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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

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  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
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  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Andrologia, PMA

Metodiche chirurgiche per il recupero degli spermatozoi

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Il recupero chirurgico degli spermatozoi è un metodo grazie al quale si può ovviare all’assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o nei casi di gravissima diminuzione di spermatozoi (criptozoospermia), oppure in presenza di necrozoospermia, vasectomia o infine nei casi di aneiaculazione legata alla presenza di alcune condizioni, come diabete giovanile, patologie neurologiche sistemiche o esiti di demolizioni chirurgiche per neoplasie pelviche.  

L’assenza di spermatozoi nel campione seminale non significa necessariamente che non siano prodotti dai testicoli. Nei casi in cui l’azoospermia sia legata ad una assenza o ostruzione delle vie genito-urinarie (dotti deferenti, epididimo), è possibile prelevare gli spermatozoi a monte dell’ostruzione. Altre volte la produzione di spermatozoi è così compromessa che solo direttamente dal testicolo è possibile prelevare spermatozoi.

Il recupero chirurgico degli spermatozoi si avvale di diverse tecniche: TeFNA, TESE, MICROTESE in caso di azoospermia secretoria; invece in caso di azoospermia ostruttiva, si ricorre alle tecniche MESA, PESA

TeFNA (Testicular fine needle aspiration)  –  Si cerca di recuperare gli spz mediante puntura trancutanea dei testicoli con aghi  butterfly 23 G collegati a  siringhe normali o eventualmente dotate di un dispositivo di aspirazione manuale. Nelle azoospermie ostruttive, in media si riesce a recuperare spz idonei per ICSI nel 15% circa dei casi. Le percentuali di gravidanza utilizzando questi spz si aggirano sul 15% di ICSI. 

Complicanze: nel 10% si verificano ematomi, infezioni, flogosi e decremento della spermatogenesi. Tali alterazioni sono legate alle punture e direttamente proporzionali al numero delle punture. Il testicolo controlaterale, se non trattato, non presenterà nessuna alterazione. Tenuto conto del (raro) rischio di ematomi, la TeFNA andrebbe preferibilmente eseguita in strutture sanitarie in grado di poter effettuare una scrototomia in urgenza. (1-4). 

La TESE (Testicular Sperm Extraction) è una metodica chirurgica che consente di recuperare spermatozoi da un piccolo frammento di tessuto testicolare asportato chirurgicamente. Particolarmente indicata nell’azoospermia non ostruttiva.

La TESE può essere effettuata in anestesia locale, loco-regionale o in sedazione profonda. Il chirurgo incide la cute e la tunica albuginea e, con forbici sottili, preleva una frammento dei tubuli seminiferi. Estrazione  di spermatozoi si verificano nel 30% dei pazienti con azoospermia ostruttiva; la percentuale di gravidanze nel 25% dei casi trattati con ICSI (5-8).

MICROTESE – L’utilizzo di loop di ingrandimento o del microscopio operatore permette una visione ingrandita e più precisa del campo operatorio, microdissezioni e l’esecuzione di microbiopsie multiple (microTESE) in punti precisi del testicolo allo scopo di aumentare la possibilità di recuperare spermatozoi nelle azoospermie non ostruttive e diminuire le complicanze rispetto alla TESE.

Questa tecnica rappresenta una svolta nell’ambito della fecondazione assistita perché secondo dati recenti consente un tasso di recupero che sfiora il 50%  e percentuali di complicazioni più basse relativamente alle tecniche finora descritte (8-15).

PESA – In caso di azoospermia ostruttiva o da assenza dell’epididimo o dei dotti deferenti, si ricorre al prelievo degli spz a monte dell’ostruzione mediante la tecnica denominata PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspirationin cui gli spz vengono aspirati con butterfly 23G dalla testa dell’epidimo per via percutanea.

L’intervento è effettuato in anestesia locale (lidocaina 1%).  

 L’aspirazione dell’epididimo è stata effettuata con un ago da 23-25 G accoppiato a una siringa da tubercolina contenente 0,05 ml di terreno di Dulbecco (Gibco). 

L’epididimo si è tenuto tra il pollice e l’indice del chirurgo. L’ago è introdotto nella testa dell’epididimo, il più vicino al testicolo. Su ciascun lato, vengono eseguite da 2-3 punture,  cambiando sempre siringhe e aghi per ogni puntura. I campioni sono analizzati al microscopio ottico per verificare la presenza di spermatozoi. Il conteggio degli spermatozoi non è realizzato a causa della piccola quantità di materiale disponibile. Il materiale è conservato a 37 °C fino alla procedura ICSI (16-19).  PESA è un metodo efficiente e semplice per recuperare gli spermatozoi (40%), consentendo procedure ripetute. Inoltre, gli spermatozoi raccolti tramite PESA possono essere crioconservati (16-19).

Parte del materiale recuperato è stata utilizzata per la procedura ICSI e la parte rimanente è destinata alla crioconservazione. Per fare ciò il liquido seminale è stato mescolato con medium di coltura in quantità equivalenti e quindi distribuita in provette da 1 ml. Le provette sono quindi esposte ai vapori di azoto per 10′ prima di essere immerse in azoto liquido dove resterano fino al momento di essere utilizzate per ICSI (20-22).

 

Aspirazione con tecnica microchirurgica degli spermatozoi dall’epididimo (MESA, Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). La MESA è una procedura relativamente indolore e minimamente invasiva eseguita in anestesia locale. Solo un’incisione molto piccola è necessaria per poter accedere all’epididimo. Usando una loop o il microscopio operatore, si possono osservare agevolmente i minuscoli tubuli epididimali e aprirne diversi per aspirare gli spz. L’aspirato va esaminato subito al MO e se il risultato è positivo si continuerà con l’aspirazione o, eventualmente, si opterà per l’escissione di frammenti di tubuli. Di solito è possibile ottenere un sufficiente numero di spz da congelare per più cicli di fecondazione in vitro/ICSI.

Il frammento prelevato è immediatamente consegnato al laboratorio di seminologia per l’estrazione degli spermatozoi.
Il tasso di recupero di spermatozoi per la ICSI è vicino al 100% nel caso di azoospermie ostruttive (OA), e prossimo al 50% nei casi di azoospermie non ostruttive (NOA).

Generalmente il prelievo testicolare viene effettuato prima di effettuare la stimolazione ovarica nella partner femminile, attraverso la crioconservazione del seme, per ottimizzare i tempi ed evitare inutili trattamenti ormonali alla donna in caso di assenza di spermatozoi testicolari.

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Andrologia, PMA, Spermiogramma

MACS – Magnetic Activated Cell Sorting

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La tecnica MACs (Sperm selection using magnetic activated cell sorting) utilizzata in modo complementare a DGC (Density Gradient Centrifugation),  consente una maggiore selezione degli spermatozoi nel corso delle tecniche di PMA.

Gli spermatozoi con frammentazione del DNA e quindi candidati all’apoptosi, vengono rimossi e in questo modo si incrementa la possibilità di selezionare spermatozoi di buona qualità.   

METODICA

Gli spermatozoi apoptotici, e con elevato grado di frammentazione del DNA, presentano nelle loro membrane la fosfatidilserina. Si utilizzano microsfere magnetiche legate ad una molecola di ANNESSINA V, che a sua volta si lega alla fosfatidilserina. In questo modo quando gli spermatozoi vengono fatti passare attraverso un campo magnetico, quelli legati a tali microsfere, vengono trattenuti e quindi scartati.

INDICAZIONI

Questo tipo di tecnica può essere applicata a qualsiasi tipo di paziente, ma è specificamente indicata in caso di:

  • Pazienti con elevata frammentazione del DNA spermatico;
  • ripetuti fallimenti in precedenti cicli di PMA, e/o con embrioni di cattiva qualità;
  • aborti spontanei, ripetuti e senza alcuna causa

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Andrologia

Spermatozoi – test di vitalità

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Test di vitalità:

  1. test all’eosina: si mescolano parti uguali di soluzione al 5% di  eosina Y e liquido seminale; gli spermatozoi danneggiati o morti si colorano in rosso mentre quelli vitali non si colorano.  
  2. swelling test (HOS, test iposmotico): Questo metodo valuta la percentuale di spermatozoi con alterazioni funzionali della membrana cellulare correlate con il grado di integrità del DNA.  Si attua mescolando 0.1 ml di liquido seminale con 1 ml di soluzione di swelling (ipotonica rispetto al liquido seminale) ed incubando per almeno 30 minuti a 37° C (non più di 45 minuti). L’acqua, per osmosi, passa dalla soluzione ipotonica di Swelling all’interno degli spermatozoi ed in seguito a ciò gli spz. normali  si rigonfieranno   mentre quelli con funzione alterata della membrana non si rigonfieranno. Gli spz con rigonfiamento (spz normali)  vengono immersi in una soluzione isotonica che li riporterà a dimensioni normali e saranno utilizzati per la fecondazione in vitro. 
  3. MAR test (“Mixed Anti-globuline Reaction”) o immunobead test –   permette di identificare l’eventuale presenza di un titolo significativo di anticorpi anti-spermatozoi (ASA) della classe IgG e IgA sulla superficie degli stessi spermatozoi.
    Gli ASA che si legano agli spz possono danneggiare la loro capacità fecondante a diversi livelli: ne inducono un effetto immobilizzante, promuovono la comparsa di agglutinazioni e interferiscono nell’interazione con gli ovociti, rendendo critica o impossibile la fecondazione. Quantità di anticorpi anti-spermatozoi >50% sono spesso associate a ridotto successo di fecondazione, mentre concentrazioni >90% escludono praticamente le possibilità di una gravidanza spontanea.
    Nell’uomo, gli ASA si producono per un difetto della barriera emato-testicolare da traumi, infezioni, infiammazioni, torsioni del testicolo, tumori maligni testicolari, ostruzioni epididimari, vasectomia.
  4. GAT test (Gelatin Agglutination Test) – ricerca ASA nel plasma seminale  Quest’ultimo metodo si basa su una reazione di flocculazione in gelatina che usa spermatozoi mobili come antigene.
  5. TUNEL test  (Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP Nick end Labeling) su liquido seminale per la ricerca di frammentazioni del DNA degli permatozoi: Il test di frammentazione del DNA spermatico o Tunel test, insieme al test  Sperm Chromatin Dispersion (SCD) è un ottimo metodo per valutare, in termini di percentuale, il grado di frammentazione del DNA dei singoli spermatozoi osservati a M.O. ad altissima risoluzione. Nonostante l’elevato grado di attendibilità, una delle principali limitazioni di questa tecnica è che, una volta processati, gli spermatozoi non possono essere utilizzati per la fecondazione in vitro.  Inoltre i risultati possono richiedere fino ad una settimana di tempo (7-18).
  6. Valutazione della reazione acrosomiale indottaa seguito dell’interazione fra l’acrosoma e la zona pellucida, si assiste alla reazione acrosomiale che inizia con l’ingresso di ioni calcio nel citoplasma e l’alcalinizzazione di quest’ultimo. Entrambi questi fenomeni possono essere artificialmente indotti mediante lo ionoforo del calcio A23187.  Nel rimodellamento citoplasmatico gli istoni sono sostituiti dalla protamina (6).
  7. Sperm-mucus penetration test (Kremer test)
  8. Test di penetrazione nella zona pellucida di ovociti umani: si mettono a contatto gli spz con la zona pellucida, tagliata mediante microdissettori, di ovociti non fertilizzabili conservati in soluzione salina concentrata per diversi mesi derivati da biopsie ovariche, cadaveri o FIV. Si contano gli spz legati alla zona pellucida. 
  9. Test di penetrazione in oocita di hamster zona-free –  La fusione spermatozoo-oocita nel test di penetrazione in oocita di hamster è la stessa che avviene nell’uomo, poiché la fusione con la membrana vitellina dell’oocita inizia dalla membrana plasmatica che riveste il segmento equatoriale dello spermatozoo umano in cui è avvenuta la reazione acrosomiale. Il test differisce dalla situazione fisiologica, invece, per l’assenza della zona pellucida. Il test dell’oocita di hamster si basa sulla reazione acrosomiale, che avviene spontaneamente negli spermatozoi incubati in vitro per un periodo prolungato di tempo. Poiché questa procedura è meno efficiente di quanto non lo siano i processi biologici in vivo, e può coinvolgere anche meccanismi diversi, avviene spesso di ottenere risultati falsi negativi di pazienti i cui spermatozoi non riescono a superare il test dell’oocita di hamster ma riescono a fecondare gli oociti umani in vitro ed in vivo (World Health Organization, 1986).
  10. Test all’arancio di acridina:  gli spz con DNA denaturato si coloreranno in verde.
TEST  DI  CAPACITAZIONE  DEI NEMASPERMI
 

Valutazione pre-capacitazione:

Numero spermatozoi mobili a + b /eiaculato: 1.600.000
Morfologia spermatozoi sec. Kruger:  12% forme normali[1]
 

Valutazione sperma capacitato

Numero spermatozoi mobili a + b /eiaculato : 40%[2] 
Morfologia  sec. Kruger:  28%  forme normali[3] 
 

 DEDUZIONI: POSSIBILE UN TRATTAMENTO  FIV/ICSI

[1] v.n.   >14%

[2] v.n.   >35%

[3] v.n.    >35%

Andrologia

Liquido seminale – biochimica

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BIOCHIMICA DEL LIQUIDO SEMINALE

Riguarda soprattutto la funzionalità delle ghiandole accessorie: prostata, ghiandole bulbo-uretrali e vescicole seminali, epididimo.

Nel maschio umano sessualmente maturo, le cellule dello sperma sono prodotte dai testicoli; essi costituiscono solo circa il 2-5% del volume totale dell’eiaculato. Mentre gli spermatozoi viaggiano attraverso il tratto riproduttivo maschile, vengono immersi in fluidi secreti dai vari tubuli e ghiandole del sistema riproduttivo. 

Dopo essersi staccati dall’epitelio germinativo dei tubuli, gli spermatozoi vengono immagazzinati nell’epididimo, in cui le secrezioni di potassio, sodio (necessari per tamponare il pH del liquido seminale) (1-7) e glicerilfosforilcolina che costituisce una fonte di energia per gli spz.  Quindi gli spz passano attraverso il dotto deferente verso un’area di stoccaggio, l’ampolla che secerne ergotioneina, una sostanza antiossidante e fruttosio. Durante il processo di eiaculazione si aggiungono i liquidi secreti dalla prostata e dalle vescicole seminali che aiutano a diluire la concentrazione di spermatozoi e forniscono loro un ambiente adatto. I fluidi forniti dalle vescicole seminali costituiscono il 60% circa del volume totale dell’eiaculato e contengono fruttosio, aminoacidi, acido citrico, fosforo, potassio, prostaglandine. La ghiandola prostatica contribuisce per circa il 30% del liquido seminale; i costituenti delle secrezioni prostatiche sono principalmente acido citrico, fosfatasi acida, calcio, sodio, zinco, potassio, fibrolisina (enzima che elimina eventuali cellule ematiche ed elementi tissutali). Una piccola quantità di fluido mucoso viene secreta dalle ghiandole bulbo-uretrali.

  1. D-fruttosio – la concentrazione seminale di fruttosio (v.n. 200-600 mg/dl)  è il miglior marker della funzionalità delle vescicole seminali. Dagli studi finora pubblicati, emergono conclusioni discordanti su una correlazione diretta fra la concentrazione del fruttosio seminale e i parametri funzionali degli spz nei pazienti infertili. 
  2. L-Carnitina e acetil-carnitina seminale: secrete dall’epididimo, assumono un importante ruolo per la produzione di energia,  importante nel metabolismo e nella motilità degli spermatozoi. L’aggiunta di carnitine al medium per la crioconservazione dello sperma sembra utile per conservare la motilità degli spz. 
  3. Zinco – secreto dalle cellule secretorie della prostata, metallo traccia essenziale per almeno 200 enzimi  coinvolti nel metabolismo di lipidi, proteine, carboidrati e acidi nucleici. Ha una funzione antiossidante, battericida diretta e indiretta, e stabilizzante della membrana cellulare e la cromatina nucleare degli spermatozoi. In caso di ipertrofia prostatica la secrezione di zinco è immutata o leggermente aumentata mentre risulta nettamente diminuita in caso di adenocarcinoma prostatico. Ci sono dati contrastanti fra i livelli dello zinco nel plasma seminale e i parametri di concentrazione e funzionalità degli spermatozoi mentre tutti si è concordi nell’affermare che lo zinco è indice di funzionalità prostatica. 
  4. γ-glutamil-transpeptidasi (GT): è un enzima la cui principale funzione è di intervenire nel metabolismo del glutatione, per favorire l’eliminazione delle sostanze tossiche da parte del fegato. I tessuti umani in cui è maggiormente presente la gamma-GT sono rene, pancreas, fegato intestino e prostata. La concentrazione nel liquido seminale (v.n. 5-36 mU/ml) è indice di funzionalità prostatica (8-10, 13,14)
  5. Fosfatasi acida prostatica (PAP):  glicoproteina secreta dalla prostata e presente nel liquido seminale. I valori di riferimento sono inferiori a 3,7 μg/l La concentrazione di fosfatasi acida prostatica risulta incrementata in tutte le patologie prostatiche:  carcinoma prostatico, prostatiti acute e iperplasia prostatica benigna. La fosfatasi acida prostatica risulta, inoltre, incrementata in corso di metastasi ossee, di ritenzione urinaria e in seguito ad alcune manovre diagnostiche, quali massaggi prostatici, esplorazioni rettali o procedure endoscopiche. In medicina legale, la ricerca della fosfatasi prostatica è effettuata per accertare un avvenuto stupro, giacché la sua presenza in vagina rappresenta la prova di un recente rapporto sessuale.
  6. Gliceril-fosforil-colina (GPC): secreta dall’epitelio epididimario, sembra avere un ruolo stabilizzante sul DNA dello spermatozoo e sulla pressione osmotica endoluminale. La secrezione di GPC è  direttamente correlata alla secrezione di testosterone e DHT; in caso di ostruzione del deferente si osserveranno solo minime tracce di GPC nel liquido seminale.   
Biochimica liquido seminale
parametro sede di produzione valori normali
Fruttosio  vescichette seminali 200-600 mg/dl
prostaglandine  vescichette seminali  10-35 μg/ml
fosfatasi acida  prostata <3,7 μg/l
γ-glutamil-transpeptidasi prostata  5-36 mU/ml
acido citrico prostata 200-600 mg/dl
zinco prostata 2-40 mg/ml
L-carnitina epididimo 0.2-0.4 μmol/ml
glicero-fosforil-colina epididimo  30-70 mg/dl
glucosidasi neutra epididimo

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Andrologia

Spermiocoltura

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La spermiocoltura è l’esame diagnostico di laboratorio che consente l’individuazione di microrganismi patogeni nel liquido seminale. Essa è utile per individuare le infezioni a carico delle vie genito-urinarie: prostata, vescicole seminali, epididimo e uretra. L’esame diagnostico consigliato, per la ricerca di agenti patogeni nell’uretra, è il tampone uretrale.

La spermiocoltura è particolarmente utile quando si sta analizzando il seme per l’uso nella fecondazione in vitro o nell’inseminazione intrauterina. Numerosi studi hanno dimostrato che le infezioni del tratto genito-urinario maschile rappresentano fino al 15% dei casi di infertilità maschile.

 

Un’infezione del tratto genitale maschile può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi (riduzione della motilità per effetto dell’adesività batterica o per azione di sostanze spermiotossiche) che attraverso vari meccanismi indiretti.

Prima di raccogliere lo sperma, il paziente deve urinare per allontanare i batteri eventualmente presenti nell’uretra, dopodiché deve lavarsi le mani ed il pene con sapone, e sciacquare via ogni traccia di sapone ed asciugarsi con un asciugamano pulito. Il contenitore per il liquido seminale deve essere sterile, ed il tempo intercorrente tra raccolta e l’inizio dell’analisi al laboratorio di microbiologia non deve superare le tre ore (19). Evitare l’assunzione di antibiotici nei 10 giorni precedenti la raccolta.

Diversi campioni di 0,1 ml del liquido seminale vengono inoculati in altrettanti brodi di coltura adatti per i germi patogeni più frequentemente responsabili delle infezioni delle vie urinarie. Le piastre vengono conservate per 24 ore in termostato a 37 °C per 2-3 giorni per osservare l’eventuale crescita di colonie batteriche.

Falsi negativi – Alcune volte i risultati sono falsamente negativi (mancata crescita di colonie batteriche) nonostante la presenza di batteri nel liquido seminale e ciò avviene in quanto nel seme maschile sono presenti alcune sostanze che in determinate circostanze possono impedire la crescita batterica in laboratorio..

 

I principali agenti patogeni sono:

  1. Neisseria gonorrhoeae Dopo un breve periodo di incubazione, 4-5 giorni, più dell’80% dei maschi presenta i sintomi dell’infezione primaria. Le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro: nelle forme croniche l’essudato è meno tipico ed abbondante (15).
  2. Chlamydia trachomatis  – è causa di malattie gravi sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che provoca e che comportano importanti sequele specie per la fertilità. Essa è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post-gonococciche. L’uretrite da Chlamydia può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite, tutte causa di anomalie nella produzione, nella funzione e nel trasporto degli spermatozoi, che possono anche comportarsi come veicolo dell’infezione. L’esame viene eseguito su tampone uretrale (16-20).
  3. Ureaplasma urealyticum –  è un batterio appartenente alla famiglia dei micoplasmi, che può causare infezioni soprattutto a livello delle mucose corporee, prediligendo in particolar modo quelle genitali; provoca prostatiti, epididimiti e uretriti e conseguenti alterazioni della motilità spermatozoaria.
    La caratteristica di questo particolare battere è quella di metabolizzare l’urea con formazione di ammoniaca 
    (21-23).
  4. Mycoplasmi – Nell’uomo possono determinare uretriti, prostatiti e prostato-vescicoliti subacute, spesso accompagnate da emospermia; sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti. Tra gli agenti infettivi i Mycoplasmi sono al primo posto come causa di infertilità maschile (24-27). I micoplasmi sono sensibili alle tetracicline e, in caso di resistenza, una terapia alternativa è costituita dall’azitromicina. 
  5. Escherichia Coli – L’Escherichia coli esercita causa alterazioni ultrastrutturali sugli spz e conseguente compromissione della funzione acrosomiale e della motilità.  La valutazione al microscopio elettronico ha rivelato alterazioni multiple e profonde nell’ultrastruttura degli spermatozoi come difetti della membrana e vacuoli citoplasmatici quasi esclusivamente (>90%) negli spermatozoi infetti Le alterazioni morfologiche hanno coinvolto tutte le strutture superficiali degli spermatozoi, in particolare la membrana plasmatica del mid-piece e del collo, nonché la membrana  interna ed esterna dell’acrosoma (28-30).
  6. Trichomonas vaginalis – Colonizza l’uretra, la prostata, le vescicole seminali, l’epididimo ed i testicoli. Spesso si è portatori asintomatici del l’infezione con una modesta uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico.
  7. Papilloma virus umano (HPV) – L’infezione genitale da Papilloma virus umano si trasmette essenzialmente attraverso i rapporti sessuali: è infatti una delle più frequenti malattie sessualmente trasmesse. Gli uomini con infezione sub-clinica rappresentano un serbatoio di riserva per reinfezioni successive alla terapia. Non è più ritenuto valido il cytobrush endouretrale.  Il virus va ricercato nel liquido seminale effettuando un normale striscio osservato al MO e successivamente mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) e  ISH (in situ hybridization) indicata con il termine di PCR-ISH che è in grado di combinare l’estrema sensibilità della PCR con la capacità di localizzazione topografica dell’ibridazione in situ (31,32).

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Novità

Cellula batterica

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CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI PATOGENI

Eucarioti: con nucleo e membrana nucleare, architettura cellulare simile a quella degli organismi pluricellulari:

  1. PROTOZOI (5-150 µ)
  2. MICETI (3-5 µ)

Procarioti: il materiale genetico non è racchiuso da membrana nucleare.

  1. BATTERI: unicellulari, di varie forme (0,2-2 µ).
  2. VIRUS: privi di qualsiasi struttura cellulare, “acellulari”, visibili solo al microscopio elettronico, dotati di struttura molto semplice, si possono riprodurre solo all’interno di una cellula. Formati solo da acido nucleico e proteine.

BATTERI: microrganismi unicellulari procarioti in grado di riprodursi  in vari tessuti del corpo umano. In alcuni organi, come la bocca e l’intestino, determinati tipi di batteri sono naturalmente presenti, non causano danni e sono chiamati commensali.
Altri tipi di batteri, definiti patogeni, invece, possono essere aggressivi e danneggiare gli organi e i tessuti dell’organismo.
Questi batteri sono resistenti al di fuori del corpo umano e possono essere trasmessi per via aerea, alimentare o nel corso dei rapporti sessuali.
Possono causare infiammazione a livello locale o diffondersi e riprodursi nell’organismo.

 

MORFOLOGIA DEI BATTERI – I batteri possono assumere forme diverse; 

  1.  cocchi (stafilococchi, streptococchi): forma sferica
  2. bacilli (streptobacillus moniliformis, legionella, clostridium tetani, clostridium botulinum): forma a bastoncello
  3.  vibrioni (vibrione del colera): a  “virgola”, presentano una curvatura a “C”. Tutti i vibrioni possiedono un unico flagello polare, che ne assicura la mobilità. Sono gram- e aerobi/anaerobi facoltativi.
  4.  spirilli: a spirale (forma ad elica cilindrica a passo ampio)
  5.  spirocheta (treponema pallidum): a cavatappi, sinusoidi a passo molto breve

ed in base all’associazione, i batteri possono suddividersi in:

  1. diplococchi: batteri associati due a due
  2. tetradi: gruppi di 4 batteri
  3. sarcine: otto cocchi associati a forma di cubo
  4. streptococchi: batteri associati a catenella
  5. stafilococchi: batteri associati a grappolo

DIMENSIONI: circa 1 micron dei micoplasmi fino a 30 µ di alcune spirochete.

 

COMPOSIZIONE DELLA CELLULA 

La cellula batterica è composta  per il 70% da acqua e per il 30% da proteine, polisaccaridi, fosfolipidi, DNA, RNA, piccole molecole.

STRUTTURA DELLA CELLULA BATTERICA – 

La cellula batterica dall’interno verso l’esterno, è formata dal materiale nucleare, citoplasma, membrana cellulare, parete cellulare, capsula, membrana esterna nei gram-, ed infine i flagelli.

1) Il citoplasma è un materiale gelatinoso contenente ioni, proteine, polisaccaridi di riserva, ribosomi e granuli.

2) Nucleo

il batterio è una cellula procariotica e come tale si distingue da quella eucariotica (tipica dell’uomo, ma anche di piante, animali e funghi), innanzitutto per l’assenza di una membrana nucleare (procarioti). All’interno della cellula batterica avremmo quindi un singolo cromosoma, immerso direttamente nel citoplasma e contenente DNA avvolto in una struttura circolare superspiralizzata. Di solito questo DNA è in stretta associazione con particolari regioni della membrana plasmatica (MESOSOMI), dove risiedono gli enzimi per la replicazione batterica e per la produzione di energia (fosforilazione ossidativa).   

3) Ribosomi Batterici

I ribosomi sono diffusi in tutto il citoplasma, ma in particolare dove gli enzimi sono più abbondanti. Sono costituiti da proteine ed RNA, formatosi a partire dal DNA cromosomico tramite il processo di trascrizione. Sono formati da due unità che si associano durante la sintesi proteica. La loro funzione è intervenire nella sintesi delle proteine.

I ribosomi hanno una diversa struttura e costante di sedimentazione [70s nei batteri (subunità maggiore 50s, minore 30s) e 80s negli eucarioti (subunità maggiore 70s, minore 40s)]. 

Le differenze fra i ribosomi batterici e quelli umani ha permesso lo sviluppo di farmaci selettivi, capaci di inibire la sintesi proteica batterica senza interferire con quella umana.

4) PLASMIDI – Sono mini-cromosomi composti di DNA circolare, solo un po’ più piccolo del DNA genomico e si replicano autonomamente.
Spesso ci sono molte copie plasmidiche in ogni cellula o tipi differenti di plasmidi o anche nessun plasmide. Generalmente trasportano geni non essenziali per la sopravvivenza della cellula ma funzionali per la resistenza ad uno o più antibiotici rendendo i   batteri  pericolosamente patogeni oppure possono aumentare la capacità della cellula di  infettare l’ospite.

5 – Membrana Plasmatica

La membrana plasmatica del batterio è molto simile a quella eucariotica, anche se più sottile; possiamo riconoscervi innanzitutto il tipico doppio strato fosfolipidico, in cui sono immerse glicoproteine e glicolipidi. Anche le funzioni sono analoghe,

  • regola gli scambi con l’ambiente. barriera selettiva: lascia passare, attraverso canali formati da porine,  per diffusione passiva (gradiente di concentrazione) solo piccole molecole: H2O, O2, CO2, zuccheri semplici e alcune sostanze liposolubili.
  • sistemi di trasporto attivo (pompe ioniche), necessitano energia sotto
    forma di ATP;
  • produzione di energia (ATP) (trasportatori elettroni);
  • processi biosintetici (es. sintesi di peptidoglicano).

Al suo esterno ritroviamo una struttura caratteristica, la parete batterica. E’ molto importante sottolineare, a tal proposito, che i batteri GRAM + possiedono solamente la membrana plasmatica e la parete cellulare, mentre nei GRAM – è presente un ulteriore struttura, chiamata membrana esterna.

6) Parete Batterica

La Parete Batterica fornisce al batterio rigidità e robustezza, evitando che si danneggi quando si trova in un ambiente con ridotta pressione osmotica; svolge inoltre funzioni di difesa contro la fagocitosi, e regolatrici sullo scambio di nutrienti e metaboliti con il mondo esterno (in sinergia con la membrana plasmatica).

Il costituente principale della parete batterica è un polimero chiamato peptidoglicano, più spesso nei batteri GRAM + e sottile nei GRAM -. I due monomeri che lo costituiscono sono degli amminozuccheri, chiamati N-acetilgucosammina (NAG) e acido acetil Muranico (NAM), uniti tra loro mediante legami glicosidici B 1-4 e B 1-6. Ad ogni molecola di acido N-acetil Muranico sono legati 5 amminoacidi, di cui il 1° è la L-alanina, mentre gli ultimi due sono costituiti da D-alanina.

Tanti monomeri NAG e NAM danno quindi origine ad una molecola di peptidoglicano, e più molecole di peptidoglicano si legano tra loro per formare la parete batterica. Tale associazione è garantita dall’azione di un enzima, chiamato TRANSPEPTIDASI, che dà origine ad un legame peptidico tra il terzo amminoacido di una catena ed il quarto della catena parallela. L’energia necessaria per operare tale unione viene fornita dalla perdita del quinto amminoacido, che ricordiamo essere una D-alanina. La penicillina, noto antibiotico, agisce proprio a questo livello, impedendo il legame tra il terzo ed il quarto amminoacido delle due catene parallele. Il lisozima, potente antibatterico presente – tra l’altro – nella saliva e nelle lacrime, rompe invece il legame B 1-4 che tiene uniti i monomeri NAM e NAG.

Nei batteri GRAM – il legame tra il terzo ed il quarto amminoacido è diretto, mentre nei GRAM positivi è mediato da 5 glicine (ponte pentaglicinico).

Peptidoglicano

 

La funzione principale della parete batteria è quella di impedire che le cellule batteriche si rompano per effetto della pressione osmotica (maggiore dentro alla cellula che all’esterno). Per quanto importante, la parete cellulare non è una struttura indispensabile per la vita della cellula, tant’è vero che alcuni batteri ne sono privi. Al suo interno possono esservi anche molecole chiamate ACIDI TEICOICI, tipici dei batteri GRAM positivi, ma presenti anche nei GRAM -; si tratta di polimeri di alcol polivalenti (glicerolo), associati ad amminoacidi e zuccheri, che hanno lo scopo di ostacolare la degradazione del peptidoglicano da parte del lisozima e di altri agenti battericidi.

Capsula 

Riveste numerosi batteri, sia Gram+ che Gram-.
Importante per:
 Fare aderire i batteri al substrato (es. Streptococcus mutans, agente della carie dentale, può aderire ai denti grazie alla capsula).
 Attività antifagocitaria
 Impedire l’azione di antibiotici (assorbe il farmaco impedendogli di raggiungere a concentrazioni ottimali le molecole bersaglio).
 Aiuta alcuni batteri a “travestirsi” (mimetismo antigenico) (es. Streptococco Pyogenes ha la capsula con acido ialuronico, uguale a quello del connettivo).

Membrana esterna

Tipica ed esclusiva dei GRAM-, si associa alla parete batterica mediante lipoproteine. Essa è formata da due foglietti, di cui:

  • il più interno è di natura fosfolipidica;
  • mentre l’esterno è costituito da una molecola liposaccaridica ripetuta, il cosiddetto LPS (o lipopolisaccaride).

Il lipopolisaccaride LPS è a sua volta suddivisibile in tre strati:

  • quello più interno, di natura lipidica, è chiamato LIPIDE A; è uguale per tutti i batteri GRAM – e ne costituisce la componente tossica (ENDOTOSSINA); proprio al lipide A sono quindi riconducibili molti dei classici sintomi clinici di un’infezione da GRAM-, tra i quali la febbre è senza dubbio il disturbo più comune.
  • La parte centrale, di natura polisaccaridica, è chiamata C (o core) ed è uguale per tutti i batteri.
  • La parte esterna è chiamata ANTIGENE O, è sempre di natura polisaccaridica, ma è diversa da batterio a batterio.

Nella membrana esterna si riconoscono anche piccolissime proteine, chiamate porine, che regolano l’assunzione di nutrienti, ma anche di altre sostanze, come gli stessi antibiotici (si oppongono al loro ingresso).

FLAGELLI
Alcuni batteri possono avere 1 o più flagelli. Essi originano dalla membrana plasmatica e si estendono per 5-10 µ dalla superficie.  In essi distinguiamo una base, l’uncino e il filamento.

Responsabili di:
 MOTILITA’ = organi di propulsione, ruotano velocemente (come
un’elica) da 10 a 100 giri/sec, in senso orario o antiorario.
 CHEMIOTASSI = movimento stimolato dalla presenza di sostanze;
i batteri si raggruppano nella zona che presenta condizioni ottimali per il loro metabolismo.
C. positiva = “richiamo” esercitato da zuccheri, aminoacidi, ecc.
C. negativa = “fuga” da sostanze dannose, es. acidi, alcoli.
Fonte di energia = non ATP, ma gradiente elettrochimico di protoni.

STRUTTURA FLAGELLI
Unico filamento sprovvisto di membrana
Filamento: fibre da 3 a 6 formate da flagellina disposta con simmetria elicoidale con vuoto centrale
Gancio: struttura vuota che penetra nella parete cellulare Corpuscolo basale:
Gram+: Anello S associato alla faccia interna del peptidoglicano Anello M nella membrana plasmatica
Gram-: Anelli P e L per attraversare involucri esterni

Caratteristica batteri cilindrici (bacilli vibrioni spirilli)
Posizionati su un lato: polari (mono/lofo-trichi)
Attorno alla cellula: peritrichi

PILI (o Fimbrie)
Appendici filamentose più corte e sottili dei flagelli. Presenti soprattutto
nei Gram-, 100-300 in numero, lunghi 0.2-2 m.
PILI COMUNI = numerosi e piccoli, sono organi di ancoraggio (adesine).
 Aderiscono ai tessuti e condizionano la patogenicità (es. Neisseria gonorrhoeae si fissa alla mucosa del tratto urinario con i pili, senza pili non è patogena). Sono molto specifici nell’adesione perché interagiscono solo con alcuni zuccheri specifici.
Incrementano la superficie cellulare attiva, potenziando attività di membrana (es respirazione, utilizzo di nutrienti, ecc).
PILI SESSUALI = sono meno numerosi, più lunghi e più larghi degli
altri pili. Codificati da fattori extracromosomici (= plasmidi)
intervengono nei processi di scambio genetico (coniugazione) fra batteri.

Riproduzione

La riproduzione dei batteri generalmente è asessuata, non per mitosi, ma per divisione semplice (o scissione binaria); ogni batterio (cellula madre) si scinde in due unità, dando origine a due cellule figlie identiche all’originale. Durante questo processo si possono formare degli aggregati batterici, da cui originano colonie costituite da cellule diverse per numero e posizione:

La riproduzione batterica avviene in due fasi distinte:

  • incremento delle dimensioni del batterio, che sintetizza e sviluppa le varie strutture cellulari;
  • divisione della cellula madre per originare due cellule figlie.

La crescita della popolazione batterica segue un andamento caratteristico, che la rende suddivisibile in quattro fasi:

  • DI LATENZA: i batteri sintetizzano le sostanze necessarie per prepararsi alla divisione e non aumentano di numero; la sua durata varia da specie a specie ed in relazione alle condizioni ambientali.
  • DI CRESCITA ESPONENZIALE: ogni 10 – 60 minuti il numero di batteri raddoppia (sviluppo logaritmico).
  • FASE STAZIONARIA: scarseggiano le sostanze nutritive ed il numero di nuove cellule equivale al numero di batteri morti.
  • MORTE: il drastico calo di nutrienti porta alla morte di un numero di batteri superiore rispetto a quello delle cellule ancora in grado di riprodursi.

BATTERI ATIPICI
Micoplasmi
-non hanno peptidoglicani e parete
-colesterolo nella membrana cellulare
-forma tonda o filamentosa
-0.1-0.3 m di diametro
-divisione per scissione binaria
-colorazione di Gram: rosso
-crescono in terreni acellulari
-parassiti extracellulari
Parassiti endocellulari obbligati (terreni cellulari)

Clamidie:
-cocco Gram negativo privo di peptidoglicano
Rickettsie:
-bacillo Gram negativo
-le specie patogene sono conservate in serbatoi animali ed in artropodi, e trasmessi casualmete all’uomo tramite artropodi vettori

RISPETTO ALLA CELLULA EUCARIOTICA (TIPICA DELL’UOMO): oltre alle differenze già elencate, le cellule batteriche sono procariotiche (cioè prive di membrana nucleare) e sono prive di alcune strutture complesse tipiche degli eucarioti (reticolo endoplasmatico, mitocondri, apparato del Golgi, cloroplasti, centrioli e fuso mitotico).

Composizione Chimica delle cellule batteriche

il componente prioritario della cellula batterica è l’acqua, che rappresenta l’80% della massa cellulare ed il solvente in cui si disperdono le varie componenti, organiche (lipidi, proteine, polisaccaridi e acidi nucleici) ed inorganiche (minerali come sodio, zinco, fosforo, ferro, calcio e zolfo).

Tempo di generazione (fra una divisione cellulare e l’altra): è di 10-15 minuti tranne per il micoplasma tubercolosis che richede un tempo di generazione di 48 ore. 

Fonti di energia:

I batteri hanno a disposizione essenzialmente due fonti di energia:
E. luminosa ( Batteri FOTOSINTETICI)
E. da reazioni chimiche ( Batteri CHEMIOSINTETICI)
I batteri chemiosintetici producono energia attraverso
ossidazione di composti (perdita di elettroni).

METABOLISMO (= trasformazione ) somma di tutte le reazioni chimiche che avvengono nell’organismo o nella cellula.
CATABOLISMO (= distruzione) = degradazione da composti complessi a semplici; rilascio di energia.
ANABOLISMO (=salita) = biosintesi di molecole complesse da sostanze semplici; richiede energia.
Le reazioni cataboliche forniscono l’energia necessaria alle reazioni
anaboliche.

Quando le molecole complesse sono degradate (catabolismo), parte dell’energia viene trasferita ed immagazzinata in ATP, ed il resto viene dispersa sotto forma di calore. Quando molecole semplici vengono combinate fra loro per formare molecole complesse (anabolismo), l’ATP fornisce l’energia necessaria per la sintesi, rilasciando ulteriore calore.

SPORA
Alcuni bacilli Gram+ (Bacillus, Clostridium) quando sono in condizioni
sfavorevoli per la loro sopravvivenza possono formare SPORE.
La SPORA è una forma di resistenza che consente al batterio di sopravvivere in stato di inattività per tempi molto lunghi (anni, secoli – es. spore germinate da mummie egizie).
Resistente a essicamento, calore, disinfettanti chimici e fisici.
La spora è metabolicamente inerte e contiene molta meno acqua del batterio nella forma vegetativa.
Causa notevoli problemi, es. nella conservazione di prodotti alimentari, nella sterilizzazione di materiale chirurgico.
La spora si forma all’interno del batterio e si libera dopo la distruzione del batterio.
Nei bacilli il diametro della spora non supera quello del batterio, nei clostridi invece è maggiore.

Caratteristiche chimiche e molecolari
Le caratteristiche chimiche più appariscenti della spora sono:
1) disidratazione;
2) accumulo di Ca2+ e acido dipicolinico (può costituire più del 10%
della spora). Il Ca2+ è legato dall’ac. dipicolinico a formare il dipicolinato di calcio;
3) Nel citoplasma sono presenti proteine a basso peso molecolare
(SASP: small acid soluble proteins) con funzione di protezione e di
riserva
Un costituente della spora, assente nel batterio allo stato vegetativo, è l’acido dipicolinico, formato da un precursore del peptidoglicano.
RESISTENZA DELLA SPORA
Al calore:
– Estrema disidratazione del protoplasto
– Integritá rivestimenti: tuniche, corteccia
– Mineralizzazione del protoplasto (accumulo di ioni Ca2+, Mg2+, Mn2+, K+)
– Mantenimento struttura delle macromolecole: dipicolinato di Ca, che si
sostituisce all’acqua libera
All’ambiente:
– Barriera all’ingresso di sostanze e agenti chimici: tuniche e corteccia
– Protezione da danni causati dalle radiazioni ultraviolette: DNA batterico
rivestito da proteine (SASP)

 

Formazione della spora
La sporulazione è un processo complesso; si verifica di solito quando mancano le sostanze nutritive (es. alla fine della fase esponenziale di crescita). Inizia con la duplicazione del cromosoma batterico e la formazione di un setto asimmetrico ad un polo della cellula che divide le due molecole di DNA. 
La durata del processo di sporulazione è di circa 6-10 ore.
GERMINAZIONE
Si verifica naturalmente quando le condizioni ambientali ritornano favorevoli (umidità e nutrienti).

RIPRODUZIONE BATTERICA
I batteri hanno solo 1 molecola di DNA cromosomico

 non è necessaria la mitosi per dividere i prodotti di replicazione fra le cellule figlie, ma avviene per SCISSIONE SEMPLICE BINARIA DIVISIONE PER SCISSIONE SEMPLICE BINARIA Il cromosoma è ancorato alla membrana plasmatica 

1) Duplicazione del cromosoma e duplicazione del punto di attacco sulla membrana.
2) Accrescimento della membrana  allungamento della cellula partendo dalla zona fra le 2 molecole di DNA.
3) Formazione di un setto dalla membrana plasmatica in direzione centripeta
4) Sintesi della parete sul setto

References:

  1. Michele La Placa, Principi di Microbiologia Medica, Bologna, Società Editrice Esculapio, 2006, ISBN 88-7488-013-8.
Ginecologia

Vaginite da candida: terapia medica e prevenzione

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Terapia della candidiasi vulvo-vaginale acuta: è basata essenzialmente sulla somministrazione per 3-5 giorni di farmaci antimicotici locali in aggiunta ad una terapia sistemica estesa al partner.

A) Polieni (Nistatina e Amfotericina B): hanno affinità per le membrane contenenti steroli: si inseriscono nelle membrane, alterandone la funzionalità, con conseguente morte della cellula a seguito di perdita di componenti cellulari. I polieni mostrano maggiore affinità per le membrane che contengono ergosterolo (funghi) rispetto a quelle che contengono colesterolo (mammiferi) e questa differenza di affinità spiega la loro tossicità selettiva per i funghi.

  • Nistatina (Mycostatin®  sospensione orale) (miscela di nistatina A1 e nistatina A2 prodotta da Streptomyces noursei) è stato il primo antibiotico polienico ad entrare in terapia. E’ un farmaco efficace per uso topico per le infezioni da C. albicans. E’ troppo tossica per essere usata sistemicamente, ma poiché è poco assorbita dopo somministrazione orale, può essere utilizzata per uso topico per le patologie micotiche del cavo oro-faringeo e sotto forma di compresse da sciogliere in bocca per combattere infezioni del cavo orale e del tratto gastrointestinale.
  • Nistatina e nifuratel in associazione (MacMiror Complex® ovuli, crema vaginale)terapia polivalente delle affezioni vulvovaginali da Candida, Trichomonas e batteri. ll nifuratel è un chemioterapico di sintesi, realizzato nei Laboratori di Ricerca POLI, che svolge azione tricomonicida, antibatterica e micostatica. Non esistono controindicazioni per la terapia in gravidanza e allattamento.
  • Amfotericina B: (Fungizone®  fl 50 mg in soluzione elettrolitica per infusione endovena lentissima; Talsutin®  crema vaginale = tetraciclina +  amfotericina B). Ottenuta per via fermentativa da ceppi di Streptomyces nodosus, è un antifungino ad ampio spettro usato per il trattamento di infezioni sistemiche resistenti e recidivanti dovute ad Aspergillus, Candida o Cryptococcus. Nella soministrazione per os l’amfotericina B è scarsamente assorbita per cui viene utilizzata la somministrazione per infusione endovenosa o intratecale, in caso di interessamento del SNC: La terapia infusiva e intratecale trova indicazione nelle candidiasi resistenti alla terapia e nelle CVVR ed è praticata esclusivamente in ambiente ospedaliero.   L’infusione di Amfotericina B provoca frequentemente febbre e brividi e talora cefalea, nausea, vomito, ipotensione e tachipnea che incominciano abitualmente 1-3 ore dopo la infusione e durano circa 1 ora. La temperatura, il polso la respirazione, e la pressione saranno controllate ogni 30 minuti per 2-4 ore.  L’intensità della reazione acuta è più grave dopo le primissime dosi.

     

    Meccanismo d’azione dell’amfotericina B: data l’alta affinità dell’amfotericina B per l’ergosterolo l’amfotericina, come la nistatina,  si dispone nel doppio strato lipidico  delle membrane, legandosi con la propria sezione idrofoba ad una molecola di ergosterolo mentre con la parte idrofila interagisce con la sezione, sempre idrofila, di una seconda molecola di amfotericina, legata ad un’altra molecola di ergosterolo. Si forma perciò tra le due molecole di amfotericina B una sorta di poro, un canale idrofilo che consente la fuoriuscita di ioni K+ (potassio) e di altri soluti cellulari dal micete, causandone così la morte.  La selettività d’azione dell’amfotericina non è assoluta, ma relativa, e ciò è alla base dei pesanti effetti collaterali della terapia con Amfotericina B. La nefrotossicità dell’amfotericina B rappresenta il principale effetto tossico dose-limitante; un carico di sodio può prevenirla o diminuirla. La dose iniziale è di 0.25 mg/Kg/die con aumento graduale di 5-10 mg/die fino a raggiungere la dose ottimale di 50-60 mg/die (1 mg/Kg/die) e la fleboclisi deve durare almeno 2 ore (4 ml/minuto). In nessun caso si deve superare un dosaggio giornaliero totale di 1,5 mg/kg di peso corporeo. Un sovradosaggio da amfotericina B può produrre iperpotassiemia, aritmia e  arresto cardiaco.  La tollerabilità può essere migliorata con l’impiego di ac. acetilsalicilico, di antipiretici, di antistaminici o antiemetici. La somministrazione endovenosa di piccole quantità di corticosteroidi, prima o durante l’infusione di amfotericina B, può aiutare a controllare le reazioni febbrili. Il dosaggio e la durata d’impiego di questi corticosteroidi deve essere mantenuta al minimo. Non sono noti gli effetti nocivi dell’Amfotericina B sul feto dato l’insufficiente numero di studi sull’argomento e perciò, considerata l’alta tossicità intrinseca del farmaco, il farmaco in donne gravide va somministrato esclusivamente in caso di assoluta necessità e in mancanza di alternative terapeutiche.

B) I farmaci imidazolici (Ketoconazolo, Isoconazolo, Bifonazolo, Miconazolo, Econazolo, Clotrimazolo) nelle diverse forme farmaceutiche (capsule, ovuli vaginali, creme, schiume, lavande), nelle differenti posologie e durata della terapia (da 3 settimane alla monosomministrazione, “one-shot therapy”), si sono dimostrati altamente efficaci (57). 

  • Ketoconazolo (Nizoral®  cpr 200 mg: 2 compresse/die in unica somministrazione durante il pasto principale per 5 giorni; Nizoral® ovuli vaginali 400 mg): è tra gli antifungini imidazolici quello con lo spettro di azione più ampio: viene utilizzato per il trattamento di infezioni da lieviti e funghi dimorfi, come candidosi, coccidioidomicosi, istoplasmosi, cromomicosi e paracoccidioidomicosi. Per la sua buona biodisponibilità orale è stato il primo antifungino imidazolico a trovare impiego sistemico mediante somministrazione orale nella terapia di gravi infezioni invasive, come criptococcosi, sporotricosi e blastomicosi. Provoca nausea, vomito, anoressia, epatotossicità, con possibilità che si manifestino serie epatiti durante la terapia. Meccanismo d’azione: interferisce con la biosintesi del colesterolo attraverso l’inibizione di enzimi CYP450-dipendenti umani ed è stata riscontrata ginecomastia nel 4-8% dei pazienti prodotta da un effetto diretto del chetoconazolo sul tessuto mammario. Pur non essendo cancerogeno, è stato classificato come agente teratogeno di classe C dalla Food and Drug Administration (FDA). Tutti questi aspetti negativi lo hanno reso assai meno gradito a medici e pazienti rispetto al passato ed attualmente il suo impiego è fortemente ridimensionato. Il ketoconazolo può ridurre le concentrazioni plasmatiche di testosterone  e provocare ginecomastia, riduzione della libido  e perdita di potenza nell’uomo mentre nelle donna può produrre irregolarità del ciclo.  L’acidità gastrica aumenta l’assorbimento. Nomi commerciali   Nizoral® scalp fluid, Nizoral®  polvere e Nizoral® crema dermatologica.

 

  • Isoconazolo: (Travogen® crema vaginale, Travogen® ovuli): una applicazione al dì per 7 giorni. Meccanismo d’Azione: inibizione dell’enzima 14-α-metil lanosterolo demetilasi coinvolto nella sintesi di un importante elemento di membrana noto come Ergosterolo. Agisce anche sui batteri gram + e gram – (66).
  • Bifonazolo (Azolmen® gel dermatologico, crema dermatologica): stesso meccanismo d’azione dell’isoconazolo (87). Controindicato in gravidanza e allattamento.

 

  • Miconazolo (Miconal® crema ginecologica 2%, ovuli 30 mg, capsule vaginali 1200 mg,  Lavanda vaginale 0.2%): solito meccanismo d’azione degli imidazolici. Controindicato in gravidanza e allattamento
  • Econazolo (Ganazolo® ovuli 150 mg, crema vaginale 1% e flac P per lavanda vaginale 1 mg/ml; Pevaryl® ovuli 50 e 150 mg, crema vaginale 1%): L’econazolo è un noto inibitore dei citocromi CYP 450 2C9, 2C19 e 3A4 coinvolti nei processi di ossidazione e idrossilazione a livello dei microsomi delle cellule micotiche (67,68).  Negli studi su animali l’econazolo nitrato non ha mostrato effetti teratogeni, ma si è dimostrato fetotossico ad alte dosi. Può essere usato durante il secondo e il terzo trimestre se i potenziali benefici superano i possibili rischi per il feto.
  • Clotrimazolo (Gynocanesten® crema vaginale al 2% e compresse vaginali 100 mg; Meclon® flac P, ovuli (100 mg clotrimazolo + 500 mg metronidazolo), crema vaginale (20% + 4%).):  espleta la sua attività antimicrobica, come il fluconazolo, attraverso l’€™inibizione della sintesi di ergosterolo, elemento chiave nella strutturazione delle membrane plasmatiche dei vari funghi come la Candida  ma non nelle membrane cellulari della donna (64,65). Clotrimazolo durante 40 anni di largo impegno clinico ha mostrato un’elevata tollerabilità. E’ opportuno applicare la crema anche a livello vulvare e perineale 3 volte al dì. Non esistono studi clinici controllati su donne in gravidanza. Da studi epidemiologici è stata evidenziata  l’assenza di effetti dannosi di  clotrimazolo sulla madre e sul feto. Nel primo trimestre di gravidanza è tuttavia buona norma somministrare il farmaco solo in caso di effettiva necessità.

C) I farmaci triazolici (Fluconazolo, Fenticonazolo, Fosfuconazolo,  Itraconazolo,  Voriconazolo, Butoconazolo) mostrano una maggior efficacia a concentrazioni minori (da10 a 100 volte più attivi degli imidazolici in vitro).

  • Fluconazolo (Elazor® cpr 50, 100, 150, 200 mg, Zoloder® cps 200 mg, Diflucan® cpr 50, 100 e 200 mg, Diflucan® fl 100 mg e 200 mg per infusione endovenosa lenta in soluzione elettrolitica (H), Diflucan® sosp. orale):  agisce inibendo la 14 α-demetilasi del citocromo P450 fungino. La selettività dell’azione è data dal fatto che la demetilasi dei mammiferi è molto meno sensibile al fluconazolo di quella fungina. Questa inibizione impedisce la conversione del lanosterolo in ergosterolo, un componente essenziale per la membrana citoplasmatica dei funghi (58-60).  Il fluconazolo è principalmente un fungostatico; può essere fungicida nei confronti di alcuni organismi in modo dose-dipendente, in particolare verso i Cryptococchi (61).  Le reazioni  avverse più spesso associate a terapia con fluconazolo sono rash cutanei, cefalea, vertigini, nausea, vomito, diarrea  e/o aumento di AST e ALT. Il principale limite del fluconazolo risiede nella sua scarsa solubilità in acqua, per cui la sua formulazione endovenosa è costituita da una infusione diluita (2 mg/mL) in soluzione salina. Ai pazienti che hanno bisogno di alte dosi del farmaco (>400 mg) è quindi necessario somministrare notevoli volumi di liquidi. Il  fluconazolo  è assolutamente controindicato in gravidanza e allattamentoLa FDA ha segnalato che il trattamento prolungato e cronico con alte dosi (400-800 mg/die) di fluconazolo durante il primo trimestre di gravidanza può essere associato con malformazioni fetali (62).
  • Fosfluconazolo: imidazolico di seconda generazione, introdotto nel 2004, è un profarmaco (estere fosforico) che presenta una solubilità in acqua circa 40 volte superiore a quella del fluconazolo, consentendo così di avere una sostanziale riduzione del volume di infusione. In vivo viene rapidamente idrolizzato a fluconazolo dalle fosfatasi e mostra pertanto un’efficacia paragonabile a quella del farmaco madre.
  • Fenticonazolo: Lorenil® cps molli vaginali 600 mg in monosomministrazione (“one-shot therapy”), Falvin® crema vaginale con applicazioni serali per 7 giorni. Meccanismo d’azione identico a quello del fluconazolo. Oltre all’attività antifungina, il fenticonazolo risulta efficace anche contro i batteri gram +. 
  • Flutrimazolo:  simile al clotrimazolo ma dotato di minore azione irritante locale e minore tossicità.
  • Itraconazolo (Sporanox® caps 100 mg: :1×2/die dopo i pasti principali per 5 giorni): composto triazolico strutturalmente simile al chetoconazolo, rispetto al quale presenta un’attività comparabile, se non superiore, e gli indubbi vantaggi dell’assenza di effetti collaterali e dell’anello imidazolico, spesso messo sotto accusa come responsabile delle proprietà teratogene e cancerogene riscontrate in farmaci che lo contengono. Per le sue ottime caratteristiche trova utilizzazione clinica come antifungino a largo spettro di azione sia per uso topico che per via orale (compresse). possono verificarsi nausea, disturbi addominali, rash cutanei. Particolare cautela nelle pazienti affette da patologie cardiache, epatiche e renali nelle quali si può avere un aggravamento delle patologie suddette. I cibi e l’acidità gastrica potenziano l’assormimento dell’itraconazolo.
  •  Voriconazolo è triazolico di seconda generazione con attività antimicotica ampliata rispetto ai precedenti azoli. Il voriconazolo è un analogo del fluconazolo a spettro molto ampio, risultato attivo contro molte specie di Aspergillus e tutte le specie di Candida, compresa C. krusei, C. glabrata e ceppi di C. albicans resistenti al fluconazolo. E’ disponibile in formulazione sia orale che endovenosa.
  • Butoconazolo ovuli 100 mg e crema vaginale 2%: derivato imidazolico  ad attività amtimicotica,  contro batteri gram + e protozoi, in particolare contro il  trichomonas. Agisce come tutti gli imidazolici, inibendo la sintesi dell’ergosterolo della parete cellulare degli agenti patogeni summenzionati. In seguito a somministrazione vaginale di butoconazolo nitrato in crema, una percentuale variabile tra il 2% ed 5,5% della dose viene assorbita. I livelli plasmatici massimi (Cmax) del farmaco e dei suoi metaboliti si raggiungono dopo 24 ore. L’emivita plasmatica è di 24 ore circa. Non ci sono dati sperimentali e clinici sufficienti per stabilire l’assoluta innocuità del farmaco somministrato in gravidanza (79-86).
La Ciclopiroxolamina (Dafnegin® al 2% in flac pronto uso, crema vaginale e ovuli 100 mg)  e la Micoxolamina  (Micoxolamina® schiuma ginecologica 1%, crema vaginale 1%, ovuli 100 mg) rappresentano molecole  dotate non solo di una spiccata azione anti-fungina ma anche di proprietà antibatteriche di largo spettro ed antiinfiammatorie.  Inibiscono la captazione di aminoacidi essenziali (leucina, fenilalanina, lisina) e nucleotidi (adenina) attraverso la membrana cellulare. Ne consegue una inibizione dei processi della sintesi proteica e degli acidi nucleici.  In gravidanza somministrare solo in caso di effettiva necessità.
 
D) Altri antimicotici:
  • Acido borico: AB-300® capsule vaginali,  Flac P (Ac. borico + ac. policarbofilico), Flugenil 600 mg  ovuli vaginali confezionate impiegando ac.  borico in polvere raccolto in capsule di gelatina misura zero.  Posologia: 1 cps vaginale/die per 14 gg. Micostop® flac P   (ac. borico + clorexidina + clotrimazolo) al mattino; Boracid plus® schiuma vaginale (ac. Borico + ac. Benzoico). Tossicità: per via vaginale nessuna; é comunque sconsigliata in gravidanza soprattutto nei primi mesi. Percentuale di guarigione del 92% vs. il 64% della nistatina.  Validità d’azione soprattutto per i casi di resistenza ad altri antimicotici, nelle forme recidivanti e per la C. Glabrata. Meccanismo d’azione: sconosciuto.
  • La griseofulvina è un antibiotico che ha trovato impiego per via orale nel trattamento di micosi superficiali, soprattutto a livello delle unghie delle mani e dei piedi. Si pensa che il meccanismo d’azione della griseofulvina passi attraverso il legame con la proteina tubulina, interferendo con il corretto funzionamento del fuso mitotico e quindi interferendo con la divisione cellulare. E’ in via di graduale sostituzione con altri farmaci.
  • Violetto di genziana in soluzione acquosa all’1% : in caso di emergenza acuta, dopo aver asportato le placche, praticare un tampone di violetto di genziana sulle pareti vaginali, portio e vulva
Misure dietetiche precauzionali: Evitare: carboidrati, dolci, aceto, alcolici, funghi, gorgonzola, cioccolato, birra, burro e tè nero. Assumere: yogurt (1) (almeno 250 gr al dì per almeno 6 mesi), vitamina H e biotina (presenti in gran quantità nell’olio di oliva e  nella camomilla). Sembrano inibire la sintesi delle PGE2 locali. Evitate l’uso abnorme di lassativi. Limitare l’uso di indumenti aderenti e tessuti sintetici. Cambiate frequentemente la biancheria intima e fate uso personale di salviette. Utilizzate alte temperature e disinfettanti specifici per il lavaggio della biancheria e del corredo personale. Le soluzioni per lavande interne ed esterne devono essere a pH basico, salvo condizioni particolari e su indicazione del ginecologo. Le lavande esterne vanno praticate in direzione antero-posteriore e non viceversa. Asciugate attentamente la cute perineale dopo le lavande.  E’ consigliabile astenersi dai rapporti sessuali o utilizzate il preservativo.
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Antibiotici: classificazione e usi terapeutici

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Gli antibiotici sono una categoria di farmaci elaborati da microrganismi o sintetizzati in laboratorio o semisintetici cioè costituiti da molecole naturali successivamente modificate chimicamente. Sono utilizzati per combattere le infezioni batteriche e altri agenti patogeni.

        “muffa blu”

Il potere battericida di alcune muffe fu descritto alla fine del XIX° secolo  da un ufficiale medico della marina italiana: il dr  Vincenzo Tiberio.  Ma probabilmente tale “segreto” era già noto agli shamani dei Sioux e ai monaci tibetani già da molti secoli prima. Le moderne ricerche sugli antibiotici iniziarono nel 1928, anno in cui Alexander Fleming, un medico, biologo e farmacologo britannico, scoprì la penicillina, sostanza sintetizzata da un fungo (il Penicillium notatum) e in grado di inibire lo sviluppo di numerose specie di batteri; dal 1940,  essa trovò impiego in campo terapeutico.  

CLASSIFICAZIONE – Le modalità di classificazione degli antibiotici sono molteplici. Una modalità di una certa rilevanza è quella che suddivide tali farmaci in famiglie, quelle maggiormente utilizzate in ambito medico sono i beta-lattamici (fanno parte di questa famiglia le penicilline e le cefalosporine), le tetracicline, i macrolidi, i chinoloni e gli aminoglicosidi.

Classificazione Funzionale

In base agli effetti sui microrganismi si distinguono antibiotici batteriostatici battericidi. I primi agiscono bloccando la crescita dei batteri e agevolando conseguentemente la loro rimozione da parte dell’organismo, i secondi agiscono invece causando la morte dei batteri. In molti casi il tipo di azione (battericida o batteriostatica) è legato al dosaggio di antibiotico assunto. 

Un antibiotico può essere classificato anche facendo riferimento al suo spettro d’azione che può essere ampiomedio oppure ristretto. Quelli ad ampio spettro sono attivi sia verso i batteri Gram+ sia verso i batteri Gram-; quelli a medio spettro sono invece molecole attive contro i batteri Gram+ e contro alcuni batteri Gram-; quelli a spettro ristretto sono invece attivi o soltanto verso i batteri Gram+ o soltanto verso i batteri Gram-.

Un altro importante parametro utilizzato per classificare gli antibiotici è costituito dal meccanismo d’azione.  In base a questo criterio si distinguono antibiotici che: 

  • inibiscono la sintesi della parete cellulare batterica
  • alterano la membrana citoplasmatica del batterio
  • inibiscono il meccanismo di replicazione e di trascrizione degli acidi nucleici
  • che interferiscono con la sintesi proteica

ANTIBIOTICO-RESISTENZA: purtroppo, l’uso  eccessivo e inappropriato negli uomini e negli animali sta contribuendo ad accelerare drammaticamente il fenomeno dell’antibiotico-resistenza e multi-resistenze (resistenza di un batterio a 4 o più farmaci appartenenti a classi diverse di antibiotici).

Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza colpisce ogni fascia di età ma particolarmente i bambini di età inferiore ai 3 anni e gli anziani over 75. I casi in cui si sviluppa più facilmente resistenza sono quelli nei quali un individuo non assume l’antibiotico secondo le prescrizioni mediche oppure durante un trattamento prolungato. Proprio per questo motivo è consigliabile seguire alcune regole pratiche, onde evitare di assumere un antibiotico senza che questo abbia realmente effetto. Prima di tutto non bisogna mai utilizzare un antibiotico se non è necessario (e questo lo deve comunque decidere un medico); inoltre si deve evitare di ricorrere a dosi di antibiotici inferiori a quelle previste e di effettuare trattamenti discontinui o incompleti; meglio evitare infine gli antibiotici più potenti se basta una semplice penicillina per risolvere il problema. Esistono comunque antibiotici efficaci per trattare gravi infezioni antibiotico-resistenti.

Ogni anno 700 mila persone nel mondo muoiono per infezioni resistenti agli antibiotici, numero destinato a crescere fino a 10 milioni l’anno nel 2050 se non verranno presi provvedimenti.

Il problema delle resistenze agli antibiotici si fa sempre più stringente anche in ragione del fatto che negli ultimi anni il processo di isolamento di nuove molecole naturali ad azione antibiotica è rallentato enormemente e di fatto si cerca di sopperire all’assenza di nuovi farmaci con l’uso di combinazioni di antibiotici già in uso da tempo. 

Associazione di antibiotici – In certi casi, per accrescere l’efficacia del trattamento e ridurre il rischio di resistenza agli antibiotici, possono essere prescritti contemporaneamente diversi principi attivi. L’associazione può avere un effetto sinergico, cioè superiore alla somma dell’effetto dei 2 separatamente, ma anche additivo, indifferente o antagonista. CONCETTO DI SINERGISMO: due antibiotici agiscono su due bersagli differenti. Il primo, ad esempio, inibisce la sintesi proteica, mentre il secondo quella degli acidi nucleici. L’associazione di più antibiotici porta ad un allargamento dello spettro d’azione soprattutto nei casi in cui non si è ancora ottenuto un preciso antibiogramma e nel sospetto di infezioni polimicrobiche e infezione da germi multiresistenti. In certi casi può verificarsi uno stato di antagonismo tra antibiotici diversi, per cui si consiglia prevalentemente di impiegare il più idoneo (antibiogramma) per combattere uno specifico batterio (1-4).  

Nell’ambito della terapia mirata, basata cioè su un referto microbiologico di specie e di sensibilità agli antibiotici, si ricorre a un’associazione per aumentare l’attività battericida della terapia, in caso si persegua la sterilizzazione del sito d’infezione, ad esempio nell’endocardite, dove alcune associazioni sono ben codificate e permettono una terapia più breve, come nel caso dell’associazione di beta-lattamico e gentamicina per il trattamento dell’endocardite da streptococchi ed enterococchi (5-12).

Data la diffusione sempre maggiore dell’antibiotico-resistenza, l’Italia si è dotata del Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020 che, in coerenza con le indicazioni dell’OMS, prevede tra gli ambiti di intervento la sorveglianza dei consumi degli antibiotici sia nel settore umano che veterinario.

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EFFETTI COLLATERALI DELL’ANTIBIOTICO-TERAPIA – Oltre ai classici effetti collaterali tipici di ogni specifico gruppo, la maggior parte degli antibiotici provoca saltuariamente nausea, diarrea ed eruzioni cutanee. Gli antibiotici possono inoltre uccidere i batteri naturalmente presenti nell’organismo, successivamente sostituiti da funghi che causano, per esempio, candidosi orale, intestinale o vaginale. Talvolta si verifica una grave reazione allergica che induce gonfiore e prurito o difficoltà di respirazione.

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PRICIPALI FAMIGLIE DI ANTIBIOTICI

1  –  PENICILLINE

2 –  CEFALOSPORINE

Penicilline e cefalosporine agiscono inibendo la sintesi della parete cellulare batterica, in particolare del peptidoglicano

3 –  TETRACICLINE

Doxicilina (Bassado cps 100 mg)

Minociclina (Minocin cps 100 mg)

4 –  MACROLIDI

Batteriostatici attivi contro cocchi e bacilli G+

Azitromicina (Zitromax cpr 259 mg, 500 mg

Claritromicina (Veclam cpr)

Eritromicina (Eritrocina® cpr 250 mg, cpr masticabili 200 mg, cpr 600 mg, cpr 1 gr, sospesione orale)

5 – AMINOGLICOSIDI: 

Rapida azione battericida; usati frequentemente in associazione a beta lattamici per il trattamento delle infezioni gravi

Utilizzo limitato da nefrotossicità e Ototossicità

Gli amminoglicosidi esplicano la loro azione antibatterica interferendo con la sintesi proteica ribosomiale dei batteri.
La sintesi delle proteine all’interno delle cellule batteriche avviene grazie a particolari organuli chiamati ribosomi. Questi organuli sono costituiti da RNA ribosomiale e da proteine, associati fra loro a formare due subunità: la subunità 30S e la subunità 50S.
Il compito del ribosoma è quello di tradurre l’RNA messaggero proveniente dal nucleo e di sintetizzare le proteine per cui esso codifica.
Gli amminoglicosidi sono capaci di legarsi alla subunità ribosomiale 30S, così facendo sono in grado di:

  • Impedire che l’RNA messaggero si leghi al ribosoma;
  • Indurre una “lettura errata” dello stesso RNA messaggero, in questo modo, il ribosoma sintetizza proteine “sbagliate” chiamate proteine non-senso.

Alcune di queste proteine non-senso s’inseriscono nella membrana cellulare batterica alterandone la permeabilità. L’alterazione della permeabilità della membrana cellulare batterica consente l’ingresso di ulteriore antibiotico all’interno della stessa cellula, causando un blocco totale della sintesi proteica.
Tutti questi effetti provocano conseguenze devastanti alla cellula batterica che, infine, muore.

Resistenza agli amminoglicosidi

I batteri possono sviluppare resistenza nei confronti degli amminoglicosidi apportando modifiche alla propria struttura o attivando particolari meccanismi, fra cui:

  • Modificazioni alla struttura del ribosoma batterico;
  • Alterazioni della permeabilità della membrana cellulare batterica che porta ad una riduzione dell’assorbimento di antibiotico;
  • Produzione di specifici enzimi batterici che attaccano l’amminoglicoside e lo inattivano.

Prodotti commerciali

  • Gentamicina
  • Amikacina (Amicacina Teva fl 1 gr, Mikan) (1-3)
  • Neomicina: Bimixin cpr (associazione di neomicina + bacitracina); cicatrene spray (neomicina + bacitracina) (4)
  • Streptomicina
  • Tobramicina (Nebicina® fl  100 mg, 150 mg)

6 –  CLORAMFENICOLO

Batteriostatico ad ampio spettro d’azione

Tossicità GI Nausea vomito diarrea
Sindrome del bambino grigio

Molto utilizzato in preparati topici in dermatologia e oftalmologia

Chemicetina ovuli, Cortison-chemicetina crema

7 – CLINDAMICINA

Attivita antimicrobica simile ai macrolidi 

Elevata incidenza di diarrea e colite pseudomembranosa
Infezioni tessuti molli (IA scelta ascesso)

Dalacin C cpr 150 mg, 300 mg

ISONIAZIDE – è il principale antibiotico antitubercolare; agisce inibendo la sintesi degli acidi micolici, componenti essenziali della parete cellulare del batterio Mycobacterium tuberculosis. L’introduzione in clinica dell’isoniazide permise, per la prima volta, di considerare la tubercolosi una patologia curabile.

Non viene mai usata da sola nel trattamento della tubercolosi per evitare l’insorgenza, altrimenti rapida, di forme di resistenza. 

 

8 –  CHINOLONICI (inibitori sintesi del folato)

infezioni vie urinarie; Eliminazione prevalentemente renale.

La Ciprofloxacina (Ciproxin cpr) è il farmaco di prima scelta per la profilassi e terapia dell’antrace; alternativa doxiciclina.

  • prima generazione: Acido nalidissico (Nalidixin cpr); attività moderata contro i gram-
  • seconda generazione: ciprofloxacina (Ciproxin® cpr);, norfloxacina (Norflox®  cpr, ofloxacina (Oflocin® cpr); attività più intensa contro i gram- e modesta contro chlamidya e micoplasmi. 
  • terza generazione: levofloxacina; attività più intensa rispetto ai chinolonici di seconda generazione. 
  • quarta generazione: trovafloxacina; attività più intensa rispetto ai chinolonici di terza generazione. 
  • L’ofloxacina (Oflocin® cpr 200 mg x 2/die) e la prulifloxacina (Chinoplus cpr 600 mg: 1-2 cpr/die) sono derivati chinolonici di seconda e terza generazione da utilizzare in caso di resistenza agli antibiotici precedentemente menzionati. Possiedono un ampio spettro di attività antibatterica nei confronti dei batteri Gram positivi e Gram negativi  inibendo la replicazione del DNA batterico mediante il blocco della DNA topo-isomerasi, in particolare la DNA girasi. La DNA-girasi è un enzima coinvolto nella duplicazione, trascrizione e riparazione del DNA nei batteri. L’esposizione al sole o a raggi ultravioletti può causare la comparsa di fototossicità in pazienti in trattamento con prulifloxacina, così come con altri chinoloni. Durante il trattamento con tetracicline o chinolonici l’eccessiva esposizione al sole o a raggi ultravioletti deve essere evitata; in caso di comparsa di fototossicità,   il trattamento deve essere interrotto.

SULFAMIDICI: agiscono inibendo la sintesi dei folati, substrati indispensabili per la formazione di nucleotidi ed amminoacidi. L’uomo assume i folati attraverso la dieta, mentre i batteri li sintetizzano a partire da precursori (in quanto la parete batterica è impermeabile a queste sostanze). Grazie a tale presupposto i sulfamidici risultano tossici per il batterio, ma non per l’uomo. L’unico microbo che sfugge all’azione di questi antibiotici è l’enterococco intestinale, che riesce ad assorbire l’acido folico dal chilo enterico.
I sulfamidici hanno una struttura analoga all’acido para-ammino benzoico (un substrato necessario per la sintesi batterica di folati) e competono con esso per il relativo enzima (al quale si legano sequestrandolo).

TRIMETHOPRIM: chemioterapico estremamente diffuso. Inibisce la produzione batterica di folati, ma, nella serie di passaggi biochimici che portano alla loro sintesi, agisce ad un livello differente rispetto ai sulfamidici.

COTRIMOXAZOLO (Trimetoprim + sulfametoxazolo): Bactrim® cpr

farmaco di prima scelta per la polmonite da pneumocystis Jeroveci nei pazienti AIDS con conta di CD4+  <200 cellule/ml. attivo contro Haemophilus influenza e Listeria monocytogenes

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AZOLI (antimicotici) – sono divisi in:

  • imidazoli: come il Ketoconazolo (Nizoral® cpr 200 mg 2 cpr); Nizoral ovuli 400 mg);

  • triazoli: a loro volta divisi in:

    1. prima generazione: Itraconazolo;

    2. seconda generazione: Voriconazolo, Ravuconazolo e Posiconazolo.

In generale gli azoli di 1^ generazione sono più efficaci verso la Candida, mentre quelli di 2^ generazione verso l’Aspergillus. 

Quelli di 2^ generazione sono più tossici.

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI AZOLI

Anche questi agiscono a livello della membrana; in particolare interferiscono con la sintesi dell’ergosterolo, sintetizzato come la maggior parte degli steroli a partire dallo squalene. Ha una funzione molto simile a quella del colesterolo, ovvero di garantire la fluidità di membrana; una sua ridotta o mancata sintesi comporta un irrigidimento della membrana, con aumento delle probabilità di rottura.

  • Econazolo (Ganazolo® ovuli 150 mg, crema vaginale 1% e flac P per lavanda vaginale 1 mg/ml; Pevaryl® ovuli 50 e 150 mg, crema vaginale 1%): L’econazolo è un noto inibitore dei citocromi CYP 450 2C9, 2C19 e 3A4 coinvolti nei processi di ossidazione e idrossilazione a livello dei microsomi delle cellule micotiche (67,68).  Negli studi su animali l’econazolo nitrato non ha mostrato effetti teratogeni, ma si è dimostrato fetotossico ad alte dosi. Può essere usato durante il secondo e il terzo trimestre se i potenziali benefici superano i possibili rischi per il feto.
  • Clotrimazolo (Gynocanesten® crema vaginale al 2% e compresse vaginali 100 mg; Meclon® flac P, ovuli (100 mg clotrimazolo + 500 mg metronidazolo), crema vaginale (20% + 4%).):  espleta la sua attività antimicrobica, come il fluconazolo, attraverso l’€™inibizione della sintesi di ergosterolo, elemento chiave nella strutturazione delle membrane plasmatiche dei vari funghi come la Candida  ma non nelle membrane cellulari della donna (64,65). Clotrimazolo durante 40 anni di largo impegno clinico ha mostrato un’elevata tollerabilità. E’ opportuno applicare la crema anche a livello vulvare e perineale 3 volte al dì. Non esistono studi clinici controllati su donne in gravidanza. Da studi epidemiologici è stata evidenziata  l’assenza di effetti dannosi di  clotrimazolo sulla madre e sul feto. Nel primo trimestre di gravidanza è tuttavia buona norma somministrare il farmaco solo in caso di effettiva necessità.

POLIENI (Nistatina e Amfotericina B): hanno affinità per le membrane contenenti steroli: si inseriscono nelle membrane, alterandone la funzionalità, con conseguente morte della cellula a seguito di perdita di componenti cellulari. I polieni mostrano maggiore affinità per le membrane che contengono ergosterolo (funghi) rispetto a quelle che contengono colesterolo (mammiferi) e questa differenza di affinità spiega la loro tossicità selettiva per i funghiPrincipali vie di sintesi dell’Ergosterolo:

  1. dallo squalene, grazie all’enzima epossidasi (inibito dai polieni);

  2. dimetilzimosterolo → zimosterolo, per azione dell’enzima 14-α-lanosterolo demetilasi (inibita dagli azoli).

CLOREXIDINA – (Clorexidina soluzione cutanea, Neoxene ovuli) – agente antibatterico di sintesi, utilizzato per disinfettare cute e mucose. Molto efficace contro i batteri gram positivi, la clorexidina si rivela piuttosto attiva anche verso i gram negativi; inoltre, pare  moderatamente attiva contro funghi e virus incapsulati. Potente battericida, agisce alterando la struttura proteica della membrana cellulare batterica: aumentandone esageratamente la permeabilità, 

References:

  1. Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.
  2. Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. 
  3. Sterling et al. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2015; 43: 1907-15.The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2015; 43: 1907-15.
  4. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
  5. Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M. Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study. Intern Emerg Med. 2012 Dec;7(6):523-31.
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Novità

Helicobacter pylori

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L’Helicobacter pylori è un batterio microaerofilo Gram-negativo, rinvenuto per la prima volta nello stomaco nel 1982. Non a caso, più della metà della popolazione mondiale ospita l’Helicobacter pylori nel tratto gastrointestinale superiore. 

L’HP vive comunemente nello stomaco dove riesce a sopravvivere sia abbassando l’acidità gastrica mediante la secrezione di ureasi sia penetrando nello strato più interno e meno acido della mucosa gastrica.

Fisiopatologia dell’infezione da HP  –  L’Helicobacter pylori, grazie all’azione della proteasi e alla sua forma a spirale penetra facilmente nella mucosa gastrica provocando una gastrite cronica, ulcera gastro-duodenale e in alcuni casi cancro dello stomaco. La gastrite cronica attiva spesso evolve in gastrite atrofica che a sua volta può subire metaplasia e displasia della mucosa gastrica ed infine può evolvere in cancro dello stomaco. 

La gastrite atrofica comporta ipocloridria e anemia perniciosa da carenza di vitamina B12 a sua volta dovuta a deficit del fattore intrinseco secreto dalle cellule parietali dello stomaco. 

EPIDEMIOLOGIA – L’nfezione da HP si diffonde per contaminazione da persona infetta mediante contatto diretto oro-fecale o oro-orale o ingerendo cibi o bevande contaminati.

 In media l’infezione da HP è presente nel 50% della popolazione mondiale. E’ maggiormente diffusa (fino al 90%) nei paesi in via di sviluppo a causa della malnutrizione e soprattutto della scarsità di acqua potabile. In questi paesi l’infezione si instaura precocemente durante l’infanzia mentre nei paesi industrializzati o con con stile di vita occidentale, l’infezione è più frequente nell’età adulta.

SINTOMATOLOGIA 

L’80% delle persone infette risulta completamente asintomatica. I sintomi tipici sono la dispepsia con flatulenza, eruttazioni, senso di pienezza gastrica, perdita di appetito, perdita di peso, distensione addominale, diarrea e stipsi.

DIAGNOSI DI LABORATORIO- I test per diagnosticare l’H.pylori si suddividono in invasivi e non invasivi. I test non invasivi sono il Breath Urea Test, il  ‘‘test del respiro” e il test di ricerca dell’antigene del batterio nelle feci, mentre test invasivi richiedono l’esame endoscopico e il prelievo di campioni biologici.

Il test più affidabile è proprio quello endoscopico, che richiede il prelievo di materiale biologico gastrico, poi analizzato in coltura microbica. In certi casi si può usare anche il test ELISA sulle urine del paziente; tale test offre una buona accuratezza con una sensibilità di circa il 95%.

Helicobacter pylori

TERAPIA per ERADICAZIONE:

Per eradicare l’Helicobacter pylori si usano diversi approcci terapeutici ma quelli che hanno più successo sono la triplice terapia e la terapia sequenziale per 4 settimane.

La terapia sequenziale, non è nient’altro che una duplice terapia con amoxicillina e un inibitore della pompa protonica (IPP, es. omeprazolo) per 5 giorni, seguita poi da una triplice terapia per gli altri 5 giorni.
La triplice terapia viene usata in tutti i casi di infezione da H. pylori secondo varie combinazioni, usate nei diversi casi. Le combinazioni più frequenti sono:

  • amoxicillina 2 g/die + claritromicina 1 g/die + IPP (es. omeprazolo) dose standard;
  • oppure claritromicina 500 mg/die + metronidazolo 1 g/die + IPP dose standard;
  • oppure tetraciclina 2 g/die + metronidazolo 1,5 g/die + bismuto subcitrato  480 mg/die + IPP dose standard.

References

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Novità

Tetracicline

Hits: 4

Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici che presentano una struttura tetraciclica (composta da quattro anelli a 6 termini ciascuna), da cui deriva anche il nome di tutta la classe.

La clorotetraciclina, è stata la prima tetraciclina scoperta nel 1945 da Benjamin Duggar. Duggar in colture di Streptomyces aureofaciens, da cui deriva anche il nome commerciale della Aureomicina®.

Nel 1950 il professore Robert Woodward dell’Università di Harvard, collaborando con un team di ricercatori della casa farmaceutica Pfizer (K.J. Brunings, Peter P. Regna,  Francis A. Hochstein, Abraham Bavley, C.R. Stephens, L.H. Conover e Richard Pasternack), isolò la molecola dal ceppo Streptomyces rimosus e determinò la struttura chimica dell’ossiteraciclina (Terramicina®). Le tetracicline naturali, come abbiamo visto, sono ottenute da colture di Streptomyces; quelle semisintetiche si ottengono da quelle naturali sottoposte a procedimento chimico.

Assorbimento e metabolismo – Le tetracicline sono assorbite a livello intestinale. Il cibo (soprattutto latte e antiacidi) riduce l’assorbimento delle tetracicline di Ia generazione ma non delle tetracicline di IIa generazione come doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg) e minociclina (Minocin® cps 100 mg). 

Le tetracicline penetrano nella maggior parte dei tessuti e dei liquidi corporei. Tutte vengono concentrate nelle vie biliari non ostruite. Nel liquido cerebrospinale non raggiungono livelli terapeutici affidabili. La minociclina è l’unica tetraciclina che raggiunge alte concentrazioni in lacrime e saliva. Le tetracicline e la minociclina vengono eliminate soprattutto con le urine. La doxiciclina è escreta principalmente nel tratto intestinale.

Meccanismo d’azione – Le tetracicline inibiscono la sintesi proteica dei batteri legandosi alla loro subunità  ribosomiale 30 S, impedendo così l’accesso del tRNA  e dell’mRNA al ribosoma; di conseguenza, non si ha la corretta lettura della catena di DNA che codifica le proteine, e tutto ciò porta ad un arresto della sintesi proteica del batterio, seguita poi dalla morte dello stesso. L’associazione delle tetracicline con il ribosoma è reversibile e ciò spiega gli effetti batteriostatici di questi antibiotici.

Spettro d’azione – Le tetracicline sono antibiotici con un ampio  spettro d’azione indicati per il trattamento di molte infezioni batteriche. Oggigiorno le tetracicline si usano nel trattamento dell’acne (1-4), nella triplice terapia per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori, e nella cura dell’acne rosacea in associazione con perossido di benzoile (Benzac© gel 5%, 10%). 

Le tetracicline sono considerate l’antibiotico di scelta nelle infezioni da rickettsie, micoplasmi e clamidie. Le tetracicline, infatti, risultano particolarmente efficaci nelle infezioni da rickettsie comprendenti la febbre delle Montagne Rocciose, il tifo epidemico recidivante (malattia di Brill) e la rickettiosi vescicolare. Le tetracicline sono molto usate anche per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse (MST), perché risulta che diverse forme di Clamydia siano sensibili a questa classe di farmaci. Le tetracicline si sono dimostrate efficaci anche  nel trattamento delle infezioni acute e croniche da Brucella melitensis, B. suis e B. abortus. L’associazione di una tetraciclina, ad esempio doxiciclina (Bassado® cps 100 mg) o minociclina (Minocin® cps 100 mg), ad un altro antibiotico, per esempio ad un antibiotico amminoglicosidico come la  streptomicina, ha dato risultati molto convincenti nei casi di brucellosi acuta.

Il largo impiego, anche illegalmente e intensivamente nelle tecniche di allevamento bovino, ha determinato la comparsa  di molti ceppi batterici resistenti alle tetracicline, portando così ad una riduzione drastica del loro uso in terapia.

Posologia –  100-200 mg/die, lontano dai pasti e con abbondante acqua, per 5-7 gg. Come tutti gli antibiotici devono essere usati a dosaggio pieno per almeno 5 giorni, prima di considerarli inefficaci. È buona norma prolungare la terapia per 1-2 giorni oltre la scomparsa dei sintomi.

Effetti collaterali e avvertenze: 

irritazioni esofagee; per evitarle è opportuno assumere il prodotto con un’adeguata quantità d’acqua e rimanere in posizione eretta o seduta e almeno 1 ora prima di andare a letto. 

& Controindicate in gravidanza e allattamento (Ctg C FDA)

In soggetti con insufficienza renale si può verificare  iperaccumulo in circolo con possibili danni epatici; il medico curante adatterà la posologia al grado di funzionalità renale, ricorrendo, se necessario, a controlli della funzionalità epatica.

L’assunzione di tetracicline può contrastare l’assorbimento intestinale dei contraccettivi ormonali.

 

References:

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  11. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Garner SE, Eady A, Bennett C, Newton JN, Thomas K, Popescu CM.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15; (8):CD002086. Epub 2012 Aug 15.

 

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Yours faithfully,  

Enzo Volpicelli