Tiroidectomia

La tiroidectomia è una procedura chirurgica che rimuove parte o tutta la tiroide per trattare patologie come il cancro alla tiroide, i noduli tiroidei, l’ipertiroidismo (m. di Basedow-Graves), gozzo di grandi dimensioni, tiroiditi resistenti alla terapia medica. Infine un’indicazione specifica all’intervento è costituita ingrossamento della ghiandola senza causa apparente;  la tiroide ingrossata può esercitare pressione sulla trachea, sull’esofago o sulle vene principali del collo, causando dispnea, disfagia, soffusione facciale e ingorgo venoso del collo, sindrome dell’ingresso toracico con segno di Pemberton positivo (comparsa di turgore giugulare e cianosi del volto quando il paziente tiene le braccia alzate per circa un minuto). 

La tiroidectomia può essere totale per l’asportazione in toto del tessuto tiroideo mentre tiroidectomia subtotale si riferisce a rimozione della maggior parte di entrambi i lobi, lasciando 4-5 grammi di tessuto tiroideo su uno o entrambi i lati. Una lobectomia rimuove solo uno dei due lobi ghiandolari; istmectomia si riferisce alla rimozione del solo istmo; emitiroidectomia è la rimozione dell’intero istmo e di un lobo.

Preparazione preoperatoria:

1. Consenso informato dopo aver spiegato al paziente i rischi, i benefici e le alternative all’intervento chirurgico.
2. Anamnesi dettagliata del paziente: includere sintomi di disfunzione tiroidea, sintomi compressivi (ad esempio dispnea, disfagia), anamnesi di esposizione alle radiazioni, anamnesi di farmaci o anamnesi familiare di disturbi della tiroide.
3. Esame obiettivo: valutare le dimensioni della tiroide, la nodularità, la consistenza, i linfonodi cervicali e i segni di compressione tracheale.
4. Test di funzionalità tiroidea: valutare i livelli sierici di TSH, T4 e T3. 
5. Valutazione della funzionalità laringea: valutazione di eventuale paralisi o disfunzione delle corde vocali. 
6. Citologia aspirativa con ago sottile (FNAC): per valutare l’istologia del nodulo tiroideo e determinarne il potenziale di malignità.
7. Anticorpi anti-tireoperossidasi (TPO): quando si sospettano patologie autoimmuni come il morbo di Graves.
8. Livello sierico di calcitonina: se si sospetta un carcinoma midollare della tiroide.
9. Calcio sierico basale: stabilire i livelli basali pre-operatori di calcio per monitorare una potenziale disfunzione paratiroidea nel periodo postoperatorio.
10. Ecografia della tiroide e collo: valutare le dimensioni, il numero e la consistenza dei noduli (solidi o cistici). Valutare i linfonodi cervicali: sospettare una malignità se i linfonodi appaiono ingrossati, rotondi e perdono ecogenicità ilare .
11. Scintigrafia tiroidea: indicata per pazienti con sospetti noduli tiroidei autonomi o per identificare noduli funzionali.
12. TC del torace: quando si sospetta una compressione tracheale o un gozzo retrosternale .
13. Esami emato-chimici di base:

• • • Emocromo
    • Analisi delle urine: di routine e microscopiche
    • Glicemia a digiuno
    • Creatininemia
    • Rx torace
    • ECG
    • Ecocardiogramma

TECNICA CHIRURGICA – 

1. Anestesia:  l’intervento chirurgico alla tiroide viene eseguito in anestesia generale.
2. Posizionamento del paziente: il paziente viene posizionato supino, sostenuto da una morbida spalliera e da un anello per la testa per facilitare l’estensione ottimale del collo, migliorando l’esposizione chirurgica e stabilizzando la testa.
3. Incisione:  in genere viene praticata un’incisione trasversale nella piega cutanea a circa 2 cm sopra l’incisura sternale, l’ampiezza dell’incisione varia in rapporto alle dimensioni della tiroide e all’estensione dell’intervento previsto. Utilizzare una piega cutanea naturale contribuisce a ridurre al minimo la formazione di cicatrici. L’incisione interessa cute, tessuto sottocutaneo e muscolo platisma. In particolare il platisma può essere più sottile o assente sulla linea mediana, diventando più visibile man mano che la dissezione si sposta lateralmente.
4. Sollevamento dei lembi sottoplatismali:  i lembi sottoplatismali vengono sollevati con attenzione superiormente e inferiormente.
5. Incisione della fascia cervicale superficiale: viene praticata un’incisione mediana nella fascia cervicale superficiale, che si estende dalla cartilagine tiroidea all’incisura soprasternale. La linea mediana viene identificata con maggiore precisione palpando la prominenza della cartilagine tiroidea (pomo di adamo) e la trachea o localizzando lo spazio tra le vene giugulari anteriori destra e sinistra.
6. Separazione dei muscoli cingolati: I muscoli sternoioideo e sternotiroideo vengono accuratamente separati per esporre la tiroide. In questo momento le fibre legamentose dei muscoli sternocleidomastoidei possono essere separate per facilitare l’accesso ai gozzi retrosternali.
7. Esposizione della tiroide:  lo sternoioideo e lo sternotiroideo, vengono mobilizzati lateralmente incidendo il rafe mediano per esporre la capsula tiroidea. Il rafe mediano è generalmente avascolare, sebbene occasionalmente si possano riscontrare piccole vene a ponte che collegano le vene giugulari anteriori su entrambi i lati. La dissezione smussa prosegue quindi attraverso il tessuto areolare lasso posto fra i due foglietti della capsula tiroidea, estendendosi lateralmente fino a raggiungere la guaina carotidea, che definisce il confine laterale della dissezione. In questa fase può comparire la vena tiroidea media, che deve essere legata e sezionata.
8. Dissezione del polo superiore:  il lobo tiroideo viene delicatamente retratto antero-medialmente per esporre l’arteria e la vena tiroidea superiore mentre il muscolo sternotiroideo e sternoiodeo vengono tenuti lateralmente. Il piano avascolare tra i vasi del polo superiore lateralmente e il muscolo cricotiroideo medialmente viene accuratamente sviluppato mediante dissezione smussa, procedendo dal basso verso l’alto. Questo processo crea una finestra di dissezione appena sotto i vasi tiroidei superiori. Mantenere la dissezione vicino alla capsula tiroidea aiuta a ridurre il rischio di danneggiare il ramo esterno del nervo laringeo superiore. I vasi tiroidei superiori vengono quindi legati e sezionati. La precisione durante questa fase è essenziale per evitare di danneggiare le paratiroidi superiori. Legando i vasi del polo superiore, il lobo tiroideo può essere sollevato e ruotato medialmente, il che favorisce l’esposizione del solco tracheoesofageo e dell’area del nervo laringeo ricorrente.
9. Dissezione del tratto medio del lobo tiroideo – il lobo tiroideo viene retratto medialmente mentre il muscolo sternotiroideo viene tirato lateralmente. Si evita una trazione eccessiva sul lobo tiroideo per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento dalla vena tiroidea media, che potrebbe ostacolare l’identificazione della paratiroide inferiore e del nervo laringeo ricorrente. Sebbene la vena tiroidea media sia presente solo in circa il 15-20% dei pazienti, i chirurghi devono prestare attenzione a identificarla e legarla correttamente. La vena tiroidea media drena nella vena giugulare interna
10. Dissezione del polo inferiore,  Ciò comporta la legatura dell’arteria tiroidea inferiore, un ramo del tronco tireocervicale, che irrora sia la tiroide che le paratiroidi. L’arteria decorre medialmente dietro l’arteria carotide interna prima di seguire un decorso orizzontale verso la tiroide. È fondamentale legare l’arteria vicino alla tiroide per preservare l’afflusso di sangue alle paratiroidi.

Identificazione del nervo laringeo ricorrente:  Il nervo laringeo ricorrente, detto così per il suo lungo percorso che “ricorre” dal torace alla laringe,  decorre generalmente nel solco tracheo-esofageo o lateralmente ad esso, con una direzione da infero-laterale a supero-mediale lungo la fascia prevertebrale prima di penetrare la membrana cricotiroidea per innervare i muscoli laringei. Punti di riferimento anatomici chiave aiutano a localizzare il nervo, inclusa la sua posizione abituale posteriormente al tubercolo di Zuckerkandl, anteriormente o posteriormente all’arteria tiroidea inferiore. Tradizionalmente possiamo immaginare il ricorrente situato in un triangolo con apice in basso la cui base è costituita dal polo inferiore della tiroide e i lati formati dal solco tracheo-esofageo e muscoli della fascia retratti.

Se localizzare il nervo lungo il suo percorso nel solco tracheoesofageo risulta difficile, può essere utile la visualizzazione del suo ingresso nella membrana cricotiroidea. 

Identificazione delle paratiroidi:  l’identificazione e la preservazione delle paratiroidi sono essenziali nella tiroidectomia per prevenire l’ipoparatiroidismo e mantenere l’omeostasi del calcio. Sebbene spesso descritta come una fase distinta, l’identificazione delle paratiroidi avviene progressivamente durante la procedura. Le paratiroidi superiori hanno generalmente una posizione costante sulla faccia posteriore del lobo tiroideo superiore, circa 1 cm sopra l’intersezione del nervo laringeo ricorrente e dell’arteria tiroidea inferiore. Il nervo laringeo ricorrente decorre tipicamente anteriormente alle paratiroidi superiori. Al contrario, le paratiroidi inferiori mostrano una maggiore variabilità anatomica, spesso in prossimità dell’arteria tiroidea inferiore e tipicamente posizionate anteriormente al nervo laringeo ricorrente.  Durante la dissezione è necessario prestare attenzione a preservare il delicato apporto vascolare delle paratiroidi, che è fondamentale per il mantenimento della loro funzionalità. Nei casi in cui una ghiandola paratiroidea viene inavvertitamente asportata o diventa ischemica, è possibile eseguire un autotrapianto impiantando la ghiandola nel ventre del muscolo sternocleidomastoideo o brachiale, offrendo la possibilità di un ripristino funzionale.

Dissezione del polo inferiore:  durante la dissezione del polo inferiore della tiroide, i rami dell’arteria e della vena tiroidea inferiore devono essere legati singolarmente a causa del loro tipico schema di ramificazione prima di entrare nella ghiandola. L’identificazione del nervo laringeo ricorrente prima di intervenire sui vasi del polo inferiore è fortemente raccomandata per migliorare la sicurezza chirurgica, poiché questo nervo si trova spesso in prossimità di questi vasi. Questo approccio attento riduce al minimo il rischio di lesioni nervose accidentali durante la legatura dei vasi, consentendo una dissezione più sicura e proteggendo la funzione vocale del paziente.

Rimozione del campione:  una volta dissezionato il polo inferiore, il lobo tiroideo viene attaccato principalmente solo al tubercolo di Zuckerkandl e al legamento di Berry. Queste strutture sono relativamente avascolari, consentendo la separazione mediante dissezione netta o un dispositivo a energia tipo elettrocoagulatore bipolare Cayman. Durante questa fase, è necessario prestare particolare attenzione a evitare lesioni alla trachea sottostante. In caso di tiroidectomia totale, la stessa procedura viene ripetuta sul lato opposto. 

Chiusura:  prima della chiusura, è essenziale controllare meticolosamente l’emostasi.  Sebbene il drenaggio in aspirazione chiuso non sia impiegato di routine, può essere indicato per i pazienti con gozzi di grandi dimensioni o per quelli a più alto rischio di raccolte sierose. I muscoli della cinghia vengono riavvicinati in modo lasco con suture e il platisma viene chiuso utilizzando suture assorbibili per evitare che l’incisione aderisca alla trachea, il che riduce al minimo il rischio di retrazione cicatriziale. La cute viene quindi chiusa con suture sottocutanea e intradermica.

Cure postoperatorie

La maggior parte dei pazienti sottoposti a tiroidectomia può essere dimessa lo stesso giorno, sebbene alcuni fattori specifici del paziente o della procedura possano richiedere il ricovero ospedaliero. I pazienti devono essere valutati per i sintomi di ipocalcemia, incluso il controllo dei livelli di calcio ionizzato e dell’ormone paratiroideo (PTH). 

Tutti i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale richiederanno una terapia sostitutiva con ormone tiroideo sintetico per tutta la vita. Il dosaggio iniziale è solitamente calcolato tra 1 e 2 mcg/kg/die, aggiustato per mantenere i livelli di ormone tireostimolante (TSH) entro l’intervallo target. I pazienti più anziani o quelli a più alto rischio di fibrillazione atriale possono iniziare la terapia con una dose inferiore.  

Complicanze: emorragia post-chirurgica, danni al nervo ricorrente e conseguente disfonia o paralisi delle corde vocali, danni alle ghiandole parotidi.

• Lesione del nervo laringeo in circa l’1% dei pazienti, in particolare del nervo laringeo ricorrente : il danno unilaterale provoca una voce rauca. Il danno bilaterale si presenta come ostruzione laringea dopo l’intervento chirurgico e può rappresentare un’emergenza chirurgica: potrebbe essere necessaria una tracheostomia d’urgenza . La lesione del nervo laringeo ricorrente può verificarsi durante la legatura dell’arteria tiroidea inferiore.

References:

1.  Mathur AK; GM Doherty (2010). “Ch. 1: Thyroidectomy and Neck Dissection”. In Minter RM; GM Doherty (eds.). Current Procedures: Surgery. New York: McGraw-Hill.
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3. Sun GH, DeMonner S, Davis MM. Epidemiological and economic trends ininpatient and outpatient thyroidectomy in the United States, 1996–2006. Thyroid. 2013;23:727–733.
4. Weiss, A (28 September 2015). “Outcomes of thyroidectomy from a large California state database”. Thyroidology. 8 (12): 3–4.