Contraccezione

Contraccezione: metodi meccanici e chimici

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I metodi meccanici e chimici di controllo delle nascite sono tra le più comuni forme di contraccezione. Alcuni di loro, come il diaframma e i condom,   sono anche gli unici metodi che riducono anche il rischio di malattie sessualmente trasmesse (MST) e HIV. Hanno una buona capacità contraccettiva rilevato da un basso indice di Pearl e soprattutto sono quasi completamente sprovvisti di rischio di danni sistemici.

L’indice di Pearl è un indice utilizzato nella statistica clinica per valutare l’efficacia di un certo metodo contraccettivo. Si basa sul numero di gravidanze insorte in 100 donne che hanno usato un certo metodo contraccettivo nell’arco di un anno. Più è basso l’indice di Pearl, più il metodo è sicuro.

 

a) Condom  o profilattico maschile: si calza dopo l’erezione, si usa per un solo rapporto e deve essere sfilato prima della detumescenza dopo il coito. Se si esclude la possibilità di incidenti (rottura e reflusso attraverso le pareti) l’uso corretto di questo metodo ha un Indice di Pearl di 2.8-7,5% ad.

Vantaggi:

  • non richiede la prescrizione  medica
  • ha un basso costo.
  • Può evitare il contagio di malattie veneree e di infezioni comuni.

Svantaggi:

  • validità per un singolo rapporto.
  • Riduzione della sensibilità a livello del glande.
  • Interruzione del rapporto dopo il coito.
  • Possibili irritazioni maschili e femminili.

Controindicazioni:

  • allergia alla gomma o alla plastica.
  • disturbi dell’erezione.

Indicazioni:

  • sterilità immunologica
  • eiaculazione precoce.
  • scelta individuale.

 

b) IUD, Intra Uterine Device: possono essere di tipo semplice (Lippes Loop D), attualmente in disuso, e IUD medicati al rame o all’argento che viene avvolto “a spirale” in fili attorno al fusto centrale dello IUD. che hanno un indice di Pearl inferiore (4).

 

 

 

 

 

IUD Medicati al rame  (Nova T®, Flexi T®,  Gravigard®,  Copper T 200®, FAQ®, No-Gravid®, MI 250®, MI 375®, T Cu 380®):  sono gli IUD più comunemente usati.

IUD di quarta generazione è GyneFix® con una superficie di rame di 330 mm2 , che non è più sotto forma di filamento, ma cilindrica. Si impianta tramite un nodino, nel tessuto muscolare del fondo uterino e penzola nella cavità uterina. Altissima efficacia (gravidanze indesiderate 0,2% donne/anno vs. 0.4 dello IUD al rame di IIIa generazione) e lunga durata, 10 anni, ma con prove cliniche ancora da verificare.

L’azione contraccettiva dello IUD si esplica essenzialmente a livello della mucosa uterina, senza effetti sistemici e senza alcuna compromissione della funzionalità ovarica. I meccanismi di azione sono:

1 – ipertonia di base della muscolatura uterina e

2- una situazione flogistica cronica della mucosa.

3- accelerazione della motilità tubarica con accelerato trasporto dell’uovo (5-7).

Questi primi 3 meccanismi d’azione sono da attribuire a produzione in loco di prostaglandine.

Per quanto riguarda l’azione del rame (superficie media 230 mm2) si é visto che induce:

a) inibizione  dell’attività di alcuni enzimi (anidrasi carbonica) necessari al metabolismo dello zinco, che è fondamentale per la sopravvivenza degli spermatozoi.

b) aumento di captazione degli estrogeni da parte dell’endometrio.

c) inibizione dell’ambiente enzimatico necessario per l’impianto della blastocisti.

L’efficacia é proporzionale alla superficie dello IUD ed alla superficie del rame applicato sull’asse dello IUD: Indice di Pearl varia da 1,08 a 2,5.

  • IUD medicati con filo di argento (Nova T 380®, T de Plata 380 Nova Plus® filo di rame con anima di argento)

L’uso dello IUD prevede una visita ginecologica preventiva ed un pap-test o thin-prep..

Controindicazioni:

1)    infezioni pelviche in atto.

2)    gravidanza (per tale motivo l’inserimento va effettuato durante il flusso mestruale o subito dopo).

3)    nulliparità: questioni controverse per possibili alterazioni cervicali e crampi uterini dolorosi. La nulliparità non é una controindicazione secondo alcuni AA., specie se si tratta di un soggetto molto giovane.  Personalmente siamo assolutamente contrari ad applicare lo IUD in donne nullipare specie se giovanissime per i rischi dell’instaurarsi di flogosi che potrebbero avere gravi ripercussioni sulla fertilità.

4)    malformazioni uterine.

5)    fibromi, con o senza metrorragie.

6)    menometrorragie disfunzionali e dismenorrea grave.

7)    tumori uterini e lesioni precancerose.

8)    cerviciti ed ectopie cervicali.

9)    alterazioni emocoagulatorie e tendenza alle emorragie.

10) Terapia con anticoagulanti

 

Complicazioni ed effetti collaterali dell’applicazione di IUD:

1)    perdite ematiche: comuni nei primi mesi (25% dei casi) accompagnate da irregolarità mestruali, regrediscono poi spontaneamente. Altrimenti bisogna rimuovere il contraccettivo.

2)    dolori: crampi uterini e dolenzie sacrali (20% dei casi) che seguono di norma all’inserzione; se continuano a distanza o dopo un periodo  di benessere si deve sospettare una parziale espulsione o una flogosi.

3)    leucoxantorrea: dovuta ad una risposta flogistica dell’utero e della cervice (se abbondante sospettare una endometrite).

4)    dispareunia: per filo troppo corto o per erronea applicazione nella cervice.

5)    infezione pelvica: in genere non é in rapporto con la applicazione della spirale ma con infezioni preesistenti. Quando interviene  si deve estrarre lo IUD.

6)    perforazione uterina con passaggio dello IUD in cavità peritoneale (lost IUD); per il recupero è indicato l’approccio laparoscopico.

7) applicazione tubarica: per erronea applicazione (il Copper-T 200 in particolare può penetrare con la branca trasversale nello spessore del miometrio per contrazioni uterine causando metrorragia).

8)    espulsioni: dovute alla tecnica  di applicazione ed al metodo dello IUD (é stato messo in relazione anche con il periodo del ciclo in cui é applicato).

9)      fertilità successiva: non é stata dimostrata nessuna diminuizione secondo alcuni AA. mentre altri esprimono un parere opposto.

10)      cancro genitale: allo stato attuale non si é visto alcun rapporto (il rame esplica solo un effetto locale e non produce fenomeni tossici). Si é visto che le iperplasie endometriali sono IUD indipendenti.

11)  gravidanza ectopica (tubarica): riconosciuta come rara e IUD-indipendente (?). In realtà si è dimostrato che la presenza della spirale determina un accelerato trasporto tubarico dell’uovo.

12)  gravidanza normale con IUD: la gravidanza in genere  segue un decorso normale pioché lo IUD rimane al di fuori del sacco amniotico. Rarissimi sono i casi descritti di ingliobamento dello IVD da parte delle strutture fetali. Se al contrario la spirale viene rimossa, il trauma corrispondente determina in genere un distacco parziale o completo dell’uovo.

13) scomparsa del filo per sua risalita: accade in genere se il filo é troppo corto e determina difficoltà al momento della rimozione (si deve penetrare in cavità uterina)

 

14) Espulsione IUD: 2/100.

15) teratogenesi: non si determinano difetti di sviluppo tranne che nel caso in cui, lo IUD sia inglobato nelle strutture  fetali.

 

C) IUD medicati al Progesterone (Mirena):

IUD a forma di T con capsula inserita nell’asse principale contiene 52 mg di levonorgestrel.

Meccanismo d’azione: effetto meccanico dello IUD classico + azione del progesterone a livello  del muco cervicale e della attività secretiva dell’endometrio.

Caratteristiche principali:

a) uso di ormone fisiologico: progesterone.

b) assenza di effetti sistemici per dismissioni localizzata e controllata: ha un rilascio iniziale di levonorgestrel di 20 mcg/24h; il corpo luteo ne rilascia 2500 mcg/die.

c) effetto favorevole sui cicli mestruali con miglioramento della dismenorrea, ipermenorrea, AUB.

 

Vantaggi:

  • ·         La spirale con levonorgestrel  non presenta controindicazioni o comunque effetti collaterali negativi nelle donne diabetiche di tipo 1, soprattutto se affette da menorragie o dismenorrea (3).
  • ·         Può essere utilizzata durante l’allattamento: solo lo 0.1% del LNG viene secreto nel latte materno.

Inconvenienti:

a)           aumento della tensione premestruale

b)           dolenzia addomino-pelvica

c)            nausea

d)           acne e seborrea

e)           spotting intermestruale

f)            amenorrea nel 20% delle pazienti

Efficacia: Indice Pearl 0,5-1% anni donne.

Minispirale tubarica: Si tratta di una microspirale (Essure, STOP) che determina un’occlusione tubarica permanente in breve tempo. Le minispirali sono introdotte nel tratto prossimale tubarico per via isteroscopica durante una seduta di Office Hysteroscopy. preferibilmente durante la fase follicolare precoce Agiscono creando una flogosi acuta (senza infezioni sovrapposte) che si trasforma in 3-6 mesi in infiammazione cronica e reazione fibrotica cicatriziale estesa. Indice di Pearl: 1%; l’efficacia non è garantita   prima di sei mesi dall’inserzione.  La minispirale tubarica è controindicata per le donne allergiche al nichel, per quelle che desiderano una contraccezione temporanea e reversibile, in caso di patologia uterina malformativa,  infezioni pelviche acute o croniche (27-31).

E’ sconsigliato applicare Essure nelle pazienti che hanno partorito da meno di 3 mesi, età <21 anni o >45 anni e nelle pazienti sottoposte a terapia corticosteroidea o immunosoppressiva.  Il dispositivo è stato approvato in Europa e negli Stati Uniti d’America nel novembre 2002. In Italia la procedura è rimborsata al 100% dal Servizio Sanitario Nazionale (27-31).

Complicazioni si presentano nel 3% dei casi e includono soprattutto dolore pelvico cronico ma anche crampi, emorragie, nausea, vomito e dispareunia. L’Essure può essere rimosso ma solo con intervento chirurgico, non per via isteroscopica, che potrebbe richiedere  una salpingectomia

Spirale del giorno dopo:  IUD al rame inserito entro 24 ore da un rapporto non protetto. Dovrebbe evitare l’annidamento dell’uovo eventualmente fecondato.

 Diaframma femminile: é costituito da una cupola di gomma morbida con la base rinforzata da una spirale metallica. In commercio ne esistono misure da 50 a 100 mm, che si inseriscono piegati sul piano orizzontale facendoli scivolare al disotto della cervice. Inserito correttamente deve circondare completamente, coprendolo, il collo uterino. Deve rimanere  applicato per almeno 8 ore dopo i rapporti sessuali.

Le misure più utilizzate sono da 65 mm per la  nullipara  e per la pluripara 70-75 mm. La misura del diaframma corrisponde alla coniugata che va dal fornice posteriore vaginale all’angolo retropubico. Il diaframma può essere usato da solo ma é più efficace con l’aggiunta di una crema spermicida che agisce anche da lubrificante. Indice di Pearl: media di 15% anni donna.

Vantaggi:

  • ·      conservato adeguatamente può essere usato per molto tempo.

Svantaggi:

  • ·      periodo di prova per difficoltà di impiego.
  • ·      Deve inserirsi prima del rapporto e non rimuoversi prima di 6-8 ore dall’ultimo coito.
  • ·      Richiede attenzione nella conservazione.

Controindicazioni:

  • ·      Cistocele.
  • ·      Antiverso-flessione accentuata dell’utero.
  • ·      Cerviciti ed ectopie della portio uterina.

Complicanze:

  • usando il diaframma e spermicida può aumentare il rischio di infezione del tratto urinario
  • tenendo applicato il diaframma per >24 ore aumenta il rischio di sindrome da shock tossico

Indicazioni:

  • ·      scelta della coppia.

 

METODI CHIMICI:

Creme, candelette, spray spermicidi: vanno applicati  un’ora prima dei rapporti sessuali e non vanno rimossi prima di 8 ore dopo.

 i meccanismi di azione sono i seguenti:

a)       alterazione della pressione osmotica.

b)      Inibizione enzimatica.

c)       Combinazione competitiva metabolica con i gruppi S-H.  Devono essere applicati 10’ prima del coito all’altezza della portio uterina e non si devono effettuare lavande nelle 6-9 ore successive. Sono a disposizione ovuli schiumogeni creme, gelatine, dischi e foglietti che si possono applicare prima del coito.

Vantaggi: azione lubrificante e terapeutica per alcune infezioni cervico-vaginali (Candida albicans e Trichomonas vaginalis). Potenziano l’azione del diaframma e dello IUD.

Svantaggi: scarsa efficacia se usati da soli. Possibilità di irritazioni e lesioni della mucosa vaginale per l’uso ripetuto.

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