spermatozoi capacitati Archivio

Gravidanza

Posizioni della donna in travaglio di parto

Hits: 123

Posizioni della partoriente in travaglio e in periodo espulsivo 

La posizione da tenere durante il travaglio  e il parto è una scelta assolutamente soggettiva e coerentemente tutte le strutture di ricovero dovrebbero consentire alla partoriente massima libertà di movimento e di posizione anche durante il periodo espulsivo. Ma soprattutto in quest’ultima fase sorgono resistenzae da parte degli operatori poco abituati ad assistere al parto con la paziente messa in posizioni diverse dalla litotomica.  

Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5×40 con un’altezza di 33 o 38 cm. 

Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampiamente utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata e in posizione seduta sia in travaglio che nella fase espulsiva. La posizione accovacciata è tra le più tradizionali, usata dalle partorienti da tempo immemore.  Accovacciarsi con i talloni che toccano terra e le ginocchia divaricate in una posizione che ricorda una rana, apre il bacino e il bambino ha il massimo spazio possibile per scendere.

Lo sgabello è utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza domiciliare del parto.  La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni erette come camminare, dondolare o  piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferita dalle donne che l’avevano già sperimentata. Consente maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore.

E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata. E’ indicata nella fase espulsiva per rallentare un parto precipitoso e diminuire l’intensità dei dolori. 

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo e per alleviare il mal di schiena. Consiste nel mettersi a quattro zampe con le mani distanziate alla larghezza delle spalle prestando particolare attenzione a non inarcare la schiena. Da questa posizione facilmente verrà poi spontaneo piegarsi in avanti appoggiando gli avambracci sul pavimento. Anche questa posizione per la sua prerogativa di allontanare il bimbo dalla colonna vertebrale aiuta ad alleviare il dolore alla schiena. Importante può rivelarsi a questo proposito divaricare le ginocchia in modo che l’addome rimanga come sospeso tra esse.  

In ginocchio: è consigliabile soprattutto in caso di occipito posteriore. La paziente si  appoggia a una sedia o alle spalle del  compagno. E’ una posizione consigliata anche nel travaglio normale perché sembra ridurre il dolore rispetto alla posizione seduta, perché permette di trasferire la pressione della spinta verso la parte inferiore della colonna vertebrale.

Posizione litotomica: Il nome deriva da “litotomia”, una procedura volta a rimuovere i calcoli vescicali. È una posizione introdotta nella pratica clinica agli inizi del 1800 e tutt’ora largamente utilizzata.  La paziente è sdraiata supina e con le gambe piegate a 90° rispetto ai fianchi. Le ginocchia si curvano a 70 o 90 gradi, e i piedi sono posizionati in due staffe, sopra il livello dei fianchi.  E’ la posizione  meno fisiologica e del tutto innaturale, perché fa nascere il bambino verso l’alto, sfidando letteralmente la forza di gravità.  

Se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea.  Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione supina prolungata inoltre potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione fetale.

La posizione litotomica  ovviamente è molto comoda per il monitoraggio del BCF e la somministrazione di anestetici ed è  indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali  (1-6).

CONCLUSIONE: nel periodo prodromico e dilatante  la paziente, tranne nel caso di rottura delle membrane prima che la testa del feto si sia impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

  • l’assenza di presentazione anomala
  • l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)
  • II grado di distensibilità del piano perineale

References:

  1. Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 Legge 23.10.1992 n° 421 e successive modifiche.
  2. – Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 – definizione dei livelli essenziali di assistenza.
  3. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni n: Ginecologia e Ostetricia. SEU Ed. Roma, 2009
  4. Guana M., Cappadonna R., DiPaolo A.M., Pellegrini M.G.: La disciplina ostetrica. Teoria, pratica e organizzazione della professione. The McGraw-Hil Ed, Milano 2006.
  5. Grella PV, Massobrio M.,Pecorelli S., Zichella L: Compendio di Ginecologia e OIstetricia. Monduzzi Ed. Bologna, 2006
  6. Colacurci N., Vicario M.: Atlante di Operazioni Ostetriche. 2005
Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

Hits: 669

STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

  1. G. C. Armitage, “Periodontal disease and pregnancy: discussion, conclusions, and recommendations,” Annals of Periodontology, vol. 6, no. 1, pp. 189–192, 2001.
  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
  10. HILMING F.: “Gingivitis gravidarum; studies on clinic and on etiology with special reference to the influence of vitamin C”.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1952 Jul;5(7):734-51.
  11. KUTSCHER AH.: “Failure of vitamin C, rutin, vitamin P, and vitamin K in the treatment of pregnancy gingivitis”. Am J Obstet Gynecol. 1951 Jun;61(6):1348-53.
  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Novità

Sostanza P

Hits: 57

La Sostanza P è un polipeptide a catena corta, costituito da 11 aminoacidi, appartenente alla famiglia delle tachichinine. E’ prodotta sia nel sistema nervoso centrale – encefalo e midollo spinale – che nel sistema nervoso periferico dalle vescicole pre-sinaptiche.

E’ codificata dal gene preprotachichina-A e sintetizzata nel reticolo endoplasmatico a partire da un grande precursore proteico e quindi trasferita all’apparato di Golgi per essere assemblata e infine trasportata verso la membrana citoplasmatica per il rilascio esocellulare. Agisce legandosi ai recettori NK1, NK2, NK3.

La sostanza P nel sistema nervoso centrale agisce da neurotrasmettitore mentre nel tratto gastrointestinale  agisce da ormone locale. 

È implicata nell’aumentata percezione del dolore, nausea,  vomito e sindrome depressiva. Svolge un ruolo attivo nei meccanismi allergici e nella cascata dei processi infiammatori attivando macrofagi, chemiotassi dei fattori flogistici e la degranulazione dei mastociti.

La sostanza P è un potente vasodilatatore e provoca marcata ipotensione in molte specie animali e negli esseri umani. La vasodilatazione appare conseguire a un effetto inibitorio diretto sulla muscolatura liscia della parete delle arteriole.

Al contrario degli effetti sulle arteriole, la Sostanza P stimola la contrazione delle fibre muscolari lisce di vene, tratto gastrointestinale, bronchi.

Causa inoltre ipersecrezione nelle ghiandole salivari, intestinali e pancreatiche e aumento della diuresi e natriuria.

La ridotta sensibilità agli stimoli dolorifici e la mancanza dei meccanismi di termoregolazione sono attribuiti all’assenza di recettori NK1 per la sostanza P.

In commercio: sostanza P gocce in soluzione idroalcoolica

L’antagonista della sostanza P è il aprepitant, disponibile in commercio nel trattamento della nausea e del vomito indotto dalla chemioterapia. Il peperoncino rosso grazie al suo componente capsaicina è in grado di contrastare l’effetto iperalgesico della sostanza P.

References:

  1. Hokfelt T; Kuteeva E. Substance P: A Neuropeptide. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):578.
  2. Ishida T et al. Plasma substance P level in patients with schizophrenia: a cross-sectional study. Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Aug;65(5):526-8.
  3. Nestler E et al. Neuropeptides and Purines. In: Molecular Neuropharmacology (Nestler AJ, Hyman SE, Malenka RC, eds). The McGraw-Hill Companies, New York, 2014
  4. Corrigan F, Vink R, Turner RJ. Inflammation in acute CNS injury: a focus on the role of substance P. Br J Pharmacol. 2015 Apr 1. doi: 10.1111/bph.13155.
  5. Cinzia Severini, Giovanna Improta, Giuliana Falconieri-Erspamer, Severo Salvadori e Vittorio Erspamer, “The tachichinine Peptide Family”, Pharmacol Rev. 2002 Jun;54(2):285-322 [1]
  6. Ian A. Reid, “Polypeptides, Substance P” in Bertram G. Katzum (ed),Basic & Clinical Pharmacology, 5th ed., London etc: Appleton & Lange, 1992, pp. 259-61
  7. Łazarczyk M, Matyja E, Lipkowski A., “Substance P and its receptors — a potential target for novel medicines in malignant brain tumour therapies (mini-review)”, Folia Neuropathol. 2007;45(3):99-107.
  8. Waldfogel JM, Nesbit SA, SM Dy, Sharma R, Zhang A, Wilson LM, Bennett WL, Yeh HC, Chelladurai Y, Feldman D, Robinson KA. Pharmacotherapy for diabetic peripheral neuropathy pain and quality of life. A systematic review. Neurology 2017;88:1-10

Endocrinologia

Sindrome di Cushing e morbo di Cushing

Hits: 60

La sindrome di Cushing è rappresentata da una costellazione di anomalie cliniche provocate da livelli ematici cronicamente elevati di cortisolo o di corticosteroidi ad esso correlati.

Il morbo di Cushing è la sindrome di Cushing dovuta a un’eccessiva produzione ipofisaria di ormone adrenocorticotropo (ACTH), generalmente secondaria a un adenoma ipofisario.

Eziologia – L’ipersecrezione surrenalica può essere ACTH-dipendente o ACTH-indipendente.

L’ipersecrezione surrenalica ACTH-dipendente può derivare da:

  1. Ipersecrezione di ACTH da parte di adenoma ipofisario (morbo di Cushing) nell’80% dei casi
  2. secrezione di ACTH da parte di una neoplasia non ipofisaria (carcinoma a piccole cellule del polmone, tumore carcinoide di tiroide, ovaio, pancreas)  nel 19,9% dei casi
  3. Somministrazione di ACTH esogeno (0,1% dei casi)

L’ipersecrezione surrenalica ACTH-indipendente in genere deriva da

  1. Cushing iatrogeno: da somministrazione terapeutica prolungata di corticosteroidi
  2. Adenomi o carcinomi surrenalici
  3. displasia surrenalica nodulare primitiva pigmentata (di solito nell’adolescenza) e la displasia macronodulare (nei pazienti anziani).


Sintomatologia: Le manifestazioni cliniche della sindrome di Cushing comprendono

  • Facies “a luna piena” 
  • Obesità del tronco con cuscinetti di grasso prominenti a livello sopraclaveare e cervico-dorsale (gibbo di bufalo)
  • Dita molto sottili
  • astenia e ipotrofia muscolare
  • cute sottile e atrofica, con scarso potere di cicatrizzazione e suscettibile alle ecchimosi.
  • smagliature purpuree addominali dovute al tessuto sottocutaneo che si assottiglia, lasciando trasparire i vasi ivi presenti,
  • ipertensione arteriosa
  • ipercalciuria e litiasi renale,
  • osteoporosi, 
  • ridotta resistenza alle infezioni
  • disturbi psichiatrici
  • Ritardo di crescita ed obesità nei bambini. 
  • irregolarità mestruali con oligo-amenorrea e dismenorrea
  • Irsutismo, acne e seborrea 
  • Virilismo
  • Alopecia androgenica 
  • diminuzione della libido
  • disfunzione erettile
  • intolleranza al glucosio, iperglicemia, diabete mellito tipo II

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:

  • Cortisolo sierico mattutino
  • Cortisolo libero urinario:  (normale, 20-100 mcg/24 h, RANGE 55,2-276 nmol/24 h). Il cortisolo libero urinario è elevato >120 mcg/24 h (> 331 nmol/24 h) in quasi tutti i pazienti con sindrome di Cushing. Tuttavia, molti pazienti con aumenti del cortisolo libero urinario tra 100 e 150 mcg/24 h (276 e 414 nmol/24 h) presentano obesità, depressione o ovaie policistiche, ma non la sindrome di Cushing.
  • Test di soppressione al desametasone (basse dosi):  0,5 mg per via orale di desametasone (Decadron® 0.5 mg) ogni 6 h per 2 giorni. Una mancata soppressione dei livelli di cortisolo dopo il test  fornisce la diagnosi.
  • Livelli di cortisolo sierico o di cortisolo salivare a mezzanotte
  • Livelli plasmatici dell’ormone adrenocorticotropo; se rilevabile, test di provocazione

RMN/TAC sella turcica e surrene – la RMN con gadolinio è l’indagine più accurata, permettendo di identificare microadenomi ipofisari di 1-2 mm invisibili con altre tecniche; microadenomi di maggiori dimensioni sono visibili anche alla TAC.

TERAPIA

  • Dieta iperproteica, e somministrazione di potassio (o farmaci risparmiatori di potassio come lo spironolattone)

  • Inibitori surrenalici: 

    & Ketoconazolo (Ketoconazolo EG®): è il farmaco più efficace  nel trattamento dell’ipercortisolismo. Il chetoconazolo, nasce come antimicotico, ma è in grado di bloccare molteplici tappe della steroidogenesi (colesterolo scc, 17-alfa-idrossilasi, 17,20-liasi), così da inibire la produzione di glucocorticoidi e androgeni. Il chetoconazolo riduce efficacemente la produzione di cortisolo nel 70% dei pazienti. La dose raccomandata per la cura della sindrome di Cushing varia da 400 a 1200 mg al giorno, in base alla gravità dei sintomi. Non più in commercio in Italia, può essere ancora acquistato dalle aziende ospedaliere ed universitarie presso lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze o può essere prodotto ed acquistato direttamente da alcune farmacie come galenico.

    & Mitotano (Lysodren®): questo farmaco risulta particolarmente adatto per la cura del carcinoma  adrenocorticale inoperabile, che riflette la sindrome di Cushing. Si tratta di un farmaco potente, in grado di inibire selettivamente l’azione della corteccia surrenalica. la necessità del monitoraggio delle sue concentrazioni plasmatiche ed il rischio di iposurrenalismo sono all’origine del suo uso poco generalizzato.

    & Metirapone  – Inibitore dell’enzima 11-ß-idrossilasi (P450c11), blocca la trasformazione di desossicortisolo in cortisolo cioè l’ultima tappa di sintesi del cortisolo. Nome commerciale: Cormeto cps 250 mg. Va associato al mitotane (LYSODREN). Posologia 750-1500 mg/die. Alla soppressione completa della produzione di cortisolo ottenuta con metirapone è possibile aggiungere una terapia corticosteroidea sostitutiva fisiologica (regime «block-and replace»). 

    Inibitori della secrezione di ACTH:

    A= Desametasone (Decadron, Soldesam): si tratta di un inibitore della secrezione ipofisaria che non presenta azione mineralcorticoide. La lunga durata d’azione di questo farmaco si rivela adatta per sopprimere la secrezione di ACTH nel contesto dell’iperplasia surrenalica familiare. Normalmente, la posologia consigliata di questo farmaco è di 1 mg, da assumere per os alla sera, per inibire la secrezione di ACTH. 

    B= Betametasone (Celestone, Bentelan, Diprosone): anche questo farmaco, proprio come il precedente, è un inibitore della secrezione ipofisaria, privo – quasi completamente –  di azione mineralcorticoide. Somministrare il farmaco alla sera.

    C= analoghi della somatostatina,: pasireotide, farmaco che agisce sulle cellule ipofisarie che possiedono recettori per la somatostatina distruggendole e quindi bloccando sia la crescita tumorale che la produzione ormonale. E’ utilizzato nei casi in cui la rimozione chirurgica degli adenomi ipofisari non è possibile. Nome commerciale Signifor® fl  sc 1 ml 0.3 mg; posologia:  0.3 mg x2-3/die  sottocute per 60 giorni. Principale effetto collaterale negativo: iperglicemia. 

    D= agonisti della dopamina come la cabergolina (Dostinex cpr 0.5 mg)

Antagonisti recettoriali dei glicocorticoidi

– Mifepristone (Mifegyne 3 cpr 200 mg, RU 486, antagonista recettoriale del progesterone, androgeni e glicocorticoidi) (8).

Chirurgia o radioterapia per rimuovere i tumori secernenti ormone adrenocorticotropo ipofisari, surrenalici ed ectopici.  

Dopo surrenectomia bilaterale, il paziente dovrà assumere terapia sostitutiva con farmaci simili al cortisolo e all’aldosterone quotidianamente per tutta la vita.

Dopo surrenectomia può comparire la sindrome di Nelson; l’ipofisi continua ad aumentare di volume, causando un marcato aumento della secrezione di ACTH e dei suoi precursori, portando a una grave iperpigmentazione. Questa si verifica nel  50% dei pazienti che vengono sottoposti a surrenectomia. Il rischio è probabilmente ridotto se il paziente viene sottoposto a radioterapia ipofisaria.

La rimozione degli adenomi ipofisari è effettuata per via transfenoidale ed ha un outcome positivo del 70-80% soprattutto in caso di adenomi di limitate dimensioni e che non invadono strutture adiacenti.

References:

  1. Cavagnini F, Pecori Giraldi F 2002 Terapia della malattia di Cushing. L’Endocrinologo 3: 166–175.
  2. Castinetti F, Morange I, Jaquet P, Conte-Devolx B, Brue T 2008 Ketoconazole revisited: a preoperative or postoperative treatment in Cushing’s disease. Eur J Endocrinol 158: 91–99.
  3. Valassi E, Crespo I, Gich I, Rodriguez J, Webb SM 2012 A reappraisal of the medical therapy with steroidogenesis inhibitors in Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 77: 735–742.
  4. Feelders RA, De Bruin C, Pereira AM et al 2010 Pasireotide alone or with cabergoline and ketoconazole in Cushing’s disease. N Engl J Med 362: 1846–1847.
  5. Kamenicky P, Droumaguet C, Salenave S et al 2011 Mitotane, metyrapone, and ketoconazole combination therapy as an alternative to rescue adrenalectomy for severe ACTH-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 96: 2796–2804.
  6. Pivonello R, De Martino MC, Cappabianca P et al 2009 The medical treatment of Cushing’s disease: effectiveness of chronic treatment with the dopamine agonist cabergoline in patients unsuccessfully treated by surgery. J Clin Endocrinol Metab 94: 223–230.
  7. Pecori Giraldi F, Ambrogio AG, Andrioli M et al 2012 Efficacy oflong-term treatment with retinoic acid in patients with Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab 97: 3577–3583.
  8. Fleseriu M, Biller BMK, Findling JW et al 2012 Mifepristone, a glucocorticoid receptor antagonist, produces clinical and metabolic benefits in patients with Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 97: 2039–2049.
Novità

Mastocita (o mastcellula)

Hits: 59

mastociti, o mastcellule, sono cellule mononucleate, di forma ovoidale o ellissoidali,  del diametro di 20-30 µ derivate dal processo di emopoiesi, dal ceppo mieloide. Appartengono al sistema immunitario innato.

Prodotti dal midollo osseo le mastcellule si dispongono prevalentemente nel tessuto connettivo  del tipo fibrillare lasso sottocutaneo e sottomucoso in prossimità dei vasi sanguigni e linfatici di tutto il corpo ad eccezione del tessuto nervoso e della retina.  Non si trovano in circolo.

La mastcellula possiede una sottile membrana esterna che avvolge un citoplasma con mitocondri scarsi di numero e di piccole dimensioni e apparato del Golgi ben differenziato. Da quest’ultimo prendono origine 200-300 granuli del diametro di 0,3-0,8 µ, così densi da oscurare il nucleo; essi contengono eparina, istamina,  triptasi, chimasi e TNF-alfa.  Il colorante alcalino blu toluidina colorerà i granuli secretori rosso-violetto. Nel citoplasma si osservano  anche gocce lipidiche, o corpi lipidici, contenenti acido arachidonico, interleuchine, fattori chemiotattici e NO. 

In seguito ad insulto traumatico o flogistico i mastociti rilasciano l’eparina, l’istamina e altri modulatori flogistici all’esterno delle cellule mediante degranulazione. L’eparina ha lo scopo di impedire la coagulazione delle proteine plasmatiche fuoriuscite dal circolo ematico.

L’istamina agisce stimolando i recettori H1 che si trovano sulle cellule muscolari lisce e sulle cellule endoteliali producendo vasodilatazione, edema e contrazione delle fibre muscolari lisce sottostanti epitelio e mucose. L’aumento di vasodilatazione e permeabilità vascolare favorisce l’afflusso locale di altre cellule immunitarie (eosinofili, neutrofili, monociti, linfociti T) e antigeni per combattere e rimuovere gli agenti patogeni responsabili dell’infezione o infiammazione. La stessa contrazione delle miofibrille sottomucosali ha lo scopo di rimuovere i parassiti dal tratto gastrointestinale e respiratorio. In caso di esagerata degranulazione può comparire una reazione anafilattica o allergica. 

Il meccanismo di degranulazione è innescata dal legame antigene-IgE se queste ultime risultano già migrate sulla superficie dei mastociti in occasione di precedenti esposizioni allo stesso antigene e legate ai recettori FcϵRI. Gli anticorpi IgE sono prodotti dalle cellule B mature in risposta alle cellule CD4 + Th2. Le cellule B mature naïve producono anticorpi IgM e IgD. Una volta attivati ​​da un antigene, le cellule B prolifereranno. Se queste cellule B interagiscono con citochine, come IL-4 (che è modulata dalle cellule CD4 + Th2), la classe di anticorpi passa da IgM a IgE. Le IgE si trovano principalmente legate ai recettori FcϵRI sui mastociti e pochissime IgE si trovano come anticorpi solubili in circolazione. Quando un antigene entra in contatto con i mastociti, reticola due o più molecole di FcϵRI e attiva il rilascio di granuli dai mastociti.

L’acido arachidonico è il precursore di prostaglandine, trombossani e leucotrieni, tutti coinvolti nel processo infiammatorio con meccanismo vasodilatatorio e miocontratturante. Interleuchine e fattori chemiotattici favoriscono l’afflusso locale delle cellule immunitarie mentre l’ossido di azoto (NO) contribuisce notevolmente con l’istamina per l’effetto vasodilatatorio. 

Clinica delle reazioni anafilattiche – I siti più comuni nel corpo esposti agli antigeni sono la mucosa del tratto respiratorio e gastrointestinale, il sangue e i tessuti connettivi. A livello cutaneo la reazione anafilattica si traduce in reazione orticarioide e angioedema (e a lungo andare con dermatite atopica ed eczema) mentre a livello respiratorio si manifesta con costrizione delle vie aeree, aumento della produzione di muco e tosse e a livello gastro-enterico osserviamo iperacidità gastrica,  vomito e diarrea.  

La desensibilizzazione dei mastociti può verificarsi a causa dell’esposizione a dosi crescenti di antigene. Questa tecnica può essere utilizzata se un paziente è allergico a un farmaco necessario e la prevenzione delle reazioni anafilattiche al cibo. Desensibilizzando i recettori, questo può ridurre il numero di molecole FcϵRI disponibili sulla superficie dei mastociti 

References:

  1. da Silva EZ, Jamur MC, Oliver C. Mast cell function: a new vision of an old cell. J Histochem Cytochem (2014) 62(10):698–738. 
  2. Galli SJ, Tsai M. Mast cells in allergy and infection: versatile effector and regulatory cells in innate and adaptive immunity. Eur J Immunol (2010) 40(7):1843–51. 
  3. Jamur MC, Grodzki AC, Berenstein EH, Hamawy MM, Siraganian RP, Oliver C. Identification and characterization of undifferentiated mast cells in mouse bone marrow. Blood (2005) 105(11):4282–9. doi:10.1182/blood-2004-02-0756
  4. Metcalfe DD, Boyce JA. Mast cell biology in evolution. J Allergy Clin Immunol (2006) 117(6):1227–9. 
  5. Collington SJ, Williams TJ, Weller CL. Mechanisms underlying the localisation of mast cells in tissues. Trends Immunol (2011) 32(10):478–85.
  6. Irani AA, Schechter NM, Craig SS, DeBlois G, Schwartz LB. Two types of human mast cells that have distinct neutral protease compositions. Proc Natl Acad Sci U S A (1986) 83(12):4464–8.
  7. Schwartz LB. Analysis of MC(T) and MC(TC) mast cells in tissue. Methods Mol Biol (2006) 315:53–62.
  8. Strauss-Albee DM, Horowitz A, Parham P, Blish CA. Coordinated regulation of NK receptor expression in the maturing human immune system. J Immunol (2014) 193(10):4871–9. 
  9. Bradding P. Allergen immunotherapy and mast cells. Clin Exp Allergy (1999) 29(11):1445–8. doi:10.1046/j.1365-2222.1999.00675.x
  10. Hofmann AM, Abraham SN. New roles for mast cells in modulating allergic reactions and immunity against pathogens. Curr Opin Immunol (2009) 21(6):679–86. 
  11. Galli SJ, Nakae S, Tsai M. Mast cells in the development of adaptive immune responses. Nat Immunol (2005) 6(2):135–42. doi:10.1038/ni1158
  12. Rasmussen T, Jensen JF, Ostergaard N, Tanner D, Ziegler T, Norrby PO. On the mechanism of the copper-catalyzed cyclopropanation reaction. Chemistry (2002) 8(1):177–84.
  13. Siraganian RP. Mast cell signal transduction from the high-affinity IgE receptor. Curr Opin Immunol (2003) 15(6):639–46.
  14. Sibilano R, Frossi B, Pucillo CE. Mast cell activation: a complex interplay of positive and negative signaling pathways. Eur J Immunol (2014) 44(9):2558–66. 
  15. Kalesnikoff J, Galli SJ. New developments in mast cell biology. Nat Immunol (2008) 9(11):1215–23. doi:10.1038/ni.f.216
  16. Iwaki S, Tkaczyk C, Metcalfe DD, Gilfillan AM. Roles of adaptor molecules in mast cell activation. Chem Immunol Allergy (2005) 87:43–58.
  17. Hitomi T, Zhang J, Nicoletti LM, Grodzki AC, Jamur MC, Oliver C, et al. Phospholipase D1 regulates high-affinity IgE receptor-induced mast cell degranulation. Blood (2004) 104(13):4122–8. 
  18. Barbu EA, Zhang J, Berenstein EH, Groves JR, Parks LM, Siraganian RP. The transcription factor Zeb2 regulates signaling in mast cells. J Immunol (2012) 188(12):6278–86. 
  19. Shalit M, Levi-Schaffer F. Challenge of mast cells with increasing amounts of antigen induces desensitization. Clin Exp Allergy (1995) 25(9):896–902. doi:10.1111/j.1365-2222.1995.tb00033.x
  20. Norrby K. Mast cells and angiogenesis. APMIS (2002) 110(5):355–71.
  21. Bulfone-Paus S, Bahri R. Mast cells as regulators of T cell responses. Front Immunol (2015) 6:394. doi:10.3389/fimmu.2015.00394
  22. Goto Y, Kurashima Y, Kiyono H. The gut microbiota and inflammatory bowel disease. Curr Opin Rheumatol (2015) 27(4):388–96.
  23. Marshall JS. Mast-cell responses to pathogens. Nat Rev Immunol (2004) 4(10):787–99. doi:10.1038/nri1460
  24. Metz M, Siebenhaar F, Maurer M. Mast cell functions in the innate skin immune system. Immunobiology (2008) 213(3–4):251–60. 
  25. Varadaradjalou S, Féger F, Thieblemont N, Hamouda NB, Pleau JM, Dy M, et al. Toll-like receptor 2 (TLR2) and TLR4 differentially activate human mast cells. Eur J Immunol (2003) 33(4):899–906. 
  26. McCurdy JD, Olynych TJ, Maher LH, Marshall JS. Cutting edge: distinct toll-like receptor 2 activators selectively induce different classes of mediator production from human mast cells. J Immunol (2003) 170(4):1625–9. 
  27. Orinska Z, Bulanova E, Budagian V, Metz M, Maurer M, Bulfone-Paus S. TLR3-induced activation of mast cells modulates CD8+ T-cell recruitment. Blood (2005) 106(3):978–87. 
  28. Kulka M, Alexopoulou L, Flavell RA, Metcalfe DD. Activation of mast cells by double-stranded RNA: evidence for activation through toll-like receptor 3. J Allergy Clin Immunol (2004) 114(1):174–82. 
  29. Stelekati E, Bahri R, D’Orlando O, Orinska Z, Mittrücker HW, Langenhaun R, et al. Mast cell-mediated antigen presentation regulates CD8+ T cell effector functions. Immunity (2009) 31(4):665–76. 

Ginecologia

Vaginosi batterica

Hits: 79

Vaginosi batterica (VB): può definirsi una infezione batterica vaginale che si manifesta con leucoxantorrea maleodorante senza prurito o bruciore nel 50% dei casi.  In genere è dovuta a Gardnerella e a  batteri gram negativi che alterano la normale flora batterica, soprattutto la presenza di lattobacilli.

Frequenza: la vaginosi batterica rappresenta probabilmente l’infezione vaginale oggi più diffusa (20-40%) tra le donne in età fertile; è rara sia nelle ragazze prepuberi che nelle donne dopo la menopausa.

Il sintomo più comune è rappresentato da un caratteristico odore di pesce marcio (“fish odour”) e leucoxantorrea lattiginosa bianco-grigiastra aderente alle pareti vaginali. Il cattivo odore è provocato da amine come la cadaverina e la putrescina, prodotte dal metabolismo batterico ed è particolarmente accentuato ponendo un campione di secreto vaginale a contatto con una sostanza alcalina tipo idrossido di potassio (KOH) al 10%.  A differenza di quanto capita nelle vaginiti,  non sono presenti i segni della flogosi (prurito, bruciore, iperemia della mucosa, aumentata presenza di leucociti).

Eziologia: sostenuta da batteri in prevalenza gram – (ma anche gram +)   tra cui spicca la  Gardnerella vaginalis (precedentemente indicata come Haemofilus vaginalis da Gardner che per primo descrisse la patologia e in seguito ribattezzata Corynebacterium vaginalis e attualmente Gardnerella in onore di Gardner).  Attualmente, pur restando caratteristica e preponderante la presenza di Gardnerella, si ritiene che l’eziologia della vaginosi batterica possa ricondursi anche all’azione di altri batteri soprattutto anaerobi, micoplasmi,  ureoplasmi,  clamidia, pseudomonas, E. Coli, Neisseria, stafilococchi e streptococchi gram negativi.  Fra le altre concause vanno segnalate un’igiene intima scorretta (anche un uso eccessivo di lavande!), l’uso di antibiotici, IUD, pluriparità ed una predisposizione genetica (la popolazione di colore è statisticamente più colpita).

Carenza di vitamina D in gravidanza – La vitamina D partecipa alla modulazione del sistema immunitario. Durante la gravidanza, la carenza di vitamina D sembra abbia un ruolo nell’insorgenza della vaginosi batterica, oltre ad essere correlata a diabete mellito gestazionalepreeclampsia e necessità di ricorrere al parto cesareo.  

Diagnostica di laboratorio:

  • Pap-test: permette la visualizzazione dei batteri e delle caratteristiche cellule epiteliali vaginali ricoperte di batteri denominate clue cells”, cellule spie. Occorre ricordare che la sola evidenza della Gardnerella vaginalis e/o di altri batteri nell’esame batteriologico del secreto vaginale non autorizza la diagnosi di vaginosi, in quanto la presenza dei batteri è fisiologica entro certi limiti, come già detto. 
  • Il pH vaginale normalmente acido (3,8-4,5) diventa basico (4,7-7,5).

All’ispezione vaginale si riscontrano  fini secrezioni omogenee bianco-grigiastre, adese alle pareti vaginali ed al vestibolo.

Epidemiologia: la VB si trasmette attraverso i rapporti sessuali, per contaminazione esterna o per colonizzazione batterica da organi limitrofi (retto, cute perineale).

Complicanze: La vaginosi batterica -come tutte le le vaginiti- può apparire inizialmente come un problema banale ed essere di conseguenza ignorato o comunque sottovalutato. Se non opportunamente trattata, aumenteranno i rischi di sviluppare cerviciti, displasie cervicali, endometrite, annessiti o una vera e propria malattia infiammatoria pelvica (PID). Il rischio di trasmissione dell’Aids donna-uomo è tre volte più alto in caso di vaginosi batterica. In gravidanza poi la Vaginosi Batterica è spesso associata ad aborti, amnionite, rottura precoce delle membrane (PROM) , parto prematuro ed endometrite post-partum

Terapia: le pazienti asintomatiche non necessitano di terapia.  Il ricorso agli antibiotici potrebbe peggiorare il già alterato equilibrio vaginale, mentre è più utile far ricorso a prodotti che ripristinino la normale flora saprofitica vaginale. Le linee guida raccomandano l’impiego della terapia antibiotica solo nelle donne gravide, nelle pazienti sintomatiche ed in quelle che devono essere sottoposte ad intervento chirurgico.

§ Fluomizin cpr vaginali (dequalino cloruro)

§ Il metronidazolo (Flagyl cpr 250 mg, Zidoval gel, Meclon ovuli; Meclon flaconcini P): la terapia sistemica prevede la somministrazione di una dose unica di 2 gr oppure 500 mg/die per 5 giorni con risultato di guarigione del 90%  ed  eradicazione dell’infezione nel 75-80%. dei casi. Ma solo il 15-20% dei ceppi di G. vaginalis è sensibile al metronidazolo. Questo significa che il metronidazolo agisce soprattutto sulla flora anaerobica concomitante e che la vaginosi da G. vaginalis è in verità una vaginosi da G. vaginalis-anaerobi.  Il metronidazolo risparmia i lattobacilli; non è efficace sugli aerobi.   

§. La Clindamicina (Dalacin C cpr 150 mg, Veclam cpr 250 mg, 500 mg) in dose di 300 mg x 2/die per 7 giorni per os. Distrugge anche la flora lattobacillare fisiologica inoltre può avere gravi effetti collaterali (colite pseudomembranosa).

§. Ampicillina (Amplital cps 500 mg, 1 gr, fl im 500 mg, 1 gr), eritromicina  (Eritrocina cpr 600 mg) e amoxicillina (Neotetranase cpr 1 gr; Velamox cpr 1 gr; Zimox cpr 1 gr)   hanno una buona efficacia e il vantaggio di poter essere somministrate pure in gravidanza, ma come la clindamicina  distruggono anche i lattobacilli vaginali sovvertendo l’eumicrobismo vaginale.     Ciò spiega l’elevata percentuale di successo della terapia e l’altrettanto elevata percentuale di recidive. Infatti il dismicrobismo vaginale sembra essere il primum movens etiologico della vaginosi (29).

§ Clorexidina agente antibatterico di sintesi, utilizzato per disinfettare cute e mucose. Molto efficace contro i batteri gram positivi, la clorexidina si rivela piuttosto attiva anche verso i gram negativi; inoltre, pare  moderatamente attiva contro funghi e virus incapsulati. Potente battericida, agisce alterando la struttura proteica della membrana cellulare batterica: aumentandone esageratamente la permeabilità

§ Lattobacilli acidofili e Vitamina C somministrati per os e per via vaginale: allo scopo di ripristinare la popolazione lattobacillare e l’acidità del pH vaginale. Prodotti commerciali di prebiotici e probiotici: Doderflora® cpr vaginali a lento rilascio,  Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco), Microspor cpr vaginali (lattobacillo acidofilo + ac. Lattico); Lactoflorene Gyn capsule vaginali; Acidif CV compresse vaginali  (lattobacillo acidofilo + acido lattico + soia); Vitagyn C ovuli e crema vaginale con applicatori (Vit C + maltodestrine + Au); Ginoxil flac P (ac. Lattico, olio di ricino,  alcool benzilico); Lactonorm  tavolette vaginali  (lattobacilli di Döderlein); Normogin candelette vaginali (lattobacilli di Döderlein); Dicoflor elle, cps.

§ Lattoferrina: svolge un’azione antibatterica legandosi alla membrana esterna dei batteri gram – e legando il ferro; togliendo il ferro ai batteri, questi ultimi non riescono a replicarsi. Batteri come Escherichia Coli tuttavia possiedono chelanti del ferro che permettono al microrganismo di procurarselo anche in presenza di lattoferrina.  Prodotti commerciali contenenti lattoferrina: elleffe 100 plus cpr (lattoferrina + ac. folico + iodio + vitamina C); Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco),

§ zinco: proprietà antibatteriche: Puraflor bustine (probiotici + lattoferrina + zinco), Wilzin cps 25 mg 

§ lisozima: enzima in grado di distruggere le pareti dei batteri.

§ La kanamicina (Keimicina® ovuli vaginali) è stata riproposta recentemente per la terapia delle vaginosi possedendo una buona azione battericida su gardnerella e enterobacteriacaee. 

§ Clorexidine (Neoxene® ovuli)

E’ utile associare antinfiammatori tipo FANS (Ibuprofene-isobutanolammonio, Gineflor® flac P) specialmente in caso di sopravvenuta flogosi. Mediante l’impiego della microscopia elettronica a scansione si è potuto infatti evidenziare che l’Ibuprofene-isobutanolammonio riduce l’adesività (-50% circa ) della Gardnerella vaginalis alle cellule della mucosa vaginale che risultano meno colonizzate da questo batterio.

La prevenzione della Vaginosi Batterica – e delle infezioni vaginali in generale – passa comunque anche attraverso alcune basilari norme igieniche e di comportamento quotidiano.

  • Evitare detergenti intimi a PH non acido o ad attività anti-lattobacillare, le irrigazioni, gli spray igienizzanti, i saponi e i talchi profumati. Le irrigazioni infatti alterano la naturale flora saprofita presente in vagina; talchi profumati e spray possono invece produrre irritazioni della mucosa vaginale. 
  • Bisognerebbe inoltre evitare di indossare biancheria intima sintetica così come jeans e pantaloni troppo 

Clamidiastretti, tali da trattenere umidità e calore, creando condizioni favorevoli allo sviluppo di microrganismi dannosi.

Quando infine si asciugano e puliscono le parti intime, bisognerebbe sempre eseguire un movimento che  dall’avanti procede all’indietro e non viceversa. Questo per evitare il facile e rischioso trasporto di batteri dal retto alla vagina e prevenire quindi la vaginosi.

  • Utilizzare fermenti lattici e vitamina C per via vaginale e per os
  • Polybactum®  3 ovuli o cps vaginali (Policarbofil + lauril glucoside): 1 ovulo ogni 3 giorni

profilattici: l’uso costante di profilattici offre una protezione del 90% contro le infezioni sessualmente trasmesse. 

References: 

  1. Muzny C.A. et al: Incubation period and risk factors support sexual transmission of bacterial vaginosis in women who have sex with women. Epidemiology 2014 
  2. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations. Am J Med. 1983;74:14–22.
  3. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001–2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis. 2007;34(11):864–869.
  4. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis. Bradshaw CS, Morton AN, Garland SM, Morris MB, Moss LM, Fairley CK.Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):105-14. 
  5. Bacterial vaginosis: risk factors among Kenyan women and their male partners. Bukusi EA, Cohen CR, Meier AS, Waiyaki PG, Nguti R, Njeri JN, Holmes KK.Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):361-7. 
  6. Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis. Guaschino S, De Seta F, Piccoli M, Maso G, Alberico S.BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3:46-51
Anatomia, Embriologia, Gravidanza

Ovaio embriologia

Hits: 61

Le gonadi indifferenziate a 5 settimane (20 gg dalla fecondazione) sono strutturalmente organizzate come protuberanze  dette (creste genitali o gonadiche) e sono formate da epitelio celomatico e da una condensazione del mesenchima sottostante. Esse sono posizionate nel mesonefro, al di sopra del dotto mesonefrico. Le cellule germinali non compaiono nelle creste genitali fino alla sesta settimana. 

Le cellule germinali primitive (protogoni) compaiono alla 4a settimana tra le cellule endodermiche della parete del sacco vitellino. Le cellule germinali migrano con movimenti ameboidi sulla parete dell’intestino posteriore e arrivano all’inizio della quinta settimana alle creste genitali e alla sesta settimana le colonizzano penetrando nello stroma della corticale; successivamente i protogoni si circondano di uno strato di cellule (pre-granulosa) dando origine ai follicoli primordiali. 

Poco prima e durante l’arrivo delle cellule germinali primordiali, l’epitelio celomatico della cresta genitale prolifera, penetrando nel sottostante mesenchima e organizzando un certo numero di cordoni: i primitivi cordoni sessuali. Questi cordoni non sono differenziati ancora in maschili o femminili per questo sono detti gonade indifferenziataSe l’embrione è geneticamente maschile, per l’influenza esercitata dal gene SRY presente sul braccio corto del cromosoma Y, i cordoni sessuali continuano a proliferare, si approfondiscono nella midollare e danno luogo ai tubuli seminiferi. Se invece l’embrione è geneticamente femminile, i cordoni sessuali si degradano  suddividendosi in una serie  di ammassi cellulari costituiti prevalentemente da cellule della pre-granulosa che circondano le cellule germinali primordiali (1-4).

Sino a tutta l’8a settimana di vita embrionaria, i due sistemi dei dotti wolffiani e mülleriani rimangono uguali sia nel sesso maschile che in quello femminile; solo dopo l’8a w, con l’inizio della differenziazione sessuale, uno dei due sistemi comincerà a subire fenomeni di involuzione.

Alla fine della 7° settimana la gonade primitiva può essere ancora in evoluzione maschile o femminile ma in assenza di TDF (Tests Determining Factor) la gonade evolve in senso femminile.

Nel corso dell’8a settimana  le cellule germinali primitive (protogoni) si moltiplicano per mitosi e, nella femmina, si trasformano in ovogoni. Gli ovogoni sono cellule diploidi, quindi con 46 cromosomi, che si moltiplicano dividendosi mitoticamente. Verso l’11a settimana gli ovogoni si suddividono mediante meiosi in ovociti, dotati di corredo cromosomico dimezzato a 33 cromosomi. A questo punto di sviluppo il processo si arresta per ricominciare alla pubertà. 

L’ovaio nel corso della vita intrauterina si sposta dalla sua posizione originaria a lato dell’abbozzo renale nel mesonefro per scendere nella pelvi. Si tratta in realtà di uno pseudo spostamento perchè l’embrione si allunga in senso verticale mentre l’ovaio resta fermo perchè bloccato nella sia posizione dal gubernaculum. Il gubernaculum è una formazione cordoniforme fibrosa che deriva dalla porzione più caudale della cresta genitale, che darà origine al legamento utero ovarico e al legamento rotondo. Il tratto più craniale di questo cordone darà origine al legamento sospensore dell’ovaio.

In presenza delle ovaie i dotti di Wolff regrediscono mentre quelli di Muller si sviluppano dando origine all’apparato genitale femminile. 

References:

  1. F. Poulat, P. Berta, [Determination of sex and Y chromosome]. in Ann Endocrinol (Paris), vol. 52, nº 6, 1991, pp. 410-4,
  2. ^ JR. Hawkins, Genetic determinants of testis development in normal and abnormal individuals. in Horm Res, 38 Suppl 2, 1992, pp. 62-5,
  3. ^ R. Lovell-Badge, Sex determining gene expression during embryogenesis. in Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, vol. 339, nº 1288, Feb 1993, pp. 159-64
  4. David Gardner, Dolores Shoback. Basic And Clinical Endocrinology. McGraw-Hill Medical; 2011. 9th Edition. Pg. 550
Endocrinologia

Insulino-resistenza

Hits: 60

L’insulino-resistenza è un difetto metabolico essenzialmente dovuto a diminuita sensibilità dei tessuti ed organi target all’azione dell’insulina.  

Eziologia – Le cause dell’insulino-resistenza sono diverse, ma derivano da una combinazione di iperglicemia-iperinsulinemia, predisposizione familiare,  alimentazione scorretta e sedentarietà.

Fisiopatologia – I meccanismi di insulino-resistenza consistono in alterazione del binding tra insulina e recettore e/o alterazioni nella trasmissione del messaggio all’interno della cellula.

La funzione principale dell’insulina è quella di consentire il passaggio del glucosio dal sangue alle cellule bersaglio. Per esplicare tale azione l’insulina deve legarsi ai propri specifici recettori. Il legame recettori-insulina induce l’esocitosi dei trasportatori di glucosio (GLUT) che dal citosol si affacciano sulla membrana cellulare, inglobano le molecole di glucosio e lo trasportano all’interno del citoplasma (“trasporto attivo”).  l’insulino-resistenza è determinata dalle alterazioni di questi 4 meccanismi di inglobazione cellulare del glucosio.

 

Non tutte le cellule corporee necessitano di insulina e GLUT per assorbire il glucosio; per esempio cuore e cervello sono provviste di “diffusione facilitata”. Per molti altri tessuti l’ormone è essenziale per l’uptake del glucosio e vengono definiti “insulino-dipendenti”. Tra questi ultimi ricordiamo il tessuto muscolare, il tessuto adiposo e il fegato, che da soli rappresentano circa il 60% della massa corporea.

Il tessuto muscolare rappresenta la sede più importante dell’insulino-resistenza periferica; tuttavia durante l’attività fisica questo tessuto perde la sua dipendenza dall’insulina ed il glucosio riesce ad entrare nelle cellule muscolari anche in presenza di attività insulinica particolarmente bassa acquisendo la cosiddetta “diffusione facilitata” .

In risposta all’insulino-resistenza, l’organismo mette in atto un meccanismo compensatorio basato sull’aumentata secrezione di insulina. L’iperinsulinemia compensatoria nelle fasi iniziali è in grado di mantenere la glicemia a livelli normali ma perdurando lo stato di resistenza, le cellule ß pancreatiche non riescono più a sintetizzare ulteriori quantità di insulina e vanno incontro ad   esaurimento funzionale con ipoinsulinemia finale e diabete tipo II.

Inoltre lo stato di iperinsulinemia compensatoria produce notevoli alterazioni metaboliche ed endocrine a livello sistemico.    

In sintesi l’insulino-resistenza determina:

  •  aumento dell’idrolisi dei trigliceridi a livello del tessuto adiposo, con aumento degli acidi grassi liberi (NEFA, Not Esterified Fatty Acids ) nel plasma (v.n. 11-23 mg/dl);
  •  una diminuzione dell’uptake di glucosio a livello muscolare, con conseguente diminuzione dei depositi di glicogeno;
  • neoglucogenesi epatica aumentata in risposta all’aumentata concentrazione degli acidi grassi (NEFA) nel sangue 
  • iperinsulinemia compensatoria: induce alterazioni endocrino-metaboliche,  deprime l’espressione dei recettori insulinici e nel lungo periodo conduce le ß-cellule ad esaurimento funzionale come già detto.
  • Diabete mellito di tipo II: è il risultato finale dell’IR.

Endocrinologia

Diabete mellito e fitness

Hits: 31

Il diabete mellito è una patologia cronica, caratterizzata da iperglicemia a sua volta causata da una ridotta secrezione di insulina e/o insulino-resistenza.

Le cause più comuni del diabete mellito II (T2DM) e dell‘insulino-resistenza sono diverse, ma derivano da una combinazione di predisposizione familiare,  alimentazione scorretta e sedentarietà. L’esercizio fisico perciò rientra fra i presidi fondamentali per la terapia del T2DM.

L’attività fisica raccomandata ai pazienti diabetici è sempre di tipo aerobico; essa esercita la sua azione mediante diversi meccanismi:

1) contrasta l’insulino-resistenza: a livello muscolare favorendo il complesso insulina-recettore a promuovere l’esocitosi dei trasportatori del glucosio GLUT-4.

2) migliora la glicogenosintesi epatica e muscolare ad opera della glicogeno-sintasi e glicosil-4-6-transferasi con relativa diminuzione dell’iperglicemia

3) aumenta la percentuale di fibre muscolari di tipo I che sono più sensibili all’azione dell’insulina rispetto alle fibre di tipo II

4) riduzione del grasso totale (scissione dei trigliceridi in NEFA e glicerolo) ed in particolare di quello addominale “insulino-resistente”. Utilissimi a tale scopo esercizi di crunch, plank, sollevamento laterale, addominali a “V”

5) riduce i livelli sierici di trigliceridi, VLDL e LDL e incrementa HDL

6) incremento del flusso vascolare con ottimizzazione dello shear stress (τ) fisiologico (10-70 dyn/cm2; valore medio 15-20 dyn/cm2) che promuove la liberazione dall’endotelio di mediatori vasodilatatori, antitrombogeni e antiaterogeni (prostaciclina e ossido di azoto); l’ossido di azoto (NO) previene ATS (Sindrome da Arterie Tortuose) e trombosi (1,2)

Organizzazione di un seduta di fitness –  prevede in generale:

  • Fase di riscaldamento: 5-10 minuti di attività aerobica a bassa intensità per preparare il cuore, il muscolo scheletrico ed i polmoni ad un progressivo incremento dell’esercizio.
  • Stretching muscolare dolce per 5-10 minuti  
  • Attività fisica programmata 
  • Defaticamento: 5-10 minuti per riportare gradualmente la frequenza cardiaca a livelli basali.

 

Attività fisica consigliata: esercizi aerobici; infatti il glucosio viene completamente utilizzato in presenza di ossigeno, fornendo molta energia sotto forma di ATP. Con gli esercizi anaerobici i muscoli prima bruciano il glucosio, poi i grassi, ma quando l’ossigeno non basta più, si utilizzano le riserve del fegato e muscoli. L’energia si consuma velocemente e compare affaticamento da acido lattico.

Cammina, cammina, cammina…………….  cominciamo a camminare di più ed a non utilizzare l’ascensoreQuando si cammina occorre farlo con ritmo regolare, senza strappi o accelerazioni, respirando profondamente e regolarmente.
È consigliabile iniziare con 15 minuti di camminata al giorno, aumentando di 5 minuti ogni giorno, fino ad arrivare a 1 ora di cammino giornaliero. L’ideale sarebbe farlo in un parco, in un bosco o in una zona alberata. 

Precauzioni durante gli esercizi

  • Visita cardiologica ed ECG da sforzo
  • misurazione estemporanea della glicemia prima e dopo (rischio di ipoglicemia, soprattutto se in terapia con insulina)
  • Se possibile programmare l’attività fisica lontano dalle iniezioni di insulina.
  • Disporre di cibi contenenti carboidrati a basso, medio ed alto indice glicemico durante e dopo l’esercizio.
  • Iniziare gradualmente, senza strafare, e aumentare ogni giorno con lentissima gradualità; l’importante è perseverare!!!
  • Uso di apposite suolette areate o di silica e gel e di calzini di poliestere o cotone-poliestere per tenere il piede asciutto e minimizzare i traumi
  • Bracciale di identificazione visibile durante l’esercizio
  • Adeguata idratazione prima dell’esercizio, durante e dopo.
  • Esercizi ad elevata resistenza con i pesi possono essere accettati in soggetti giovani, ma non in soggetti anziani o con lunga durata di diabete.
  • Durante l’esercizio fisico, le pulsazioni non devono mai superare i 140 battiti al minuto nei soggetti con meno di 30 anni, 130 battiti fra 30 e 50 anni e 120 battiti dopo i 50 anni.

References:

  1.  J-J. Chiu, Effects of Disturbed Flow on Vascular Endothelium: Pathophysiological Basis and Clinical Perspectives, in Physiol. Rev., vol. 91, 2011, pp. 327-387, PMID 21248169.
  2.  C. Cheng, Atherosclerotic Lesion Size and Vulnerability Are Determined by Patterns of Fluid Shear Stress, in Circulation, vol. 113, 2006, pp. 2744-2753, PMID 16754802.

 

Endocrinologia

Insulina

Hits: 28

 

L’insulina è un ormone polipeptidico composto da due catene polipeptidiche (α più piccola di 21 AA e β più grande di 30 AA), tenute insieme da ponti disolfuro. E’ prodotta dal pancreas nelle cellule ß delle isole di Langerhans.

Il recettore per l’insulina è una glicoproteina transmembrana costituita da 4 catene (2α  esterne alla cellula e 2β interne alla cellula), fra loro unite da ponti di solfuro.

Nelle cellule insulino-dipendenti il legame insulina recettore va ad agire su un pool intracellulare di vescicole, liberando il trasportatore del glucosio (GLUT-4) che viene trasferito alla membrana per fusione. Il trasportare porta il glucosio dentro la cellula, causando una diminuzione della glicemia che a sua volta stimola la dissociazione tra l’insulina ed il suo recettore. Questa dissociazione innesca un processo di simil endocitosi con il quale il carrier viene riportato all’interno delle vescicole. 

Il trasportatore del glucosio GLUT-4 è presente soprattutto nel muscolo scheletrico, nel fegato e nel tessuto adiposo bianco e bruno, non a caso definiti tessuti insulino-dipendenti

Un trasportatore particolare del glucosio è il GLUT-2, espresso soprattutto a livello epatico; questa proteina è infatti capace di lavorare in entrambe le direzioni, favorendo il passaggio dello zucchero dalla cellula al liquido interstiziale e viceversa. Tale funzione è assai importante perché il fegato è sede primaria della gluconeogenesi a partire da aminoacidi, glicerolo e acido lattico. Il GLUT-2 può trasportatore anche galattosio, mannosio e fruttosio, capacità – quest’ultima – condivisa con il trasportatore GLUT-5. 

A livello del cervello e dei globuli rossi troviamo un’elevata concentrazione di trasportatori del glucosio insulino-indipendenti, come il GLUT-1 ed il GLUT-3.

 

Nell’uomo il il trasporto del glucosio può avvenire secondo gradiente (diffusione facilitata) o contro gradiente (trasporto attivo). Il trasporto attivo si verifica nell’intestino e nei tubuli renali e richiede l’utilizzo indiretto di energia biochimica (Na+/glucosio simporto). La diffusione facilitata non richiede ATP e coinvolge i trasportatori del glucosio, i cosiddetti GLUT.

Il legame insulino-recettore innesca le azioni dell’insulina. L’azione dell’insulina più conosciuta e studiata, antagonista a quella del glucagone, è la modulazione dei livelli di glucosio ematico riducendo la glicemia mediante l’attivazione di diversi processi metabolici e cellulari fra cui l’ingresso del glucosio nelle cellule, la glicogenosintesi e la glicolisi, queste reazioni possono avvenire in senso inverso a seconda della disponibilità del glucosio e delle esigenze cellulari.

La stimolazione dell’enzima glicogeno-sintasi permette la formazione e l’allungamento delle molecole di glicogeno nel fegato e nei muscoli scheletrici attraverso l’unione di monomeri di glucosio. Di pari passo l’insulina disincentiva il processo di demolizione del glicogeno da parte della glicogeno-fosforilasi, opponendosi all’azione del glucagone.

La glicolisi è la via catabolica del glucosio (monosaccaride a sei atomi di carbonio) che viene ossidato a due molecole di piruvato (a 3 atomi di C) ricavando energia sotto forma di ATP (Adenosin trifosfato).   La  glicolisi avviene nel citosol e consiste in una serie di 10 reazioni metaboliche. La molecola di glucosio viene in un primo momento fosforilata a glucosio-6-fosfato (G-6-P); questo viene poi convertito in fruttosio-6-fosfato (F-6-P), in gliceraldeide e quindi in piruvato. 

In presenza di ossigeno (ciclo di Krebs) il piruvato produce NADH (nicotinammide adenina dinucleotide, coenzima ossido-riduttivo) e FADH2 (flavina adenina dinucleotide, fattore ossidante nella b-ossidazione degli acidi grassi) la cui ossidazione produce grande quantità di energia, oltre alle due molecole di ATP ottenute nelle fasi iniziali di glicolisi.

In condizioni di anaerobiosi il rendimento del glucosio si limita alla produzione delle sole 2 unità di ATP e il piruvato viene metabolizzato per fermentazione.

***************************************************

L’insulina esercita la sua azione ipoglicemizzante anche attraverso una depressione del senso di fame NPY mediato.

Gli ormoni antagonisti all’insulina sono il glucagone, il cortisolo (ormone alla base dell’insulinoresistenza), l’adrenalina, l’aldosterone. Gli ormoni agonisti sono il testosterone, asse GH-IGFs, e, in minor misura gli estrogeni (stimolano la sintesi della  transcortina, proteina che lega e inibisce il cortisolo).

Carenza di insulina e insulino-resistenza  non facilitano l’ingresso del glucosio all’interno delle cellule

Inoltre l’insulino-resistenza determina una serie di effetti patologici a catena 

L’esercizio fisico migliora la captazione cellulare del glucosio insieme ad altri fattori positivi (vedi file diabete ed esercizio fisico)

 

Endocrinologia

Glucagone

Hits: 19

Il Glucagone è un ormone di natura polipeptidica, prodotto dal pancreas nelle cellule α degli isolotti del Langherans; Il gene che lo codifica si trova nel braccio lungo del cromosoma 2.

La secrezione di glucagone è stimolata da stati di ipoglicemia (<80 mg/dl) e dall’attività fisica medio-alta prolungata.

Il glucagone esercita la sua attività legandosi ai propri specifici recettori posti sulle cellule del fegato, rene e tessuto adiposo.

Il GLP-1  (Glucagon Like Peptide-1)  è un ormone peptidico lungo di 30 o 31 aminoacidi derivante dall’elaborazione post- traslazionale tessuto-specifica del peptide proglucagone. Viene prodotto e secreto dalle cellule L enteroendocrine intestinali e da alcuni neuroni all’interno del nucleo del tratto solitario nel tronco cerebrale durante il consumo di cibo. Esercita un’azione favorente il senso di sazietà stimolando i nuclei primari ipotalamici POMC e CART insieme a leptina e insulina.

Il glucagone ha azione iperglicemizzante: è un antagonista dell’insulina (prodotta dalle cellule β degli isolotti del Langherans).

L’azione iperglicemizzante del glucagone è determinata da:

1) attivazione dell’enzima glicogeno fosforilasi e conseguente attivazione della glicogenolisi a livello epatico (scissione del glicogeno con formazione di molecole di glucosio).

2) blocco dell’enzima glicogeno sintetasi che ha come conseguenza  la mancata sintesi del glicogeno.(inibizione della glicogenosintesi)

Altre azioni del glucagone:

  • inibisce la glicolisi: processo metabolico mediante il quale, in condizioni di anaerobiosi non stretta, una molecola di glucosio viene scissa in due molecole di piruvato al fine di generare molecole a più altaenergia, come 2 molecole di ATP e 2 molecole di NADH per ogni molecola di glucosio utilizzata. La glicolisi è il mezzo per ottenere energia più sfruttato in natura sebbene non sia il più efficiente
  • inibisce la sintesi degli acidi grassi
  • favorisce la mobilizzazione degli acidi grassi dal tessuto adiposo e la scissione degli stessi nel fegato 
  • aumenta la sintesi dei corpi chetonici 
  • promuove la sintesi delle catecolamine a livello delle ghiandole surrenali determinando un aumento della forza contrattile del cuore (effetto inotropo positivo) 

Una mutazione del gene 2 può determinare l’insorgenza di diabete II

Il glucagone può essere utilizzato in caso di grave ipoglicemia ed è somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa e recentemente come spray nasale.

References:

  1. Saad MJ et al.: Effect of glucagon on insulin receptor substrate-1 (IRS-1) phosphorylation and association with phosphatidylinositol 3-kinase (PI 3-kinase). FEBS Lett. 1995 Aug 14; 370(1-2):131-134.
  2. Perea A, Clemente F, Martinell J, Villanueva-Peñacarrillo ML, Valverde I. Physiological effect of glucagon in human isolated adipocytes. Horm Metab Res. 1995 Aug; 27(8):372-75.
  3. Abrahamsen N, Nishimura E. Regulation of glucagon and glucagon-like peptide-1 receptor messenger ribonucleic acid expression in cultured rat pancreatic islets by glucose, cyclic adenosine 3′,5′-monophosphate, and glucocorticoids. Endocrinology. 1995 Apr;136(4):1572-8.
  4. Young A. Inhibition of glucagon secretion. Adv Pharmacol. 2005; 52:151-71.
  5. Farhy LS, McCall AL. Pancreatic network control of glucagon secretion and counterregulation. Methods Enzymol. 2009; 467:547-81.
Endocrinologia, Novità

Obesità

Hits: 58

L’obesità è intesa come eccessivo incremento della massa grassa o tessuto adiposo dell’organismo. E’ una patologia molto diffusa nel mondo occidentale dove, nel 2017, il  42,4% della popolazione risultava in sovrappeso  secondo il National Center for Health Statistics (NCHS) con un allarmante crescente diffusione tra i bambini in età scolare (1).

EPIDEMIOLOGIA – uomini e donne laureati e benestanti hanno vano una minore prevalenza di obesità rispetto a quelli con meno istruzione, minor reddito e condizioni disagiate.

EZIOLOGIA –  i fattori eziologici più importanti sono l’eccessiva alimentazione, sedentarietà, disfunzioni genetiche, disturbi del sonno, stress emotivo, depressione e invecchiamento.  In base all’eziologia l’obesità può definirsi primaria o secondaria.

Obesità primaria dipende da fattori ambientali o genetici

– fattori ambientali: eccesso calorico, alimentazione con grassi saturi, sedentarietà, fattori sociali, stress emotivo.
– fattori genetici:

& deficit o alterazione della leptina o del suo gene codificatore ob ; 

& alterazioni del gene per il recettore della melanocortina 4

$ Night eating Syndrome – E’ una sindrome che si caratterizza per iperfagia notturna: il soggetto, in maniera compulsiva, per depressione o per nevrosi, è preso da una fame irresistibile, apre il frigo e mangia nelle ore notturne. Una spiegazione è data da una alterazione della costellazione ormonale del paziente:  Alterazione del ritmo circadiano della leptina e/o melatonina, aumento della produzione del cortisolo, bassi livelli di serotonina

Obesità secondaria: può essere provocata da:

Tumori ipotalamici e/o ipofisari, m. di Cushing (ipercortisolemia),  Ipopituitarismo, ipotiroidismo, Sindrome della sella vuota, Sindrome dell’ovaio policistico,  Insulinoma,  Ipogonadismo
• fattori genetici:  S. Prader- Willi,  Sindrome di Down
• Iatrogena:  Fenotiazidici,  Steroidi,  Contraccettivi orali,  Insulina

FISIOPATOLOGIA – l’obesità è la conseguenza di un’alterazione della cosiddetta “bilancia energetica” che esprime l’equilibrio tra introito calorico e  spese energetiche; queste ultime costituite da metabolismo basale (75%), esercizio fisico (15%) e termogenesi facoltativa (10%).

Le spese energetiche o  dispendio energetico totale giornaliero (TDEE, Total Daily Energy Expenditure) può essere suddiviso in tre componenti principali:

1. METABOLISMO BASALE (BMR, Basal Metabolic Rate, o RMR, Rest Metabolic Rate): definito come la spesa energetica di un individuo a completo riposo fisico e psico-sensoriale mentre è disteso su un lettino, sveglio da poco tempo (circa mezz’ora), in stato termoneutrale (22-26 °C), 12-14 ore dopo l’assunzione dell’ultimo pasto  (75% del TDEE).
Stima del MB sulla base dell’età, sesso e peso corporeo del soggetto, con equazione della Commissione Italiana LARN (1996):
MB per i maschi = 17,7 x Kg peso corporeo x 650 oppure ⌊(55x W) + 3000⌋/4,186
MB per le femmine = 13,4 x Kg peso corporeo x 693 oppure (60xW + 2000)/4,186

2. TERMOGENESI FACOLTATIVA (dieto-indotta; DIT, Diet-Induced Thermogenesis): definita come l’aumento della spesa energetica basale in risposta all’assunzione di un pasto (10% del TDEE) 

3. ATTIVITA’ FISICA (WIT, Work-Induced Thermogenesis): La WIT è la spesa energetica necessaria per compiere qualunque tipo di attività fisica. La sua entità è determinata dal tipo, dalla durata e dall’intensità del lavoro eseguito (15% del TDEE)

BMI (Body Mass Index) – Una prima grossolana valutazione dell’equilibrio della bilancia energetica si effettua tramite I’indice di massa corporea o Body Mass Index (BMI) che si calcola con la formula peso in Kg diviso per altezza in cm al quadrato. Valori normali sono fra 18 e 30 ma il BMI non valuta la percentuale di massa magra (muscoli ed ossa); perciò un atleta particolarmente muscoloso può risultare obeso calcolando solo il BMI.

Per una più precisa valutazione dell’obesità si possono utilizzare, oltre  a BMI, la misurazione della circonferenza della vita, analisi della composizione corporea, contando le pieghe della pelle, valutando il loro spessore (plicometria), utilizzando la bioimpedenza oppure RMN, pesata idrostatica, TAC, BOD POD ecc.. 

Per i bambini e adolescenti il  BMI normale è situato fra il 10° e il 95° percentile  

Gamma percentile di BMI Classe
> 5% sottopeso
Dal 5% al ​​<85% Peso “normale”
Dall’85% al ​​<95% sovrappeso
95% o più obesità

Nel 2017 è stato calcolato che l’obesità interessa il 20% di bambini e adolescenti.

Classificazione

  • •PRIMARIA
  • SECONDARIA
  • IPERPLASTICA: in rapporto al  numero adipociti
  • IPERTROFICA: in rapporto al  volume degli adipociti
  • MISTA
  • OBESITA’ ANDROIDE: obesità tronco-addome centripeta
  • OBESITA’ GINOIDE: localizzata prevalentemente agli arti inferiori e alla zona pelvica

Complicanze – Oltre a determinare una vistosa modificazione dell’assetto e dell’estetica corporea, l’obesità è correlata ad una molteplicità di patologie: diabete, cardiopatie, ipertensione arteriosa, ipercapnia, oligo-amenorrea, PCOS, iperandrogenismo, irsutismo, frigidità, iperglicemia, insulino-resistenza, ca. dell’intestino, ca. fegato, ca. ovaio, ca. mammella.

TERAPIA MEDICA – Sono state recentemente pubblicate le Linee Guida (LG) per la Pratica Clinica sulla Terapia Farmacologica dell’Obesità ad opera di esperti di una Task Force cui hanno contribuito l’Endocrine Society e le Società Europee di Endocrinologia e dell’Obesità.  Il trattamento dell’obesità consiste nella riduzione del peso corporeo, seguendo

A) alimentazione corretta 

B) regolare programma di attività fisica, adeguato alle proprie possibilità. 

C) riposo notturno sufficiente e di buona qualità,

D) gestione dello stress e moderazione nel consumo di alcool 

E) TERAPIA FARMACOLOGICA: secondo le linee guida I destinatari della terapia farmacologica sono pazienti con:
 BMI ≥ 30 kg/m2;
 BMI ≥ 27 kg/m2
che presentino almeno una delle seguenti patologie:
o ipertensione,
o dislipidemia,
o diabete tipo 2 (DMT2)
o sindrome delle apnee notturne (OSAS).

  • Sibutramina. Reductil® cps 10 mg, 15 mg; una capsula a digiuno con 1 bicchiere di acqua. Controindicazioni: gravidanza, ipertrofia prostatica, feocromocitoma, epatopatie, insufficienza cardiaca, stati depressivi.
  • Orlistat: Xenical® cps 120 mg; una capsula con un bicchiere di acqua durante o dopo i pasti  (2,3). Orlistat agisce inibendo in maniera specifica e prolungata la lipasi pancreatica;  in tal modo blocca la digestione di circa il 30% dei grassi che vengono quindi escreti con le feci  in forma immodificata.  Tra i possibili effetti collaterali dell’orlistat ricordiamo: disturbi gastro-intestinali (crampi, flatulenza, borborigmi, feci grasse, incontinenza fecale) e riduzione dell’assorbimento delle vitamine liposolubili (spesso è necessario supplementare il paziente in trattamento con le vitamine A, D e E). 
  • Liraglutide (Saxenda®): è un principio attivo appartenente al gruppo degli analoghi del GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). Viene utilizzata sia nel trattamento dell’obesità e del sovrappeso che nel trattamento del diabete mellito di tipo 2.   L’azione della liraglutide si svolge a livello dell’ipotalamo: stimolano i neuroni anoressigeni POMC  (pro-opiomelanocortin) e CART  (cocaina and amphetamine ragulated transcript) che inibiscono la liberazione di NPY

 

Per espletare la sua azione, il principio attivo deve essere somministrato per via parenterale, più precisamente, tramite iniezione sottocutanea (difatti, si trova in forma di soluzione iniettabile pronta all’uso in siringhe pre-riempite). Lo schema posologico abitualmente impiegato è il seguente:

  • Settimana 1: 0,6 mg una volta al giorno;
  • Settimana 2: 1,2 mg una volta al giorno;
  • Settimana 3: 1,8 mg una volta al giorno;
  • Settimana 4: 2,4 mg una volta al giorno;
  • Dalla settimana 5 in poi: 3 mg una volta al giorno; dopodiché, continuare con questa dose fino al termine del trattamento

Effetti collaterali negativi: nausea, vomito, diarrea, stipsi, dispepsia, dolore addominale. 
Controindicazioni assolute all’uso della liraglutide: a) storia familiare o personale di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla tipo 2 (MEN 2); b) ipersensibilità alla liraglutide; c) gravidanza; d) allattamento. 

Naltrexone e Bupropione (Mysimba®):  Il Mysimba® è formulato in compresse contenenti naltrexone cloridrato 8 mg e bupropione cloridrato 90 mg, corrispondenti a 7,2 mg di naltrexone e 78 mg di bupropione. La posologia solitamente impiegata è la seguente:

  • Prima settimana: una compressa al giorno;
  • Seconda settimana: due compresse al dì, una al mattino e una la sera;
  • Terza settimana: due compresse al mattino e una compressa la sera;
  • Dalla quarta settimana in poi: due compresse al mattino e due alla sera.

I farmaci dimagranti simpatico-mimetici (fentermina e dietilpropione) sono controindicati nei pazienti con ipertensione arteriosa non ben controllata o con anamnesi positiva di malattie cardiovascolari, in cui invece devono essere consigliati farmaci che non esercitino azioni simpatico-mimetiche, quali lorcaserina e/o orlistat.

§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§

TERAPIA CHIRURGICA 

Nei pazienti con forme di obesità grave (morbigena), un’alternativa è rappresentata dalla chirurgia. tipi d’intervento chirurgico per l’obesità più usati sono:

Il palloncino intragastrico (BIB, Bioenterics Intragastric Balloon) è un dispositivo morbido ed espansibile, che viene inserito nello stomaco del paziente mediante procedura endoscopica, ed ivi riempito con una soluzione fisiologica sterile. Occorre eseguire previamente una esofago-gastro-duodenoscopia. Il BIB è dotato di una valvola autosigillante e, dopo la rimozione del tubo di riempimento, galleggia liberamente nello stomaco.

All’introduzione il palloncino ha le dimensioni di 2-3 cm per assumere poi un diametro di 5-6 cm una volta riempito di soluzione fisiologica.

Il posizionamento del palloncino, di solito, viene eseguito col paziente in stato di sedazione. L’intervento dura 20-30 minuti. Il BIB va rimosso dopo 6 mesi dall’inserimento; dopo tale periodo il rischio di deterioramento del palloncino è molto alto. La rimozione viene eseguita per via orale, sotto guida endoscopica: Il palloncino viene forato e desufflato, per essere poi prelevato e rimosso definitivamente con un’apposita pinza da estrazione.

Il palloncino intragastrico riempie parzialmente lo stomaco e induce una sensazione di sazietà già a digiuno e prematuramente dopo assunzione di modesta quantità di cibo (4). 

Tipi di palloncini intragastrici:

  • Bioeneterics Intragastric Ballon (BIB) dove il palloncino è di silicone riempito con acqua fisiologica e di blu di metilene, sostanza colorate che permette di evidenziare una eventuale perdita del palloncino attraverso colorazione di feci o urina.
  • Heliosphere Bag: il palloncino è riempito d’aria e costituito da materiale biocompatibile inerte. Il palloncino sgonfio è arrotolato in modo da essere di poco più grande dell’endoscopio, viene lubrificato e introdotto in bocca; viene chiesto al paziente di deglutire in modo da farlo procedere fino all’interno dello stomaco. L’endoscopio segue il percorso del palloncino fino a quando arriva nello stomaco. A questo punto viene gonfiato con 550/650 cc di aria. L’endoscopio viene quindi sfilato. Viene lasciato in sede per 6 mesi e quindi rimosso, sempre per via endoscopica, dopo averlo sgonfiato.
  • Elipse: Si ingerisce come una pillola e dopo circa 4 mesi, espulso spontaneamente con le feci. Elipse ha la forma di una capsula contenente il palloncino sgonfio, della dimensione di una pillola vitaminica, con attaccato un sottile tubo. Una volta ingerito, viene riempito d’acqua attraverso il tubicino (che viene poi staccato ed estratto dalla bocca) fino a raggiungere le dimensioni di un pompelmo. 

Dopo l’assunzione, si segue una dieta liquida e semiliquida per tre giorni, dopodiché si passa a un regime dietetico a ridotto apporto calorico.

Complicanze: Le possibili complicanze sono: nausea, vomito, disidratazione e squilibrio elettrolitico, lesioni gastriche (ulcerazioni, sanguinamenti, perforazioni) o anestesiologiche (depressione respiratoria). 
Se il palloncino si dovesse sgonfiare l’emissione di urine o vomito blu segnalerà il problema.

Controindicazioni

– Esofagite di grado severo in fase attiva
– Voluminosa ernia iatale (> 5 cm)
– Ulcera gastrica e/o duodenale in fase attiva
– Pregressi interventi resettivi del tratto gastroenterico
– Morbo di Crohn
– Neoplasie
– Emorragie esofago-gastro-duodenali in atto o lesioni esofago-gastriche potenzialmente sanguinanti
– Pazienti in terapia con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti
– Pazienti con disordini psichiatrici o non collaboranti
– Dipendenza da alcool o droghe

Bendaggio gastrico  Una benda avvolta attorno allo stomaco ne riduce le dimensioni permettendo una rapida sensazione di pienezza e sazietà durante i pasti.

L’intervento solitamente, è eseguito per via laparoscopica e in anestesia totale.   Il chirurgo inserisce intorno alla parte alta dello stomaco una benda in silicone e la blocca in modo da formare un anello. La benda è gonfiabile mediante immissione di soluzione salina comandata da una piccola pompa posta nel sottocutaneo addominale, Lo stomaco viene così diviso in due parti e assume una forma a clessidra. La parte superiore, detta “tasca gastrica” è di volume molto ridotto, si riempie subito e dà immediata sensazione di sazietà grazie anche alla presenza di leptina, ormone della sazietà; la parte di stomaco al di sotto del bendaggio è più ampia, contiene le cellule secretrici di leptina e viene poco o niente stimolata. 

vantaggi del bendaggio gastrico regolabile sono:

  • Intervento poco invasivo,
  • durata dell’intervento di circa un’ora,
  • sicuro e con poche complicazioni (tasso di mortalità dello 0,1%),
  • degenza breve, 1 o 2 giorni;
  • permette di perdere peso facilmente ed ha più effetto nel lungo periodo,
  • intervento totalmente reversibile.

Complicanze – Durante l’intervento chirurgico le complicanze sono molto rare tuttavia in alcuni casi se, il bendaggio non viene posizionato attentamente, si potrebbero verificare delle perforazioni gastriche.

Sono presenti alcuni rischi, spesso risolvibili regolando il bendaggio stesso anche post-operazione, quali:

  • reflussi gastroesofagei,
  • vomito,
  • esofagite,
  • dolore addominale,
  • allungamento dell’esofago, se la banda è troppo stretta o se si mangia troppo;
  • scivolamento del bendaggio, che potrebbe causare l’insorgenza di vomito.

Una fase fondamentale per assicurare l’efficacia del bendaggio gastrico è la dieta. Senza di essa il paziente nel lungo termine riacquisterà peso vanificando l’operazione stessa o soffrirà di reflussi gastroesofagei.

E’ essenziale che il paziente integri una corretta ed equilibrata alimentazione al proprio stile di vita evitando dolci e bevande gassate.

Anche una corretta masticazione è importante poiché è necessario che il cibo sia ben masticato favorendo la digestione ed evitando l’intasamento del bendaggio.

Successivamente all’intervento il paziente perderà, in media, 0,5-1  di peso a settimana e in un anno 20-40 Kg. 

Un altro aspetto importante per la riduzione del peso del paziente è la regolazione della banda. La prima modifica viene solitamente attuata tra le 4 e le 6 settimane successive all’intervento, mentre le altre regolazioni verranno apportate in caso di necessità e secondo delle esigenze del paziente.

BYPASS  GASTRICO  Il cibo che raggiunge il tubo digerente viene dirottato  al termine dell’intestino tenue. In questo modo il cibo viene assorbito solo in piccola parte. 


Complicanze del bypass gastrico – Dumping syndrome (sindrome da svuotamento rapido): il cibo raggiunge troppo velocemente l’intestino tenue. Questo passaggio così rapido può determinare, specie se il cibo ingerito contiene zuccheri, un’ampia varietà di sintomi, come: nausea, vomito, diarrea e crampi addominali, nei primi 30-60 minuti che seguono l’ingestione di cibo; sudorazione, aumento dell’appetito, debolezza, fatica e senso di svenimento, dopo 1-3 ore dalla conclusione del pasto.

Per prevenire questo disturbo occorre anzitutto limitare l’ingestione di alimenti ricchi di zuccheri soprattutto di tipo raffinato.

E’ utile inoltre programmare l’alimentazione in pasti piccoli e frazionati nella giornata.

*****************************

Gastrectomia parziale  (Sleeve Gastrectomy, gastrectomia “a manica”):  è un intervento di tipo restrittivo  in cui lo stomaco viene tubulizzato. La SGL è stata originariamente sviluppata in Inghilterra e successivamente adottata negli Stati Uniti, Germania e Belgio.

L’intervento è eseguibile con approccio laparoscopico e prevede l’asportazione di una gran parte dello stomaco tramite una resezione, realizzata con l’ausilio di suturatrici meccaniche.

La parte di stomaco rimanente ha un aspetto tubulare di volume drasticamente ridotto, con una capacità di circa 100/150 ml. Questa procedura non è reversibile in quanto una parte dello stomaco viene asportata. I nervi dello stomaco ed il piloro, la “valvola di uscita”, rimangono intatti preservando la funzione gastrica nonostante il volume ridotto.  Il riempimento del tubulo gastrico determina un’importante limitazione meccanica all’assunzione di ulteriore cibo, associato ad un senso di sazietà precoce per piccole porzioni di cibo.
La porzione di stomaco che viene asportata, il fondo in particolar modo, produce la Grelina, uno degli ormoni responsabili del senso della fame. 
La perdita di  peso è del 60%, con risultati duraturi nel tempo.

Vantaggi
  • nessun impianto di materiale protesico come negli interventi di bendaggio gastrico
  • viene eliminata la porzione di stomaco che produce l’ormone che stimola l’appetito (Grelina)
  • nessuna Dumping Sindrome (vedi sopra), perché il piloro è conservato
  • minimo rischio di ulcera
  • minimo rischio di ostruzione intestinale, anemia, osteoporosi e deficit proteico e vitaminico
  • alta efficacia come primo tempo in paziente con alto BMI (>50-60)
  • risultati buoni come singola procedura in pazienti con BMI basso (35-45)
  • indicazione chirurgica per pazienti con anemia, malattia di Crohn e numerose altre condizioni che rendono alto il rischio per l’intervento di By Pass Gastrico
Svantaggi
  • come tutte le procedure di chirurgia bariatrica si può assistere, dopo un iniziale calo ponderale, ad un successivo recupero del peso
  • nei pazienti che assumono cibi liquidi e molto calorici, possiamo assistere ad una mancata perdita di peso, come in tutti gli interventi di tipo restrittivo
  • l’intervento chirurgico è irreversibile, perché una parte dello stomaco viene definitivamente rimossa
Complicanze

Le complicanze si stimano tra il 5% ed il 10%. Oltre alle complicanze generali quali la tromboflebite, l’embolia polmonare, la polmonite e l’insufficienza respiratoria acuta segnaliamo le complicanze:

  • Intraoperatorie. Tra queste vanno annoverate la perforazione accidentale a carico della parete dello stomaco,  emorragie (1-3%) in seguito a lesione di vasi arteriosi (vasi brevi), di organi vicini (milza e fegato) o lungo la sede di sutura dello stomaco.
  • Post-operatorie precoci:
    La fistola lungo la linea di sezione (2-5%) risulta una complicanza strettamente correlata a questo tipo di procedura: nell’80% dei casi è sufficiente una nutrizione per vena e semplice attesa della completa rimarginazione della fistola, nel restante 20% può essere necessario un reintervento chirurgico.
  • Post-operatorie tardive:
    fistola gastrica tardiva, evento che può essere legato all’intervento chirurgico

Può anche generarsi da un’ulcera gastrica penetrante la parete del viscere. In genere è necessario l’intervento chirurgico di riparazione.
L’incidenza di reintervento in seguito a complicanze maggiori oscilla tra il 3,5% e il 25%.
Il tasso di mortalità operatoria a 30 giorni è dello  0.25%.

Risultati

La perdita di peso in eccesso a 3 anni è tra il 50% e l’80%. C’è la possibilità che lo stomaco si ridimensioni e quindi avvenga una ripresa del peso.

**********************************************************************

Duodenal Switch

La Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) con Duodenal Switch (DS) è una proceduta caratterizzata da un meccanismo di azione restrittivo e malassorbitivo (5-10).

La tecnica prevede due tempi operatori:

1) Sleeve gastrectomy obbligatoria

2) bypass intestinale (bilio-pancreatic diversion): eventualmente da eseguire solo dopo 6-18 mesi e un importante calo ponderale.

Indicazioni: tecnica particolarmente indicata per pazienti diabetici e con BMI >50
Prognosi: riduzione del 50-80% del peso in 6-8 mesi. E’ necessario assumere integratori multivitaminici (A, E, D, K), calcio, ferro e probiotici
Vantaggi
  • La conservazione della regione antro-pilorica con la sleeve gastrectomy consente la normale innervazione vagale e garantisce il mantenimento del fisiologico svuotamento gastrico, con relativo conservato assorbimento di molti nutrienti, in particolare calcio, ferro e vitamina B12
  • Ridotta incidenza della Dumping Sindrome (vedi sopra)
  • Malassorbimento prevalentemente lipidico (riduzione dell’ipercolesterolemia nel 50-70% dei casi), dovuto alla diversione della bile e dei succhi pancreatici alla porzione distale del tratto alimentare, ovvero il tratto comune, eseguito nella lunghezza di 100 cm
  • Alta efficacia nella  riduzione del diabete di tipo II (96%), e dell’ipertensione (60-70% dei casi).
Svantaggi
  • Intervento di lunga durata
  • Tecnica di complessa esecuzione, che necessita di una lunga learning curve
  • Possibile comparsa di sintomi da malassorbimento quali la diarrea e le ipovitaminosi.
Complicanze
  •     Emorragie e lesioni di organi interni
  •     Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue che possono arrivare ai polmoni (embolia polmonare). L’embolia polmonare costituisce la causa principale di decesso postoperatorio
  •     Vomito a causa dell’improvvisa riduzione delle dimensioni dello stomaco e la comparsa di stenosi
  •     Insufficienza respiratoria
  •     Fistola gastrica e/o intestinale: apertura della cucitura dello stomaco o dell’intestino. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
  •     Infezione delle ferite chirurgiche più frequenti nei casi di apertura dell’addome
  •     Occlusione intestinale per ernia interna o laparocele strozzato.
    L’insorgenza di complicanze postoperatorie potrebbero richiedere terapie mediche supplementari ed intensive (es.: ricovero in terapia intensiva o rianimazione) e potrebbero allungare il periodo di degenza del paziente operato. Occorre tenere presente che il rischio di mortalità postoperatoria precoce, che varia tra 0.1 e 1%, e di complicanze aumenta con l’aumentare del peso corporeo del paziente, dalle condizioni cardiorespiratorie e dall’esperienza del chirurgo. Il fumo e l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
Risultati

La recente Consensus Conference relativamente l’intervento di DS ha potuto rilevare una notevole efficacia di questo intervento con:

  • riduzione dell’eccesso di peso a lungo termine 74% a 10 anni di follow-up
  • tasso di mortalità dallo 0 al 0,57%
  • incidenza di fistole gastriche < 1%
  • re-interventi nel 3-5%
  • Laparoceli in circa il 10%
  • Ulcere anastomotiche gastro-digiunali  nell’ 8-10%

References:

  1. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015, 100: 342-62.
  2. Sjöström L.: Analysis of the XENDOS study (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12
  3. Martin J, Paquette C, Marceau S, Hould FS, Lebel S, Simard S, Dumesnil JG, Poirier P.  Impact of orlistat-induced weight loss on diastolic function and heart rate variability in severely obese subjects with diabetes.  J Obes. 2011;2011:394658.
  4. P. Forestieri el al, S.I.C.OB. Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia., Edises, 2008.
  5. M. Sundbom: Open duodenal switch for treatment of super obesity–surgical technique. Scand J Surg 2015;104(1):54-56
  6. Proximal duodenal-ileal end-to-side bypass with sleeve gastrectomy: proposed technique. Sánchez-Pernaute A, Rubio Herrera MA, Pérez-Aguirre E, García Pérez JC, Cabrerizo L, Díez Valladares L, Fernández C, Talavera P, Torres A.Obes Surg. 2007 Dec;17(12):1614-8. 
  7. Duodenal switch operative mortality and morbidity are not impacted by body mass index. Buchwald H, Kellogg TA, Leslie DB, Ikramuddin S.Ann Surg. 2008 Oct;248(4):541-8. 
  8. Laparoscopy in Duodenal Switch: Safe and Halves Length of Stay in a Nationwide Cohort from the Scandinavian Obesity Registry. Edholm D, Axer S, Hedberg J, Sundbom M.Scand J Surg. 2017 Sep;106(3):230-234. 
  9. Duodenal switch for morbid obesity: is it safe? Mason RJ.Adv Surg. 2013;47:153-76. 
  10. Is There a Better Design for a Bariatric Procedure? The Case for a Single Anastomosis Duodenal Switch. Roslin M, Tugertimur B, Zarabi S, Cottam D.Obes Surg. 2018 Dec;28(12):4077-4086.