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Anatomia

Allantoide

L’Allantoide (dal greco allantoides “a forma di salsicciotto”) è un annesso embrionale. Origina da un diverticolo del sacco vitellino alla 3a settimana dalla fecondazione  e arriva all’interno del peduncolo di connessione embrionale a partire dal sacco vitellino.  È in continuità con la cloaca, la porzione più caudale dell’intestino, anch’essa rivestita internamente da endoderma (1,2).

Funziona da organo respiratorio ed emuntorio primitivo e formerà, insieme ad altri componenti embrionali, il cordone ombelicale.

Alla nascita, con la recisione del cordone ombelicale, la porzione di allantoide rimasta all’interno del corpo è destinata a trasformarsi in un legamento fibroso, l’uraco. Quest’ultimo si trasforma in legamento ombelicale mediano, che corre dal margine inferiore della cicatrice ombelicale all’apice della vescica, sotto il peritoneo parietale, che viene sollevato formando la piega ombelicale. Il lig. ombelicale mediano costituisce un potente ligamento sospensore della vescica insieme ai ligam. ombelicali laterali , a loro volta derivati dalla obliterazione delle aa. ombelicali, che decorrono e terminano ai lati del primo ed in basso si attaccano sulle facce laterali della vescica laddove inizia il tratto delle arterie ombelicali ancora pervie (3).


Bibliografia:

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Anatomia, Embriologia, Gravidanza

Gastrulazione e Organogenesi

Lo sviluppo embrionale nelle prime 8 settimane è detto embriogenesi ed  è suddiviso in 4 fasi successive: segmentazione, fase di blastula,  gastrula e organogenesi.  

Al 14º giorno dopo la fecondazione la blastocisti è stata totalmente incorporata nello stroma dell’endometrio materno. Essa, dall’esterno all’interno, è costituita dal sinciziotrofoblasto, da cui si formano i villi coriali che penetrano nei sinusoidi delle arterie spirali.  Internamente al sinciziotrofoblasto vi è il citotrofoblasto e sotto questo il mesoderma somatopleurico extraembrionale a cui l’embrione è attaccato per mezzo del peduncolo d’attacco, che successivamente diverrà il cordone ombelicale.  L’embrione è ricoperto da uno strato di mesoderma splancnopleurico extraembrionale. Il disco embrionale è formato da due foglietti cellulari, uno  superiore, detto epiblasto, che circonda la cavità amniotica e uno inferiore, l’ipoblasto, che circonda una cavità ad esso interna detta sacco vitellino secondario (1). 

La gastrulazione (dal greco gaster, stomaco) è soprattutto  movimentazione cellulare che avviene, dal 14-15° giorno, secondo varie modalità: invaginazione (o embolia), immigrazione, epibolia, e delaminazione (1-3). 

In tal modo l’embrione  cellule della blastocisti sono  riposizionate da una semplice formazione a palla (blastocisti) in un organismo multistratificato in cui si riconoscono i piani strutturali definitivi dell’embrione. Le cellule che formeranno gli organi endodermici e mesodermici vengono portate all’interno, mentre le cellule ectodermiche restano disposte in superficie (4-5). 

La gastrulazione inizia al 14-15º giorno dalla fecondazione con una piccola introflessione sulla superficie della blastula, un solco detto linea primitiva. In questa formazione si notano la fossetta primitiva, una depressione terminale della linea, sormontata da un rilievo  detto nodo primitivo o di Hensen. 

La linea primitiva si allunga e si approfondisce formando la gastrula a 2 strati cellulari; uno esterno o ectoderma ed uno interno o endoderma che si interpone fra epiblasto e ipoblasto. La cavità racchiusa fra i 2 strati si chiama archenteron e la sua apertura blastoporo che darà origine all’ano. Dall’endoderma origina il mesoderma che si interpone fra gli altri due foglietti embrionali; si forma così la gastrula a tre strati (6,7).

Organogenesi: Alla gastrulazione segue l’organogenesi, la formazione degli organi presenti solo come abbozzi nella gastrula. Dall’ectoderma originano l’epidermide e il tessuto nervoso, dal mesoderma originano scheletro, muscoli, reni, cuore, sangue e la maggior parte degli organi di riproduzione; dall’endoderma si formano il tubo digerente, il fegato, pancreas, tiroide e i polmoni.

Neurulazione: alla fine della gastrulazione, al 15° giorno circa dalla fecondazione, inizia la neurulazione che alcuni embriologi considerano una fase della gastrulazione. Sotto lo strato dorsale dell’ectoderma il mesoderma forma un cordone cellulare che prende il nome di notocorda la cui formazione si completa  al 19° giorno. La notocorda costituisce un asse rigido attorno a cui si sviluppa l’embrione, partecipa allo sviluppo del mesoderma parassiale e definisce l’asse intorno a cui si sviluppano i corpi vertebrali. Infine, la notocorda induce il differenziamento dell’ectoderma in neuroectoderma (processo di neurulazione)

Sopra la notocorda alcune cellule dell’ectoderma migrano dalla periferia verso l’asse centrale, creando un ispessimento chiamato linea primitiva. All’estremità craniale di tale linea si forma una zona di ispessimento chiamata nodo di Hensen. Successivamente le cellule della linea primitiva di approfondano formando un  solco longitudinale sul dorso dell’embrione. Successivamente i bordi di questo solco, detti creste neurali, si avvicinano fino a saldarsi completamente dando origine al tubo neurale (26° giorno dalla fecondazione). La fusione inizia nella regione cervicale e procede in direzione cefalo-caudale.  La mancata chiusura delle creste inferiori è causa di spina bifida, meningocele e mielomeningocele. La mancata chiusura delle pliche craniali può essere causa dell’anencefalia. All’epoca della chiusura del tubo neurale  il CRL fetale misura 3 mm. Il tubo neurale darà origine alle tre vescicole cerebrali primitive: prosencefali, mesencefalo e romboencefalo. Le cellule poste all’apice delle creste neurali sono dette cellule delle creste neurali e daranno origine ai gangli nervosi sensoriali e alle cellule di Schwan (8).

Le cellule che migrano attraverso la parte più craniale della linea primitiva formano il mesoderma parassiale, che darà luogo ai somiti che formeranno  cartilagine, ossa, tendini, derma, muscoli, pars midollare del surrene, setto interatriale ed interventricolare. . Il mesoderma intermedio che migra dalla regione centrale della linea primitiva è all’origine del tratto urogenitale (9). Altre cellule migrano attraverso la parte caudale della linea primitiva e formano il mesoderma laterale, e il mesoderma extraembrionale (10-13).

SNC: Alla 6ª settimana il tubo neurale si dilata dando origine a tre vescicole separate da due solchi: prosencefalo, mesencefalo e romboencefalo.

Nel corso della 7ª settimana di età gestazionale il tubo neurale si piega in avanti fino a che i 2/3 superiori formano un angolo di 70° circa con il terzo posteriore.

Durante la 5ª settimana di vita gestazionale il prosencefalo presenterà due protuberanze su entrambi i lati del prosencefalo, le vescicole ottiche (che daranno origine alla retina ed ai nervi ottici). Subito dopo compaiono due ulteriori protuberanze, più rostralmente e dorsalmente alle precedenti, le vescicole telencefaliche (i futuri emisferi cerebrali) le cui cavità diverranno i ventricoli laterali. La parte caudale delle vescicole telencefaliche darà origine al III° ventricolo,  ippocampo, gangli della base, amigdala e al diencefalo.

Diencefalo: porzione del cervello che racchiude il 3° ventricolo e che è costituita dal talamo, dal metatalamo con i corpi genicolati, dall’epitalamo con il corpo pineale (epifisi) e la regione abenulare, dal subtalamo con i corpo di Luys, la sostanza nigra di Sommering e il nucleo rosso, dall’ipotalamo con il tuber, il peduncolo ipofisario e la porzione nervosa dell’ipofisi (neuroipofisi o ipofisi posteriore).

Nella parete laterale del III° ventricolo iniziano a svilupparsi tre rigonfiamenti che presto diverranno (in senso dorso-ventrale) l’epitalamo, il talamo e l’ipotalamo, separati dal solco epitalamico (dorsale) e dal solco ipotalamico (ventrale). Il talamo si sviluppa assai rapidamente sporgendo presto all’interno del III° ventricolo, che a questo livello sarà ridotto a un passaggio molto stretto, e fondendosi nel 70% dei casi con la metà controlaterale tramite l’adesione intertalamica (massa intermedia). L’ipotalamo origina da neuroblasti della zona intermedia delle pareti diencefaliche: alcuni di questi neuroblasti si distaccheranno in una fase più tardiva a formare un nucleo con attività preminentemente endocrina mentre altri neuroni formeranno una coppia di nuclei ventrali, i corpi mammillari. L’epitalamo origina dal tetto e dalla porzione dorsale delle pareti diencefaliche proliferando notevolmente nelle fasi iniziali e poi riducendo la propria massa ad un piccolo ammasso di neuroni. Un diverticolo originato invece dalla porzione caudale del tetto del diencefalo formerà un ammasso compatto di neuroni, la ghiandola epifisaria. L’ipofisi è una ghiandola di origine ectodermica e prende origine da  un’espansione dell’ectoderma del tetto dello stomodeo, la tasca di Rathke che formerà l’adenoipofisi. Un’espansione proveniente dal neuroectoderma del diencefalo, il bottone neuroipofisario, formerà la neuroipofisi (16,17).

Telencefalo:  è la porzione più estesa dell’encefalo ed insieme al diencefalo costituisce il cervello. Nelle fasi iniziali di sviluppo la vescicola telencefalica è composta da una porzione mediana e due diverticoli laterali, le vescicole cerebrali, cioè gli abbozzi degli emisferi cerebrali. Le vescicole cerebrali, in questo stadio, sono in comunicazione aperta con la cavità del III° ventricolo attraverso i forami interventricolari. La porzione mediana (ricoperta da cellule ependimali) della parete degli emisferi cerebrali in via di formazione (fessura coroidea) – in continuazione diretta con il tetto del III ventricolo – si assottiglierà e formerà i plessi coroidei. Gli emisferi cerebrali subiscono una trasformazione importante proliferando notevolmente sino a coprire il diencefalo, il mesencefalo e l’intero tronco cerebrale; essi si uniscono lungo la linea mediana appiattendo le loro superfici mediali: lo strato di mesenchima che rimane inserito in questo spazio formerà la falce cerebrale che è una ripiegatura del foglietto della dura madre. Alla 6ª settimana comparirà il corpo striato come protuberanza bilaterale nel pavimento degli emisferi cerebrali: il processo di proliferazione del pavimento di ciascun emisfero avviene in realtà ad una velocità assai inferiore a quella delle pareti corticali per la presenza del grosso agglomerato cellulare del corpo striato. Questa è la ragione per cui gli emisferi avranno una forma definitiva a “C”. Anche le cavità ventricolari risentiranno di tale forma a “C” modellandosi nella stessa maniera. L’estremità caudale di ciascun emisfero, inoltre, si ripiegherà ventralmente e rostralmente formando i lobi temporali. Seguendo passivamente tale manovra di ripiegamento i ventricoli laterali formeranno il corno temporale e la fessura coroidea con i plessi coroidei del corno temporale. A mano a mano che la corteccia cerebrale si sviluppa le fibre corticospinali si ingrandiscono a formare la capsula interna e la capsula esterna che divideranno il corpo striato in nucleo caudato (che assumerà anch’esso forma a “C”) e nucleo lenticolare. Le pareti degli emisferi cerebrali in via di sviluppo sono composte nelle fasi iniziali dalla tre tipiche zone che caratterizzano il tubo neurale: zona ventricolare, intermedia e marginale. Successivamente, comparirà una quarta zona, la zona subventricolare. Le cellule della zona intermedia migrano verso la zona marginale dando origine agli strati della corteccia cerebrale. La sostanza grigia sarà quindi localizzata perifericamente e gli assoni originatisi da queste cellule attraverseranno la regione emisferica centrale formando la sostanza bianca.

Il mesencefalo non va incontro ad ulteriori suddivisioni, costituisce la parte più breve del tronco encefalico essendo lungo appena 2 cm a completamento di crescita. Come tutto il tronco encefalico il m. è contenuto nella fossa cranica posteriore. Nel m. vengono convenzionalmente distinte due parti, i 2 peduncoli cerebrali, uno per lato, disposti  lateralmente  e il tetto del mesencefalo tra essi compreso. I peduncoli cerebrali sono ulteriormente divisi dalla substantia nigra in una parte anteriore detta piede e in una parte posteriore detta parte tegmentale. A questo livello avviene l’elaborazione delle informazioni visive.  A dividere tra loro i peduncoli si trova la fossa interpeduncolare da cui si svilupperà l’acquedotto di Silvio all’interno del quale scorre il liquido cefalo-rachidiano.

 

 Il  romboencefalo si suddivide in metencefalo   (cervelletto e ponte) e mielencefalo (bulbo e midollo spinale). Il c e r v e l l e t t o prende origine  alla 5ª-6ª settimana da un ispessimento della porzione dorsale delle lamine alari.   La flessura cervicale separa il metencefalo dal  mielencefalo: questa flessura sarà poi rappresentata dalla radice del 1° nervo spinale localizzata grossolanamente nel futuro forame magno. La cavità liquorale sarà rappresentata dal IV° ventricolo e dal canale centrale della parte caudale del bulbo. 

 

 Al 18° giorno, le cellule del mesoderma più vicine al processo cefalico proliferano attivamente dando origine a ispessimenti paralleli (mesoderma parassiale). Nel mesoderma laterale, invece, si creano delle cavità che confluiscono separandolo in somatopleura (a contatto con l’ectoderma) e splancnopleura (ricopre l’endoderma). Il tratto di mesoderma che collega il parassiale al laterale si ispessisce a sua volta in due cordoni paralleli (mesoderma intermedio). Alla fine della terza settimana il mesoderma posto a fianco del tubo neurale si organizza in raggruppamenti chiamati somiti.

ORGANOGENESI CARDIACA: Il cuore comincia a battere e pompare sangue a circa 21-22 giorni dalla fecondazione (14)  Mioblasti cardiaci e isole di angioblasti derivate dal mesenchima splancnopleurico su ciascun lato della piastra neurale, danno luogo alla regione cardiogena. Questa è una zona a forma di ferro di cavallo, vicino alla testa dell’embrione. Dal 19° giorno  dalla fecondazione due filamenti tubiformi  cominciano a formarsi in questa regione: i tubi endocardiaci. Questi due tubi crescono e dopo 21 giorni sono migrati l’uno verso l’altro e fusi in  un unico tubo cardiaco primitivo, cuore tubolare composto dal solo endocardio. Successivamente altre cellule, prevalentemente contrattili, si associano al tubo cardiaco generando il miocardio, separato dall’endocardio dalla gelatina cardiaca. Un terzo gruppo di cellule ricopre il miocardio, l’epicardio.

Nello stesso tempo al 18° giorno di fecondazione con le cellule del mesoderma splancnopleurico che si differenziano in angioblasti e quindi in cellule endoteliali appiattite  che si uniscono per formare i vasi sanguigni.

Il cuore tubolare forma rapidamente cinque regioni distinte. Dall’alto in basso, questi sono infundibolo, bulbo cordis, ventricolo primitivo, atrio primitivo e il seno venoso. Inizialmente, tutto il sangue venoso scorre nel seno venoso, ed è spinto dal basso in alto attraverso il tronco arterioso. Quest’ultimo si dividerà per formare l’aorta e l’arteria polmonare. Il modellamento cardiaco inizia  entro la fine della quarta settimana. La morte cellulare programmata (apoptosi) è coinvolto in questo processo, in corrispondenza delle superfici di giunzione consentondo la fusione. Durante i primi due mesi di sviluppo, il setto interatriale comincia a formarsi. Questo setto divide l’atrio primitivo in atrio dx e sn. Un secondo setto (secundum setto) comincia a formarsi a destra del setto primum. Questo lascia anche una piccola apertura, il forame ovale che è in continuum con la precedente apertura del secundum ostio. Il setto primum è ridotto a un piccolo lembo che funge da valvola della forame ovale e questo rimane fino alla sua chiusura alla nascita. Tra i ventricoli si sviluppa il setto interventricolare; alla 5a settimana i ventricoli risultano morfologicamente ben definiti e separati (15).

Sangue: le cellule ematiche invece  vengono prodotte alla 3settimana, nelle isole ematiche (emangioma)  che si trovano nel sacco vitellino (18). Recentemente è stata individuata una seconda sorgente di cellule staminali ematiche (HSCs, Hematopoietic Stem Cells) di derivazione sempre mesodermica, alla 4a settimana dalla fecondazione, nella splancnopleura paraortica dall’emangioblasto o mesoderma emogenico. Queste cellule migrano  sulla parete ventrale dell’aorta  e quindi colonizzano in esclusiva il sistema linfomieloide (fegato, milza e midollo spinale) (19,20).  Studi ancora più recenti sembrano indicare come fonte emoangioblastica anche l’allantoide e la placenta (22,23). 

La cellula ematica madre è detta emocitoblasto. Da essa  derivano gli eritroblasti, i mieloblasti, i linfoblasti, monoblasti e megacarioblasti.  Con l’accumulo di emoglobina e l’espulsione del nucleo gli eritroblasti  si trasformano in reticolociti (così denominati perchè se trattati con blu cresile brillante precipitano sotto forma di sostanza granulosa e filamentosa: “reticolare”).e quindi evolvono in eritrociti primitivi. Gli eritrociti primitivi possiedono emoglobina fetale dotata di maggiore affinità per O2. L’emoglobina adulta inizia ad essere prodotta dal 4° mese.  Le cellule staminali emopoietiche del sacco vitellino possono generare anche granulociti, monociti. Dalla 5°-6° settimana inizia l’emopoiesi epatica (eritrociti definitivi, megacariociti, leucociti); i linfociti T cominciano a differenziarsi nel timo. Al 5° mese l’emopoiesi passa al midollo osseo (sede definitiva dell’emopoiesi) e si sviluppano gli organi linfoidi. Il midollo osseo inizia la produzione di linfociti B e precursori di linfociti T mentre il timo produce linfociti T maturi. Organi linfoidi secondari come le tonsille (originate dall’endoderma dell’intestino primitivo), la milza (originate dallo stroma delle cellule mesenchimali del mesogastrio dorsale), i linfonodi (cellule mesenchimali, lungo i vasi linfatici in formazione, per gemmazione dell’endotelio delle vene). Visibili tra l’8° e l’11° settimana le placche di Peyer (aggregazione di linfociti e cellule dendritiche al disotto della mucosa dell’intestino tenue).

Dalla placca precordale si formano la membrana buccofaringea, lo stomodeo, (dal greco stom, bocca e odaios, via) una regione tondeggiante formata da ectoderma ed endoderma e precursore della cavità orale, e la membrana cloacale, suo corrispettivo al polo opposto (caudale). Lo stomodeo è il precursore della bocca e del lobo anteriore della ghiandola ipofisaria (adenoipofisi). che deriva esattamente dalla tasca di Rathke, una piega dello stomodeo mentre la neuroipofisi proviene dal pavimento del diencefalo.

Quando la membrana cloacale si è formata, compare anche un diverticolo del sacco vitellino che penetra nel mesoderma splancnopleurico extraembrionale presso il peduncolo d’attacco, detto allantoide. L’allantoide (dal greco allantoeides che letteralmente significa “dalla forma di salsicciotto”), formerà, insieme ad altri componenti embrionali, il cordone ombelicale. Alla nascita, con la recisione del cordone ombelicale, la porzione di allantoide rimasta all’interno del corpo è destinata a trasformarsi in un legamento fibroso, l’uraco. Questo contribuirà a tenere saldamente connesso l’apice della vescica alla parete addominale ventrale formando il legamento ombelicale mediano, affiancato da altri due laterali.

Dal 17º giorno il mesoderma si espande in direzione cranio-caudale e trasversalmente, facendo perdere i contatti tra l’epiblasto e l’ipoblasto e venendo invece a contatto con il mesoderma splancnopleurico extraembrionale che li ricopre. Il mesoderma intraembrionale  si dispone inoltre ai lati della placca precordale che si è formata dalle prime cellule migrate dietro la membrana buccofaringea.

Intestino: Nella quarta settimana  l’ectoderma si estende sul resto del corpo embrionale, creando una piega cefalica e una piega caudale  con l’effetto di deporre uno strato di amnios attorno all’intero embrione e di ripiegare i foglietti ruotando gli abbozzi. Le due pieghe danno origine all’intestino primitivo, il cui lume è formato dal sacco vitellino.

I movimenti delle pieghe creano altresì delle depressioni a forma di imbuto: una cefalica che termina con la membrana faringea (stomodeo); una caudale che termina con la membrana cloacale (proctodeo).

SVILUPPO DELLA FACCIA

 Apparato faringeo E’ definito anche brachiale, genera organi della testa, del collo compresi il primo tratto dell’apparato digerente e respiratorio. E’ costituito da:

 Anelli detti archi. Sono 5, numerati da I a VI perché il V regredisce immediatamente. composti ognuno da tutti i tre foglietti germinativi di cui:

 Il foglietto ectodermico forma i solchi

 Il foglietto endodermico forma le tasche

 Le giunzioni dei solchi e delle tasche produrranno la formazione delle membrane branchiali

 Archi faringei o branchiali Ogni arco è composto da un asse di mesoderma prevalentemente proveniente dalle creste neurali. A partire dal secondo mese le pieghe degli archi scompaiono

 I arco : mandibolare

  • Ossa della faccia (principalmente mandibola e mascella), per ossificazione diretta dal mesenchima
  • Incudine e martello dalla cartilagine di Meckel o Muscoli masticatori
 II arco : ioideo
  •  la staffa per ossificazione endocondrale dalla cartilagine del Reichert
  • Processo stiloideo
  • Porzione superiore dell’osso ioide
 III arco :
  • Grandi corna e corpo dell’osso ioide per ossificazione endocondrale
 IV arco e VI arco
  • Cartilagini della laringe

 Solchi faringei In numero di 4 dall’ectoderma

 I solco: condotto uditivo esterno, porzione esterna membrana timpano

 II, III e IV: nessuna formazione. il II alla 6° sett forma il seno cervicale che si oblitera

 Tasche faringee

 I tasca: tuba o tromba di Eustachio (orecchio medio), membrana timpanica e cavità timpanica

 II tasca: tonsilla palatina

 III tasca: abbozzi timo, parotidi inferiori

 IV tasca: parotidi superiori

 VI tasca: corpo ultimo branchiale, le cellule migreranno a formare le cellule C della tiroide

Formazione della lingua

 Verso la 4° sett si formano degli abbozzi sulla porzione posteriore degli archi faringei che costituiranno il rivestimento della lingua:

Tubercolo impari e due tubercoli laterali sul I arco faringeo, fondendosi formeranno gran parte del corpo della lingua

  • Copula (regione mediana II arco) e eminenza ipobranchiale (III e IV arco) formeranno la radice della lingua.
  • l’abbozzo endodermico della lingua si riempie di cellule provenienti dai somiti occipitali, mioblasti che origineranno la muscolatura scheletrica della lingua
  •  Formazione della tiroide
  •  Dalla 4° sett a livello dello stomodeo invaginazione di endoderma forma il foramen caecum, separa il I arco dal II
  •  All’interno del foramen caecum scende l’abbozzo tiroideo fino alla 7° sett
  •  La tiroide produce ormoni sin dal 3° mese di sviluppo
  •  Ghiandole salivari
  •  Parotidi: ectoderma
  •  Sottomandibolare: endodermica
  •  Sottolinguali: endoderma

Sviluppo della faccia

 Cresta neurale: tessuti scheletrici e connettivali della faccia

 La faccia si sviluppa intorno allo stomodeo

 5 abbozzi si formano durante la 4° sett:

  • Processo frontale (dal tetto stomodeo)
  • Due processi mascellari (porzione laterale I arco)
  • Due processi mandibolari (dal I arco faringeo)
 Alla 4° settimana per ispessimento del foglietto ectodermico, al processo frontale si formano i placodi olfattivi (ispessiti dal mesoderma)
 Processi nasali mediali e laterali
 Fine 4° settimana: processi mandibolari si fondono: mento e abbozzo del labbro inferiore
 Fine 6° settimana: i processi nasali mediani si fondono: massiccio mediano della faccia
  • La parte superiore origina il setto nasale
  • Quella inferiore il filtro del labbro superiore
  • Quella intermedia i quattro incisivi superiori
  • Quella interna il palato primitivo
 Processi mascellari hanno 3 fusioni: labbro superiore e arco mascella. Fusione con processi mandibolari: minore apertura bocca. Formazione guance con processi nasali
Bocca primitiva
 È costituita da: stomodeo, porzione iniziale intestino primitivo anteriore, in comunicazione dal 24-26° g quando la membrana faringea si perfora
 6° sett: cavità orale delimitata da processi mandibolare e mascellare → proliferazione epitelio: creste labiale
 Formazione di un solco delle creste: vestibolo della bocca
Dal palato primitivo al definitivo: il palato primitivo è la parte interna del processo intermascellare (proc. Frontonasale)
 La presenza lingua ostacola palato definitivo
 La membrana oro-faringea si perfora al 40° giorno
 Discesa lingua, formazione lamine che si fondono (10° sett)
 La porzione posteriore non ossifica: palato molle e ugola
 Cavità nasali  Placodi olfattivi→processi nasali→cavità nasali
 Scomparsa membrana oronasale=cavità nasale
 8°-9° sett: scende il processo nasale setto nasale
 Alla 10° sett setto nasale si fonde con palato secondario: cavità nasali
 Coane: comunicazione faringe
 Cornetti nasali

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  20. Dieterlen-Lièvre F1, Godin IPardanaud LWhere do hematopoietic stem cells come from?   Int Arch Allergy Immunol. 1997 Jan;112(1):3-8.
  21. Tavian M1, Zheng BOberlin ECrisan MSun BHuard JPeault B.: “The vascular wall as a source of stem cells”. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1044:41-50.
  22. Tavian M1, Robin CCoulombel LPéault B.   The human embryo, but not its yolk sac, generates lympho-myeloid stem cells: mapping multipotent hematopoietic cell fate in intraembryonic mesoderm. Immunity. 2001 Sep;15(3):487-95.
  23. Bollerot K1, Pouget CJaffredo T.: “The embryonic origins of hematopoietic stem cells: a tale of hemangioblast and hemogenic endothelium”. APMIS. 2005 Nov-Dec;113(11-12):790-803.
Anatomia

Pavimento pelvico

ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra coccige e pube  antero-posteriormente. Da questi punti  quasi tutte le fibre muscolari convergono al centro verso  una robusta formazione tendinea facilmente individuabile dall’esterno, situata tra l’ano e la vagina chiamata centro tendineo del perineo. Molte altre strutture fibro-muscolari convergono sul rafe mediano teso fra il coccige e lo sfintere anale.  Il pavimento pelvico divide la pelvi in una parte superiore ed una inferiore detta perineo  che racchiude tutti i tessuti molli compresi fra il diaframma uro-genitale e il sottocutaneo sovrastante. Il perineo così definito non è da confondere con il perineo ostetrico (zona cutanea compresa fra ano e commessura vaginale posteriore). Il pavimento pelvico ha funzione di sospensione, prevalentemente affidata ai legamenti e sostegno (prevalentemente affidata alle strutture muscolari) dei visceri pelvici.

Il pavimento pelvico è formato nella donna dalle seguenti strutture anatomiche:

  • diaframma pelvico
  • diaframma uro-genitale
  • loggia perineale anteriore o loggia bulbo- clitoridea e loggia perineale posteriore
  • fasce e legamenti

 

 

 

PAVIMENTO PELVICO (SEZ. TRAVERSA)

 

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Novità

Dizionario Ostetrico-Ginecologico Dizionario Ostetrico-Ginecologico

Questa dizionario non vuole essere uno “zibaldone medico” ma un aiuto offerto ai lettori (ed agli stessi autori) per meglio comprendere alcuni lemmi poco usati ed anche molti di uso comune di cui non sempre si conoscono appieno definizione e caratteristiche o, semplicemente, “non vengono a mente” nel momento opportuno.

Grazie per la vostra attenzione e collaborazione.

Enzo Volpicelli

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Chirurgia, Eco, Novità

Cisti

Le cisti sono raccolte liquide  completamente racchiuse in proprie capsule parietali. Sono ubiquitarie ed ad etiologia varia. In genere sono di natura benigna e non richiedono terapia chirurgica.
La comparsa di una cisti può essere dovuta alla mancata espulsione di un secreto endocrino o a stenosi di un dotto escretore ghiandolare, a raccolta flogistica, ad alterazioni genetiche o  ad etiologia neoplastica. Esempi classici rispettivamente sono le cisti ovariche disfunzionali (PCOS, Follicoli persistenti, Follicoli LUF), le cisti mammarie (foto) o le cisti sebacee, le cisti di Naboth o le cisti idatiformi del Morgagni o le più frequenti cisti connettivali o sinoviali, l’uraco ed infine tutte le neoplasie benigne e maligne a consistenza cistica o mixed.
Il carattere di benignità delle cisti è affermato con certezza assoluta solo dall’esame istologico della cisti in toto. Ma  in genere un accurato esame ecografico riesce a rassicurare sulla natura benigna della cisti se essa si presenta con un diametro <3 cm, pareti nette e regolari, contenuto anecogeno con rinforzo della parete posteriore e coni d’ombra laterali, assenza di formazioni aggettanti in cavità e assenza di setti intracistici (1-3).
Le cisti di Naboth, dal nome dal medico tedesco Martin Naboth che per primo le descrisse. Sono delle piccole formazioni benigne, poste sulla mucosa dell’esocervice uterina, di colore bianco-giallo, rilevate, del diametro di 2-10 mm.  La diagnosi è effettuata tramite esame speculare vaginale e USG. L’etiologia va quasi sempre ricercata nei processi di riparazione della mucosa da pregresse infiammazioni con ostruzione dei dotti escretori ghiandolari della mucosa cervicale e conseguente dilatazione ghiandolare per cui vengono anche definite cisti da ritenzione. Più raramente sono conseguenti a trauma cervicale o parto.
Sono del tutto innocue, non danno alcun sintomo e problema e non necessitano di alcuna terapia se non in caso di flogosi, infezione o dimensioni >4 cm. 
Se è necessario rimuovere una o più cisti di Naboth, la procedura è eseguita tramite escissione o elettrocauterizzazione.
Cisti idatiformi del Morgagni: Le cisti paraovariche possono originare dalle strutture mesonefriche (Wolffiane), da strutture paramesonefriche (Mulleriane), o da inclusioni mesoteliali. L’idatide di Morgagni è la più comune cisti paramesonefrica e, come è noto, origina dalle fimbrie delle salpingi. Ecograficamente, le cisti del Morgagni presentano pareti sottili, deformabili, non circondate da stroma ovarico e presentano l’aspetto di cisti semplici adiacenti all’ovaio. Possono esser facilmente confuse per cisti ovariche ma l’esame ecografico transvaginale può confermare la separazione di tale cisti dal parenchima ovarico. Nel caso in cui siano voluminose, il loro punto di origine può non esser chiaro. La loro grandezza, comunque, non cambia con il ciclo mestruale (19,20).
Un discorso a parte meritano le cisti endometriosiche (“cisti color cioccolato”) che nella fase iniziale presentano un caratteristico imaging USG intracavitario con modesta iperecogenicità granulosa dovuta all’accumulo di sangue. Nelle cisti più datate il contenuto cistico è a maggior ecogenicità, mixed per l’organizzazione fibrotica dei coaguli. Le pareti sono spesse ed irregolari. La diagnosi differenziale delle cisti endometriosiche va fatta con le cisti emorragiche non endometriosiche che presentano pareti sottili e la comparsa successivamente di setti interni fibrosi.
Le raccolte liquide non racchiuse da una propria membrana vengono definite pseudocisti; esempio classico  sono le raccolte saccate che possono formarsi in caso di aderenze post-chirurgiche o le sactosalpingi.
L’ascesso è una raccolta liquida purulenta con o senza una sua propria parete come l’ascesso mammario e l’ascesso delle ghiandole del Bartolini nel primo caso e come le pio-sactosalpingi nel secondo caso.
Cisti mesenterica o linfagioma cistico del mesentere: cisti quasi sempre di natura benigna, che si sviluppano fra le due pagine mesenteriali o sulle pareti omentali.
Etiologia: dovute  per lo più a malformazioni congenite di tessuto linfatico ectopico che per stenosi congenita o acquisita non drena nel normale circolo linfatico così come avviene per l’igroma cistico del collo. Ma possono essere  anche secondarie  a trauma addominale, ascessi  o ostruzione linfatica da masse addominali. Quest’ultima ipotesi etiologica  è molto rara data la ricca rete linfatica collaterale.
Localizzazione: le cisti mesenteriche possono essere ovunque nel mesentere dal duodeno al retto, ma più frequentemente nel mesentere del piccolo intestino, e possono estendersi dalla base del mesentere nel retroperitoneo (4-6).
Frequenza: Si presentano con una frequenza di 1/140.000 persone molto frequentemente (>35%) di età <15 anni (7-9). Le cisti mesenteriche sono 5 volte più frequenti delle cisti omentali (10).
La diagnosi si basa sull’esame clinico che evidenzia distensione addominale,  presenza di massa cistica e pochi altri sintomi. Solo il 10% delle pazienti può presentare  un vago dolore addomino-pelvico o, molto raramente,  addome acuto per ileo meccanico (11,12).
Gli esami strumentali prevedono l’utilizzo dell’USG  (massa cistica generalmente transonica, ma anche di aspetto corpuscolato per versamento emorragico, del diametro di 1-40 cm, uni-poliloculari, con coni d’ombra laterali e rinforzo della parete posteriore), della TAC e della RMN. Esami specifici quali l’urografia od il clisma opaco vengono utilizzati solamente in casi selezionati. L’accertamento della natura benigna o non raramente è posta pre-operatoriamente ma quasi sempre solo al momento del riscontro anatomo-chirurgico (18).
La diagnosi differenziale va posta soprattutto nei confronti delle rare lesioni maligne, quali sarcomi ed adenocarcinomi, o delle forme benigne quali le duplicazioni intestinali  (13), con le cisti mesoteliali e le duplicazioni enteriche cistiche.
Complicazioni: infarto della mesenterica, volvolo intestinale, ostruzione intestinale
Cisti mesenteriche sono stati riportate in associazione con la sindrome di Costello che si presenta con bassa statura, cute ridondante del collo, palme, piante dei piedi e dita, capelli ricci, papillomi intorno alla bocca e narici, e ritardo mentale (14).
Terapia chirurgica: L’indicazione al trattamento chirurgico è corretta non solo nei casi dei pazienti sintomatici, ma anche nei casi scoperti casualmente. L’approccio laparoscopico dovrebbe essere preferito a quello laparotomico, riservando quest’ultimo a casi di sospetta malignità o quando sussistano dubbi circa la possibile radicalità dell’asportazione. Le cisti  mesenteriche possono  spesso  essere ”sgusciate” dalle  pagine del mesentere in  modo da evitare danni ai vasi mesenterici o possono richiedere resezione intestinale concomitante al fine di  garantire  la corretta irrorazione intestinale.
Cisti omentali: Le cisti omentali possono essere congenite (15) o conseguenti a cisti dermoidi o teratomi (16,17).  Di solito sono peduncolate e possono provocare occlusione intestinale. 
Le cisti omentail possono sempre essere rimosse senza resezione del colon trasverso adiacente o dello stomaco (7).
Igroma cistico: l’igroma cistico è una alterazione della connessione anatomica del sistema linfatico non correttamente collegato con il circolo linfatico. La linfa non drenata si accumula dietro la nuca del feto e può raggiungere dimensioni notevoli (3-40 cm di diametro). Non esiste però una correlazione tra le dimensioni e la gravità della patologia.  Può presentarsi mono- o poliloculata. L’etiologia è teratogena. Nel 70% circa dei feti che presentano un igroma cistico si riscontra  un’alterazione genetica. La più frequente è la sindrome di Turner, ma possono riscontrarsi anche patologie cardiache e malformazioni a carico di altri organi, polidramnios, idrope fetale.
Diagnosi: L’igroma cistico viene solitamente individuato nel corso delle prime ecografie tramite la misurazione della plica nucale (translucenza nucale).
nel 40% dei casi si verificano complicanze fetali, aborto e parto prematuro. Il riassorbimento dell’igroma è molto raro e quasi tutti i neonati nascono ancora con l’igroma, che viene poi trattato chirurgicamente o farmacologicamente subito dopo il parto.  Il 55% dei neonati, senza alterazioni genetiche, controllati a distanza di 15-21 anni sopravvive.
Terapia: per i casi in cui l’igroma non è legato ad alterazioni genetiche o a patologie specifiche esiste una cura sperimentale da eseguire il prima possibile che consiste nella somministrazione di un farmaco collante  attraverso un iniezione effettuata direttamente nella zona tra l’igroma e la nuca, per bloccare l’afflusso del liquido. Si tratta di una terapia ancora in fase sperimentale da praticarsi solo in centri altamente specializzati.
References:
  1. Campbell S. et Al.: “Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer”. Br. Med J. 1989;299:1363-1367.
  2. Pecorelli S., Odicino F., Tisi G: “Diagnostica per immagini dell’apparato uro-genitale”. 2008; Parte VII,411-417; Springer Ed.
  3. V. Volpicelli, T. Volpicelli, V. D’Antò, A. Tolino: “Follicoli LUF: management e outcome gravidico”. Atti Congresso SIGO Napoli 2000; Vol. II°, pagg 716-723.
  4. Takiff H, Calabria R, Yin L, Stabile BE. Mesenteric cysts and intra-abdominal cystic lymphangiomas. Arch Surg. Nov 1985;120(11):1266-9.
  5. Vanek VW, Phillips AK. Retroperitoneal, mesenteric, and omental cysts. Arch Surg. Jul 1984;119(7):838-42.
  6. Egozi EI, Ricketts RR. Mesenteric and omental cysts in children. Am Surg. Mar 1997;63(3):287-90.
  7. Feins NR, Raffensperger JG. Cystic hygroma, lymphangioma, and lymphedema. In: Raffensperger JG, ed. Swenson’s Pediatric Surgery. 5th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1990:172-3.
  8. Bliss DP Jr, Coffin CM, Bower RJ, et al. Mesenteric cysts in children. Surgery. May 1994;115(5):571-7.
  9. Chirathivat S, Shermeta D. Recurrent retroperitoneal mesenteric cyst. A case report and review. Gastrointest Radiol. Apr 15 1979;4(2):191-3.
  10. Walker AR, Putnam TC. Omental, mesenteric, and retroperitoneal cysts: a clinical study of 33 new cases. Ann Surg. Jul 1973;178(1):13-9.
  11. Mollitt DL, Ballantine TV, Grosfeld JL. Mesenteric cysts in infancy and childhood. Surg Gynecol Obstet. Aug 1978;147(2):182-4.
  12. Lockhart C, Kennedy A, Ali S, et al. Mesenteric cysts: a rare cause of abdominal pain. Ulster Med J. May 2005;74(1):60-2
  13. Casarotto A., Cerofolini A., Denitto F., Invernizzi L., Chiappetta A., Di Prima F., Landoni L., Rebonato M.: “Cisti mesenteriale: case report e revisione della letteratura”. Il Giornale di chirurgia; 2014, Vol. XXXI (No. 5): 239-242.
  14. Aytekin S, Alyamac G. Two new cases with Costello syndrome. Dermatol Online J. Aug 15 2013;19(8):19267.
  15. Gupta RK, Sah S, Sah PL, Shah BP. Congenital omental cyst. BMJ Case Rep. Aug 2 2012;2012
  16. Schols RM, Stassen LP, Keymeulen KB, Bouvy ND. Dermoid cyst of the greater omentum: rare and innocent?. BMJ Case Rep. Feb 28 2013;2013:
  17. Sforza M, Andjelkov K, Ivanov D, Maricic Z, Krstic S. A rare case of benign omentum teratoma. Srp Arh Celok Lek. May-Jun 2012;140(5-6):362-4.
  18. Gelmini R., Tazzioli G., Farinetti A., Saviano M: “Su di un raro caso di neoformazione cistica del piccolo epiploon: cisti omentale o duplicazione gastrica?”. Minerva Medica Ediz  Chirurgia 2004 Febbraio;17(1):27-30
  19. DILL-MACKY MJ, ATRI M. Ovarian sonography. 4th edition. Philadelphia: W.B.Saunders; 2000.
  20. Salem S, Wilson SR. Gynecologic ultrasound. 3rd edition. St. Louis (MO): Mosby; 2005.
Gravidanza

Allantoide

Elemento precursore del cordone ombelicale, si sviluppa dall’endoderma nel corso della quarta settimana di vita intrauterina come un diverticolo allungato, che dalla porzione caudale dell’intestino primitivo si estende entro il peduncolo dell’embrione fino al corion. 

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Eco

Ecografia ginecologica dell’infanzia e adolescenza

INTRODUZIONE: La possibilità di disporre di un mezzo sicuro, accurato e non invasivo ha favorito l’enorme espansione che la diagnostica ultrasonica ha avuto in questi ultimi anni. In particolare, proprio di fronte alle piccole pazienti, ove la tradizionale visita ginecologica è impossibile, l’ecografia pelvica occupa senza dubbio il primo posto fra le metodiche di immagine. Durante gli ultimi anni ricerche condotte da più parti hanno permesso di documentare le modificazioni che le ovaie e l’utero subiscono durante i primi anni di vita e che, fino ad allora erano conosciute prevalentemente attraverso i dati autoptici.

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