Chirurgia, Contraccezione, Novità

Sterilizzazione tubarica: normativa giuridica

L’intervento di sterilizzazione tubarica, come metodo di controllo delle nascite, è iniziato nel 1970 ad opera di Raoul Palmer e nel tempo si è sempre più diffuso. Certamente la frequenza del suo impiego varia da Paese a Paese in ragione di vari fattori: economici, sociali, religiosi, legali ecc. Dai dati emersi dal Family Planning Wordwide del 2008 si evince che la sterilizzazione femminile è il metodo contraccettivo più utilizzato nel mondo dalle donne sposate e in tarda età riproduttiva ed i i Paesi dove si registra il più largo impiego della sterilizzazione tubarica sono la Cina, l’India e gli Stati Uniti (1). In Italia l’atteggiamento nei confronti della sterilizzazione tubarica è di sostanziale rifiuto; infatti solo il 2% della popolazione italiana nel 2006 ha scelto di ricorrere a tale metodo contro il 10% degli USA e Canada (2).

La sterilizzazione tubarica viene talvolta ricusata persino in molti casi in cui sarebbe indicata per validi motivi sanitari. Nel nostro paese, inoltre, la normativa giuridica è soggetta a molti vincoli, confusa e farraginosa. Questo determina un giustificato atteggiamento difensivo dei ginecologi italiani che per evitare contenziosi giudiziari spesso si appellano all’obiezione di coscienza ( Legge 777/72;  Legge 194/78 art. 9; Codice deontologico dei medici del 2006, art. 22).

 Fino al 1978, la sterilizzazione femminile volontaria non era ammessa dalla legge; l’art. 552/1930 c.p. puniva  sia l’autore di “atti diretti a rendere il soggetto impotente alla procreazione”, che il consenziente “al compimento di tali atti sulla propria persona”. Il suddetto articolo fu abrogato solo nel 1978 con la legge 194/78 art. 22 (“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione 

volontaria di gravidanza”) sono state poste le basi giuridiche per ammettere questo procedimento contraccettivo. La legge, infatti, ha riconosciuto ai cittadini “il diritto alla procreazione cosciente e responsabile”. La Cassazione, tra l’altro, ha espressamente affermato [Cass. sent. n. 438/87] che la sterilizzazione volontaria non costituisce reato se sia stato prestato il consenso della pazienteInfatti, secondo la Suprema Corte, è prevalente il diritto alla salute fisica e psichica [Art. 32 Costituzione) rispetto al divieto, imposto dal codice civile [Art. 5 Codice Civile], di atti sul corpo che cagionino una diminuzione permanente dell’integrità fisica. In questa sentenza, la Corte sostiene inequivocabilmente la liceità dell’intervento di sterilizzazione, purché sia subordinato a:

 – maggiore età,

 capacità di prestare un valido consenso,

  la persona da sottoporre all’intervento sia suscettibile di trarne beneficio (anche psicologico).

Dunque, è ammissibile causare una riduzione dell’integrità fisica della persona quando se ne protegga la salute anche solo psichica. In pratica, si ritiene che la sterilizzazione possa giovare all’equilibrio psichico dell’individuo che volontariamente vi si sottopone, a prescindere dall’integrità fisica. Alla luce di questa normativa, il SSN riconosce la possibilità di ricovero per questa tipologia di intervento, prevedendone la possibilità sia in regime ordinario che di day surgery.

Consenso informato: Anche per la sterilizzazione tubarica è fondamentale che il paziente riceva tutte le informazioni circa le modalità e i rischi dell’intervento (3-6). È necessario quindi acquisire il libero consenso da parte della donna interessata alla sterilizzazione tubarica, senza il quale l’attività medica è illecita (Cassazione -Sezione penale – Sentenza n. 1164/2006: La mancanza del consenso del paziente determina l’arbitrarietà del trattamento medico e quindi la sua rilevanza penale; Cassazione – III Sezione Civile – sentenza n. 5444/2006: in caso di mancato e corretto consenso informale l’ASL è  obbligata a risarcire i danni anche se la cura è corretta) poiché lesiva del paziente e quindi generatrice di responsabilità penale, civile e disciplinare a carico del  medico per il reato di lesione volontaria e dolosa [art. 583 codice penale].

 Se invece la donna non ha la capacità giuridica per esprimere il proprio consenso alla procedura di sterilizzazione (per esempio, minore o incapace o interdetta) è necessaria l’autorizzazione del giudice tutelare.

Inoltre, per accertarsi che la donna abbia maturato un sicuro convincimento, deve essere richiesto – almeno 30 giorni prima dell’intervento (!!!)  ai fini della valutazione di tutte informazioni ricevute riguardo alla scelta contraccettiva. In particolare nella dichiarazione di consenso devono essere indicati alla paziente:

 – tutti i possibili metodi di contraccezione reversibili, alternativi alla sterilizzazione tubarica, unitamente a rispettivi rischi e benefici;

 – le procedure di sterilizzazione oggi disponibili, dalle più tradizionali alle più recenti e meno invasive, con i rispettivi vantaggi, svantaggi e possibili complicanze;

 – la sostanziale irreversibilità della procedura di legatura delle tube (che richiede, perciò, una decisione convinta e consapevole);

 – l’informazione che la sterilizzazione tubarica non offre protezione dalle malattie a trasmissione sessuale;

 – la possibilità, se pur minima, della ricanalizzazione spontanea delle tube, con conseguente rischio di insorgenza di una successiva gravidanza;

 – il possibile insuccesso dell’intervento anche se correttamente eseguito.

 Rifiuto del medico: il medico può rifiutarsi di effettuare la sterilizzazione tubarica volontaria, qualora tale prestazione contrasti con i suoi convincimenti tecnico-scientifici e/o con i suoi principi etico-deontologiciSi tratta di un rifiuto lecito: infatti, se da un lato il Codice di Deontologia medica, nel riconoscere la libertà e l’indipendenza della professione rimarca che “il medico deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona”, dall’altra afferma che “il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento”. D’altronde la facoltà del medico di rifiutarsi di procedere alla legatura delle tubevolontaria, trova conferma anche nel riconoscimento da parte della legge italiana del diritto del medico a sollevare “obiezione di coscienza” nei confronti delle procedure:

– dell’interruzione volontaria di gravidanza (tranne che nel caso in cui sia in pericolo la vita della donna),

-della procreazione medicalmente assistita,

– della sperimentazione animale.

La sterilizzazione maschile in Italia è fuorilegge. 

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Bibliografia:

  1. Lj Piccinino, Trends In Contraceptive Use In The Usa, Fam Plann Pespect 1998;30:4-10,46
  2. Canadian Contraception Consensus. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. J Soc Obstet Gynaecol Can. 2004: 26(2); 143-56.)
  3. Faden, R. R.; Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. New York: Oxford University Press.
  4. Beauchamp, Tom L.; Childress, James F. (1994). Principles of Biomedical Ethics (Fourth ed.). New York: Oxford University Press
  5. Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS) and World Health Organization (WHO) Geneva, Switzerland, 2002
  6. Faden, Ruth R.; Beauchamp, Tom L.; King, Nancy M.P. (1986). A history and theory of informed consent (Online ed.). New York: Oxford University Press
Contraccezione

Contraccezione ormonale

La contraccezione ormonale comprende i metodi di controllo delle nascite che agiscono sul sistema endocrino. Si tratta quasi sempre di farmaci a base di  ormoni steroidei (1), anche se in India un modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator), l’ormeloxifene, è utilizzato come contraccettivo di base. I SERM (es. tamoxifene) a seconda dei vari tessuti dove agiscono, esplicano una differente attività, garantendo la possibilità di fungere da agonista su alcune funzioni o tessuti, e da antagonista su altri.

L’Ormeloxifene  ha un profilo farmacologico simile al raloxifene, è dotato di potente attività estrogeno-antagonista e debole attività estrogeno-agonista, in particolare esplica un’azione antiestrogenica su mammella e utero e per tale motivo può essere utilizzato come contraccettivo e per il trattamento delle metrorragie (AUB), fibroadenoma, mastalgia e mastopatia fibrocistica. E’ commercializzato con i nomi di Centron, Novex, Sevista 60 mg e somministrato inizialmente in dose di 2 compresse ogni 3½ giorni per la prima settimana e quindi 60 mg ogni settimana (2). Effetti collaterali più frequenti sono nausea e lunghi periodi di amenorrea post-pillola, aumentata incidenza di trombosi venosa profonda (2-9).

Attualmente, la contraccezione ormonale è molto efficace: se assunta secondo gli schemi previsti, prevede un indice di Pearl <1% (10).La prima pillola contraccettiva (Anovlar) fu commercializzata per la prima volta nel 1960 [11] E’ utilizzata dal 20% della popolazione femminile con un incremento del 100% rispetto al 1990.

Ci sono due tipi principali di formulazione dei contraccettivi ormonali: metodi combinati che contengono sia un estrogeno che un progestinico e farmaci che contengono solo progesterone o uno dei suoi analoghi sintetici (progestinici). I metodi combinati agiscono sopprimendo l’ovulazione e provocando l’ispessimento del muco cervicale; mentre i farmaci contenenti il solo progesterone alcune volte sopprimono  l’ovulazione, ma  prevalentemente agiscono  generando l’ispessimento del muco cervicale.

METODI COMBINATI ESTRO-PROGESTINICI: 

A) CEROTTI CUTANEI RETRARD: Evra cerotti (6 mg norelgestromina (NGMN) + 600 mg etinilestradiolo (EE), un cerotto ogni 7 giorni per 21 giorni; ciascun cerotto rilascia 150 mg NGMN + 20 mg EE nelle 24 ore). Si applica il 1° giorno del ciclo e viene rimosso dopo 21 giorni. Ha un’elevata affidabilità e la sua azione non viene diminuita o inibita da vomito, diarrea o tetracicline. Gli effetti collaterali indesiderati sono simili a quelli della pillola contraccettiva di tipo combinato.

 B) Pillola combinata sequenziale: Associazione di un estrogeno (generalmente Etinilestradiolo) + progestinico in dosaggi che cercano di mimare le variazioni sieriche del ciclo naturale (Milvane 21 cpr, Triminulet 21 cpr, Gracial 22 cpr, Dueva 22 cpr, Klaira 28 cpr).  La sequenziale in genere ha dosaggi più bassi rispetto alla monofasica ma l’efficacia e gli effetti collaterali sono più o meno simili (1).

C) Pillola combinata monofasica: .estrogeni e progestinici in associazione e in dosaggi fissi per 21,22,24 gg con intervalli rispettivamente di 7,6 e 4 giorni fra una confezione e l’altra. Alcune specialità commerciali, per  semplificare, presentano blister di 28 cpr ma le ultime 4 pillole sono placebo; ovviamente no richiedono intervalli fra una confezione e l’altra (Alcmena 28 cpr, Arianna 28 cpr, Minesse 28 cpr, Yaz 28 cpr, Yasminelle 21 cpr, Estinette 21 cpr, Diane 21 cpr, Lybella 21 cpr, Miranova 21 cpr, Harmonet 21 cpr, Loette 21 cpr). 

 


Meccanismo d’azione degli estro-progestinici: su ipotalamo-ipofisi, ovaio, tube, mucosa endometriale e muco cervicale:

I) Azione su ipotalamo-ipofisi: feed-back negativo su ipotalamo-ipofisi determinando diminuzione o blocco della secrezione di FSH-LH;

 II) Azione sull’ovaio: si esplica attraverso:

a) diminuita sensibilità ovarica allo stimolo ipofisario;

b) interferenza con l’utilizzazione ovarica di LH

c) inibizione della maturazione follicolare, ovulazione e steroidogenesi.

 III) Azione sul muco cervicale: la componente progestinica rende il muco cervicale ispessito ed impenetrabile agli spermatozoi.

IV) Azione sulle tube: si suppone una alterazione della motilità ciliare e un’alterazione  dell’ambiente biochimico  sfavorevole alla fecondazione.

V) Azione sull’endometrio: atrofia endometriale.

Effetti collaterali degli estro-progestinici

1) Ritenzione idrica: Il progesterone e i progestinici hanno un’attività aldosterone-simile; quindi tendono a trattenere acqua nei tessuti con effetto edemigeno.  Il drospirenone è un derivato dello spironolattone e sembra esercitare un’attività antimineralcorticoide e antiandrogena.

2) Nausea: quando persiste é dovuta ad eccesso di attività estrogenica.

3) Sanguinamento e spotting: quando si verifica alla fine del ciclo é dovuto ad insufficienza del progestinico, se nella  fase iniziale é dovuto a carenza di estrogeni.

4) Disturbi venosi: dolori alle varici, rottura dei capillari, crampi alle gambe, specialmente nelle donne fumatrici (>10 sigarette/die) (2). La dose di EE è stata progressivamente ridotta da 150 μg a 15 μg con diminuzione parallela delle complicanze tromboemboliche..

5) Alterazioni del ciclo: se prevale l’attività progestinica si ha una riduzione della quantità e durata del  flusso mestruale fino all’amenorrea da pillola (Sindrome di Scherman).

6) Aumento ponderale vero: (non dovuto a ritenzione idrica) é il risultato dell’attività estrogenica o antiandrogena (ciproterone acetato).

9. Mastalgia: é dovuta ai progestinici.

10. Diminuizione della libido:dovuta alla attività progestinica. Perché il progesterone è un normale precursore dei neurosteroidi che hannoattività ansiolitica e antidepressiva. Inoltre il blocco dell’attività steroidogenetica ovarica interessa anche la produzione di androgeni e quindi diminuzione della libido.

11. Nervosismo, stanchezza, depressione: difetto di estrogeni o eccesso di progestinici.

12. Aumento dell’appetito, seborrea, acne, cloasma, secchezza cutanea e delle mucose: dovuti ad eccesso di progestinici.

Questi disturbi ricorrono frequentemente durante i primi mesi di assunzione della pillola; se permangono occorre cambiare il preparato con un altro di clima diverso.

Complicazioni

1) Coagulazione: aumento dei fattori della coagulazione e delle tendenza alla aggregazione piastrinica ed aumentato rischio di  ischemia del miocardio soprattutto nelle donne fumatrici (>10 sigarette/die) (2).

2) Pressione arteriosa aumentata: da aumento della renina e dell’aldosterone.

3) Iperglicemia: secondaria ad aumento del cortisolo plasmatico.

4) Iperlipidemia: aumento dei lipidi serici (trigliceridi, colesterolo, lipoproteine) con possibile influenza sullo sviluppo  di aterosclerosi.

5) Ipotalamo: blocco di FSH-RH ed LH-RH con possibile amenorrea; blocco del fattore inibente la prolattina con iperprolattinemia e galattorrea.

6) Ghiandole endocrine: surrene: aumento del cortisolo. Tiroide: aumento dello Iodio legato alle proteine (PBI).

7) Fegato: induzione di danno epatico (aumento delle transaminasi, riduzione della colinesterasi e dell’albumina serica) e di stasi biliare (ittero colostatico

8) Anemia: alterato  metabolismo con influenza negativa su forme di anemie ereditarie (anemia drepanocitica).

9) Sideremia: aumento della capacità delle proteine plasmatiche di legare il ferro (TIBC).

10) Cute e mucose: facilitata insorgenza di cloasma, acne, fotosensibilità, herpes gestazionalis, alopecia, moniliasi.

11) Contraccettivi e cancro: nessuna relazione é stata dimostrata nell’uomo, tra l’uso di contraccettivi steroidei e cancro genitale, endometriale  o cervicale. Per i tumori della mammella si sa che essi sono in parte ormonodipendenti e contengono dei recettori sensibili all’azione di ormoni. In particolare gli estrogeni e gli androgeni avrebbero un effetto stimolante a livello recettoriale mentre il progesterone avrebbe una attività competitiva con queste sostanze. Ciò é vero soprattutto per le lesioni benigne della mammella.  Per quanto riguarda i tumori  benigni dell’utero si é visto che i fibromi aumentano di volume con l’uso prolungato di steroidi.

12) Varici: possono aggravarsi con l’uso prolungato della pillola.

13)  Vista: induzione di disturbi dell’imbibizione e della curvatura della cornea ed edema retinico con peggioramento reversibile della vista.

14) Influenze genetiche su gravidanza: se assunti dopo la fecondazione i contraccettivi steroidei possono avere un effetto negativo sullo sviluppo della blastocisti e sul suo impianto nell’endometrio. Non esistono prove di effetti teratogeni per i preparati in uso. E’ possibile un virilizzazione  del feto femmina per assunzione di progestinici derivati dal 19-Nor-testosterone. Alcuni studi riferiscono un aumento dell’incidenza di aborti spontanei in gravidanze insorte dopo l’uso prolungato della pillola. Altri, in rapporto all’uso prolungato degli steroidi, riferiscono un aumento dell’incidenza di alterazioni cromosomiche quali rotture ed associazioni satelliti in corso di mitosi.

 Controindicazioni assolute:

  • allattamento e sospettata gravidanza.
  • Anemia drepanocitica.
  • Metrorragia di n.d.d.
  • Ipertensione, cardiopatia vascolare, malattie coronarie e cerebrovascolari.
  • Ipercolesterolemia.
  • Tromboflebite in atto e/o pregressa.
  • Varici.
  • K  endometriale, cervicale e mammario noti o sospetti.
  • Litiasi epato-biliare Malattia epatica in atto o pregressa con residua insufficienza epatica.
  • Donne fumatrici oltre i 35 anni.
  • Donne obese oltre i 35 anni.
  • Prima o dopo interventi chirurgici.
  • Otosclerosi e disturbi della vista.
  • Ipersensibilità ai componenti ormonale ed eccipienti
  • Emicrania ad etiologia vascolare

 Controindicazioni relative:

  • giovane età
  • Oligomenorrea e amenorrea.
  • Obesità e fumo in donne al di sotto dei 35 anni.
  • Donne che hanno superato i 40.
  • Depressione psichica, emicrania, cefalea, epilessia.
  • Cardiopatia reumatica senza insufficienza valvolare.
  • Leiomiofibromatosi uterina
  • Displasia mammaria

Interazione tra contraccettivo steroideo e farmaci

Per i seguenti farmaci è provata l’azione di interferenza con la pillola:

I) Antitubercolari (Rifampicina: accelerato metabolismo steroideo).

II) Antiepilettici (Fenobarbital: accelerato catabolismo e diminuito assorbimento).

III)  Antibiotici (Interferenza con il circolo enteroepatico degli steroidi).

IV) Analgesici (tranquillanti, farmaci attivi sul SNC – meccanismo ignoto -).

Effetti dei contraccettivi steroidei sul metabolismo dei farmaci:

  •  Aumento del fattore VII della coagulazione = riduzione dell’efficacia degli anticorpi orali.
  • Riduzione dell’efficacia degli ipoglicemizzanti orali.
  • Resistenza agli effetti degli antidepressivi (Imipramina, provata solo per etinilestradiolo).
  • Riduzione  dell’efficacia degli antipertensivi per antagonismo fisiologico (aumento della P.A. per incremento di renina nel plasma).

Prodotti recentemente in commercio:

  • Alcmena 28 cpr: Etinilestradiolo 0.015 mg + Gestodene 0.060 mg
  • Klaira 28 cpr: in caso di flussi mestruali abbondanti e in >35 anni

Ogni confezione di Klaira contiene nel seguente ordine:

a) 2 compresse giallo scuro, ciascuna contenente 3 mg di estradiolo valerato  (non vanno assunte in caso di terapia per l’endometriosi)

b) 5 compresse rosse, ciascuna contenente 2 mg di estradiolo valerato e 2 mg di dienogest,

c) 17 compresse giallo chiaro, ciascuna contenente 2 mg di estradiolo valerato e 3 mg di dienogest,

d) 2 compresse rosso scuro, ciascuna contenente 1 mg di estradiolo valerato (anche queste du pillole vanno eliminate in caso di terapia per l’endometriosi); quindi nella terapia per l’endometriosi vanno assunte solo 22 compresse centrali eliminando le prime due e le ultime 4 compresse; la terapia è continua. 

e) 2 compresse bianche che non contengono principi attivi.

  • IOA 24 compresse “attive” bianche contenenti i principi attivi nomegestrolo acetato (2,5 mg) ed estradiolo (1,5 mg) nonché quattro compresse “inattive” gialle che non contengono alcun principio attivo.
  • Drospil 28 cpr (Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Drosure 21 cpr (Etinilestradiolo 30 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Drosurelle 21 cpr (Etinilestradiolo 20 μg + Drospirenone 3 mg)
  • Gestodiol 21 cpr (Etinilestradiolo 30 μg + Gestodene 75 μg)
  • Gestodiol 20 (21 cpr contenenti Etinilestradiolo 20 μg + Gestodene 20 μg)
  • Lestronette 21 cpr (levonogestrel 0-10 mg + etinilestradiolo 0.02 mg)
  • Yaz 28 cpr  (24 + 4 placebo): Drospirenone 3 mg + EE 20 μg- Il regime 24/4 è stato studiato per estendere l’effetto positivo del drospirenone e per ridurre la fluttuazione ormonale del regime 21/7
  • Yasmine 21 cpr (Drospirenone + EE)
  • Yasminelle 21 cpr (EE 20 μg + drospirenone 3 mg)
  • Gracial cpr (22 cpr Desogestrel + EE, dosaggi uguali a quelli di Dueva, per 22 giorni di terapia e 6 giorni di pausa) regolarizza il ciclo, abbatte l’ipertono di LH, riduce la quota di T libero grazie all’aumento delle SHBG. Indicato nelle forme lievi di acne.
  • Dueva  22 cpr: le prime 7 compresse da assumere sono di colore azzurro e contenengono Desogestrel 25 μg + etinil-estradiolo 40 μg mentre le ulteriori 15 compresse sono di colore bianco e contenengono Desogestrel 12.5 μg + etinil-estradiolo 30 μg)
  • ·      Lybella 21 cpr (Clormadinone acetato[1] 2 mg + EE 30μg )
  • ·      Belara 21 cpr (Clormadinone acetato 2 mg + EE 30μg )
  • ·      Miranova 21 cpr (20 µg EE + 100 µg Levonorgestrel)
  • ·      Loette 21 cpr (20 µg EE + 100 µg Levonorgestrel)
  • ·      Securgin cpr
  • ·      Harmonet cpr (20 µg E2   + 75 µg Gestodene)
  • ·      Fedra cpr (20 µg E2   + 75 µg Gestodene)
  • ·      Minesse 28 cpr (150  µg EE + 60 µg gestodene)
  • ·      Mercilon 21 cpr (20 µg E2   + 150 µg Desogestrel)
  • ·      Estinette 21 cpr (etinilestradiolo 20 μg + gestodene 75 μg )
  • ·      Kipling 21 cpr (EE 30 μg  + gestodene 75 μg) in caso di spotting con altre pillole contraccettive
  • ·      Ginoden 21 cpr (EE 30 μg + gestodene  75 μg ) fascia A
  • ·      Milvane 21 cpr: (30 μg etinil-estradiolo + 50  μg gestodene)
  • ·      Arianna 28 cpr (24+4) (60  μg gestodene + 15 μg etinilestradiolo)
  • ·      Minulet cpr
  • ·      Planum cpr

PILLOLA COMBINATA SEQUENZIALE: E’ scarsamente usata come anticoncezionale vero e proprio in quanto non inibisce l’ovulazione regolarmente e determina a carico dell’endometrio fasi successive assai vicine a quelle fisiologiche. Si basa sull’uso di solo estrogeno nella prima fase del ciclo (fase follicolare) e di una combinazione estro-progestinica nella fase luteinica. La pillola sequenziale ha un impiego nella terapia climaterica e nella regolazione di flussi mestruali come terapia sostitutiva. Sono compresse numerate da 1 a 28. Si inizia l’assunzione il 1° giorno del ciclo.

Diane 21 cpr  (Ciproterone acetato 2 mg + Etinilestradiolo 35 mg)

Milvane 21 cpr (gestodene + etinilestradiolo, trifasica)

COMPOSIZIONE MILVANE: Gestodene + Etinilestradiolo in mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 70 + 40 70 + 40 70 + 40 70 + 40 70 + 40

100            + 30

100    +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

100
  +

30

 

Triminulet cpr (gestodene + etinilestradiolo)

 

COMPOSIZIONE TRIMINULET (mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 50 + 30 70 + 40 70 + 40 70 + 40 70 + 40 70 + 40 100            + 30 100    +30 100 +30 100 +30 100 +30 100 +30 100 +30 100 +30 100 +30 100 +30

Servono 7 giorni di  terapia contraccettiva ininterrotta per ottenere una sufficiente soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico.

La mancata assunzione di una compressa entro 12 ore dall’ora consueta non pregiudica la protezione contraccettiva. La donna deve prendere la compressa appena se ne ricorda e continuare ad assumere il resto delle compresse come al solito. La mancata assunzione di una compressa per più di 12 ore dall’ora consueta può diminuire la protezione contraccettiva. In caso di vomito ripetuto a distanza di meno di 3 ore o in caso di grave diarrea è opportuno assumere un’altra compressa recuperandola da un’altra confezione.

·      Per ritardare il flusso mestruale: continuare ad assumere le pillole fino a che si desidera prolungare l’amenorrea; comunque in questo periodo possono verificarsi modesti spotting.

MINIPILLOLA: Agisce mediante l’azione continua di piccole dosi di progesterone a livello del muco cervicale, che si ispessisce e non permette la risalita degli spermatozoi, ed a livello dell’endometrio, che viene reso non ricettivo all’uovo eventualmente fecondato.

Cerazette 28 cpr, Microlut 28 cpr

Vantaggi:

  • Evita l’uso di estrogeni in donne con intolleranza agli estrogeni ed evita il rischio di tromboembolismi
  • Possibile utilizzazione anche durante l’allattamento

Svantaggi:

  •  non inibisce l’ovulazione
  • Indice di Pearl di 2-6% ad., e quindi scarsa affidabilità
  • Necessità di assunzione precisa senza possibilità di errori

Effetti collaterali:

  • ·     Perdite ematiche irregolari
  • ·      amenorrea
  • ·     Acne e cefalea

 

Indicazioni: ·      Metodo di alternativa quando non si può prendere la pillola.

PREPARATI INIETTABILI LONG-ACTING:

1) farmaci che si utilizzano una volta al mese: in questi casi si usa solo il progestinico-depot: Medrossiprogesterone acetato (M AP): Depoprovera fl i.m. 50 mg

2) farmaci che si utilizzano ogni 3 mesi: si utilizzano MAP 150 mg:: Depoprovera fl i.m. 150 mg    3) farmaci che si utilizzano ogni 6 mesi. Farlutal fl  i.m. 500 mg.

4) farmaci che si utilizzano ogni 12 mesi: Farlutal fl i.m. 1.000 mg

Non risentono di situazioni come vomito e diarrea ma presentano numerosi effetti collaterali come spotting prolungati, emicrania, demineralizzazione ossea, nervosismo, incremento ponderale e richiedono tempi prolungati per il ripristino della fertilità.

 PILLOLA PRE-COITALE: a base di progesterone determina una modificazione della mucosa endometriale. Il periodo di relativa sicurezza inizia 4 ore dopo l’assunzione della pillola e termina dopo 15 ore. Si usa in genere il noretisterone acetato (Primolut-Nor cpr 10 mg).

PILLOLA POST-COITALE (levonorgestel): da assumere solo in caso di emergenza e mai come metodo contraccettivo di routine. Costituita da levonorgestrel ad alti dosaggi (750-1500 μg) da assumere non oltre le 72 ore  dal coito. Induce una trasformazione dell’endometrio in modo da renderlo non adatto all’impianto. In caso di vomito e/o diarrea entro tre ore dall’assunzione della pillola, la somministrazione deve essere ripetuta. La somministrazione della pillola post-coitale non controindica la prosecuzione di un’eventuale terapia contraccettiva in corso. Non ci sono studi adeguati per la sicurezza della somministrazione della pillola post-coitale in donne di età <16 anni. L’assorbimento intestinale del levonorgestrel è ostacolato dal concomitante uso di tetracicline e antivirali.   Effetti collaterali nausea, vomito, diarrea,  dolenzia mammaria, spotting, ritardo delle mestruazioni, cefalea, rush cutanei, edema facciale. La pillola post-coitale può aumentare la tossicità della ciclo. Indice di Pearl: 2.1%.

  • Norlevo® 2 cpr  750 mg
  • Levonelle® 2 cpr 750 mg
  • Lonel® 1 cpr 1500  μg

Ulipristal (Ellaone cpr®): modulatore selettivo dei recettori del progesterone si comporta come agonista del progesterone. Derivato dal Nor-progesterone, inibisce l’ovulazione per 5 giorni dopo la sua assunzione. Effetti collaterali principali: cefalea e dolori addominali.

E

 ANELLI VAGINALI MEDICATI:

Contengono estro-progestinici che vengono rilasciati in microscopiche quantità giornaliere in loco. Sono spesso causa di lesioni da decubito in vagina se il supporto è in silicone. Vengono inseriti il 1° giorno del ciclo e rimossi dopo 21 giorni.

NuvaRing : Si tratta di un anello  di etilenvinilacetato Æ 54 mm e 4 mm di spessore da inserire in vagina dove viene lasciato per 3 settimane; nella settimana di pausa avviene la pseudomestruazione. Rilascia  15  mg EE e 120 mg etonogestrel/die che localmente modificano il muco cervicale e vengono assorbiti in circolo e bloccano l’ovulazione. garantisce il 95% di sicurezza

Effetti collaterali sono davvero minimi. Non dà problemi di ritenzione idrica o di aumento del peso.  I vantaggi sono davvero molti, la sua azione localizzata permette infatti dosaggi ormonali minimi, è discreto e si adatta a tutte. L’anello in etilene vinilacetato è trasparente e flessibile,  non contiene silicone e quindi non c’è rischio di irritazioni. Il materiale da cui è composto è lo stesso che viene usato in campo medico per gli impianti sottocutanei e per la chirurgia oculare.

L’anello vaginale è facile da usare, viene inserito e rimosso direttamente dalla donna, viene semplicemente messo in vagina (non è necessaria l’applicazione attorno alla cervice come invece è necessario fare per il diaframma)  per 3 settimane, seguite da 1 settimana di intervallo libera da anello, durante la quale compaiono le mestruazioni. Grazie alla sua forma e alla sua estrema flessibilità, si posiziona in modo ottimale e confortevole. Se viene espulso per sbaglio può essere rimesso in posizione entro 3 ore senza perdere l’efficacia contraccettiva.

Estring: anello in silicone contenente solo estradiolo acetato e rilascia 7.5 mg di estradiolo/die per oltre 3 mesi ininterrottamente. L’estradiolo acetato è rapidamente idrolizzato in estradiolo dalle secrezioni vaginali.

Femring: simile al precedente

IMPIANTI SOTTOCUTANEI:

Si utilizzano capsule semipermeabili a forma di bastoncino di 4 cm di lunghezza e 2 mm di spessore realizzato in un materiale plastico copolimerico (etilene vinil acetato) contenente etonogestrel. Il bastoncino viene inserito nella zona sottocutanea interna dell’avambraccio attraverso una piccola incisione eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.  Occorre essere certi dell’assenza di gravidanza. E’ opportuno inserire l’impianto nei primi 5 giorni di mestruazione e con un intervallo di almeno 1 mese da una eventuale terapia contraccettiva ormonale. L’impianto fornisce una protezione contraccettiva di 3 anni con indice di Pearl dello 0,5%. Inoltre, l’impianto contiene il solo ormone progestinico a basso dosaggio: per questo è particolarmente consigliato alle donne che non possono assumere estrogeni, come ad esempio le fumatrici, le donne in sovrappeso e quelle con problemi cardiovascolari (10-15). L’impianto può essere rimosso in qualsiasi momento.

Controindicazioni:

  • Gravidanza in atto o sospetta
  • Allergia all’etonogestre
  • Ca. mammario in atto o pregresso
  • Metrorragia irregolare (AUB)
  • Mastopatia
  • Epatopatia severa

Svantaggi: 

  • disagio nell’impianto,
  • irregolarità nella cessione del farmaco
  • emicrania,
  • acne.

vantaggi:

  • fino a 3 anni di contraccezione senza rischio di dimenticanze;
  • senza estrogeno;
  • basso dosaggio dell’ormone progestinico;
  • eventuali episodi di vomito o diarrea non influiscono sull’efficacia contraccettiva, come potrebbe accadere per la tradizionale pillola.

E’ molto poco usato. Nomi commerciali: Nexplanon impianto 68 mg commercializzato in Italia da MSD Italia S.r.l., Via Vitorchiano, 151, 00189 Roma, Tel. 06. 361911.

 

 

ESAMI PRELIMINARI PER CONTRACCEZIONE ORMONALE

 -Anamnesi generale e ginecologica in particolare

-Esame clinico generale e visita ginecologica

-Esame mammario

- Pressione arteriosa

-ECG e visita cardiologica

- indice di massa corporea

- Mutazione della protrombina

-Proteina S

-Proteina C  

-Antitrombina III

-Fibrinogenemia

-D-dimero sierica

-PT

-PTT

-Emocromo completo

-Striscio per anemia drepanocitica

-Sideremia

- glicemia

- profilo lipidico

- Markers Epatite B, C

-Tests di funzionalità epatica

 

 Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperti da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

 Enzo Volpicelli.

 

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Contraccezione

Contraccezione: metodi meccanici e chimici

I metodi meccanici e chimici di controllo delle nascite sono tra le più comuni forme di contraccezione. Alcuni di loro, come il diaframma e i condom,   sono anche gli unici metodi che riducono anche il rischio di malattie sessualmente trasmesse (MST) e HIV. Hanno una buona capacità contraccettiva rilevato da un basso indice di Pearl e soprattutto sono quasi completamente sprovvisti di rischio di danni sistemici.

L’indice di Pearl è un indice utilizzato nella statistica clinica per valutare l’efficacia di un certo metodo contraccettivo. Si basa sul numero di gravidanze insorte in 100 donne che hanno usato un certo metodo contraccettivo nell’arco di un anno. Più è basso l’indice di Pearl, più il metodo è sicuro.

 

a) Condom  o profilattico maschile: si calza dopo l’erezione, si usa per un solo rapporto e deve essere sfilato prima della detumescenza dopo il coito. Se si esclude la possibilità di incidenti (rottura e reflusso attraverso le pareti) l’uso corretto di questo metodo ha un Indice di Pearl di 2.8-7,5% ad.

Vantaggi:

  • non richiede la prescrizione  medica
  • ha un basso costo.
  • Può evitare il contagio di malattie veneree e di infezioni comuni.

Svantaggi:

  • validità per un singolo rapporto.
  • Riduzione della sensibilità a livello del glande.
  • Interruzione del rapporto dopo il coito.
  • Possibili irritazioni maschili e femminili.

Controindicazioni:

  • allergia alla gomma o alla plastica.
  • disturbi dell’erezione.

Indicazioni:

  • sterilità immunologica
  • eiaculazione precoce.
  • scelta individuale.

 

b) IUD, Intra Uterine Device: possono essere di tipo semplice (Lippes Loop D), attualmente in disuso, e IUD medicati al rame o all’argento che viene avvolto “a spirale” in fili attorno al fusto centrale dello IUD. che hanno un indice di Pearl inferiore (4).

 

 

 

 

 

IUD Medicati al rame  (Nova T®, Flexi T®,  Gravigard®,  Copper T 200®, FAQ®, No-Gravid®, MI 250®, MI 375®, T Cu 380®):  sono gli IUD più comunemente usati.

IUD di quarta generazione è GyneFix® con una superficie di rame di 330 mm2 , che non è più sotto forma di filamento, ma cilindrica. Si impianta tramite un nodino, nel tessuto muscolare del fondo uterino e penzola nella cavità uterina. Altissima efficacia (gravidanze indesiderate 0,2% donne/anno vs. 0.4 dello IUD al rame di IIIa generazione) e lunga durata, 10 anni, ma con prove cliniche ancora da verificare.

L’azione contraccettiva dello IUD si esplica essenzialmente a livello della mucosa uterina, senza effetti sistemici e senza alcuna compromissione della funzionalità ovarica. I meccanismi di azione sono:

1 - ipertonia di base della muscolatura uterina e

2- una situazione flogistica cronica della mucosa.

3- accelerazione della motilità tubarica con accelerato trasporto dell’uovo (5-7).

Questi primi 3 meccanismi d’azione sono da attribuire a produzione in loco di prostaglandine.

Per quanto riguarda l’azione del rame (superficie media 230 mm2) si é visto che induce:

a) inibizione  dell’attività di alcuni enzimi (anidrasi carbonica) necessari al metabolismo dello zinco, che è fondamentale per la sopravvivenza degli spermatozoi.

b) aumento di captazione degli estrogeni da parte dell’endometrio.

c) inibizione dell’ambiente enzimatico necessario per l’impianto della blastocisti.

L’efficacia é proporzionale alla superficie dello IUD ed alla superficie del rame applicato sull’asse dello IUD: Indice di Pearl varia da 1,08 a 2,5.

  • IUD medicati con filo di argento (Nova T 380®, T de Plata 380 Nova Plus® filo di rame con anima di argento)

L’uso dello IUD prevede una visita ginecologica preventiva ed un pap-test o thin-prep..

Controindicazioni:

1)    infezioni pelviche in atto.

2)    gravidanza (per tale motivo l’inserimento va effettuato durante il flusso mestruale o subito dopo).

3)    nulliparità: questioni controverse per possibili alterazioni cervicali e crampi uterini dolorosi. La nulliparità non é una controindicazione secondo alcuni AA., specie se si tratta di un soggetto molto giovane.  Personalmente siamo assolutamente contrari ad applicare lo IUD in donne nullipare specie se giovanissime per i rischi dell’instaurarsi di flogosi che potrebbero avere gravi ripercussioni sulla fertilità.

4)    malformazioni uterine.

5)    fibromi, con o senza metrorragie.

6)    menometrorragie disfunzionali e dismenorrea grave.

7)    tumori uterini e lesioni precancerose.

8)    cerviciti ed ectopie cervicali.

9)    alterazioni emocoagulatorie e tendenza alle emorragie.

10) Terapia con anticoagulanti

 

Complicazioni ed effetti collaterali dell’applicazione di IUD:

1)    perdite ematiche: comuni nei primi mesi (25% dei casi) accompagnate da irregolarità mestruali, regrediscono poi spontaneamente. Altrimenti bisogna rimuovere il contraccettivo.

2)    dolori: crampi uterini e dolenzie sacrali (20% dei casi) che seguono di norma all’inserzione; se continuano a distanza o dopo un periodo  di benessere si deve sospettare una parziale espulsione o una flogosi.

3)    leucoxantorrea: dovuta ad una risposta flogistica dell’utero e della cervice (se abbondante sospettare una endometrite).

4)    dispareunia: per filo troppo corto o per erronea applicazione nella cervice.

5)    infezione pelvica: in genere non é in rapporto con la applicazione della spirale ma con infezioni preesistenti. Quando interviene  si deve estrarre lo IUD.

6)    perforazione uterina con passaggio dello IUD in cavità peritoneale (lost IUD); per il recupero è indicato l’approccio laparoscopico.

7) applicazione tubarica: per erronea applicazione (il Copper-T 200 in particolare può penetrare con la branca trasversale nello spessore del miometrio per contrazioni uterine causando metrorragia).

8)    espulsioni: dovute alla tecnica  di applicazione ed al metodo dello IUD (é stato messo in relazione anche con il periodo del ciclo in cui é applicato).

9)      fertilità successiva: non é stata dimostrata nessuna diminuizione secondo alcuni AA. mentre altri esprimono un parere opposto.

10)      cancro genitale: allo stato attuale non si é visto alcun rapporto (il rame esplica solo un effetto locale e non produce fenomeni tossici). Si é visto che le iperplasie endometriali sono IUD indipendenti.

11)  gravidanza ectopica (tubarica): riconosciuta come rara e IUD-indipendente (?). In realtà si è dimostrato che la presenza della spirale determina un accelerato trasporto tubarico dell’uovo.

12)  gravidanza normale con IUD: la gravidanza in genere  segue un decorso normale pioché lo IUD rimane al di fuori del sacco amniotico. Rarissimi sono i casi descritti di ingliobamento dello IVD da parte delle strutture fetali. Se al contrario la spirale viene rimossa, il trauma corrispondente determina in genere un distacco parziale o completo dell’uovo.

13) scomparsa del filo per sua risalita: accade in genere se il filo é troppo corto e determina difficoltà al momento della rimozione (si deve penetrare in cavità uterina)

 

14) Espulsione IUD: 2/100.

15) teratogenesi: non si determinano difetti di sviluppo tranne che nel caso in cui, lo IUD sia inglobato nelle strutture  fetali.

 

C) IUD medicati al Progesterone (Mirena):

IUD a forma di T con capsula inserita nell’asse principale contiene 52 mg di levonorgestrel.

Meccanismo d’azione: effetto meccanico dello IUD classico + azione del progesterone a livello  del muco cervicale e della attività secretiva dell’endometrio.

Caratteristiche principali:

a) uso di ormone fisiologico: progesterone.

b) assenza di effetti sistemici per dismissioni localizzata e controllata: ha un rilascio iniziale di levonorgestrel di 20 mcg/24h; il corpo luteo ne rilascia 2500 mcg/die.

c) effetto favorevole sui cicli mestruali con miglioramento della dismenorrea, ipermenorrea, AUB.

 

Vantaggi:

  • ·         La spirale con levonorgestrel  non presenta controindicazioni o comunque effetti collaterali negativi nelle donne diabetiche di tipo 1, soprattutto se affette da menorragie o dismenorrea (3).
  • ·         Può essere utilizzata durante l’allattamento: solo lo 0.1% del LNG viene secreto nel latte materno.

Inconvenienti:

a)           aumento della tensione premestruale

b)           dolenzia addomino-pelvica

c)            nausea

d)           acne e seborrea

e)           spotting intermestruale

f)            amenorrea nel 20% delle pazienti

Efficacia: Indice Pearl 0,5-1% anni donne.

Minispirale tubarica: Si tratta di una microspirale (Essure, STOP) che determina un’occlusione tubarica permanente in breve tempo. Le minispirali sono introdotte nel tratto prossimale tubarico per via isteroscopica durante una seduta di Office Hysteroscopy. preferibilmente durante la fase follicolare precoce Agiscono creando una flogosi acuta (senza infezioni sovrapposte) che si trasforma in 3-6 mesi in infiammazione cronica e reazione fibrotica cicatriziale estesa. Indice di Pearl: 1%; l’efficacia non è garantita   prima di sei mesi dall’inserzione.  La minispirale tubarica è controindicata per le donne allergiche al nichel, per quelle che desiderano una contraccezione temporanea e reversibile, in caso di patologia uterina malformativa,  infezioni pelviche acute o croniche (27-31).

E’ sconsigliato applicare Essure nelle pazienti che hanno partorito da meno di 3 mesi, età <21 anni o >45 anni e nelle pazienti sottoposte a terapia corticosteroidea o immunosoppressiva.  Il dispositivo è stato approvato in Europa e negli Stati Uniti d’America nel novembre 2002. In Italia la procedura è rimborsata al 100% dal Servizio Sanitario Nazionale (27-31).

Complicazioni si presentano nel 3% dei casi e includono soprattutto dolore pelvico cronico ma anche crampi, emorragie, nausea, vomito e dispareunia. L’Essure può essere rimosso ma solo con intervento chirurgico, non per via isteroscopica, che potrebbe richiedere  una salpingectomia

Spirale del giorno dopo:  IUD al rame inserito entro 24 ore da un rapporto non protetto. Dovrebbe evitare l’annidamento dell’uovo eventualmente fecondato.

 Diaframma femminile: é costituito da una cupola di gomma morbida con la base rinforzata da una spirale metallica. In commercio ne esistono misure da 50 a 100 mm, che si inseriscono piegati sul piano orizzontale facendoli scivolare al disotto della cervice. Inserito correttamente deve circondare completamente, coprendolo, il collo uterino. Deve rimanere  applicato per almeno 8 ore dopo i rapporti sessuali.

Le misure più utilizzate sono da 65 mm per la  nullipara  e per la pluripara 70-75 mm. La misura del diaframma corrisponde alla coniugata che va dal fornice posteriore vaginale all’angolo retropubico. Il diaframma può essere usato da solo ma é più efficace con l’aggiunta di una crema spermicida che agisce anche da lubrificante. Indice di Pearl: media di 15% anni donna.

Vantaggi:

  • ·      conservato adeguatamente può essere usato per molto tempo.

Svantaggi:

  • ·      periodo di prova per difficoltà di impiego.
  • ·      Deve inserirsi prima del rapporto e non rimuoversi prima di 6-8 ore dall’ultimo coito.
  • ·      Richiede attenzione nella conservazione.

Controindicazioni:

  • ·      Cistocele.
  • ·      Antiverso-flessione accentuata dell’utero.
  • ·      Cerviciti ed ectopie della portio uterina.

Complicanze:

  • usando il diaframma e spermicida può aumentare il rischio di infezione del tratto urinario
  • tenendo applicato il diaframma per >24 ore aumenta il rischio di sindrome da shock tossico

Indicazioni:

  • ·      scelta della coppia.

 

METODI CHIMICI:

Creme, candelette, spray spermicidi: vanno applicati  un’ora prima dei rapporti sessuali e non vanno rimossi prima di 8 ore dopo.

 i meccanismi di azione sono i seguenti:

a)       alterazione della pressione osmotica.

b)      Inibizione enzimatica.

c)       Combinazione competitiva metabolica con i gruppi S-H.  Devono essere applicati 10’ prima del coito all’altezza della portio uterina e non si devono effettuare lavande nelle 6-9 ore successive. Sono a disposizione ovuli schiumogeni creme, gelatine, dischi e foglietti che si possono applicare prima del coito.

Vantaggi: azione lubrificante e terapeutica per alcune infezioni cervico-vaginali (Candida albicans e Trichomonas vaginalis). Potenziano l’azione del diaframma e dello IUD.

Svantaggi: scarsa efficacia se usati da soli. Possibilità di irritazioni e lesioni della mucosa vaginale per l’uso ripetuto.

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Chirurgia, Contraccezione

Sterilizzazione tubarica

La sterilizzazione tubarica è un intervento poco diffuso in Italia (2%), di elevata efficacia (99%) e con scarse percentuali di complicanze (1-2‰). Le tecniche più utilizzate sono la legatura e sezione tubarica laparotomica sec. Pomeroy modificata, legatura-sezione-infossamento secondo Irving, l’applicazione per via laparoscopica   di clips metalliche, endoloop o anelli in silastic o coagulazione-legatura-sezione percelioscopica, tecnica wheeless laparoscopica o laparotomica, tecnica Kroner lps o laparotomica e l’applicazione isteroscopica intratubarica di microspirale Essure (60-65).  


Frequenza l’intervento di sterilizzazione tubarica, come metodo di controllo delle nascite, è divenuto nel tempo sempre più frequente. Certamente la frequenza del suo impiego varia da Paese a Paese in ragione di vari fattori: economici, sociali, religiosi, legali ecc. Dai dati emersi dal Family Planning Wordwide del 2008 si evince che la sterilizzazione femminile è il metodo contraccettivo più utilizzato nel mondo dalle donne sposate e in tarda età riproduttiva ed i i Paesi dove si registra il più largo impiego della sterilizzazione tubarica sono la Cina, l’India e gli Stati Uniti (1-4). . In Italia l’atteggiamento nei confronti della sterilizzazione tubarica è di sostanziale rifiuto; infatti solo il 2% della popolazione italiana nel 2006 ha scelto di ricorrere a tale metodo contro il 10% degli USA e Canada (75).

La sterilizzazione tubarica viene talvolta ricusata persino in molti casi in cui sarebbe indicata per validi motivi sanitari. Nel nostro paese, inoltre, non esiste una normativa esplicita in materia di sterilizzazione: questo determina un’ambiguità nella regolamentazione giuridica che comporta un giustificato atteggiamento difensivo dei ginecologi italiani che per evitare contenziosi giudiziari si appellano all’obiezione di coscienza  (66-71). Comunque negli ultimi 20 anni si assiste ad un decremento di tale tecnica determinato soprattutto dalla sempre più larga diffusione della contraccezione ormonale.

 Indicazioni: Le indicazioni alla sterilizzazione tubarica possono essere   legate ad un  desiderio della donna (sterilizzazione volontaria),  a ragioni sociali e demografiche o infine a ragioni mediche. Tra le indicazioni mediche si ritrovano quelle a carattere generale cioè gravi malattie che controindicano una  gravidanza quali cardiopatie e pneumopatie severe, affezioni  nefro-vascolari ed ipertensione arteriosa grave, gravi affezioni metaboliche, gravi affezioni neuropsichiatriche, ≥3 tagli cesarei o estese miomectomie.

Sterilizzazione tubarica e sessualità: la sessualità è una funzione complessa e multidimensionale che può essere influenzata da molti fattori della vita della donna. La sterilizzazione volontaria femminile ha un’influenza positiva sulla funzione sessuale e le sue turbe come vaginismo e dispareunia: infatti anche quando non si manifesta un miglioramento non è stato riportato alcun cambiamento negativo. In particolare gli effetti positivi sembrano interessare il piacere e l’interesse sessuale, la soddisfazione, la frequenza dell’attività sessuale e la percezione della propria femminilità. E ciò in conseguenza della scomparsa della paura di una gravidanza e al fatto che la donna non debba più ricorrere a metodi contraccettivi che possono avere degli effetti collaterali sulla sua salute fisica e psicologica (44-50).

Classificazione in base alla via di approccio  In base alla via d’approccio le tecniche di sterilizzazione tubarica possono essere distinte in laparotomiche, minilaparotomiche, vaginali, laparoscopiche, culdoscopiche ed isteroscopiche:

 1 - VIA LAPAROTOMICA:   la via laparotomica classica (ombelico-pubica, interiliaca, Uchida,  Pfannestiel, mini-Pfannestiel) per l’intervento di sterilizzazione tubarica attualmente è utilizzata solo in caso  di interventi associati  (taglio cesareo o interventi ginecologici).

2 - VIA MINILAPAROTOMICA: la lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata a <4 cm e ciò assicura un buon risultato estetico pur conservando facile libertà di movimento.  Le  differenti incisioni finora descritte sono:

 a) ombelico-pubica mediana, ormai desueta.

 b) interiliaca (sec. Mackenrodt-Maylard): cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

 c) trasversale centrale (di Uchida): piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

 d) mini-Pfannestiel: mini-incisione (3 cm) cutanea praticata sopra o al di sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore pelvico cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione di Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (35-37).

e) incisione di Joel-Cohen: gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel; si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (38).

incisione di Joel Cohen

f) finestra trans-ombelicale: descritta da Mark nel 1968. L’incisione è effettuata lungo l’emicirconferenza inferiore  dell’ombelico. La fascia ed il peritoneo sono successivamente  incisi verticalmente per circa 5 cm. Questa tecnica trova l’applicazione nel post-partum o nel post-abortum tardivo quando il   fondo uterino si trova a livello ombelicale. Tecnica: l’utero e le tube vengono dirette con l’ausilio di una   sonda intra-uterina contro la parete addominale in corrispondenza   dell’incisione; possono, quindi, essere effettuate tutte le tecniche chirurgiche descritte. Vantaggi: possibilità di anestesia locale, ottimi risultati estetici e riduzione del tempo di ospedalizzazione, non  necessità di strumentazioni costose. Controindicazioni: scarsa mobilità dell’utero, utero retroverso   fisso, obesità.  

3- VIA VAGINALE: ha il vantaggio di non produrre cicatrici visibili, richiede un breve periodo di ricovero ospedaliero ed ha la possibilità di essere impiegata in pazienti obese ed ad elevato rischio operatorio. Purtuttavia presenta  gravi rischi di complicazioni infettive, emorragie  e traumatismi del retto per cui è consigliabile solo in pazienti ad alto rischio chirurgico e con impossibilità di ricorrere ad altri presidi contraccettivi.  

4 - VIA LAPAROSCOPICA: la via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si   deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche   alternative.  

Controindicazioni alla LPS: Una possibile controindicazione alla via percelioscopica può essere rappresentata dalla presenza di cicatrici laparotomiche   che potrebbero rappresentare un rischio di perforazione intestinale al momento della penetrazione con il trocar. Per rimediare a tale rischio è stata proposta la tecnica della “open laparoscopy” o   “celioscopia a cielo aperto” che consiste nell’effettuare una   piccola incisione laparotomica sovra-pubica (proposta nel 1978 da Nahmanovici, Racinet e Salvat) o sotto-ombelicale (Hasson), e  successivamente introdurre il trocar e le ottiche.

Complicazioni LPS: 

  • mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche);
  • emorragie per lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o del trocar.
  • perforazioni intestinali: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰.  Le perforazioni intestinali si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere misconosciuta con gravi conseguenze (53).
  • ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (51)
  • lesioni ureterali e vescicali (51-53).

Vantaggi: la tecnica è semplice, rapida, di buona riuscita estetica e non richiede una lunga degenza. 

 5 – VIA CULDOSCOPICA la via vaginale per l’inserimento del celioscopio è frequentemente impiegata e rappresentata una tecnica di facile e rapido impiego. Tecnica (Wheeless): la paziente viene posta in posizione  genu-pettorale.  Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio: l’esteriorizzazione delle tube avviene sotto il controllo visivo e possono essere impiegate tutte le tecniche di chiusura tubarica (54). Controindicazioni: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Per le complicanze vale quanto suddetto per la via vaginale.

6 - VIA ISTEROSCOPICA: la via isteroscopica ha conosciuto in questi ultimi anni una  sempre maggiore diffusione. L’intervento di sterilizzazione per tale via può essere effettuato anche ambulatorialmente senza necessità di anestesia. Gli isteroscopi operatori sono dotati di una camicia che permette  l’introduzione in cavità uterina di sonde per poter cateterizzare le tube   sotto il controllo visivo. Le controindicazioni sono rappresentate da tutte quelle situazioni che controindicano gli interventi intrauterini quali gravidanza, infezioni, emorragia profusa. Per via isteroscopica sono state proposte molte tecniche tra cui  l’elettrocoagulazione, la termocoagulazione, l’iniezione di  sostanze chimiche, dispositivi meccanici, ecc. 

Contraccezione

Contraccezione, metodi naturali (Ogino-Knaus, temperatura basale, Billings)

  INDICE
  Introduzione

Metodi naturali

Ogino-Knaus
Termico (temperatura basale)
Billings (muco cervicale, ovulazione)

Metodi meccanici

Condom
IUD
Diaframma

Metodi chimici

Creme, candelette, spray spermicidi

Contraccettivi ormonali

Cerotti
Pillola combinata
Pillola sequenziale
Minipillola
Pillola pre-coitale
Pillola post-coitale
Preparati iniettabili long-acting
Anelli vaginali medicati   (Nuvaring)
Impianti sottocutanei

 

Appartiene alla civiltà egizia il più antico documento medico che accenna con chiarezza a metodi contraccettivi: è il papiro di Ebers  (1500 a. C.) in cui si consiglia l’impiego di un tampone vaginale di foglie di acacia, pasta di datteri e miele.

Esporsi ai venti del sud era considerato un rimedio contraccettivo dai Greci perché le donne del sud della Grecia erano meno fertili delle altre donne greche.

Il metodo più originale è certamente quello adottato dalle matrone romane (sec. Giovenale e Marziale): fare sesso con schiavi eunuchi.

Nel 1930  i vescovi anglicani approvano l’uso limitato del controllo delle nascite suscitando l’anatema di Papa Pio XI.

Nel 1952  John Roch in collaborazione con Pincus inizia la prima sperimentazione di un preparato ormonale contraccettivo su 50 donne nel Massachusetts.

Nel1961: Bayer Schering Pharma immette in commercio  Anovlar®, la prima pillola anticoncezionale in Europa.

METODI NATURALI

A)    Ogino-Knaus

B)     Termico (temperatura basale)

C)     Billings (muco cervicale)

 Si basano sui seguenti presupposti biologici:

  • Cicli regolari con ovulazione 14 giorni prima della mestruazione successiva.
  • Fecondabilità degli spermatozoi depositi in vagina per 47-72 ore.
  • Fecondabilità dell’uovo solo nelle 24 ore seguenti all’ovulazione.

 A)        Ogino-Knaus: si registra un numero sufficientemente ampio di cicli mestruali (6-12), si sottrae 18 dal numero di giorni del ciclo più corto, e 11 dal numero dei giorni di quello più lungo per il periodo osservato. Si ottengono due numeri che indicano rispettivamente il primo e l’ultimo giorno del periodo di rischio in cui si debbono sospendere i rapporti. Il metodo é più sicuro in presenza di cicli regolari; L’Indice Pearl varia a seconda che si abbiano rapporti prima o dopo il periodo rischioso. Infatti il periodo che precede i giorni fertili é considerato possibilmente fertile mentre il periodo che segue si considera virtualmente fertile: l’Indice di Pearl é di circa il 30% anni-donna.

 B)        Metodo termico: si registra al mattino, prima di alzarsi, con apposito termometro, la temperatura basale (TB) del corpo, rettale, orale o vaginale. La  TB presenta un andamento bifasico durante il ciclo mestruale. Sui 36,5 °C  nella prima metà del ciclo sotto l’effetto degli estrogeni, si innalza intorno ai 37 °C nella seconda metà per effetto del progesterone. Il periodo sicuro è quello che segue di 2-3 giorni l’innalzamento della temperatura. L’Indice di Pearl è variabile dal 4% al 20% anni donna.

 

C) Metodo Billings: Il metodo deve il suo nome a John Billings (1918-2007), il medico australiano che lo mise a punto insieme alla moglie Evelyn. Questo metodo, in associazione con l’Ogino-Knaus prende il nome di Metodo Sintotermico.

Nel periodo periovulatorio il muco cervicale assume un aspetto fluido, filante, trasparente, simile all’albume d’uovo.  E’ proprio questo tipo di muco che permette agli spermatozoi di sopravvivere fino a 3-5 giorni in attesa che avvenga l’ovulazione. E’ stato anche dimostrato come questo muco riesca a catturare gli spermatozoi e a parcheggiarli nelle cripte ghiandolari della cervice, per essere poi rilasciati a gruppi in direzione delle tube. 

E’ possibile estendere il filamento di muco, fra indice e pollice o fra due vetrini,  senza che esso si rompa (Spinbarkeit). Si calcola che questo aspetto sia presente nel 70% delle donne. Il periodo fecondo inizia quando compare il muco con le caratteristiche sopra indicate, e termina 4 giorni dopo la sua scomparsa.

Dopo l’ovulazione il muco cervicale si ispessisce sotto l’azione del progesterone secreto dal corpo luteo. Il muco cervicale fa da tappo al canale cervicale e non permette il passaggio di altri spermatozoi. La donna avverte un’immediata sensazione di “asciutto”. Questo significa che il giorno precedente ha rappresentato il picco della fertilità che corrisponde al giorno dell’ovulazione. Dopo 14 giorni inizierà il flusso mestruale.

L’Indice di Pearl varia tra 1,4 e 25% anni donna. 

Fattori che possono interferire con analisi e valutazione del muco  cervicale:

  • Infezioni vaginali
  • Lavande vaginali interne
  • Somministrazione di alcuni farmaci
  • Presenza dello sperma
  • Utilizzo di  ovuli vaginali
  • Utilizzo di spermicidi
  • Utilizzo di lubrificanti
  • Anovulazione
  • Disovulazione
  • Oligomenorrea
  • Amenorrea
  • Stress

Indicazioni dei metodi naturali: sono praticabili anche dalle coppie cattoliche osservanti e sono consigliabili in tutti i casi in cui non é possibile l’assunzione di farmaci contraccettivi o l’impiego di dispositivi intrauterini.

Vantaggi dei metodi naturali:

  • non si richiede controllo medico
  • hanno un  minimo costo di utenza.
  • Non si impiegano dispositivi o sostanze farmacologiche. 

 Svantaggi dei metodi naturali:

  • difficile applicazione corretta.
  • Non possono essere usati in caso di irregolarità del ciclo e di episodi febbrili.
  • Non si individua in anticipo il periodo ovulatorio.
  • Determinano lunghi periodi di astinenza. 

 Controindicazioni: nessuna.

L’indice di Pearl è un indice utilizzato nella statistica clinica per valutare l’efficacia di un certo metodo contraccettivo. Si basa sul numero di gravidanze insorte in 100 donne che hanno usato un certo metodo contraccettivo nell’arco di un anno. Più è basso l’indice di Pearl, più il metodo è sicuro.

 

 

 Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

 Enzo Volpicelli.

 

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