gengiviti gravidiche Archivio

Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Anatomia

Marijuana e gravidanza

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canapa indiana

La marijuana è la droga più usata al mondo. Proviene dalla pianta della canapa indiana, e la parte che contiene la “droga” si trova principalmente nei fiori (comunemente chiamate “gemme”) e molto meno in semi, foglie e steli della pianta.

Quando viene venduta, la marijuana è una mistura di foglie essiccate, gambi, fiori e semi della pianta della canapa. È di solito di colore verde, marrone o grigio.

L’hashish consiste primariamente nella resina prodotta dalle infiorescenze, sebbene anche altre parti dei fiori e delle foglie potrebbero essere incluse nella sua produzione. L’hashish è marrone chiaro, marrone scuro o nero e viene essiccato e pressato in barrette, bastoncini o palline. Quando fumati, sia la marijuana che l’hashish, rilasciano un caratteristico odore dolciastro.

La marijuana e l’hashish contengono oltre 400 sostanze chimiche. La sostanza chimica che causa l’intossicazione o lo “sballo” si chiama THC (tetraidrocannabinolo). Il THC crea effetti psicotropi che classificano la marijuana come “droga”.

La marijuana può essere fumata in una sigaretta (spinello), ma può anche essere fumata in una pipa o in una pipa ad acqua nota come “bong”. Può anche essere mescolata al cibo e mangiata o usata in infuso. Queste forme vengono chiamate “edible” (commestibili). A volte gli utenti aprono sigarette e rimuovono il tabacco, sostituendolo con l’erba: questo viene chiamato “blunt”. Spinelli e “blunt” a volte sono mischiati con altre droghe più potenti, come ad esempio crack o PCP (fenciclidina, un potente allucinogeno).

Quando una persona fuma uno spinello o una pipa, di solito sente il suo effetto nel giro di pochi minuti. Le sensazioni immediate –  tachicardia, ipertensione arteriosa, diminuzione di coordinamento e di equilibrio, moderata euforia e uno stato d’animo “sognante” e irreale – raggiungono l’apice entro i primi 30 minuti.   Questi effetti a breve termine di solito finiscono nel giro di due o tre ore, ma potrebbero durare più a lungo, a seconda della quantità assunta, della potenza del THC e della presenza di altre droghe aggiunte nel miscuglio (1-7).  Altri effetti collaterali possono consistere in sonnolenza, mancanza d’ascolto, modificazioni nella percezione spazio-temporale (guidare sotto gli effetti della cannabis è pericolosissimo), agitazione, irritazione, congiuntivite, midriasi. Infine, c’è la possibilità di danni cerebrali a lungo termine in quanto tracce di THC rimangono a lungo in quest’organo.

Una volta assorbito, il THC si distribuisce ai vari organi dell’organismo, specialmente a quelli che hanno concentrazioni significative di grassi. Perciò, il THC penetra rapidamente nell’encefalo; la barriera emato-encefalica, a quanto pare, non ostacola il suo passaggio. A causa della sua capacità di sciogliersi nei grassi, il THC si accumula nell’organismo e la sua presenza può essere rintracciata anche a mesi di distanza dall’ultima assunzione.

L’abuso di cannabis conduce ad una dipendenza psicologica accompagnata dal rischio di un “cambio” di personalità, di perdita di contatto con la realtà e di auto negazione.

 

Effetti dell’esposizione prenatale alla marijuana – Sono sempre più numerose le donne nord americane che durante la gravidanza si concedono qualche ‘spinello’. In una lettera pubblicata su JAMA, Nora Volkow del National Institute on Drug Abuse di Bethesda (Usa) è stato riportato l’analisi dei dati relativi a donne di età compresa tra i 12 e i 44 anni, che avevano preso parte alla National Surveys on Drug Use and Health(NSDUH) tra il 2002 e il 2017. Sia tra le donne in gravidanza (4.400), che tra le altre (133.900), l’uso di marijuana è apparso in netto aumento; in particolare la percentuale delle donne in gravidanza che hanno ammesso di aver usato la cannabis nel mese precedente è passata dal 3,4% del 2002 al 7% del 2017. Il ricorso alla cannabis è risultato più frequente nel primo trimestre che in quelli successivi.

La cannabis in gravidanza sembra aumentare il rischio di nascita pretermine e peggiora complessivamente gli esiti perinatali e neonatali anche se sembra rilevarsi un blando effetto protettivo della cannabis su preeclampsia e diabete gestazionale. Si sono inoltre riscontrati effetti  sullo sviluppo delle cellule del sistema nervoso fetale nella corteccia prefrontale e nell’ippocampo. Clinicamente questi bambini presentano deficit dell’apprendimento, problemi della socializzazione e turbe comportamentali (simili, nei casi più gravi, alla sindrome alcolica fetale), che compaiono in età scolare (8,9).

References:

  1. What Chemicals Are in Marijuana and Its Byproducts,” Charles Ksir, PhD
  2. “DrugFacts: Is Marijuana Medicine?” National Institute on Drug Abuse, Jul 2015
  3. “DrugFacts: Marijuana,” National Institute on Drug Abuse, Dec 2012
  4. “Additional Marijuana Facts,” University of Southern California, May 2015
  5. “Cannabis in the workplace,” National Cannabis Prevention and Information Center, Oct 2011
  6. “Study: Young Adults’ Casual Marijuana Use Causes Brain Changes,” CommonHealth, Apr 2014
  7. Obstetric and neonatal effects of drugs of abuse. Levy M., Koren G. — Department of Pediatrics, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.
  8. Cannabis Reduces Infant Mortality | LosAngelesFreePress.com Archiviato il 28 novembre 2010 in Internet Archive.
Gravidanza, PMA

Cocaina e gravidanza

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La cocaina è un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca, pianta originaria del Sud America, principalmente del Perù, della Colombia e della Bolivia.  E’ una sostanza stupefacente che agisce come potente stimolante del sistema nervoso centrale, come vasocostrittore e come anestetico locale. È usata come droga ricreativa e, a questo scopo, può essere masticata, inalata oppure trasformata in crack e fumata. Nonostante il fascino iniziale e a prescindere dalla forma, esistono enormi rischi legati al suo consumo, anche saltuario, che purtroppo è sempre più diffuso, secondo solo al  consumo di marijuana, nel mondo occidentale.

Meccanismo d’azione: la cocaina agisce a livello del SNC bloccando il reuptake delle monoamine  (dopamina ma anche serotonina e noradrenalina) nel terminale post-sinaptico. In particolare sono interessati i neuroni che si proiettano nell’area tegmentale ventrale del mesencefalo, i neuroni del nucleo accumbens  e del n. arcuato dell’ipotalamo e la corteccia prefrontale mediale. Il conseguente aumento post-sinaptico delle monoamine spiega gli effetti della cocaina. 

Gli effetti nocivi della cocaina: si manifestano con una velocità correlata alla modalità di assunzione: molto rapidamente nel caso di somministrazione endovenosa e con minore velocità in caso di inalazione, aspirazione e masticazione.

Gli effetti  a breve termine:

  • Distorsione cognitiva e delle capacità recettive, sensazione di aumento delle percezioni
  • Accentuazione della reattività fisica e mentale
  • Riduzione dello stimolo del sonno, della fame e della sete
  • Euforia
  • Maggiore socievolezza e facilità di relazione
  • Infaticabilità
  • Incremento della libido

Da un punto di vista fisico l’uso di cocaina può provocare vasocostrizione periferica  e anestesia locale, specialmente a livello della mucosa nasale e orale; induce inoltre le cellule dei tessuti ad apoptosi cellulare incontrollata. Se assunta per inalazione, essa si fissa all’interno delle fosse nasali formando croste, spesso associate a riniti e infiammazioni della mucosa.  A livello cardiocircolatorio si presentano tachicardia, aumento della contrattilità del ventricolo sinistro e della pressione arteriosa, con incremento della produzione di adrenalina ed endotelina e diminuzione di ossido nitrico con possibile vasospasmo delle coronarie.

Effetti a lungo termine

L’utilizzo prolungato crea una dipendenza psichica estremamente elevata, che può manifestarsi con importanti crisi d’astinenza e ricerca ossessiva della droga (“craving”).

Le manifestazioni neuropsichiatriche invece sono legate alla down-regulation dopaminergica conseguente all’uso prolungato di cocaina. Si manifestano con  irritabilità, sindromi depressive, stati d’ansia, insonnia e paranoia.

L’uso cronico espone inoltre ad aumentato rischio di aterosclerosi, trombosi da aumento dell’aggregabilità piastrinica, infarto miocardico, ipertensione arteriosa e deficit del sistema immunitario. Può portare inoltre a disfunzione erettile con calo della libido e oligospermia.

Inoltre allo svanimento dei suoi effetti, la fine della vasocostrizione a livello nasale causa sanguinamento, con conseguente otturazione delle vie nasali; qualora il soggetto provasse a eliminare le croste, creerebbe seri danni alla mucosa nasale senza rendersene conto a causa dell’intensa anestesia locale prodotta dalla cocaina.   L‘inalazione di cocaina induce danni diretti alla mucosa nasale mediante attivazione di apoptosi incontrollata. Nei casi più gravi si arriva alla perdita dell’olfatto, alla distruzione più o meno diffusa di cartilagine o tessuto osseo, con perforazione del setto nasale, perforazione dell’osso palatino, distruzione della punta nasale, collasso del naso.

 

La c. svolge anche un’azione anestetica locale grazie al blocco dei canali del sodio e come tale e largamente utilizzata per l’anestesia delle mucose e delle vie aeree superiori.   

Sindrome da astinenza – L’inibizione cronica dei processi di recupero provoca, specie nel lungo termine, l’esaurimento delle riserve di neurotrasmettitore con relative crisi di astinenza e necessità di dosi crescenti di cocaina per riprodurre lo stato di benessere, potenza ed euforia memorizzato (“reward system”). 

La ricerca ossessiva della sostanza (“craving”), desiderio irrefrenabile spesso accompagnato da una ricerca compulsiva o dall’attuazione di determinati comportamenti al fine di ottenere l’oggetto di cui si sente il forte bisogno) è indotto dal desiderio di evitare le crisi d’astinenza e dalla diminuzione della normale capacità di provare piacere legata ai reward system.

Overdose

Nel sovradosaggio il paziente si presenta agitato e ostile. Possono manifestarsi sintomi neuropsichiatrici, come allucinazioni e convulsioni fino al coma, uniti a tachicardia e aumento della temperatura corporea. La morte può sopraggiungere per infarto miocardico acuto o blocco respiratorio conseguente a paralisi muscolare.

Effetti dell’uso di cocaina in gravidanza: non si è ancora stabilita  la quantità minima di cocaina sufficiente a provocare malattie congenite ed altri effetti collaterali nel feto e nel bambino, quindi è consigliabile evitare completamente la sostanza durante la gravidanza, a prescindere da forma e dose. E’ comunque accertata un’aumentata incidenza di malformazioni fetali, morte fetale,  IUGR, microencefalia, minaccia di aborto, distacco di placentaparto pre-termine nelle gravide cocainomani.

Il parto pre-termine potrebbe comportare pericolose conseguenze per lo sviluppo psichico del feto –  Le ultime settimane di gravidanza infatti sono fasi importanti nello sviluppo del cervello fetale; le connessioni importanti si sviluppano fra la 24a e la 32a settimana di gravidanza.Dalla 32a alla 35a settimana di gravidanza, il feto raggiunge poi altri due importanti risultati: il riflesso di suzione e le prime fasi del sonno. Inoltre, comincia a mostrare risposte che possono essere associate alle funzioni cognitive degli esseri umani. Possiede già la memoria a breve termine e capacità di adattamento.  Il cervello di un feto a 35 settimane è solo due terzi del peso di quello che sarà a 39-40 settimane. Un parto pre-termine quindi potrebbe causare un ritardo mentale o difficoltà di apprendimento del bambino.

Nei bambini nati da madri che hanno assunto cocaina in gravidanza, si osservano spesso, più frequentemente nelle zone rurali, i segni di Sindrome da Astinenza Neonatale (NAS), disturbi del comportamento e difficoltà di apprendimento.

References: 

  1. Ira J. Chasnoff,  William J. Burns,  Sidney H. Schnoll, and Kayreen A. Burns: Cocaine Use in Pregnancy. New England J of Medicine 1985; 313:666-669
  2. Ira J. Chasnoff, Dan R. Griffith, Scott MacGregor, DO; et alKathryn Dirkes, BMEKayreen A. Burns: Temporal Patterns of Cocaine Use in PregnancyPerinatal Outcome. AMA. 1989;261(12):1741-1744. 
  3. Ira J. Chasnoff, MDDan R. Griffith, PhDScott MacGregor, DO; et alKathryn Dirkes, BMEKayreen A. Burns, P Temporal Patterns of Cocaine Use in Pregnancy Perinatal Outcome.  JAMA. 1989;261(12):1741-1744. 3
  4. Sonia Minnes, Meeyoung O. Min, Lynn T. SingerMarjorie Edguer, Miaoping Wu, and Pyone Thi  Cocaine use during pregnancy and health outcome after 10 years. Drug Alcohol Depend. 2012 Nov 1; 126(1-2): 71–79.
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  8. Manzanares Galan S, Hernández Santalla A, Vico Zúñiga I, Setefilla Criado López M, Pineda Lloréns A, Luis Gallo Vallejo J. Abnormal maternal body mass index and obstetric and neonatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25 (3):308–312.

Questa pubblicazione è disponibile per l’uso e può essere riprodotta nella sua interezza senza l’autorizzazione del dr. Volpicelli. La citazione della fonte è apprezzata: www.fertilitycenter.it

  1. Ultimo aggiornamento: agosto 2019
Gravidanza

Oppioidi e gravidanza

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Secondo le ultime rilevazioni epidemiologiche condotte negli USA, l’uso di farmaci per combattere il dolore è un fenomeno in forte ascesa soprattutto nella popolazione femminile. Dal 2012 le prescrizioni di morfina, idromorfone, codeina, oxicodone, fentanyl, tramadolo e tapentadolo hanno avuto un cospicuo aumento, tanto da destare allarme nelle autorità sanitarie statunitensi. Tale situazione si è in certo modo “riversato” nel mondo della gravidanza con un aumento del consumo di sostanze oppioidi (eroina compresa) in gravidanza con i rischi e complicazioni relative come l’aumento del numero dei neonati con sindrome di astinenza neonatale (NAS) o Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome (NOWS) (1-3).

NAS è riconoscibile attraverso sintomi caratteristici nel neonato come  disturbi del sistema nervoso centrale (iperattivitàirritabilitàtremori), dell’apparato gastrointestinale (iperfagiavomito, diarrea, crampi addominali) e respiratorio (tachipnea). Il rischio di NAS aumenta in modo significativo con l’utilizzo reiterato di oppioidi (soprattutto nel III° trimestre). La NAS richiede ricovero e trattamento con farmaci (spesso morfina) per alleviare i sintomi; il farmaco viene gradualmente ridotto fino a quando il bambino si adatta a essere privo di oppioidi. Il mantenimento del metadone combinato con la cura prenatale e un programma completo di trattamento farmacologico possono migliorare molti dei risultati associati all’uso di eroina non trattata sia per il bambino che per la madre, sebbene i bambini esposti al metadone durante la gravidanza in genere richiedano anche un trattamento per NAS (4-7).

Nei neonati da madri tossico-dipendenti, oltre alla sindrome da astinenza, si evidenzia un netto aumento di feti IUGR, aumentata predisposizione fetale alle infezioni materne (HIV, HCV, HBV), aumentata percentuale di difetti del tubo neurale fetale (spina bifida), difetti cardiaci congeniti e gastroschisi e morte fetale. Il rischio di malformazioni è legato al tempo e alla quantità di oppioidi assunti: l’uso per lunghi periodi e in una fase avanzata della gravidanza comporta più rischi rispetto all’uso per brevi periodi e nella fase iniziale della gravidanza.

Terapia

  1. terapia di supporto psicologico
  2. terapia farmacologica (con un farmaco agonista (metadone), agonista parziale (buprenorfina) oppure antagonista (naltrexone) degli oppiacei)
  1. Metadone – (noto con diversi nomi tra cui: PolamidonEptadoneDolophine, ecc,) è un sostituto di sintesi dell’eroina ed un analgesico di potenza paragonabile a quella dell’eroina stessa. E’ disponibile in forma orale, subcutanea, intramuscolare e rettale. Viene rapidamente assorbito e si hanno concentrazioni significative, nel plasma, già entro 3-4 ore dall’assunzione. L’attività plasmatica del metadone è di circa 25–30 ore; le necessarie concentrazioni cerebrali sono raggiunte dopo 1-2 ore dalla somministrazione.   Effetti collaterali: sedazione, cambiamento d’umore (euforia/depressione), miosi, cambiamenti nell’abilità sensoria e funzionale, effetto avverso sulla velocità di reazione.

    Complicazioni e pericoli: In tempi brevi può causare depressione respiratoria centrale dose-dipendente, nausea, vomito, emicrania e stato confusionale. In tempi più lunghi può produrre disturbi del sonno e della concentrazione. Esiste anche il rischio dello sviluppo di tolleranza, di dipendenza fisica-psicologica e di sindrome d’astinenza “pesante”.

    È stato sintetizzato in Germania nel 1937; pur chimicamente differente dalla morfina o dall’eroina, agisce come queste primariamente sugli μ-recettori degli oppioidi (agonista puro) con effetti clinici simili. E’ stato usato per trattare le donne tossicodipendenti in gravidanza  dagli anni ’70 ed è stato riconosciuto come lo standard di cura nel 1998. Il metadone cloridrato è immediatamente assorbito nel tratto gastrointestinale o dopo un’iniezione sottocutanea o intramuscolare. È ampiamente distribuito nei tessuti, attraversa la barriera placentare ed è secreto anche nel latte materno. La percentuale di legame con le proteine plasmatiche è elevata. Viene metabolizzato a livello epatico ed  I metaboliti vengono escreti con le feci e urine insieme con il metadone non metabolizzato. L’escrezione urinaria di metadone è pH-dipendente, minore è il pH maggiore è l’eliminazione. La somministrazione frazionata del metadone riduce l’esposizione fetale ai periodi di sospensione e i neonati  presentano NAS con gravità inferiore.

  2. Buprenorfina – Negli anni ’90 fu fu introdotto l’uso della buprenorfina  (Subutex® 0.4 mg, 2 mg, 8 mg cpr sublinguali; Temgesic 0.2 mg cpr sublinguali, fl 0.3 mg).  La buprenorfina è un agonista parziale dei recettori oppioidi, derivato dalla tebaina, un alcaloide naturale che si estrae dal papavero da oppio. La NAS può verificarsi anche nei neonati le cui madri hanno ricevuto metadone o buprenorfina  in gravidanza però essa è meno grave che in assenza di trattamento ed è meno grave e frequente (-10%) nel trattamento con buprenorfina rispetto al metadone, richiede tempi di trattamento più brevi e i neonati presentano alla nascita un peso più adeguato all’epoca gestazionale.
  3. Naltrexone – Altra opzione terapeutica è rappresentata dal  naltrexone (Nalorex® cpr), antagonista dei recettori oppiacei.  Poiché il naltrexone è rapidamente metabolizzato, l’eventuale sospensione della terapia con naltrexone (maggiormente che con gli altri farmaci antioppiacei) in gravidanza deve avvenire sotto stretta sorveglianza medica e  non prima della 14a settimana di gestazione e non dopo la 32a per evitare, rispettivamente, il rischio di aborto e di parto pre-termine (<37 w).

Il naltrexone è ben tollerato sia dalla madre che dal feto e i neonati non manifestano sintomi del NAS  se la terapia con naltrexone viene mantenuta dopo la nascita. Il naltrexone non è stato associato a tassi più elevati di esiti negativi alla nascita rispetto ai neonati esposti a metadone (agonista) e buprenorfina (agonista parziale). Inoltre la combinazione di naltrexone e lbuprenorfina (Suboxone® cpr sublinguali: 2 mg di buprenorfina + 0.5 mg di naloxone) comportano una diminuzione delle percentuali di mortalità neonatale e anomalie congenite osservate nei neonati esposti al metadone in gravidanza; ovviamente l’uso del metadone (1 mg/ml, 5 mg/ml soluzione orale) in sostituzione degli oppiacei, in casi estremi, è sempre preferibile a nessuna terapia (7-22).

References:

  1. Towers CV, Katz E, Weitz B, Visconti K. Use of naltrexone in treating opioid use disorder in pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 2019 Jul 31. pii: S0002-9378(19)30944-5. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.037. [Epub ahead of print]
  2. A Retrospective Cohort Study of Birth Outcomes in Neonates Exposed to Naltrexone in Utero: A Comparison with Methadone-, Buprenorphine- and Non-opioid-Exposed Neonates.
    Kelty E, Hulse G.Drugs. 2017 Jul; 77(11):1211-1219
  3. Methadone, Buprenorphine, and Naltrexone for the Treatment of Opioid Use Disorder in Pregnant Women. Tran TH, Griffin BL, Stone RH, Vest KM, Todd TJ.Pharmacotherapy. 2017 Jul; 37(7):824-839. Epub 2017 Jul 2.
  4. Treating Women Who Are Pregnant and Parenting for Opioid Use Disorder and the Concurrent Care of Their Infants and Children: Literature Review to Support National Guidance. Klaman SL, Isaacs K, Leopold A, Perpich J, Hayashi S, Vender J, Campopiano M, Jones HE.J Addict Med. 2017 May/Jun; 11(3):178-190.
  5. Patients’ Beliefs About Medications are Associated with Stated Preference for Methadone, Buprenorphine, Naltrexone, or no Medication-Assisted Therapy Following Inpatient Opioid Detoxification. Uebelacker LA, Bailey G, Herman D, Anderson B, Stein M.J Subst Abuse Treat. 2016 Jul; 66:48-53. Epub 2016 Mar 9.
  6. Randomized controlled trials in pregnancy: scientific and ethical aspects. Exposure to different opioid medications during pregnancy in an intra-individual comparison. Unger A, Jagsch R, Jones H, Arria A, Leitich H, Rohrmeister K, Aschauer C, Winklbaur B, Bäwert A, Fischer G.Addiction. 2011 Jul; 106(7):1355-62. Epub 2011 May 12
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  10. Gruppo di sviluppo del consenso nazionale sul trattamento medico efficace della dipendenza da oppiacei. JAMA (1998).
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  13. Patrick SW, et al. J Perinatol (2015).
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  19. Klaman SL, et al. J Addic Med (2017).
  20. OWH. White paper: Uso di oppiacei, uso improprio e overdose nelle donne (2016).
  21. Thigpen J & Melton ST. J Ped Pharm Ther (2014).
  22. McCarthy JJ, et al. J Addict Med (2015).

Questa pubblicazione è disponibile per l’uso e può essere riprodotta nella sua interezza senza l’autorizzazione del dr. Volpicelli. La citazione della fonte è apprezzata: www.fertilitycenter.it

Ultimo aggiornamento: agosto 2019

Gravidanza

Lavoro e gravidanza

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Oggigiorno con l’emancipazione femminile sempre più donne entrano nel mondo del lavoro. Le problematiche relative alle donne lavoratrici durante la gravidanza assumono quindi sempre maggior rilievo statistico, sociale, economico ed interesse sanitario. In Italia la legge tutela la gravida lavoratrice con una miriade di decreti legislativi che si accavallano senza eliminare i precedenti e creando una selva di norme e divieti che creano l’unico effetto di demansionare la donna relegandola in ruoli occupazionali secondari o costringendola all’astensione anticipata. 

La capacità di continuare a lavorare in gravidanza dipende dallo stato generale di salute della gravida, dallo stato di benessere fetale e dal tipo di lavoro. Molti lavori possono essere espletati in sicurezza durante la gravidanza. Altri lavori possono di norme non presentare problemi all’inizio della gravidanza, ma con il progredire della gestazione alcune funzioni lavorative potrebbero dover essere modificate o interrotte a causa di fenomeni e cambiamenti insorti in gravidanza. A volte potrebbe essere necessario modificare il programma o le ore. Occorre considerare numerosi fattori come lavori faticosi ed usuranti, rischi per la sicurezza personale (agenti di polizia), traumi e microtraumi, intossicazioni da inquinamento ambientale chimico e fisico (eccessive vibrazioni, forti  e incessanti rumori), jet lag, turni di lavoro notturni, orari prolungati.

La legge tutela la donna gravida al lavoro. La legge 8 marzo 2000  n. 53 e il D.Lgs. attuativo n. 151/2001 – “Testo unico a tutela della maternità e paternità” – una normativa che disciplina i congedi, i riposi, i permessi e la tutela delle lavoratrici e dei lavoratori connessi alla maternità e paternità, prevedendo anche misure preventive e protettive per la salute e la sicurezza delle lavoratrici in gravidanza e dopo il parto. I lavori faticosi, pericolosi ed insalubri vietati, sono quelli previsti dal D.Lgs. 345/99 e dal D.Lgs. 262/2000

E’ vietato adibire la lavoratrice al trasporto e sollevamento pesi, a lavori pericolosi, faticosi e insalubri (art. 11 e 12 del D.Lgs. 151/01). Se è assolutamente necessario sollevare un peso, soprattutto in casa e per le donne sole, piegare le ginocchia e non il tronco; il peso va sollevato con le gambe e non con la schiena.

Per la legge italiana, dall’accertamento dello stato di gravidanza e fino al compimento di un anno del bambino è vietato il lavoro notturno (dalle 24 alle 6) secondo il DL 66/2003 art.11 comma 2. La lavoratrice turnista deve essere adibita ad orari diurni o ad altre mansioni e se non è possibile ha diritto all’anticipazione del periodo di astensione obbligatoria e/o alla proroga dello stesso; ma queste norme non sempre vengono rispettate anche nei paesi occidentali e risultano sconosciute in molti dei paesi in via di sviluppo.

Molte situazioni lavorative  considerate accettabili in situazioni normali possono non esserlo più durante la gravidanza a causa delle molteplici variazioni anatomiche e funzionali che affliggono la donna gravida:

  1. Facile affaticamento – La gravidanza iniziale causa ipotensione arteriosa (utile per favorire l’invasione trofoblastica e quindi la  formazione della placenta) e conseguente tachicardia. In gravidanza all’ipotensione arteriosa e alla tachicardia si associano ipoglicemia, anemia da emodiluizione ed aumento dei valori sierici di progesterone ed HCG; tutte queste modificazioni   determinano sonnolenza, astenia, minore resistenza alla fatica ed episodi di lipotimia.  Si consiglia alla paziente di effettuare frequenti pause dal lavoro ed effettuare brevi passeggiate, mangiare cibi ricchi di ferro e proteine come la carne di manzo e di tacchino, legumi ed insalata a foglie verdi  usare la pausa pranzo per mangiare e riposare, non per fare la spesa o altre incombenze. Dormire almeno 8 ore al giorno e bere almeno 2 litri di acqua. Se viaggiare nell’ora di punta è estenuante, chiedere al  datore di lavoro di lavorare un po’ di ore in orario diverso. Non correre a casa e iniziare un altro lavoro di pulizia e cottura. Se possibile, chiedere al partner o a un membro della famiglia di farlo. Se la gravida è sola in famiglia, mantenere il lavoro di casa al minimo e andare a letto presto.
  2. nausea, occasionalmente associata al vomito, a causa del rallentato svuotamento gastrico, aumentata secrezione di progesterone e della β-HCG, prodotti dalle cellule sinciziali della placenta. I primi sintomi iniziano già 7-10 giorni dopo la mancata mestruazione, e comunque prima delle 9 settimane. In genere, la nausea ha il suo picco intorno alle 12-14 settimane (quando è massimo anche il picco della β-HCG) e termina entro la fine del quarto mese: ma, anche se raramente, questi disturbi possono durare possono persistere fino al III° trimestre. Utili per la gravida lavoratrice possono essere le mentine e i braccialetti Sea-Band che non presentano effetti collaterali, sono facili da utilizzare e ricevono la compliance della paziente.
  3. Iperemesi gravidica – condizione di chi vomita molto spesso: almeno tre o quattro volte al giorno, ma anche di più. Questo aumenta il rischio di disidratazione, comporta una consistente perdita di peso e alterazioni degli equilibri metabolici e nutrizionali. La permanenza sul posto di lavoro rende difficoltoso per la gravida risolvere o limitare tale problema creando un deficit nutritivo con possibili ricadute sulla crescita fetale e sullo sviluppo cerebrale (49-52).
  4. Ptialismo –  è probabilmente conseguenza di una certa difficoltà a deglutire la saliva quando esiste un certo grado di emesi; solo in casi rari esso è dovuto ad effettivo aumento della secrezione salivare ed è collegato all’assunzione di carboidrati (pane, pasta, riso, zucchero) che vanno quindi limitati. La somministrazione di sostanze antiscialagoghe (atropina) per lo più rimane senza successo. Per queste tre ultime patologie chiedere al datore di lavoro di lavorare con orari leggermente diversi per evitare le volte in cui la sintomatologia è più accentuata.
  5. Ritardato svuotamento gastrico e reflusso gastroesofageo dovuti al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico.
  6. ↓ tono e motilità; maggiore produzione di succo gastrico
  7. ↓ tono e motilità dell’intestino tenue e crasso →  rallentamento del transito e stipsi a causa degli elevati livelli di progesterone.
  8. Stipsi da compressione dell’utero sul retto e sull’ultimo tratto del colon .
  9. iperemia delle mucose respiratorie per congestione capillare:  possibile ostruzione naso-faringea e congestione nasale
  10. Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento
  11. Lombalgia: in gravidanza l’accrescimento della pancia produce un’accentuazione della fisiologica lordosi lombo-sacrale con compressione delle radici L5-S1. La lombalgia e i dolori addomino-pelvici possono anche riferirsi a minaccia d’aborto, minaccia di parto prematuro o a pielite, ma spesso si tratta di un disturbo banale, dovuto a sforzi, ad attività fisica eccessiva o ad atteggiamenti posturali anomali. Talvolta in gravidanza si può anche produrre un’ernia discale.
  12. Pubalgia: in circa il 10% delle gravide si può dimostrare clinicamente un’abnorme mobilità della sinfisi pubica e delle articolazioni sacro-iliache. Eccetto pochi casi che necessitano di una terapia ortopedica, il trattamento dei dolori lombosacrali e della pubalgia consiste principalmente nel riposo con obbligo dell’astensione dal lavoro di qualsiasi tipo.

  13. Crampi dei muscoli scheletrici: Sono frequenti specialmente a fine gravidanza e nelle ore notturne; interessano i muscoli del polpaccio ma spesso anche i muscoli degli arti superiori. Sembrano legati ad insufficiente apporto di magnesio, potassio e/o a stanchezza.  Al momento della crisi di crampi effettuare esercizi di streching appoggiando le dita dei piedi a terra e sollevarsi sulla punta dei piedi oppure sdraiarsi a terra e farsi aiutare a estendere i muscoli della gamba come fanno i calciatori. Per le braccia è tutto più semplice: basta appoggiare le dita ben stese su un piano rigido, tipo tavola da cucina, e premere sul piano tenendo le braccia ben tese. Se non è possibile effettuare esercizi di streching, applicare localmente borse di acqua calda.
  14. Meralgia parestesica: Il n. cutaneo laterale (o n. cutaneo-femorale) della coscia passa sotto il legamento inguinale. L’aumento di volume dell’addome e l’edema tissutale possono determinare compressione del nervo e l’insorgenza di sindrome da intrappolamento del nervo: fastidiosa parestesia, intorpidimento e bruciore della faccia antero-laterale della coscia, però  senza compromissione motoria. In tale occasione si può ricorrere al movimento di flessione dell’anca. Essa viene effettuata da distesi, portando la gamba verso l’addome/petto. Tale movimento riduce la compressione del nervo interessato alleviando la sensazione dolorosa.
  15. Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) → ipocapnia, alcalosi respiratoria → consumo di HCO3-; ↑ consumo di O2  (+20%) per soddisfare le accresciute necessità metaboliche del feto, della placenta e di numerosi organi materni. Il lavoro in ambienti chiusi, affollati, non ben ventilati può provocare fame d’aria e grave disagio alla gravida.
  16. ↑ pressione vescicale e ↓ capacità vescicale provocano urge e stress incontinence con evidenti disagi sul posto di lavoro.
  17. Edemi periferici: necessità di pause frequenti dal lavoro per allungare le gambe e tenere sollevati i piedi.
  18. Varici venose ed emorroidi  le vene del plesso emorroidario si congestionano per l’aumento della quantità di sangue circolante e per la pressione esercitata dall’utero gravido e dalla testa fetale sui grossi vasi pelvici con conseguente ostacolo al al deflusso venoso dai distretti declivi. Tale concatenazione di eventi frequentemente dà origine a dilatazioni varicose. La condizione è spesso complicata dalla stipsi gravidica con eliminazione di feci dure, che esercitano un’azione irritante e possono, non di rado, provocare la rottura di qualche gavocciolo varicoso.
  19. metabolismo glicidico: nella Ia metà della gravidanza l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno; nella IIa metà della gravidanza si assiste al blocco della risposta insulinica con ↑ livelli di glucosio, elemento necessario per la crescita fetale.
  20. Iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba: non comporta problemi per la maggior parte delle occupazioni tranne che per i lavori nei campi e all’aria aperta con esposizione diretta ai raggi solari
  21. La tiroide in gravidanza subisce un aumento del 10% di volume e di peso (v.n. 20 gr), aumentata secrezione di T3, T4, Iodiemia, diminuzione TSH. Nell’ipotiroidismo si osserva aumento ponderale al di sopra del range di normalità (10-14 Kg)Ipo- e ipertiroidismo comportano, fra l’altro, facile affaticamento e intolleranza al caldo o al freddo. L’ipertiroidismo è un‘eventualità più rara ed è associata, nella maggior parte dei casi (70-80%) a pre-esistente m. di Basedow-Graves. L’ipertiroidismo in gravidanza comporta un incremento ponderale al di sotto della norma, iperemesi accentuata e tremori che, anche se modesti, possono impedire lavori di finezza e di precisione.
  22. Legamenti più soffici particolarmente articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica che impongono un assoluto divieto di sollevare pesi

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Lavori da scrivania – La maggior parte dei lavori da scrivania sono privi di rischi durante la gravidanza. Ma a causa dell’accumulo di liquidi durante la gravidanza, alcune donne sviluppano la sindrome del tunnel carpale, che può rendere difficoltoso e doloroso il lavoro alla tastiera. Poiché il  corpo e la postura cambiano in gravidanza, possono presentarsi lombalgia, tensione ai muscoli del collo e della spalla se si resta in posizione seduta tutto il giorno. Per prevenire questi fastidi, possono  essere utili questi suggerimenti:

  • effettuare pause frequenti, alzarsi e camminare per migliorare la circolazione periferica e ridurre gli edemi periferici.
  • Utilizzare una sedia ergonomica, regolabile in altezza e inclinazione e cuscino per il supporto lombare.
  • poggiando i piedi su un supporto, si riduce l’edema sovramalleolare.
  • Alla consolle del computer tenere mani e braccia in posizione corretta.
  • Utilizzare una polsiera se si utilizza tastiera e mouse per lungo tempo.
  • Utilizzare un auricolare per telefonare o rispondere al telefono; in tal modo si allevia la tensione del collo e delle spalle.
  • Non incrociare le gambe o i piedi, si peggiora il deflusso venoso e linfatico.

Lavoro in piedi –  I lavori che richiedono di rimanere in piedi per lunghi periodi possono essere controindicati  in gravidanza causando dolore alla schiena e alle gambe, specialmente nel III° trimestre o in caso di gravidanza gemellare. Stare in piedi per lunghi periodi può anche ridurre il flusso della vena ombelicale e può rallentare la crescita del bambino. Alcuni suggerimenti:

  • Appoggiare un piede su uno sgabello corto o un piano rialzato per alleviare il mal di schiena.
  • Sedersi su uno sgabello alto piuttosto che stare in piedi.
  • Fare delle pause frequenti.
  • Sedersi con i piedi in alto, se possibile.
  • Indossare scarpe comode, ben aderenti e con i tacchi bassi.

LAVORI CON VARIAZIONI DEL RITMO SONNO/VEGLIA e GRAVIDANZA

Molti studi hanno suggerito che un lavoro gravoso con turni non fissi, notturni e di molte ore consecutive durante la gravidanza potrebbe essere associato al rischio di gravi complicazioni della gravidanza stessa, ma i risultati necessitano ancora di ulteriori conferme (1-3).  

Le principali complicanze osservate comprendono: minaccia di aborto, aborto, IUGR, SGA, gestosi ipertensiva e parto pre-termine, morte fetale e neonatale.

Durante il lavoro notturno, il ritmo circadiano è disturbato  a causa del prolungamento dell’esposizione alla luce. Il ritmo circadiano influisce sonno, appetito, metabolismo ormonale, pressione sanguigna, temperatura. Cambiamenti ripetuti del ritmo circadiano materno possono influenzare lo sviluppo fetale interferendo con la capacità fetale di sincronizzare i propri ritmi circadiani. Il disturbo dei ritmi circadiani  potrebbe offuscare i processi di sviluppo del feto spesso coordinati da picchi di ormoni specifici.

La melatonina, è principalmente sintetizzata e secreta dalla ghiandola pineale durante il periodo oscuro del ciclo diurno (notte biologica). L’esposizione alla luce durante la notte biologica sopprime l’ampiezza della melatonina specialmente se si verifica durante più notti consecutive. La melatonina, che è elevata nelle donne in gravidanza, possiede anche proprietà antiossidanti, anti radicali liberi e anti-antinfiammatorie e potrebbe avere un ruolo essenziale nel ridurre lo stress ossidativo durante la gravidanza. La melatonina inoltre stimola la produzione di progesterone, essenziale per il mantenimento della gravidanza e perciò la sua ridotta secrezione potrebbe spiegare il meccanismo di insorgenza della minaccia di aborto, aborto e parto prematuro e pre-termine in gravide sottoposte con insistenza a disturbi del ritmo sonno-veglia come al Jet lag.  Particolarmente questa condizione colpisce hostess e donne di affari che affrontano voli intercontinentali per i lunghi viaggi in direzione trasversale da est verso ovest e viceversa (4-10). I voli nord-sud invece  non presentano questi rischi. La terapia prevede l’utilizzo di basse dosi di melatonina. Se si viaggia in direzione ovest, la melatonina  va assunta nel momento in cui ci sisveglia nel cuore della notte; invece se si viaggia ad est, va assunta prima del sonno. Nel caso di viaggi intercontinentali andata e ritorno di 2-3 giorni (short trips) tipici dei manager aziendali è più funzionale mantenere il fuso orario di partenza. Misure preventive prevedono

  • regolare il sonno in base alla destinazione per alcuni giorni prima della partenza;
  • a bordo dell’aereo, riposare se nel luogo di destinazione è sera e stare svegli se ivi è giorno;
  • regolare i pasti come se si fosse sul luogo di destinazione
  • passeggiare e bere frequentemente

 

Viaggi di lavoro – se possibile, vanno programmati fra la 14à e la 28a settimana di gravidanza perchè in questo periodo i disturbi neurovegetativi sono scomparsi e il peso dell’utero gravido non è molto ingombrante. Il viaggio in aereo non è raccomandato dopo la 36a settimana. Alcuni suggerimenti per il viaggio in aereo:

  • prenotare un posto vicino al corridoio in modo da potersi alzare facilmente per passeggiare o andare in bagno
  • indossare la cintura di sicurezza sotto il pancione
  • consumare piccoli pasti
  • evitare di entrare in paesi in cui la malaria è endemica

Per i viaggi in auto:

  • non guidare per oltre 2 ore di seguito,
  • fare soste frequenti
  • utilizzare la cintura di sicurezza a 3 o, meglio,  4 punti di attacco. Negli anni ’60 le cinture di sicurezza furono messe sul banco degli imputati con l’accusa di aver aumentato la gravità delle complicanze ostetriche in caso di incidente d’auto ed in particolare il distacco di placenta. Ma si trattava delle cinture “a 2 punti” che effettivamente, in caso di impatto,  esercitavano una pressione sull’utero che si sommava all’effetto di brusca decelerazione e al ripiegamento del busto in avanti. L’introduzione di una cintura “a tre punti”: ha risolto in gran parte il problema. Essa deve essere posizionata trasversalmente sulla parte alta delle gambe ed  diagonalmente in modo da comprendere una parte laterale dell’addome in prossimità della cresta iliaca, mai sulla parte inferiore dell’addome, passi nel solco intermammario, sulla clavicola  e termini dietro la spalla dal lato opposto a quello iniziale.L’utilizzazione di una  cintura “a 2 punti” è da evitare assolutamente anche se essa è preferibile all’assenza totale di cinture. La soluzione ottimale sarebbe utilizzare  cinture “a 4 punti”  in modo da formare in alto un incrocio diagonale tipo croce di Sant’Andrea o pilota di aereo (22). In caso di corretta apposizione delle cinture di sicurezza è opportuno disinserire l’airbag. Numerose complicanze materno-fetali, anche la morte, si sono verificate per lo scoppio di questo strumento in caso di incidente se la persona che viaggia accanto al guidatore è una donna gravida (81-84).  La normativa vigente in merito, risalente al 4 agosto 1989, legge n. 284, è abbastanza perentoria: l’esenzione per le donne in stato di gravidanza è ammissibile sono sulla base di certificazione rilasciata dal ginecologo curante che comprovi condizioni di rischio particolari conseguenti all’uso delle cinture di sicurezza.

Pendolarismo e gravidanza – compiere lunghi viaggi (>80 Km) per raggiungere il posto di lavoro comporta maggiori probabilità di IUGR e SGA a causa dello stress accumulato e delle difficoltà ad effettuare controlli seriati e completi durante la gravidanza. Le donne che lavorano molto lontano da casa infatti, avendo meno tempo libero a disposizione, sono maggiormente inclini a trascurare – o ritardare – alcuni aspetti della cura prenatale. Per queste pazienti, nel caso in cui non sia possibile sopportare il disagio dello spostamento quotidiano da casa al posto di lavoro, è previsto il congedo anticipato per maternità sec. D.leg. 151/2001 art. 17 come modificato dalla legge n. 35 del 4 Aprile 2012.

ESPOSIZIONE A SOSTANZE TOSSICHE IN GRAVIDANZA- Se si lavora con sostanze chimiche, metalli pesanti, gas o agenti biologici (virus, batteri, funghi o parassiti) potrebbe essere necessario prendere ulteriori precauzioni durante la gravidanza ai sensi dell’art. 75 del decreto legislativo 19 settembre 1994,  n.  626,  e successive modificazioni  ed  integrazioni. Alcuni agenti pericolosi entrano nel sangue della madre e possono passare al feto; altri possono influire sulla salute della madre o danneggiare direttamente il feto.    Non è possibile elencare tutte le sostanze chimiche dannose per la gravidanza. Elenchiamo alcune  delle più note:

  1. Esposizioni occasionali a piccole quantità di fumi di vernice, solventi, catrame non possono provocare danni fetali. L’esposizione sistematica a tali sostanze nel I° trimestre può provocare danni fetaliminaccia di abortomorte fetale  mentre nel II° e III° trimestre possono aversi difetti di crescita fetale (IUGR) e del cervello in particolare.  Il momento etiologico iniziale sembra essere l’alterazione del normale processo di apoptosi (morte cellulare programmata) che è una fase importante dello sviluppo neurologico. In caso di intossicazione da fattori ambientali, questo processo è rallentato, e vi è un’apoptosi ridotta. Una ridotta apoptosi non permette di creare lo spazio necessario affinché vi sia la crescita neuronale. Oltre all’ipoplasia cerebrale, documentata dalla RMN e dall’ecografia, questi bambini avranno problemi di apprendimento e QI ridotto (49-51).
  2. ammoniaca  irritante per le vie respiratorie e anche per contatto con gli occhi e può causare ulcerazioni (è utilizzata nelle industrie di fertilizzanti agricoli, vernici, esplosivi, nylon,  materie plastiche e polimeri, tinture, lavorazione degli hamburger per sterilizzarli dall’E. Coli, in vari processi come solvente o sbiancante), 
  3. cloro, ac. cloridrico (ac. muriatico), ac. nitrico, ac. solforico, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ipoclorito di sodio (candeggina o amuchina),
  4. amianto (anche per esposizione indiretta secondaria vivendo a contatto con familiari esposti all’amianto),
  5. Silicosi – La silicosi è una fibrosi polmonare cronica ed irreversibile causata dall’inalazione di polvere contenente biossido di silicio (SiO2), allo stato cristallino, Sono esposti i lavoratori che inalano polveri che ne contengono percentuali superiori all’1%. In particolare, lavorazioni ad alto rischio sono il lavoro in miniera, il taglio di pietre, produzione di calce ventilata. la produzione di abrasivi, il lavoro in fonderia per la produzione del vetro o della ceramica, il lavoro nell’industria dei refrattari. Risultano esposti al rischio di silicosi anche coloro che sono addetti alla pulitura di superfici o allo scolorimento dei jeans mediante sabbiatura, taglio dei massi, lavorazioni in gallerie, cave, miniere, torbiere e industria estrattiva in genere, lavorazione meccanica  dei  minerali  e delle rocce,  limitatamente alle fasi  di  taglio,  frantumazione, polverizzazione, vagliatura a secco dei prodotti polverulenti. Esercizio  dei  forni  a temperatura superiore a 500  °C come ad  esempio  quelli  per la produzione di ghisa, ferroleghe, ferro o acciaio; operazioni di demolizione, ricostruzione e riparazione degli stessi; lavoro ai laminatoi. La pericolosità dipende oltre che dalla percentuale di biossido di silicio cristallino presente nell’aria inspirata anche dal tempo di permanenza nell’ambiente. La silicosi è particolarmente diffusa nei paesi emergenti  in via di sviluppo come Brasile, India e Cina (89-91). Il quadro radiologico polmonare somiglia molto a quello della tubercolosi miliare ma i noduli sono di maggiori dimensioni nella silicosi. La silicosi clinicamente si manifesta con i segni dell’insufficienza respiratoria con tosse secca e ribelle ai sedativi, cute cianotica, dispnea, tachipnea, respiro sibilante, dolore toracico,z  distensione delle vene del collo, astenia, tachicardia, scompenso delle sezioni destre del cuore (cuore polmonare), eccessiva sudorazione. La silicosi comporta una predisposizione all’ipertensione polmonare e all’insufficienza respiratoria con ipossiemia e ipercapnia oltre ad una maggiore sensibilità all’infezione tubercolare ed una maggiore probabilità di sviluppare neoplasie polmonari. Le complicazioni in gravidanza comprendono aumentato rischio di minaccia di aborto (causato soprattutto da tosse insistente e continua), IUGR ipossico, emissione precoce di meconio, oligoamnios.
    PREVENZIONE – per ridurre le possibilità di silicosi:
    • Evitare di lavorare nella polvere quando possibile.
    • Utilizzare spray d’acqua e ventilazione quando si lavora in strutture confinate.
    • Se applicabile, indossare il respiratore progettato per la protezione dalla silice cristallina.
    • Approfitta delle proiezioni sanitarie offerte dal tuo datore di lavoro.
    • Pratica una buona igiene personale sul posto di lavoro.
    • Non mangiare o bere  vicino ad aree polverose.
    • Dopo l’esposizione alla polvere, lavarsi le mani prima di mangiare, bere 
    • Parcheggia la tua auto dove non sarà contaminata.
    • Fai la doccia e cambia i vestiti prima di lasciare il lavoro.

  6. Produzione di gomma sintetica; lavorazione della gomma naturale e sintetica
  7. Produzione e lavorazione dello zolfo
  8. Lavorazione dei tabacchi
  9. Lavori di costruzione, trasformazione, riparazione, manutenzione e demolizione delle navi, esclusi ilavori di officina eseguiti nei reparti a terra.
  10. lavorazione, produzione e manipolazione comportanti esposizione a prodotti farmaceutici.
  11. Apertura, battitura, cardatura e pulitura delle fibre tessili, del crine vegetale ed animale, delle piumee dei peli. Produzione e lavorazione di fibre minerali e artificiali.
  12. Cernita e trituramento  degli  stracci  e della carta usata senza  l’uso  di  adeguati  dispositivi  di protezione individuale.
  13. alluminio, estratto dalle rocce di bauxite oppure riciclato, è utilizzato nell’industria aeronautica, ferroviaria, rivestimenti, utensili, infissi. L’alluminio è anche utilizzato nell’industria farmaceutica per la preparazione di molti antiacidi.  L’esposizione alla polvere di alluminio anche di 1 mg/m comportano un aumento della concentrazione sierica di alluminio  e tutti gli studi condotti su animali e sull’uomo hanno evidenziato che questo aumento è  tossico per il feto inducendo IUGR, ossificazione ritardata e malformazioni varie (52-67).
  14. Manganese – Il Mn è un metallo che assume sempre maggiore importanza nell’ambito delle contaminazioni ambientali a causa delle sempre più numerose applicazioni. Utilizzato principalmente nell’industria siderurgica per la produzione di ferroleghe (Fe-Mn e Fe-Si-Mn), nella produzione di batterie a secco, accumulatori elettrici, nell’industria di utensili per i rivestimenti di conversione fosfatasica, nella sintesi di fungicidi e additivi per le benzine.  Nelle aree urbane e rurali senza sorgenti puntiformi, i livelli di fondo dell’elemento nell’aria vanno da 0,01 a 0,07 mg/m3, mentre nelle aree con sorgenti di emissione industriale i livelli vanno da 0,22 a 0,3 mg/m3.  Le sorgenti antropogeniche di manganese nell’ambiente aereo sono costituite dalla combustione dei combustibili fossili (20%) e dall’emissione gassosa industriale (80%)La gravida lavoratrice si ritrova esposta ai vapori di Mn dispersi nell’area industriale. I livelli di manganese nel sangue venoso materno e nel cordone ombelicale (alla nascita v.n. 2.4  μg/dL e 4.2  μg/dL rispettivamente)  durante la gravidanza sono correlati al peso fetale alla nascita nei neonati a termine.  Ma superato il valore di 3.0  μg/dL  materno, è stata osservata una correlazione inversa fra i livelli di Mn e il peso fetale; la rappresentazione grafica simula un aspetto a “U” invertita sebbene l’associazione di manganese più alta con un peso inferiore sia piuttosto debole e imprecisa..  L’eccessiva esposizione al manganese provoca fenomeni di tossicità al sistema nervoso centrale materno e soprattutto fetale. L’intrusione di sostanze potenzialmente tossiche, come il manganese, perturba l’emergente organizzazione neurale fetale nonostante l’effetto barriera esercitato dalla placenta  (68-80).

    tratto da: Ami R. Zota et al (Epidemilogy 2011)

    ESPOSIZIONE A FATTORI AMBIENTALI NOCIVI

  1. Rumori – con esposizione media giornaliera superiore a 90 decibel LEP-d. Lavori con impieghi di martelli pneumatici, mole ad albero flessibile e altri strumenti vibranti; uso di pistole fissachiodi di elevata potenza.
  2. Vibrazioni: La vibrazione si genera quando un sistema meccanico si sposta dalla sua posizione di equilibrio mediante l’azione di una forza esterna; l’energia ad esso trasmessa da’ origine ad un movimento vibratorio dell’intero sistema con una frequenza denominata frequenza naturale di vibrazione. Caratteristiche della vibrazione sono l’intensità, la frequenza, la direzione di propagazione.
    Gli effetti nocivi delle vibrazioni, oltre a dipendere da tali caratteristiche, dipendono anche dal tempo di esposizione, dalla zona di contatto con l’oggetto che vibra (mani, piedi, glutei, ecc.), da fattori di natura fisiologica e psicofisica quali: costituzione corporea, postura, suscettibilità individuale. A seconda della frequenza di vibrazione distinguiamo vibrazioni a bassa, media ed alta frequenza. Le esposizioni a basse frequenze (fino a 2 Hz) si verificano in genere nei mezzi di comunicazione e trasporto quali automobili, navi, aerei e danno luogo al così detto mal di trasporto (mal di mare). A tali frequenze si presentano disturbi dell’equilibrio indotti da iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari.
    Il quadro clinico, noto come chinetosi, comporta una sensazione di malessere, nausea, tanto più intensa quanto maggiori sono le accelerazioni e le decelerazioni. Le esposizioni a medie frequenze (tra 2 e 20 Hz) sono generate da macchine e impianti industriali come trattori, gru, escavatrici, mulini, frantoi, mezzi di trasporto come locomotive, autobus, metropolitane, ecc.; queste determinano osteopatie ed effetti su tutto il corpo. Le esposizioni ad alte frequenze (≥20Hz) sono generate da strumenti vibranti e agiscono a livello degli arti inducendo malattie osteoarticolari e angioneurotiche. A seconda del coinvolgimento corporeo più o meno generalizzato, le vibrazioni si distinguono in vibrazioni che interessano il sistema mano-braccio e vibrazioni che interessano il corpo intero.
    Le vibrazioni che interessano l’intero corpo e che maggiormente ci interessano in questo contesto, coinvolgono i lavoratori che conducono mezzi di movimentazione o di trasporto quali: ruspe, pale meccaniche, trattori, macchine agricole, carrelli elevatori, autobus, camion, imbarcazioni, elicotteri, aerei, ecc.. La colonna vertebrale appare come la struttura che con maggiore frequenza risente dei danni delle vibrazioni anche a causa della posizione seduta mantenuta a lungo, abituale in una serie di operazioni lavorative. La zona lombare del rachide risulta la più frequentemente colpita, seguita dalla regione dorsale e da quella cervicale.La manifestazione clinica più ricorrente è rappresentata da lombalgie ed interessamento del sistema nervoso periferico sotto forma di sciatalgie. Nelle donne in gravidanza tali disturbi sono più frequenti a causa delle modificazioni fisiologiche, tra cui l’incremento della lordosi lombare, che si verificano durante la gestazione e comportano un aumentato rischio di minaccia di aborto e aborto, parto prematuro, IUGR. L’art. 115 del D.Lgs  285/92 esclude per le donne gravide la conduzione di  macchine operatrici  semoventi  con propulsione meccanica,  nonché lavori  di  pulizia e  di  servizio dei  motori  e degli  organi  di trasmissione che sono in moto. La chinetosi che, come già evidenziato, è legata alla iperstimolazione del vestibolo e dei canali semicircolari, si manifesta con maggior incidenza nella donna in gravidanza accentuando quei disturbi tipici quali nausea, vomito.
  3. Processi elettrolitici: per la produzione di idrogeno, ossigeno, cloro, soda caustica,  la produzione di strati di ossidi su metalli allo scopo di proteggerli dalla corrosione (ossidazione anodica).
  4. Lavori nei magazzini frigoriferi – In tali ambienti (temperatura <15 °C), il sistema di termoregolazione dell’organismo umano è sottoposto ad un impegno gravoso al fine di mantenere il necessario equilibrio termico (omeotermia) regolato dall’ipotalamo e necessario per il corretto funzionamento degli organi vitali che risultano efficienti ad una temperatura di circa 37°C.  La termoregolazione si realizza nell’equilibrio dinamico tra la produzione di energia termica e la cessione di calore all’ambiente. Le reazioni biochimiche rappresentano le vie attraverso le quali un organismo vivente riesce a utilizzare l’energia per mantenersi in vita e svolgere tutte le sue funzioni. Quando la perdita di calore supera la produzione di calore del corpo entrano in funzione dei meccanismi di compenso per il mantenimento della temperatura corporea. Il più spiccato è la
    reazione che consiste nella vasocostrizione periferica  e nella redistribuzione dei volumi ematici agli organi interni nobili come il cervello, cuore, polmoni, fegato e reni (centralizzazione del circolo), per proteggere la funzionalità di questi organi nobili. La ridotta irrorazione sanguigna di cute ed estremità provoca sensazioni da freddo, tremore muscolare  e limitazione di mobilità, sensibilità e capacità di manipolazione. Il rischio di infortunio aumenta a causa della contemporanea riduzione di reattività, attenzione e rendimento. La ridotta irrorazione uterina ovviamente provoca ridotta perfusione placentare e ipossia fetale.   Inoltre l’esposizione cronica  al freddo è causa di insorgenza di ipertensione arteriosa e gestosi ipertensiva nelle donne gravide. Il D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81
     prevede l’obbligo di fornire al personale dispositivi di protezione individuale idonei a garantire loro adeguata protezione contro il freddo (giubbotti, guanti, tute, ecc).  (85-88). Le donne in gravidanza e i giovani rappresentano un gruppo particolarmente a rischio. A norma della legge sul lavoro le donne in gravidanza (OLL 1, Art. 1) e i giovani (OLL 5, Art. 4) non devono effettuare lavori gravosi o pericolosi. A questi appartengono anche i lavori al freddo al di sotto di -5°C o all’umido.
  5. radiazioni ionizzanti: è vietata l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Le donne, durante la gravidanza, non possono svolgere attività in zone classificate o, comunque, essere adibite ad attività che potrebbero esporre il  nascituro ad  una dose che ecceda un millisievert (mSv) durante il  periodo  della gravidanza. Ciascuno di noi ogni anno assorbe, per via della radioattività naturale, in media 2,4 millisievert. Una radiografia ordinaria comporta per il paziente un assorbimento di 1 millisievert, una Tac oscilla tra i 3 e i 4 mSvt, una Pet o una scintigrafia dai 10 ai 20 mSv.
  6.  Lavori traumatizzanti  – La donna gravida  è di solito una giovane in buona salute ma la gravidanza  la rende particolarmente vulnerabile a traumi anche di modesta entità (36-39). Sono quindi da evitare lavori  di  fabbricazione e manipolazione di  dispositivi  contenenti esplosivi, fermo restando le disposizioni di cui al DPR n.302/56. Lavori in serragli contenenti animali feroci o velenosi nonché condotta e governo di tori e stalloni, lavori di mattatoio, lavori comportanti la manipolazione, produzione, immagazzinamento o impiego di gas compressi, liquidi o in soluzione, lavori  comportanti  rischi  di  crolli  e allestimento  e smontaggio  delle armature esterne  alle costruzioni, lavori comportanti rischi elettrici da alta tensione come definita dall’art. 268 del DPR n.547/55, lavori il cui ritmo è determinato dalla macchina e che sono pagati a cottimo,

saldatura e taglio dei metalli con arco elettrico o con fiamma ossidrica o ossiacetilenica, lavori nelle macellerie che comportano l’uso di utensili taglienti, seghe e macchine per tritare.

I traumi si presentano durante una gravidanza con una frequenza di ~10%. Le cadute rappresentano il più frequente fattore traumatico in gravidanza, seguito dagli incidenti automobilistici.

La mortalità materna in seguito ad eventi traumatici è complessivamente di circa il 24%,  percentuale sottostimata e tendenzialmente in aumento rispetto ad altre cause  (40-42). Secondo l’OMS, 1.000.000 di donne gravide muore ogni anno nel mondo in seguito ad eventi  traumatici (43-48).

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Endocrinologia

Glucagone

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Il Glucagone, isolato nel 1923 da Kimball e Murlin,  è un ormone di natura polipeptidica (29 aminoacidi disposti in singola catena) secreto dalle cellule α degli isolotti di Langerhans del pancreas. Le isole di Langerhans sono situate fra le cellule esocrine del pancreas; queste ultime riversano il loro secreto nel dotto pancreatico che sbocca nel duodeno.

Gli isolotti di Langerhans costituiscono il 2% del pancreas e sono formati da cellule disposte attorno ad un capillare in cui riversano il loro secreto.

Le cellule α costituiscono il 25% delle cellule delle isole di Langerhans e producono glucagone. Le cellule β invece secernono insulina e rappresentano la maggior parte delle cellule endocrine (60%). Il restante 15% è composto dalle cellule δ (5-10%) secernenti somatostatina (prodotta anche in altri tessuti), cellule PP (2%) secernenti polipeptide pancreatico, cellule DI (1-2%) secernenti peptide vasoattivo intestinale (VIP) e cellule EC (1%) secernenti serotonina

La secrezione di glucagone è stimolata da ipoglicemia, digiuno, attività fisica prolungata di intensità medio-alta, stress, neoplasie del pancreas. La produzione di glucagone, infine, è regolata anche dal sistema nervoso autonomo: le catecolamine ne stimolano la secrezione. 

La secrezione di glucagone è inibita da: iperglicemia, somatostatina, insulina, aumento di acidi grassi e chetoacidi liberi nel sangue, peptide-1 simile al glucagone (6-8).

Il glucagone viene anche prodotto dalle cellule L dell’intestino tenue (enteroglucagone) al momento dell’ingresso del bolo alimentare.  La funzione dell’enteroglucagone è quella di produrre un anticipato stato di iperglicemia e di stimolare la secrezione dell’insulina.

Meccanismo d’azione del glucagone: agisce essenzialmente su fegato e tessuto adiposo stimolando rispettivamente glicogenolisi e lipolisi, in antagonismo all’insulina.  Nel fegato si lega a recettori specifici posti sugli epatociti e stimola la glicogenolisi (degradazione del glicogeno ed estrazione del glucosio: gluconeogenesi); nel tessuto adiposo stimola la lipolisi con produzione di acidi grassi (NEFA) che vengono trasportati al fegato dove entrano nel ciclo di Krebs con produzione di energia (ATP), H2O e CO2 oppure trasformati in glicidi (gluconeogenesi) utili per il metabolismo di tutte le cellule ed in particolare per muscoli e cervello.

  1. Il glucagone ha azione iperglicemizzante e quindi antagonista dell’insulina (prodotta dalle cellule β). La somministrazione di glucagone determina glicogenolisi epatica quindi diminuzione del glicogeno  (che è un glucano, un polimero costituito da molecole di glucosio), e aumento della glicemia. Tali effetti sono possibili grazie all’attivazione dell’enzima glicogeno-fosforilasi e della inibizione dell’enzima glicogeno-sintetasi. Il glucagone non stimola la glicogenolisi muscolare, sensibile all’azione dell’adrenalina, ma soltanto quella epatica.
  2. Il glucagone interviene anche nel metabolismo lipidico, stimolando la mobilitazione degli acidi grassi dal tessuto adiposo; favorisce il metabolismo dei trigliceridi che si trasformano in glicerolo e acidi grassi.
  3. Il glucagone favorisce la sintesi surrenalica di catecolamine ed aumenta la forza di contrazione del cuore (azione inotropa positiva).

Il glucagone ed insulina sono antagonisti ma agiscono in concerto allo scopo di regolare l’omeostasi del glucosio ed energia nell’organismo ed assicurare un equilibrio dei fattori necessari per un corretto metabolismo in un sistema di feedback che mantiene stabili i livelli di glicemia ed energia disponibile nell’organismo.

Chetoacidosi: la chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia, acidosi metabolica e disidratazione, da diuresi osmotica conseguente a iperglicemia, con significativa perdita di liquidi ed elettroliti. Provoca nausea, vomito e dolori addominali e può progredire fino all’edema cerebrale, al coma e al decesso.

La chetoacidosi metabolica si manifesta principalmente nel diabete mellito di tipo 1. Il glucagone in concentrazioni sieriche elevate è il principale responsabile della chetoacidosi iperglicemica stimolando la conversione mitocondriale degli acidi grassi liberi in chetoni. L’ insulina normalmente blocca la chetogenesi inibendo il trasporto dei derivati degli acidi grassi liberi nella matrice mitocondriale ma, in assenza di insulina, la chetogenesi procede. I principali chetoacidi prodotti, l’acido acetoacetico e l’acido beta-idrossibutirrico, sono acidi organici forti che provocano acidosi metabolica. L’acetone, derivato dal metabolismo dell’acido acetoacetico, si accumula nel siero e viene lentamente eliminato con la respirazione (9).

Diagnosi: pH arterioso, Chetoni sierici, Calcolo del gap anionico

Nei pazienti con sospetto di chetoacidosi diabetica, devono essere misurati elettroliti sierici, azotemia e creatinina, glucosio, chetoni, e osmolarità. Le urine devono essere testate per chetonuria. I pazienti più compromessi e quelli con chetonuria devono essere testati con emogasanalisi (EGA): PaO2 (80-100 mmHg), PaCO2 (35-45 mmHg), pH  (7,35-7,45), HCO3 (22-26 Mmol/L), BE (-2 +2 mmol/L), lattati (<4 mEq/L).

La diagnosi di chetoacidosi diabetica si ottiene con il riscontro di un pH arterioso <7,30 con un gap anionico >12 (disturbi dell’equilibrio acido-base) e presenza di chetoni nel siero in associazione all’iperglicemia. Una diagnosi presuntiva può essere posta quando sono presenti una glicosuria e una chetonuria importanti.

Altre anomalie di laboratorio comprendono l’iponatriemia, l’aumento della creatinina sierica e dell’osmolarità plasmatica. L’iperglicemia può causare iponatriemia da diluizione che si corregge aggiungendo 1,6 mEq/L di Na per ogni 100 mg/dL di aumento della glicemia superiore a 100 mg/dL. Per esempio, per un paziente con valori sierici di Na di 124 mEq/L e glucosio di 600 mg/dL, aggiungere dai 1,6 ([600  100]/100) = 8 mEq/L ai 124 per una corretta concentrazione del Na sierico a 132 mEq/L. Quando l’acidosi viene corretta, il K sierico scende. Un iniziale valore sierico di K <4,5 mEq/L indica una marcata deplezione di K e richiede un’immediata supplementazione di K.

Il trattamento della chetoacidosi diabetica consiste nell’espansione del volume ematico, nell’infusione di insulina e nella prevenzione dell’ipokaliemia.

La chetoacidosi diabetica è meno frequente ma può verificarsi anche nel diabete mellito di tipo 2 in occasione di grave stress fisiologici come polmoniti,  gravi infezioni urinarie, infarto del miocardico, ictus, pancreatite, gravi traumi.

TERAPIA CON ANTAGONISTI RECETTORIALI DEL GLUCAGONE

Secondo una ricerca dell’Università del Texas, il glucagone potrebbe aiutare nella cura del diabete, accanto all’insulina grazie alla possibilità di inibire l’effetto del glucagone sul glucosio mediante antagonisti recettoriali, senza impedire le altre funzioni dell’ormone. La ripresa della ricerca sul glucagone è stata stimolata in anni recenti dal successo clinico delle incretine (INtestine SeCREtion INsulin), nuovi farmaci per la cura del diabete di tipo 2 che stimolano la secrezione di insulina; secondo le nuove ricerche infatti, il successo delle incretine sarebbe da attribuire agli effetti inibitori sulla secrezione di glucagone, finora sconosciuti (10-14).

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Eco, Gravidanza

Ecografia del III° trimestre

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ECOGRAFIA DEL III° TRIMESTRE

L’ecografia nel terzo trimestre di gravidanza è mirata a valutare  la crescita fetale, la funzionalità placentare, le variazioni di liquido amniotico ma particolarmente lo stato di benessere fetale,Le  valutazioni morfologiche essendo già state valutate nell’ecografia morfo-strutturale del II° trimestre, necessitano solo di alcune conferme (1-3).

L’obiettivo principale dell’ecografia del III° trimestre è quello di diagnosticare precocemente l’ipossia fetale, limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati.

L’ecografia base del III° trimestre si avvale di una sonda addominale per una scansione di tipo transaddominale bassa; la scansione transvaginale si rende necessaria in alcuni casi particolari come inserzione bassa di placenta, necessità di valutare la lunghezza del canale cervicale o “funnelling” incidenti funicolari, gestione della gravidanza protratta.

Valutazione della crescita fetale: è un esame obbligatorio e fondamentale da effettuare nell’ecografia del III° trimestre.  Il calcolo del peso fetale nel III° trimestre si avvale della misura di DBP, HC, FL e soprattutto della circonferenza addominale; in genere la valutazione del peso fetale è effettuato dall’apposito software installato sull’ecografo. La circonferenza addominale deve essere misurata in una sezione trasversale che includa il fegato, la vena porta, lo stomaco e la sezione trasversa vertebrale.  
Importante è stabilire una curva di crescita del feto in esame ed accertarsi che sia regolare la sua evoluzione in rapporto ai valori di base stabiliti nel 1° trimestre e confermati nel II° trimestre (4-6). 
Le alterazioni della crescita fetale, siano esse in difetto o in eccesso, possono essere dovute a fattori fetali oppure a fattori materni o fattori esterni. Spesso sono presenti entrambe le componenti: genetica (legata alla costituzione congenita fetale, patologie genetiche) ed ambientale (nutrizione materna, funzione placentare, farmaci, accidenti traumatici).
Il ritardo di crescita nel III° trimestre, late fetal growth restriction, è diagnosticato in epoca gestazionale >32 settimane. Questa condizione è strettamente associata a elevato rischio di ipossia fetale perinatale, morte fetale e neonatale.  Istologicamente è spesso caratterizzato da patologie o lesioni vascolari placentari, (infarti o ipovascolarizzazione placentare, nodi del cordone ombelicale)  In tali casi, la valutazione del benessere fetale (flussimetria ombelicale, flussimetria cerebrale, cardiotocografia in travaglio di parto, valutazione della quantità di liquido amniotico, HPL, Estriolo, movimenti attivi fetali, movimenti respiratori fetali, ecocardiografia fetale, valutazione dello stato biofisico fetale, NST, ossimetria tissutale materna) deve essere particolarmente accurata al fine di distinguere i feti piccoli ma sani da quelli piccoli e con rischio di ipossia (7-12). 
Basandoci sul peso alla nascita i neonati sono classificati come piccoli per l’epoca gestazionale (SGA <10° centile), appropriati per l’epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l’epoca gestazionale (LGA >90° centile).  

 

L’insufficienza placentare – è una condizione ad etiologia multifattoriale che può essere responsabile di complicazioni materne (ipertensione, proteinuria, edemi etc.) e fetali (restrizione della crescita intrauterina associata o meno a distress fetale).

Normale inserzione placentare

Flussimetria a. uterina –   La valutazione del flusso delle aa. uterine  è una parte importante della valutazione del benessere del feto e della sua crescita normale.  La presenza di anormali resistenze vascolari (IR elevato o presenza di incisura protodiastolica) a livello delle arterie uterine alla fine del 1° trimestre permette di predire un elevato rischio di sviluppare nel 3° trimestre gravi patologie materne come l’ipertensione gestazionale, la pre-eclampsia e un ritardato accrescimento fetale (IUGR). Dopo  la 26a settimana di gestazione lo studio delle arterie uterine ha scarso valore predittivo. 

Flussimetria a. ombelicale:  se è necessario studiare la funzionalità placentare l’esame interesserà l’inserzione placentare del cordone; se desideriamo eseguire un controllo della fisiopatologia circolatoria fetale (ipossia fetale e  centralizzazione del circolo) preleveremo il segnale presso l’inserzione addominale fetale.

I dati derivanti da distretti iuxta-placentari risultano più stabili e riproducibili giacché la placenta va incontro a modificazioni lente, basate prevalentemente su fattori strutturali più che umorali e nervosi. Al contrario il segnale derivante da un distretto iuxta-fetale è estremamente variabile in conseguenza dei fattori umorali ed endocrini del feto stesso e delle sue condizioni emodinamiche del momento. E’ ovvio che i 
valori tratti a livello fetale non possono essere utilizzati per costruire una curva e non devono essere presi nel loro valore assoluto, ma essere valutati soltanto nell’ambito di un mapping fetale allargato. 
Inoltre occorre considerare che a partire dalla 28-30ª settimana i valori P.I. del versante fetale divengono sensibilmente più alti rispetto al versante iuxta-placentare (20-22).

Anche per questo distretto arterioso come per ogni altro distretto flussimetrico si deve porre molta attenzione nell’eseguire la rilevazione con un angolo di insonazione favorevole e quindi preferibilmente al di sotto dei 60º. In particolare bisogna evitare di registrare il segnale durante l’attività respiratoria  fetale e materna giacché in tali condizioni il profilo del’onda diventa irregolare (23-29).

In condizioni di benessere fetale, la flussimetria dell’arteria ombelicale presenta basse resistenze (grande quantità di flusso) mentre il circolo della cerebrale media presenta alte resistenze (piccola quantità di flusso). In condizioni di ipossia invece si osserva aumento dell’indice di resistenza dell’a. ombelicale mentre l’a. cerebrale media presenta una diminuzione delle resistenze al circolo che è indice di un aumento del flusso diastolico cerebrale compensatorio,  il cosiddetto  Brain Sparing Effect (BSE) (18,19). La presenza di BSE impone un monitoraggio attento e continuo del benessere materno-fetale ma la capacità di compensazione permette di poter attendere la piena maturità polmonare fetale prima di espletare il parto. La perdita del BSE invece impone l’espletamento del parto anche in condizioni critiche fetali data l’incapacità del feto ad innescare o mantenere il meccanismo di compensazione. Lasciare proseguire la gravidanza in queste condizioni equivale ad esporre il feto a fondato rischio di gravissime lesioni cerebrali e a morte fetale (30-40).

Un elevato PI ombelicale a 28-38 settimane di gravidanza è stato correlato a patologie cardiache neonatali (41) e ad uno scarso sviluppo dell’ippocampo e disturbi dell’attività cognitiva e della memoria in bambini nell’età scolare soprattutto nei feti IUGR, ma anche nei feti AGA (42-50). 

IPPOCAMPO

AED, REDF/BSE dell’a. ombelicale/Decelerazioni tardive –   L’osservazione di flusso tele-diastolico assente (Absent end Diastolic Flow, AED) o invertito (Reversed end Diastolic Flow, REDF) nell’arteria ombelicale costituisce un fattore di rischio elevato per mortalità prenatale perchè tali alterazioni compaiono in una fase tardiva, già datata, di sofferenza fetale e dopo centralizzazione del circolo (BSE). Il tempo che intercorre tra la la comparsa di decelerazioni tardive all’esame cardiotocografico e l’osservazione di flusso diastolico assente o invertito è variabile da uno a sei giorni (37,38).  La somministrazione materna di betametasone induce un ritorno del flusso telediastolico dopo 24 ore dalla somministrazione del farmaco e la positività persiste per 48 ore. Tale efficacia però non si osserva nelle gravidanze gemellari e multiple (51-55).

Classificazione della gravità: nell’ipossia fetale la forma d’onda della velocità del sangue dell’arteria ombelicale cambia in modo progressivo come segue:

  1. Aumento PI e RI; Riduzione S/D
  2. Riduzione del flusso diastolico finale
  3. Flusso diastolico finale assente (AEDF)
  4. Inversione del flusso diastolico finale (REDF) (37,38)

Il riconoscimento del rischio di insufficienza placentare non evita lo sviluppo della patologia, ma consente di individuare quelle gestanti che necessitano di un monitoraggio più attento del benessere materno e fetale.

Flussimetria a. cerebrale media: lo studio della flussimetria dell’a. cerebrale media (MCA)  ha acquisito enorme importanza nella valutazione del benessere fetale soprattutto in presenza di anomalie degli indici velocimetrici dell’a. ombelicale (UA).  In tal caso è tassativa l’indagine flussimetrica sulla MCA ed il rapporto con la flussimetria dell’a. ombelicale.  Anomalie dell’indice di pulsatilità (PI) e S/D ratio della MCA, e del rapporto MCA/UA sono significativamente correlate, rispetto ai feti con flussimetria normale,  a maggior rischio di gestosi, maggiori percentuali di taglio cesareo per distress fetale (76.7% versus 62.5%,P<0.0001), basso indice di Apgar a 5 minuti dalla nascita (61.9% versus 22.4%, P<0.0001), maggior numero di IUGR (7.18% versus 1.76%,P<0.0001) (56-59).

Tecnica di scansione: Tutte le misurazioni sono state effettuate con la gravida in posizione semiseduta con la testa e il petto leggermente elevate. Per la misura dell’MCA, è stata ottenuta una scansione assiale della testa fetale a livello di peduncoli cerebrali, quindi il colore Doppler è stato utilizzato per visualizzare il poligono di Willis e il caliper è stato posizionato entro 1 cm dall’origine dell’MCA.  L’angolo tra il fascio ultrasonografico e la direzione del flusso sanguigno (angolo di insonazione)  da consigliare sempre deve essere <30 gradi. 

Il PI  dell’a. ombelicale è considerato anormale quando è >2SD,  Il PI della MCA è considerato anormale quando i valori sono <5th percentile. MCA/UA PI<1 è considerato anormale (60-62).  

 in caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore il rene e soprattutto il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo con riduzione del flusso a livello intestinale, polmonare, periferico; conservazione dellirrorazione renale e vasodilatazione dell’a. cerebrale media  (brain sparing effect). 
Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno. Tuttavia, questo dato è un segno molto tardivo della compromissione del benessere fetale ed è significativamente associato al rischio di sviluppare gravi complicazioni del SNC fetale o morte fetale (63-74).

AORTA ADDOMINALE: l’aorta discendente fetale è un vaso di grande calibro, facilmente visualizzabile da ultrasuoni Doppler fin dalle prime fasi della vita fetale. Il suo indice di resistenza (RI) e l’indice di pulsatilità (PI) forniscono una buon indice per valutare l’emodinamica del sistema circolatorio fetale e il benessere fetale.

  • La zona da esaminare consigliata è la porzione di aorta che va dal diaframma al carrefour delle aa. iliache.
  • L’angolo di scansione deve essere inferiore ai 60º preferibilmente compreso tra i 60 ed i 45º.
  • L’osservazione va compiuta durante fasi di quiete fetale e comunque in assenza di movimenti respiratori che, come noto, alterano profondamente la forma dell’onda sia a causa dell’effetto depressivo a livello toracico che per l’aritmia respiratoria che a volta si associa.
  • Le donne fumatrici devono astenersi dal fumo almeno 2 ore prima dell’esame
  • La visualizzazione dell’arco aortico  talvolta è difficile, conseguentemente alla frequente posizione fetale dorsoanteriore e all’attenuazione ad ultrasuoni causata dalla colonna vertebrale. Per superare questa difficoltà, si cerca di stimolare il feto a cambiare posizione  e si invita la madre ad assumere un decubito un decubito laterale.

Curva e Range di normalità: Il flusso nell’aorta comincia molto precocemente e si può esplorare ecograficamente già alla 9ª-10ª settimana. In questa epoca solitamente l’onda diastolica è assente ed inizia a visualizzarsi a partire dall’inizio del IIº trimestre per poi rimanere costante per il resto della gestazione. L’indice di pulsatilità scende rapidamente durante le prime 20 settimane di gravidanze per attestarsi stabilmente sui valori di 1.8-2.0 dopo tale epoca ().

Il profilo dell’onda aortica all’esame Doppler è caratterizzato da un picco sistolico, un notch post-sistolico e un flusso diastolico terminale.  La fase di accelerazione (picco sistolico) riflette la contrattilità cardiaca mentre la fase diastolica è in relazione alla resistenza vascolare periferica. Il notch post-sistolico è dato dalla chiusura della valvola aortica nella fase precoce della diastole ventricolare e corrisponde a un lieve decremento di velocità del flusso aortico.

Lo spettro flussimetrico Doppler dell’aorta è modulato da diverse variabili circolatorie come l’inotropismo cardiaco fetale, l’impedenza arteriosa del sistema vascolare periferico, l’ematocrito fetale (anemia fetale) e l’equilibrio acido-base.  Durante un periodo di sofferenza ipossica il feto risponde direttamente attraverso il rilascio di epinefrina e norepinefrina indipendentemente dalla stimolazione simpatica.  L’attivazione dei recettori alfa-adrenergici durante l’ipossia causa un aumento della pressione arteriosa e vasocostrizione splacnica. Anche la vasopressina plasmatica aumenta in risposta all’ipossia. Un progressivo cronico inasprisi di tali condizioni ridurrà prima il tratto diastolico prima con lieve appianamento (Flattening End Diastolic Flow, FEDF) quindi con riduzione sempre più evidente dell’onda diastolica fino a farla scomparire (Absent End Diastolic Flow, AEDF) mentre l’indice di pulsatilità aumenta. Perdurando lo stato di sofferenza, si può arrivare all’inversione del flusso telediastolico (Reversed End Diastolic Flow, REDF). I feti con RED nullo o invertito rappresentano una categoria ad altissimo rischio, con alta incidenza di IUGR asimmetrico, enterocolite necrotizzante, necrosi surrenalica e scompenso cardiocircolatorio. La prognosi clinica è sempre riservata sia quoad vitam che quoad valetitudinem. L’intervento ostetrico non deve essere differito se non in base ad una sicura motivazione di immaturità. (75-89).

 

Dotto venoso di Aranzio: Questa struttura, anche se poco studiata, rappresenta uno dei distretti vascolari di maggiore importanza sia per la fisiologica crescita fetale sia per il meccanismo di compenso nei casi di ipossia. Esso è localizzato alla curvatura della vena ombelicale prima che questa pieghi a destra dell’addome fetale per congiungersi con il ramo sinistro della vena porta. Il suo diametro varia con l’età gestazionale e allo stesso modo la possibilità che venga reperito in una scansione standard dell’addome fetale si riduce man mano che l’età gestazionale avanza. Oltre la 30ª settimana la struttura presenta delle notevoli variazioni di dimensioni nel corso del periodo di osservazione. In altri termini tende a rilasciarsi e a restringersi, contraendosi in seguito a stimoli di varia natura.  Di certo sappiamo che esso è ben innervato, è sensibile alle variazioni di ossigeno.

La valutazione ecografica del flusso del dotto venoso può essere di ausilio in una serie di situazioni critiche fetali; le più comuni sono:

  • Screening del I° trimestre per anomalie aneuploidiche
  • Screening del II° trimestre per sospetto  IUGR o SGA
  • Patologie cardiache fetali

Di tutte le vene pre-cardiali, il ductus venosus permette l’interpretazione più accurata della funzione cardiaca fetale e dell’emodinamica del miocardio. Il dotto venoso rappresenta il primo e più importante meccanismo messo in atto dal feto in condizioni di deprivazione. Qualora incontrasse un periodo di riduzione ossigenativa durante il IIº trimestre di gravidanza il feto tenderebbe ad aprire stabilmente il dotto venoso e shuntare la circolazione epatica tendendo ridurre drasticamente il passaggio di sangue nel ramo sinistro della vena porta. Questo meccansimo è alla base del profilo disauxologico noto come IUGR asimmetrico (o sproporzionato o late flattening).

Enorme importanza di tale meccanismo è che esso avviene prima che si instauri la centralizzazione del circolo. Si può pertanto facilmente comprendere che nel periodo della riapertura del dotto ci troviamo ancora in una fase di assoluto compenso in cui abbiamo tempo per organizzare e predisporre tutto quanto riteniamo opportuno per l’ottimare svolgersi della gravidanza. (190-193). La maggiore limitazione risiede nella scarsa riproducibilità dei dati tra operatore ed operatore, apparecchiatura e momento; si è infatti già detto che il dotto venoso non è una struttura statica ma è caratterizzata da continue variazioni di calibro in diverse condizioni fisiologiche.

Tecnica
Il feto dovrebbe essere il più possibile in stato di quiete
La sonda è idealmente focalizzata in modo che il campionamento sia fatto in prossimità della confluenza della vena  ombelicale nel dotto venoso
 Si dovrebbe ottenere una scansione sagittale destra in cui si visualizzi la vena ombelicale, il ductus venosus e il cuore fetale
La sonda è idealmente angolata per consentire un piano medio sagittale o un piano trasversale obliquo attraverso l’addome fetale
L’immagine dovrebbe essere ingrandita il più possibile in modo da occupare l’intero schermo
Non contaminare il flusso del dotto con il flusso dalla vena cava inferiore fetale
L’angolo di insonazione dovrebbe essere di 30°
La velocità di spazzamento deve essere alta (2-3 cm / s) in modo che le forme d’onda siano diffuse permettendo una migliore valutazione dell’onda a
Su ultrasuoni Doppler il flusso nel dotto ha una forma d’onda trifasica caratteristica dove in una normale situazione fisiologica il flusso deve sempre essere nella direzione avanzata (cioè verso il cuore fetale).

Questa forma d’onda trifasica comprende:

Onda S: corrisponde alla contrazione sistolica ventricolare/rilasciamento atriale fetale ed è il picco più alto
Onda D: corrisponde alla diastole ventricolare  fetale ed è il secondo picco più alto. Cresce progressivamente fino a termine di gravidanza e, in questo periodo, uguaglia e talvolta supera per durata l’onda S.
Onda A: corrisponde alla contrazione atriale fetale ed è il punto più basso dell’onda trifasica; è una breve e profonda incisura dovuta al brusco rallentamento della direzione anterograda del flusso (177-185).

La velocità media e la velocità di picco tendono a salire nel corso della gravidanza in relazione inversa a quanto accade per le dimensioni del dotto.

LIQUIDO AMNIOTICOIl volume di liquido amniotico (AFV, Amniotic Fluid Volume) varia da circa 200 cc. a 16 settimane, a 600-800 cc. tra la 24a  e la 30a settimana, poi decresce  fino a circa 500 cc. a termine. Si possono utilizzare diversi metodi per la valutazione del liquido amniotico:
  1. AFI (Amniotic Fluid Index) si ottiene col metodo dei 4 quadranti (Phelan 1987): si divide la cavità amniotica in 4 quadranti tracciando una linea mediana verticale ed una linea trasversale a metà strada tra sinfisi pubica e fondo uterino; si individua la tasca di liquido più grande in ciascun quadrante, escludendo i punti dove è presente il funicolo, e si misura la massima profondità in centimetri; la somma delle quattro misurazioni rappresenta l’AFI. I valori di riferimento dell’AFI sono i seguenti: valori normali 5-25 cm. Se il valore è tra 5-8 cm. il liquido è ai limiti inferiori della norma; valori di 22-25 cm sono ai limiti superiori della norma. Al disotto dei 5 cm. si parla di oligoidramnios, al di sopra dei 25 cm. si parla di polidramnios. Si parla di anidramnios quando l’AFI presenta valori <40 mm oppure MPV <1 cm.
  2. MVP (Maximum Vertical Pocket):   misurazione della massima tasca verticale nel metodo dei 4 quadranti. I valori normali di riferimento MVP sono 2-8 cm.; se MVP è <2 cm si parla di oligoidramnios; >8 si parla di polidramnios.  MVP secondo alcuni AA. sembra avere maggiore specificità rispetto all’AFI che sovrastimerebbe la sofferenza fetale e indurrebbe a un maggior ricorso al taglio cesareo.
  3. Regola del cm
Polidramnios acuto o cronico: >3000 ml corrispondente ad AFI >250 mm oppure a Massima tasca verticale (Maximum Vertical Pocket- MVP) >8 cm.   Polidramnios lieve: una tasca più profonda di liquido amniotico di 8-10 cm; moderato 10-12 cm; grave >12 cm.
Polidramnios acuto: l’aumento del liquido amniotico si realizza  in pochi giorni con sofferenza fetale acuta e morte fetale.  Gradi modesti di polidramnios con volumi tra i due e i tre litri  sono molto frequenti e non hanno grave significato patologico.
Polidramnios cronico: polidramnios per volumi di LA > 3 litri; insorgenza lenta, qualche settimana. Dopo la 30a w consente la prosecuzione della gravidanza che però difficilmente giunge al suo termine naturale.
Spesso il polidramnios si associa ad una serie di patologie insorte in gravidanza come il diabete gravidico con macrosomia fetale, la gestosi ipertensiva, l’isoimmunizzazione materno-fetale e quasi tutte le malformazioni fetali.
La gravidanza gemellare monocoriale complicata da trasfusione feto-fetale può comportare polidramnios per la poliuria con la quale il feto ricevente cerca di compensare l’aumento di volume ematico (10-12).
Sintomatologia del polidramnios:
  • Dispnea per lo spostamento in alto del diaframma;
  • Edemi aa inferiori e vulvari per aumentata compressione venosa;
  • Difficoltà alla deambulazione per accentuazione della lordosi lombare;
  • Dolorabilità diffusa addominale per la sovradistensione della parete uterina.
Complicazioni del polidramnios: il polidramnios cronico di per sè non è dannoso per il feto ma può comportare un maggior rischio di parto prematuro. Inoltre al momento del parto la rapida fuoriuscita del liquido e la rapida diminuzione del volume uterino possono determinare un distacco intempestivo di placenta e un prolasso del funicolo. Ipocinesia durante il travaglio e atonia dopo il parto a causa della sovradistensione delle pareti uterine.  Mortalità perinatale: 30%.
Oligoamnios: è la presenza di liquido amniotico  di volume di liquido amniotico  <250 ml corrispondente ad AFI (Amniotic Fluid Index) <70 mm oppure MVP (Maximum Vertical Pocket)  <2 cm oppure assenza di tasche amniotiche di almeno 1 cm (“regola del cm”)  oppure Indice Ecografico di Phelan <5 cm
L’oligo/anidramnios, favorendo la compressione del torace, impedendo al feto  i movimenti respiratori e alterando la produzione e la circolazione del fluido all’interno della trachea e delle vie aeree, impedisce il normale sviluppo dei polmoni che si verifica tra la 16a e la 26a w. La riduzione di liquido amniotico, oltre a provocare ipoplasia polmonare, può portare ad alterazioni scheletriche fetali. Condizioni di oligoamnios si riscontrano nell’IUGR, nella rottura delle membrane amnio-coriali,  nell’agenesia renale e in altre malformazioni fetali. La rilevazione ultrasonografica dell’oligoamnios viene considerata altamente predittiva per il ritardo di crescita intrauterino (89% di sensibilità). AFI <5 cm aumenta di 2 volte il rischio di sofferenza fetale e il ricorso a taglio cesareo mentre fa aumentare  di 5 volte la percentuale di Apgar <7 a 5 minuti.  Una riduzione parafisiologica del L.A. si può riscontrare nella gravidanza protratta ed in condizioni di stress materno con ridotta assunzione di liquidi. In questi casi si consiglia il riposo ed un aumentato apporto idrico (>2.5 lt) (90-103).
Valutazione del profilo biofisico fetale: messo apunto da Manning nel 1980, fu poi modificato da Vintzileos nel 1983. Si avvale dell’osservazione ecografica dei movimenti respiratori fetali (MRF), dei movimenti attivi fetali (MAF), del tono fetale, della quantità di liquido amniotico, del grading placentare e della variabilità del BCF e NST osservate all’esame cardiotocografico (13-17).

Il profilo biofisico fetale permette una visione panoramica completa del benessere fetale e consente l’appropriato management della gravidanza.

 Valutazione dell’anemia fetale 
Il management delle gravidanze a rischio di sindrome emolitica comporta la necessità di predire l’anemia fetale al fine di procedere a una trasfusione intrauterina o, se l’epoca di gravidanza lo consente, di anticipare l’espletamento del parto.
È noto che la valutazione della velocità di picco sistolico dell’onda velocimetrica
della MCA, rilevata in prossimità della sua origine dal circolo di Willis, con un angolo il più prossimo a oo, è un buon indicatore del rischio di anemia fetale. Si considera a rischio di anemia un feto in cui il picco sistolico sia l, 5 volte la mediana per epoca di gravidanza. Il metodo presenta fino al 18% di falsi positivi, che sono più frequenti dopo la 35a settimana. Molti studi hanno dimostrato che questa metodica è utile per individuare i feti con anemia per infezione da Parvovirus B 19 o in caso di trasfusione feto-materna (127).

 

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Novità

Coenzima Q10 o vitamina Q (Ubiquinolo)

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Il coenzima Q10 è un potente antiossidante che si trova particolarmente nel tessuto cardiaco, cuore, fegato, nei reni e nel pancreas ma comunque è diffuso  in quasi tutte le cellule dell’organismo e per tale motivo chiamato anche ubichinone (o ubiquinone, ubiquinolo). Il suo ruolo principale è quello di convertire il cibo in energia.

Esso si trova in particolare nelle membrane cellulari e nei mitocondri dove favorisce la sintesi di Adenosintrifosfato (ATP) dai substrati organici

 

Il coenzima Q10, chiamato anche vitamina Q, viene prodotto dall’organismo, ma la sua concentrazione si riduce con l’avanzare dell’età, oltre che in caso di dieta severa o malnutrizione, in seguito ad alcune terapie farmacologiche (come quelle con le statine) e in presenza di alcune patologie croniche, come malattie dell’apparato cardiovascolare, malattie neurodegenerative come il Parkinson, diabete, tumori.

Il deficit congenito di coenzima Q10 è una rara malattia mitocondriale ereditaria i cui sintomi compaiono in genere durante l’infanzia, e che è dovuta a mutazioni  dei geni che modulano la sintesi del coenzima Q10,

Organo interessato Sintomi
reni Insufficienza renale
Cervelletto Convulsioni e difficoltà di movimento (deambulazione e movimenti di precisione)
Muscoli Debolezza muscolare

Attività: Il ruolo antiossidante del Coenzima Q10, efficace nel controllare la perossidazione dei lipidi di membrana e delle particelle di colesterolo LDL, sembra essere il fulcro principale su cui insiste il suo uso clinico.
L’EFSA (l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare) non ha approvato claim che giustifichino le proposte d’uso consigliato da molti AA. e basate soprattutto sulla carenza del coenzima Q nelle persone affette dalle seguenti patologie:

Infarto del miocardio – I risultati di una ricerca hanno mostrato che assumere ogni giorno integratori a base di coenzima Q10, dopo un infarto, riduce la probabilità di andare incontro a successivi episodi di infarto o  angina pectoris.

Insufficienza cardiaca congestizia – Secondo alcuni studi, il coenzima Q10 aiuterebbe a gestire l’insufficienza cardiaca congestizia quando assunto in combinazione con i farmaci convenzionali. Spesso, in chi è affetto da questa malattia si riscontrano bassi livelli di coenzima Q10 e diversi studi suggeriscono che gli integratori potrebbero contribuire a ridurre gli edemi declivi e l’edema polmonare.

Ipertensione arteriosa – il coenzima Q10 aiuta a ridurre l’ipertensione arteriosa. Tuttavia, i benefici cominciano a manifestarsi dopo 4-12 settimane circa di terapia are da 4 a 12 settimane.

Ipercolesterolemia – Le persone con ipercolesterolemia tendono ad avere concentrazioni sieriche di coenzima Q10 più basse rispetto alla media.

Diabete – Integratori a base di coenzima Q10 possono ridurre l’iperglicemia e l’ipertensione arteriosa nelle persone affette da diabete mellito. Due studi hanno mostrato che 100 mg, due volte al giorno, di questa vitamina migliorano i livelli di HbA1c.

Emicrania –  Oltre che a livello cardiaco e cardiovascolare, la vitamina Q sembra preziosa per chi soffre di emicrania.  Si ipotizza, che la carenza di coenzima Q, portando a una riduzione nella produzione di energia da parte delle cellule, sia uno dei fattori che scatenano la cascata di reazioni che portano ai sintomi dolorosi.

Astenia – Essendo il Q10 un produttore di energia (ATP) è logico considerarlo utile nei casi di astenia e facile affaticamento. Preparati commerciali: Carnitina Q10 – Gensan®:  contiene Q10 20 mg + L-carnitina 200 mg + ß-alanina 150 mg + cromo 200 µg. La L-carnitina è un aminoacidico sintetizzato prevalentemente a livello epatico e renale a partire da due aminoacidi essenziali, quali metionina e lisina ed  è in grado di legare acidi grassi a catena lunga e trasportarli nella matrice mitocondriale, dove vanno incontro al processo ossidativo con produzione di energia.

Oligoastenospermia:l’efficacia è ipotizzta sulla base dell’azione antiossidante del farmaco. Prodotti commerciali:Spergin Q10® cpr, Spergin Q10 forte® bustine.

Sempre in virtù delle sue proprietà antiossidanti, il coenzima Q10 trova ampio impiego anche in vari prodotti di bellezza, come creme per la pelle con effetto antirughe o i sieri per il contorno occhi, con l’obiettivo di contrastare l’invecchiamento cutaneo e restituire elasticità e turgore ai tessuti cutanei.

Fonti alimentari del coenzima Q10

L’ubiquinone può essere introdotto anche con l’alimentazione. Le principali fonti alimentari di coenzima Q10 sono i pesci grassi (salmone, tonno), le carni di organi (fegato) e i cereali integrali. Ne sono ricche anche sardine e sgombri, piante, come la soia e gli spinaci, il germe di grano, la frutta secca e gli oli vegetali.

Dosaggi del coenzima Q10

In generale,  per gli adulti la dose raccomandata è di 30 – 200 mg al giorno fino a 300 mg/die (Coenzima Q10® cpr 30 mg). Il coenzima Q10 è una molecola liposolubile, quindi è preferibile assumerlo assieme a un pasto ricco di grassi, in modo che l’organismo lo possa assorbire meglio. Anche per questo ci sono integratori in cui l’ubiquinone è associato all’olio di oliva.

Controindicazioni ed effetti collaterali

Il coenzima Q10 sembra essere sicuro e non provocare effetti collaterali particolari, a parte occasionali nausea, diarrea e dolori addominali.

E’ controindicato in corso di gravidanza, allattamento e chemioterapia.

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Andrologia

ASA, Anticorpi Anti-Spermatozoi

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Gli anticorpi antispermatozoi (ASA)   sono immunoglobuline IgA, IgG e, più raramente, IgM diretti contro gli antigeni degli spermatozoi. Non sono comuni, ma sia gli uomini che le donne possono produrli quando gli spz. vengono a contatto con il sistema immunitario e perciò possono essere ritrovati nel liquido seminale, secrezioni uretrali e nel siero degli uomini, nel muco cervicale, nel liquido follicolare e nel siero delle donne. In queste ultime gli ASA possono formarsi in seguito ad una reazione immunitaria al seme del partner in seguito a rapporti sessuali anche per via orale o anale (1-3).

Etiologia – A livello dei testicoli, è presente la barriera emato-testicolare che separa il liquido seminale dal sistema circolatorio e quindi dal sistema immunitario. A seguito di tumori o traumi testicolari, biopsia, vasectomia, ostruzioni epididimarie, infezioni testicolari o della prostata, lo sperma di un uomo potrebbe venire a contatto con il suo sistema immunitario e determinare la produzione di auto-anticorpi antispermatozoo (4-6).

Gli anticorpi maschili attaccano gli spermatozoi anche nell’uomo perchè gli spz. sono costituiti da un corredo cromosomico aploide e quindi non riconosciuti come “self” dal sistema immunitario dello stesso individuo (le cellule dell’organismo sono composte da 46 cromosomi).

Gli ASA possono indurre la formazione di sostanze tossiche che possono danneggiare direttamente gli spermatozoi o porzioni dello spermatozoo interferendo con la fertilità in modi diversi: se gli ASA interagiscono con la coda (flagello) dello spermatozoo, tendono a ridurne la motilità e a farli agglutinare tra loro; quando aderiscono alla testa, invece, possono impedirne la penetrazione attraverso il muco cervicale femminile, ridurne la capacitazione e l’attitudine alla fecondazione. La presenza di ASA è si ritrova nel nel 20% circa delle coppie infertili ma non sempre la presenza di ASA induce infertilità (7-13).

Indicazioni per la ricerca di ASA: non tutti gli AA. concordano sull’utilità del dosaggio degli ASA data la scarsa utilità dei farmaci a disposizione per la terapia; comunque le indicazioni principali sono:

  1. oligo-astenospermia 
  2. teratospermia
  3. agglutinazioni nel liquido seminale;
  4. infertilità inspiegata
  5. malattie sistemiche autoimmuni
  6. vasectomia –  il 75% degli uomini vasectomizzati e anche quelli che hanno invertito il processo con vasovasostomia hanno alti livelli di ASA nel sangue.
  7. rapporti non protetti, prostitute e donne con svariati partners – Circa il 40-45% di queste categorie risulta positivo agli anticorpi antispermatozoi (42-44). 

DIAGNOSTICA – 

  • MAR test Mixed Anti-globuline Reaction – è un test diagnostico diretto, effettuato sul liquido seminale per valutare lo stato d’infertilità immunologica e consente di identificare l’eventuale presenza di ASA sulla superficie degli spermatozoi. Il liquido seminale è raccolto per masturbazione dopo un periodo di 2-5 gg di astinenza.  Viene quindi effettuato in laboratorio un prelievo venoso alla partner. Il MAR test è considerato positivo se gli ASA sono presenti su oltre il 50% degli spermatozoi. In tal caso si parla di infertilità immunologica e la possibilità di gravidanze spontanee è molto bassa. Invece una gravidanza spontanea è impossibile in presenza di >90% di spermatozoi ricoperti da ASA.
  • GAT Test (Gelatin Agglutination Test) nel liquido seminale
  • TAT nel liquido seminale e nel siero
  • SIT nel siero
  • Micro-SIT nel muco cervicale
  • Immunobead test (IgG, IgA, IBT) nel liquido seminale. E’ il test più specifico per la ricerca ASA. Piccole sfere di plastca sono ricoperte do antigeni o anticorpi   che causano agglutinazioni in presenza di corrispondenti anticorpi o antigeni.  Il test è considerato positivo se >25% delle sfere risulta conglutinato con gli spermatozoi
  • Latex Agglutination test – Il test di agglutinazione al lattice è un metodo di laboratorio per il controllo di alcuni anticorpi o antigeni in una varietà di fluidi corporei tra cui liquido seminale, liquido follicolare, saliva, urina, liquido cerebrospinale o sangue. Il campione viene inviato al laboratorio dove viene mescolato con perle di lattice rivestite con un anticorpo o antigene specifico. Se la sostanza sospetta è presente, i granuli di lattice si agglutineranno insieme.  I risultati di agglutinazione al lattice richiedono 15-60′ (33-41).

TERAPIA – prevede 3 step:

  1. Terapia eziologica: trattamento della condizione patologica che ha indotto lo sviluppo degli anticorpi anti-spermatozoi.
  2. Farmaci steroidei, come il cortisone, che deprimono il sistema immunitario con lo scopo di ridurre la presenza di anticorpi. 20 mg/die di prednisone (Deltacortene® cpr 5 mg, 25 mg) dal 1° giorno al 10° giorno del ciclo della partner e poi 5 mg/die fino al giorno dell’ovulazione (14-21).
  3. FIV/ICSI IUI (Inseminazione intrauterina) con utilizzo dei gradienti di Percoll e tecnica Swim-up (22-30).

Gradienti di Percoll – Le tecniche più diffuse su gradiente di Percoll utilizzano gradienti piccoli e discontinui con due o tre strati; è da utilizzare nei casi di oligo-astenospermia grave (<5 milioni di spermatozoi per eiaculato). Tale gradiente utilizza tre strati da 0.3 mL di Percoll isotonico rispettivamente al 50%, 70% e al 95%. L’utilizzo, nelle fasi di lavaggio iniziale, di pentossifillina (una molecola antiossidante) determina un miglioramento sostanziale nelle percentuali di fertilizzazione alla IVF.
Gradienti di mini-Percoll sono preparati in provette coniche da centrifuga, caricate con il pellet di spermatozoi lavati e risospesi in 0.3mL di medium di coltura e quindi centrifugati a 300 giri per 30-45 minuti. La separazione in base al gradiente permette di eliminare detriti cellulari ed acellulari, batteri e di recuperare gli spermatozoi mobili,presenti nelle frazioni più concentrate del gradiente e morfologicamente normali localizzati nel sedimento. Questa metodica trova quindi indicazione nei casi di oligoastenospermia severa.

Swim-up –  dopo la liquefazione (30′ circa dalla raccolta), il liquido seminale viene posto in 4 separate provette e miscelato con una quantità doppia di medium di cultura.  Tutto il preparato è quindi centrifugato a 600-800 giri per 4-6 minuti. Quindi si elimina da ogni provetta il sopranatante e il pellet complessivo è riunito in una sola provetta e quindi risospeso in un terreno di coltura fresco e lasciato incubare a 37°C per 40-60 minuti.

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Endocrinologia, PMA

Muco cervicale

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MUCO CERVICALE

Le ghiandole del canale cervicale secernono muco sotto l’influenza degli ormoni sessuali femminili. Gli estrogeni, il cui picco si verifica in prossimità dell’ovulazione, stimolano le cellule ghiandolari cervicali a secernere grande quantità di muco filante, trasparente ed acellulare.

La filanza e la distensibilità del muco cervicale aumentano in fase pre-ovulatoria e sono valutate con Il test noto come “spinbarkeit”.

Il muco cervicale favorisce la capacitazione (reazione acrosomiale) degli spermatozoi (11-15), la loro sopravvivenza nelle cripte del canale cervicale e la migrazione degli stessi spz. in cavità uterina.

La reazione acrosomiale  è un processo secretorio esocitotico che determina il rilascio di enzimi proteolitici progettati per facilitare sia la penetrazione della ZP che il rimodellamento della superficie dello spermatozoo in preparazione alla fusione dell’ovocita. È possibile valutare lo stato acrosomiale degli spermatozoi umani utilizzando lectine fluorescenti che si legano alla membrana acrosomiale esterna o al contenuto acrosomiale.

Nella fase follicolare precoce vengono secreti circa 50-60 mg/die di muco; nel periodo preovulatorio, la quantità di muco aumenta notevolmente fino a raggiungere circa 600-700 mg/die; nella fase luteinica i valori tornano ai livelli basali.

Sotto lo stimolo del progesterone invece il muco si presenta denso ed acido e forma come un tappo cervicale che impedisce il passaggio degli spermatozoi in cavità uterina.

Durante la gravidanza si forma nel canale cervicale un tappo mucoso che funge da barriera protettiva sia verso l’ingresso di patogeni nell’utero, sia verso la perdita di liquido amniotico. Il tappo mucoso ha anche proprietà antibatteriche. Il tappo mucoso viene espulso solitamente all’inizio del travaglio di parto; l’espulsione è visibile sotto forma di perdita di muco tinto di sangue.

Il muco cervicale è composto prevalentemente da glicoproteine insolubili (mucoproteine e mucina) e da una fase liquida, il plasma cervicale, Nel plasma sono presenti numerosi enzimi (amilasi e prostaglandine), polisaccaridi, lipidi, sali minerali, calciosodio e potassio; elementi in tracce come zinco, rame, ferro, manganese e selenio. La ricchezza di elettroliti determina un caratteristico aspetto “a felce”, soprattutto nel periodo ovulatorio osservabile al microscopio a basso ingrandimento nel muco disteso su un vetrino e lasciato essiccare per pochi minuti. Infatti la disidratazione determina la cristallizzazione dei sali presenti nel muco, che assume l’aspetto delle foglie di felce.

Il “fern test (o indice di cristallizzazione) è facile da effettuare e offre una prima valutazione positiva della presenza di ovulazione. Il fern test è classificato in I°, II° e III° tipo progressivamente, in rapporto alla ricchezza di arborizzazione visibile al M.O..

Il post-coital test o test di Hühner: è un esame di laboratorio che consente di studiare le proprietà del muco cervicale nel periodo periovulatorio, e permette di apprezzare la mobilità degli spermatozoi del partner all’interno del muco stesso. La concentrazione di spermatozoi nel muco è massima nei 15-120 minuti dopo la deposizione vaginale.

Test di Hühner positivo:  il muco è abbondante, è filante , trasparente, pH 6.5-8.5 e la cristallizzazione risulta  normale.  Assenza di germi o leucociti e ci sono ≥5 spermatozoi  dotati di motilità rettilinea per campo visivo.

Test di Hühner negativo: Muco di scarsa quantità, pH <6, opaco, spinbarkeit <8 e fern test I° tipo.  Gli spermatozoi vivi mobili sono <5. In questo caso  si ripeterà il test due o tre giorni dopo o al ciclo successivo. 

Test di Hühner negativo con muco di buona qualità: tutte le caratteristiche fisiche e chimiche del muco sono nella norma e non sono presenti segni di infezione, gli spermatozoi vivi e mobili sono assenti o poco numerosi oppure la mobilità degli spermatozoi presenti è anomala.  In questo caso bisognerà assicurarsi che il rapporto sessuale si sia svolto in condizioni normali e si verificherà che lo spermiogramma sia normale. In caso di spermiogramma normale, il muco o l’interazione muco/spermatozoi è verosimilmente la causa della negatività del test. A questo punto si procederà a un test di penetrazione incrociata per scoprire se l’anomalia proviene dallo sperma o dal muco. Si potrebbe valutare ad esempio il comportamento degli spermatozoi con il muco bovino. Quest’ultimo test potrebbe far sospettare l’esistenza di una immunizzazione antispermatozoi nel muco o nello sperma  stesso, cioè la presenza di anticorpi antispermatozoi. La presenza di anticorpi tuttavia è un’eventualità rara.

Cervical score secondo Insler: letteralmente punteggio cervicale, viene fatto derivare  dalla valutazione di

  1. quantità del muco cervicale,
  2. spinbarkeit
  3. fern test
  4. beanza OUE

La portio  è esaminata ad occhio nudo e il suo grado di “beanza” è espresso in numeri.  la quantità del muco cervicale è valutata empiricamente. lo spinbarheit viene valutato stirando all’esterno il muco cervicale con una bacchetta di polietilene fino a chè non si rompe e il grado di resistenza viene espresso in cm; in periodo pre-ovulatorio dovrebbe raggiungere i 12-13 cm con una media di 9 cm. Il fern test è valutato aspirando  il muco cervicale con una semplice cannula di polietilene con mandrino, detto “aspiglaire” e depositandolo su un vetrino dove viene strisciato, fatto essiccare all’aria ed osservando al M.O. la formazione di “foglie di felce” e la complessità delle ramificazioni di 1-2-3-4° tipo,

Il cervical score è direttamente correlata con i livelli sierici di estrogeni.  

Sperm mucus penetration test (test di penetrazione degli spermatozoi nel muco cervicale): è direttamente correlato alla quantità e filanza del muco cervicale, alla concentrazione e motilità degli spermatozoi ed assenza di anticorpi antispermatozoi (ASA) nel liquido seminale e nel muco cervicale (16-19). 

La donna deve essere in periodo ovulatorio; il muco cervicale è raccolto tramite una cannula sottile (aspiglaire).  Il liquido seminale è raccolto dopo il prelievo del muco cervicale e dopo  2-5 gg  di astinenza.

TEST DIRETTO:  al muco cervicale strisciato sottilmente su un vetrino si aggiunge qualche microlitro di liquido seminale ben omogeneizzato.  Dopo circa 90 minuti si osserva se gli spz. sono riusciti a penetrare nel muco cervicale e a quale distanza. Inoltre si osserva se ci sono fenomeni di shaking  (v.n. <25%).

TEST CROCIATO: usando muco cervicale di donatrice o muco bovino (in vitro bovine cervical mucus penetration test, CMPT) e spermatozoi del paziente, oppure muco cervicale della partner e liquido seminale da donatore. Tale test permette di vedere se fenomeni di shaking sono dovuti ad autoanticorpi del paziente o della partner.

si possono avere i seguenti risultati:

TEST DIRETTO POSITIVO: Normalmente gli spermatozoi penetrano il muco cervicale e si muovono in esso con motilità progressiva.

TEST DIRETTO ANORMALE: Gli spermatozoi non riescono a penetrare il muco cervicale o se lo penetrano si arrestano a breve distanza o si muovono con movimento sheking, o talvolta formano agglutinati specialmente testa-testa. Ciò dimostra la presenza di anticorpi antispermatozoo, che possono essere presenti sia nel muco cervicale o sugli spermatozoi. Una indagine accurata (MAR TEST, IBT TEST) sul liquido seminale può dimostrare la presenza di anticorpi antispermatozoo.

TEST CROCIATO:

  • gli spermatozoi di donatore ma non quelli del partner maschile penetrano nel muco cervicale  (test anomalo per il liquido seminale del partner).
  • gli spermatozoi del partner non penetrano nel muco cervicale della donatrice (test anomalo per il partner maschile, confermato).
  • gli spermatozoi del partner e del donatore non riescono a penetrare nel muco cervicale della partner.(test anomalo per il muco della paziente)

La presenza, nel muco cervicale, di immunoglobuline e soprattutto di lattoferrina, proteina che inibisce la crescita batterica, costituisce una vera barriera tra l’ambiente vaginale e quello uterino, favorendo l’asepsi della cavità uterina. La concentrazione di lattoferrina nel muco cervicale si modifica in rapporto al ciclo mestruale, essendo ridotta prima del sanguinamento mestruale e sensibilmente elevata subito dopo. La concentrazione plasmatica di lattoferrina non mostra analoghe modificazioni (4).

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Anatomia

Cervice uterina

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La cervice uterina rappresenta la parte terminale, inferiore, extra-pelvica dell’utero. Si presenta come una formazione cilindro-conica, di consistenza parenchimatosa,  di 2-4 centimetri di lunghezza, diametro di 2 cm circa ed un volume di 3 cm3 nelle pluripare e 4 cm3 nelle pluripare.  Le dimensioni variano con l’età e la parità. Prima della pubertà la cervice rappresenta circa la metà della dimensione totale dell’utero. Nella donna in età fertile e soprattutto in seguito a gravidanza, le dimensioni relative diminuiscono: la cervice rappresenta 1/3 del viscere  uterino, dato il notevole sviluppo longitudinale del corpo dell’utero (1-3).

La cervice è in rapporto:

  1. anteriormente con il setto vescico-vaginale, il trigono vescicale e la parte terminale dell’uretere
  2. lateralmente con i ligamenti cardinali di Mackenrodt
  3. posteriormente con il cul de sac peritoneale retto-uterino.

Irrorazione: arteria cervico-vaginale, voluminoso ramo dell’a. uterina che nasce a livello dell’incrocio dell’uterina con l’uretere. Subito dopo essere passata sotto l’uretere l’arteria si divide in numerosi rami anteriori e posteriori che irrorano la cervice uterine (6 rami anteriori e 6 posteriori), il fornice vaginale anteriore, il collo e la base  della vescica. Le vene defluiscono in ambo i lati nei plessi venosi del legamento largo che a loro volta defluiscono nelle vene ipogastriche.

Innervazione: piccole diramazioni dei nervi uterini, a loro volta derivanti dalla porzione superiore  del plesso ipogastrico inferiore;   si accompagnano ai rami arteriosi cervicali.

La cervice è composta da due strati:

  1. Endometrio: Il canale cervicale ha una struttura simile a quella del corpo uterino con alcune differenze. La mucosa non è liscia come quello della cavità uterina ma presenta delle pliche a forma di “foglia di felce” che formano una immagine arboriforme detta “arbor vitae”. La mucosa dell’endocollo è formata da cellule cilindriche, colonnari, ciliate monostratificate intervallate da numerose cellule secernenti muco. La mucosa cervicale non subisce modificazioni cicliche così eclatanti come quelle della mucosa della cavità uterina. Ciò che varia macroscopicamente è soprattutto la secrezione di muco da parte delle ghiandole cervicali. La mucosa della portio vaginalis è composta da un epitelio pavimentoso pluristratificato non corneificato e carico di glicogeno; non ci sono ghiandole. Al di sotto dello strato superficiale della mucosa si trova lo strato basale con funzioni di rigenerazione.
  2. Miometrio  costituito per il 90% da fibrocellule muscolari lisce riunite in fasci da un’impalcatura fibro-elastica. Le fibrocellule hanno una lunghezza di 50 µ in donne non gravide e raggiungono i 1500 µ in gravidanza in cui si assiste anche a fenomeni di iperplasia che regrediscono nel puerperio.   Il miometrio è disposto in tre strati: l’esterno è costituito da fibre longitudinali, lo strato muscolare intermedio costituito da fibre miste circolari e longitudinali intrecciate fra di loro (strato plessiforme) riccamente vascolarizzate mentre lo strato interno è costituito da fibre circolari particolarmente abbondanti a livello istmico. Il miometrio contiene la maggior parte dei nervi e dei vasi sanguigni che irrorano l’utero (1-6).

La zona di transizione fra epitelio pavimentoso ed epitelio cilindrico e detta giunzione squamo-colonnare.   Nella giovane adulta, la giunzione squamocellulare è posizionata nel versante vaginale della cervice, mentre nella donna adulta la giunzione si approfonda all’interno dell’orificio uterino esterno, ma le variazioni sono frequenti. Questa zona di transizione istologica  assume una particolare importanza in oncologia essendo la zona anatomica maggiormente interessata allo sviluppo di carcinoma della cervice uterina.

Il canale comunica da un lato con l’ambiente vaginale attraverso l’orificio uterino esterno (OUE) e dall’altro con la cavità uterina attraverso l’orificio uterino interno (OUI). La porzione di cervice che protrude in vagina viene detta portio vaginalis. E’ a forma di cono, della lunghezza di 8-12 mm,  con la punta rivolta in basso.

L’orifizio esterno (OUE) del corpo dell’utero subisce modificazioni:

  • Puberale:  l’orificio ha la forma di una fessura delimitata da due labbri, anteriore e posteriore; ricorda il muso di tinca
  • Nullipara: cilindrico
  • Primipara: cilindro-conico;
  • Multipara l’orifizio diventa più largo
  • Durante il parto l’OUE  può dilatarsi fino a raggiungere dimensioni di 8–10 cm.

Tinca: pesce di acqua dolce della famiglia dei cipriniformi

VARIAZIONI CITOLOGICHE ORMONALI

Estrogeni e progesterone determinano modificazioni morfologiche e funzionali dell’epitelio di rivestimento, influenzando il ritmo di replicazione cellulare e lo spessore dell’epitelio, la desquamazione dello strato superficiale ed il metabolismo delle cellule dei vari strati.

  1. Durante la fase follicolare gli estrogeni stimolano progressivamente la divisione cellulare dell’epitelio di rivestimento pluristratificato esocervicale. Dal 10° al 14° giorno del ciclo, il numero degli strati aumenta da 20 a 40. L’aumento di spessore dello strato superficiale si accompagna a desquamazione cellulare, più accentuata nella fase preovulatoria. Alla fine della fase follicolare, le cellule degli strati intermedio, di trasposizione e superficiale mostrano un alto contenuto di glicogeno nel loro citoplasma, aumenta il numero di giunzioni intercellulari ed è apprezzabile una variazione nel metabolismo delle cellule dello strato basale che mostrano un progressivo accumulo di gocce lipidiche. L’epitelio cilindrico endocervicale, in questa fase, è costituito da cellule con citoplasma relativamente denso e basofilo, il nucleo ha forma ellittica o sferica. Alla fine della fase follicolare, il citoplasma delle cellule cilindriche si riempie di abbondante e chiaro muco che spinge il nucleo verso la porzione basale della cellula.
  2. Nella fase luteinica si verifica l’aumento del progesterone. Esso è responsabile dell’inibizione della moltiplicazione cellulare dell’epitelio squamoso, della riduzione delle giunzioni desmosomiali e quindi dell’incremento della desquamazione cellulare. Questi fenomeni determinano una riduzione notevole del numero degli strati cellulari. Si assiste, inoltre, ad una infiltrazione leucocitaria nella tonaca propria che determina lo scollamento dello strato basale.
    L’analisi al microscopio dell’esame citologico, ottenuto con lo striscio cervicovaginale (pap-test, thin prep), può dare, oltre che, naturalmente, informazioni sulla presenza di affezioni vaginali o di neoplasie cervicali, anche indicazioni utili sulla funzione ovarica o sulla efficacia di terapie estro-progestiniche.
    L’indice di maturazione dell’epitelio di rivestimento e l’entità dei fenomeni desquamativi che dipendono direttamente dal grado di proliferazione raggiunto durante la fase estrogenica, si ripercuotono sulle caratteristiche delle cellule osservate al microscopio. Ad esempio, uno striscio atrofico, con marcata riduzione del livello di maturazione dell’epitelio squamoso, indica l’assenza di attività estrogenica, mentre uno striscio composto prevalentemente da cellule squamose eosinofile indica un effetto estrogenico endogeno od esogeno. Anche l’epitelio ghiandolare endocervicale subisce le variazioni ormonali, ma queste sono di più difficile evidenziazione al Pap-test. Gli estrogeni inducono la completa maturazione degli epiteli. Lo striscio cervico-vaginale all’inizio della fase estrogenica, mostra la presenza di cellule squamose dello strato intermedio raggruppate in clusters e cellule superficiali sparse; in fase preovulatoria, è dominante la presenza di cellule squamose superficiali completamente mature, con nucleo picnotico e citoplasma acidofilo, isolate tra loro.
    Eritrociti, leucociti e macrofagi sono comunemente evidenziabili all’inizio della fase estrogenica e divengono scarsi fino a scomparire in fase ovulatoria. Le cellule endocervicali hanno citoplasma basofilo e sferico con nucleo centrale. Al momento dell’ovulazione lo striscio è composto soprattutto da cellule superficiali squamose di grosse dimensioni ed intensamente eosinofile, i leucociti sono infrequenti, esso viene definito “pulito”. Le cellule endocervicali divengono rigonfie e larghe con citoplasma ripieno di muco chiaro, e restano poi immodificate fino alla fine del ciclo.
    Durante la fase progestinica si assiste ad una graduale riduzione nella proporzione di cellule squamose superficiali che sono sostituite da cellule dello strato intermedio. È possibile identificare rare cellule navicolari (cellule intermedie con depositi gialli di glicogeno), i leucociti divengono numerosi. Verso la fine del ciclo le cellule intermedie divengono prevalenti formano piani continui o clusters.
  3. Subito prima delle mestruazioni, a causa della citolisi indotta dai lattobacilli, compaiono nuclei spogli e frammenti cellulari accompagnati da un incremento di leucociti che danno allo striscio un aspetto “sporco” (1,2).

Le modificazioni cito-istologiche che si evidenziano in relazione al ciclo ovarico possono essere motivate data la presenza di modificazioni molecolari che evidenziano una variazione dell’espressione dei recettori per estrogeno e progesterone a livello cervicale: in particolare, è stato dimostrato che in fase estrogenica si verifica una lieve-moderata espressione di recettori estrogenici nello strato basale e parabasale, l’espressione è ridotta in fase progestinica. Assente l’espressione di recettori progestinici in tutto l’epitelio esocervicale (3).

PATOLOGIE CERVICALI

La presenza di una cervice corta (17) è la condizione più strettamente associata a parto prematuro (18-20).   Alcuni interventi chirurgici come la crioterapia, la conobiospia e la procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa (utilizzati per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina) possono essere responsabili della condizione di cervice uterina corta.

La patologia infettiva più spesso associata a cervicite è sostenuta da Candida albicansNeisseria gonorrhoeaeChlamydia e Mycoplasma (21,22). Le forme virali sono invece sostenute da herpes simplexcitomegalovirus e papillomavirus. Quest’ultimo, unitamente ad altri fattori e condizioni di rischio, è responsabile del carcinoma della cervice uterina (3).

References:

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  2. Weschler, Toni, MPH, Taking Charge of Your Fertility, Second Edition, 2002, pp. 59, 64.
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  5. Ann Westinore; Evelyn, Dr Billings, The Billings Method: Controlling Fertility Without Drugs or Devices, Toronto, Life Cycle Books, 1998, p. 37, 
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  11. Toni Weschler, Taking charge of your fertility : the definitive guide to natural birth control, pregnancy achievement, and reproductive health, New York, NY, Collins, 2006, pp. 59, 64, 
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