Ernia ombelicale: fisiopatologia, clinica e terapia chirurgica

La prevalenza delle ernie ombelicali nella popolazione adulta dei paesi occidentali è pari al 2% in progressivo aumento a causa del sempre maggior numero di pazienti obesi soprattutto nei paesi occidentali. 

Eziologia delle ernie infantili:

Dopo il taglio del cordone ombelicale, l’anello fasciale solitamente si chiude naturalmente grazie alla crescita dei muscoli retti e alla fusione degli strati fasciali. Le ernie ombelicali nei bambini si verificano quando l’anello ombelicale non si chiude completamente entro i 5 anni di vita.  La tecnica utilizzata per pinzare o tagliare il cordone ombelicale dopo la nascita non ha alcun impatto sul potenziale sviluppo di un’ernia ombelicale in futuro.

I ​​bambini potrebbero non aver bisogno di cure perché  in oltre il 90% dei casi l’ernia ombelicale dei bambini guarisce entro i 5 anni di età. Nel frattempo è opportuno ridurre l’ernia manualmente ed assegnare eventualmente un belt di contenimento.

Si ricorre ad intervento chirurgico in caso di ernie di diametro superiore a 2 cm o in caso di incarceramento o strozzamento erniario.

Eziologia delle ernie ombelicali in etò adulta:

• Sesso . Le donne hanno maggiori probabilità di avere ernie ombelicali.
• Obesità . Le ernie ombelicali sono più comuni negli adulti obesi .
• Pluriparità, parti plurigemellari 
• Ascite –  Le persone con cirrosi epatica corrono un rischio maggiore di sviluppare ernie ombelicali a causa dell’ascite.
• Precedenti interventi chirurgici addominali . 

Diagnosi

Di solito, un esame fisico è sufficiente per diagnosticare un’ernia ombelicale. Chiedendo al paziente di contrarre i muscoli addominali si facilita la visualizzazione e la palpazione del rigonfiamento.

Per verificare la presenza di complicazioni (come l’incarcerazione o un’occlusione intestinale),  si può ricorrere alla diagnostica per immagini come un’ecografia addominale e una TAC .

Complicanze

• Incarceramento : si verifica quando l’intestino tenue rimane incastrato nell’ernia, causando un blocco intestinale
• Strangolamento : si verifica quando l’afflusso di sangue all’intestino viene interrotto, causando la morte dei tessuti. È un’emergenza medica che richiede un intervento rapido.

Sintomatologia di emergenza:

• Dolore acuto, improvviso o peggioramento all’addome
• Rigonfiamento rosso, scuro, viola e sodo
• Sangue nelle feci
• Nausea e vomito

Secondo la classificazione delle ernie addominali della European Hernia Society (EHS), un difetto compreso tra 2 e 4 cm è definito come un’ernia di medie dimensioni. 

TECNICA OPEN – La tecnica più frequentemente eseguita è l’approccio anteriore open che consente di effettuare solo una piccola incisione cutanea e richiede un tempo operatorio relativamente breve.

TECNICHE LPS:

1. IPOM – Attualmente, la tecnica più popolare è ancora il posizionamento laparoscopico di una rete intraperitoneale onlay (IPOM). Il principale svantaggio dell’uso dell’IPOM è il possibile sviluppo di aderenze intraperitoneali, la scarsa integrazione di alcune reti nella parete addominale e il dolore associato alla fissazione della rete.
2. eTEP-RS – Una soluzione alternativa è il posizionamento laparoendoscopico della rete nello spazio retromuscolare (riparazione Rives Stoppa totalmente extraperitoneale migliorata). Si tratta di una tecnica di riparazione sviluppata di recente. Tuttavia, in questo metodo, è necessario sacrificare la lamina posteriore della guaina del muscolo retto addominale, che deve essere sezionata su entrambi i lati per ottenere un ampio spazio retromuscolare. Questo danno collaterale concomitante può avere un certo impatto sulla futura stabilità del tronco, quindi nel caso di ernie ombelicali di piccole e medie dimensioni, l’uso di eTEP-RS può essere controverso.
3. TAPP ombelicale laparoscopica – Il trasferimento del concetto di riparazione preperitoneale transaddominale (TAPP) dalla regione inguinale all’area periombelicale ha permesso lo sviluppo di una tecnica TAPP ombelicale laparoscopica. Questa tecnica beneficia dell’accesso laparoscopico mininvasivo, dei vantaggi della chiusura dell’orifizio erniario come nel metodo IPOM e del potenziamento posteriore del difetto della parete addominale, ma senza l’uso dello spazio retromuscolare o intraperitoneale e del facile posizionamento di una rete di grandi dimensioni. Tuttavia, la mancanza di divulgazione di questa tecnica finora può essere correlata alla scarsa ergonomia di questa procedura, alla necessità di suturare sia il difetto della parete addominale che il peritoneo “sul soffitto” e a un tempo operatorio prolungato, soprattutto rispetto ad altre tecniche aperte disponibili.

Il paziente è messo in posizione supina senza flessione del busto. Dopo averinserito il laparoscopio e ottenuto un pneumoperitoneo di 12 mm Hg  vengono inseriti tre trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore sinistra: il primo a livello della trasversale ombelicale  e i successivi due a circa 4-5 cm in direzione cefalica e caudale dal primo.

L’assistente e l’operatore si posizionano sul lato sinistro del paziente, come nella procedura IPOM, e il monitor è posizionato sul lato opposto.

Dopo aver rimosso eventuali aderenze con l’anello erniario, il chirurgo segna la linea di incisione di 12-15 cm del peritoneo con elettrocauterizzazione a una distanza di 7-8 cm dalla linea alba a sinistra, parallelamente alla linea mediana.

Si afferra quindi una sottile lamina del peritoneo e si scolla il peritoneo verso la linea alba, prestando attenzione a risparmiare la lamina posteriore della guaina del muscolo retto addominale.  La dissezione è più facile in questa fase grazie alla presenza di tessuto adiposo sotto il peritoneo.

Dopo aver raggiunto la linea alba, la dissezione del peritoneo continua anche sul lato destro controlaterale, al di sotto e al di sopra del livello dell’ombelico. In questa fase, è importante lasciare il sacco erniario in sede.

Dopo che il lembo peritoneale è stato dissecato quasi completamente attorno all’orifizio erniario (circa 270°), il peritoneo che conduce all’ernia è chiaramente visualizzato (“segno del vulcano”).

Quindi il sacco erniario viene completamente ridotto. .

Quindi, l’orifizio erniario viene suturato per via laparoscopica con una sutura continua non riassorbibile autobloccante (V-loc 0, Medtronic).

Una rete autoancorante (ProGrip; Medtronic) viene inserita e posizionata uniformemente attorno al difetto erniario.

Il peritoneo sezionato viene suturato con una sutura continua riassorbibile. 

Recidive – Il rischio di recidiva aumenta con il diametro dell’orifizio erniario e l’indice di massa corporea. Questi pazienti sono anche a rischio molto più elevato di una diastasi dei retti, che è un fattore di rischio riconosciuto per la recidiva dell’ernia della linea mediana.