Ipertensione portale

 L’ipertensione portale (IP)) è rappresentata da un aumento della pressione nella vena porta e nel sistema portale; quasi sempre è una grave complicanza della cirrosi epatica e dell’epatite alcoolica. La fibrosi e la distorsione del tessuto epatico,  la disgregazione delle cellule endoteliali sinusoidali epatiche e delle cellule stellate costituiscono un  ostacolo al flusso ematico all’interno del fegato e di conseguenza aumenta la pressione nella vena porta e sistema portale a monte.

L’IP si osserva anche in caso di cirrosi biliare primitiva, K epatico, epatiti virali, trombosi delle vene sovraepatiche (sindrome di Budd-Chiari), stenosi della vena porta, ostruzione della vena cava inferiore, scompenso cardiaco congestizio, pericardite costrittiva. cardiomiopatia restrittiva,  insufficienza tricuspidale, splenomegalia tropicale idiopatica, schistosomiasi, fibrosi epatica congenita.  Queste cause non cirrotiche vengono raggruppate come ipertensione portale non cirrotica (NCPH). In base alla localizzazione della noxa ostruttiva l’ipertensione portale può essere classificata in ipertensione pre-epatica, epatica e post-epatica.

La cirrosi epatica è la causa più diffusa di ipertensione portale nel mondo occidentale. La schistosomiasi è la causa più frequente in Africa, dove la schistosomiasi è endemica. .

Sintomatologia dell’ipertensione portale:

• epatomegalia variabile in relazione alla causa e dallo stadio della malattia,
• febbricola,
• ipotensione arteriosa e riduzione del volume ematico arterioso effettivo. Questa riduzione innesca l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, con conseguente ritenzione di sodio e acqua ed edemi declivi.
• astenia e malessere generale,
• anoressia e perdita di peso;
• nausea, vomito, dispepsia
• segni di colestasi:
  • • • ittero,
      • prurito,
      • urine scure e feci chiare;
• alterazioni della coagulazione e facile sanguinamento al minimo trauma,
• negli uomini:
  • • • ginecomastia
      • atrofia testicolare (riduzione del volume dei testicoli),
      • impotenza e disfunzione erettile a causa dell’incapacità del fegato di metabolizzare gli ormoni,
• Disprotidemia e conseguente comparsa di
  • • • crampi,
      • fatica muscolare
      • edema declivi
• Flapping tremor (o asterissi): un tremore irregolare di flessione ed estensione delle mani, che ricordano il battito d’ali di una farfalla o di un uccello. Può essere elicitata chiedendo al paziente di estendere le braccia e di estendere le mani in modo che i polsi siano flessi dorsalmente, mentre le dita sono estese e gli occhi sono chiusi. Può indicare una grave insufficienza epatica (encefalopatia epatica), ma anche problemi renali o respiratori.

Laboratorio: bilirubinemia, albuminemia e tempo di protormbina.

L’aumento persistente della pressione portale stimola lo sviluppo di vene collaterali come meccanismo compensatorio per decomprimere il sistema portale:

1) varici gastro-esofagee rappresentano i circoli collaterali di maggior riscontro. Esse possono rompersi improvvisamente in più del 50% dei casi.  E’ una condizione potenzialmente letale poiché in caso di emorragia i pazienti presentano un sanguinamento improvviso, di notevole entità e senza sintomatologia dolorosa. I segni dell’emorragia dipendono dall’entità della stessa e possono essere:

• • • • pallore
      • cianosi della lingua, delle labbra e delle estremità,
      • ematemesi
      • melena
      • ematochezia (emissione di feci striate di sangue rosso vivo a causa del sanguinamento emorroidario)

2) Gastropatia congestizia – è una infiammazione e congestione della mucosa gastrica che diventa più fragile e soggetta a sanguinamenti acuti e cronici. La mucosa gastrica assume un aspetto a mosaico “a pelle di serpente” e si presenta facilmente sanguinante al contatto. L’ipertensione portale porta al ristagno del sangue nella rete superficiale dello stomaco, alla dilatazione e fragilità dei vasi sanguigni della mucosa gastrica.  Le sue manifestazioni cliniche variano dalla assenza di sintomi ad emorragie interne evidenti o latenti. La terapia con FANS, il reflusso biliare post-colecistectomia, l’obesità, il diabete, l’età avanzata, il fumo cronico, l’alcol e i pasti irregolari con cene molto grasse aumentano i danni chimici e i sintomi. La diagnosi viene solitamente effettuata tramite endoscopia.   La terapia si avvale con successo della somministrazione di inibitori della pompa protonica (Pantorc® cpr 20, 40 mg)

3) Encefalopatia epatica e coma epatico negli stadi avanzati. È una condizione caratterizzata dall’immissione delle sostanze tossiche intestinali nel torrente ematico che raggiunge il cervello. È caratterizzata da:

• • • • disturbi del ciclo sonno-veglia,
      • deterioramento cognitivo,
      • disturbi nella comunicazione,
      • perdita di memoria,
      • cambiamenti nella personalità,
      • comportamenti bizzarri e inappropriati,
      • fetor hepaticus dovuto al passaggio di sostanze tossiche nella circolazione polmonare

4) Splenomegalia e ipersplenismo (aumento della funzione) – L’accumulo di sangue nel sistema splancnico e in particolare a livello della milza causa l’ingrossamento della milza e il sequestro di piastrine e globuli bianchi dal torrente ematico, con conseguente

• • • • piastrinopenia
      • leucopenia
      • anemia emolitica

5) Ascite. Il liquido linfatico  a causa degli elevati livelli pressori stravasa negli spazi interstiziali per poi accumularsi nella cavità peritoneale. Clinicamente si osserva:

• • • • distensione e aumento della circonferenza addominale,
      • ernia ombelicale,
      • dispnea
      • febbre se il liquido ascitico si infetta ( peritonite batterica spontanea – PBS)
      • astenia
      • ipoproteinemia.

5) Sindrome epato-renale. Negli stadi avanzati dell’insufficienza epatica è presente insufficienza renale dovuta ad insufficiente afflusso di sangue arterioso ai reni  in seguito alla diminuzione della pressione arteriosa sistemica che si accompagna all’ipertensione portale. E’ una complicanza gravissima e relativamente comune della cirrosi e si verifica nel 18% dei pazienti cirrotici entro un anno dalla diagnosi e nel 39% dei pazienti cirrotici entro cinque anni dalla diagnosi. L’unica terapia efficace è costituita dalla dialisi.

La sintomatologia della sindrome comporta:

• • • Oliguria
    • ipercreatininemia
    • sintomi correlati all’insufficienza renale: edemi, nausea, vomito, astenia, ipertensione arteriosa
    • sintomi tipici della malattia epatica sottostante, come l’ittero, urine scure e feci chiare, prurito, febbricola, flapping tremor,  nausea, vomito e stanchezza. 

6) Trombosi della vena porta a causa della stasi ematica e della fragilità dei sinusoidi epatici. Storicamente, la cirrosi era considerata esclusivamente una condizione pro-emorragica. Le attuali conoscenze riconoscono un equilibrio complesso, con tendenze sia pro-emorragiche che protrombotiche.  Lo stato protrombotico a sua volta può accelerare la fibrosi epatica.

• 7) varici retroperitoneali, che coinvolgono le vene iliache e ovariche
• Caput medusae:  vene periombelicali ingrossate attorno all’ombelico
• Fistole interne di Heck – si tratta di abnormi cortocircuiti venosi intraepatici.  Fanno sì che il sangue proveniente dalla vena porta e dall’arteria epatica raggiungano le vene centrali senza passare attraverso i sinusoidi.

DIAGNOSI

• emocromo con formula piastrinica (per evidenziare piastrinopenia, leucopenia, anemia emolitica);
• test di funzionalità epatica
• albuminemia
• test di funzionalità renale;
• elettroliti;
• anticorpi per epatiti
• Ecografia addominale e color-doppler – è in genere la modalità iniziale di prima scelta per la diagnosi e il follow-up dell’ipertensione portale. L’ecografia Doppler a colori può fornire un rilevamento accurato e specifico di alcune collaterali porto-sistemiche (vena paraombelicale ricanalizzata, collaterali splenorenali, vene gastriche sinistre e brevi dilatate), nonché la direzionalità del flusso all’interno della vena porta.
• L’ecografia è anche molto accurata nel rilevamento della trombosi venosa portale ed epatica e può essere utilizzata per la sorveglianza della pervietà dello shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Inoltre, l’ecografia può fornire una valutazione economica e facilmente accessibile della nodularità parenchimale epatica, della splenomegalia, fornire uno screening per i tumori epatici, comprese le metastasi e il carcinoma epatocellulare (HCC), nonché rilevare la presenza di ascite addominale.
• HVPG – (Hepatic Venous Pressure Gradient): è un esame invasivo che valuta la pressione della vena porta, inserendo, nella vena giugulare destra o femorale, sotto guida ecografica, un catetere radiopaco a palloncino   e facendolo avanzare sotto controllo fluoroscopico fino a una vena epatica. Il palloncino viene sgonfiato per misurare la pressione libera e quindi il palloncino viene gonfiato per occludere una vena epatica e misurare la pressione bloccata (wedge pressure). L’HVPG si calcola sottraendo la pressione libera dalla pressione bloccata (HVPG = Pressione Libera−Pressione Bloccata). Il valore pressorio può essere valutato anche tramite cateterismo percutaneo transepatico.
• HVPG in condizioni normali supera di poco la pressione delle vene sovraepatiche. Valori normali: 3-5 mm Hg; lieve ipertensione: 5-9 mm Hg; Ipertensione clinicamente significativa: >10 mm Hg.
• Gastroscopia – per valutare il trofismo della mucosa ed eventuale presenza di varici gastro-esofagee.
• TERAPIA
• betabloccanti –  I farmaci usati sono tipicamante il propranololo (Inderal® cpr 40, 80 mg), il nadololo cpr 40, 80 mg, timololo (Blocadren® cpr 10 mg), o il carvedilolo (Dilatrend cpr 6.25, 25 mg) .
• Farmaci diuretici, monitorando il paziente per evitare che insorgano squilibri elettrolitici, disidratazione e ipotensione.
• Creazione di uno shunt porta-cava
• TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portal_Systemic Shunt): stent in rete metallica ricoperti di politetrafluoroetilene (PTFE) vengono introdotti attraverso la giugulare destra (o femorale) e radioguidati mediante fluoroscopia per raggiungere  le vene sovraepatiche e  posizionati per collegare la vena sovraepatica destra e la vena porta destra. Dopo aver percorso la vena cava superiore ed essere disceso nella cava inferiore, il filo guida imboccata la v. sovraepatica prescelta. Quindi, un ago speciale noto come Colapinto o Rösch-Uchida viene fatto avanzare attraverso il parenchima epatico per collegare la vena epatica alla vena porta. Il canale per lo shunt viene quindi creato gonfiando un palloncino per angioplastica all’interno del fegato lungo il tratto creato dall’ago. Lo shunt viene completato posizionando lo stent. Dopo la procedura, vengono eseguite immagini fluoroscopiche per mostrare il posizionamento.  Sebbene per la procedura possa essere utilizzata una sedazione moderata e cosciente, è preferibile l’anestesia generale.
  • • Indicazioni TIPSS: Le principali indicazioni cliniche per lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare sono l’emorragia da varici, la sindrome di Budd-Chiari  e l’ascite refrattarie alla terapia.
    • Complicazioni TIPSS:
      • • il sangue carico di tossine non più metabolizzate, può produrre un’encefalopatia epatica.
        • emorragie o danno epatico diretto
        • trombosi dello stent . Questo fenomeno è stato significativamente ridotto con l’uso di stent rivestiti in politetrafluoroetilene (PTFE).
        • infezione persistente di TIPSS, nota anche come endotipsite
• Paracentesi. Nei pazienti che non tollerano i farmaci, o quando è difficile controllare l’ascite
• Il trapianto di fegato è l’unico trattamento per gli stadi avanzati della malattia
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