Endometriosi

Endometriosi e sterilità

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Ultimo aggiornamento  2021-04-14  16:38:33
L’incidenza di sterilità nelle pazienti con endometriosi è del 20-40% e tra le pazienti sterili l’endometriosi ricorre come causa unica  di sterilità nel 6% dei casi (1-5)
In che modo l’endometriosi possa interferire con i meccanismi riproduttivi, rimane ancora un quesito non completamente risolto, soprattutto nei casi di endometriosi minima o lieve (stadio I-II American Fertility Society, AFS). Infatti, mentre l’associazione tra sterilità ed endometriosi é facile da comprendere quando l’estensione della malattia è tale da compromettere la morfologia tubarica o  i normali rapporti tubo-ovarici, ciò è meno chiaro quando unica nota di una pelvi altrimenti normale è costituita dalla presenza di piccoli focolai della grandezza di una testa di spillo (6-9).
Milieu endoperitoneale alterazioni – Nel fluido follicolare delle pazienti endometriosiche esiste una diminuzione dell’attività aromatasica  e quindi una diminuzione della trasformazione degli androgeni in estrogeni (10-18)
La recettività endometriale e annidamento dell’embrione   l’ambiente endocrino endometriale nelle donne endometriosiche presenta alterazioni maturative a causa degli elevati livelli di estradiolo ma altri importanti fattori di recettività endometriali sono nella norma.  E’ normale la secrezione endometriale di LIF e l’espressione di pinopodi e integrine endometriali che sono  attivate dal sistema dell’interleuchina-1 (IL-1).  Nella norma è il risultato dell’espressione della proteina di adesione, enzimi proteolitici (gelatinasi, plasminogeno urokinasi ⌈uPA⌉) e LIF. Il fattore inibitorio della leucemia (LIF) è prodotto da linfociti natural killer (NK) che interagiscono con il trofoblasto invasore. Gli estrogeni stimolano, mentre il progesterone inibisce la secrezione di LIF. L’espressione dei pinopodi endometriali, markers principali della recettività, non risulta intaccata nelle pazienti endometriosiche sottoposte a PMA. I pinopodi sono formazioni endometriale superficiali interessate al processo di adesione della blastocisti all’epitelio endometriale (19).  
Endometrial wavelike activity: ipercontrattilità basale subendometriale che ovviamente disturba l’annidamento embrionale (21-25).
Disovulazione –  le pazienti endometriosiche rispondono poco e male alla Iperstimolazione Ovarica Controllata (COH) nei cicli di Procreazione medicalmente Assistita (PMA) e quindi la COH produce un minore numero di ovociti maturi (-25%). La riduzione è tanto più marcata quanto maggiore è il numero delle cisti endometriosiche ed il loro volume. Purtuttavia gli ovociti presentano poi un range di fertilizzazione simili alle pazienti non endometriosiche  (26-29).  Altro problema è la difficoltà di captazione ovocitaria da parte delle fimbrie tubariche danneggiate dalle lesioni endometriosiche (30).

Fattori anatomici: Sindromi aderenziali periovaro-tubariche e presenza di endometriomi che sono all’origine delle difficoltà di ordine meccanico  come i disturbi della motilità tubarica e del pick-up ovocitario da parte della fimbria. Nei casi più gravi – III° e IV° stadio – l’utero, le tube e le ovaie si presentano insieme conglomerati strettamente in spesse aderenze (pelvi congelata). L’ostacolo meccanico dell’ovaio può esitare in anovulazione, difetti di sintesi progestinica, luteal Defect progetsterone LDP e Sindrome LUF-S (Luteinizing Unrupted Follicles-Syndrome) .

ENDOMETRIOSI LIEVE/MINIMA e STERILITA’
Il rapporto causale tra endometriosi minima e lieve e sterilità è meno chiaro ed è stato recentemente messo in discussione. Secondo alcuni autori l’endometrio ectopico è sede di una eccessiva produzione endoperitoneale di prostaglandina F2α, causa di alterata motilità tubarica, spasmi uterini, anovulazione, LUF-s e luteolisi.  Inoltre i numerosi macrofagi attivati presenti nel liquido peritoneale di donne con endometriosi fagociterebbero gli spermatozoi nel lume tubarico e nella pelvi. Alcuni AA. ritengono che le donne affette da endometriosi minima o lieve siano subfertili, ovvero presentino un montly fecundity rate ridotto (15). Alcuni ipotizzano una ridotta riserva follicolare. Sembra esserci una ridotta risposta alla stimolazione ovarica (16). Gli ovociti ottenuti sembrano però di buona qualità.  Non è possibile escludere che l’endometriosi minima e lieve costituisca un reperto laparoscopico occasionale e che non sia causa di difficoltà riproduttive.
Gravidanze extra-uterine: sono un pericolo reale perché le pazienti endometriosiche presentano un rischio 66 volte  maggiore rispetto alle paz. non-endometriosiche (16 vs. 1). Il rischio è dovuto all’alterata motilità e alle alterazioni meccaniche.
endometriosi toracica: pneumotorace catameniale, in corrispondenza cioè delle mestruazioni. Si può risolvere con la somministrazione di progestinici che consente di evitare la pleurectomia. Se presenti lesioni diaframmatiche, è sufficiente suturare la breccia dopo aver asportato l’area interessata dal focolaio endometriosico.  Successivamente si inizia la terapia progestinica.
2. Fattori endocrini:
Deficit dell’aromatasi
LUF Sindrome e insufficienza del corpo luteo per diminuzione dei recettori LH nel follicolo.
Difetti della fase luteale
  • Iperprolattinemia
3. Fattori immunitari: presenza di anticorpi autoimmuni antiendometrio (IgG, IgM e IgA) che attaccano le linee cellulari endometriali e causano un gran numero di aborti. Lo screening test per la ricerca di Ab antiendometrio ha una sensibilità dell’83% e una specificità del 65% per l’endometriosi. Ab antisperma e antizona sono significativamente aumentati nel fluido peritoneale di donne endometriosiche sterili rispetto alle donne non endometriosiche o endometriosiche ma fertili (13). Numerosi studi hanno suggerito che l’endometrio ectopico stimoli la sintesi di autoanticorpi antiendometrio in grado di interagire con la mucosa eutopica, con successiva deposizione di frazioni del complemento. Ciò renderebbe difficoltoso l’annidamento della blastocisti e favorirebbe l’aborto precoce.

4. Aumento di volume e alterazioni del fluido peritoneale: consistenti in un aumento di sostanze luteolitiche quali prostaglandine, trombossano, macrofagi attivati con produzione di citochine quali interleuchina-1, IL-2, IL-4,  IL-6, IL-8, IL-10, Il-12,  TNF-a Tumor Necrosis Factor, Vascular Endothelial  Growth Factor (VEGF), interferone  (2-11). I livelli di  C3, C4 risultano presenti in quantità molto inferiori nel fluido peritoneale di donne fertili. Tale liquido peritoneale è tossico per gli ovociti e per gli spermatozoi di cui deprime la reazione acrosomiale, la motilità e la penetrazione nell’ovocita; deprime inoltre la captazione ovocitaria della fimbria. Ostacolano lo sviluppo embrionale. Anche il siero delle pazienti endometriosiche è tossico perciò occorre assolutamente rinunciare alla supplementazione del liquido di cultura con il siero delle pazienti nei procedimenti di fertilizzazione in vitro.

References:

  1. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (6th ed.). Lippincott Willimas Wilkins. p. 1057.  
  2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Endometriosis and Infertility. Fertil Steril. 2006;14:S156–60.
  3. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Saridogan E, et al. ESHRE guideline on the diagnosis and management of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698–704.
  4. Guzick DS, Silliman NP, Adamson GD, Buttram-VC J, Canis M, Schenken RS, et al. Prediction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine’s revised classification of endometriosis. Fertil Steril. 1997;67(5):822–9.
  5. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman D, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698–704.
  6. D’Hooghe T, Hummelshoj L. Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod. 2006;21(11):2743–8.
  7. Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril. 1995;64(1):22–8.
  8. Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(2):169–85.
  9. Bulun SE, Zeitoun K, S Buyalos RP, Agarwal SK (October 2000). “Endometriosis-associated infertility”. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology12 (5): 377–81.
  10. Simpson ER (1999). “Aromatase in aging women”. Seminars in Reproductive Endocrinology 17 (4): 349–58. 
  11. Taketani Y, Kuo TM, Mizuno M: “Comparison of cytokine levels and embryo toxicity in peritoneal fluid in infertile women with untreated or treated endometriosis”. Am J Obstet Gynecol 1992;167:265-270.
  12. Harada T et al.: “Increased interleukin-6 levels in peritoneal fluid of infertile patients with active endometriosis” Am J Obstet Gynecol 1997;176:593-597.
  13. Halme J: “Release of tumor necrosis factor-α by human peritoneal macrophages in vivo and in vitro”. Am J Obst Gynec 1989;161:1718-25.
  14. Rana Net al.: “Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis”. Fertile Steril 1996;65:925-930.
  15. Hsu CC, Yang BC, Wu MH, Huang KE: “Enhanced interleukin-4 expression in patients with endometriosis“. Fertil Steril 1997;67:1059-1064.
  16. Koyama N, Matsuura K, Okamura H: “Cytokines in the peritoneal fluid of patients with endometriosis”. Int J Gynecol Obstet 1993;43:45-50.  Buyalos RP et al.: « Elevated Interleukin-6levels in peritoneal fluid of patients with pelvic pathology ». Fertil Steril 1992;58:302-306.
  17. Punnonen J et al.: “Incresed levels of interleukin-6 and interleukin-10 in the peritoneal fluid of patients with endometriosis”. Am J Obst Gynecol 1996;174:1522-1526.
  18. Keenan Jaet al: “Interferon-gamma and interleukin-6 in peritoneal fluid and macrophafe-conditioned media of women with endometriosis”. Am J Reprod Immunol 1994;32:180-183.
  19. Bulletti C, Flamigni C, de Ziegler D. Implantation markers and endometriosis. Reprod Biomed Online. 2005;11(4):464–8.
  20. Osteen KG, Bruner-Tran KL, Eisenberg E: “Reduced progesterone action during endometrial maturation: a potential risk for the development of endometriosis”. Fertil Steril 2005;83:529-537.
  21. Fanchin R, Righini C, Olivennes F. Uterine contractions at the time of embryo transfer alter pregnancy rates in in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1998;13:1968–74.
  22. Salamanca A, Beltran E. Subendometrial contractility in menstrual phase visualized by transvaginal sonography in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1995;64:193–5.
  23. IJland MM, Evers JL, Dunselman GA, Volovics L, Hoogland HJ. Relation between endometrial wavelike activity and fecundability in spontaneous cycles. Fertil Steril. 1997;67(3):492–6.
  24. Bulletti C, Flamigni C, de Ziegler D. Uterine contractility and embryo implantation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17(3):265–76. Corrected and republished in: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18[4]:473–84.
  25. Bulletti C, de Ziegler D, Polli V, Diotallevi L, Del Ferro E, Flamigni C. Uterine contractility during menstrual cycle. Hum Reprod. 2000;15:81–9.
  26. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow D, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD000155.
  27. Harlow CR;  Cahill DJ;  Maile LA;  Talbot WM;  Mears J; Wardle PG; AD:University of Bristol, Dept of Obstetrics & Gynaecology, St Michael’s Hospital. Reduced preovulatory granulosa cell steroidogenesis in women with endometriosis. SO:J Clin Endocrinol Metab. 1996 Jan. 81(1). P 426-9.
  28. Gazvani R et al: “Effect of interleukin-8 (IL-8), anti-IL-8, and IL-12 on endometrial cell survival in combined endometriale gland and stromal cell cultures derived from women with and without endometriosis”. Fertil Steril 2002 Jan,77,1,62-67.
  29. Fasciani A et al.: “Vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in ovarian cystic pathology”. Fertil Steril 2001; 75,6:1218-1221.
  30. Suginami H, Yano K. An ovum capture inhibitor (OCI) in endometriosis peritoneal fluid: an OCI-related membrane responsible for fimbrial failure of ovum capture. Fertil Steril. 1988;50:648–53.
  31. Rinesi L et al.:”Results of assisted reproductive technologies in patients with endometriosis”. Fertil Steril Jan 2002; 77,1:190-191.
  32. Malgorzata S et al.: “Antizona and antisperm antibodies in women with endometriosis and/or infertility”. Fertil Steril 2001;75,1:97-105.
  33. Attar E, Bulun SE (May 2006). “Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis?”. Fertility and Sterility85 (5): 1307–18. 
  34. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod. 2009;24(3):496–501. Epub 2008 Dec 4.
  35. Rickes D, Nickel I, Kropf S, Kleinstein J. Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2002;78(4):757–62.
  36. Huang HY. Medical treatment of endometriosis. Chang Gung Med J. 2008;31(5):431–40.
  37. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italian per lo Studio dell’Endometriosi. Hum Reprod. 1999;14(5):1332–4.
  38. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(9):1014–8.
  39. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G, Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):606–10.
  40. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril. 1998;70(6):1176–80.
  41. Osuga Y, Koga K, Tsutsumi O, Yano T, Maruyama M, Taketani Y, et al. Role of laparoscopy in the treatment of endometriosis-associated infertility. Gynecol Obstet Invest. 2002;53 Suppl 1:33–9.
  42. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow DH, Farquhar C, Koninckx PR, Olive D. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010;20(1):CD001398.
  43. Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis and infertility Surgery and ART: an integrated approach for successful management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):54–9. Epub 2008 Feb 20.
  44. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, AI-Inany HG, Aboulghar MM. The outcome of in vitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery: a case-controlled study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):371–5.
  45. Bulletti C, De Ziegler D, Stefanetti M, Cicinelli E, Pelosi E, Flamigni C. Endometriosis: absence of recurrence in patients after endometrial ablation. Hum Reprod. 2001;16(12):2676–9. Erratum in: Hum Reprod 2002;17[3],844. Cincinelli E [corrected to Cicinelli E].


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