S. Prader Willi Archivio

Gravidanza

Posizioni della donna in travaglio di parto

Posizioni della partoriente in travaglio e in periodo espulsivo 

La posizione da tenere durante il travaglio  e il parto è una scelta assolutamente soggettiva e coerentemente tutte le strutture di ricovero dovrebbero consentire alla partoriente massima libertà di movimento e di posizione anche durante il periodo espulsivo. Ma soprattutto in quest’ultima fase sorgono resistenzae da parte degli operatori poco abituati ad assistere al parto con la paziente messa in posizioni diverse dalla litotomica.  

Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5×40 con un’altezza di 33 o 38 cm. 

Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampiamente utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata e in posizione seduta sia in travaglio che nella fase espulsiva. La posizione accovacciata è tra le più tradizionali, usata dalle partorienti da tempo immemore.  Accovacciarsi con i talloni che toccano terra e le ginocchia divaricate in una posizione che ricorda una rana, apre il bacino e il bambino ha il massimo spazio possibile per scendere.

Lo sgabello è utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza domiciliare del parto.  La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni erette come camminare, dondolare o  piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferita dalle donne che l’avevano già sperimentata. Consente maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore.

E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. E’ indicata nella fase espulsiva per rallentare un parto precipitoso e diminuire l’intensità dei dolori. 

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo e per alleviare il mal di schiena. Consiste nel mettersi a quattro zampe con le mani distanziate alla larghezza delle spalle prestando particolare attenzione a non inarcare la schiena. Da questa posizione facilmente verrà poi spontaneo piegarsi in avanti appoggiando gli avambracci sul pavimento. Anche questa posizione per la sua prerogativa di allontanare il bimbo dalla colonna vertebrale aiuta ad alleviare il dolore alla schiena. Importante può rivelarsi a questo proposito divaricare le ginocchia in modo che l’addome rimanga come sospeso tra esse.  

In ginocchio: è consigliabile soprattutto in caso di occipito posteriore. La paziente si  appoggia a una sedia o alle spalle del  compagno. E’ una posizione consigliata anche nel travaglio normale perché sembra ridurre il dolore rispetto alla posizione seduta, perché permette di trasferire la pressione della spinta verso la parte inferiore della colonna vertebrale.

Posizione litotomica: Il nome deriva da “litotomia”, una procedura volta a rimuovere i calcoli vescicali. È una posizione introdotta nella pratica clinica agli inizi del 1800 e tutt’ora largamente utilizzata.  La paziente è sdraiata supina e con le gambe piegate a 90° rispetto ai fianchi. Le ginocchia si curvano a 70 o 90 gradi, e i piedi sono posizionati in due staffe, sopra il livello dei fianchi.  E’ la posizione  meno fisiologica e del tutto innaturale, perché fa nascere il bambino verso l’alto, sfidando letteralmente la forza di gravità.  

Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea.  Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione supina prolungata inoltre potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione fetale.

La posizione litotomica  ovviamente è molto comoda per il monitoraggio del BCF e la somministrazione di anestetici ed è  indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali  (1-6).

CONCLUSIONE: nel periodo prodromico e dilatante  la paziente, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)
  • II grado di distensibilità del piano perineale

References:

  1. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  2. – Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  3. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  4. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  5. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  6. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Gravidanza

Lue congenita

La sifilide può essere trasmessa dalla madre al figlio durante la gravidanza o al momento del parto vaginale. La frequenza di tale infezione si è ridotta negli ultimi decenni a 10/ 100.000 nati vivi.

La trasmissione è estremamente elevata nella sifilide infettiva precoce (trasmissione del 90-100% in quella primaria o secondaria) e diminuisce nel tempo, ma può manifestarsi anche molti anni dopo l’infezione iniziale.

L’esito della sifilide in gravidanza dipende dallo stadio in cui la madre è stata infettata e in quale fase della gravidanza viene trasmessa. Gli esiti negativi includono aborto spontaneo a medio termine, morte fetale intrauterina, natimortalità e sifilide congenita.

Sintomatologia: Alla nascita possono presentarsi epato-splenomegalia, ittero, anemia, cecità, sordità neurosensoriale, cheratite interstiziale, meningite, incisivi dentellati noti come denti di Hutchinson’s, naso “a sella” (collasso della componente ossea del naso). Segno caratteristico e precoce è la rinite sifilitica (“snuffles”) simile al comune raffreddore ma è più grave, dura più a lungo, con secrezioni abbondanti, biancastre e spesso sanguinolente ricche di spirochete e quindi altamente infettive. Altri segni possibili sono il restringimento del mignolo (segno di Du Bois), molari di gelso (primi molari permanenti con cuspidi multiple poco sviluppate), linfoadenopatia non dolente ed infine eruzioni cutanee diffuse, maculopapulari di colore rosso o rosa che progrediscono verso la desquamazione e la formazione di croste. La triade di Hutchinson consiste nella presenza di denti di Hutchinson, cheratite interstiziale e sordità neurosensoriale e si verifica nel 63% dei casi. 

La morte per sifilide congenita è solitamente dovuta a emorragia polmonare.

I bambini infettati alla fine della gravidanza o durante il parto potrebbero non presentare anomalie cliniche evidenti alla nascita, ma molto frequentemente  evidenziano sifilide congenita entro i primi anni di vita se non gestiti adeguatamente alla nascita con monitoraggio e terapia precoce.

Il monitoraggio precoce prevede l’esame istologico di placenta e cordone ombelicale, esame al microscopio in campo scuro della secrezione nasale del neonato, Venereal Disease Research Laboratory (VDRL),  test di assorbimento di anticorpi treponemici fluorescenti (FTA-ABS) e/o test di microemoagglutinazione per anticorpi contro T.Pallidum (MHA-TP), PCR CSF per il rilevamento del DNA treponemico.

TERAPIA IN GRAVIDANZA – La terapia sistemica della sifilide primaria, secondaria e latente precoce (<1 anno), prevede la somministrazione di benzatina penicillina G, 2,4 milioni di unità IM, in unica somministrazione, induce concentrazioni ematiche di farmaco sufficientemente elevate per 2 settimane. Due dosi da 1,2 milioni di unità sono in genere somministrate in ciascun gluteo per ridurre le reazioni locali.

Ulteriori iniezioni da 2,4 milioni di unità devono essere somministrate 7 e 14 die più tardi in caso di sifilide latente tardiva (> 1 anno) oppure in caso di sifilide di durata non nota; infatti i treponemi possono occasionalmente persistere nel liquido cerebrospinale dopo regimi terapeutici monodose. 

Il trattamento materno della sifilide con la penicillina è efficace al 98% nel prevenire la sifilide congenita neonatale.

TERAPIA PEDIATRICA: riservata ai pediatri.

References:

  1. Roberta OnesimoDanilo BuonsensoClaudia Gioè, and Piero Valetini: Congenital syphilis: remember to not forget. BMJ Case Rep. 2012; 2012: bcr0120125597.
  2. Woods CR. Syphilis in children: congenital and acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:245–57.
  3. Karthikeyan K, Thappa DM. Early congenital syphilis in the new millennium. Pediatr Dermatol 2002;19:275–6.
  4. Lautenschlager S. Diagnosis of syphilis: clinical and laboratory problems. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:1058–75. 
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis (Treponema pallidum) 2018 Case Definition. https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/syphilis-2018/ (Accessed on June 17, 2021).
  6. Risser WL, Hwang LY. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. J Pediatr 1996; 129:499.
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  8. Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2019. p.1268.
  9. Walker DG, Walker GJ. Prevention of congenital syphilis–time for action. Bull World Health Organ 2004; 82:401.
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  11. Reyes MP, Hunt N, Ostrea EM Jr, George D. Maternal/congenital syphilis in a large tertiary-care urban hospital. Clin Infect Dis 1993; 17:1041.
  12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis – United States, 2003-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:413.
  13. Caddy SC, Lee BE, Sutherland K, et al. Pregnancy and neonatal outcomes of women with reactive syphilis serology in Alberta, 2002 to 2006. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:453.
  14. Lago EG, Vaccari A, Fiori RM. Clinical features and follow-up of congenital syphilis. Sex Transm Dis 2013; 40:85.

  
    
Anatomia

Vulvite luetica

Vulvite luetica – La sifilide è una malattia complessa causata dal treponema pallidum appartenente al genere delle spirochete. Il tempo necessario per la completa riproduzione si agire attorno alle 30-33 ore e il tempo di decuplicazione del loro numero è di soli 4 giorni. Recentemente si conferma che debbono essere considerate non solo le lesioni muco-cutanee, ma anche tutti i liquidi biologici come lo sperma, il latte materno e il sangue, mentre non è ancora certa la presenza infettante del treponema attraverso la saliva o il sudore.

Il contagio si verifica quando sulle mucose o sulla cute lesionate pervengono un numero sufficiente di treponemi virulenti. Ne deriva che il materiale del contagio deve essere sufficientemente ricco di treponemi; le lesioni del periodo primo-secondario (fase iniziale della Sifilide) sono quindi le più pericolose in termini di contagio, proprio perchè contengono un numero assai più elevato di microrganismi infettanti, rispetto al periodo tardivo.

Il contagio può avvenire per via diretta od indiretta; la prima modalità in considerazione della estrema labilità del microrganismo, è sicuramente la più probabile.

Sulla base dei rilievi clinici l’infezione sifilitica viene classificata in diversi fasi:

  • sifilide primaria
  • sifilide secondaria
  • sifilide terziaria

Le varie fasi si sovrappongono e vengono utilizzate per indirizzare i diversi trattamenti ed il followup. 

I sintomi del primo stadio compaiono di solito da 2 a 12 settimane dopo il rapporto sessuale con una persona infetta; una piaga rossa indolore, chiamata sifiloma, sul contorno vulvare con associata linfoadenopatia satellite inguinale.

Il secondo stadio inizia di norma settimane o mesi dopo che il sifiloma iniziale è apparso.

II° stadio: Le spirochete entrano in circolo estendendo l’infezione a tutto il corpo con sintomatologia poliedrica (altralgie, mialgie, febbre, esantemi, astenia). Gli esantemi cutanei, sifilodermi, si presentano come roseole lievemente eczematose di colorito verde o bianco (“condilomatosi piana”) e prediligono le aree umide intorno alla bocca, all’ano e alla vagina. Queste lesioni sono piene di batteri e molto contagiose.

Il terzo stadio o neurolue è caratterizzato a livello cutaneo dal sifiloderma gommoso: noduli duro-elastici che tendono alla ulcerazione che risolvono con esiti di tipo degenerativo atrofico cicatriziale destruente. classiche sono le secrezioni gommose e necrotiche a localizzazione ipodermica. Per il resto, non c’è organo che in cui la sifilide terziaria non possa manifestarsi:

– apparato circolatorio (aortite luetica: la lesione più frequente)
– fegato
– ossa
– sistema nervoso centrale e periferico (neurosifilide: meningite luetica, meningi-vascolare: 4-7 anno dall’infezione e tabe dorsale)
– cuore
– polmoni
di conseguenza possono manifestarsi diversi problemi sistemici:  mentali, difficoltà di deambulazione, di equilibrio, scarso controllo della vescica, problemi di vista, perdita di memoria, perdita di sensibilità, specialmente alle gambe.

L’infezione luetica può essere trasmessa da madre a feto in gravidanza attraverso la placenta. La sifilide primaria non trattata comporta un rischio di trasmissione fetale del 70-100%, con possibile morte endouterina fetale fino a 1/3 dei casi.

Diagnostica – Il TPHA è ad oggi il metodo più semplice ed efficace di diangosi sierologica esso è una reazione di emoagglutinazione in cui l’antigene è assorbito dai globuli rossi, pertanto se si aggiunge un siero contenetianticorpi antitreponema si ottiene una agglutinazione delle emazie e quindi una positività del test.

La VDRL è un test assolutamente specifico per Sifilide ma può essere di grande vantaggio nel controllo della malattia. 

TERAPIA – la terapia locale è inutile data la velocità con cui le spirochete si diffondono e si molitplicano. La terapia sistemica della sifilide primaria, secondaria e latente precoce (<1 anno), prevede la somministrazione di benzatina penicillina G, 2,4 milioni di unità IM, in unica somministrazione, induce concentrazioni ematiche di farmaco sufficientemente elevate per 2 settimane. Due dosi da 1,2 milioni di unità sono in genere somministrate in ciascun gluteo per ridurre le reazioni locali.

Ulteriori iniezioni da 2,4 milioni di unità devono essere somministrate 7 e 14 die più tardi in caso di sifilide latente tardiva (> 1 anno) oppure in caso di sifilide di durata non nota; infatti i treponemi possono occasionalmente persistere nel liquido cerebrospinale dopo regimi terapeutici monodose. 

Per le pazienti non gravide con allergia alla penicillina significativa (con anafilassi, broncospasmi o orticaria), la prima alternativa è la doxiciclina 100 mg PO (Bassado® cpr 100 mg) per 14 giorni (28 giorni per la sifilide latente di vecchia data o la sifilide latente di durata sconosciuta).

L’azitromicina 2 g PO (Zitromax® cpr 500 mg) in una singola dose è efficace per la sifilide latente primaria, la secondaria o quella precoce provocata da ceppi sensibili; non somministrare in gravidanza.

Ginecologia

Vulvite micotica e da trichomonas

Vulviti micotiche e da trichomonas: secondarie alle vaginiti da Trichomonas e da miceti, la vulva si presenta arrossata con intenso prurito. In ambedue i casi è importante la ricerca sia del protozoo sia del micete per una terapia mirata.

Per la terapia della vulvite da Trichomonas ci si può servire dei nitrocomposti eterociclici del gruppo degli imidazoli, comprendenti il metronidazolo (Flagyl® cpr 250 mg, Trimonase® cpr 500 mg) e la nitrimidazina, il tinidazolo. Tra i nitrofuranici, il nifuratel (McMiror Complex® crema vaginale e ovuli: nistatina e nifuratel in associazione).

Per la terapia della vulvite da miceti utile è la somministrazione locale e sistemica della nistatina (Mycostatin® confetti o sospensione orale), Fluconazolo (Zoloder® cps 200 mg, Diflucan® cpr 50, 100 e 200 mg, Diflucan® fl 100 mg e 200 mg per infusione endovenosa lenta in soluzione elettrolitica (H), Diflucan® sosp. orale), econazolo (Pevaryl® soluzione cutanea per genitali esterni, Pevaryl® ovuli vaginali, Pevaryl® crema vaginale), dell’anfotericina B (Fungizone®  fl 50 mg in soluzione elettrolitica per infusione endovena lentissima; Talsutin®  crema vaginale = tetraciclina +  amfotericina),  isoconazolo (Travogen® crema vaginale), del clotrimazolo (Gynocanesten® crema vaginale; Meclon crema vaginale, clotrimazolo + metronidazolo), e del miconazolo (Miconal® crema vaginale).

Evitare: carboidrati, dolci, aceto, alcolici, funghi, gorgonzola, cioccolato, birra, burro e tè nero. Assumere: yogurt (almeno 250 gr al dì per almeno 6 mesi), vitamina H e biotina (presenti in gran quantità nell’olio di oliva e  nella camomilla). Esse sembrano inibire la sintesi delle PGE2 locali. La Calendula, il  succo di aloe vera e la liquirizia mostrano attività eutrofica per la mucosa vaginale e una notevole attività antimicrobica, antibatterica, fungicida e antitrichomonas.  Evitare l’uso abnorme di lassativi. Limitare l’uso di indumenti aderenti e tessuti sintetici. Cambiare frequentemente la biancheria intima e fare uso personale di salviette. Slip di tessuto DermaSilk®, fibroina di seta nobilitata con una protezione antimicrobica permanente (16).

Ginecologia

Vulvite eritematosa

Si tratta di una manifestazione estremamente fastidiosa, spesso difficile da curare. La sintomatologia comprende  prurito vulvare, dolore, eritema, piccole escoriazioni desquamative vulvari, vescicole che possono scoppiare e trasudare e formare crosticine.

Eziologia: le cause di prurito vulvare non da infezioni possono essere locali e generali. Tra le cause locali distinguiamo:

  • malattie infiammatorie della cute a livello della vulva;
  • leucoplachia, craurosi e lesioni precancerose in genere;
  • lesioni ulcerative della vulva;
  • secrezioni uretrali, vaginali, cervicali a carattere irritativo;
  • infiammazioni da Trichomonas e da miceti;
  • presenza di parassiti animali;
  • irritazioni chimica (pomate irritanti, deodoranti, antifecondativi);
  • mancanza di pulizia;
  • irritazione meccanica (da indumenti troppo stretti e sudati);
  • acqua clorata delle piscine
  • lesioni da sport (equitazione, ciclismo)
  • Infezione batterica, micotica, da virus, parassiti

Tra le cause generali del prurito distinguiamo:

  • alcune diatesi allergiche;
  • diabete;
  • disormonosi (deficienza di estrogeni, distiroidismo);
  • condizioni tossiche (avvelenamenti, ittero, ecc.);
  • stati di debilità fisica a carattere generale (deficienze vitaminiche, malattie infettive croniche, anemia, ecc.);
  • malattie sistematiche;

Diagnostica – oltre alla sintomatologia, comprende l’esame locale e ginecologico, il pap-test e la ricerca di infezioni.

La terapia può essere:

  • causale
  • pomate al cortisone (Locoidon® crema, Ecoval® crema, Flubason® emulsione cutanea in bustine, Advantan® crema). In alternativa, e soprattutto nelle bambine, la vulvite aspecifica può essere trattata con prodotti naturali di  origine vegetale come aloe, borragine, iperico, etc (Bioeulen® pomata pediatrica).
  • pomate ad azione antibiotica (Aureomicina unguento, Gentalyn crema)
  • estrogeni, nei casi su base distrofica
  • Semicupi tiepidi
  • infiltrazione vulvare con anestetico locale
  • roentgenterapia che talora dà risultati buoni. Si fanno applicazioni di 50-100 rad. per seduta si arriva ad una dose totale di 800-1000 rad., ripetendo, se occorre, il trattamento dopo alcuni mesi.

La prevenzione prevede l’uso di indumenti intimi non aderenti e di cotone bianco e traspiranti, evitare rapporti sessuali con più partner e l’uso di soluzioni detergenti aggressive, tibolone o terapia sostitutiva estrogenica (HRT).

Ginecologia

Vaginite infiammatoria desquamativa

L’eziologia della vaginite infiammatoria può essere autoimmune. Le cellule epiteliali vaginali si estendono superficialmente e costituiscono un pabulum ottimale per una sovrainfezione batterica costituita prevalentemente da streptococchi, ma anche trichomonas e candida.

Il principale fattore di rischio per la vaginite infiammatoria è la deprivazione estrogenica che può derivare dalla menopausa o da insufficienza ovarica primaria (insufficienza ovarica precoce -POF-  da causa genetica o in seguito ad ovariectomia, radioterapia pelvica o chemioterapia). L’atrofia genitale predispone alla vaginite infiammatoria e aumenta il rischio di recidiva.

Sintomi e segni di vaginite infiammatoria: 

Sono comuni eritema vaginale, petecchie vaginali, perdite vaginali purulente, dispareunia, disuria. Prurito e bruciore vaginale, dolore o lieve sanguinamento si verificano meno spesso. Il tessuto vaginale può apparire sottile e secco. 

Diagnosi di vaginite infiammatoria: 

Poiché i sintomi della vaginite infiammatoria si sovrappongono a quelli di altre forme di vaginite, sono necessari test (misurazione del pH vaginale, thin-prep, test dell’odore). La vaginite infiammatoria viene diagnosticata se Il pH del liquido vaginale è >6, Il test dell’odore è negativo e il thin-prep evidenzia una prevalenza di globuli bianchi e cellule parabasali oltre a germi patogeni.

Trattamento della vaginite infiammatoria: crema vaginale alla clindamicina (Cleocin crema vaginale, ovuli vaginali): 1 applicazione a sera per 2 settimane equivalenti a 100 mg di clindamicina per dose. Dopo il trattamento con clindamicina, le donne vengono valutate per l’atrofia genitale. L’atrofia genitale, se presente, può essere trattata con estrogeni topici.

References:

  1. Rosalyn Elizabeth Maben-Feaster, MDKathryn Welch, MDNatalie Saunders, MDEbony Parker-Featherstone, MDHope K Haefner, MD: Desquamative inflammatory vaginitis. Contemporary OB/GYN Journal, 2020; Vol 65 No 11, Volume 65, Issue 11
Novità

Curva glicemica da carico (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test)

La curva glicemica da carico orale di glucosio, definita anche con l’acronimo inglese OGTT, OGTT, Oral Glucose Tolerance Test) è un test utilizzato per la diagnosi del diabete mellito.

L’esame misura i valori della glicemia con un prelievo eseguito a digiuno e due ore dopo l’assunzione di una soluzione glucosata per via orale.

Il test della curva glicemica è utilizzato anche in gravidanza per lo screening del diabete gestazionale e in quel caso i prelievi sono 3 (a digiuno, dopo un’ora e dopo due ore dall’assunzione della soluzione glucosata).  Non si procede se il valore di glicemia a digiuno è superiore a 126 mg/dl.

Sono considerati normali i valori di glicemia che, dopo due ore dall’assunzione di glucosio sono inferiori ai 140 mg/dl. Per valori compresi tra 140 e 200 mg/dl si identifica l’alterazione come “ridotta tolleranza ai carboidrati” (una condizione di pre-diabete, carenza di insulina) e per valori superiori a 200 mg/dl si può porre la diagnosi di diabete mellito.

Per il diabete gestazionale invece i parametri sono diversi. I valori inferiori ai 92 mg/dl a digiuno, inferiori ai 180 mg/dl a 1 ora e inferiori ai 153 mg/dl a 2 ore indicano una condizione di salute normale.
Anche un solo valore superiore a tali limiti consente di diagnosticare il diabete gestazionale, una condizione che è importante tenere sotto controllo per la salute della madre e del nascituro.

Il più delle volte, l’alterata tolleranza al glucosio risulta associata alla presenza di sindrome metabolica  che comprende iperinsulinemia compensatoria, livelli ridotti di colesterolemia HDL e/o ipertensione arteriosa.

ALTRE CAUSE DI ALTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO: 

Frequentemente, elevati livelli di glucosio sono indici di diabete, ma molte altre malattie e problematiche possono causare alterazioni della curva glicemica, come:

La curva glicemica può essere alterata anche da alcuni fattori, quali:

    • Sindrome da malassorbimento;
    • Stress acuto (risposta a un trauma, infarto e ictus);
    • Eccessiva assunzione di cibo.

References:

  1. American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97.
  2. World Health Organisation. Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Geneva; 1999. WHO/NCD/NCS/99.2.
  3. Diabetes Prevention Research Group. Reduction in the evidence of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
  4. ADA. Diagnosis and classification of diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 2004;27:S5-10.
  5. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002;19:708-23.
  6. ADA. Screening for type 2 diabetes (position statement). Diabetes Care 2004;27:S11-4. 
  7. Colagiuri S, Hussain Z, Zimmet P, Cameron A, Shaw J. Screening for type 2 diabetes and impaired glucose metabolism: the Australian experience. Diabetes Care 2004;27:367-71.
  8. Hilton DJ, O’Rourke PK, Welborn TA, Reid CM. Diabetes detection in Australian general practice: a comparison of diagnostic criteria. EMJA 2002;176:104-7.
  9. Ito C, Maeda R, Ishida S, Harada H, Inoue N, Sasaki H. Importance of OGTT for diagnosing diabetes mellitus based on prevalence and incidence of retinopathy. Diab Res Cl Pract 2000;49:181-6.
  10. Balkau B. The DECODE study. Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Diabetes Metab 2000;26:282-6.
  11. Lamb EJ, Day AP. New diagnostic criteria for diabetes mellitus: are we any futher forward? Ann Clin Biochem 2000; 37:588-92.
    12. DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998; 317:371-5. Meigs JB, Nathan DM, D’Agostino RB, Wilson PWF. Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham offspring study. Diabetes Care 2002;25:1845-50.

Novità

Dieta settimanale (1400 KCal/die) per diabetici obesi

SCHEMA SETTIMANALE DI DIETA (1400 KCal/die)

Il lettore troverà nella presentazione delle diete diverse opzioni alimentari che possono essere variamente combinate per approntare il pasto che desidera rispettando il totale delle calorie suggerite al capoverso.

Giorno 1

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di mucca parzialmente scremato 

oppure Yogurt alla frutta

oppure Yogurt parzialmente scremato

oppure Yogurt con pezzi di frutta

Corn Flakes o muesli 

uovo sodo

200 ml

100 cc

250 cc

80 cc

30 gr

60 gr

92 kcal

80 KCal

88 KCal

88 KCal

108 KCal

85 KCal

Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Mela renetta, fuji, golden delicious, pink lady

pere Guyot, Santa Maria

Fette biscottate integrali

mandorle secche o pistacchi o noci

100 g

150 g

15 gr

10 gr

42 Kcal

53 KCal

54  kcal

60 KCal

Formaggio cremoso spalmabile light

Fette biscottate integrali

50 gr

15 gr

90 KCal

54 KCal

formaggio cremoso spalmabile

Grissini duri

50 gr

20 gr

90 kcal

46 KCal

Pranzo, circa il 35% dell’energia giornaliera (490 kcal)
Zuppa di farro Farro secco 50 gr 165  KCal
Zuppa contadina per 4 persone una porzione    301 KCal
zuppa di orzo  (Gerstensuppe)
vedi sotto
1 porzione
215 KCal
Petto di tacchino alla piastra
una porzione
100 gr
111 KCal
Prosciutto crudo   100 gr 235 KCal
Pollo alla griglia senza pelle 200 gr 328 KCal
Pompelmo rosa
  150 gr
48 KCal
arancia
  130 gr
48 KCal
Lattuga fresca 100 gr 15 KCal
Olio di oliva 1 cucchiaio 10 gr 89 KCal
Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Yogurt di latte parzialmente scremato

Yogurt alla frutta

125 gr

60 gr

44  kcal

50 KCal

Fette biscottate integrali

Polenta

mandorle secche o pistacchi o noci

25 gr

50 gr

15 gr

90   KCal

90 KCal

85 KCal

mozzarella di bufala

pomodori da insalata, basilico, sale, pepe

50 gr

50 gr

127 KCal

15 KCal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Spigola all’acqua pazza

Asparagi lessi

Olio di oliva (1 cucchiaino)

200 gr

200 gr

5 gr

148 KCal

44 KCal

45 KCal

Hamburger di chianina alla piastra

lattuga

Olio di oliva (1 cucchiaino)

Pane integrale

pane tostato (preferibile!)

100 gr

200 gr

5 gr

10 g

10 gr

215 KCal

30 KCal

45 KCal

24 KCal

30 KCal

Pizza margherita 300 gr 340 KCal
Fior di latte

Lattuga

Pomodori

Olio di oliva

100 gr

100 gr

100 gr

5 gr

254 KCal

15 KCal

20 KCal

45 KCal

ZUPPA CONTADINA PER 4 PERSONE

una porzione 301 KCal, 

Ingredienti per 4 persone: lenticchie secche 120 gr, fagioli rossi secchi 120 gr. fave secche 120 gr, ceci secchi 120 gr, orzo perlato 400 gr, cipolla bianca  200 gr, + olio di oliva 80 cc, 4 carote, 1 aglio, sedano 2 coste, una foglia di alloro, una carota, pepe nero una spruzzata. 

Preparazione: mettere a bagno tutti i legumi secchi per 12 ore, scolare i legumi e sciacquarli sotto l’acqua corrente. Affettare sottilmente una costa di sedano, pelare e tritare le carote; in un tegame dal bordo alto ponrre un filo d’olio, la cipolla tritata finemente, uno spicchio di aglio intero e soffriggere per 5 minuti in modo da ammorbidire la cipolla. Aggiungere la costa di sedano e la carota tritata, salare. Pepare e versare un mestolo di brodo caldo. Proseguire la cottura per altri 5 minuti o il tempo necessario per far ammorbidire e insaporire le verdure. Eliminate con una pinza da cucina lo spicchio d’aglio. Versare nel tegame i legumi e l’orzo. Mescolare bene per amalgamare gli ingredienti e insaporirli con il soffritto, versare il brodo caldo fino a ricoprire tutte le verdure. Aromatizzare la zuppa con una foglia di alloro e proseguire la cottura finché i legumi e i cereali non risulteranno morbidi, di tanto in tanto mescolare delicatamente con un cucchiaio di legno per non sfaldare i legumi oppure scuotere semplicemente il tegame. Ci vorrà circa un’ora e mezza (se usate la pentola a pressione saranno sufficienti circa 35 minuti). Se dovesse asciugarsi troppo la preparazione allungare con del brodo caldo la zuppa che non deve risultare asciutta. La zuppa del contadino è pronta da consumare ben calda oppure tiepida.

SPIGOLA ALL’ACQUA PAZZA (200 gr = 148 KCal)

INGREDIENTI: filetto di spigola (200 gr), 1 aglio, 5 pomodorini (100 gr), un ciuffo di prezzemolo, 2 cucchiai di vino bianco, 250 cc di acqua, 2 cucchiai di olio di oliva, sale, pepe, (1/2 peperoncino)

PREPARAZIONE: Lavate i filetti del pesce e poneteli in una teglia bassa piena a metà d’acqua.
Disponetevi sopra i pomodorini puliti, tagliati a metà, il prezzemolo tritato e l’aglio a fettine, irrorate con il vino, salate e pepate. Coprite e lasciate cuocere per 15-20 minuti circa.
Disponete il pesce su un vassoio con un po’ del suo liquido di cottura e irrorate con l’olio.

    • La cucina napoletana preferisce mettere dapprima in padella olio e aglio per alcuni minuti, aggiungere i pomodorini e farli cuocere per 6-7 minuti e dopo aggiungere acqua, vino e il pesce e far cuocere il tutto per altri 14 minuti a fuoco lento e padella coperta.

MUESLI: è una miscela di fiocchi di cereali (soprattutto avena) laminati, frutta essiccata (uva sultanina, mele, banane) e semi oleosi (nocciole, mandorle).

UOVO SODO: valori nutrizionali/100 gr – 152 KCal, proteine 12.5 gr, carboidrati 1.12 gr, grassi 10.6 gr di cui saturi 3.25 gr, monoinsaturi 4.07, polinsaturi 1,4 gr, fibre 0.

Valutazione dei componenti della dieta del giorno 1 
Nutriente o componente nutrizionale Quantità
Energia 1451 Kcal
Acqua 1,5  lt
Proteine 83 g
Lipidi totali 42 g
Grassi saturi, totali 8.5 g
Acidi grassi monoinsaturi 22 g
Acidi grassi polinsaturi 7.5 g
Colesterolo 127 mg
Carboidrati 200 g
di cui Zuccheri semplici, totali 50 g
Alcol, etanolo 0.00
Fibre 30 g
Sodio 1402 mg
Potassio 2815  mg
Calcio 603 mg
Ferro 20 mg
Fosforo 1377 mg
Zinco 8 mg
Tiamina o vit. B1 1.56 mg
Riboflavina o vit. B2 2.21 mg
Niacina o vit. B3 o vit. PP 27 mg
Piridossina o vit. B6 3 mg
Folati, totali 265 µg
Acido ascorbico o vit. C 38 mg
Vitamina D 45  IU
Retinolo o vit. A 272  RAE
α-tocoferolo (vitamina E) 11  mg

,

Giorno 2

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di mucca parzialmente scremato

Muesli (Il muesli è una miscela di fiocchi di cereali (soprattutto avena) laminati, frutta essiccata (uva sultanina, mele, banane) e semi oleosi (nocciole, mandorle).

200 ml

50 gr

98 kcal

182 KCal

toast con prosciutto cotto e sottilette (120 gr complessivi)

fette di pane per toast

prosciutto cotto

sottilette o formaggio fuso a fette

 

56,84 gr

23,68 gr

39,47 gr

289 KCal
Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Yogurt parzialmente scremato

Albicocche

oppure fette biscottate integrali

150 gr

250 gr

20 gr

64 Kcal

72 KCal

76 KCal

fesa di tacchino cotta al vapore

Scarola (Indivia) cruda

100 gr

200 gr

107 KCal

34 KCal

Pranzo:  circa il 35% dell’apporto di calorie giornaliere (430 kcal)
Zuppa di orzo (Gerstensuppe): orzo perlato, verdure e speck  4 porzioni   (216 KCal per porzione)
Petto di pollo alla piastra 100 gr 110 kcal
Zucchine in padella 150 gr 24 kcal
Olio di oliva extravergine (2 cucchiaini) 10 gr 90 kcal
Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 KCal)
Yogurt di latte parzialmente scremato

Fette biscottate integrali

noci

125 gr

25 gr

15 gr

53 kcal

90 KCal

100 KCal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Fesa di tacchino

Cicoria o indivia

Pane integrale

Olio di oliva extravergine (2 cucchiani)

150 gr

150 gr

25 gr

10 gr

160  kcal

25 KCal

60 kcal

90  kcal

Fior di latte della costiera sorrentina

Lattuga

Pomodori

Olio di oliva (1 cucchiaino)

100 gr

100 gr

100 gr

5 gr

254 KCal

15 KCal

20 KCal

45 KCal

Filetto di tonno sott’olio

Fagioli borlotti lessi

Cipolline fresche

Grissini

100 gr

100 gr

100 gr

10 gr

198 KCal

70 KCal

25 Kcal

43 KCal

 Zuppa di orzo (Gerstensuppe): 

Ingredienti: Orzo perlato 100 gr, speck (o pancetta arrotolata) 100 gr, una carota, una costa di sedano, un porro, una patata, una cipolla. 1,5 lt di acqua, erba cipollina, sale e pepe

PREPARAZIONE – Tagliate lo speck a cubetti e raccoglietelo in una casseruola capiente.

Ponete sul fuoco e, quando la parte grassa è diventata trasparente, aggiungete l’orzo ben lavato. Mescolate, versate l’acqua e cuocete a fuoco basso per circa 1 ora e mezzo mescolando di tanto in tanto.

Aggiungete la carota, la costa di sedano e la patata tagliate a piccoli pezzi, unite il porro e la cipolla affettati, salate e cuocete ancora per circa 30 minuti.

Ritirate, trasferite la zuppa in singole ciotole o in una zuppiera e servitela ben calda aggiungendo erba cipollina tagliuzzata a piacere.

Giorno 3

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kCal)
2 uova sode

spremuta d’arancia

baked beans (fagioli stufati)

120 gr

100 ml

100 gr

156 kcal

40 KCal

78 KCal

toast con prosciutto cotto e sottilette (120 gr complessivi)

fette di pane per toast (pan carrè)  peso 17,5 gr/fetta

prosciutto cotto

sottilette o formaggio fuso a fette

spremuta d’arancia

 

35 gr (due fette)

50 gr

30 gr (una fetta)

100 cc

288 KCal

100 KCal

69 KCal

64 KCal

40 KCal

Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Semi di girasole o zucca 25  gr 145 KCal
mela fuji, golden deliciousum, renetta

fette biscottate integrali

100 gr

25 gr

50 KCal

90 KCal

Pranzo:  circa il 35% dell’apporto di calorie giornaliere (430 kcal)
Zuppa di orzo (Gerstensuppe): orzo perlato, verdure e speck  4 porzioni   (216 KCal per porzione)
Petto di pollo alla piastra

Zucchini (in padella)

Olio di oliva extravergine (2 cucchiaini)

100 gr

150 gr

10 gr

110 kcal

24 kcal

90 kcal

Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 KCal)
Yogurt di latte parzialmente scremato

noci

125 gr

15 gr

53 kcal

90 KCal

Kiwi

Asparagi lessi

150 gr

200 gr

90 KCal

44 KCal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Orata o spigola al cartoccio

Cicoria o indivia

Pane integrale

200 gr

150 gr

15 gr

280  kcal

25 KCal

36  KCal

Hamburger di scottona alla piastra

Lattuga

150 gr

100 gr

320 KCal

15 KCal

Minestrone di verdure e legumi

Formaggio spalmabile light

grissini

300 gr

80 gr

10 gr

150 KCal

145 KCal

43 KCal

 

Giorno 4

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di vacca parzialmente scremato 200 ml 98 kcal
Muesli 30 gr 109 kcal
uovo sodo 60 gr 85 KCal
Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Mela

Fette biscottate integrali

150 gr

25 gr

65 Kcal

91 kcal

Prugne

Fette biscottate integrali

200 gr

10 gr

84 KCal

26 KCal

Pranzo, circa il 30% dell’energia giornaliera (430 kcal)

Zuppa di farro (4 porzioni): farro secco 250 gr, carota (1), sedano (una costa). pomodorini (7-8), scalogno (1), olio d’oliva (1 cucchiaino)

PREPARAZIONE: Sciacquate bene il farro perlato, così da eliminare eventuali impurità. Preparate ora il soffritto: mettete in un tegame di terracotta, o in una casseruola di acciaio, l’olio con la carota, il sedano e lo scalogno tagliati a pezzetti e fate soffriggere a fiamma media. Nel frattempo tagliate i pomodorini e tagliatelo a pezzi, uniteli al soffritto e lasciate cuocere per 5 minuti. Unite ora il farro, timo, rosmarino e 1-2 bicchieri di acqua e portate a bollore. Abbassate poi la fiamma e lasciate cuocere lentamente, senza coprire, per circa mezz’ora, mescolando di tanto intanto e aggiungendo acqua al bisogno. Una volta pronta, lasciate riposare per alcuni minuti e poi servite la zuppa di farro calda con  una spolverata di pepe.

Farro perlato (una porzione) 60 gr 202 kcal
Lombo di maiale alla griglia 100  gr 143 kcal
Melanzane (in padella) 150 gr 36 kcal
Olio di oliva extravergine 5 gr 45 kcal
Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Yogurt di latte parzialmente scremato 125  gr 53 kcal
Fette biscottate integrali

mandorle

25 gr

15 gr

91  kcal

86 KCal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Insalata caprese (5 porzioni)

mozzarella di bufala

pomodori da insalata

olio di oliva

basilico, sale e pepe

una porzione 

1000 gr

500 gr

500 gr

10 gr

 

100 gr

1480 KCal

1270 kcal

115 KCal

90 kCal

 

148 kcal

Polpo comune all’insalata

Finocchi (crudi)

Pane integrale

Prugne fresche

100 gr

150 gr

75 gr

100 gr

82 kcal

46 kcal

182 kcal

42 KCal

Fagiolini lessi

Olio di oliva 1 cucchiaino

Cipolla rossa di Tropea

Pane integrale

Noci fresche

200 gr

5 gr

100 gr

20 gr

20 gr

90 KCal

45 KCal

26 KCal

45 KCal

156 KCal

Giorno 5

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di mucca parzialmente scremato 200 ml 98 kcal
 Corn Flakes 30 g 108 kcal
Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Pere  guyot, pere coscia

Fette biscottate integrali

150 gr

20 gr

87 Kcal

60 kcal

Pranzo, circa il 30% dell’energia giornaliera (430 kcal)
Riso integrale lesso 60 g 217 kcal
Tonno al naturale cotto alla griglia o al vapore 80 g 102  kcal
Broccoli (lessi) 150 g 51 kcal
Olio di oliva extravergine 5 g (1 cucchiaino) 45 kcal
Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Yogurt di latte parzialmente scremato 125 g 53 kcal
Fette biscottate integrali

o grissini integrali

o noci pecan

o pinoli

25 g

20 gr

15 gr

15 gr

91 kcal

87 KCal

106 KCal

90 kcal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
2 uova sode

Carciofi (stufati)

oppure asparagi lessati

Pane integrale oppure grissini integrali

120 gr

150 gr

250 gr

50 g

170 kcal

70  kcal

72 KCal

120 kcal

Provola affumicata di bufala campana

Lattuga fresca

Pane integrale

199 gr

100 gr

30 gr

248 KCal

15 KCal

72 KCal

Tonno all’olio di oliva

Cipolline

Pane integrale

150 gr

100 gr

30 gr

240 KCal

27 KCal

72 KCal

 – Giorno 6

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di vacca parzialmente scremato 200 ml 98 kcal
Muesli 30 gr 109 kcal
uovo sodo 60 gr 85 KCal
Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Mela

Fette biscottate integrali

150 gr

25 gr

65 Kcal

91 kcal

Fesa di tacchino

Carota centrifugata

100 gr

100 gr

107 KCal

34 KCal

Pranzo, circa il 30% dell’energia giornaliera (430 kcal)

Zuppa di farro  con lombo di maiale (4 porzioni): farro secco 200 gr, carota (1), sedano (una costa). pomodorini (7-8), scalogno (1), olio d’oliva (1 cucchiaino)

PREPARAZIONE: Sciacquate bene il farro perlato, così da eliminare eventuali impurità. Preparate ora il soffritto: mettete in un tegame di terracotta, o in una casseruola di acciaio, l’olio con la carota, il sedano e lo scalogno tagliati a pezzetti e fate soffriggere a fiamma media. Nel frattempo tagliate i pomodorini e tagliatelo a pezzi, uniteli al soffritto e lasciate cuocere per 5 minuti. Unite ora il farro, timo, rosmarino e 1-2 bicchieri di acqua e portate a bollore. Abbassate poi la fiamma e lasciate cuocere lentamente, senza coprire, per circa mezz’ora, mescolando di tanto intanto e aggiungendo acqua al bisogno. Una volta pronta, lasciate riposare per alcuni minuti e poi servite la zuppa di farro calda con  una spolverata di pepe.

Farro perlato (una porzione) 50 gr 162 kcal
Lombo di maiale alla griglia 100  gr 143 kcal
Olio di oliva extravergine 5 gr 45 kcal
Spuntino pomeridiano: circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Carne in scatola (Simmental)

Fette biscottate integrali

o mandorle

100  gr

25 gr

15 gr

61 kCal

91  kcal

86 KCal

Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Insalata caprese (5 porzioni)

mozzarella di bufala

pomodori da insalata

olio di oliva

basilico, sale e pepe

una porzione 

1000 gr

500 gr

500 gr

10 gr

 

100 gr

1480 KCal

1270 kcal

115 KCal

90 kCal

 

148 kcal

Polpo comune lesso

Finocchi (crudi)

Pane integrale

Olio di oliva extravergine (1 cucchiaino)

Mela

100 gr

150 gr

50 gr

5 gr

100 gr

82 kcal

46 kcal

112 kcal

45 kcal

38 KCal

 – Giorno 7

Colazione, circa il 20% dell’energia giornaliera (280 kcal)
Latte di mucca parzialmente scremato 100 ml 42 kcal
Corn Flakes o muesli 30 g 108 kcal
Prosciutto crudo 50 gr 135 KCal
Spuntino  metà mattinata, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
marmellata di albicocche 20 g 50 Kcal
Fette biscottate integrali 25 g 90 kcal
Pranzo, circa il 30% dell’energia giornaliera (470 kcal)
Zuppa di orzo (Gerstensuppe): orzo perlato, verdure e speck  4 porzioni   (108 KCal per porzione)
Orzo perlato

speck (o pancetta arrotolata)

una carota, una costa di sedano, un porro, una patata, una cipolla. 1,5 lt di acqua, erba cipollina, sale e pepe

PREPARAZIONE – Tagliate lo speck a cubetti e raccoglietelo in una casseruola capiente.

Ponete sul fuoco e, quando la parte grassa è diventata trasparente, aggiungete l’orzo ben lavato. Mescolate, versate l’acqua e cuocete a fuoco basso per circa 1 ora e mezzo mescolando di tanto in tanto.

Aggiungete la carota, la costa di sedano e la patata tagliate a piccoli pezzi, unite il porro e la cipolla affettati, salate e cuocete ancora per circa 30 minuti.

Ritirate, trasferite la zuppa in singole ciotole o in una zuppiera e servitela ben calda aggiungendo erba cipollina tagliuzzata a piacere.

50 gr

50 gr

Petto di pollo

oppure tacchino

100 gr

75 gr

135 kcal

135 Kcal

Zucchine alla  scapece (4 porzioni)

Zucchine 250 gr, aceto di vino bianco 50 cc, olio di oliva 35 cc, pepe, sale, menta, 2 spicchi di aglio.

PREPARAZIONE – spuntando e lavando le zucchine: tagliatele a rondelle di circa 3 mm. trasferitele in uno scolapasta e spolverizzate con 20 g di sale fino. Mescolate e coprite con un canovaccio; lasciate scolare l’acqua di vegetazione per almeno 30 minuti. Trascorsi i 30 minuti sciacquate le zucchine sotto acqua corrente, poi fatele asciugare per bene su un canovaccio.

Preparate il condimento delle zucchine: versate l’olio in una ciotola, unite l’aceto di vino bianco, salate, emulsionate il tutto, poi unite anche la menta lavata e tritata in precedenza, gli spicchi di aglio sbucciati e tritati, pepate a piacere e mescolate il tutto.

Scaldate l’olio per friggere e friggete poche zucchine alla volta, ci vorranno circa 5 minuti e dovranno dorarsi. Intanto preparate una pirofila bassa e larga dove stendere un primo strato di condimento. Man mano che scolerete le zucchine, versatele calde nella pirofila  e fatene degli strati alternati al condimento.

Potete servire le zucchine a scapece dopo averle fatte raffreddare completamente (almeno un paio d’ore) o anche tiepide.

una porzione 50  kcal
Olio di oliva extravergine 20 gr 180 kcal
Stoccafisso ammollato e lessato 100 gr 290 KCal
Spuntino pomeridiano, circa il 10% dell’energia giornaliera (140 kcal)
Yogurt di latte parzialmente scremato 125 gr 53 kcal
Noci secche, noci pecan 15 gr 99 kcal
Cena: circa il 25% dell’energia giornaliera (340 kcal)
Rana pescatrice al forno

Cicoria  o indivia o lattuga

Pane integrale

Olio di oliva extravergine  (1 cucchiaino)

150 gr

150 gr

75 gr

5 gr

92 kcal

25 kcal

182 kcal

45 kcal

Pizza margherita  (1/2 pizza) 300 gr 340 KCal
Cotolette di manzo

Scarola stufata

Vino da tavola

200 gr

200 gr

100 cc

240 KCal

32 KCal

75 KCal

Novità

Fibre alimentari

La fibra alimentare è costituita da una complessa miscela di diversi polisaccaridi, fra cui i più noti sono cellulosa, lignina, emicellulose, pectine, gomme, mucillagini, galattomannani, i betaglucani, il raffinosio e lo stachiosio, galatto-oligosaccaridi, frutto-oligosaccaridi e polisaccaridi come inulina.

Rientrano nella categoria dei carboidrati e sono prevalentemente di natura vegetale. 

Gli enzimi dell’apparato digerente non sono in grado di scomporre le fibre e, quindi, digerirle. Le fibre non apportano di per sé calorie (a eccezione del piccolo contributo energetico prodotto dalla fermentazione di alcune fibre a opera dei batteri dell’intestino, con la formazione di acidi grassi).

Esistono due tipi di fibre:
• SOLUBILI: si dissolvono in acqua e hanno una consistenza gommosa, gelatinosa viscosa, con proprietà chelanti nei confronti di macronutrienti quali i glucidi e i lipidi. Costituiscono un’ottima fonte di sostentamento per la flora batterica intestinale saprofitica e per questo motivo le fibre sono anche definite prebiotici.

La fibra solubile contribuisce ad aumentare il senso di sazietà perchè, sciogliendosi nell’acqua contenuta nell’intestino formano un gel viscoso che rallenta il transito intestinale dei cibi, aumenta il senso di sazietà e limita l’assorbimento di zuccheri e grassi. 

• INSOLUBILI: come cellulosa, emicellulosa e lignina, non si dissolvono in acqua, ma piuttosto la assorbono, aumentando di volume. Le fibre insolubili aumentano il volume delle feci, che vengono ammorbidite dall’acqua, stimolano la peristalsi intestinale e facilitano l’evacuazione.

Per migliorare l’efficacia e i benefici, è consigliabile bere molta acqua e praticare regolare attività fisica.

La nostra “dose” quotidiana di fibre dovrebbe essere di almeno 25-30 grammi. Se non si è abituati a introdurre fibre con la dieta, è utile farlo gradualmente per evitare formazione di gas e senso di gonfiore. Fonti primarie di fibre sono i legumi, i cereali, soprattutto quelli integrali, le verdure a foglia verde e la frutta secca. Per diabetici ed obesi e le pazienti con PCOS è vivamente consigliato consumare i cereali nella preparazione integrale almeno per il 50%.

Alimenti: contenuto in fibre e calorie
 

gr fibre/ 100 gr

Kcal/100 gr

zucchine

1.2

11

finocchi

2.2

15

sedano

1.6

16

carciofi

8.6

22

Lattuga

1.2

15-19

fagiolini

3.4

31

carote crude

33

33

broccoli

2.6

34

ciliegie

1.3

38

pere senza bucce

3.8

58

Semola di mais

79

365

Cannella

53

252

Crusca di grano

42

216

Cacao amaro

33

228

Lenticchie

30

353

Kellog’s All Bran

30

280

Fagioli borlotti

24

335

Fagioli neri

15

335

Pop corn

14

364

Pasta

11

370

pane

2.7

265

pane integrale

6.5

224

pasta integrale

9.4

350 

riso

1

332

mais

2

360

Fiocchi d’avena

10

373

Mandorle secche

12.7

595

Nocciole

10

646

Arachidi

8.5

570

Noci fresche

7

650

Pane integrale

6

243

Pane di segale

6

219

Farro

6.8

335

Wafers al cioccolato

4

433

Pere senza buccia

3.8

58

 

Il farro: Povero di grassi, ricco di fibre, di vitamine e di sali minerali, sazia e non fa ingrassare. La coltivazione del farro è stata rivalutata solo di recente, essenzialmente per le ottime proprietà nutrizionali. E’ un cereale molto antico. Il luogo di origine è l’Asia Minore, Turchia e Palestina da cui si è poi diffuso in Egitto (è stato trovato nelle tombe egizie) e in Siria. Per le legioni romane era l’alimento base; con esso si preparavano focacce e polenta. Il farro fungeva da merce di scambio e partecipava al rituale del matrimonio: la sposa offriva allo sposo un dolce o un pane fatto con la farina di farro, che consumavano insieme. Il farro ebbe un successo notevole grazie al fatto che cresce bene in terreni poveri ed è molto resistente al freddo. Con l’avvento di altri cereali, nel medioevo, venne progressivamente abbandonato poiché la resa per ettaro non è molto elevata e la raccolta è difficoltosa poiché i chicchi tendono a cadere sul terreno man mano che maturano.

Varietà: Questo cereale si trova in commercio in due forme: il farro decorticato (o semplicemente farro) e il farro perlato. Il farro è un cereale “vestito”, in quanto la glumetta, la pellicola esterna del chicco, ricca di fibre, è perfettamente aderente e quindi non viene eliminata dalla normale raffinazione con rulli cilindrici a cui è soggetto il frumento. Il farro decorticato conserva la glumetta intatta, che viene invece eliminata nel farro perlato, che si presenta di colore molto più chiaro e cuoce in un tempo decisamente inferiore.

Con la farina di farro si produce un ottimo pane, migliore di quello di frumento integrale poiché a parità di fibre non ha il tipico sapore di crusca, ma si avvicina molto al sapore del pane bianco, anzi è addirittura più aromatico e per certi versi migliore. Questo cereale è coltivato soprattutto in Toscana, in Garfagnana, zona confinante con l’Emilia e la Liguria. Il farro della Garfagnana ha ottenuto la certificazione di qualità IGP.

Endocrinologia

Alimentazione e ricette per pazienti diabetici

Nella prevenzione e nella gestione del diabete conclamato, l’alimentazione occupa un posto rilevante e, di conseguenza, è utile la conoscenza dei valori calorici degli alimenti e l’opportunità di utilizzarli al meglio nell’alimentazione quotidiana senza essere obbligati a diete restrittive, tristi e perciò difficili da seguire per lungo tempo. Alcuni criteri fondamentali dovrebbero sempre essere seguiti dalle persone diabetiche: pasti leggeri e frazionati nell’arco della giornata e utilizzare cibi con carboidrati complessi e ricchi di fibre e acidi grassi insaturi. Consumare con moderazione cibi ricchi di acidi grassi saturi (mozzarella, formaggi, panna, carni grasse, insaccati) e acidi grassi idogenati (cibi in scatola). Limitare le fritture; preferire la cottura al vapore, microonde e al cartoccio. Preferire cibi ricchi di acidi grassi insaturi come pesce azzurro, olive, olio di oliva, noci, nocciole). Assumere verdure fresche e frutta tre volte al dì (per il carico di fibre). E’ necessario assumere cereali integrali 2-3 volte al dì, utili piccole porzioni di frutta secca 1-2 volte al dì, non devono mancare pesce e legumi 3 volte a settimana.

L’illustrazione con la classica piramide alimentare adattata per i pazienti diabetici rende un’idea riassuntiva dei principi dietetici per contrastare il diabete mellito e ridurne gli effetti nocivi.

Presentiamo una serie di piatti con basso indice glicemico, saporiti e di facile esecuzione.

INSALATA DI PATATE E FAGIOLINI

Ingredienti per 4 persone/ Tabella nutrizionale

Alimento KCal Grassi Carboidrati Proteine Acqua fibre
Fagiolini 500 gr 155 1 35 9 452 14
Patate  100 gr 77 0 17 2 79 1.6
olio extravergine di oliva 1 cucchiaino 44 5 0 0 0
Sale q.b. 0 0 0 0 0
Totale 276 6 52 11 531 3.0
Per porzione 69 2 13 3 133 0.75
Per 100g 45 1 9 2 87 0.5

Alici al forno

Ingredienti per 2 persone: 200 gr di alici, scorza grattugiata e succo di 1/2 limone + scorza grattugiata e succo di 1/2 arancia, 20 gr di pinoli tostati e tritati, 20 gr di olive snocciolate e tagliate a pezzetti, 50 gr di pane grattugiato, 2 cucchiai di olio di oliva, un pizzico di sale, pepe bianco.

Preparazione: denudare il filetto delle alici, lavarle ed asciugarle, mescolare pan grattato, scorza di limone e arancia, pinoli, olive, sale e pepe. In una pirofila spolverare il fondo con composto, adagiarvi le alici a strati intervallati e ricoperti dal composto e infine cospargere l’olio. Cuocere in forno a 180° per 10 minuti. quindi versare sopra il succo degli agrumi e lasciare in forno per altri 5 minuti.

Valore calorico per porzione: 44 KCal, carboidrati 3.6 gr, proteine 3 gr, lipidi 2 gr di cui saturi 0.4 gr.

Alici al limone in padella

Le alici al limone in padella sono un piatto gustoso e semplicissimo da realizzare, pronto in pochi minuti. Possono essere considerate un secondo piatto o un antipasto economico, proteico, ricco di Omega 3, quasi privo di grassi e molto saporito.

Ingredienti per 4 persone:

  • 400 g Alici fresche
  • 2 Limoni
  • 2 cucchiai Olio extravergine d’oliva
  • 2 spicchi di aglio
  • q.b. Sale
  • q.b. Prezzemolo
  • 1/2 bicchiere Acqua

Preparazione

  • Pulire le alici crude eliminando la testa, poi aprirle a libro e diliscarle o dividere in due i filetti.
  • Lavarle accuratamente sotto l’acqua corrente e sgocciolarle, quindi aggiungere due cucchiai di olio extravergine d’oliva in una casseruola con due spicchi d’aglio e un ciuffo di prezzemolo.
  • Far rosolare l’aglio con il prezzemolo, poi aggiungere le alici nella casseruola, disponendole a raggiera. 
  • Unire mezzo bicchiere d’acqua e lasciar cuocere le alici a fuoco moderato per 10 minuti con coperchio, salandole a piacere.
  • Irrorare le alici con il succo di limone, eliminare gli spicchi di aglio, il ciuffo di prezzemolo e lasciar cuocere per altri 5 minuti.
  • Trasferire le alici al limone su un piatto da portata, cospargere con prezzemolo tritato e servire in tavola.

Valori calorici e nutrizionali per porzione: 186 KCal, carboidrati 0, lipidi 80 gr di cui saturi 7,5, insaturi 92.5 gr

 

Fagiolini al prosciutto

Ingredienti per 4 persone:

Fagiolini bolliti al dente g 600
prosciutto crudo (cotto, pancetta) g 100
Cipolla 1/2
Spicchio d’aglio 1
Rametto di rosmarino 1
Olio di oliva, sale e pepe q.b.

Preparazione:

In una padella mettere l’olio, la cipolla e l’aglio tritati e il prosciutto e farli rosolare, quindi i fagiolini, padellare il tutto con il sale e il pepe.

Contenuto per una porzione:

Calorie 109,2
Carboidrati g 3,8
Proteine g 9,7
Lipidi g 6,3

Manzo al forno (tipo roast beef)

Ingredienti per 4 persone:

Scalene (oppure roast beef) in un unico pezzo g 500/600
Sale aromatizzato q.b.
Olio di oliva q.b.
Bicchiere di vino bianco 1
Ago da lana messo in acqua fredda 1

Preparazione:

Prendere la carne e cospargerla di sale aromatizzato massaggiandola, mettere sul fuoco una padella con un po’ d’olio, quando è caldo mettere la carne e farla rosolare bene da tutte le parti (a piacere dopo cospargerla di senape) metterla su una teglia in forno caldo a 180/200°, e aggiungere il vino.

Ci vorranno circa 10 minuti però per controllare la cottura in lare no a metà dello spessore della carne l’ago ed estrarlo subito, passarlo sulle labbra e se la punta è tiepida la carne è pronta, questo metodo serve per tutte le cotture di carne al sangue. Per il tempo di cottura si calcola circa 20 minuti per chilo di carne.

Contenuto per una porzione:

Calorie 243,6
Carboidrati g 0
Proteine g 29,4
Lipidi g 10,1

Gnocchetti sardi alle melanzane

Ingredienti per 4 persone:

Gnocchetti sardi g 400
Melanzana grossa 1
Cipolla tritata 1/2
Spicchi d’aglio (tritato)
2

pomodoro a cubetti

g 50
Spicchi d’aglio 1
Olio di oliva, sale e pepe q.b.

Preparazione:

In un tegame mettere un po’ d’olio, la cipolla, l’aglio e fare rosolare. Aggiungere le melanzane tagliate a cubetti piccoli, mescolare e versare subito il pomodoro. Lasciare cuocere a fuoco lento per 1⁄2 ora e aggiustare di sale e pepe (oppure di peperoncino a piacere). Cuocere la pasta e unire la salsa. Servire il tutto ben caldo.

Contenuto per una porzione:

Calorie 388,8
Carboidrati g 59,5
Proteine g 12,3
Lipidi g 9,2

 

Filetto di trota agli spinaci

Ingredienti per 4 persone:

Filetti di trota 4
Spinaci lessi g 200
Parmigiano g 20
Un po’ di cipolla q.b.
Sale, pepe, olio di oliva, vino bianco q.b.

Preparazione:

Ungere la teglia da forno con l’olio e appoggiare i filetti di trota. A parte saltare gli spinaci con un po’ di cipolla in un tegame, salarli e peparli e quasi alla fine aggiungere il parmigiano grattugiato.

Coprire i filetti di trota e infornare a 180° per 15/20 minuti

Contenuto per una porzione:

Calorie 180,1
Carboidrati g 2,2
Proteine g 9,8
Lipidi g 10,6

Crema Parmentier 

Purea a base di patate, con poche calorie di cui più della metà provenienti dai grassi utilizzati nella preparazione.

Abbinare preferibilmente a un secondo piatto magro di carne o pesce.
Per bilanciare il rapporto tra nutrienti inserire un’ulteriore piccola quota di carboidrati (crostini di pane, gallette di mais e cereali in genere).

Il preparato di purè di patate istantaneo in busta ha un indice glicemico più alto dovuto al processo industriale della produzione dei fiocchi.

Ingredienti per 4 persone:

Cipolla 1/2
Patate g 200
Dado, sale e pepe, olio e.v. di oliva q.b.

Preparazione:

Pelare le patate e tagliarle a pezzi. In una pentola mettere un po’ d’olio e.v. di oliva e la cipolla tritata. Farla rosolare, aggiungere le patate e quindi coprire con acqua, aggiungere il dado. Lasciar cuocere e a cottura ultimata frullare il tutto e aggiustare di sale.

La densità della Crema Parmentier si controlla immergendo la parte concava di un mesto- lo che poi capovolto deve rimanere velato di crema.
Le patate possono essere sostituite da altre verdure.

Contenuto per una porzione:

Calorie 97
Carboidrati g 9,8
Proteine g 1,6
Lipidi g 6,0

Bibliografia:

  1. Tabelle di composizione degli alimenti INRAN – Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione
Anatomia, Andrologia

Pene anatomia

Il pene è costituito essenzialmente da 3 corpi cilindrici: 2 corpi  cavernosi e un corpo spongioso, uniti insieme e circondati da tessuto connettivo.

La lunghezza media del pene è di 8.8 cm in posizione flaccida, 12.4 cm a pene flaccido stirato e 12.9 cm in erezione.

I corpi cavernosi rappresentano le porzioni dorsale e laterale dell’organo e, a differenza del corpo spongioso, sono rivestiti da una fascia connettivale spessa: la tunica albuginea. Quest’ultima è una struttura costituita da fasci di fibre collagene disposti a formare sia uno strato interno, circolare, sottile, che circonda e si addentra nel tessuto cavernoso sia uno strato esterno, longitudinale, incompleto, che si assottiglia notevolmente a livello ventrale, a ridosso della spongiosa uretrale. Lo spessore dell’albuginea è variabile con valori compresi fra i 2-3 mm nel pene flaccido e gli 0,5 mm durante l’erezione. Dallo strato profondo dell’albuginea originano i fasci che costituiscono il setto mediano e i pilastri intracavernosi, strutture di sostegno a disposizione radiata. Il parenchima dei corpi cavernosi è costituito da una rete di trabecole, composte da uno scheletro fibroso e da muscolatura liscia, che delimitano degli spazi intercomunicanti rivestiti da endotelio, detti caverne o lacune.

I corpi cavernosi sono fusi sulla linea mediana, eccetto che nella porzione prossimale, dove si dividono per formare le radici affusolate, dette crura. Le crura sono ancorate fermamente da ciascun lato al periostio dei rami ischiatici e sono rivestite sulla loro superficie caudale dai muscoli striati ischio-cavernosi.

Il corpo spongioso impari e mediano, è situato ventralmente, inferiormente, in uno spazio creato dai due corpi cavernosi, ed è attraversato dall’uretra. Nel suo tratto distale, il tessuto spongioso si espande nel glande. La base del glande aderisce alle estremità distali arrotondate dei corpi cavernosi. La porzione prossimale del glande è di diametro appena maggiore rispetto all’asta del pene e sporge posteriormente formando la corona. Il corpo spongioso è anch’esso costituito da tessuto muscolare liscio, ma in esso prevalgono le fibre elastiche. Diversamente dai corpi cavernosi, il corpo spongioso è rivestito solo da una sottile fascia, che ricopre il tessuto sinusoidale, costituita da fibre elastiche e cellule muscolari lisce.

Questa differenza fra albuginea dei corpi cavernosi e fascia del corpo spongioso è finalizzata, sia a limitare la rigidità peniena in erezione, che a permettere la pervietà del lume uretrale durante l’eiaculazione. Una differenza importante rispetto al tessuto cavernoso, è la presenza nel corpo spongioso delle ghiandole parauretrali, situate dorsalmente all’uretra per tutta la sua estensione nella spongiosa. Nel tratto prossimale il corpo spongioso si espande a formare il bulbo dell’uretra. Il bulbo dell’uretra si trova nello spazio perineale superficiale, a contatto con il diaframma urogenitale. Il muscolo bulbocavernoso, striato, ricopre il bulbo dell’uretra ed è responsabile con le sue contrazioni volontarie dell’espulsione dell’urina e dello sperma dal lume. 

La cute che ricopre il pene è sottile, mobile ed espandibile per favorire l’erezione; nella parte distale dell’asta, si ripiega su se stessa a formare il prepuzio, poi continua sotto forma di una lamina sottilissima e aderente che ricopre il glande. Una piccola piega secondaria di cute, il frenulo, ha origine sotto il meato uretrale esterno e si estende lungo il rafe mediano fino alla superficie interna del prepuzio. La fascia superficiale del pene (dartos) è una lamina sottile di tessuto connettivo con fibrocellule muscolari liscie e fibre elastiche. In essa decorrono le arterie peniene superficiali e la vena dorsale superficiale. Al di sotto del dartos si trova uno strato connettivale sottile, la tunica sottofasciale, più prominente alla base del pene. Sotto di essa si trova la fascia peniena profonda (fascia di Buck), lamina sottile, resistente, che avvolge i due corpi cavernosi, aderendo saldamente all’albuginea e al corpo spongioso. La fascia di Buck avvolge anche la vena dorsale profonda, le arterie dorsali profonde  e i nervi dorsali.

Vascolarizzazione

L’irrorazione arteriosa del pene trae origine dal ramo anteriore dell’arteria iliaca interna, che si divide a formare l’arteria glutea inferiore e l’arteria pudenda interna. Quest’ultima origina a livello del grande forame ischiatico e penetra nel perineo attraverso il piccolo forame ischiatico; quindi raggiunge la fossa ischio-rettale, attraverso il canale di Alcock, e diventa arteria peniena.

L’arteria peniena passa attraverso il diaframma urogenitale, quindi si divide nei suoi quattro rami terminali: arteria bulbare, uretrale, dorsale e cavernosa.

  • L’arteria bulbare irrora il bulbo dell’uretra.
  • L’arteria uretrale decorre longitudinalmente nel tessuto spongioso, fornendo rami al corpo spongioso, all’uretra ed al glande.
  • L’arteria dorsale del pene passa sotto la fascia di Buck, medialmente rispetto ai due nervi dorsali e lateralmente rispetto alla vena dorsale profonda, quindi termina con piccoli rami elicoidali nelle caverne e nel glande. Lungo il suo decorso, genera alcuni rami circonflessi che circondano i corpi cavernosi e lo spongioso. Dalle aa. circonflesse originano i rami penetranti che attraversano l’albuginea e terminano come aa. elicine che si riversano negli spazi lacunari.
  • L’arteria cavernosa penetra nel corpo cavernoso alla base del pene e decorre fino all’apice in posizione centrale.

Esiste, tuttavia, un’ampia variabilità dell’anatomia vascolare peniena nei soggetti normali, come, ad esempio, l’origine monolaterale delle due arterie cavernose, l’assenza bilaterale delle cavernose, l’ipoplasia unilaterale di un’arteria dorsale e l’origine aberrante delle arterie cavernose e delle bulbari, comunicazioni fra le cavernose dei due lati, tra le cavernose e le dorsali e tra le cavernose e corpo spongioso, cavernose soprannumerarie e le biforcazioni delle cavernose.

Esistono due categorie di vasi terminali: le arterie nutritizie, che si risolvono in una rete capillare (rete nutritizia) e le arterie funzionali, che drenano direttamente nelle caverne (arterie elicoidali o elicine).

Le arterie nutritizie decorrono senza sinuosità verso la superficie dei corpi cavernosi, si dividono alcune volte, quindi diventano capillari. Sebbene questi capillari siano sparsi in tutto il tessuto cavernoso, essi appaiono maggiormente sviluppati vicino alla superficie dei corpi, in sede subalbuginea, dove confluiscono in venule postcapillari. La rete anastomotica generata da queste venule prende il nome di plesso venulare subalbugineo.

Dalle arterie cavernose originano ramificazioni di prim’ordine, le quali danno origine a loro volta a 3-8 arterie elicine propriamente dette. Il diametro del lume dei rami di primo ordine è del 25-60% inferiore a quello delle cavernose.  Le arterie elicine originanti dalle branche di prim’ordine immediatamente successive sovrappongono i loro territori di irrorazione. Metà delle branche di prim’ordine, dopo aver dato origine alle elicine, continuano il loro decorso e si connettono con il plesso venoso subalbugineo senza ulteriori ramificazioni. Questi “shunt vessels” tengono un decorso più o meno rettilineo.  Le arterie elicoidali o elicine, diversamente dagli “shunt vessels” hanno dei cuscinetti subendoteliali di fibrocellule muscolari lisce, che possono agire come sfinteri.

Le caverne formano una rete anastomizzata estesa a tutto il corpo cavernoso. Le lacune centrali sono ampie (0,5-1 mm a livello distale e 4-5 mm a livello prossimale), mentre quelle periferiche appaiono decisamente più ristrette (0,2 mm). Le venule drenanti i corpi cavernosi originano dovunque dalla superficie dei corpi cavernosi. Tali venule postcavernose (di circa 200 ?m di diametro) procedono per 0,5-5 mm o più al di sotto della superficie dei seni periferici, ricevono venule dal plesso venoso subalbugineo e quindi si congiungono con altre per generare le vene emissarie (∅ 300-500 mm). Queste vene emissarie cambiano bruscamente il loro decorso penetrando perpendicolarmente nella tunica albuginea e si svuotano nelle vene circonflesse o direttamente nella vena dorsale profonda nei due terzi distali dei corpi cavernosi, e nelle vene cavernose nel terzo prossimale di essi. La vena dorsale profonda è in genere unica e si scarica nel plesso periprostatico di Santorini.

Schematicamente possiamo descrivere tre principali sistemi venosi drenanti il sangue del pene: i sistemi superficiale, intermedio e profondo.

Il sistema superficiale, origina dalla cute del pene e dal tessuto sottocutaneo superficiale fino alla fascia di Buck e da luogo alla vena dorsale superficiale. Questa solitamente è un singolo vaso, ma può essere multipla o bifida. Generalmente sbocca in una vena grande safena, ma può svuotarsi nella femorale o nella vena epigastrica inferiore.

Il sistema intermedio è compreso tra la fascia di Buck e la tunica albuginea. Esso drena il glande, la parte distale del corpo spongioso ed i corpi cavernosi. Molte piccole vene rette convergono dal glande e dalla porzione ventrale del corpo spongioso in un plesso retrocoronale. La vena dorsale profonda del pene prende origine da questa convergenza. Essa scorre verso il pube nel solco dorsale compreso tra i corpi cavernosi.

Il sistema profondo drena la porzione prossimale del corpo spongioso ed una larga parte dei corpi cavernosi. Piccole vene bulbari prendono origine nel tratto prossimale del corpo spongioso e sboccano direttamente nelle vene peniene profonde (cavernose). Vene uretrali posteriori si uniscono alle vene bulbari o drenano direttamente nel plesso pudendo. Anche piccole vene emissarie dai corpi cavernosi sboccano nelle vene profonde.

Vene crurali emergono dalla superficie perineale delle crura, decorrono lateralmente e sboccano direttamente nelle vene pudende interne.

 Innervazione: 

A) Sistema Nervoso Centrale (“cervello emotivo”: esistono moltissimi centri cerebrali che partecipano al meccanismo dell’erezione e della sessualità. I centri più importanti si trovano al livello della corteccia frontale, corteccia temporale e del sistema limbico. 

B) Sistema Nervoso Periferico: sistema nervoso autonomo o vegetativo (orto- e para-simpatico), e sistema nervoso somatico volontario (n. pudendo). Il nervo pudendo è responsabile del controllo dello sfintere  uretrale esterno, che si apre durante l’eiaculazione, e della contrazione dei muscoli perineali durante l’erezione e l’eiaculazione (7,8).

L’innervazione somatica è costituita dal nervo dorsale del pene, ramo terminale del nervo pudendo.  Quest’ultimo nasce dal plesso pudendo pre-sacrale formato dalle radici S2-S3-S4 e fornisce al pene sia fibre sensitive, che motorie, dirette ai muscoli ischio-cavernosi e bulbo-cavernoso.

Il sistema simpatico, vasocostrittore e miocontratturante, è responsabile dello stato flaccido del pene e dell’avvio dell’eiaculazione. L’innervazione ortosimpatica deriva dalla porzione toraco-lombare del midollo spinale. Le fibre, decorrendo in sede retroperitoneale, raggiungono il plesso sacrale maggiore, al di sotto della biforcazione aortica. Da qui, attraverso i nervi ipogastrici, raggiungono i corpi cavernosi del pene.

L’innervazione parasimpatica origina dai nervi erigendi, contigui ai vasi ipogastrici, i quali terminano nel plesso pelvico. Da tale plesso si sviluppano i nervi cavernosi, che, decorrendo postero-lateralmente rispetto alla prostata, raggiungono i corpi cavernosi. Il sistema parasimpatico, ad azione vasodilatatrice e miorilassante, è responsabile dell’erezione.

 

References:

  1. Gray – Drake, Anatomia del Gray, Elsevier Masson 2009;
  2. G. Anastasi – G. Balboni, Trattato di Anatomia umana, Edi-Ermes IV 10/2006.