• BPCO lieve o stadio 1
• BPCO moderata o stadio 2. La funzionalità respiratoria si riduce, aumenta ancora la tosse e la produzione di muco ed espettorato.
• BPCO grave o stadio 3
• BPCO molto grave o stadio 4.

FISIOPATOLOGIA – L’esposizione per inalazione può innescare una risposta infiammatoria nelle vie aeree e agli alveoli che porta alla malattia in soggetti geneticamente predisposti. Si ritiene che il processo sia mediato dall’aumento dell’attività proteasica e dalla diminuzione di quella antiproteasica. Le proteasi polmonari, come l’elastasi neutrofila, le metalloproteinasi della matrice e le catepsine, degradano l’elastina e il tessuto connettivo nel normale processo di riparazione dei tessuti. La loro attività è normalmente bilanciata dalle antiproteasi, come l’alfa-1-antitripsina, l’inibitore delle leucoproteinasi secretorie prodotte dall’epitelio delle vie aeree, l’elafina e l’inibitore tissutale delle metalloproteinasi di matrice. Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva, i neutrofili attivati e le altre cellule infiammatorie rilasciano proteasi nell’ambito del processo infiammatorio; la loro attività supera quella delle antiproteasi e il risultato è la distruzione dei tessuti e l’iperproduzione di muco.

COMPLICANZE: L’ipossiemia alveolare cronica aumenta il tono vascolare polmonare. Questo, se diffuso, provoca ipertensione polmonare e cuore polmonare.

PROGNOSI – La sopravvivenza nella broncopneumopatia cronica ostruttiva è correlata alla gravità della limitazione del flusso aereo, alla frequenza delle esacerbazioni, e alla presenza di comorbilità.

DIAGNOSI –

1) Esame obiettivo:

• Ispezione: Si osserva la forma del torace (cilindro-conico, a botte), la sua simmetria, la mobilità durante l’inspirazione e l’espirazione, segno Hoover
• Palpazione: Si valutano le vibrazioni vocali (frémitus) e si controlla la mobilità della gabbia toracica.
• Percussione: Si valuta la sonorità del torace per identificare anomalie come l’iperfonesi alle basi polmonari.
• Auscultazione: Si ascoltano il murmure vescicolare e  i rumori respiratori, fase espiratoria prolungata

2) Spirometria globale con tecnica pletismografica – I pazienti con sospetta broncopneumopatia cronica ostruttiva devono essere sottoposti a prove di funzionalità respiratoria, per confermare la limitazione del flusso aereo, per quantificarne la gravità e la reversibilità, e per distinguere la broncopneumopatia cronica ostruttiva da altre patologie. I test diagnostici di base sono:

• FEV1: il volume di aria espirata forzatamente durante il primo secondo dopo un respiro completo
• Capacità vitale forzata (CVF): il volume d’aria espirato con la massima forza possibile
• Curva flusso-volume: registrazioni spirometriche simultanee di flusso aereo e di volume durante l’espirazione e l’inspirazione massimali forzate

3) RX-TORACE – La Rx torace può avere reperti caratteristici. Nei pazienti con enfisema, si osserva, come conseguenza dell’iperinflazione polmonare, un appiattimento del diaframma (ossia, aumento dal valore normale di 45° a valori >90°, dell’angolo formato da sterno e diaframma anteriore nella proiezione laterale), rapida riduzione dei vasi ilari, e bolle (ossia, aree radiolucenti >1 cm circondate da ombre sottili ed arcuate). Tra i pazienti con bronchite cronica ostruttiva, la RX torace può essere normale o può mostrare un aumento di marcature broncovascolari a causa dell’ispessimento delle pareti bronchiali. Lo slargamento degli ili indica arterie polmonari di grandi dimensioni che possono indicare la presenza di ipertensione polmonare. La dilatazione del ventricolo destro si verifica nel cuore polmonare.

4) TAC, tomografia assiale computerizzata a strato sottile (oppure TCAR, Tomografia computerizzata ad alta risoluzione o HRCT,  High Resolution Computed Tomography)  – La TAC è utile per accertare l’estensione e la distribuzione dell’enfisema, valutare la distribuzione della densità polmonare.

5) α-1-antitripsina –  Se i livelli di alfa-1-antitripsina sono bassi, la diagnosi deve essere confermata dal test genetico del fenotipo della alfa-1-antitripsina.

6) ECG – spesso fatto per escludere cause cardiache di dispnea, mostra tipicamente un basso voltaggio del QRS in tutte le derivazioni

7) Esame culturale dell’espettorato, per determinare la presenza di batteri potenzialmente patogeni nel muco.

TERAPIA

Cessazione del fumo: è fondamentale nella terapia della BPCO

Broncodilatatori: ß2-agonisti, antimuscarinici recettoriali, corticosteroidi, metilxantine, ossigenoterapia (NPVV, Non-Invasive Positive Pressure Ventilation). Hanno lo scopo di prevenire le riacutizzazioni e migliorare la funzionalità polmonare.

–  I β2-agonisti a breve durata d’azione (SABA, short-acting beta-agonistic) e lunga durata d’azione o  e gli antagonisti muscarinici a breve durata d’azione   sono comunemente utilizzati al bisogno per gestire la dispnea intermittente. Nei casi in cui la dispnea aumenti o diventi più frequente, vengono prescritti i β2-agonisti a lunga durata d’azione LABA (long-acting beta-agonistic) e gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA, Long-Acting Muscarinic Antagonist). I LAMA bloccano i recettori muscarinici, in particolare i recettori M3, responsabili della contrazione della muscolatura liscia delle vie aeree.

ß2- agonisti con azione di breve durata

• Fenoterolo
• Salbutamolo
• Terbutalina solfato
• Orciprenalina

ß2- agonisti con azione di lunga durata 

• Bambuterolo
• Bitolterolo
• Formoterolo
• Salmeterolo
• Indacaterolo
• Olodaterolo

ANTIMUSCARINICI

• Vilanterolo
• Umeclidinio
• Glicopirronio

Broncodilatatori, nomi commerciali:

• Revinty®: Fluticasone + Vilanterolo 
• Elebrato: Fluticasone + umeclidinio + vilanterolo
• Rolufta: umeclidinio
• Laventair: umeclidinio + vilanterolo
• Anoro®: umeclidinio bromuro e vilanterolo preparazione in polvere in monodose per inalazione
• Trimbow® soluzione pressurizzata per inalazione: Beclometasone  + Formoterolo (β2-agonisti) + Glicopirronio Bromuro (antagonista muscarinico)
• ATEM 0.5 mg/2 ml per aerosol (Ipratropio bromuro, antimuscarinico)
• Ventolin®  cpr effervescenti, sciroppo, fl 100 mcg, 500 mcg, soluzione pressurizzata per inalazione (salbutamolo, agonista selettivo dei ß2-recettori, a breve durata d’azione)
• Alupent® compresse 0.01 g, fiale im o ev 0.5 mg. (orciprenalina, ß2-agonista di breve durata)
• Asmalene® aerosol 8 mg/g soluzione pressurizzata (Bitolterolo, agonista selettivo dei recettori beta 2 adrenergici a lunga durata d’azione).

ß2-agonisti recettoriali, meccanismo d’azione – stimolano l’adenil-ciclasi, enzima che determina un aumento dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), mediatore della risposta cellulare. I recettori beta-2 sono predominanti nella muscolatura liscia bronchiale. I moderni agenti beta-2 sono selettivi e forniscono un effetto ottimale con azione sistemica limitata sui recettori ß-1.  Nonostante la disponibilità di farmaci orali, la prima via di somministrazione è quella inalatoria, mediante bombolette spray o inalatori

Effetti collaterali dei ß2- adrenergici: Non è rara la broncocostrizione di tipo paradosso, in rapporto soprattutto con un uso eccessivo. Altri effetti negativi registrati sono tachicardia, palpitazioni, ipertensione, tremore, agitazione psicomotoria, cefalea, nausea, vomito, crampi muscolari

Antimuscarinici meccanismo d’azione: bloccano i recettori μ3 dei muscoli bronchiali e laringei inibendo l’azione miocostrittrice dell’acetilcolina (Ach). Inoltre riducono le secrezioni ghiandolari bronchiali e di altre ghiandole esocrine come le salivari, lacrimali etc.. Gli effetti collaterali comuni includono bocca secca, stipsi, visione offuscata e aumento della frequenza cardiaca. Atropina e scopolamina sono antimuscarinici classici.

METILXANTINE: le metilxantine sono alcaloidi stimolanti che agiscono sul sistema nervoso centrale, cardiovascolare e endocrino; sono derivati della xantina e comprendono composti come la caffeina, la teobromina,  la teofillina e l’aminofillina (derivato della teofillina). La teofillina inibisce la fosfodiesterasi, aumentando i livelli intracellulari di adenosina monofosfato ciclico (cAMP) e guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Questo aumento delle concentrazioni di cAMP e cGMP stimola la funzione cardiaca, rilassa la muscolatura liscia e riduce l’infiammazione in cellule specifiche. 

Nomi commerciali di teofillina:

• Tefamin 200 mg compresse rivestite
• Tefamin 240 mg/10 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
• Ansimar cpr 400 mg
• Ansimar bustine 100 mg
• Ansimar fl e.v.

Nomi commerciali di aminofillina:

• AMINOMAL 350 mg/2ml soluzione iniettabile intramuscolo
• AMINOMAL 240 mg/10 ml soluzione iniettabile endovena
• AMINOMAL supposte

• Somministrazione di ossigeno supplementare, ventilazione non invasiva a pressione positiva  mediante maschera o casco senza intubazione (NPPV, Non-Invasive Positive Pressure Ventilation).  Se la NPPV fallisce in ambito ospedaliero, il paziente deve essere intubato e sottoposto a ventilazione meccanica. Un intervento precoce con la NPPV può prevenire la necessità di procedure invasive e ridurre le complicanze associate.
• Climatoterapia – Il clima ideale per i malati di BPCO è fresco, asciutto e a bassa altitudine (collinare), privo di inquinamento e allergeni come pollini e muffe.  L’aria di mare, grazie ai sali minerali, può essere benefica, ma bisogna evitare l’esposizione alle alte temperature. 
• Fitness: per potenziare la funzionalità respiratoria utile praticare nuoto e bici; molto importante camminare per 4-5 km, circa un’ora, al giorno, senza forzare il passo.
• Life style: Dormire bene, mantenere uno stile di vita sano ed evitare il fumo sono abitudini fondamentali per la salute dei polmoni. 
• Dieta: dieta equilibrata, mediterranea, ricca di fibre e antiossidanti come frutta e verdure, aglio. cipolle; bere molta acqua. Limitare cibi ultraprocessati, con alto indice glicemico, grassi saturi, sale da cucina, fritture, insaccati snack, dolciumi, carne rossa, bevande alcoliche.
•  Integratori – Altri alleati naturali includono la fibra alimentare, la vitamina D, omega-3, gli oli essenziali (come l’eucalipto), il propoli, e piante come la drosera, la farfara e il pino.
• Vaccinazione – La vaccinazione contro l’influenza, il pneumococco, il COVID-19, e il virus respiratorio sinciziale (RSV), in pazienti di età pari o superiore a 60 anni, deve essere raccomandata come misura preventiva.