Herpes Zoster

L’herpes zoster, più comunemente noto come fuoco di Sant’Antonio, è una malattia virale causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV)  o herpesvirus umano tipo 3, lo stesso responsabile della varicella. Dopo l’infezione primaria, il virus può rimanere latente nei gangli nervosi e riattivarsi anni dopo, specialmente in situazioni di indebolimento del sistema immunitario, stress ed età avanzata. Colpisce di preferenza i gangli delle radici dorsali.

EPIDEMIOLOGIA – Colpisce il 10% della popolazione con anamnesi positiva per varicella. Un soggetto con herpes zoster può trasmettere l’infezione soltanto ad individui che non hanno mai contratto l’infezione primaria (varicella) e che non sono stati vaccinati per questa malattia. Nell’eventualità del contagio, questi individui non svilupperanno herpes zoster bensì la varicella. Il contagio può verificarsi attraverso il diretto contatto con il fluido contenuto nelle lesioni vescicolari, in cui è presente ed attivo il virus varicella-zoster. Il soggetto non è infettivo prima che compaia l’eruzione cutanea e dopo l’evoluzione delle vescicole in croste secche.

Durante la fase attiva della malattia, poi, è particolarmente importante prevenire la diffusione dell’infezione alle donne in gravidanza, ai neonati e alle persone immunodepresse.

FISIOPATOLOGIA – Dopo il contatto primario con il virus varicella zoster, il sistema immunitario si mobilita per neutralizzare il virus, producendo anticorpi specifici. Tali anticorpi entrano a far parte del sistema immunitario umano, impedendo successive infezioni. Nonostante la presenza di numerosi anticorpi, l’organismo non riesce a sconfiggere completamente l’herpes zoster, che si ritira rifugiandosi nei gangli sensitivi delle radici dorsali del midollo spinale e/o dei nervi cranici. In tale sede, il virus rimane silente per molto tempo, a volte per tutta la vita.

Si entra così in una fase latente, in cui il virus è incapace di moltiplicarsi. Se le difese immunitarie si abbassino o intervengano fattori favorevoli come terapia con farmaci immunosoppressori,  infezioni virali, stress, età avanzata, asma, diabete e BPCO,  il virus può riattivarsi e produrre la sintomatologia zoster. L’herpes zoster infiamma i gangli della radice sensoriale, la pelle del dermatoma associato e talvolta le corna posteriori e anteriori della sostanza grigia, delle meningi e delle radici dorsali e ventrali (1-4). 

SINTOMATOLOGIA – 

 L’herpes zoster di solito compare in un solo lato del corpo. Il torace e l’addome sono le aree più colpite. I sintomi di solito iniziano con dolore lungo il dermatoma interessato e dopo 2-3  giorni compare l’eruzione cutanea che, nonostante possa manifestarsi in qualsiasi parte del corpo, inclusi viso e occhi, compare più frequentemente su un solo lato del torace o dell’addome sotto forma di una singola striscia di vescicole. Infatti “Herpes zoster“, deriva da due parole, “herpes” dal sostantivo “herpetón” e “zoster“, che in greco classico significano rispettivamente “serpente” e “cintura“. Le lesioni sono tipicamente unilaterali e non attraversano la linea mediana del corpo. Le aree colpite sono solitamente iperestetiche, spesso con una sensazione di bruciore o pulsazione, e il dolore (dovuto all’attivazione neuronale) può essere intenso. Le lesioni di solito continuano a formarsi per circa 3-5 giorni. L’herpes zoster può diffondersi in altre regioni della pelle e negli organi viscerali, specialmente nei pazienti immunodepressi.

Un episodio di herpes zoster dura, in genere, da due a quattro settimane. Il sintomo principale è il dolore, che in alcuni casi può essere molto intenso, seguito dalla comparsa di vescicole pruriginose piene di liquido, simili a quelle della varicella.

Nella prima settimana, possono apparire nuove vescicole di colorito roseo che poi diventano di colore giallastro, si appiattiscono e si seccano. Le croste che si formano possono lasciare qualche leggera cicatrice e perdita di colore sulla pelle.

In alcune persone l’herpes zoster può manifestarsi con dolore intenso senza eruzione cutanea. In altre, alcuni giorni prima della comparsa delle vescicole possono verificarsi disturbi che includono:

• dolore, bruciore, intorpidimento o formicolio di una parte del corpo
• sensibilità al tatto e alla luce
• prurito
• febbre
• mal di testa
• senso di affaticamento

VARIETA’ DI HERPES ZOSTER :

1. Lo zoster genicolato (sindrome di Ramsay Hunt, herpes zoster oticus) deriva dal coinvolgimento dei gangli dell’VIII nervo cranico e il ganglio genicolato del VII nervo cranico (facciale). Causa otalgia, un’eruzione vescicolare nell’orecchio esterno lungo la distribuzione del ramo sensitivo del nervo facciale, paralisi facciale transitoria o permanente ipsilaterale, vertigini e talvolta perdita dell’udito e il gusto può perdersi nei due terzi anteriori della lingua.
2. L’herpes zoster oftalmico deriva dal coinvolgimento del ganglio gasseriano, con dolore ed eruzione vescicolare intorno all’occhio e sulla fronte, nella distribuzione V1 della divisione oftalmica del nervo cranico V (n. trigemino). Le malattie oculari possono essere gravi. Le vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson) indicano il coinvolgimento del ramo nasociliare e un rischio maggiore di grave malattia oculare. Tuttavia, l’occhio può essere coinvolto in assenza di lesioni sulla punta del naso. Se possibile, dovrebbe essere cercata una consulenza oculistica per lo zoster di distribuzione V1.
3. Lo zoster intraorale è raro ma può produrre una distribuzione unilaterale e netta delle lesioni. Non si manifestano sintomi prodromici intraorali.
4. sindrome di Ramsay Hunt,
5. HZ disseminato,
6. HZ profondo,
7. HZ purpurico
8. HZ del sistema nervoso centrale.

PREVENZIONE – La vaccinazione con  Il vaccino ricombinante zoster riduce il rischio di malattia mentre l’inizio della terapia in tempi rapidi può accorciare i tempi dell’infezione e ridurre la possibilità che si verifichino complicazioni. L’HZV ricombinante ha indotto una forte risposta immunitaria umorale e cellulare che è persistita oltre i livelli prevaccinali per 12 mesi dopo la seconda dose. efficacia del vaccino ricombinante rispettivamente del 70,1% e del 56,9% per due e una dose. Un raro evento avverso dopo la vaccinazione ricombinante contro l’HZV è la nevrite ottica correlata alla glicoproteina degli oligodendrociti di mielina [

TERAPIA – farmaci antivirali, somministrati il prima possibile e non oltre le 72 ore dalla comparsa delle lesioni cutanee. Il trattamento con antivirali orali riduce la gravità e la durata dell’eruzione acuta e diminuisce il tasso di complicazioni gravi nei pazienti immunodepressi. La durata normale del trattamento è 7-10 giorni. La terapia standard per l’HZ è l’aciclovir (ACV) e il suo profarmaco valaciclovir; quest’ultimo offre il vantaggio di un aumento da tre a cinque volte nella biodisponibilità dell’aciclovir

• Aciclovir cpr, sospensione orale x 5-7 volte al dì
• Aciclovir crema cutanea, crema labiale, unguento oftalmico
• Zovirax® (Aciclovir) cpr 200, 400, 800 mg, sospensione orale x 5-7 volte al dì
• Zovirax® (Aciclovir) crema cutanea, crema labiale
• Aciclovir endovenoso flac 20 ml 250 mg per i pazienti gravemente immunodepressi
• Zelitrex® cpr (valaciclovir) x 2 volte al dì
• Talavir® cpr (valaciclovir) x 2 volte al dì
• Brivudin:  non ha tossicità renale.

L’acicloguanosina (Aciclovir, Zovirax) agisce bloccando la sintesi del DNA del virus impedendo la replicazione cellulare, ma senza che ciò interferisca con la duplicazione del DNA umano perchè  viene monofosforilato all’interno della cellula virale  grazie all’azione dell’enzima timidina chinasi, il quale è codificato solamente dai virus erpetici e non dall’organismo. È per tale motivo che il farmaco agisce prevalentemente sulle cellule infettate e non su quelle sane.

• Cerottini Compeed herpes per herpes labiale. Riduce la formazione di vescicole e aiuta a prevenire la formazione delle crosticine e delle cicatrici.  Protegge da sporco, batteri e dal rischio di autocontaminazion È possibile inoltre applicare sul cerotto il rossetto o il trucco, riducendo ulteriormente la visibilità dell’eruzione. Il cerottino per herpes può essere utilizzato in ogni fase di eruzione dell’herpes labiale. Tuttavia, è meglio applicarlo quando compaiono i primi segni, di solito una sensazione di formicolio o prurito.
  Lavarsi le mani prima e dopo aver applicato Compeed Trattamento dei Sintomi dell’Herpes e assicurarsi che la pelle sia pulita e asciutta. I cerottini devono essere utilizzati 24 ore su 24, fino a completa guarigione dei sintomi dell’herpes. Il cerottino rimane applicato per circa 8 ore e poi dovrà essere sostituito con uno nuovo.
• Le vertigini sono efficacemente soppresse con Vertiserc (cpr 8,16,24 mg, gocce),  diazepam (Valium® gocce, fiale), Alprazolam (Xanax® cpr 0.5, 1, 2, 3 mg), Delorazepam (EN® gocce, cpr, fiale) per via orale ogni 4-6 ore.
• Il dolore può richiedere la somministrazione di Perfalgan® fl 100 ml ev (paracetamolo 10 mg/ml), Tachipirina® (paracetamolo) supposte 1gr, cpr 1 gr, compresse effervescenti 1 gr,  gocce, sciroppo, Fentanyl® cerotti 25 mg, 50 mg, 100 m; Fentanest® fiale 0.1 mg/ml. Il Fentanyl viene assunto tramite iniezione endovenosa, cerotti transdermici, pastiglie transmucose orali e compresse vestibolari. La polvere di Fentanyl  viene anche fumata o assunta per via intranasale (sniffata).
• La nevralgia post-erpetica può essere trattata con Gabapentina, Pregabalin (Lyrica® 25, 50, 100 mg), amitriptilina , nortriptilina,  se necessario.

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