basa sulla somministrazione di 25 µg per via vaginale (60-70). Possibili complicazioni per l’uso in gravidanza: ipertonia uterina, minaccia di rottura d’utero, distress respiratorio fetale, morte fetale improvvisa (71-73), aumentata incidenza di taglio cesareo (74-78).
  • Nifedipina (Adalat® cpr 10 mg, 20 mg; Adalat crono 20 mg, 30 mg, 60 mg):  Calcio-antagonista selettivo delle cellule muscolari  lisce. La nifedipina si lega ai canali lenti del Ca++ della membrana cellulare bloccando l’afflusso transmembrana del catione Ca all’interno della membrana cellululare.  I canali lenti sono  proteine integrali di membrana che formano canali ionici, responsabili della massiva entrata di calcio++ nell’ambiente intracellulare, necessaria a garantire tutta quella serie di eventi che attivano la contrazione delle miocellule lisce). A 32-34 settimane la nifedipina rappresenta  il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (20 mgx2/die) e nelle crisi ipertensive (36-49).
MENOPAUSA, SINDROME CLIMATERICA:
  • Evestrel giorno/notte cpr®: estratto di soia 56% (isoflavoni 37,5 mg); lievito di birra ricco di selenio 3,7%; amido modificato.
  • Resveratrol max ® caps 5.000 mg: fitoalexina (fenolo non flavonoide) prodotta naturalmente da alcune piante, in risposta a stress, danni, infezioni da funghi e radiazioni UV. Si trova nella buccia dell’uva nera, nei lamponi, nelle more, nelle prugne, nelle arachidi, nei mirtilli neri e nelle radici e negli steli di una pianta medicinale giapponese chiamata knotweed. Azione antitumorale, anti-ossidante, anti-aging, antinfiammatoria e antiaggregante (90-102).
NEURITE PERIFERICA
  • Normast® 300 mg, 600 mg  cpr:  nelle sofferenze del nervo periferico sostenute da edema endoneurale. Questo, a sua volta, é in gran parte determinato dall’iper-reattività del mastocita locale. L’assunzione del prodotto, corrisponde a reintegrare le riserve endogene di Palmitoiletanolamide, notoriamente diminuite in condizioni di sofferenza del nervo periferico, sostenute da iper-reattività tissutale mastocita-indotta.

POLIVITAMINICI:

  • Nestlè Materna® capsule molli (1° trimestre)
  • Nestlè Materna DHA® cpr (contiene ac. folico, vit D e, A, B,  DHA (Omega 3) e ferro in forma di  ferrochel, una conformazione che permette un assorbimento superiore del 166% rispetto al ferro ferroso). 
  • Natalben Oro® bustine
  • Multicentrum mamma DHA®  capsule molli. 
OLIGOASTENOSPERMIA:
  • Spergin forte bustine® (L-arginina 2.500 mg, Coenzima Q10 200 mg, L-taurina 500 mg, Vitamina C 180 mg, Vitamina E 30 mg)
  • Spergin Q10 cpr® (L-arginina 300 mg, Coenzima Q10 60 mg, Vitamina E 30 mg, L-itrullina 100 mg, L-ornitina 100 mg, L-carnitina 200 mg)
 
OSTEOPOROSI:
  • Rock D3® cpr masticabili (Calcio + Vitamina D3 + Vitamina K2)
  • Cicatridina cpr
POLICISTOSI OVARICA:
  • Chirofert® cpr tristrato (D-chiro-inositolo + ac. α-lipoico + superossido dismutsi + ac. folico + Mn)
  • Kirogen® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Mn + ac.folico); 
  • Realim® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Glucomannano); PCOS e ipercolesterolemia (sindrome metabolica)
  • Inofolic combi®  caps contiene Myoinositolo, D-chiro-inositolo e ac. folico; 
  • Neperix complex bustine (Myo- e D-chiro-inositolo, Mg, ac. folico, vit B12, acetil-cisteina, 
  • Chirofol® cpr contiene acido folico, D-Chiro-inositolo, vitamina B12 e manganese, Acido lipoico, manganese); 
  • Sinopol® bustine: contiene  Mio-Inositolo e acido folico; 
  • Azelip® bustine contiene inositolo 1,5 gr + riso rosso fermentato 95 mg. Il riso rosso si ottiene dal riso fermentato con un lievito, il Monascus purpureus. Il riso rosso, grazie al suo metabolita monacolina,  fa abbassare il livello sierico di colesterolo precursore degli ormoni steroidei e quindi degli androgeni; 
  • Inosidex® bustine contiene inositolo 2 gr, Ac. alfa lipoico 100 mg, Ac. folico 200 mcg, Vitamina E 12 mg, 
  • Redestop® bustine contiene inositolo + Bromelina +Lattoferrina + Se + Zn + Glutatione + betacarotene + Vit C + Vit E + Vit B6); 
  • Inofolic plus® bustine (Inositolo +  ac. Folico + melatonina);
  • Inofert® bustine (inositolo + ac. folico), 
PREBIOTICI E PROBIOTICI
  • Dicoflor 60® cps, bustine
  • Dicoflor elle® caps
  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41settimana di gravidanza con feto singolo e in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  I meccanismi attraverso i quali la PGE2, determinerebbe gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale. La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino sono le complicanze più frequenti. Rare ma gravissime possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide over 35.
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2): posizionare il dispositivo nel fornice posteriore. Se entro 24 ore lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale. Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina, dopo rimozione del dispositivo vaginale.
  • Syntocinon® fl 5 UI (ossitocina) - Induzione del travaglio: La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio. La OXT promuove le contrazioni uterine con 2 meccanismi: 1) agisce direttamente sulle miocellule uterine abbassando il potenziale di azione e aumentando la capacità di conduzione di Na+ e Ca++;   2) induce il rilascio locale di prostaglandine endogene. Gli estrogeni sensibilizzano la miocellula uterina all’azione dell’ossitocina mentre il progesterone le desensibilizza (50,79).

    Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (51-56). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Misoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi  (57)

STEATOSI EPATICA:

  • Epaclin bustine
  • Epaclin plus cpr

STIPSI:

  • Nostip soluzione® (lattulosio + prugna)
  • Agpeg 5g bustine® (Macrogol)
  • Melafibre sciroppo® (lattulosio + fibre + tarassaco + aloe + vit B6 + B1); nessuna controindicazione in gravidanza; ctg A FDA. 
VAGINITI:

 

vaginiti da candida:

  • Micostop flac P® (clotrimazolo, ac. borico, clorexina, ac. lattico, ac. glicirretico)
  • Micostop crema vaginale con applicatore (clotrimazolo, clorexidina,…)
  • Micostop ovuli® (ac. borico,…)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali (88,89)

vaginiti da trichomonas:

  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)

vaginiti miste (tricomonas, candida, gardnerella, batteri):

  • Ginexid ovuli (clorexina, ...)
  • Ginexid clx® lavanda vaginale monodose (clorexina, ac. lattico, acqua distillata di rosa)
  • Vidermina® flac P (clorexina)
  • Ginedie® schiuma (Piroctone Olamine e Propoli)
  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali; per terapia post-antibiotica e mantenimento (88,89)
  • Vitagyn C® crema vaginale, crema a pH acido, utile per terapia post-antibiotica e mantenimento
VARICI:
  • Suven® cpr (Centella, amamelide, vitamina C, bioflavonoidi)
  • Suven® gel

EMORROIDI

  • Proktis M schiuma detergente
  • Proktis M unguento rettale
  • Proktis M supposte
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Gravidanza

Parto spontaneo, assistenza al

Il parto naturale, spontaneo, senza l’ausilio di forcipe o ventosa, non è semplice ma il corpo della donna è predisposto per esso e superare questo ostacolo rende la donna più forte e fiduciosa delle proprie potenzialità (1,2,26,27).    Il parto spontaneo è caratterizzato da:

  1. presentazione di vertice
  2. espulsione spontanea di feto unico vivo e vitale 
  3. durata del travaglio: 3-18 ore
  4. nessuna complicazione
EPOCA DEL PARTO:
  • Abortivo: <180 gg (≤26 w)
  • Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
  • Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
  •  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
  • tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento che si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara

  1. Il periodo prodromico può durare anche qualche giorno ed è un aumento di quell’attività contrattile normale. le contrazioni di Braxton-Hicks,  che sporadicamente si osservano durante tutta la gravidanza, e della sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche. È possibile osservare la perdita del cosiddetto “tappo mucoso” (che durante la gravidanza chiude il canale cervicale), ossia di una secrezione vischiosa, nella maggior parte dei casi mista a qualche striatura rosata o brunastra. La perdita del tappo mucoso, anche se è il primo segno di travaglio, è un indicatore molto impreciso di inzio travaglio in quanto precede l’insorgenza del travaglio di un giorno o anche di settimane.
  2. Il periodo dilatante è compreso fra l’insorgenza del travaglio di parto e il coronamento della testa fetale. La donna avverte le contrazioni uterine ritmiche, involontarie, sempre più frequenti ed intense. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda se la donna è primipara (12-18 ore) o pluripara (5-6 ore).
  3. Inizia infine il periodo espulsivo che corrisponde al disimpegno della testa, spalle, tronco e arti fetali.
  4. periodo del secondamento che dura poco e insorge dopo una decina di minuti (1).

Procedure assistenziali nelle prime due fasi: 

  • stretta sorveglianza da parte degli operatori, per cogliere eventuali segnali di complicazioni, senza mai allarmare la donna
  • la presenza di un familiare gradito alla donna, per assicurarle il supporto psicologico di una persona di fiducia
  • evitare ansia e stress, che possono causare aumento dei livelli di adrenalina materni, con conseguente azione antagonista sull’ossitocina endogena e interferenza sulla contrattilità dell’utero (3-10)
  • Tricotomia completa di routine non è giustificata né raccomandabile
  • Clistere è procedura inutile e disturbante; deve essere riservato alle partorienti che lo richiedono e che hanno l’ampolla rettale ripiena di feci.
  • Cateterismo vescicale: per evitare la cateterizzazione, peraltro difficoltosa quando la testa fetale è totalmente impegnata, ed il rischio di infezioni delle vie urinarie ad essa connesso è sufficiente far urinare la donna all’inizio di questa fase.
  • Posizione della donna nel periodo dilatante: la donna, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia

impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto. Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). La posizione accovacciata si utilizza solo durante le contrazioni. In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente deve essere sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.  Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica
  • II rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto
  • II grado di distensibilità del piano perineale
  • II grado di collaborazione della donna.

Posizione della partoriente durante il periodo espulsivo - In teoria la donna dovrebbe poter scegliere la posizione che preferisce, ma in pratica gli operatori non sono addestrati ad assistere parti in posizioni diverse dalla litotomica ed è difficile ipotizzare un’immediata modifica delle abitudini. Una buona mediazione può essere quella della sedia parto, che garantisce la posizione litotomica semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale all’operatore. Indagini hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferibile dalle donne che l’avevano sperimentata, poiché aveva consentito maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore. E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di acidosi. II parto può essere effettuato in posizione laterale destra o, meglio ancora, sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tal ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo.  La posizione litotomica ovviamente è indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali (20-23).

CONTROLLO DEL DOLORE DURANTE IL TRAVAGLIO e IL PARTO

Il dolore durante il travaglio e il parto inizialmente  ha due componenti fondamentali: una affettiva ed una sensoriale nocicettiva provocata, quest’ultima, dalla dilatazione cervicale e dalle contrazioni uterine e trasmessa ai segmenti T10-S1 dalle fibre afferenti Aδ e C (52,53). Nel II° stadio si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche (52-54). L’intensità del dolore è espressa in modo dalla stessa paziente aiutandosi  con il questionario di McGill e misurabile oggettivamente,  all’apice di una contrazione uterina, dall’analogo visivo dolore  conosciuto con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale) I valori sono misurati da 1 a 100; un valore VAPS>30 necessita sicuramente di analgesia (52-55).

A) Procedure tradizionali:  Sono ancora efficaci le procedure tradizionalmente usate dalle donne che assistevano le partorienti in casa, quali la rassicurazione,  informazioni utili a capire quello che sta

succedendo, la distrazione, la musica scelta dalla paziente, le tecniche di rilassamento,

B) il massaggio perineale fra una contrazione e l’altra (metodo Bonapace),

C) Agopuntura, moxa. La moxa è un’antica arte orientale che consiste nella combustione delle foglie di artemisia (o erba di San Giovanni) raccolta al solstizio di estate e  confezionata in palline o bastoncini. Il bastoncino viene acceso ad un’estremità fino a ottenere una brace incandescente (non la fiamma) e quindi viene avvicinato alla cute nel punto di agopuntura terapeuticamente significativo. Il bastoncino viene tenuto alla distanza di circa 2-3 cm. dalla pelle fino ad avvertire una piacevole sensazione di calore. Questa in genere si intensifica progressivamente fino a un punto oltre il quale comincia a diventare spiacevole; si allontana allora di colpo il bastoncino, per poi riavvicinarlo ricercando nuovamente la sensazione piacevole. Il procedimento va ripetuto più volte fino a che l’area cutanea su cui si esegue l’applicazione diventa prima tiepida, poi calda e comincia ad arrossarsi. A questo punto si interrompe l’applicazione: di solito questo risultato viene raggiunto in tre – cinque minuti. Il bastoncino viene poi spento sotto l’acqua oppure tagliando con una forbice la parte bruciata. Controindicazioni: diabete e ipertensione arteriosa  .

D)  programmi di preparazione al parto predispongono la donna ad una maggiore consapevolezza degli eventi e, quindi, a tollerare meglio il dolore. Devono essere evitate le manovre di massaggio e stiramento del perineo, che possono provocarne l’irrigidimento.

E) Mezzi farmacologici di controllo del dolore caduti in disuso gli oppiodi (Tiopentone, Pentotal, Coefferalgan, Morfina cloridrato, Twice, Fentanyl, Talwin, Temgesic, Cardiostenol, Contramal, Tramadolo) per via generale, a causa degli effetti depressivi sulla funzionalità respiratoria fetale.  Le benzodiazepine (Valium, Rivotril) possono essere utilizzate in caso di grave e irriducibile ansietà ed apprensione della partoriente. Ma sempre con estrema cautela perché, oltre alla depressione respiratoria materna e fetale, paradossalmente possono provocare agitazione ed irrequietezza nella stessa donna.

F) Blocco bilaterale del plesso pudendo: Il blocco pudendo si basa su un blocco del nervo pudendo alla sua uscita dal canale di Alcock. Sono possibili due vie d’accesso: la via transvaginale e la via transperineale. L’operatore effettua l’iniezione nello spazio interlegamentoso tra il legamento sacro spinoso e sacro tuberoso. dietro e lateralmente alla tuberosità ischiatica, dove il nervo si divide in due o tre rami. L’ago è guidato dal dito indice dell’operatore che individua la spina ischiatica. Occorre aspirare un pò prima di iniettare per accertarsi di non aver imbrecciato l’a.pudenda che corre lateralmente al nervo. Il nervo pudendo è un sottile nervo (0.6–6.8 mm) che origina dai rami anteriori di S2,S3 ed soprattutto S4; ad esso afferisce la sensibilità tattile e dolorosa dell’area urogenitale (clitoride, vulva ed area perineale) (50-51)

G) Blocco del plesso ipogastrico inferiore: non è di facile esecuzione e perciò poco utilizzato ma alcune volte si rende necessario e ciò avviene nei casi in cui l’anestesia epidurale non riesce a bloccare tale plesso. La paziente è in posizione prona sul tavolo operatoria ed un cuscino è posto sotto l’addome all’altezza  delle spine iliache antero-superiori per appiattire la normale lordosi lombare. La linea mediana della zona sacro-coccigea è sterilizzata con antisettico e delimitata con teli sterili. Lo spazio tra S2-S3 è il punto di riferimento anatomico per la somministrazione dell’anestetico mediante ago 22G a 1 cm di profondità previa aspirazione di sicurezza  (46-49).

H) Anestesia cervicale: può essere utilizzato  associato a un blocco pudendo bilaterale.  Si effettua con ago appositamente elaborato (tipo cerviblok) lungo 19 cm con dispositivo di blocco ad 1 cm dalla punta, per anestetizzare localmente la cervice prima di trattamenti o piccole operazioni. La lunghezza di 19 cm del dispositivo permette un facile accesso all’area paracervicale; un attacco luer lock  sulla estremità della cannula di diametro particolarmente piccolo permette la connessione di una siringa per iniettare l’anestetico senza dispersione. L’ago  particolarmente sottile permette di eseguire anestesie indolori.

I) Anestesia paracervicale: sempre utilizzando il cerviblok si iniettano, sottomucosa ed aspirando preventivamente, 20 cc di pubivacaina per lato ai due lati della cervice uterina a 2 cm lateralmente ad essa, alle ore 3 e alle ore 9, dove è localizzato il ganglio di Frankenhauser (o ganglio paracervicale).  in cui si convogliano le fibre sensitive provenienti dai plessi uterini dopo aver attraversato la cervice. Se  si lateralizza troppo il punto di iniezione, al centro dei fornici, si rischia di penetrare nei vasi uterini sottostanti!  Dal ganglio di Frankenhauser le fibre raggiungono le radici dorsali T11-L1attraversando il plesso simpatico pelvico (ipogastrico inferiore), il nervo ipogastrico e il plesso ipogastrico superiore.

L) Analgesia epidurale:  dovrebbe iniziare con dilatazione cervicale >3 cm  ma recentemente L’American Society of Anesthesiologists (ASA), nelle Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affermano che il criterio per decidere quando iniziare un’analgesia epidurale non deve essere il grado di dilatazione cervicale ma la richiesta materna indipendentemente dalla dilatazione e, ovviamente, previo consenso informato ed in assenza di controindicazioni (56,57). Il farmaco più utilizzato è la marcaina (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) o ropivacaina 0.625%, meglio se associata a 5 ml di sufentanil 1 mcg/ml o il più potente fentanyl  0.25 mcg/ml (34). Pochi studi hanno accertato l’utilità di precedere l’analgesia con un apporto di liquidi per flebo. E’ invece dimostrato che l’epidurale comporta un prolungamento del secondo stadio del travaglio di parto, un incremento di malposizioni fetali e mancata rotazione interna; si triplica l’uso di ossitocici (35) e la frequenza di parti strumentali (36,37) è necessario cateterismo vescicale per una riduzione dello stimolo urinario. Non è emersa un’associazione significativa con il tasso di cesarei.   La somministrazione  dei farmaci può essere effettuata in bolo (Pubivacaina® 0.25-0.50% 30-40 ml) mediante iniezione con siringa oppure, utilizzando l’ago di Tuohy, lungo 7-12 cm. diametro 17-19 G, diametro esterno 1,5 cm, dotato di punta arrotondata verso l’alto,   e il cateterino epidurale centimetrato, nello spazio L3-L4, in somministrazione continua (subito 10 ml seguiti da 3-5-8 ml ogni 4-6 ore, secondo i segmenti che si desiderano anestetizzare e l’età del paziente). o per infusione di boli intermittenti programmati. Quest’ultima modalità permette di ottenere gli stessi risultati utilizzando dosaggi di farmaci più bassi che non provocano il blocco motorio (58,59). Si può mantenere l’analgesia di parto anche tramite PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia). La PCEA è ben accettata con soddisfazione dalle pazienti. Con tale tecnica, la donna è in grado, attraverso un pulsante collegato ad una pompa computerizzata, di autosomministrarsi piccoli boli di soluzione analgesica nel cateterino epidurale fino a raggiungere il livello analgesico desiderato.

 L’ epidurale continua si è affermata negli anni come la tecnica più efficace e sicura per abolire il dolore del parto consentendo allo stesso tempo la completa partecipazione della donna alla nascita del proprio figlio. Essa infatti unisce i requisiti che ne fanno una tecnica ideale: la sicurezza (minima tossicità materna e fetale per la scelta dei farmaci ed i bassi dosaggi impiegati) e la flessibilità (personalizzazione delle dosi analgesiche in base alla fase del travaglio ed all’intensità del dolore). Le contrazioni uterine vengono percepite come un irrigidimento dell’addome. Il catetere epidurale consente, inoltre, di poter passare velocemente da analgesia ad anestesia in caso di parto cesareo d’urgenza.

Complicanze dell’epidurale: gravi complicanze a seguito di una epidurale sono rare (1/80.000 e 1/320.000). Esse sono dovute a:

  • Difficoltà ad imbrecciare lo spazio interdiscale
  • Perforazione o lacerazione accidentale della dura madre e dell’aracnoide (1/100); si manifesta con cefalea che in genere termina entro poche ore ma se persiste a lungo si può ricorrere ad una procedura nota come “blood patch” per sigillare il foro. Esso consiste nella iniezione nello spazio epidurale di un piccolo campione di sangue. Il sangue coagulandosi sigilla  il foro e il mal di testa si ferma.
  • Mancata diffusione dell’anestetico:
  • ipotensione arteriosa con diminuzione del flusso placentare e ipossia fetale; è  in assoluto la complicanza più frequente ed è associata a nausea e vertigini.
  • perdita del controllo della minzione
  • eritema cutaneo
  • lombalgia che, in alcuni casi, può durare anche per alcuni mesi
  • Infezione nel sito di iniezione nelle settimane dopo l’epidurale. Raramente l’infezione può evolvere in ascesso Questo può portare a danni ai nervi e paraplegia.
  • In 1/4000 casi si è avuta mortalità materna.
  • Non ci sono studi a medio e lungo periodo su eventuali danni dello sviluppo nell’infanzia (38-45).

 L’anestesia spinale, anche detta anestesia subaracnoidea, è un tipo di anestesia locale o regionale, che consiste nell’iniezione dell’anestetico al di sotto dell’aracnoide,  all’interno del liquido cefalorachidiano, fluido corporeo che si trova nel sistema nervoso centrale. In tal modo viene bloccata la trasmissione dello stimolo nocicettivo al midollo.  L’iniezione di solito viene praticata nella regione lombare, nello spazio L2-L3 o L3-L4, utilizzando un ago atraumatico, di acciaio, dotato di elevata flessibilità,  con punta ad ogiva allungata priva di bordi taglienti; ciò consente una facile penetrazione della cute e dei legamenti e separare le fibre nervose senza lederle,   minimizzando eventuali lesioni a nervi e vasi sia durante l’inserimento che durante l’estrazione. Il bisello laterale consente un veloce scorrimento dei liquidi e una facile iniezione o aspirazione.

L’anestesia spinale ha diversi vantaggi:

  1. è semplice da praticare,
  2. agisce rapidamente,
  3. ha una percentuale di fallimento molto bassa,
  4. comporta un’assunzione minima di farmaci e si dimostra estremamente efficace nel rilassare i muscoli.

È la procedura d’elezione per i tagli cesarei volontari e per quelli che avvengono in situazioni d’emergenza, quando non è possibile posizionare un catetere epidurale. Per questo motivo, l’anestesia spinale è usata nei casi seguenti:

  • Interventi chirurgici nella parte inferiore dell’addome, ad esempio interventi a carico dell’apparato genitale o urinario o interventi di ernia, oppure interventi a carico degli arti inferiori;
  • Taglio cesareo.

In genere quindi la differenza tra anestesia spinale ed anestesia epidurale è che mentre la prima viene usata per gli interventi di parto cesareo, la seconda è scelta d’elezione per analgesia in travaglio e parto spontaneo.

 Tra gli anestetici locali usati per l’anestesia spinale ricordiamo: la marcaina, la bupivacaina cloridrato, la ropivacaina cloridrato e la lignocaina cloridrato.

  • Marcaina 0.25% o 0.50% (Bupivacaina® cloridrato): La bupivacaina è un anestetico locale che stabilizza la membrana neuronale e impedisce la formazione e la trasmissione degli impulsi nervosi. Si tratta di un farmaco molto potente, quattro volte più potente della lignocaina, l’effetto anestetico è rapido e durevole. La bupivacaina serve per provocare una paralisi epidurale continua.
  • Ropivacaina cloridrato (Naropina® 2 mg/ml  200 ml): la ropivacaina agisce esattamente come la bupivacaina ma, oltre all’effetto anestetico, ha anche effetto analgesico. Se assunta a dosaggi maggiori provoca un’anestesia chirurgica con blocco motorio, mentre a dosi inferiori provoca il blocco sensoriale, che comprende l’analgesia, e un effetto paralizzante minimo.
  • Lignocaina cloridrato (Lidocaina® ): La lignocaina ha lo stesso meccanismo anestetico della bupivacaina e della ropivacaina.
  • Cefalea post anestesia dovuto alla puntura del midollo spinale durante l’anestesia  spinale è la complicazione neurologica più frequente di questo tipo 

di anestesia. Il mal di testa post anestesia di solito inizia da 12 a 36 ore dopo il parto e dura 2-7 giorni. Questo tipo di   cefalea è caratterizzato da un dolore lancinante in corrispondenza frontale e/o occipitale, anche se può colpire altre zone della testa e del collo. A differenza della cefalea muscolo-tensiva, aumenta in posizione eretta e diminuisce se la pz.  si sdraia.  Sostituendo i classici aghi a punta tagliente con aghi sottili con punta priva di bordi taglienti, l’incidenza della cefalea dal 5% è ridotta quasi a zero (60-62).  Un’altra condizione in grado di indurre una cefalea da spinale è la meningite batterica e/o la più comune forma asettica. Questa forma si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici sintomi di sofferenza meningea e, nella forma batterica, ad iperpiressia.

Insuccesso dell’anestesia spinale Anche se non dovrebbe essere considerata una vera e propria complicanza dell’anestesia spinale, l’insuccesso della stessa rappresenta una delle condizioni più frustranti per un’anestesista, specie se esperto (63). Esistono molte condizioni che possono essere responsabili di questa situazione, anche se non sempre sono facilmente individuabili; infatti, alcuni autori riportano di punture subaracnoidee perfettamente riuscite, con reflusso di liquor evidente a livello del cono dell’ago, che poi non sono state accompagnate dal blocco atteso (64). Probabilmente, in questi casi, la responsabilità può essere attribuita ad un incompleto passaggio della punta dell’ago attraverso la membrana subaracnoidea, associata eventualmente a piccoli movimenti attribuibili al paziente o allo stesso anestesista che conducono l’ago al di fuori dello spazio subaracnoideo (65,66).

M) analgesia con gas inalatori  + ossigeno (“gas and air analgesia): (alotano, protossido di azoto -N2O-, enflurano, isoflurano, xenon, propofol) è semplice, efficace e può essere gestita dalla stessa donna (67) ma presenta effetti tossici per il feto e da alcune pazienti, affette da claustrofobia,  la maschera non è sopportata; quest’ultimo ostacolo può essere superato utilizzando gli applicatori nasali invece della maschera.  L’analgesia dura pochi minuti e i gas sono rapidamente escreti per via respiratoria. La complicazione principale della tecnica è una overdose di anestetico, che porta alla scomparsa dei riflessi protettivi delle vie aeree e è associata il rischio di vomito e l’aspirazione del contenuto gastrico. Confusione, eccitazione e sonnolenza sono i segni di overdose e richiedono riduzione della concentrazione di anestetico. La concentrazione  di anestetico nella miscela inspirata non deve superare il 50% di N2O, enflurano 1% e 0,7% per Isoflurano.  Nella seconda fase del travaglio è utile combinare inalazione analgesica con blocco del nervo pudendo e/o blocco paracervicale (68-75).

La donna deve essere accuratamente informata sui pro e i contro, poiché da interviste è emersa per molte donne una dissociazione tra sollievo del dolore e soddisfazione. L’aver ben tollerato il dolore si associava ad una sensazione di autostima, di sfida raccolta e vinta, che il ricorso all’analgesia, in effetti, negava (26-27). Inoltre nelle puerpere e nei bambini che non hanno assunto analgesici durante il parto, si riscontrano maggiore secrezione di endorfine che facilitano la creazione del “bonding” o legame di interdipedenza madre-figlio (31,32).

N) La sala parto deve essere riscaldata, poco illuminata, lontana dai rumori del reparto, per favorire la concentrazione della partoriente ed evitare di aggredire il neonato con stimoli sensoriali aggiuntivi a quelli derivanti dalla separazione dall’ambiente uterino.

Partogramma: elaborato da Friedman nel 1954 consente di memorizzare e visualizzare su un diagramma cartesiano la progressione nel tempo della dilatazione.  In ascissa è indicato il tempo in minuti e sulle ordinate è indicata in centimetri la dilatazione cervicale. Unendo le registrazione dei dati si ottiene una curva iperbolica che esprime la velocità di dilatazione. Philpott e Castle nel 1972 inserirono la linea di allerta e la linea di azione. La linea di azione a 4 ore è considerato un limite ideale per suggerire un intervento ostetrico per il travaglio prolungato senza aumentare i rischi materno-fetali (76-83).

 E’ un documento utilizzabile da tutti gli operatori che si alternano nell’assistenza, ha un importante valore medico-legale e spia della normale progressione della dilatazione cervicale.  E’ accertata la stretta relazione tra travaglio protratto e cattivi esiti materno fetali, pertanto una dilatazione che procede ad una velocità inferiore ad un cm/ora richiede un monitoraggio molto attento e se il rallentamento continua per 4 ore bisogna intervenire per diagnosticare la causa (distocia meccanica ad esempio) ed agire in rapporto ad essa (31).

Partogramma elettronico: registra i dati del travaglio ed li rappresenta su un diagramma riportando anche le linee di attenzione e di azione ispirandosi ai criteri di Philpott e Castle e dell’OMS . Inoltre registra i dati del periodo espulsivo e del parto. Ha il vantaggio di garantire l’oggettività e la standardizzazione dei dati raccolti (76).

L’utilizzazione routinaria del partogamma ha ridotto del 35% la percentuale del taglio cesareo rispetto ai centri che non ne fanno uso (31).

Nel partogramma si possono  inserire anche i valori della progressione della parte presentata. la PA materna, la FC materna e fetale, la consistenza e posizione del collo, la dilatazione della cervice, la terapia somministrata, l’eventuale analgesia praticata. Alcuni di questi valori vengono poi riportati in tabella per ottenere l’indice pelvico di Bishop (o punteggio totale).

Controllo del benessere fetale: la procedura utile ed efficace a controllare il benessere fetale nel travaglio e parto fisiologico è l’ascoltazione intermittente del BCF fino al momento della nascita; questa procedura è anche utile a stabilire un buon rapporto inter-personale con l’ostetrico. Non c’è evidenza dell’utilità di praticare il monitoraggio elettronico di routine  (28-30).

Misure per accelerare il parto:

1. L’amnioressi precoce è la rottura delle membrane amnio-coriali mediante dito di guanto uncinato o amniotomo o pinza di Kocher, sulla guida delle dita dell’altra mano dell’operatore. L’amnioressi favorisce la discesa della parte presentata, permette l’applicazione di elettrodi interni sullo scalpo fetale e  ed incrementa la secrezione delle  prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2 alfa che favoriscono la maturazione cervicale e le contrazioni uterine. Si tratta di una procedura da utilizzare mai per induzione del travaglio e solo in caso di rallentamento del travaglio e con cautela, poiché, mentre non esistono prove certe della sua efficacia mentre sono frequenti le complicazioni:

  • infezioni ascendenti
  • tachisistolia uterina (>5 contrazioni in 10 minuti), ipersistolia (contrazioni di durata >2 minuti ciascuna) e tetania uterina se effettuata prima che la cervice uterina sia completamente appianata e la dilatazione <3-4 centimetri (84-86).
  • formazione del tumore da parto
  • prolasso del funicolo
  • compressione del funicolo, clinicamente evidente per la comparsa di decelerazioni variabili
  • ipertensione endocranica, stimolazione vagale e conseguenti decelerazioni precoci fetali

2. L’ossitocina per via parenterale e le prostaglandine endo-cervicali (Dinoptrost. Dinoprostone, PGE2, Prepidil 0.5 mg/3 gr gel) sono farmaci efficaci, da usare se c’è una precisa indicazione, con cautela e monitoraggio degli eventuali effetti collaterali (87). L’ossitocina sintetica, introdotta nel 1953 da Du Vigneaud, è somministrata per via endovenosa, 2-10 mUI/minuto, agisce dopo 2-3 minuti ed ha un’emivita di 10-12 minuti. Agisce stimolando direttamente le fibre muscolari uterine favorendone la permeabilità agli ioni calcio.  L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale.  Il Prepidil gel va iniettato interamente nel canale cervicale e la paziente dovrà rimanere in posizione  supina per 15-20 minuti. Se si intende utilizzare in successione  l’ossitocina, quest’ultima dovrà essere utilizzata non prima di 6 ore. Nel trattamento con le PG è stato osservato un aumento del rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CIDpost- partum nelle donne aventi un’età pari o superiore a 35 anni, nelle donne con complicanze durante la gravidanza e nelle donne che si trovano in un periodo di gestazione >40 setttimane.  Quindi, in queste donne devono essere adoperate delle precauzioni per individuare precocemente l’instaurarsi di una fibrinolisi nell’immediato post-partum. Inoltre la somministrazione intracervicale di Prepidil gel, come L’eccessivo dosaggio dell’ossitocina, può causare tachisistolia  uterina, ipersistolia uterinasovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale (88) ed una successiva embolizzazione di tessuto antigenico che può determinare lo sviluppo della Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy, Sindrome Anafilattoide della gravidanza (Embolia da Liquido Amniotico). I farmaci beta-mimetici, l’atosiban®  (tractocile) e l’indometacina sono in grado di antagonizzare gli effetti indotti dalla PGE2, PGE1 e PGF2 alfa aumentando la secrezione e l’attività della PG-deidrogenasi (PGDH) da parte di placenta e delle membrane amnio-coriali. I  calcio-antagonisti (Nifedipina, Adalat 10 mg/6 ore) bloccano i canali del calcio impedendo agli ioni calcio di entrare nelle miocellule (92). Il  solfato di magnesio ha lo stesso meccanismo d’azione della nifedipina ma non dovrebbe essere utilizzato come tocolitico (Tan TC, 2006) per i possibili gravi effetti collaterali come edema polmonare, ischemia miocardica e allungamento del tratto elettrocardiografico ST (93,94).
Un parto condotto con ossitocici è più doloroso, non può essere considerato normale e, spesso, prelude al cesareo (87-91). Completamente abbandonato l’uso del chinino e del solfato di sparteina come induttori del travaglio.

3. Dilatazione meccanica: tecnica molto utilizzata prima dell’avvento delle prostaglandine, consiste nella dilatazione dell’OUE con le dita, candelette di Krause o catetere di Foley n. 20 inserito nel canale cervicale e riempito con 20-30 cc di soluzione sterile e lasciato in situ finchè viene espulso, ma non oltre 12 ore. Una variante di quest’ultima tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina.

4. Spinte spontanee: devono essere incoraggiate solo quando la donna sente l’urgenza di spingere. Anche la manovra di Valsalva (espirazione a glottide chiusa) è inutile o dannosa.

 Manovra di Kristeller: è potenzialmente dannosa (rottura d’utero) mentre non c’è evidenza di efficacia per la madre ed il feto da manovre di aiuto  dalla spinta sul fondo dell’utero (95-97).

Manovra di McRoberts: L’iperflessione delle cosce  riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

5. Manovre di sostegno del perineo e massaggio: non esiste evidenza che la compressione del perineo con garze calde riduca i traumi perineali ed il rischio di incontinenza urinaria o prolasso genitale a distanza dal parto. Però aiuta la deflessione e  il disimpegno della testa fetale. Il massaggio perineale con olio di mandorle dolci andrebbe effettuato  nelle 2-3 settimane precedenti il parto. Esso aiuta i muscoli perineali a distendersi e diventare più elastici, e contemporaneamente dà alla donna una migliore conoscenza di questo punto importante del suo corpo.

6. L’episiotomia sistematica non è raccomandata. L’episiotomia, preferibilmente medio-laterale con angolazione di 60° rispetto alla linea mediana, alle ore 7 circa,  effettuata quando i tessuti perineali sono distesi,  è indicata nei casi di insufficiente progressione del parto, nel parto vaginale operativo, nella minaccia di lacerazioni di terzo grado, precedenti lacerazioni di terzo grado, sofferenza fetale acuta in periodo espulsivo (abbrevia la fase espulsiva di circa 10 minuti). La percentuale ottimale indicata dai trial, senza complicazioni per la madre e per il bambino, è del 10%. Deve essere praticata previa anestesia locale ed adeguata informazione alla partoriente (118-128).

La durata del secondo stadio (dilatazione completa cervicale e progressione della parte presentata) è di circa due ore nella nullipara e di un ora nella pluripara: superati questi temi bisogna considerare l’eventualità di un intervento.

 Le contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto spingono la testa in basso e all’indietro provocando la progressione e la flessione della testa favorita, quest’ultima, anche dal piano retropubico  che non è verticale ma obliquo verso il basso e indietro. In tal modo la nuca di pone esattamente sotto l’angolo pubico  e la testa si affaccia alla rima vulvare (coronamento). 

III° STADIO – ESPULSIONE DELLA PARTE PRESENTATA: l’ostio vulvare si dilata  grazie a tre 

meccanismi: assottigliamento e  stiramento del perineo,  la nutazione del sacro (106-113) e la retropulsione del coccige

Quest’ultimo meccanismo avviene  tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea.

Il rafe ano-coccigeo si allunga passando da 3-4 cm a 7-8 cm e l’orificio anale si estroflette e si dilata fino a >3 cm.  

II diametro della testa fetale che si presenta ai margini vuIvari generalmente è I’occi­pito-frontale con l’occipite sotto la sinfisi pubica.

A questo punto si assiste all’estensione o deflessione della testa al fine di superare la curvatura di 90° del canale del parto. Sotto l’azione delle contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto (mm. elevatori dell’ano)  la testa fetale è spinta  in basso e all’indietro ma la resistenza predominante del  piano pelvico spinge la testa  in alto ed in avanti permettendone la deflessione. Si passa sequenzialmente dall’impegno del diametro occipito-frontale al diametro sottoccipito-bregmatico, sottoccipito-frontale, sottoccipito-nasale e infine sottoccipito-mentoniero; dopodiché la testa è completamente disimpegnata.    Per favorire la deflessione della testa fetale e diminuire il rischio di lacerazioni perineali gravi (III°-IV° grado), stimate intorno al 3%, sembra che la manovra di Ritgen effettuata nell’intervallo fra una contrazione e l’altra sia più efficace rispetto al semplice sostegno del perineo (114-117).

Rotazione esterna (o restituzione): Si esplora quindi la regione del collo fetale e se si apprezza il cordone si tira delicatamente per dargli un po’ di gioco. Gli occhi del neonato vengono detersi. Si favorisce la rotazione esterna (o restituzione) afferrando  con gli indici di entrambe le mani dell’operatore o con pollice e indice di una mano le ossa mastoidee e con pollice e indice dell’altra mano il mascellare fetale (v. disegno sotto).

Disimpegno delle spalle e del podice

Durante il disimpegno della testa, le spalle s’impegnano anch’esse in obliquo nello stretto superiore; le spalle potranno attendere ad adattarsi allo SS finché la testa fetale non sarà uscita dallo stretto inferiore grazie alla mobilità della colonna cervicale fetale; Le spalle ruotano nello scavo pelvico una in avanti ed una indietro, contemporaneamente la parte presentata disimpegnata esegue una rotazione esterna o moto di restituzione;
Il podice infine s’impegna col diametro bitrocanterico nello stesso diametro obliquo su cui sono scese le spalle;
Rotazione del podice nello scavo pelvico per disimpegnarsi.

Arresto della progressione e/o espulsione fetale in presenza di valide contrazioni uterine (“blocked labor”):

 - la causa più frequente blocked labor è la distocia di spalle  che si presenta con il classico segno della tartaruga: la testa appena disimpegnata viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina. Inoltre, la distocia di spalle, pur permettendo la rotazione esterna della testa già disimpegnata, ostacola la liberazione della spalla anteriore nonostante la  trazione verso il basso della testa. Quasi sempre la distocia di  spalle si osserva nel parto di feti macrosomici (>4.500 gr) o in caso di sproporzione feto-pelvica o malformazioni del bacino ed ha come principale conseguenza lo stiramento o lacerazione del plesso brachiale (129-144).

Secondamento: se non avviene spontaneamente dopo 10-15′, si può effettuare una   trazione controllata del funicolo per facilitare l’espulsione  della placenta (metodo di Brandt-Andrews) e/o infusione di ossitocina nel cordone ombelicale al fine di ridurre la possibilità di ricorrere ad un secondamento manuale. nelle donne a basso rischio. La trazione del funicolo  non è scevra da rischi, quali la rottura del cordone (3% dei casi) e l’inversione dell’utero. Quando il parto avviene in posizione eretta il secondamento è più rapido, ma le perdite ematiche maggiori; inoltre in questi casi non è possibile la trazione sul cordone. Appena possibile, la placenta è afferrata con le due mani e ruotata leggermente per favorire il distacco completo del piatto coriale (39) che va accuratamente esaminate insieme  alle membrane. 

Manovra di Brandt-Andrews è una manovra specifica in ostetricia, utilizzata per facilitare l’espulsione della placenta in un secondamento fisiologico rallentato. Si invita la puerpera a svuotare la vescica e, se non riesce, si pratica il cateterismo vescicale. Si provoca con un delicato massaggio una contrazione uterina, quindi si appoggia una mano sull’addome della paziente, in modo che il margine ulnare o l’estremità delle quattro dita riunite corrispondano al punto di congiunzione fra corpo uterino e segmento inferiore. Si spinge ora con la stessa mano  il corpo uterino in alto e all’indietro, mentre con l’altra mano si afferra il funicolo e si esegue una modesta trazione. Se la placenta è staccata, affiorerà in breve all’ostio vulvare. Se invece è ancora aderente o se è trattenuta da uno spasmo della bocca uterina, la spinta che solleva l’utero, verrà trasmessa al funicolo e verrà avvertita dalla mano che governa il funicolo. In tal caso, mantenendo la mano sinistra a contatto con l’utero e spingendo in alto, si continua ad esercitare una modesta trazione sul funicolo con la mano destra finché una sensazione come di cedimento indicherà l’avvenuto distacco della placenta. La manovra di Brandt-Andrews non è priva di rischi, specialmente se eseguita in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il pericolo di inversione uterina, soprattutto se l’utero non è ben contratto (98-100).

Il clampaggio tardivo del funicolo (o nessun clampaggio) è la modalità fisiologica di trattare il cordone, poichè è dimostrato che comporta benefici al neonato. Infatti, se il feto rimane per tre minuti (tempo in cui in genere cessano le pulsazioni) o più al livello del piano vulvare o al di sotto riceve una trasfusione di circa 80 ml di sangue. Gli eritrociti emolizzati entro i primi giorni di vita producono un’accentuazione senza problemi dell’ittero fisiologico ed un deposito di ferro tale da evitare l’anemia del lattante. Viceversa il cordone deve essere clampato immediatamente nelle donne a rischio di emorragia o ritenzione della placenta, sottoposte alle procedure attive di assistenza al secondamento e nei casi di isoimmunizzazione materno-fetale. Non bisogna effettuare la spremitura del funicolo, né verso la madre, né verso il bambino (101-105).

L’emorragia post-partum e la ritenzione della placenta sono complicazioni quasi sempre prevedibili in caso di gravidanze gemellari o multiple, polidramnios, travaglio complicato (prolungato, ostruito, parto strumentale). La maggior parte può quindi essere prevenuta con la somministrazione di ossitocina subito dopo il disimpegno delle spalle. Non è stato possibile chiarire l’associazione tra ossitocici ed alcuni eventi gravi, quali infarto del miocardio, emorragia cerebrale, eclampsia post-partum, edema polmonare a causa della rarità di questi eventi (99-105).

Sutura delle lacerazioni con “metodo  Fleming”

 Revisioni routinarie dell’utero sono inutili o dannose ma necessarie in caso di ritenzione parziale di placenta. Somministrare ossitocina prima e durante la manovra.

Manovra di Credè:  non esiste evidenza che l’esecuzione prevenga la sub-involuzione uterina, ma un leggero massaggio addominale può essere utile a migliorare la contrattilità uterina.

Il primo contatto madre/bambino pelle a pelle (“bonding”): deve essere precoce per favorire l’attaccamento, nonché la colonizzazione del neonato con i germi materni, piuttosto che con la flora ospedaliera selezionata. Dopo il taglio del cordone il neonato, asciugato e ben coperto con teli caldi, può essere messo sul petto della mamma, tra le sue braccia e se la madre lo desidera può essere attaccato per qualche attimo al seno. Bisogna valutare le condizioni ambientali ed organizzative (silenzio, intimità, microclima) prima di introdurre acriticamente alcune procedure di umanizzazione, quali il contatto pelle-pelle completo dopo la nascita, che deve essere fatto in condizioni ambientali idonee e soprattutto se la madre sta bene e lo desidera.

Il rooming-in: se la madre sta bene ed il bambino non ha problemi devono stare nella stessa stanza per iniziare e proseguire l’allattamento al seno senza imposizioni di orari. Questo modello organizzativo non solleva il personale medico ed infermieristico dall’obbligo delle cure al bambino, anzi richiede un’attenzione maggiore per rassicurare e sostenere la madre nella promozione dell’allattamento al seno. Nei rari casi in cui le condizioni della struttura non consentano il rooming-in si deve almeno adottare la prassi di lasciare i neonati per lunghi periodi accanto alla madre (9-18).

Visitatori: non c’è la dimostrazione di inquinamento batterico associato alle visite dei fratellini, dei nonni e di altri familiari.

La dimissione precoce, entro le 24-36 ore dal parto, è procedura utile a ridurre al minimo indispensabile la separazione della madre e del neonato dalla famiglia (il neonato potrà essere ricondotto in ospedale per effettuare gli screening). La dimissione precoce presuppone un efficiente collegamento ospedale-territorio, in assenza del quale specie le madri di condizione sociale disagiata potrebbero non avere al loro domicilio il necessario supporto nella delicata fase del puerperio e delle cure al neonato (19-25).

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Gravidanza

Farmaci in gravidanza e allattamento

Il ricorso a farmaci in gravidanza e allattamento è sempre più frequente raggiungendo una percentuale del 90% circa nelle donne gravide. Purtroppo a una così ampia diffusione dell’uso di farmaci in gravidanza non corrisponde un’adeguata informazione sugli effetti tossici dei farmaci sul feto e sulla stessa gravida  principalmente perché la categoria delle donne gravide è esclusa dagli studi sperimentali pre-marketing. Le conoscenze vengono così accumulate “a posteriori”, nel corso del tempo, grazie agli studi retrospettivi epidemiologici e alle segnalazioni di singoli casi.  A nostro conforto il dato statistico sull’incidenza delle malformazioni fetali da farmaci che non supera il 2% del totale delle malformazioni fetali che a loro volta si presentano con una frequenza del 2-3% delle gravidanze totali.

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Gravidanza

Parto pre-termine

Parto pre-termine: parto che avviene in un periodo di tempo compreso fra il 180° ed il 266° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione e cioè dal 1° giorno della 29a al 7° giorno della 36a settimana di amenorrea (OMS).  Il parto pretermine rappresenta la causa  più importante di mortalità e/o morbilità perinatale in quanto è la causa diretta o indiretta di circa la metà delle morti neonatali; il 50% dei bambini nati prima della 25a w presentano gravi deficit neuromotori (20).

FREQUENZA: L’incidenza del parto pretermine  oscilla intorno al 6% in Italia,  all’8% in Europa e al 13% negli USA. Si è osservato un ritmo circadiano dell’insorgenza della contrazioni uterine sia per il parto pretermine che per il travaglio di parto che aumentano nettamente nelle ore notturne (ore 23.00-8.00) (61).

 

COMPLICANZE DEL PARTO PRETERMINE:

  1. mortalità neonatale: nel gruppo di nati prima della 22ª  w  la mortalità è del 99%; alla 22-23w la mortalità è del 50-90%; alla 25-27a w  la mortalità è del 20-50%; fra la 28ª e 33a  settimana di gestazione la mortalità è <20%.
  2. IUGR: Considerando il peso alla nascita si distinguono:
  • Neonati LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1500 e 2500 gr.
  • Neonati VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr
  • Neonati ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr

Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all’età gestazionale si parla di:

  • Neonati AGA (Appropriate for Gestational Age) il cui peso è appropriato all’età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percentile
  • Neonati SGA (Small for Gestational Age) il cui peso è basso per l’età e inferiore al 10° percentile
  • Neonati LGA (Large for Gestational Age) con peso maggiore al 90° percentile

Il neonato pretermine, specialmente se di peso <1.000 gr,  può inoltre andare incontro a:

  • RDS (Sindrome da Distress Respiratorio) o Sindrome da membrane ialine
  • ipotermia perchè il controllo della temperatura non è ancora ben sviluppato.
  • infezioni: i neonati pretermine sono maggiormente  a rischio di infezioni per incompletezza del sistema immunitario.
  • anemia: l’eritropoiesi non è ancora “a regime”
  • bradicardia e conseguente rischio di apnee e desaturazione. Le apnee possono anche essere legate alla pervietà del dotto di Botallo
  • retinopatia del prematuro (ROP)
  • accentuato ittero neonatale
  • elevato rischio di emorragia intraventricolare o leucomalacia intraventricolare.
  • problemi nutrizionali: la suzione e la respirazione non sono coordinate e quindi il pretermine viene alimentato via endovenosa e successivamente tramite sondino orogastrico (gavage).
  • problemi neurologici: ritardi nello sviluppo, difficoltà di apprendimento
  • rischio di enterocolite necrotizzante

FATTORI DI RISCHIO DEL PARTO PRE-TERMINE:

a)     materni: razza nera, primiparità e multiparità, peso pre-gravidico <50 Kg, anemia (Hb <10 gr/dl), gravi malattie sistematiche, disfunzioni endocrine (tiroidee, paratiroidee, corticosurrenaliche, diabete mellito),  traumi, condizioni socio-economiche depresse (43,44), età <17  e >40 anni, anamnesi positiva per minaccia di aborto (41), anamnesi positiva di parto pretermine  e aborto spontaneo, infezioni genitali (42),  ipertensione arteriosa essenziale, ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza,  fumo (37-39), igiene particolarmente carente, lavori pesanti,  tossicomanie, rapporti sessuali violenti, orgasmo.

b)    feto-placentari: anomalie genetiche, malformazioni fetali, FIVET, gravidanza gemellare  (40) distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane (45).

c)     uterini: sovradistensione (gemellarità, polidramnios), oligoamnios, malformazioni uterine, infezioni, corpi estranei (IUD ritenuti), incompetenza cervicalefibromatosi uterina.

ETIOPATOGENESI DEL PARTO PRE-TERMINE: riconosce cause locali e cause generali.

Cause locali:

1) Infiammazione e infezioni locali:  infezioni del liquido amniotico, infezioni fetali da trasmissione materna per via transplacentare, corionamnioniti specialmente alla giunzione deciduo-coriale metabolicamente molto attiva. L’infezione produce accumulo di leuchine e iperproduzione di prostaglandine che inducono l’insorgenza del travaglio di parto. Le infezioni e le flogosi spesso sono presenti pur in assenza di segni clinici come febbre, leucocitosi ed aumento della VES.

2)    Incompetenza uterina ad adattarsi all’aumento di volume della gravidanza o per eccessivo sviluppo fetale e/o degli annessi o per un difetto proprio dell’utero e/o del  canale cervicale. La prima evenienza si può osservare nelle gestanti diabetiche, nell’idrocefalo, nell’ascite, nel polidramnios.  Le alterazioni strutturali limitanti il volume dell’utero sono rappresentate da ipoplasia uterina, utero arcuato, subsetto, fibromatosi diffusa o presenza di noduli intramurali, precedenti interventi isterotomici, conizzazione, tracheloplastica.

3)    Rottura prematura delle membrane, PROM: La rottura prematura delle membrane, che di solito segna il punto di non ritorno, trova la sua genesi in un alterato equilibrio delle proteasi e antiproteasi ed in attivazione delle prostaglandine. E’ nota la riduzione progressiva del collageno nelle membrane amnio-coriali durante la gravidanza; Tale riduzione si accelera e le membrane si rompono quando le proteasi, anche batteriche, prevalgono sulle antiproteasi, il cui compito è di rimodellare e riparare. L’attivazione delle proteasi è facilitato nelle flogosi dell’amnios e nelle vaginosi batteriche.  Una depressione immunitaria può indurre un aumento delle fosfolipasi, che è alla base della sintesi delle prostaglandine: queste ultime inducono il travaglio pretermine determinando la maturazione cervicale, le contrazioni uterine, la rottura delle membrane. Qualunque sia la causa che ha determinato la PROM, ad essa, nella maggior parte dei casi, segue nelle prime 48 ore lo scatenarsi del travaglio. Ciò si verificherebbe fondamentalmente per effetto meccanico di pressione della parte presentata sull’orificio uterino interno.

4)    Insufficienza placentare: tutte le condizioni siano esse materne (diabete) che locali capaci di determinare alterazioni strutturali e, quindi, funzionali della placenta sono causa di parto pre-termine. In queste pazienti l’equilibrio ormonale che permette alla gravidanza di arrivare fino a termine (CRH, Progesterone, HPL, Estrogeni, ecc.) è alterato per cui il travaglio comincia prima di 280 giorni di gestazione. Il CRH è prodotto, oltre che dall’ipotalamo, dai linfociti T e dalla placenta e le sue concentrazioni plasmatiche aumentano con il progredire delle settimane di gravidanza. Il CRH stimola il rilascio di ACTH e perciò stimola la secrezione di DHEA-S surrenalico precursore degli estrogeni prodotti dalla placenta e stimola la produzione di cortisolo fetale. In tal modo modula l’accrescimento fetale e la produzione di mediatori del travaglio di parto come le prostaglandine, le gap junctions e i recettori per l’ossitocina (6).  Un rapido aumento dei livelli circolanti di CRH si verifica al momento della comparsa del parto, suggerendo che, oltre alle sue funzioni metaboliche, CRH può agire come un trigger per parto (7,8). 

6) Distacco di placenta normoinserita, emorragia da placenta previa.

5)    Incompetenza cervicale: può essere congenita o secondaria a traumatismi del collo.

B) Cause Generali (materne):

1)    Malattie infettive acute: polmonite, tifo, pielite, toxoplasmosi possono essere causa di parto pretermine che sarebbe la diretta conseguenza di iperpiressia e della liberazione di tossine.  La percentuale di parti pretermine da siffatte cause è oggi, grazie agli antibiotici, notevolmente scarsa e si è attestata solo 4-5%.

2)    Malattie sistemiche: rientrano in questo capitolo le alterazioni cardiovascolari, renali, epatiche, del sistema emopoietico, e del ricambio in particolare degli idrati di carbonio.

  • Le cardiopatie, specie se scompensate agiscono per effetto della stasi venosa da cui deriva un’alterazione degli scambi gassosi dell’unità feto-placentare. A dette alterazioni sono legati fenomeni emorragici con conseguente liberazione di sostanze uterocinetiche.
  • Le epatopatie, possono determinare parto pretermine per la tossicosi generalizzata che ne deriva.
  • Le nefropatie sono responsabili del parto pretermine per l’ipertensione, che determina lesioni emorragiche placentari con conseguenti alterazioni funzionali.
  • L’anemia grave, determinerebbe alterazioni funzionali della placenta per anossia.
  • Il diabete oltre  a generare macrosomia fetale con conseguente iperdistensione uterina, determinano anche alterazioni placentari per l’acidosi diabetica. C’è comunque da ricordare che in tali casi è consigliabile indurre un parto pretermine per limitare gli effetti dannosi del diabete sul feto.
  • TBC 
  • lue.

3)    La gestosi ipertensiva: può determinare lesioni emorragiche placentari.

4)    Rifiuto della gestazione: con meccanismo non ancora ben chiarito, ma sicuramente di ordine neuro-endocrino, è responsabile di un discreto numero di parti prematuri.

5)    L’età materna: <20 anni e >40 anni. In queste p/ti è più frequente osservare disfunzioni dei  sistemi endocrini.

6)    Il tabagismo e l’alcool: Il tabacco, se usato in grandi quantità, può essere causa di parto prematuro ma è sicuramente causa di iposviluppo fetale, sembra per un meccanismo di vasospasmo.  Per l’alcoolismo è difficile fare un discorso causale in quanto spesso si accompagna ad altre alterazioni sistemiche che potrebbero essere causa di parto pretermine.

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell’interesse materno o fetale o di entrambi come in caso di:

  1. IUGR
  2. Doppler Flussimetria Patologica
  3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)
  4. Preeclampsia Severa
  5. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
  6. Diabete Gestazionale
  7. Corionamnionite

 

DIAGNOSTICA:

  • Contrazioni uterine>4 contrazioni regolari ogni 30 minuti della durata di almeno 30” riferite dalla paziente o registrate al cardiotografo:
  • rottura delle membrane
  • dilatazione del collo >2 cm 
  • USG:     mediante scansione ecografica transvaginale e a vescica vuota, si valuta, dalla 24settimana, la cervicometria ed in particolare la lunghezza del canale cervicale misurata dall’orificio uterino interno all’orificio uterino esterno e la dilatazione imbutiforme della porzione prossimale del canale cervicale (funneling).
  • presenza di fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.

          a) accorciamento del collo maggiore >80% (v.n. 15-25 mm); esame da effettuarsi preferibilmente con sonda transvaginale per l’elevata percentuale di  errori riscontrati con l’esame transaddominale (10-15). Una lunghezza della cervice ≤25 mm aumenta moderatamente la probabilità di parto pretermine (likelihood ratio con test positivo: +LR 3.84; intervallo di confidenza al 95%, IC: 3.12-4.71) ma una lunghezza conservata (>25 mm) non lo esclude (likelihood ratio con test negativo: -LR 0.85; IC: 0.82-0.89) (59)

            b) “funneling”:  La dilatazione cervicale inizia a livello dell’OUI che allargandosi permette l’invaginazione nel canale cervicale delle membrane e del liquido amniotico. Questa modificazione viene definita funneling (meno frequentemente wedging). In assenza di dilatazione l’OUI è normalmente piatto (aspetto a T), in presenza di funneling presenta aspetti diversi in relazione al grado di incompetenza cervicale, inizialmente ad Y, progredendo poi verso un aspetto a V nella fase intermedia ed a U nella fase finale (16-18,23). 

Cervicometria a 24 w

 

 

 

 


  • Perdite ematiche: in genere di scarsa entità che richiedono però una DD con placenta previa e distacco di placenta.
  • Fibronectina: fibronectina fetale, una glicoproteina presente  nel liquido amniotico e nel tessuto fra la decidua materna e le membrane amniocoriali con funzioni di collante. Un insulto meccanico, come le contrazioni uterine di un imminente inizio di travaglio, ne determina la liberazione e quindi una aumentata concentrazione nelle secrezioni cervico-vaginali, dove viene ricercata  con tampone vaginale e dosata. Anche a membrane integre il tasso di fibronectina sarebbe in grado di indicare quelle pazienti che sono fatalmente avviate al parto pretermine (24,25).
  • Dosaggio del progesterone salivare (test della saliva) – Nel 2009, il King’s College di Londra ha messo a punto un test per l’individuazione delle gestanti che hanno maggiori rischi di partorire prematuramente. Lo studio relativo al test è stato pubblicato, sempre nel 2009, sul British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Il test in questione si basa sull’analisi della concentrazione di progesterone nella saliva delle gestanti; il progesterone viene prodotto in quantità notevoli dalla placenta e il suo scopo principale è quello di impedire le contrazioni uterine. Lo studio del King’s College ha messo in evidenza che le donne che entrano in travaglio prima che siano terminate le 34 settimane di gestazione, hanno bassi livelli di progesterone nella saliva. Gli studiosi ritengono che, grazie a questo test, poco costoso, poco invasivo e molto rapido, si potranno monitorare con maggiore attenzione le donne che risulteranno più a rischio aiutandole, eventualmente, con la somministrazione di ormoni.
  • CRF: neuropeptide a 41 aminoacidi prodotto dall’ipotalamo in seguito a stress e, in gravidanza, dalla placenta.   Aumenta donne con parto pretermine, on può essere utilizzato come marker di parto pretermine (7).

PROFILASSI e TERAPIA DEL PARTO PRE-TERMINE: La profilassi del parto pretermine è  l’obiettivo più importante essendo difficile ed incompleta  la terapia  della patologia atto . Considerato che esiste una elevata mortalità perinatale nei parti che si verificano prima delle 34-35 settimane di gestazione, è tassativo instaurare una idonea terapia in tutti i casi a rischio (21,22,33,34). Il principale target da centrare è quello di assicurare la maturazione polmonare e la capacità di sopravvivenza del neonato.

  1. prolungato riposo a letto: La durata e la rigorosità della permanenza a letto varia da caso a caso e dipende dalla gravità del rischio. Laddove questo sia molto elevato è necessario prescrivere il riposo almeno fino al concepimento della 35a settimana di gestazione. Molti  AA. contestano la reale efficacia di tale provvedimento.
  2. Indometacina: in  gravide a meno di 32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole basato sulla sua efficacia, facilità di somministrazione ed effetti collaterali minimi.
  3. Magnesio: La somministrazione concomitante di magnesio è utile sia per la neuroprotezione che per l’azione tocolitica.
  4. Nifedipina (Adalat®):  Calcio-antagonista, differisce da altri calcio antagonisti  per la sua particolare attività sulle cellule muscolari  lisce. Legandosi ai canali del Ca++ lenti della membrana cellulare, la nifedipina blocca l’afflusso transmembrana del catione all’interno della cellula. A 32-34 settimane la nifedipina può essere una ragionevole prima scelta, preferibile all’indometacina, facile da amministrare, e ha limitati effetti collaterali relativamente ai beta-mimetici. La nifedipina sembra essere il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (30-31,62-65).
  5. Atosiban (Tractocile® fl  1 ml e 5 ml 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina,  esercita una competizione recettoriale a livello dell’utero e della mammella impedendo all’ossitocina di ancorarsi ai suoi recettori e quindi esplicare la sua attività.  Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzato nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea, con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (26-29).
  6. Progestinici: secondo una recente e approfondita metanalisi (9) sarebbero in grado di far diminuire il rischio di parto pretermine (-22%) se utilizzati in donne con gravidanze singole, che hanno avuto un precedente parto pretermine; nessuna efficacia nelle gestazioni multiple (9). Gli studi pubblicati e riportati nella suddetta metanalisi prevedono l’uso im di  17-α-OH-progesterone caproato 1.000 mg/w (Hauth 1983), Provera cps os 20 mg/die (Hobel 1994),   17-α-OH-progesterone caproato im 250 mg/w (Berghella 2010), progesterone micronizzato in gel o capsule vaginali 100 mg/die (Cetingoz 2010 e Hassan 2011) dalla 16settimana fino a termine di gravidanza con intervalli di 1-4 settimane (19,35,46-58),
  7. Cerchiaggio cervicale: in caso di incontinenza cervicale con cervicometria <15 mm e pregresso parto pre-termine, il cerchiaggio va attuato ricorrendo alla tecnica di Shirodkar o McDonald fino alla 24w. Il cerchiaggio cervicale non è indicato in caso di cervicometria >25 mm. La tecnica di Wurm-Hefner va riservata a casi di emergenza del III° trimestre. Il cerchiaggio verrà rimosso pochi giorni prima del termine fisiologico della gestazione.

Possibili complicanze dell’intervento di cerchiaggio:

  • traumi cervicali, sanguinamento
  • rottura delle membrane al momento dell’inserimento
  • lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

Cerchiaggio, progesterone vaginale e pessario sembrano avere efficacia comparabile come strategie di trattamento in donne con gravidanza singola, precedente parto spontaneo pretermine e accorciamento della cervice (19).

7) cortisone: per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Somministrazione di betametasone 

(Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazione in caso di diabete e gestosi. In alternativa è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia con betametasone richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (32,60).

8) Fans: naprossene, ac. mefenamico  e indometacina bloccano la sintesi delle prostaglandine.

8) Prevenzione delle infezioni endoamniotiche e intrapartum: tampone vaginale in tutti i casi di minaccia di parto pretermine.

7) Alcoolblocca l’ossitocina, da utlizzare come estrema ratio in caso di impossibilità di utilizzare le terapie sudescritte.

Queste pagine  fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Dr. Enzo Volpicelli

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Gravidanza

ARS, Aborto Ricorrente Spontaneo

ARS (Aborto Ricorrente  Spontaneo)
Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza prima dei 180 giorni di amenorrea (28 settimane). Dopo 180 giorni di epoca gestazionale si parla di morte fetale endouterina. L’aborto spontaneo  si definisce ricorrente (ARS) quando si ripete per un numero di volte >3.

Frequenza: circa il 20% di tutte le gravidanze. l’1% delle donne in età fertile ha avuto almeno 2 aborti spontanei (1).
L’età media: il 79% ha un’età >30 anni vs. il 45% e il 49% delle pazienti alla prima o seconda esperienza abortiva (2).
ETIOLOGIA: 
  1. etiologia sconosciuta: si verifica per il 60% del totale degli aborti spontanei (3).
  2. L’incontinenza cervico-istmica rappresenta il fattore di maggior rilievo nell’ARS da cause note (4).
  3. Patologia uterina: l’incidenza del fattore uterino nelle pazienti con aborto ricorrente è stata pari al 23,5%.  Malformazioni uterine e miomi sottomucosi sono responsabili di ARS in conseguenza della riduzione del volume uterino utile per l’accrescimento della gravidanza. Spesso si associano a incontinenza cervicale (5-7).
  4. alterata vascolarizzazione trofoblastica da iperproduzione di trombossano (effetto trombotico) e contemporanea diminuzione di prostaciclina (effetto fibrinolitico) con formazione di trombi e diminuzione dell’irrorazione trofoblastica. E’ conseguente a deficit del fattore XII (7), a trombofilia ereditaria o acquisita oppure a polimorfismo del gene VGEF (8).  Il deficit del fattore XII induce aumento dell’attività fibrinolitica (7). Trombofilia secondaria: spesso si manifesta per la prima volta clinicamente in gravidanza. La gravidanza di per sé rappresenta una condizione di ipercoagulabilità. Si assiste ad un aumento del livello di fibrinogeno, che a fine gravidanza raggiunge valori doppi rispetto a quelli extra-gravidici e aumento dei fattori II, VII, VIII, X e XII. La Proteina S diminuisce; AT III e proteina C rimangono invariati. Le malattie tromboemboliche inoltre possono innescare episodi di eclampsia, HELLP Sindrome, gestosi, IUGR.
  5. Alterazioni della recettività endometriale,correlata alla presenza di uno specifico pattern di proteine coinvolte nella adesione cellulare (Integrine) e nella regolazione del riconoscimento immunologico tra madre ed embrione (interleuchina 1, LIF) (9). 
  6. Fattori genetici: L’entità della perdita spontanea di zigoti durante lo sviluppo intrauterino è valutata da recenti studi tra il 50% e il 75%. In caso di embriopatia genetica, si verifica un aborto spontaneo precoce nel 90% dei casi.
  7. Fattori immunologici
  8. Infezioni
  9. Disordini ormonali
  10. età materna >40 anni
  11. Tossico-dipendenza, alcoolismo, tabagismo
  12. Malattie sistemiche materne:

 

DIAGNOSTICA:
a) Indagine anamnestica personale(modalità dell’evento e valutazioni degli esami eseguiti dopo aborto sporadico) e familiare

b) Visita ginecologica
c) USG pelvica per valutare morfologia uterina ed isterometria. L’esame USG transvaginale è indispensabile per valutare al meglio la lunghezza del canale cervicale (cervicometria) e il fenomeno “funneling” in gravidanza.
d) Isteroscopia: per la diagnosi di eventuali miomi sottomucosi, polipi e sinechie endocavitarie (S. di Ascherman). nel corso della ISC è opportuno procede a biopsia dell’endometrio per valutarne il grado di maturazione e l’eventuale discrepanza di maturazione fra cellule epiteliali e stromali come nel caso di difetto della fase luteale (LDP).
f) studio genetico a carico dei sistemi PGM, ADA, AK, ABO, MNSs, Rh (D, C, E), HLA (A e B) (4).
g) Ab anticoagulante lupus-like (LAC), Ab anticardiolipina (IgG, IgA, IgM), 
h) Mappa cromosomica della coppia e consulenza genetica
i) Esame istologico su prodotto abortivo
l) Monitoraggio ormonale di base al 3° giorno del ciclo a cui si aggiunge il dosaggio della β-inibina sierica (un valore <33 pg/ml predice, oltre che una senescenza ovarica precoce, anche un’alta percentuale di aborto) (5) e dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH).
m) Ricerca di virus TORCH e non TORCH, parvovirus, HIV, sierodiagnosi di lue, chlamydia e micoplasmi)
n) Esame microbiologico vaginale e cervicale. Eventuale coltura endometriale

o)Test di funzionalità tiroidea (T3, T4, FT3, FT4, TSH), Ab antimicrosomi (Ab TMS), Ab antitireoperossidasi (Ab TPO),  anticorpi antitireoglobulina (Ab Tg); linfociti CD5+/20+: studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei Studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei linfociti CD5+/20+ e degli anticorpi antitiroide (antitireoglobulina ed antitireoperossidasi) che rifletterebbe uno stato di attivazione generalizzata del sistema immunitario ed in particolare delle cellule T .

p) Immunoglobuline sieriche, C3, C4, CH50, immunocomplessi circolanti

r) Curva da carico orale per il glucosio

r) Test coagulativi (PT, PTT, antitrombina III, proteina C, proteina S, APC resistance). Ricerca dei genotipi trombofilici.

s) Spermiogramma (profilo citometrico di flusso del DNA spermatico, tests funzionali)

1) Riposo: non necessariamente “a letto”; evitare di sollevare o portare pesi, evitare tutti movimenti che comportino contrazione della muscolatura addomino-pelvica. per tale motivo è opportuno evitare i rapporti sessuali anche in considerazione  che le PG contenute nel liquido seminali sono dotate di proprietà contratturanti (2).
2)Tocolitici:
- Atosiban (Tractocile) ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml); controindicazioni: preeclampsia, eclampsia, patol. placenta; alteraz FHR, MEF, PROM, diabete. Posologia: 6.75 mg/min per infus. Ev, poi per 18mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
3) Progesterone micronizzato
4) Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni durante tutta la gravidanza (8)
5) Aspirina: 100 mg/die
6) Metformina 
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