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Endocrinologia, Ginecologia

Amenorrea

Amenorrea è l’assenza di flussi mestruali. 

Si definisce amenorrea primaria l’assenza del menarca oltre i 16-18 anni oppure 2 anni dopo lo sviluppo puberale (telarca, pubarca e crescita ossea e staturale) che avviene all’età di circa 12-13 anni nell’Europa Occidentale.

Per amenorrea secondaria si intende l’assenza di mestruazioni, in pazienti in età fertile, per un periodo ≥90 giorni.

Criptomenorrea invece è il termine utilizzato per definire una mestruazione regolarmente costituita in cui non si verifica la fuoriuscita delle perdite ematiche a causa di ostacoli meccanici come imene imperforato, setti vaginali completi, agenesia vaginale, stenosi o assenza del collo dell’utero, sinechie uterine (1).

 

 Il capitolo delle amenorree è un dedalo complesso e per orientarci  utilizziamo tabelle schematiche riassuntive in modo da ottenere una classificazione ed un primo orientamento etiologico. Successivamente saranno trattate le singole patologie.     

Classificazione       delle        amenorree      su         base        compartimentale
Compartimento I

utero-vaginale

Compartimento II

ovaio

Compartimento III

ipofisi anteriore

Compartimento IV

SNC 

 

 

 

 

 

 

PRESIDI DIAGNOSTICI DI BASE 

Anamnesi:

  • cronologia dello sviluppo sessuale: adrenarca, telarca e menarca. 
  • Epoca di insorgenza delle irregolarità mestruali: il verificarsi di cicli mestruali irregolari fin dal menarca suggerisce una diagnosi di PCOS
  • Diete: l’amenorrea in seguito a perdita eccessiva di peso orienta per un’amenorrea  da anovulazione ipotalamica in cui il processo etiologico fondamentale è la perdita della secrezione pulsatile di Gn-RH.

Esame obiettivo: 

  • Esame della vulva, esame della vagina utilizzando uno speculum per vergini e, se possibile, una esplorazione vaginale con un dito. 
  • Valutare la statura, il peso, il seno, i peli pubici ed ascellari; la bassa statura  ci indurrà a sospettare di sindrome di Turner o mosaicismi turneriani.
  • palpazione della tiroide
  • esame della cute: può evidenziare presenza di strie cutanee, acanthosis nigricans,  irsutismo
  • l’altezza, il peso e il BMI ci riveleranno eventuali alterazioni nutritive; 

Esami di laboratorio:

  • Cariotipo
  • Monitoraggio ormonale di base (elevati livelli sierici di Androstenedione e LH ci orienterà per la diagnosi di PCOS)
  • FSH, LH, HPRL, E2, E1, T, DHT, DHEA, DHEA-s, C 
  • MAP test, EE-P test
  • USG: per valutare
  1. la presenza e le dimensioni dell’utero e lo spessore dell’endometrio. In pubertà l’utero ha un DL > 35 mm, il rapporto corpo/collo comincia a delinearsi in favore del primo. 
  2. i diametri ovarici e la riserva follicolare: in condizioni di normalità si evidenziano >7 follicoli secondari al 7° giorno del ciclo
  3. il rapporto stroma/corticale ovarico

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Isteroscopia

Isteroscopia operativa

ISTEROSCOPIA OPERATIVA:

L’isteroscopia operativa non richiede una particolare preparazione della paziente: non necessita di una preparazione intestinale, inutile é la tricotomia, cosi come non é necessaria la presenza di catetere in vescica, ad eccezione dei casi in cui il riempimento vescicale può essere utile per un controllo ecografico intraoperatorio oppure si voglia tenere sotto osservazione la diuresi intraoperatoria. L’isteroscopia operativa è efficace e semplice ma non priva in assoluto di complicanze che per quanto rare possono essere anche gravi. Errori della tecnica possono provocare lacerazioni cervicali e perforazioni uterine; il mezzo di distensione invece può provocare edema polmonare e shock cardiogeno. Una buona esperienza dell’operatore, un’attenta sorveglianza anestesiologica e il contenimento dei tempi operatori in limiti ben precisi rendono tali eventi eccezionali. 

Posizione della paziente sul letto operatorio: la paziente viene posta nella tradizionale posizione ginecologica, con le gambe sufficientemente divaricate, rette da appositi reggi-gambe e in lieve anti-Trendelenburg (15°). E’ importante portare molto avanti il bacino della paziente, in modo tale che il piano vulvo-perineale sporga di qualche centimetro dal bordo del lettino operatorio in modo da facilitare i movimenti di brandeggio del resettoscopio. Questa posizione, inoltre, rende più difficile che parte del liquido di distensione, che defluisce dal canale cervicale, possa invadere la superficie di contatto della piastra dell’elettrobisturi, posizionata generalmente sotto i glutei della paziente. Il verificarsi di una simile eventualità creerebbe il rischio di ustione della paziente nella zona di applicazione della placca. Il piano del letto operatorio non deve essere posizionato troppo in alto, in maniera da consentire all’operatore di mantenere nel corso dell’intervento una posizione ergonomica, con le braccia distese lungo il corpo e gli avambracci piegati a 90°. E’ evidente che una situazione, in cui si realizza una eccessiva differenza di altezza fra operatore e paziente, costringe l’isteroscopista ad operare con le braccia sollevate, in posizione innaturale e stancante, soprattutto negli interventi di maggior durata. 

Timing dell’ISC operativa: per le pazienti in età fertile è opportuno intervenire nella fase follicolare precoce.  In questo momento infatti lo spessore dell´endometrio, nella sua curva ciclica di crescita, è al punto più basso (5 mm. circa). Mentre nelle pazienti in menopausa, l’intervento può essere effetuato in qualsiasi giorno.

Introduzione del resettoscopio: occorre effettuare una dilatazione con Hegar fino al n. 10 in modo da ottenere una facile introduzione e mobilità del resettoscopio,  e la possibilità di fuoriuscita dal canale cervicale del liquido in caso di eccessiva pressione endocavitaria. Iniziare l’erogazione del liquido prima di entrare nel canale cervicale, in tal modo si evita che l’estremità dell’ottica venga coperta da coaguli o frustoli tissutali. Lo strumento viene introdotto sotto controllo visivo in modo da evitare eventuali false strade create dalla dilatazione con Hegar. Raggiunta la cavità uterina e ottenuta una buona visibilità si apre il deflussore di scarico in modo da eliminare coaguli e frustoli mucosi che possono comprometterla. Nel passaggio attraverso il canale cervicale, se l’operatore conduce l’isteroscopio contro la parete si ottiene un’immagine “buia” allo stesso modo che se prende una falsa strada e perciò gli assistenti non possono distinguere se lo strumento ha toccato la parete o ha creato una falsa strada, anche osservando attentamente le immagini sul monitor perchè capita spesso che l’operatore si ferma e torna e ritrae all’indietro lo strumento. Solo l’operatore con la sua senibilità “manuale” può “sentire” e giudicare ha seguito o ha creato una falsa strada. Così pure per le perforazioni cavitarie nel momento in cui penetra in cavità e non si sono ancora ottenute le condizioni ideali di visibilità. Solo la sensibilità dell’operatore può sospettare un’eventuale perforazione del fondo dell’utero, Infatti un’eventuale perforazione anche minima del fondo può creare un’emorragia che a causa della pressione positiva intracavitaria di circa 30 mm Hg tende a riversarsi in cavità addominale che ha una pressione molto inferiore se non negativa e quindi non si evidenzierà nel momento in cui si sarà stabilita una visione ottimale. In aggiunta, lo svolazzamento della mucosa uterina (effetto “alga”) e la struttura muscolare a tre strati del fondo uterino possono mascherare il punto di ingresso dell’eventuale perforazione a meno che non si faccia una puntigliosa ricerca nella zona specifica nel caso che lo stesso operatore dichiari il sospetto di aver perforato. Spesso le piccole perforazioni del fondo dell’utero si richiudono spontaneamente senza alcuna terapia.  Infine, e ciò mette fine ad ogni discussione sulla  eventuale corresponsabilità di altri medici presenti in sala operatoria, la procedura standard per l’introduzione dell’isteroscopio prevede la modalità “stop and see” cioè fermarsi dopo ogni tratto di progressione per dar modo al liquido di distender il tratto in cui progredire nella introduzione.

Valutazione della cavità uterina: L’intervento inizia con la valutazione della cavità uterina, del suo contenuto, e l’identificazione dei riferimenti intracavitari (osti tubarici, posizione dell’istmo, sede, volume e consistenza  della patologia da trattare). In questo modo si può decidere quale strategia chirurgica adottare, scelta dell’ansa, orientamento dello strumento. 

Chirurgia, Isteroscopia

Isteroscopia diagnostica

L’isteroscopia è una tecnica che permette la visualizzazione di vagina, collo dell’utero, canale cervicale, cavità uterina e osti tubarici attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo metallico rigido classicamente con diametro esterno di 4-5 mm, dotato di fibre ottiche per la trasmissione della luce, che viene introdotto all’interno della cavità uterina attraverso il canale cervicale. L’isteroscopia moderna è il frutto di contributi sequenziali di moltissimi colleghi. Brevemente ricordiamo Nitze che per primo, nel 1879, realizzò  un cistoscopio con sistema di illuminazione; Rubin che nel 1925  propose l’impiego della CO2 per la distensione della cavità uterina e Schroeder che, utilizzando una soluzione radiopaca impiegata per l’ISG, individuò la pressione ideale del mezzo di distensione per ottenere una visualizzazione ottimale: pressione esterna 100 mm Hg corrispondente ad una pressione intracavitaria di 25 mm Hg; Palmer nel 1957 progettò un isteroscopio del diametro esterno di 5 mm che non richiedeva la dilatazione cervicale. Lindemann nel 1972 introdusse l’uso routinario di CO2 ed infine Hamou mise a punto il sistema di ottica tutt’ora utilizzato e noto come Hamou I e Hamou II (1).

L’isteroscopia (ISC) può essere utilizzata solo per la diagnostica oppure per  l’esecuzione di interventi chirurgici utilizzando strumenti miniaturizzati introdotti attraverso appositi canali che corrono nell’isteroscopio. La ISC ha sostituito la dilatazione e il curetage (D & C) per l’evidente vantaggio di poter operare sotto visione diretta rispetto al curetage eseguito “al buio”.  L’isteroscopia è un intervento sempre più diffuso e con ampi margini di nuove applicazioni. Negli anni ’90 si affermamo nuove tecnologie che consentono sempre più spesso un management ambulatoriale dell’ISC senza anestesia (“Office Hysteroscopy”). Ma ancora oggi l’ISC è un intervento riservato ad operatori esperti con training certificato che attesti la perfetta conoscenza della tecnica chirurgica corretta. Statisticamente infatti le complicazioni più gravi si sono verificate  nei casi in cui l’isteroscopia viene banalizzata e affidata a principianti.

Microcolpoisteroscopia o ISC a contatto: tecnica introdotta da J. Hamou nel 1979 e  attualmente in disuso, si basa sull’utilizzo di un isteroscopio che può consentire sia una visione panoramica che una visione a contatto fino a 150 ingrandimenti (12,13).

L’isteroscopia diagnostica è effettuata in periodo follicolare (6°-10° giorno) nelle pazienti in età feconda per escludere eventuali gravidanze ed anche perchè in questo periodo l’istmo uterino è ipotonico e permette più facilmente l’introduzione dell’isteroscopio; inoltre nella fase proliferativa, la mucosa endometriale si presta ad una migliore osservazione isteroscopica. . Qualsiasi giorno invece è utile per le pazienti in menopausa. Le indicazioni principali all’ISC sono:

  • sterilità di coppia in caso di dubbi sulla pervietà tubarica o sulla conformazione della cavità uterina.
  • sanguinamento uterino  anomalo (AUB): Attualmente l’isteroscopia è diventata una metodica indispensabile per una diagnosi precoce e corretta delle AUB e consente un agevole approccio semeiologico in quanto minimamente invasivo e

    con il vantaggio di poter essere eseguita senza anestesia ed in regime ambulatoriale. Permette di eleminare falsi negativi del curettage, visualizzando direttamente la cavità uterina, valutando le caratteristiche macroscopiche della lesione e favorendo la bipsia mirata nei casi di dubbia interpretazione.

  • iperplasia  endometriale,
  • poliposi endometriale: sono presenti nel 24% delle donne e sono la principale causa di A.U.B.   (Abnormal Uterine Bleeding). Possono subire una trasformazion neoplastica maligna nello 0,2% dei casi a seconda se la donna è in periodo fertile fino al 9% nelle donne  in menopausa.  La sintomatologia è costituita da metrorragie irregolari presenti nel 50% circa dei casi, ma spesso i polipi sono asintomatici e  vengono sospettati occasionalmente in corso di  ecografia di routine. I polipi endocervicali vengono definiti “polipi sentinella“ poichè nel 25% dei casi sono la spia della presenza di un altro polipo cervicale o di un polipo endometriale all’interno dell’utero. Per questo è consigliabile la rimozione sotto controllo isteroscopico e proseguire con l’esplorazione di tutto il canale cervicale e della cavità uterina. La resezione isteroscopica può essere eseguita ambulatorialmente e senza anestesia (“Office Hysteroscopy”) nel caso di polipi cervicali ed endometriali di diametro <1.5 cm. L’intervento va effettuato in fase follicolare se la paziente è in età fertile ed in qualsiasi giorno se la paziente è in menopausa.
  • miomi sottomucosi: hanno una frequenza del 20-50% e colpisce soprattutto le donne in periodo preclimaterico. hanno un’etiogia genetica o estrogenica. la sintomatologia principale è rappresentata da AUB; più raramente possono presentare senso di peso ipogastrico e dolore ma possono essere anche asintomatici. Possono essere causa di sterilità o poliabortività per ostacolo alla progressione intracavitaria degli spz., ostacolo alla migrazione e annidamente dell’embrione, ipercontrattilità uterina, disturbi della vascolarizzazione zonale, flogosi endometriale.  Isteroscopicamente si classificano come G0: del tutto endocavitario con base d’impianto peduncolata; G1: sviluppo endocavitario >50% e angolo tra parte intrauterina e parete minore di 90°; G2: a prevalente sviluppo intramurale (>50% nella parete uterina) e angolo tra componente intrauterina e intramurale >90°.

 

  •   sinechie intracavitarie (S. di Ascherman): spesso conseguenza di revisioni cavitarie e di interventi intracavitari. 
  • malformazioni uterine (utero bicorne, utero didelfo, utero setto, utero a sella, utero a stella, etc).
  • Atrofia endometriale: riduzione dello spessore endometriale per cui i vasi sottomucosi risultanoi esposti ai microtraumi endocavitari e sanguinano facilmente
  • Ritenzione di residui deciduo-coriali
  • Lost IUD
  • Istmocele mucosa prolassata dalla rima cicatriziale di un precedente taglio cesareo. E’ causa di spotting e fastidiosa leucoxantorrea.

 

UTERO SETTO

 

adenocarcinoma endometriale

L’isteroscopia operativa: trova applicazione in presenza di:

  • aderenze intrauterine causate da manovre intracavitarie, sinechie post-abortive, S. di Ascherman,  
  • malformazioni uterine congenite
  • polipi endometriali;
  • fibromi uterini sottomucosi; 
  • corpi estranei intrauterini, come lo IUD il cui filamento sia risalito all’interno della cavità uterina; sanguinamenti uterini anomali  (AUB) resistenti alla terapia medica.

ablazione endometriale mediante ansa resettoscopica

Timing dell’ISC: L’ISC può essere effettuata indipendentemente dalla fase del ciclo, escludendo ovviamente il periodo mestruale. Esiste però un periodo ottimale in rapporto al livello da esplorare in modo selettivo. la cavità corporale si esplora meglio in fase post-mestruale; il canale cervicale in periodo pre-ovulatorio; l’endometrio ai fini di una valutazione funzionale da sospetta carenza luteale  (LDP, Luteal Phase Defect) durante la fase secretiva.

Tecnica dell’ISC:

L’esame viene eseguito nella sala operatoria destinata ai piccoli interventi dopo aver valutato le indicazioni, raccolto i dati anamnestici e aver informato la paziente delle modalità di esecuzione dell’esame.  Visita ginecologica bimanuale per valutare la direzione del canale cervicale, morfologia e volume dell’utero. Dopo disinfezione dei genitali esterni e della vagina con antisettici saponosi (tipo Betadine)  e risciacquo con acqua distillata, si visualizza il collo uterino mediante l’applicazione di valve. Detersione della portio mediante soluzione antisettica non saponosa. Si applica poi una pinza di Martin sul labbro anteriore della cervice o sul labbro posteriore in caso di retroversione spiccata,  e, operando una lieve trazione si appoggia l’estremità distale dell’isteroscopio sull’orifizio uterino esterno e si conduce delicatamente l’isteroscopio nel canale cervicale seguendo lo spazio libero creato dalla pressione della CO2 (regolata su una pressione esterna di 60 mm Hg) o del liquido prescelto per la distensione della cavità uterina. La progressione dell’isteroscopio avviene con la modalità dello “stop and see”: attesa della distensione e progressione. Il punto critico è rappresentato dal superamento dell’orificio uterino interno che costituisce un vero e proprio scalino  che si oppone alla progressione dello strumento. Per superarlo occorre avere molta pazienza e abilità. Occorre retrocedere, riorientare la lente e procedere con una delicatissima dilatazione utilizzando l’estremità a cuneo dell’endoscopio. Non bisogna mai forzare il passaggio per evitare il rischio di traumatizzare la mucosa o creare una falsa strada o peggio perforazioni parietali. Per l’isteroscopia operativa: si preferisce il mezzo liquido. Con l’introduzione di isteroscopi di piccolo calibro e l’utilizzo di mezzi di distensione liquido si può evitare l’utilizzo di valve e di pinza di prensione del collo. Si tratta di un “approccio vaginoscopico” che permette di aumentare la compliance delle pazienti, il dolore e relativi riflessi vagali (1-5).

 In caso di stenosi dell’ostio uterino si può procedere con:

  • premedicazione con sulprostone locale  (Cervidil candeletta) 2 ore prima dell’intervento. Il gemeprost produce una dilatazione pari al n. 5 di Hegar e comunque favorisce molto una eventuale ulteriore dilatazione.Effetti collaterali possibili del Gemeprost sono gastralgia, bruciore vaginale, cefalea, vomito. 
  • Anestesia locale 20’ prima dell’intervento: infiltrazione paracervicale con 20 cc di mepivacaina   iniettati alle ore 2, 5, 7, 11 ad una profondità di 2 cm. Associare  una sedazione endovenosa mediante flebo  con Contramal 2 fiale da 100 mg + Toradol  3 fiale da 20 mg + Atropina solfato ½ fiala + Plasil 1 fiala + Zantac 2 fiale (4,5).
  • In caso di fallimento della preparazione con sulprostone o dell’anestesia locale, chiediamo alla paziente di sottoporsi a dilatazione cervicale con Hegar (fino al n. 5) in anestesia generale (4-5).
  • Beanza del collo: in tal caso il mezzo di distensione defluisce all’esterno rendendo difficoltosa
    una distensione ottimale della cavità uterina. E’ opportuno procedere con una ridotta velocità di erogazione del mezzo di
    distensione e inoltre si utilizza una pinza  di Martin o  Pozzi a doppia punta o Allis facendo presa sui due labbri in modo da bloccare l’orificio uterino esterno attorno all’isteroscopio.
 

La instillazione di qualche ml di acido acetico permette spesso di evidenziare la giunzione squamo-colonnare quando essa sia risalita all’interno del canale cervicale.

Superato l’orificio uterino interno, occorre fermarsi per alcuni secondi per dare modo alla anidride carbonica o soluzione liquida di completare la distensione della cavità uterina già parzialmente distesa per il passaggio del mezzo di distensione durante il passaggio cervicale, Si giunge con la punta dell’isteroscopio sul fondo dell’utero e quindi lo si retrae fino al segmento istmico (-3 cm dal fondo dell’utero) per effettuare una valutazione panoramica della cavità e l’identificazione dei riferimenti intracavitari (osti tubarici, posizione dell’istmo, sede della patologia da valutare).  L’uso di ottiche con visione foro-obliqua di 30° permette la completa visualizzazione della cavità uterina con la semplice rotazione dello strumento sul proprio asse.  Per staccare eventuali  frustoli o coaguli dalla punta dell’ottica, basterà un semplice cotatto con la mucosa del fondo dell’utero per riavere chiarezza di visione.  

Dopo valutazione panoramica della cavità uterina viene effettuato, se necessario, un prelievo bioptico. 

L’isteroscopia diagnostica dura pochi minuti, mentre quella operativa 30-60 minuti, secondo la complessità dell’intervento.

Al termine dell’indagine la paziente viene lasciata a riposare in posizione orizzontale per 30’ allo scopo di ridurre la scapolalgia da iiritazione del nervo frenico.  La paziente è informata sull’esito della valutazione isteroscopica e le si fornisce relativa documentazione fotografica. La paziente per una ISC esclusivamente diagnostica può essere trattata in ambulatorio e dimessa dopo alcune ore senza alcun problema (office hysteroscopy), 

 

IMMAGINI OSSERVATE:

Quadri isteroscopici normali:

1. Canale cervicale:

  • strutture papillari a dito di guanto particolarmente a livello dei  primi 2 cm dopo l’orificio esterno; esse sono più evidenti in periodo pre-ovulatorio. Scompaiono con l’approssimarsi della menopausa.
  • Cripte ghiandolari site dentro le papille particolarmente ai lati del canale cervicale e verso l’orificio interno.
  • le strutture fibrose dell’”arbor vitae” costituiscono il principale ostacolo a tutte le  penetrazioni forzate.

2.         Cavità uterina:

  • Endometrio: dopo la mestruazione e fino al 10° giorno l’endometrio è pallido, la superficie è liscia e lo spessore, valutato appoggiando la punta dell’ottica sulla parete posteriore, è di 3-4 mm circa.  Dall’11° al 13° giorno l’endometrio è più congesto, rosso, liscio, con spessore di 5-6 mm e gli orifizi ghiandolari sono più facilmente visibili.  Nella fase ovulatoria per 48-72 ore l’endometrio tende a diventare pallido, lo spessore è di 7-8 mm, l’aspetto è brillante e succulento per l’edema dello stroma e gli orifizi ghiandolari sono facilmente visibili; presenza di sierosità intracavitaria.

Nella fase luteale il colore dell’endometrio tende al giallo, la sierosità scompare e le ghiandole assumono un aspetto pseudocistico, la vascolarizzazione è più evidente e contorna gli orifici ghiandolari con un aspetto a spirale.

Nelle donne in menopausa si presenta molto pallido fino al bianco brillante delle forme atrofiche avanzate. La punta dell’ottica lascia un’impronta che non supera 1 mm.

L’atrofia endometriale assai marcata a livello del fondo e dei bordi permette di osservare le fibre muscolari tese per la distensione.

3.         Orifici tubarici:

talvolta può essere osservato un diaframma pretubarico con l’aspetto di una membrana translucida che costituisce la giunzione fra endometrio e mucosa tubarica;

L’aumento della pressione di insufflazione della CO2 può causare reazioni peristaltiche di questi orifici;

L’endosalpinge nel suo tratto iniziale si presenta liscia con una rete vascolare radiale.

 

Quadri isteroscopici patologici:

1.  Flogosi cervicali e endometriali

2.  Poliposi del canale cervicale

3.  Poliposi endometriale

4.  Incontinenza cervicale

5.   Stenosi cervicale

6.  Sinechie endocervicali

7.  Sinechie uterine

8. Fibroma intramurale a sviluppo sottomucoso

9. Fibroma sottomucoso

10. Iperplasia dell’endometrio

11.  Adenomiosi (diverticoli endometriosici)

13. Endometriosi del canale cervicale

14. Metaplasia ossea dell’endometrio: trasformazione del tessuto stromale in tessuto osseo. Questo processo è diverso dalla calcificazione di materiale abortivo ritenuto anche se quest’ultimo è da considerarsi il principale agente etiologico della metaplasia ossea endometriale; cioè la metaplasia ossea dell’endometrio si verifica a partire dai frammenti ossei fetali ritenuti (14). Molti AA. perciò non fanno alcuna distinzione fra ossificazione di frammenti di aborto ritenuto e metaplasia ossea vera e propria. Secondo noi sarebbe più opportuno distinguere le due patologie  perché la metaplasia ossea riconosce anche altre patologie come primum movens etiologico: la flogosi endometriale cronica, infezioni, TBC, traumi chirurgici, elettroconizzazione della cervice (15).  La metaplasia ossea endometriale può interessare donne di qualsiasi età e parità anche se colpisce più frequentemente le donne in età fertile (16-18). Le forme lievi di metaplasia ossea non sono molto rare, sono spesso asintomatiche, radiotrasparenti, non danno immagini ecoriflettenti ed hanno un grosso impatto sulla sterilità, aborto spontaneo ripetuto e morte fetale endouterina (19-22). Le forme più gravi si manifestano con perdite vaginali, irregolarità mestruali, perdite ematiche irregolari, dismenorrea, dolore pelvico cronico,   dispareunia e rilascio di frammenti ossei nel sangue mestruale e nelle perdite vaginali (23).

15. Tubercolosi genitale

16. Malformazioni uterine

17. Patologia della gravidanza:

ritenzione di residui corion-placentari

mola vescicolare

corionadenoma

corioncarcinoma

1.  Cancro dell’endometrio:

Nell’87% dei casi il cancro endometriale è istologicamente un adenocarcinoma, cioè un tumore a insorgenza dalle ghiandole del corpo uterino.  Tipi rari sono il carcinoma endometriale a cellule chiare contenenti glicogeno e il carcinosarcoma; questo è molto maligno e si distingue in omologo o eterologo a seconda che presenti un tessuto solo endometriale o anche di origine mesenchimale (osso, cartilagine, muscolo striato, ecc.).

Adenocarcinoma: all’osservazione isteroscopica si presenta con aspetto cerebriforme, vegetante con escrescenze irregolari polilobate, friabili, facilmente sanguinanti, parzialmente necrotiche e con tipiche “taches de bougie”; qualche volta assume forme polipoidi falsamente rassicuranti.  Il limite con il tessuto endometriale normale è netto. La vascolarizzazione è anarchica.

L’introduzione di qualche goccia di acido acetico attraverso il canale della CO2, o attraverso il secondo canale dell’ottica operatoria, indurrà un imbiancamento deciso del tessuto neoplastico mentre il tessuto endometriale integro non cambierà di colore.

 
2. Endometriti:

è un’entità molto controversa, resa rara dallo sfaldamento ciclico dell’endometrio.

Raramente è possibile vedere una sierosità corpuscolata o francamente purulenta.

Nel 62% è la Chlamydia l’agente responsabile.

3.  Polipi endometriali.

 

5. Incontinenza cervicale:

sia l’ISG che l’ISC danno immagini valide nei casi eclatanti di incontinenza, ma non soddisfacenti nei casi limite.

7. Sinechie endocervicali e uterine:

mucose, muscolari e fibrose (v. Ascherman)

9. Fibroma:

in caso di fibromatosi intramurale diffusa le pareti si lasciano mal distendere

10. Miomi sottomucosi:

L’80% dei miomi intramurali sporge nella cavità uterina, più raramente sono endocavitari ed eccezionalmente sono dislocati nel canale cervicale.  Se la sporgenza in cavità è notevole, la compressione della parete opposta può causare fenomeni ulcerativi e necrotici sull’apice della neoformazione.  Nella loro lenta evoluzione si verifica una lenta trasformazione del tessuto muscolare in tessuto fibroso.

Nei casi di fibromi sottomucosi l’ISG mostrerà  immagini lacunari che alterano il profilo della cavità (contrariamente ai polipi che non alterano il profilo della cavità) senza precisarne dimensioni e topografia come invece può tranquillamente fare l’ISC.

11. Iperplasia dell’endometrio
Iperplasia semplice

Iperplasia glandulo-cistica

Iperplasia adenomatosa semplice senza atipie

Iperplasia adenomatosa con atipie cellulari

12. Adenomiosi:

gli orifici si aprono nella cavità uterina ma sono visibili quasi solo nell’approssimarsi dell’inizio del flusso mestruale.

13. Endometriosi del canale cervicale:

punti blu sottomucosi simili a quelli visibili nello scavo pelvico durante la celioscopia.

15. TBC genitale:

cavità uterina tubulare, «a fouseau»,  risultante da un processo sinechiale centripeto a partenza dai due bordi; sul fondo del budello possono notarsi lesioni «a macchia di candela» tipiche delle lesioni tubercolari.

16. Malformazioni uterine:

utero didelfo

utero setto completo con cervice doppia

utero bicorne completo

utero setto completo con cervice unica

per la DD fra utero bicorne e utero setto occorre obbligatoriamente la lps per vedere il fondo dell’utero.   

Controindicazioni all’ISC: nel tempo si sono rogressivamente ridotte grazie alla semplificazione e affidabilità dello strumentario adottato.

  • gravidanza in atto: a parte l’ISC utilizzata per la villocentesi.
  • Flogosi in atto: la presenza di uno stato infiammatorio, poiché l’esame potrebbe diffondere del processo infiammatorio stesso all’interno dell’apparato genitale.
  • Ca. endometriale
  • Retroversione uterina non riducibile
  • Interventi chirurgici sulla parete uterina (T.C., metroplastiche, miomectomie) che possono aver creato zone di minor resistenza parietale e richi di perforazioni.

RISCHIL’isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece comporta i seguenti rischi:

  • perforazione dell’utero possibile, ma infrequente; in tal caso il mezzo di distensione, gassoso o liquido fuoriiesce, assieme all’eventuale emorragia, dalla breccia uterina in cavità addominale e quindi  può sfuggire all’osservazione diretta da parte dell’operatore soprattutto se la lesione è molto piccola. In questo caso la percezione dell’avvenuto “passaggio” transparietale è affidata esclusivamente alla sensibilità dell’operatore ed assolutamente passarte inosservata ad altre persone presenti in sala operatoria anche se attenti alla proiezione sul monitor. Inoltre l’ISC avviene con la metodica “stop and see” continua. Cioè l’operatore procede in avanti, si ferma, indietreggia fino ad avere una visione chiara della cavità che sta esplorando. esistono cioè tempi morti in cui non si ha una visione limpida del campo operatorio a causa della non completa dilatazione cavitaria. Ed anche a dilatazione avvenuta la visione del campo operatorio può essere gravemente disturbata, se si utilizza il mezzo liquido per la distensione cavitaria,  dall’”effetto alga” cioè dal fluttuare di frustoli endometriali e coaguli ematici nel liquido. In tali momenti solo la sensibilità “manuale” dell’operatore può sospettare un’eventuale perforazione.    Il rischio di perforazioni uterine è aumentato in presenza di emorragie cervicali.
  • lacerazioni cervicali: avvengono più frequentemente in caso di stenosi cervicali e soprattutto in prossimità dell’orificio uterino interno che costituisce un vero e proprio scalino che deve essere superato con pazienza, attendendo un’ottimale dilatazione da parte del mezzo di distensione ed aiutandosi con l’estremità a cuneo dell’isteroscopio per effettuare una delicatissima dilatazione. Forzare il passaggio dell’OUI significare esporre la paziente a rischio di perforazioni parietali oltre che a danno della mucosa cervocale ed emorragia.
  • scoppio di idrosalpingi
  • lesioni di organi addominali molto raramente;
  • Sinechie post-intervento
  • nausa e vomito per effetto dell’anestesia;
  • reazioni vagali, ipotensione, lipotimia
  • arresto cardiaco, edema polmonare, eventi rarissimi;
  • sovraccarico cardio-circolatorio durante l’intervento può essere una complicanza collegata al liquido utilizzato per la distensione della cavità uterina, evento che può essere grave, ma raro (0,2% dei casi).
  • Fluid-overloading (intravasazione) 
  • Tubal spillage: passaggio del liquido, istillato per la distensione cavitaria, attraverso le tube con inondazione della cavità addominale. Si verifica quando viene utilizzato l’isteroscopio sprovvisto di canale di drenaggio.Con il liquido possono essere trasportati sangue e cellule di desquamazione. Può causare irritazione peritoneale.
  • embolia gassosa nell’uso della CO2: evento molto raro con gli attuali apparecchi di erogazione.

Vantaggi: 

L’isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, primo la visione diretta dell’interno della cavità uterina.

  1. ISC vs ISG: non si osservano i molti falsi positivi della ISG dovuti a spasmi tubarici e ai i difetti di riempimento del m.d.c..
  2. ISC vsD&C: Il tradizionale raschiamento uterino presenta limiti inaccettabili di sensibilità diagnostica e di efficacia. E’ tempo di una sua routinaria sostituzione con metodiche endoscopiche, più affidabili e spesso di potenzialità risolutiva diretta.    Vantaggi della ISC vs.   D&C:

a) anche un esperto ginecologo con D&C asporta un massimo dell’80% dell’endometrio; ed è comunque una asportazione random.

b) il materiale ottenuto con curetage è inadeguato ad una valutazione istologica (specialmente nei casi di atrofia endometriale).

c) La D&C è inadeguata a valutare lesioni focali come i fibromi che non sono asportabili dalla curetta ed i polipi che, a causa della loro consistenza molle e superficie liscia, non offrono presa alla curetta o vengono solo parzialmente asportati.

d) La riduzione della metrorragia ottenuta con il curetage è temporanea e limitata al primo mese.

 

ISTEROSCOPI:

  1. Isteroscopio di Hopkins: Hopkins modificò nel 1966 la forma e la lunghezza delle lenti (da piccole lenti concave e convesse a lenti di vetro cilindriche più lunghe grazie alla riduzione degli spazi riservati all’aria) ottenne un netto miglioramento delle immagini.
  2. Isteroscopio Hopkins Il da 2.9 mm. di diametro (27020 BH) basato su sistema di lenti Hamou Office Hysteroscope, Karl Storz GmbH, Germania, con camicia operativa a flusso continuo e un canale per strumenti ancillari da 5 Fr.  Questi ultimi sono costituiti da pinza da biopsia a margini taglienti, pinza da presa “a coccodrillo” e microforbici rette.  L’ottica è di 30 gradi con possibilità di visione a contatto e ingrandimenti fino ad 80x (particolarmente utili nella visione della vascolarizzazione endometriale).  La camicia operativa presenta un profilo ovalare (5.7 x 3.7 mm nei punti di maggiore spessore) molto apprezzato nei casi di Orifizio Uterino Interno (OUI) di diametro ridotto o stenotico; l’OUI adatterà la sua forma al profilo della camicia con minimo  traumatismo.
  3. Isteroscopio di Hamou I, di produzione Storz ,è lungo 25 cm, l’ottica ha un diametro di 4 mm ed una visione forobliqua di 30°.  La visione forobliqua si ottiene utilizzando un prisma composto che permette una riflessione dell’immagine sull’interfaccia del prisma stesso di 30° in modo da allineare l’immagine all’asse dell’isteroscopio. L’autore grazie agli ingrandimenti che lo strumento gli consente (1X, 20X, 60X, 150X) effettua anche la visione a contatto che definisce “Microisteroscopia”. Inoltre l’introduzione delle ottiche Hopkins e la sorgente di luce di 150-250 watt trasmessa da fibre ottiche contenute in un cavo separato dallo strumento consentono di non sacrificare la qualità dell’immagine. Come mezzo di distensione Hamou utilizza la CO2 con una pressione interna di 40-80  mm Hg.
  4. Isteroscopio di Hamou II: ha un’ottica di pari diametro, immagine magnificata ma di minore luminosità, ingrandimenti di 1x e 60x  ed  una lunghezza di 30 cm.
  5. Isteroscopio di Bettocchi:  isteroscopio modificato di Hamou, Ha una doppia camicia ed utilizza mezzo di distensione liquido a flusso continuo. Presenta un diametro ridotto a 5 mm una sezione ovalizzata che lo rende più compiacente nei confronti dell’orificio uterino interno ed esterno.  Utilizza strumenti ancillari di 5 Fr (1.6 mm) di diametro.
  6. Isteroscopio a camicia singola detto “corionscopio”: a camicia singola con un ottica di 2,9 mm. Può essere utilizzato per la “Hysteroscopy Office”, per il prelievo dei villi coriali e per la GIFT isteroscopica. 
  7.  Versapoint: ha dimensioni ridotte, capacità di funzionare in ambiente salino, non richiede dilatazione cervicale. Spesso non sono necessarie apparecchi di idropressione e basta una sacca di liquido a caduta naturale;  infatti una bassa pressione conduce a una media dilatazione sufficiente per operare abbastanza agevolmente.E’ dotato di elettrodo capace di vaporizzare istantaneamente i tessuti eliminando scorie e assicurando un’ottima emostasi.  Il generatore sprigiona energia ai tessuti attraverso l’elettrodo attivo e l’energia torna al generatore attraverso il mezzo salino e l’elettrodo di ritorno. L’energia attraversando i tessuti formerà una bolla di vaporizzazione che fa esplodere le cellule. La possibilità di utilizzare una normale soluzione elettrolitica riduce il rischio di iponatremia e “fluid overflow”. Tre diversi microelettrodi sono utilizzati con il Versapoint: “Ball”,  “Twizzle” e “Spring”. Indicazioni preferenziali: miomi intracavitari < 3cm (G 0) e polipi endometriale. Con blocco paracervicale con mepivacaina 2% + (atropina 0,01 mg/Kg + fentanyl 0.1 mg+ midazolam 2.5 mg ev) possono trattarsi in day surgery: polipi di grosse dimensioni, miomi a parziale sviluppo intramurale (G 1) e setti completi (7,8).
  8. Isteroscopio con pallone di gomma: questa tecnica utilizzava un pallone di gomma trasparente, che riempito d’acqua, si adattava alle pareti della cavità uterina e la dilatava. La compressione  era in grado di bloccare eventuali piccole perdite ematiche.  Ma tale tecnica produceva alterazioni morfologiche della parete uterina e un cambiamento di colore della mucosa in seguito alla compressione  da parte del pallone. Inoltre non era possibile effettuare prelievi bioptici o interventi sulla mucosa. Per talòi motivi è stata progressivamente abbandonata.

 Mezzi di distensione:

  1. CO2: Velocità di flusso 100 ml/minuto, Pressione di erogazione  <100 mm Hg equivalente ad una pressione intrauterina di 40-80 mm Hg, non presenta fenomeni allergici, offre una visione migliore rispetto ai mezzi liquidi (perchè ha un miglior indice di refrazione) soprattutto nelle patologie focali ed evita il fastidioso “effetto alga” che spesso disturba la visione con la sol.fisiologica,per un minor rischio di diffusione verso l’alto di germi , muco e cellule, la CO2 è un gas fisiologico eliminabile attraverso la respirazione ed in ultimo per il fatto che l’occhio umano è più abituato a vedere l’immagine attraverso l’aria che non immersa nel liquido. Contro l’uso della CO2 la comparsa di bolle in presenza di sangue e muco. Il rischio di embolia gassosa, acidosi metabolica, alterazione equilibrio acido/base, aritmie cardiache si è rivelato inconsistente con le attuali attrezzature come l’isteroinsufflatore della Wisap o di Hamou che permettono di regolare la velocità e pressione di erogazione e controllare la pressione endocavitaria.
  2. Destrano 70 al 29-32% (Hyskon): liquido ad alta viscosità; eccellenti proprietà ottiche, ottimo lubrificante, non si mescola a sangue e muco, sufficienti 50-100 ml instillati con una semplice siringa, per ottenere un’ottima distensione della cavità uterina.  Effetti collaterali: difficoltà all’instillazione, rischio di shock anafilattico 1/10.000 casi, necessità di lavare immediatamente gli strumenti con acqua calda per evitare la cristallizzazione.
  3. Destrosio 5-10% in H2O  o Soluzione Fisiologica o Soluzione Urologica (Sorbitolo 2.7% p/v + Mannitolo 0.54% p/v in H2O): presentano una serie di vantaggi come il basso costo, un riassorbimento peritoneale rapido e atossicità.  Non conducono l’energia elettrica.  Effetti collaterali negativi: la visibilità può essere compromessa facilmente dalla presenza di sangue o fustoli endometriali (“effetto alga”). Considerato il facile passaggio in cavità addominale attraverso le tube, è necessario che l’instillazione avvenga sotto pressione continua ed occorre misurare la quantità di liquido intraperitoneale che non deve superare i 3 litri. Inoltre si sono osservati casi di intravasazione liquida da eccessiva pressione.

Le sacche con i liquidi vengono introdotte in premisacche a pressione regolata costruite ad hoc e collegate a un compressore o ad un dispenser di gas sotto pressione tipo isteroinsufflatore.

Sorgenti di energia:

  1. Meccanica
  2. Elettrica
  3. laser

Sistema ottico: hanno un diametro di 2-4 mm e  che non richiedono dilatazione cervicale ed anestesia ed hanno un angolo di visione fra 0° e 30°

Obiettivo: è costituito da un gruppo di lenti che produce un’immagine invertita e notevolmente rimpicciolita.

Oculare:  è composta da 2 lenti: una ingrandisce l’immagine e l’altra la fa convergere verso l’occhio.

La visione forobliqua si ottiene utilizzando un prisma composto che permette una riflessione dell’immagine sull’interfaccia del prisma stesso di 30° in modo da allineare l’immagine all’asse dell’isteroscopio.

Fibre ottiche: fibre di vetro flessibile ottenute stirando la silice fino a formare filamenti del diametro di 10-25 micron. Questi filamenti sono capaci di riflettere la luce totalmente in modo che non perda assolutamente di luminosità.

Trattamento antiriflesso delle lenti: è ottenuta proiettando sulla superficie delle lenti uno strato di di fluoruro di magnesio. Considerato l’elevato numero di lenti presenti nelle ottiche utilizzate in ISC, questo trattamento è indispensabile, pena un tasso di riflessione incompatibile con una discreta qualità dell’immagine.

Apparecchiatura video:

  • Sorgente luminosa a luce fredda alogene o  allo xenon da 150 W per la semplice ISC e 250-300 W se si vogliono effettuare riprese cinematografiche.
  • cavo luce a cristalli liquidi. 
  • telecamera EndoCCD ad alta risoluzione amplifica l’immagine.
  • monitor ad alta risoluzione, connesso in RGB alla telecamera, permette all’operatore di rimanere seduto e di brandeggiare lo strumento senza impedimenti tecnici.  E’ importante che il monitor sia posto centralmente, quasi al di sopra dell’addome della paziente, di fronte all’operatore, Purtroppo non sempre questo é possibile, per cui molto spesso il monitor viene collocato in cima al carrello portastrumenti, situato a lato della paziente. In questo caso l’operatore é costretto a guardare lateralmente in una posizione non ergonomica. 
  • video printer: per fornire il report fotografico alle pazienti 
  • macchina fotografica tipo Olympus OM1  con obiettivo endoscopico ed un 
  • videoregistratore  per le registrazioni foto-video per l’archivio.

 

 

Queste  pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                 Enzo Volpicelli

References:

  1. Mencaglia L, Perino A, Gilardi G.: “Testo-Atlante di isteroscopia diagnostica ed operatoria”. Ediz.: Poli Farmaceutici. 1989.
  2. Bettocchi S., Selvaggi L.: A vaginoscopical approach to hysteroscopy. A method to reduce patient discomfort. J. Of American Ass. of Gynecological Laparoscopist, 1997. 
  3. Bettocchi S., et al.: L’isteroscopia alle soglie del 21° secolo; Notizie SIGO, settembre 1997, pagg. 37-44.
  4. Corley D., Rowe J., Curtis M.T.: Endoscopic uterine. Pradel ediz. 1996.
  5. Lau W.C., Lo W.K., Tam W.H., Yuen P.M.: Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy: a randomised  double-bind placebo-controlled trial. Br. J. Obstet. Gynecol. 1999; 34: 4:453.
  6. Ananthanarayan C., Paek W., Roblin S.H., Dhanidina K.: Hysteroscopy and anaesthesia. Ca. J. Anaesth 1996; 43 (1): 56-64.
  7. Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N: “Tumori del corpo dell’utero” in Ginecologia e Ostetricia. SEI Milano 2001, 691-700.
  8. Campo R, Van Belle Y, Rombauts L, Brosens I, Gordts S: “Office mini-hysteroscopy”. Human Reprod Update 1999;5(1):73-81.
  9. Fernandez H, Gervaise A, de Tayrac R: “Operative hysteroscopy for infertility using normal saline soltion and a coaxial bipolar electrode: a pilot study”. Human Reprod 2000;15(8):1773-1775.
  10. Fertl Steril 1997;68:1047-1050.
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  12. Baggish MS: “Contact hysteroscopy: a new techique to esplore the uterine cavity”. Obstet. Gynecol. 54:350,1970.
  13. Barbot J: “L’hysteroscopie de contact”. Paris, These Publisher,1975.
  14. Mangione D, Svelato A, Muraglia A et al: “Role of hysteroscopy in endometrial osseous metaplasia diagnosis: case report and literature review”. It. J. Gynaecol. Obstet 2012;24,1:23-25.
  15. Bedaiwy MA, Goldberg JM, Biscotti CV. Recurrent osseous metaplasia of the cervix after loop electrosurgical excision. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 2):968-70.
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  20. Bathia NN, Hoshiko MG: “Uterine osseous metaplasia”. Obstet Gynecol 1982;60:256-259
  21. Onderoglu LS, Yarali H, Gultekin M, Katlan D. Endometrial osseous metaplasia: an evolving cause of secondary infertility. Fertil Steril. 2008;90(5):2013.e9-11.   
  22.  Drs. Erasmo Bravo O., Juan Haberland F.: ”Metaplasia osea del endometrio como causa de infertilidad”. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(5): 381-383
  23. Raphael Câmara Medeiros Parente; Vilmon de Freitas; Rodrigo Soares de Moura Neto; Marco Aurélio Pinho de Oliveira; Ricardo Bassil Lasmar; Marisa Teresinha Patriarca; Felipe Simões Canavez: “Endometrial osseous metaplasia: clinical presentation and follow-up”. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.32 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2010

 

 

Chirurgia, Ginecologia, Isteroscopia

Sindrome di Ascherman

Sinechie endouterine ed obliterazione dell’ostio tubarico sx

SINDROME DI ASCHERMAN

La S. di Ascherman è una patologia caratterizzata dalla presenza di sinechie intrauterine e amenorrea. Le aderenze intracavitarie possono comportare o meno l’obliterazione della cavità ma sempre compromettono la funzionalità endometriale e producono ipo-amenorrea. Le sinechie endouterine possono essere considerate, dal punto di vista anatomo-patologico, come una «endometrite fibrotica», cioè esito di endometrite acuta. Si osservano per la maggior parte in pazienti sottoposte a numerose interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) eseguite con revisione cavitaria (1).
1) Frequenza: negli ultimi anni è aumentata per la maggiore precisione diagnostica, per l’aumento delle IVG, per l’aumentato uso dello IUD e per il rinnovato diffondersi delle malattie veneree e TBC.
2) Etiologia: Le revisioni cavitarie costituiscono il 90%  delle cause etiologiche  Asherman (2). Le R.C. per aborto rtenuto sono gravate da una percentuale di A.S. del  30,9% mentre le R.C. per aborto incompleto hanno un 6,4% di A.S. (3); il 25% è la percentuale che grava su una R.C. post-partum per ritenzione placentare se effettuata a distanza >15 giorni dal parto (3). Le donne con anamnesi positiva per IVG eseguita con D&C costituiscono il gruppo più numeroso  di pazienti Ascherman (2). Le sinechie sono esito di flogosi post-abortive per incompleto svuotamento o mancata asepsi operatoria oppure sono esito di un curetage troppo energico che supera la membrana basale dell’endometrio e nrende perciò impossibile la rigenerazione della mucosa endometriale con conseguente collabimento delle pareti uterine (3,4). Nella nostra esperienza nelle IVG effettuate esclusivamente con cannula di Karman collegata ad un vacuum extractor abbiamo notato, in contrasto con altri AA (5), un netto decremento  della AS (1). Altre noxae patologiche della AS possono essere il taglio cesareomiomectomie, polipectomie, diatermocoagulazione cervicale, menopausa, schistosomia (6). La tubercolosi genitale sta assumendo in Italia nuova importanza per l’arrivo di popolazione dalle zone sub-sahariane. le sinechie intrauterine costituiscono l’esito di una tubercolosi cronica ulcero-caseosa e cicatriziale che può erodere così profondamente l’endometrio da mettere a nudo le pareti miometriali (7-9).
3) Diagnosi:
A) Sintomatologia (estremamente variabile):
· dismenorrea, ipomenorrea, amenorrea “ovulatoria” in caso di sinechie corporali.
  • sterilità sia per ostacolo meccanico che per sclerosi dell’endometrio che può ostacolare l’annidamento e la sopravvivenza della blastocisti.
  • aborti spontanei e ripetuti, parti prematuri
  • placenta accreta
  • emorragie post-partum
B)   Isterosalpingografia (ISG): presenta numerosi falsi negativi in particolare per piccole sinechie  e falsi positivi in caso di miomi sottomucosi o polipi endometriali o addirittura in casi di cavità uterina normale.  Anche nei casi di diagnosi affermativa non ci si può fidare del reperto radiologico per definire limiti ed gravità della sinechia. L’ISG deve comunque precedere la isteroscopia diagnostica  (ISC) per un orientamento preliminare di massima. Radiologicamente le sinechie si presentano come lacune polimorfe nettamente delimitate dal mezzo radiopaco, alcune volte centrali formanti come un isolotto, altre volte periferiche e si traducono in segni di minus del fondo o di una parete.  Molto spesso non si osserva il decorso delle tube per obliterazione dell’ostio utero-tubarico. Non è raro che l’ISG scolli parzialmente o totalmente le sinechie soprattutto quelle lasse e più recenti. In caso di utilizzazione dei cateteri intracavitari  occorre introdurre i cateteri di insufflazione con molta cautela per l’elevato rischio di perforazione delle pareti uterine. Le sinechie post-menopausali si localizzano preferibilmente sul fondo o su un lato della cavità uterina. Le sinechie tubercolari: l’endometrite tubercolare prima ulcera la mucosa e poi  provoca sinechie e/o atrofia dell’endometrio.  Radiologicamente si presentano quasi sempre centrali e caratteristicamente “a  trifoglio”. Si associano alle caratteristiche lesioni tubercolari delle tube.
C)   ISTEROSCOPIA: Possibilità di esame minuzioso del canale cervicale con l’ISC mentre con l’ISG non è possibile che una valutazione molto sommaria.  Le aderenze del canale cervicale ne riducono il diametro e ne deformano il contorno. Le sinechie centrali sono colonne verticali o oblique con estremità èvasèes. Le sinechie marginali si presentano come cornetti o benderelle che spesso nascondono gli osti tubarici.
D) USG

4) CLASSIFICAZIONE: La struttura delle sinechie permette una distinzione delle stesse in: sinechie mucose: hanno lo stesso aspetto dell’endometrio, sono molto fragili, sanguinano facilmente e si rompono facilmente con la punta dell’ottica; sinechie muscolari: hanno un asse centrale muscolo-tendineo e sono ricoperte da un endometrio pallido e atrofico; sinechie fibrose: hanno un asse centrale tendineo, translucenti perché non ricoperte da endometrio. In base alla consistenza (mucosa/fibrosa), allo spessore e all’ampiezza le sinechie possono essere minime, moderate,  severe, totali o parziali. In base (Valle e Sciarra, 1988).
STADIAZIONE DELLE SINECHIE INTRAUTERINE: sec. la Società Europea di Isteroscopia (1989):
I – Aderenze sottili o filmiche che possono essere facilmente  rotte dal solo isteroscopio, aree cornuali normali;
II – Singole aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, che non possono essere rotte dal solo isteroscopio, indenni entrambi gli osti tubarici;
IIa – Aderenze che occludono la sola zona interna al canale cervicale. Cavità uterina superiore normale;
III – aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, obliterazione unilaterale degli osti tubarici;
IIIa – Aderenze estese delle pareti della cavità uterina con ipo-amenorrea;
IIIb – Combinazione di III e IIIa;
IV – Estese aderenze rigide con accollamento delle pareti uterine. Entrambi gli osti tubarici occlusi.
5) TERAPIA
Il momento migliore per l’intervento è all’inizio della fase proliferativa fra l’8° e il 13° giorno del ciclo: infatti in questa fase l’introduzione dell’isteroscopio è facilitata dallo spinning pre-ovulatorio e  da una ipotonia relativa dell’area cervico-istmica. E’ preferibile utilizzare isteroscopi a flusso continuo utilizzando soluzione salina come mezzo di distensione della cavità uterina con pressione controllata da apposita pompa elettrica (10,11).
A) Lisi delle sinechie intrauterine sotto guida isteroscopica, rispettando l’endometrio e le zone integre, mediante semplice pressione dell’ottica isteroscopica in caso di aderenze lasse oppure taglio delle aderenze nel terzo mediale mediante forbici isteroscopiche a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.) o laser-vaporizzazione o elettroresezione possibilmente con elettrodo  bipolare (tipo Versapoint Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA). Quest’ultima tecnica costituisce il gold standard per la lisi delle aderenze intrauterine di medie e grandi dimensioni. Infatti essa permette una sezione graduale e completa delle aderenze e contemporaneamente un controllo emostatico. Inoltre l’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione;  ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (6). L’intervento termina quando la cavità riacquista il suo aspetto normale e il suo volume e sono visibili gli osti tubarici.  Se le aderenze sono molto estese è bene effettuare l’intervento sotto guida laparoscopica e/o limitarsi ad effettuare solo una lisi parziale delle aderenze rinviando a 1-2 mesi il completamento dell’intervento.
B) Aderenze cervico-istmiche: valutare la direzione dell’angolo cervico-uterino, afferrare la portio con una pinza di Pozzi, Brown, Shroeder o Martin.  Dilatare con Hegar n. 2; una piccola quantità di sangue nero può uscire dalla cavità; cauto sondaggio della cavità uterina con isterometro. Dilatare con Hegar fino al n. 8.  Un blocco paracervicale e il pretrattamento con candelette di prostaglandine (Cervidil), inserite nel fornice posteriore 2-3 ore prima dell’intervento, può favorire la dilatazione come pure la scelta di un periodo pre-ovulatorio in paziente giovane o un eventuale pretrattamento estrogenico in donne anziane. Dopo l’intervento inserire tubo di Petit-Lefour.
C) Prevenzione di nuove aderenze post-intervento: inserimento di IUD a forma di zampa di anitra (dispositivo di Massouras) o tubo di Petit-Lefour mantenuto in loco per 10-12 giorni (12).
D) ricostituzione della mucosa endometriale: somministrazione estroprogestinica sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin) mg 1.25/die  associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni).
E) controllo a distanza di 2 mesi:mediante ISG e ISC
Risultati: 80% ripristino del ciclo; 55% Pregnancy Rate
Pre-trattamento: con estroprogestinici non sequenziali analoghi del Gn-RH per 2-3 mesi. Ma non in caso di aderenze intracervicali.
Controindicazioni all’intervento sono le infiammazioni-infezioni in atto, neoplasie cervicali e dell’utero, presenza di flusso mestruale in atto.
Complicanze:
  • la complicanza più frequentemente (1.85%)  riportata in letteratura è la perforazione della parete uterina. Quasi sempre si verifica durante le manovre di dilatazione del canale cervicale ma se si verifica durante l’intervento diatermico, per eccessivo voltaggio o durata del singolo pic,  produce danni maggiori per il possibile interessamento degli organi viscerali viciniorii  (13). Le perforazioni si possono prevenire utilizzando Hegar di gomma, in misura strettamente scalare, cercando sempre il decorso del canale senza forzare, utilizzando prostaglandine PGE2 (Cervidil) per la “maturazione” del collo (14).
  • Le lacerazioni cervicali sono meno frequenti soprattutto perchè più prevedibili. Si possono prevenire dosando adeguatamente la forza di trazione sul collo, rispettando i tempi di dilatazione del collo ed infine, nei casi più difficili come nelle nullipare e nelle paziente molto anziane utilizzando il dilatatore di Forgione eventualmente associando un pre-trattamento con Cervidil.
  • Peritonite da “tubal spillage” del liquido usato per la distensione della cavità uterina (15).
  • - Recidive: sono molto frequenti. A scopo profilattico si possono utilizzare IUD o un catetere di Foley, il palloncino gonfiabile di Neuwirth ed il “duck foot” di Massouras. E’ stata anche suggerita la somministrazione di estrogeni ad elevate dosi nei giorni successivi all’intervento per accelerare la riparazione ed una copertura antibiotica per 6-7 gg.

Enjoy this exciting new issue and stay tuned for more!  

We value your opinion and are receptive to comments and suggestions.

Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

 

References:

1) Schenker JG, Margalioth EJ. Intra-uterine adhesions: an updated appraisal. Fertility Sterility 1982; 37:593-610.

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