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Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

Bibliografia

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  2. Favero C. Piovesana C. Bortoluzzi P. ,”Dentistry & Medicine” Ed. Griffin 2008 Valletta G. “Clinica Odontostomatologica”
  3.  H.F.Wolf, F.M. e K.H. Rateitschak “Parodontologia” Ed.Masson 2004
  4. John Silness, and Harald Löe: “Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition”. Acta Odontologica Scandinavic1964, Vol. 22, No. 1 , Pages 121-135
  5. Dolapo A. Babalola and Folashade Omole; “Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes”. Journal of Pregnancy Volume 2010 (2010), Article ID 293439, 4 pages
  6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al., “Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study,” Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011–2024, 2006.
  7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al., “Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study,” Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214–1218, 2003
  8. N. J. López, P. C. Smith, and J. Gutierrez, “Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial,” Journal of Periodontology, vol. 73, no. 8, pp. 911–924, 2002.
  9. Y. W. Han, R. W. Redline, M. Li, L. Yin, G. B. Hill, and T. S. McCormick, “Fusobacterium nucleatum induces premature and term stillbirths in pregnant mice: implication of oral bacteria in preterm birth,” Infection and Immunity, vol. 72, no. 4, pp. 2272–2279, 2004.
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  12. Hiroshi Maeda et al: “Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria”. FEMS Immunology & Medical Microbiology Volume 39, Issue 1, pages 81–86, October 2003
Novità

Diuretici

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I farmaci diuretici agiscono incrementando il volume delle urine attraverso la riduzione, più o meno spinta, del riassorbimento di sodio ed acqua in vari livelli del nefrone. In tal modo riducono la volemia e la pressione sanguigna.

Consideriamo, in rapporto al sito d’azione, 5 tipi di diuretici: tiazidici, diuretici dell’ansa, diuretici risparmiatori di potassio, diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica, diuretici osmotici.

 

  1. Diuretici tiazidici: sono quelli più comunemente impiegati. Essi agiscono come inibitori del simporto di sodio e cloro; bloccando il trasportatore contemporaneo di sodio e cloro a livello distale, riducono il riassorbimento di acqua e sodio a livello del tubulo contorto distale, da cui deriva una riduzione della ritenzione idro-salina, della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche, accompagnata dall’incremento del volume di urina espulsa (minor volemia sanguigna). I farmaci tiazidici sono efficaci antiipertensivi ma, proprio in virtù del loro meccanismo d’azione, inducono gravi squilibri ionici, come ipopotassemia ed ipocalemia. I farmaci tiazidici introdotti per via orale vanno metabolizzati e condotti a livello del tubulo contorto prossimale per ultrafiltrazione o secrezione attiva, dal quale arrivano al tubulo contorto distale. Vengono definiti “diuretici a limite massimo”, in quanto hanno un effetto dose-dipendente; tuttavia esiste un valore soglia oltre il quale l’effetto dei diuretici tiazidici non può essere ulteriormente potenziato. È stato dimostrato che parte dell’azione diuretica di questi farmaci è mediata dalle prostaglandine, per cui esiste un’interferenza farmacologica dei tiazidici con i FANS, che ne riducono l’effetto inibendo la sintesi delle prostaglandine. Gli usi terapeutici di questi farmaci riguardano il trattamento cronico dell’ipertensione lieve o moderata. Gli effetti collaterali, come già detto, inducono squilibri ionici,  soprattutto ipopotassemia, pericolosa per anziani con problemi cardiaci ed in terapia digitalica; in tal caso si deve intervenire con integratori potassici o alimenti ricchi di potassio, oppure ancora associare ai tiazidici farmaci risparmiatori di potassio.
  2. Diuretici dell’Ansa. Agiscono favorendo l’escrezione di sodio, potassio e cloro nell’ansa ascendente di Henle; il gradiente osmotico, così, non è abbastanza elevato da permettere il riassorbimento di acqua. Lo squilibrio ionico modifica il potenziale di membrana impedendo il riassorbimento di ioni potassio, magnesio e calcio. Sono farmaci rapidi ed efficaci, ma anche in questo caso si rischia di incappare in gravi squilibri ionici non solo di potassio, ma anche di magnesio e di calcio (da ciò la necessità di integrare questi minerali); inoltre sono farmaci ototossici, ovvero tossici per i nervi dell’apparato acustico (per la presenza di acido etacrinico). Questo effetto collaterale è potenziato dagli aminoglicosidi, comuni antibiotici; l’uso terapeutico, vista la loro potente e rapida azione, è comune in caso di emergenze come edemi cardiaci, epatici e renali.
  3. Diuretici risparmiatori di potassio (così denominati perché sono gli unici a non provocare ipopotassemia), detti anche antialdosteronici, agiscono nella parte terminale del tubulo distale e nel dotto collettore. L’aldosterone consente fisiologicamente il riassorbimento di sodio ed acqua; viene inibito attraverso l’uso di antialdosteronici come: lo Spironolattone, antagonista vero e proprio del recettore dell’aldosterone, il triamterene e l’amiloride, che esplicano un antagonismo indiretto nei confronti dell’aldosterone  per il blocco dei canali del sodio. In ogni caso trattasi di farmaci che impediscono il riassorbimento di sodio ed acqua senza provocare squlibri ionici e perdita di potassio, in quanto agiscono inibendo il trasportatore deputato all’entrata di ioni sodio e all’uscita di ioni potassio. L’effetto farmacologico è meno efficace dei precedenti, perciò vengono impiegati in associazione con i tiazidici e con i diuretici dell’Ansa per ridurne l’effetto di ipopotassemia. Per il loro effetto antagonista nei confronti dell’aldosterone, possono anche essere impiegati in caso di iperaldosteronismo.
  4. Diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica, enzima localizzato a livello renale ed oculare; quando questo enzima viene inibito a livello renale, viene bloccato il riassorbimento dei bicarbonati nel tubulo contorto prossimale, con conseguente riduzione del volume di urina; quando, invece quest’enzima viene inibito a livello oculare viene ridotta la secrezione carbonica da parte della muscolatura ciliare, con conseguente riduzione dell’humor acqueo.
  5. Diuretici osmotici, come il mannitolo,  non agiscono su un livello preciso ma sull’intero tubulo renale incrementando il volume delle urine; possono essere somministrati per via parenterale od orale, ma in tal caso si presenta un effetto secondario lassativo. Gli usi terapeutici riguardano la riduzione della pressione intracranica ed intraoculare, e la possibilità di eliminare le tossine per via renale.

Il mannitolo è un carboidrato semplice appartenente alla categoria dei polialcoli esaidrici. Analizzando la sua formula di struttura, notiamo infatti la presenza di sei gruppi idrossilici (OH), distribuiti lungo una catena alifatica composta da altrettanti atomi saturi di carbonio. Il mannitolo è ampiamente diffuso nel mondo vegetale. Le concentrazioni più significative si rinvengono nella manna del frassino (30-60%), nel tallo delle laminarie e del fucus (alghe marine), nelle foglie e nelle drupe dell’olivo, nel fico, nel sedano ed in funghi eduli come Lactarius spp. e Agaricus spp. A livello industriale il mannitolo viene prodotto a partire dal saccarosio. Incidendo la corteccia del frassino fuoriesce una linfa densa contenente il 30-60% di mannitolo, che essicca all’aria aperta. Stiamo appunto parlando della manna, un rimedio tutto naturale utilizzato come blando lassativo, specie nell’infanzia. Sempre per via orale, il mannitolo può essere utilizzato come dolcificante alternativo al tradizionale saccarosio. Il suo potere edulcorante è infatti pari a circa il 50% di quello dello zucchero da cucina, con il vantaggio di essere ipocalorico ed acariogeno, e con un metabolismo indipendente dall’insulina (caratteristica particolarmente utile in presenza di diabete); tuttavia, questo suo effetto lassativo ne limita l’impiego in tal senso. Per via parenterale – tramite infusione endovenosa di una soluzione acquosa al 20%, in ragione di 0,5-1 grammo di mannitolo per kg di peso corporeo, in 15-30 minuti – il mannitolo viene utilizzato come diuretico osmotico, per la dimostrata capacità di richiamare acqua all’interno dei tubuli renali. Ha inoltre la capacità di diminuire la pressione intracranica ed intraoculare, tanto da rappresentare per tradizione il farmaco di scelta per diminuire l’edema cerebrale. Il mannitolo presente nei vasi sanguigni del cervello richiama acqua dagli interstizi cerebrali verso il lume dei vasi stessi, riducendo appunto l’edema; tuttavia, quando se ne somministra troppo o vi sono ampie soluzioni di continuo a livello vascolare, l’effetto osmotico cambia direzione, aggravando l’edema (anche l’emoconcentrazione conseguente ad eccessiva diuresi si rivelerebbe pericolosa in tal senso).

L’utilizzo di diuretici abbinato all’attività fisica è molto pericoloso, dato che con lo sport si perdono già con la sudorazione notevoli quantità di liquidi e sali.

Diuretici e dieta: In natura ci sono molti cibi dotati di spiccata proprietà diuretiche

  • anguria: composto per il 95 per cento di acqua, combinata con il licopene, antiossidante tipico del pomodoro. La polpa dell’anguria contiene inoltre vitamine A e C, potassio, fosforo e magnesio. La presenza di vitamina C e potassio in particolare avrebbe un’azione depurativa e detossificante che rende l’anguria un frutto ideale per contrastare in maniera naturale la ritenzione dei liquidi, il gonfiore alle gambe e l’ipertensione.
  • finocchi: oltre al discreto contenuto vitaminico e minerale sono ricchi di princìpi attivi che li rendono indicati per problemi gastrointestinali e gli conferiscono proprietà emmenagoghe, galattogene, antisettiche e diuretiche. Costituiscono il top player per il controllo glicemico e le diete dimagranti.
  • sedano
  • cetriolo: ha proprietà rinfrescanti, depuranti e diuretiche
  • carciofo: questa pianta ha la capacità di stimolare la funzionalità epatica e renale
  • asparago:   Alimento ipocalorico (15 KCal/100 gr)  e ipoglicidico (3,63 gr/100 gr di alimento) dotato di proprietà diuretiche e ricco di cromo e soprattutto di glutatione (o GSH è un tripeptide naturale, vale a dire una sostanza costituita da tre amminoacidi, nell’ordine acido glutammico, cisteina e glicina), il più potente antiossidante presente nell’organismo umano capace di rallentare l’invecchiamento, contrastare l’insorgenza di diabete II, cancro, aterosclerosi, cardiopatie, ipoacusia e impotenza. Affinché il glutatione possa espletare la sua azione è fondamentale che esso sia supportato da adeguate quantità di selenio – un minerale che abbonda negli alimenti di origine marina e nelle frattaglie – di  riboflavina (Vit. B2) e di  niacina (Vit. PP).
  • ortica
  • caffeina
  • teina
  • ananas: ha un effetto anoressante e favorisce la diuresi
  • betulla: aiuta a combattere il ristagno di liquidi (foglie)
  • cipolla: aiuta la naturale produzione di urina
  • acqua iposodica
  • uva
  • equiseto
  • infuso di foglie di noce
  • mela: anche questo comunissimo frutto nasconde spiccate proprietà diuretiche
  • ortica: gli estratti di questa pianta migliorano la funzionalità renale aumentando la produzione di urina ed accelerando l’eliminazione di sostanze tossiche.
  • fiori di sambuco
  • stimmi di mais preparati sotto forma di infuso
  • tarassaco (o dente di leone o soffione): per depurare l’organismo sfruttando le sue spiccate proprietà diuretiche naturali si consiglia un infuso di radici e foglie al 5% da prendere lontano dai pasti; tintura: 20 g in 100 ml di alcol (a macero per 10 giorni), 3-4 cucchiai al giorno lontano dai pasti

 

References:

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Endocrinologia

Aldosterone, Iper-, ipo-aldosteronismo

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L’aldosterone, identificato nel 1953, è il principale ormone mineralcorticoide presente in circolo, esso è reposto alla regolarizzazione del volume dei liquidi extracellulari e dei livelli sierici di sodio e di potassio. E’ prodotto nella zona juxta-glomerulare della corteccia surrenale con l’ausilio dell’enzima aldosterone-sintetasi (CYP11B2) (1-5).

L’aldosterone rappresenta l’effettore finale del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAA).  Il sistema RAA e il potassio sono i maggiori regolatori, mentre l’ormone adrenocorticotropo (ACTH), il sodio, vasopressina, dopamina, peptide natriuretico atriale, sostanze adrenergiche, serotonina e somatostatina sono modulatori minori (6-8).

La renina, un enzima prodotto dalle cellule juxtaglomerulari renali, interviene nel clivaggio della macroglobulina epatica angiotensinogeno che si trasforma in angiotensina I. L’angiotensina I a sua volta viene rapidamente trasformata dall’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) , prodotto dai polmoni, nell’octapeptide angiotensina II. Il clivaggio del residuo NH-terminale dell’angiotensina II produce angiotensina III. Mentre angiotensina I non ha attività biologica nota, l’angiotensina II e l’angiotensina III stimolano la secrezione di aldosterone in modo simile, sebbene l’angiotensina II sia un agente vasocostrittore più potente. Le angiotensine vengono poi inattivate nell’arco di alcuni minuti ad opera di peptidasi plasmatiche e tissutali. Le angiotensine  provocano anche la secrezione di cortisolo e deossicorticosterone, anche se in misura molto minore (9-22).

La secrezione della renina è stimolata dalla riduzione del volume ematico e del flusso nelle arteriole afferenti renali, dalla riduzione della concentrazione del sodio nel fluido tubulare, percepito dalla macula densa, e dall’iperattività del sistema nervoso simpatico renale. Fattori che riducono il flusso renale sono: disidratazione, emorragie, restrizione sodica, posizione ortostatica o stenosi delle arterie renali e questi fattori aumentano la secrezione di renina (23-34).

Al contrario, fattori che aumentano il flusso renale, come aumentato introito di sodio, vasocostrizione periferica, o posizione clinostatica, riducono la secrezione di renina. Anche l’angiotensina II inibisce la secrezione di renina tramite un meccanismo diretto di feedback negativo.  L’ipokaliemia aumenta e l’iperkaliemia riduce il rilascio di renina (35-46).

L’aldosterone riduce i livelli di renina tramite un’azione indiretta attraverso meccanismi di ritenzione idrosalina ed espansione di volume.

Tra i fattori ipofisari va ricordato l’ACTH, che stimola la secrezione di aldosterone in modo acuto ma
non cronico.

FUNZIONI DELL’ALDOSTERONE: regola il bilancio elettrolitico e idrico aumentando la ritenzione renale di sodio e l’escrezione di potassio a livello dei tubuli distali e collettori del rene. Su tutte le cellule dell’organismo agisce facilitando l’ingresso dell’acqua e del sodio e la fuoriuscita del potassio (contribuendo così a riequilibrare riportandoli alla norma, valori pressori bassi) (47-55). 

Inizialmente  si ritenne che l’azione esclusiva dell’aldosterone fosse quella sodio-ritentiva a livello renale,  in seguito l’attenzione sull’aldosterone fu ampliata per il suo ruolo nello sviluppo di processi infiammatori e fibrotici nell’ambito di svariate patologie cardiovascolari.

IPERALDOSTERONISMO –  patologia di non comune riscontro; interessa prevalentemente i soggetti di sesso femminile di età compresa fra i 30 e i 50 anni. Esistono varie forme di iperaldosteronismo che, essenzialmente, possiamo distinguere in due categorie: primario e secondario (44-60).

Iperaldosteronismo primario: sindrome  caratterizzata da ipersecrezione di aldosterone provocata da patologia interna al surrene:  iperplasia surrenalica, adenoma o carcinoma.  Esistono varie forme di iperaldosteronismo primario; la più comune (60% dei casi circa), tanto da esserne considerata un sinonimo è la sindrome di Conn  in cui è presente un adenoma surrenalico.  

L’iperaldosteronismo primario idiopatico è presente nel 40% circa dei casi ed è dovuto a iperplasia surrenalica bilaterale.  L’iperplasia delle surrenali può presentarsi in due tipi: tipo I (sopprimibile con desametasone) e tipo II. 

Piuttosto rari sono i casi di iperaldosteronismo primario dovuti a carcinoma secernente aldosterone e a iperplasia monolaterale.

Iperaldosteronismo secondario:  dovuto ad una iperattività del sistema renina-angiotensina, da iperplasia fibromuscolare, stenosi dell’arteria renale, tumore delle cellule iuxta-glomerulari e altre cause summenzionate che inducono iperattivazione del sistema RAA.

Altri fattori che influenzano i valori dell’aldosteronemia sono la postura, lo stress e la gravidanza. Anche le variazioni del sodio nella dieta possono influire sui livelli plasmatici di aldosterone.

Sintomatologia dell’iperaldosteronismo:

  • iperaldosteronemia
  • ipokalemia, alcalosi ipokaliemica, nefropatia ipokalemica
  • ipernatriemia,
  • ipervolemia 
  • astenia,
  • cefalea,
  • parestesie,
  • paralisi transitoria
  • tetania.
  • ipertensione diastolica; In molti casi, il solo sintomo è un’ipertensione da lieve a moderata.
  • poliuria
  • polidipsia
  • Gonfiore del viso (facies lunaris, cushingoide): viso tondo per l’imbibizione dei tessuti, rosso-cianotico, acne, rima labiale ristretta (a bocca di pesce), capelli sfibrati e grassi.
  • edemi periferici, poco frequenti.

Diagnostica strumentale e di laboratorio:

  1. aldosteronemia:  In media, poiché esistono ampie variazioni, 10-100 ng/L nel soggetto sdraiato e 70-300 ng/L nel soggetto in piedi.
  2. Attività reninica plasmatica elevata
  3. Elettroliti: Na+, K+
  4. Diagnostica per immagini del surrene: PET-TAC
  5. Cateterizzazione bilaterale delle vene surrenaliche (per dosare i livelli di cortisolo e aldosterone): adrenal venous sampling
  6. Scintigrafia

TERAPIA DELL’IPERALDOSTERONISMO

  1. rimozione chirurgica dei tumori – Tra i pazienti con surrenectomia bilaterale per iperplasia surrenalica, il 70% dei pazienti continua a essere iperteso; pertanto il trattamento chirurgico non è raccomandato in caso di iperplasia.
  2. L’iperaldosteronismo in questi pazienti può generalmente essere controllato con un bloccante selettivo dell’aldosterone come lo spironolattone (Spirolang® cpr, Aldactone® cpr 100 mg), iniziando con 50 mg PO 1 volta/die e aumentando poi la dose in 1-3 mesi sino a quella di mantenimento, solitamente intorno ai 100 mg 1 volta/die (61-73).  Molto utilizzato l’amiloride, che inibisce il riassorbimento di sodio e l’escrezione di potassio, in associazione con diuretici tiazidici che inibiscono il riassorbimento di sodio e aumentano l’escrezione di acqua (Moduretic® cpr 5 + 50 mg)  5-10 mg PO 1 volta/die (71-75). Un altro diuretico risparmiatore di K è l’eplerenone (Inspra® cpr 25, 50 mg) ad una dose compresa tra i 50 mg PO 1 volta/die e i 200 mg PO bid può essere utilizzato perché, a differenza dello spironolattone, non blocca il recettore degli androgeni; perciò esso è il farmaco di scelta per il trattamento a lungo termine nei maschi (74-122)

Circa la metà dei pazienti con iperplasia necessitano di un’ulteriore terapia antipertensiva.

Ipoaldosteronismo: La secrezione di aldosterone diminuisce nell’iperplasia surrenalica congenita,  nell’insufficienza corticosurrenalica primitiva (morbo di Addison),  deficit di aldosterone-sintetasi, (CYP11B2), utilizzo di farmaci (alcuni diuretici, antinfiammatori non steroidei o FANS, ACE inibitori, ciclosporina). nella sindrome di Turner, nell’etilismo acuto e nel diabete mellito.  “Ipoaldosteronismo isolato” viene utilizzato per descrivere bassi livelli di aldosterone senza cambiamenti corrispondenti nei livelli di cortisolo e si differenzia dall’Ipoaldosteronismo iporeninemico in cui coesistono diminuzione della produzione di angiotensina 2 e disfunzioni intrasurrenaliche (120-129).

Terapia: 

  • Il deficit di Aldosterone dovrebbe essere trattato con un mineralocorticoide (come ad esempio il fludrocortisone, Florinef® cpr 0.1 mg), e possibilmente con un glucocorticoide per il deficit di cortisolo, se presente.
  • L’ipoaldosteronismo iporeninemico è suscettibile di trattamento con fludrocortisone (Florinef® cpr 0.1 mg), ma la coesistenza di ipertensione ed edema in questi pazienti richiede associazione di terapia con la bendroflumetiazide (Aprinox® cpr),  La bendroflumetiazide è un diuretico tiazidico che agisce a livello del tubulo contorto prossimale dove avviene il 65% della filtrazione dell’acqua. I tiazidici inibiscono l’anidrasi carbonica inibendo in tal modo la metabolizzazione del bicarbonato HCO3 e manacata formazione di CO2 e H+. In tal modo Na+, HCO3 e H2O non vengono riassorbiti a livello del tubulo contorto prossimale. Ma verranno comunque in gran parte riassorbiti a livello dell’ansa di Henle, a livello del tubulo contorto distale e del tubulo collettore. La bendroflumetiazide inibisce anche la secrezione di latte di latte materno nelle donne ed è talvolta usato per questo scopo.

Effetti collaterali dei diuretici: astenia, ipotensione, stanchezza cronica, lipotimie, vertigini, poliuria, aumento della sete, acidosi metabolica, calcolosi renale. 

Oltre ai diuretici tiazidici si possono utilizzare i diuretici dell’ansa, come la furosemide (Lasix® cpr 25 mg).

 

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Gravidanza

Multivitaminici e integratori in gravidanza

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L’assunzione di prodotti vitamine e minerali è molto diffusa  in gravidanza anche se molti AA. sempre più pongono dubbi sulla  reale utilità di tale terapia in tutte le donne gravide. Essi ritengono che una dieta sana ed equilibrata è sufficiente a garantire il necessario apporto di vitamine e minerali, eccezion fatta soltanto per acido folico e vitamina D.

Ovviamente carenze specifiche insorte in gravidanza, o precedenti ad essa, necessitano di supplementi specifici come il ferro nell’anemia .    

In caso di anemia sideropenica o sideropenia latente, occorre somministrare ferro 60-120 mg/die; a scopo profilattico invece la dose raccomandata è di 30 mg/die in associazione con le vitamine B9, C, E, che ne facilitano la funzione antianemica   (1-5).

Il fabbisogno di acido folico (vit B9) per la prevenzione dei difetti del tubo neurale nel feto è di 400 microgrammi al giorno fino alla 13a settimana di gravidanza. Non ci sono studi sull’innocuità  della somministrazione di acido folico nel prosieguo della gravidanza nè in allattamento e perciò ne è sconsigliato l’uso  a meno che i livelli plasmatici siano inferiori alla norma: 7 nmol/L (3 ug/L).

L’assunzione di acido folico in epoca pre-concezionale  è unanimamente consigliata per la prevenzione dei difetti del tubo neurale (spina bifida) riducendone il rischio del 70%. Il SNC nel feto si forma tra il 20° e il 28° giorno dal concepimento (6-11).  

L’acido folico è essenziale per la metabolizzazione dell’omocisteina in metionina. L’iperomocisteinemia potrebbe essere neurotossica funzionando da antagonista per il recettore del glutammato, coinvolto nello sviluppo neuronale, nella protezione dell’endotelio vascolare e nell’insorgenza della gestosi ipertensiva (23).

La carenza di folati si ripercuote anche sullo stato di salute della paziente, con sensazione di stanchezza ed affaticamento cronico, aumento del rischio cardiovascolare e soprattutto anemia megaloblastica, caratterizzata dalla presenza in circolo di precursori eritrocitari immaturi, dalle elevate dimensioni e dalle ridotte capacità di trasporto di ossigeno. Ma il deficit di folati si rileva anche nell’anemia macrocitica da carenza di Vitamina B12 e nell’anemia da malaria  (24).

L’organismo umano non ha la capacità di sintetizzare la vitamina B9 che deve quindi essere somministrato con integratori oppure assunto da fonti alimentari come i vegetali verdi (asparagi, broccoli, spinaci), arance, legumi, arachidi. La biodisponibilità dei folati naturali è in media del 50%, mentre quella dell’acido folico sintetico è dell’85%. 

L’acido folico e i folati sono assorbiti a livello del digiuno prossimale e trasportato, attraverso il torrente circolatorio, direttamente al fegato, che rappresenta l’organo di maggior deposito. Dal fegato viene successivamente distribuito ai vari tessuti, dove rientra in numerosissime reazioni coinvolte nel metabolismo aminoacidico e degli acidi nucleici. viene escreto per via urinaria o biliare (circolo entero-epatico). 

La vitamina D è fondamentale per prevenire complicanze come il diabete gestionale, la preeclampsia, la depressione.  Difficile assumere la giusta quantità di vitamina D solo con il cibo quindi è bene integrare con preparati farmaceutici contenenti vitamina D. Le complicazioni neonatali da deficit di vitamina D includono basso peso del bambino alla nascita, ridotto accrescimento fetale (IUGR) e infezioni del tratto respiratorio. Tuttavia lo stato delle evidenze attuali è controverso. L’orientamento clinico è di supplementare le donne con livelli plasmatici di vitamina D inferiori a 30 ng/mL (12-16).

In recenti studi è stata riscontrata l’efficacia della somministrazione di L-arginina per la prevenzione della gestosi eclamptica (17).

Gli effetti collaterali più comunemente descritti sono nausea, dolori addominali, malessere generale, irritabilità ed anoressia. Rari gli episodi di ipersensibilità.

DHA: effetti in gravidanza e supplementazione –  L’alimentazione, correttamente integrata con DHA, contribuisce al benessere dalla donna in gravidanza e puerperio, e al corretto sviluppo del feto e del neonato. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni delle autorità sanitarie, il rapporto Omega-6/Omega-3 tende ad essere sbilanciato a favore degli Omega-6. Nella dieta americana, tale rapporto è di circa 30:1, ma anche la dieta mediterranea si attesta intorno a 15:1. Nelle gestanti, in particolare, la Società Italiana di Nutrizione Umana raccomanda un rapporto Omega-6/Omega-3 di 5:1.

Purtroppo, solo il 2% delle gestanti ha una dieta che soddisfa il corretto fabbisogno di DHA.
Studi osservazionali e studi clinici riguardanti l’integrazione di Omega-3 hanno valutato l’importanza di tali acidi grassi nel:
– ottimizzare il decorso della gravidanza;
– ridurre i rischi di nascite pretermine;
– contrastare l’insorgenza di preeclampsia;
– ridurre i disturbi dell’umore della madre nel post parto;
– sostenere il corretto sviluppo retinico e neuronale del feto, migliorando quindi le sue capacità cognitive.
L’obiettivo di mantenimento di uno stato di salute ideale in gravidanza richiede l’adozione di una dieta bilanciata che deve prevedere un attento bilancio di assunzione dei macronutrienti (carboidrati, 55-60%; lipidi, 25-30%; proteine, 12-15%) e dei micronutrienti (minerali, vitamine). Con riferimento ai lipidi, occorre porre particolare attenzione allo specifico apporto di acidi grassi saturi (7%), monoinsaturi (16%) e polinsaturi (7%).
Dato l’ampio spettro di azioni del DHA utili per mamma e bambino, il medico dovrebbe considerarne l’integrazione (600 mg/die) a partire dalla fase preconcezionale, soprattutto nelle donne che non utilizzino il pesce nella dieta (2-3 volte/w) e/o nelle donne vegane e dalla 25a w in tutte le gravide (18,19)

Vitamine ed eccessivo aumento di peso in gravidanza – Gli integratori multivitaminici apportano praticamente zero calorie quindi di per sé non possono essere responsabili dell’eccessivo aumento di peso in gravidanza.  Molte gravide, assumendo questi integratori hanno più fame. Perché sentendosi più cariche di energia vengono stimolate verso un’iperalimentazione. Dall’altro sappiamo bene che le vitamine del gruppo B sono coinvolte nei meccanismi energetici del nostro corpo e quindi una loro integrazione può spingere l’organismo a richiedere una maggiore quantità di cibi calorici (20-22).

PREPARATI DI ACIDO IN COMMERCIO:

  • Fertifol cpr 400 mcg
  • Levofolene cpr 4oo mcg
  • Folanemin cpr 400 mcg
  • Lederfolin cpr 7.5 mg; bustine 2.5 mg
  • Folina cps molli  5 mg, folina fiale i.m. 15 mg
  • Foliquid gocce: 10 gocce (1 ml) al dì

PREPARATI MULTIVITAMINICI IN COMMERCIO:

  • Natalben capsule
  • Gynefam Folic 90 cpr
  • Gynefam Oro bustine
  • Albavita DHA cps  (multivitaminici + DHA 250 mg)
  • Gynefam mamma cps
  • Gynefam oro new: bustine orosolubili: vitamine gruppo B, ferro, zinco, mg 200 mg, iodio 175 mcg, calcio 250 mg, melatonina, zenzero (indicato in caso di iperemesi)
  • Intake bustine (Arginina, DHA, Zn)
  • Folavit cpr  (Calcio fosfato tribasico, Vit C, magnesio, ferro, Zn, Vit E, Vit B3 (Niacina, Vit PP, Nicotinammide), Vit B5 (calcio pantotenato), Manganese, Selenio, piridossina (Vit B6), riboflavina (Vit B2), Tiamina (Vit B1), Cu, ac. Folico (Vit B9), Cr, Jodocaseina, Biotina (Vit H, B8), Colecalciferolo (Vit D3), Cianocobalamina (Vit B12).
  • Gynefam plus caps molli  (olio di pesce –DHA-, magnesio, ferro, Zn, Vit PP (B3), Vit B5 (calcio pantotenato), Cu, Cianocobalamina (Vit B12), riboflavina (Vit B2), piridossina (Vit B6), Tiamina (Vit B1), ac. Folico (Vit B9), K, Biotina (Vit H, B8), Colecalciferolo (Vit D3).
  • Elevit cpr rivestite: (Vit A, B1, B2, B6, B12, Vit C, Vit D3, Vit E, Calcio pantotenato, Biotina, Nicotinamide, Ac. folico, Ca, Fe, Mg, Mn, Cu, P, Zn)
  • Premavit materno cpr
  • Agena Mamma day & night cpr
  • Gravidan compresse:  Omega 3 (DHA e EPA) + vit C + vit E + vit PP + Zn + Fe + vit B5
  • Mammavit cpr
  • Matervit capsule
  • Multicentrum materna cps (Ac folico + Vit B + Vit C + Vit D +  Vit E + Ferro + Fluoro)
  • Gestalys DHA capsule (DHA + ferro + vitamine)
  • Mammavit cpr
  • Dadavit flac os (Ac. Folico + Vit B12 + Vit B6)
  • Gravigen bustine
  • Bioemè  complex gocce (Vit B6 + Vit B12 + erbe aromatiche svizzere): 30 gocce x 2/die

Bibliografia

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Menopausa

Sindrome pre-climaterica

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La sindrome pre-climaterica è caratterizzata da: Insonnia, ritenzione idrica, pancia gonfia, nervosismo, cefalea, acne, desiderio di dolci, ansia e stress con variazioni personali. Tali disturbi sono dovuti alla fisiologica senescenza ovarica che comporta un decremento della secrezione steroidogenetica. Ma tale patologia interessa molto di più i progestinici piuttosto che gli estrogeni. Si crea quindi una dominanza estrogenica relativa, La dominanza estrogenica si verifica soprattutto nel periodo antecedente alla menopausa (perimenopausa, 40-45 anni) e particolarmente nelle donne obese. Verso i 40-45 anni inizia il fisiologico declino delle ovaie e la loro atrofizzazione perché il numero di follicoli si riduce significativamente.

Un altro fattore scatenante della dominanza estrogenica è lo stress. In seguito allo stress vengono secreti grandi quantità di cortisolo; quest’ultimo viene prodotto, come il progesterone, a partire dal pregnenolone, per cui  l’accentuata sintesi di cortisolo priverà il pregnenolone necessario per un’adeguata sintesi di progesterone.

 Altre cause di dominanza estrogenica sono l’utilizzo delle pillole anticoncezionali estro-progestiniche, l’esposizione a sostanze chimiche (xeno-estrogeni) che si legano al recettore degli estrogeni, pur trattandosi di sostanze chimiche esterne, come i pesticidi, le diossine, prodotti chimici presenti nei saponi quali i parabeni, ecc.“.

La carenza di magnesio contribuisce ad aggravare cefalea e crampi muscolari, mentre la carenza di vitamina B è accentua gli sbalzi di umore.

Terapia –

HRT  (Hormone Replacement Therapy) – Ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della menopausa stessa (vampate di calore, sudorazione, secchezza vaginale, ansia, irritabilità, depressione), e -se protratto per un tempo sufficientemente lungo – proteggere la donna dall’aumentato rischio osteoporotico. Inoltre la terapia ormonale in menopausa dimezza il rischio di malattie cardiovascolari come Infarto e ictus cerebrale. Purtroppo  solo il 3% delle donne italiane utilizza l’HRT.Estrogeni e cancro – Numerosi studi epidemiologici hanno riportato una diretta correlazione tra HRT e rischio di cancro degli organi riproduttivi femminili: mammella, utero e ovaio. Le donne in postmenopausa e non isterectomizzate,  che utilizzano la terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) a base di soli estrogeni, sono ad aumentato rischio (+ 2-10 volte)  di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio. Per minimizzare questo rischio, molte donne che ricorrono a HRT e che non sono state sottoposte ad isterectomia impiegano preparazioni estro-progestinicheo il Tibolone (Livia).  Il progestinico contrasta gli effetti indesiderati degli estrogeni sull’endometrio però produce un aumento (+ 0.6-1.5% dopo 5 anni di terapia) del rischio di cancro mammario (1-3).

Anche la terapia con soli estrogeni potrebbe favorire l’insorgenza del ca. mammario, ma solo dopo una terapia prolungata per almeno 10 anni (4).

Secondo altri numerosi studi si dovrebbe ritenere che gli estrogeni non avrebbe un diretto ruolo oncogeno, dal momento che non sono mai stati evidenziati danneggiamenti del DNA correllati alla terapia con estrogeni. Quest  ultimi avrebbero un ruolo favorente l’azione di altri oncogeni nell’insorgenza e soprattutto nella progressione e crescita del tumore (5).

 

Valori sierici di estradiolo:  dalla pubertà alla menopausa diminuiscono gradualmente fino ai 50 anni quando si assiste ad un rapido declino.

  • Età fertile: 15-350 pg/ml (i livelli sono ampiamente variabile durante il ciclo mestruale)
  • Durante le mestruazioni variano da 50 a 100 pg/ml
  • Dopo le mestruazioni scende fino a 15 pg/ml,
  • Nella fase follicolare ed in corrispondenza del picco di LH può raggiungere e superare i 300 pg/ml,
  • Nella fase luteale i livelli iniziano a scendere.

Alcuni nomi di estrogeni in commercio: Climara cerotti, Dermestril cerotti, Epiestrol cerotti, Estraderm cerotti, Estroclim cerotti, Menorest cerotti, Esclima cerotti, Progynon depot fl, Progynova cpr, Sandrena gel, Femseven cerotti, Vagifem crema vaginale, Armonil cerotti, Systen cerotti

Nelle donne isterectomizzate,  la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza l’HRT sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro mammario (6).   Come terapia alternativa per i disturbi della pre-menopausa si possono utilizzare anche rimedi naturali  come la Rodiola per lo stress, il Tè verde per il controllo del peso, la Passiflora per l’ansia e i problemi del sonno e la Cimicifuga racemosa o l’Angelica sinensis per i disturbi del ciclo mestruale: Ymea silhoueltte (peperoncino + cimifuga), Ymea pancia piatta (peperoncino + cimifuga + carciofo + tè verde), Ymea vamp control capsule giorno/notte (cimifuga + rodiola + melissa + valeriana + passiflora + vitamina B6). La Cimicifuga, presente nella pillola Giorno, aiuta ad alleviare le vampate di calore, gli sbalzi di umore, l’ansia e l’irritabilità per permetterti di riprendere le tue normali attività quotidiane. La Rodiola è utile in caso di stanchezza fisica e mentale e la Melissa favorisce il rilassamento. Tanto la Valeriana quanto la Passiflora, i cui estratti sono presenti nella pillola Notte, conciliano il sonno e il rilassamento mentre la Cimicifuga contribuisce ad alleviare la sudorazione notturna in modo che tu possa godere di un sonno tranquillo. Infine, la Vitamina B6 contribuisce alla regolazione dell’attività ormonale. Adatto ad un uso prolungato.

Altre misure precauzionali:

  • Non esagerare con le proteine. L’eccessivo consumo di proteine animali (carne, latte, formaggi, uova) porta ad una maggior perdita di calcio con le urine.
  • Le calorie totali giornaliere, per una donna normopeso, non devono superare le 26 KCal/Kg/die = 1.700 KCal /die per una donna del peso di 65 Kg e alta 165 cm.
  • dare la preferenza alle proteine di origine vegetale (legumi, soia e derivati) e quelle del pesce.
  • Usare poco sale. Un’eccessiva assunzione di NaCl causa un aumento dell’escrezione urinaria di calcio.
  • Preferire piatti di semplice elaborazione, evitando i grassi di origine animale come il burro e lo strutto, limitare le fritture e variare il più possibile i componenti.
  • Assumere una giusta quantità di calcio (800 mg/die) con la dieta. Latte, yogurt e formaggi sono importanti fonti di calcio, ma per evitare l’eccessivo introito di grassi saturi, colesterolo e calorie, è meglio assumerli nella forma totalmente o parzialmente scremata. Una tazza di latte da 100 ml a colazione e uno yogurt scremato da 125 ml tutti i giorni, 150 gr di formaggi a ridotto contenuto di grassi 1–2 volte la settimana e un piatto a base di 400 gr di legumi 3-4 volte la settimana, riusciamo a coprire gran parte del fabbisogno di calcio.
  • Anche l’acqua (1½-2 litri/die) rappresenta una fonte di calcio e non fornisce calorie e grassi. Preferire le acque calciche (calcio >150 mg/L) e al tempo stesso iposodiche  (Courmayeur: Calcio 565 mg/litro; Acqua Lete: Calcio 315 mg/litro, sodio 5.1 mg/L; Ferrarelle : Calcio 377 mg/L; San Gemini: Calcio 333 mg/litro; San Paolo:  Calcio 304 mg/litro; San Pellegrino: Calcio 208 mg/litro;  Uliveto 206 mg/litro; Vittel 202 mg/litro; Kaiserwasser: Calcio 154 mg/litro).  L’acqua più iposodica è la S. Bernardo con 0.6 mg di sodio per litro. A seguire, troviamo la Flavia con 0.7 mg/L, Levissima 0.8 mg/l,  Sant’Anna fonte Vinadio 0.9 mg/L, Recoaro,  Bernina e Lauretana 1.1 mg/L, Sant’Anna fonte Rebruant 1.8 mg/L, Monterosa e Vera,2 mg/L (13-16).

  • Frutta fresca e verdure crude,  lessate o arrostite forniscono un adeguato apporto di fibre, sali minerali e vitamine. Le verdure colorate e le cipolle rosse di Tropea e di Montoro sono ricche di antiossidanti ed in particolare di polifenoli che conferiscono le colorazioni rosse, viola e blu.

I polifenoli riducono lo stress ossidativo che svolge un ruolo importante nell’invecchiamento cellulare e nella progressione dell’aterosclerosi.

  

DIETA da 1.800 KCal/die

Colazione (214 KCal):

  • 100 cc latte scremato (34 KCal) = 80 cc latte parzialmente scremato = 60 cc latte intero = yogurt bianco magro 125 ml (1 vasetto) = yogurt greco magro 60 cc = yoghurt greco intero 25 cc (2 cucchiai)
  • 30 gr biscotti al latte (125 KCal) = fette biscottate 32 gr = 40 gr fiocchi di avena = 50 gr  Corn Flakes = 300 gr germogli di soia
  • 20 gr marmellata 55 KCal (1 cucchiaio) = 10 gr burro (1 cucchiaino) =  fragole o ribes nero 200 gr = albicocche gr 120 = melone bianco o anguria gr 180 = uva gr 80 = melograno 60 gr
Spuntino (150 KCal):
  • Spremuta  d’arancia 200 gr (90 KCal)
  • germogli di soya 120 gr (60 KCal)
Pranzo (986 KCal):
  • Pasta o riso  60 gr   (216 KCal) =  gnocchi di patate 150 gr
  • cipolla 120 gr (32 KCal)
  • olio d’oliva 2 cucchiai (170 KCal)
  •  parmigiano 10 gr (39 KCal)
  • pane di segale 55 gr  (120 KCal) = pane integrale 50 gr = pane bianco 40 gr = 1 bicchiere di vino rosso (125 ml)
  • Carne: capretto o coniglio 300 gr (300 KCal) = tacchino o vitello o bresaola 180 gr  = pollo 150 gr  =  manzo 115 gr = prosciutto crudo 60 gr
  • Verdure: asparagi lessi 250 gr (55 KCal) = lattuga 280 gr
  • Frutta: fragole o ribes nero o pere sbucciate 200 gr (54 KCal) = ciliege o arance o papaya 150 gr = ananas o fichi freschi o prugne fresche 120 gr = mele o fichi d’india 100 gr
Merenda (130 KCal):
  • Formaggio Philadelfia al tonno o al prosciutto cotto 65 gr (90 KCal) = Philadelfia alle erbe 50 gr =  uva 150 gr = anguria o melone bianco 300 gr = carote 220 gr
  • grissini 10 gr (40 KCal)

oppure:

  • Carote lesse tagliate a dadi 150 gr (61,5 Kcal)
  • Aceto di vino rosso 50 cc (9,5 Kcal)
  • Origano: un pizzico
  • Grissini 10 gr (40 Kcal)
  • Aglio sminuzzato 10 gr (14,9 Kcal)   

oppure

  • yogurt greco intero 125 ml (1 vasetto) 150 KCal

 

Cena (320 KCal):

  • Minestrone di legumi: fagioli 20 gr (64 KCal) + piselli  40 gr (32 KCal) + fave fresche 100 gr  (41 KCal) + cipolla 120 gr (32 KCal), olio di oliva 1 cucchiaio (85 KCal), parmigiano 10 gr (39 KCal), carote 60 gr (25 KCal)
Focaccia integrale con cipolle:
Ingredienti per 4 persone: 100 gr di farina 0, 100 gr di farina integrale, 2.5 gr di lievito di birra, 100 cc di acqua, 600 gr di cipolle di Tropea, 50 gr di olive nere, 10 gr di origano, 30 gr di olio di oliva (3 cucchiai), 10 gr di sale.
Preparazione: sciogliere il lievito nell’acqua tiepida, immettere le farine, il sale ed impastare fino ad ottenere una pasta morbida  che va coperta e tenuta al caldo per 4 ore per farla lievitare. Sbucciare e dividere le cipolle in spic. chi che vanno rosolare in padella in cui, alla fine vanno aggiunte le olive nere snocciolate e l’origano. Foderare una padella con i 2/3 dell’impasto, versare le cipolle rosolate con olive ed origano, coprire con un velo di impasto, e sigillare. Bucare la superficie con i rebbi di una forchetta e cuocere nel forno caldo a 180 °C per 30′.
Valore nutrizionale per porzione:  KCal 288, proteine 7 gr, grassi gr 11 (10% saturi), carboidrati 43.
Igiene del sonno:
  • la stanza in cui si dorme non dovrebbe ospitare altro che l’essenziale per dormire; è da sconsigliare la collocazione nella camera da letto di televisore, computer, ed altri apparecchi generatori di campi elettromagnetici che alterano le funzioni della ghiandola pineale.
  • la stanza in cui si dorme deve essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo).
  • evitare di assumere, in particolare nelle ore serali, bevande a base di caffeina e simili (caffé, the, coca cola, cioccolata).
  • evitare di assumere nelle ore serali,  bevande alcoliche (vino, birra, superalcolici).
  • evitare pasti serali ipercalorici o comunque abbondanti e ad alto contenuto di proteine.
  • evitare il fumo di tabacco nelle ore serali.
  • evitare sonnellini diurni, eccetto un breve sonnellino post-prandiale; evitare in particolare sonnellini dopo cena, nella fascia oraria prima di coricarsi.
  • evitare, nelle ore prima di coricarsi, l’esercizio fisico di medio-alta intensità (per es. palestra). L’esercizio fisico è invece auspicabile nel tardo pomeriggio.
  • il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto nell’immediatezza di coricarsi ma a distanza di 1-2 ore.
  • evitare, nelle ore prima di coricarsi, di impegnarsi in attività che risultano particolarmente coinvolgenti sul piano mentale e/o emotivo (studio;lavoro al computer;video-giochi etc…) e dedicarsi invece ad attivita’ rilassanti ed a tecniche di rilassamento.
  • cercare di coricarsi la sera e alzarsi al mattino in orari regolari e costanti e quanto più possibile consoni alla propria tendenza naturale al sonno.
  • non protrarre eccessivamente il tempo trascorso a letto di notte, anticipando l’ora di coricarsi e/o posticipando l’ora di alzarsi al mattino.

Disturbi dell’umore – Solo in caso di necessità si può ricorrere a farmaci che possano bilanciare la carenza di ac. gamma-aminobutirrico (GABA), serotonina e melatonina (inibitori dell’eccitabilità neuronale) spesso coesistenti con un aumento del cortisolo e di catecolamine.

A tale scopo si possono utilizzare melatonina, precursori ed attivatori della serotonina( 5-OH-triptofano ed estratto di Ziziphus jujuba, vit B3 o vit. PP o Niacina, magnesio) o del GABA (l-Teanina, Ziziphus), nonché modulatori dei livelli notturni di cortisolo e catecolamine (estratto di magnolia, Ziziphus), si rivelano di grande utilità nella terapia dell’insonnia menopausale anche per i loro effetti positivi nella modulazione delle vampate vasomotorie notturne (11,12).

 

CONTROLLO DEL PESO e ALIMENTAZIONE: 

Il vuoto lasciato dalla scomparsa delle mestruazioni viene troppo spesso colmato con il cibo. Infatti il 50% delle donne tra i 50 e 65 anni è in sovrappeso (BMI >34). Una buona ed equilibrata alimentazione è il consiglio migliore durante la menopausa.  Una donna in climaterio dovrebbe sempre porre attenzione a non superare un indice di massa corporea (o Body Mass Index, BMI = peso (Kg)/altezza2 (cm) di 24. In caso di sovrappeso dovrà sottoporsi a restrizione dietetica soft ma costante in modo da raggiungere molto gradualmente il peso forma (grossolanamente corrispondente all’altezza in cm), Tale peso forma dovrà essere conservato con una dieta molto varia macontrollata con ferrea determinazione calcolando il totale delle calorie introdotte nell’arco della giornata. Proponiamo uno schema dietetico da 1.800 KCal/die e relative sostituzioni per una donna di 65 Kg alta 165 cm con BMI nella norma (23,89).

TERAPIA MEDICA

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Endocrinologia

Estrogeni

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La gonade femminile, come la maschile ha un duplice attività: gametogenetica e steroidogenetica. L’ovaio produce tutte e tre le classi di steroidi sessuali: estrogeni, progestinici e androgeni ma in differenti percentuali rispetto al testicolo a causa della diversità di enzimi critici. L’ovaio inoltre si differenzia dal corticosurrene perchè manca sia della 21-idrossilasi che della 11-β-idrossilasi e pertanto non può produrre glicocorticoidi e mineralcorticoidi (1,2).

 Il colesterolo è l’elemento base da cui inizia la steroidogenesi. Il colesterolo presente in circolo come LDL è trasformato in colesterolo libero tramite l’azione di una esterasi a sua volta stimolata dall’ACTH. Il colesterolo libero viene trasportato all’interno dei mitocondri con l’aiuto di una fosfoproteina mitocondriale stimolata da LH, ACTH e Angiotensina II: StAR (Steroidogenic Acute Regulatory protein. All’interno del mitocondrio il citocromo P450scc  catalizza l’idrossilazione del colesterolo con formazione di OH-colesterolo e l’azione della desmolasi con  clivaggio della catena laterale convertendo l’OH-colesterolo in pregnenolone.  Dal pregnenolone si formeranno tutti gli ormoni steroidei attraverso una serie di reazioni che nelle cellule follicolari o luteali avvengono sulla membrana mitocondriale interna.

Tutte le molecole steroidee possiedono una struttura base, detta ciclopentanoperidrofenantrene, costituita da tre anelli a 6 atomi di carbonio e uno a 5 atomi.

Gli ormoni steroidei si dividono in 3 gruppi principali, a seconda del numero di atomi di carbonio che possiedono (C21; C19; C18):

1) Pregnano (C21) struttura base dei corticoidi e dei progestinici a 21 atomi di carbonio ;

2) Steroidi a 19 atomi di carbonio (C19) che comprende gli androgeni, che condividono il nucleo di androstano;

3) Steroidi a 18 atomi di carbonio (C18) che comprende gli estrogeni, basati sul nucleo di estrano.

L’ovaio può sintetizzare il colesterolo ex-novo da precursori a 2 atomi di carbonio, oppure può utilizzare come substrato il colesterolo LDL circolante. Gli enzimi steroidogenici fanno parte del gruppo delle ossidasi con citocromo P450.

La prima tappa della biosintesi steroidea è la trasformazione del colesterolo in pregnenolone. La biosintesi steroidea prosegue secondo 2 vie: quella dei Δ5-3β-idrossisteroidi, che porta alla formazione di 17-idrossipregnenolone, deidroepiandrosterone (DHEA) e quindi degli estrogeni e quella dei Δ4-3-chetosteroidi, con formazione di progesterone, 17-idrossiprogesterone, T, DHT, Estradiolo. Attraverso la via dei Δ5-3-β-idrossisteroidi il pregnenolone viene convertito a 17-idrossipregnolone, che la P450c desmolasi trasforma in DHEA. Quest’ultimo viene convertito in androstenedione dalla 3-idrossi-steroido-deidrogenasi. L’androstenedione ed il testosterone, suo derivato per azione della 17β-idrossi-steroido-deidrogenasi, sono rapidamente trasformati nei corrispondenti estrogeni C18 estrone ed estradiolo, mediante reazioni microsomiali di aromatizzazione. L’aromatizzazione è mediata dall’aromatasi P450, situata nel reticolo endoplasmatico delle cellule della granulosa. Nella via dei Δ4-3β-chetosteroidi, il pregnenolone viene direttamente trasformato in progesterone, tramite una 3-idrossisteroidodeidrogenasi e una 5-4-5 isomerasi. Quest’ultimo, idrossilato a 17-idrossiprogesterone, costituisce il precursore della serie degli androgeni C19 androstenedione e testosterone.

Le cellule steroidogeniche ovariche possiedono gli enzimi necessari per la produzione di progesteroneandrogeni ed estrogeni. Nel follicolo ovarico non luteinizzato (fase follicolare) e nello stroma prevale la via biosintetica dei 5-3-β-idrossisteroidi, che porta alla produzione di androgeni ed estrogeni, mentre la via dei 4-3-chetosteroidi predomina nel tessuto luteinico con conseguente aumentata secrezione di progesterone. La steroidogenesi ovarica si modifica qualitativamente e quantitativamente durante le fasi del ciclo.

Gli estrogeni circolanti sono principalmente di origine ovarica, e derivano in misura minore dalla conversione degli androgeni surrenalici nel tessuto adiposo.

L’estradiolo (17-β-estradiolo, E2) è l’ormone sessuale tipicamente femminile presente però anche nel maschio. E’ il più potente fra gli estrogeni ed ha un importante ruolo nella funzionalità sessuale e gametogenetica, in misura minore influisce su molti altri organi.

E’ secreto dall’ovaio, immesso in circolo è veicolato dalla SHBG (75%), dall’albumina (10%) e solo in minima quantità (15%) libero.  Agisce a livello mitocondriale dopo essere penetrato nelle cellule legato al suo recettore specifico. L’azione biologica degli estrogeni, naturalmente, si esercita solo sulle cellule nelle quali vengono espressi recettori per gli estrogeni. Gli estrogeni sono piccole molecole idrocarburiche apolari e sono molto diversi dagli altri ormoni più grandi, come l’insulina e l’ormone della crescita, che vengono riconosciuti da recettori posti sulla superfice della cellula. Gli estrogeni, invece, passano direttamente all’interno delle cellule e si lega ai recettori che sono nel nucleo formando un dimero. 
Questo dimero poi si lega ad un gran numero di siti specifici nel DNA, posti strategicamente vicino ai geni che hanno bisogno di essere attivati. Il recettore legato al DNA attiva l’apparato di lettura del DNA ed avvia la produzione di RNA messaggero.

Complesso estrogeni-recettore e DNA – Nella figura qui sotto si vede in dettaglio l’interazione tra il recettore degli estrogeni e il DNA. Il recettore lega il DNA usando due “dita di zinco” (mdm 3-2007). Questi sono piccoli domini costruiti intorno a due ioni zinco. Gli atomi di zolfo di quattro amminoacidi di cisteina (gialli) circondano ognuno degli ioni zinco (verdi), formando legami molto forti che danno al dominio una struttura rigida. Il recettore inserisce un’alfa elica (elica di riconoscimento) nella scanalatura maggiore del DNA. In questa figura, guardiamo proprio lungo l’elica di riconoscimento. Molti amminoacidi su un lato di questa elica (mostrati in grigio chiaro) arrivano a sfiorare e a interagire con i bordi delle basi azotate appaiate (mostrate con sfere rosa e rosse), e in questo modo possono riconoscere una sequenza specifica nel DNA senza bisogno di separare le due catene della doppia elica.

Funzioni degli estrogeni: gli estrogeni sono interessati in numerose funzioni della sfera genitale e del metabolismo osseo e muscolare:

  1. inducono, in pubertà, la manifestazione dei caratteri sessuali secondari femminili e li sostiene negli anni
  2. Stimolano la rigenerazione e proliferazione endometriale dopo la desquamazione mestruale.
  3. stimolano, sia nella pubertà che in gravidanza, la crescita della ghiandola mammaria,
  4. EE  e secrezione lattea – similmente al progesterone, inibisce la secrezione di latte prima del parto inibendo gli enzimi della galattogenesi. La secrezione post-partum di latte è infatti dovuta non solo agli alti livelli di prolattina ma anche al crollo dei valori di estradiolo e quindi alla cessazione di tale inibizione. Gli estrogeni regolano la sua stessa secrezione lattea esercitando un’azione inibente sull’asse ipotalamo-ipofisario con meccanismo di feed-back negativo, ovviamente  in caso di elevati livelli sierici di estradiolo.
  5. azione eutrofica vaginale:  La terapia con estradiolo valerato in combinazione con progestinici si è dimostrata particolarmente efficace nel migliorare l’atrofia vaginale, inspessendo l’epitelio vaginale, migliorando la morfologia cellulare e controllando i valori di pH.
  6. azione anabolizzante: gli EE potenziano la sintesi e secrezione dell’ormone della crescita (GH) e contribuisce in tal modo alla crescita corporea post-natale;
  7. azione anti-stress, antinsonnia e antidepressione: la terapia ormonale sostituiva con estradiolo si è rivelata utile nell’alleviare la sintomatologia depressiva legata alla menopausa, riducendo la richiesta di farmaci antidepressivi (7).
  8. protezione ossea: Il paratormone (PTH) stimola l’osteoclastogenesi in maniera indiretta, agendo cioè sugli osteoblasti. Questi ultimi sotto l’influenza del PTH secernono una citochina, la M-CSF, per la quale i monociti possiedono un recettore specifico, il c-fms. Così stimolati gli osteoblasti secernono una proteina chiamata RANK-L (RANK-ligando), per la quale i monociti possiedono il recettore specifico RANK. La RANK-L interagisce con i monociti, inducendoli a differenziare gli osteoblasti in osteoclasti. Infine gli osteoblasti per mitigare l’azione di RANK-L secernono, con l’aiuto dell’estradiolo un finto recettore solubile, chiamato osteoprotegerina (OPG), che legandosi a RANKL, ne impedisce l’interazione con il corretto recettore (RANK) presente, come detto, sulla superficie dei monocitii. L’equilibrio fra la produzione di RANKL, M-CSF e OPG stabilisce il livello di osteoclastogenesi fisiologica. La calcitonina invece, secreto dalla tiroide, inibisce l’attività degli osteoclasti agendo direttamente su di essi.  La  TGF-beta e la BMP (Bone morphogenetic protein). stimolano invece l’osteogenesi. Inoltre l’estradiolo. Infine l’estradiolo aumenta la sintesi epatica di Thyroxine-binding globulin (TBG), inducendo in tal modo un aumento complessivo della concentrazione plasmatica degli ormoni tiroidei ed in particolare della calcitonina. Con l’ovariectomia si osserva un calo precocissimo del trasporto digestivo  del  calcio  senza  modificazioni  significative  dei livelli circolanti  del  principale  metabolita  vitaminico:  la vitamina D.  Ciò fa pensare ad un possibile ruolo diretto  degli estrogeni  nella   modulazione   del   trasporto del calcio attraverso le pareti intestinali.
  9. Dominanza estrogenica – Insonnia, ritenzione idrica, nervosismo, cefalea, acne, desiderio di dolci, ansia e stress sono disturbi collegati alla dominanza estrogenica, ovvero alla condizione in cui i livelli di progesterone calano e  si crea uno squilibrio progesterone/estrogeni a favore di questi ultimi. La dominanza estrogenica si verifica soprattutto nel periodo antecedente alla menopausa (perimenopausa, 40-45 anni) particolarmente nelle donne obese. Verso i 40-45 anni inizia il fisiologico declino delle ovaie e la loro atrofizzazione perché il numero di follicoli è significativamente ridotto.  La secrezione di estrogeni inizia a diminuire e ancor di più quella degli ormoni progestinici sì da creare una dominanza estrogenica.  Un altro fattore scatenante della dominanza estrogenica è lo stress. In seguito allo stress si liberano grandi quantità di cortisolo; questo viene prodotto sempre a partire dal pregnenolone, per cui per la sintesi di cortisolo si utilizzeranno più molecole precursori del normale e non ci sarà abbastanza pregnenolone per la sintesi di progesterone con alterazione del rapporto estrogeni/progesterone a favore dei primi. Altre cause di dominanza estrogenica sono l’utilizzo delle pillole anticoncezionali estro-progestiniche, l’esposizione a sostanze chimiche (xeno-estrogeni) che si legano al recettore degli estrogeni, pur trattandosi di sostanze chimiche esterne, come i pesticidi, le diossine, prodotti chimici presenti nei saponi quali i parabeni, ecc.“
  10. HRT  (Hormone Replacement Therapy) Ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della menopausa stessa (vampate di calore, sudorazione, secchezza vaginale, ansia, irritabilità, depressione), e -se protratto per un tempo sufficientemente lungo – proteggere la donna dall’aumentato rischio osteoporotico. Inoltre la terapia ormonale in menopausa dimezza il rischio di malattie cardiovascolari come Infarto e ictus cerebrale. Purtroppo  solo il 3% delle donne italiane utilizza l’HRT.Estrogeni e cancro – Numerosi studi epidemiologici hanno riportato una diretta correlazione tra HRT e rischio di cancro degli organi riproduttivi femminili: mammella, utero e ovaio. Le donne in postmenopausa e non isterectomizzate,  che utilizzano la terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) a base di soli estrogeni, sono ad aumentato rischio (+ 2-10 volte)  di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio. Per minimizzare questo rischio, molte donne che ricorrono a HRT e che non sono state sottoposte ad isterectomia impiegano preparazioni estro-progestinicheo il Tibolone (Livia).  Il progestinico contrasta gli effetti indesiderati degli estrogeni sull’endometrio però produce un aumento (+ 0.6-1.5% dopo 5 anni di terapia) del rischio di cancro mammario (1-3).

    Anche la terapia con soli estrogeni potrebbe favorire l’insorgenza del ca. mammario, ma solo dopo una terapia prolungata per almeno 10 anni (4).

    Secondo altri numerosi studi si dovrebbe ritenere che gli estrogeni non avrebbe un diretto ruolo oncogeno, dal momento che non sono mai stati evidenziati danneggiamenti del DNA correllati alla terapia con estrogeni. Quest  ultimi avrebbero un ruolo favorente l’azione di altri oncogeni nell’insorgenza e soprattutto nella progressione e crescita del tumore (5).

    Nelle donne isterectomizzate,  la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza l’HRT sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro mammario (6).   Come terapia alternativa per i disturbi della pre-menopausa si possono utilizzare anche rimedi naturali  come la Rodiola per lo stress, il Tè verde per il controllo del peso, la Passiflora per l’ansia e i problemi del sonno e la Cimicifuga racemosa o l’Angelica sinensis per i disturbi del ciclo mestruale: Ymea silhoueltte (peperoncino + cimifuga), Ymea pancia piatta (peperoncino + cimifuga + carciofo + tè verde), Ymea vamp control capsule giorno/notte (cimifuga + rodiola + melissa + valeriana + passiflora + vitamina B6). La Cimicifuga, presente nella pillola Giorno, aiuta ad alleviare le vampate di calore, gli sbalzi di umore, l’ansia e l’irritabilità per permetterti di riprendere le tue normali attività quotidiane. La Rodiola è utile in caso di stanchezza fisica e mentale e la Melissa favorisce il rilassamento. Tanto la Valeriana quanto la Passiflora, i cui estratti sono presenti nella pillola Notte, conciliano il sonno e il rilassamento mentre la Cimicifuga contribuisce ad alleviare la sudorazione notturna in modo che tu possa godere di un sonno tranquillo. Infine, la Vitamina B6 contribuisce alla regolazione dell’attività ormonale. Adatto ad un uso prolungato.

Valori sierici di estradiolo:  dalla pubertà alla menopausa diminuiscono gradualmente fino ai 50 anni quando si assiste ad un rapido declino.

  • Età fertile: 15-350 pg/ml (i livelli sono ampiamente variabile durante il ciclo mestruale)
  • Durante le mestruazioni variano da 50 a 100 pg/ml
  • Dopo le mestruazioni scende fino a 15 pg/ml,
  • Nella fase follicolare ed in corrispondenza del picco di LH può raggiungere e superare i 300 pg/ml,
  • Nella fase luteale i livelli iniziano a scendere.

Alcuni nomi di estrogeni in commercio: Climara cerotti, Dermestril cerotti, Epiestrol cerotti, Estraderm cerotti, Estroclim cerotti, Menorest cerotti, Esclima cerotti, Progynon depot fl, Progynova cpr, Sandrena gel, Femseven cerotti, Vagifem crema vaginale, Armonil cerotti, Systen cerotti

 L’estriolo (E3): è uno dei tre estrogeni naturali prodotti dall’organismo femminile. L’E3 è prodotto solo in parte dall’ovaio; deriva quasi completamente dal metabolismo periferico di estrone ed estradiolo di cui è il metabolita terminale. In gravidanza è prodotto dalla placenta partendo dal DHEA-s a sua volta di derivazione dal fegato fetale. L’estriolo è perciò utilizzato in gravidanza quale parametro di benessere fetale.

                       Estriolo (E3)

L’E3 è il debole dei tre estrogeni  a causa dell’instabilità del legame estriolo-recettore target, la sua azione è di breve durata. Grazie al suo debole effetto estrogenico, sembra che, la sua azione sia quasi del tutto priva di rischio di sviluppare  neoplasie ormone-dipendenti della mammella e dell’endometrio. Tuttavia, ciò non significa che l’estriolo non abbia nessuno dei benefici degli estrogeni più potenti. L’estriolo può ridurre i sintomi della menopausa, come vampate e secchezza vaginale, ma in modo più sicuro rispetto agli altri estrogeni. Questo fa dell’estriolo una scelta ideale per i regimi di sostituzione ormonale (HRT) in menopausa e nella terapia della sclerosi multipla.
Valori  sierici normali di E3: Il valore normale dell’E3 varia nel corso della gravidanza (tra parentesi quelli dell’estriolo rilevato nelle urine):

  • 20a settimana: 30 mcg/l (4 mg/24 h);
  • 24a , 42 mcg/l (6 mg/24 h);
  • 28a, 65 mcg/l (9 mg/24h);
  • 30a, 75 mcg/l (10 mg/24 h);
  • 32a, 123 mcg/l (12 mg/24h);
  • 34a, 126 mcg/dl (13 mg/24 h);
  • 36a 148 mcg/l (15 mg/24 h);
  • 38a: 200 mcg/l; (18 mg/24 h);
  • 40a: 230 mcg/l (20 mg/24 h).

Correlazione estrogeni con: 

  1. Estrogeni/recettori steroidei: Gli estrogeni sono in grado di indurre la sintesi dei loro recettori e di quelli per gli androgeni e per i progestinici. Questo processo, detto di reintegrazione, ha luogo nel citoplasma anche se i recettori neosintetizzati raggiungono prontamente il nucleo. L’efficacia biologica di un estrogeno dipenderà dall’affinità per il proprio recettore e dalla concentrazione dello steroide: infatti, qualora l’affinità sia relativamente scarsa e lo steroide venga rapidamente eliminato (come accade nel caso dell’estriolo) l’effetto potrà essere mantenuto se la concentrazione si mantiene elevata nel tempo.
  2. Estrogeni/prolattina: la prolattina induce un aumento del numero dei recettori estrogenici mentre la bromocriptina ne fa diminuire il numero.
  3. Estrogeni/Gonadotropine: Gli EE sembrano essere in grado di ridurre l’attività biologica delle gonadotropine circolanti. Tale minore attività sembra collegata ad un aumentato tasso di sializzazione sia dell’LH che dell’FSH. L’FSH e l’LH secreti dall’ipofisi pervengono per via ematica ai recettori specifici di membrana delle cellule follicolari e qui, via c-AMP, stimolano la maturazione morfologica e biochimica dell’apparato follicolo-luteale. I recettori per l’FSH sono posti sulla membrana delle cellule della granulosa e l’effetto dell’FSH è quello di indurre la maturazione  dell’ovocita per una ottimale gametogenesi. Inoltre sotto l’effetto sinergico FSH-E2 si ha la progressiva maturazione follicolare fino allo stadio antrale e la comparsa e aumento del numero dei recettori LH in fase follicolare tardiva sulle cellule della granulosa; questa azione spiega la rapida ascesa della secrezione periovulatoria del progesterone.  Inoltre è verosimile un controllo peptidergico esercitato dall’ovaio sulla secrezione di FSH mediante l’inibina.   Per quanto concerne l’LH, i suoi recettori sono localizzati sulla membrana della teca interna del follicolo, sulle cellule interstiziali, luteali e, in fase follicolare tardiva, sulle cellule della granulosa. L’effetto dell’LH è quello di indurre  la   steroidogenesi  via c-AMP.
  4. Rapporti Estrogeni-corpo luteo: Gli EE hanno un’azione luteolitica per cui una loro aumentata concentrazione sierica provoca un aumento correlativo della frequenza degli aborti. E’ verosimile che nell’aumentata incidenza degli aborti intervenga un’aumentata secrezione delle prostaglandine estrogeno-mediata.
  5. Estrogeni/prostaglandine: gli EE favoriscono la sintesi delle PG mediante attivazione della fosfolipasi A2 che trasforma i fosfolipidi in acido arachidonico.

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Chirurgia, Ginecologia

Cisti e ascesso della ghiandola del Bartolini

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La ghiandola del Bartolini è una ghiandola mucipara posta a 2 cm in profondità nel tessuto vestibolare.

Ai lati dell’aditus vaginale, nel solco ninfo-vestibolare, si aprono  i dotti escretori delle ghiandole di Bartolini.

L’innervazione come l’irrorazione arteriosa e venosa è simile a quella delle grandi labbra. L’irrorazione arteriosa  è data dalle aa. pudende esterne, rami dell’a. femorale e dall’a. perineale inferiore, ramo dell’a. pudenda interna. Le vene si accompagnano al decorso arterioso. I linfatici si portano ai linfatici superficiali dell’inguine. I nervi sono costituiti da rami provenienti dal n. pudendo interno ed in parte dai rami genitali del plesso lombare.

La cisti della ghiandola del Bartolini si forma in seguito ad ostruzione del condotto o dello stoma ghiandolare da infezione, lesione o infiammazione cronica. Molto raramente una ciste è causata dal cancro, che di solito avviene solo nelle donne di età superiore ai 40 anni. La cisti del Bartolini colpisce il 2% delle donne e solitamente interessa le pazienti in età fertile. La cisti della ghiandola di Bartolini non ha una sintomatologia propria ma solo l’evidenza di un rigonfiamento ghiandolare poco o nulla dolente. La terapia consiste in  vigile attesa, semicupi caldi, sitz bath, somministrazione di antidolorifici (paracetemolo o ibuprofene) .

L’ascesso si verifica quando la cisti si infetta. I batteri più frequentemente interessati  alla formazione dell’ascesso sono E. Coli, Clamidia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae trasmessi con i rapporti sessuali (MST) o per scarsa igiene intima; meno frequentemente sono interessati streptococchi e pneumococchi  (13,14).

L’ascesso del Bartolini si manifesta con gonfiore locale, mucosa arrossata, calda, tesa e lucida; intenso dolore locale che si accentua durante la deambulazione, attività fisica o rapporti sessuali stando seduti; spesso compare febbre e brividi.

Complicazioni dell’ascesso della ghiandola di Bartolini: se l’ascesso  peggiora e non viene curato, l’infezione potrebbe diffondersi ad altri organi del corpo e provocare una setticemia. Alcuni AA. raccomandano l’escissione della ghiandola di Bartolini per escludere il rischio, raro, di degenerazione neoplastica. L’insorgenza di adenocarcinoma da  cisti o ascesso del Bartolini è più frequente nelle pazienti di età superiore ai 40 anni. In tal caso è opportuno associare un prelievo bioptico alla terapia standard (9,10).

Terapia dell’ascesso – si basa su:

  • somministrazione di antibiotici a largo spettro a causa della polimicrobioticità dell’infezione.
  • antinfiammatori
  • sitz bath: il bagno sitz è un bagno caldo e poco profondo che purifica il perineo,  e può fornire sollievo dal dolore o prurito nella zona genitale.
  • ittiolo unguento
  • in caso di insuccesso di tutti i presidi medici, si ricorre all’incisione e svuotamento strumentale seguita da marsupializzazione della breccia (11,12).

In anestesia generale o, più frequentemente, locale, dopo un accurato lavaggio e disinfezione del campo operatorio, la parete della cisti viene afferrata con due piccoli pean. Un’incisione verticale viene eseguita con bisturi nel vestibolo al centro della cisti e all’esterno dell’anello imeniale. Si incide  la parete della cisti per 3-4 cm, verticalmente, lateralmente all’imene e parallelamente ad esso. Con il dito si esplora la cavità e si lacerano eventuali sepimenti in modo da creare una cavità unica senza recessi. Si procede quindi a lavaggio della cavità con soluzione asettica e antibiotici in soluzione. Si suturano insieme i margini dell’ascesso e i margini della mucosa del vestibolo generalmente con punti staccati o con sutura continua (marsupializzazione). I punti evitano il collabimento dei margini dell’incisione e svolgono anche una funzione emostatica. Ogni 3-4 giorni e per 3-4 settimane si controlla la ferita e  si  divaricano i margini fino all’epitelizzazione  e restringimento della cavità. Le complicanze dopo la marsupializzazione, rare, possono includere:

  • infezione
  • reinfezione
  • emorragia
  • dolore

Dopo la marsupializzazione, occorre praticare un’igiene intima accurata con soluzioni antisettiche ginecologiche ed evitare rapporti sessuali.

Tecniche alternative: 

A. Causticazione  della parete della cavità con nitrato di argento. il bastoncino di nitrato d’argento viene inserito nello spazio vuoto rimasto dopo aver scaricato il fluido. Dopo 2-3 giorni i resti di nitrato d’argento e e il materiale di secrezione vengono rimossi o possono cadere da soli. È possibile che si verifichi accidentalmente una causticazione della mucosa vestibolare nel 20% dei casi.

B. Fistolizzazione –incisione e svuotamento delll’ascesso e introduzione in cavità di un foley che viene lasciato in cavità per 3-4 settimane.  Il palloncino del Foley viene gonfiato in modo da rimanere ancorato e che occupi tutta la cavità. In tal modo si facilita il deflusso delle secrezioni e l’epitelizzazione e si evita il collabimento delle pareti.  Dopo l’epitelizzazione, il palloncino sarà drenato e il catetere rimosso. Questo trattamento ha un outcome positivo nell’80% dei casi. Alcune possibili complicanze di questa metodologia sono: dolori generali locali, dolore durante i rapporti sessuali, gonfiore delle piccole labbra, infezione, ascesso ricorrente, sanguinamento e cicatrici (15-18).

C. Incisione e causticazione della cavità con laser ad anidride carbonica

D. Incisione e drenaggio – lasciare per 3-4 settimane un drenaggio di Penrose o un drenaggio capillare con garza iodoformica per 3-4 settimane. La garza trattiene la fibrina e permette il libero filtraggio delle perdite ematiche e delle secrezioni.

E. aspirazione con ago – l’ascesso o la cisti vengono drenati con agoaspirazione. A volte l’agoaspirazione è combinata con una procedura chiamata alcool-scleroterapia, in cui la cavità viene riempita con un alcool al 70% dopo essere stata svuotata. L’alcool viene lasciato nella cavità della cisti per 5 minuti e poi aspirato. Questa procedura è praticabile in day surgery, non richiede anestesia, è semplice, priva di complicanze, ripetibile senza difficoltà e raccoglie la compliance della paziente.

F. asportazione della ghiandola del Bartolini –  in caso di recidive occorre programmare l’asportazione della ghiandola in un periodo di remissione. La rimozione è ovviamente consigliabile in caso di sospetta degenerazione neoplastica e soprattutto nelle pz. >50 anni (18-19).

References:

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Menopausa, Novità

Vitamina D

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Vitamina D: esistono 5 isoforme di vitamina D. Le più importanti sono la vitamina D (colecalciferolo), derivante dal colesterolo e sintetizzato negli organismi animali e la vitamina D2 (ergocalciferolo) di provenienza vegetale. La vitamina D ottenuta dall’esposizione solare o attraverso la dieta è presente in una forma biologicamente non attiva e deve subire due reazioni di idrossilazione per essere trasformata nella forma biologicamente attiva, il calcitriolo o 1,25(OH)2D. 

Nella maggioranza (70% circa) della popolazione italiana  la concentrazione sierica del calcitriolo è inferiore alle concentrazioni normali (>75 nmol/L  oppure >30 ng/L), a seconda dei sistemi utilizzati, occorre intervenire.necessarie per prevenire l’osteoporosi. Ciò è dovuto essenzialmente a scarsa assunzione di colecalciferolo ed ergocalciferolo. Anche l’esposizione al sole è scarsa in una popolazione che vive in un paese “baciato” dal sole.

E’ quindi necessario ricorrere a terapia supplementare con preparati medicinali contenente colecalciferolo. La dose giornaliera consigliabile è di 400-800 UI.  Dai 50 anni occorre assumere 1000 UI di colecalciferolo oppure bere 1,5 litri di latte, anche scremato, o 700 cc di yoghurt oppure 150 gr di salmone o  1 cucchiaio di olio di fegato di merluzzo. 

La somministrazione di colecalciferolo ed ergocalciferolo è priva di rischi perchè l’organismo  ne trasforma in calcitriolo solo la quantità necessaria e non oltre. Invece la somministrazione di calcitriolo, se eccessiva, può essere tossica ed  è perciò riservata solo a pazienti con gravi patologie da severa carenza di Vitamina D. 

La funzione del calcitriolo è quella di:

  1. favorire l’assorbimento intestinale del calcio e dei fosfati legandosi ai recettori specifici della vitamina D (VDR) a livello della mucosa intestinale e stimolando la sintesi di una proteina legante il calcio, la calbindina. 
  2. creare una via di rapido assorbimento del calcio (“transcaltachia”) tramite il legame del calcitriolo con una proteina della membrana cellulare distinta dai suoi recettori specifici VDR. 
  3. favorire il riassorbimento tubulare del calcio a livello renale
  4. favorire, nel citoplasma degli osteoblasti, la sintesi di proteine (quali l’osteocalcina -la principale proteina della matrice ossea- e l’osteopontina) e la fosfatasi alcalina che idrolizza i monoesteri fosforici.  

Di-Base® (Colecalciferolo): gocce 10.000 UI, fl im 100.000 UI (una fiala ogni 3-4 mesi) e 300.000 UI (una fiala una volta all’anno).

Tonacal D3 cpr masticabili: contiene Carbonato di calcio 1500 mg (equivalente a 600 mg di calcio) + Colecalciferolo (Vitamina D3) 400 UI (equivalente a 0,01 mg) 

Endocrinologia, PCOS, PMA

SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)

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I modulatori selettivi dei recettori estrogenici ( SERM ) sono una classe di farmaci che agiscono sui recettori estrogenici (ER). Una caratteristica che distingue queste sostanze da agonisti e antagonisti ER puri (vale a dire agonisti completi e antagonisti silenti) è che la loro azione è diversa nei vari tessuti, garantendo così la possibilità di inibire o stimolare selettivamente l’azione estrogenica in vari tessuti.

I SERMs di prima generazione sono rappresentati principalmente dal clomifene quelli di seconda generazione sono il tamoxifene e il raloxifene. Questi ultimi  hanno effetti positivi sulla mammella, sull’osso e sui lipidi, ma comportano un rischio più elevato per quanto riguarda il tromboembolismo venoso e le vampate di calore. Il clomifene invece è utilizzato per l’induzione dell’ovulazione nei cicli PMA ma soprattutto nelle pazienti PCOS. Nessuno di questi SERM ha mostrato un effetto preventivo sulle fratture non-vertebrali (8-15).

Clomifene (Clomid®, Serofene® cpr 50 mg): SERM di prima generazione.

Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10 e 20 mg), introdotto in commercio negli anni ’70, è attualmente prescritto per il carcinoma mammario positivo ai recettori estrogeni (ER +). Sul tessuto mammario, il tamoxifene agisce come un antagonista dei recettori  estrogenici. Nel tessuto osseo, il TMX agisce come un agonista, essendo in grado di mantenere la densità minerale ossea (BMD) nelle donne in postmenopausa. Come tale, il TMX è stato anche considerato per il trattamento dell’osteoporosi; tuttavia, sull’endometrio il tamoxifene può agire da agonista recettoriale per gli estrogeni con rischio di iperplasia endometriale e cancro dell’endometrio e per tale motivo non si utilizza per l’osteoporosi [2].

Raloxifene (Optruma®, Evista® cpr 60 mg): farmaco SERMs di seconda generazione. A differenza del tamoxifene, esercita azione antagonista anche sull’endometrio. Approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’osteoporosi, utilizzato anche per la terapia della fibromatosi uterina, sindrome climaterica, Sindrome premestruale.

Bazedoxifene: SERM di terza generazione, ha effetti simili al  raloxifene.

Mecanismo d’azione dei SERMs: Il recettore degli estrogeni ha due subunità (catene α e β) e i SERMs interagiscono con una di queste subunità e da questa interazione esiste un certo livello di specificità del sito di destinazione e specificità tissutale per l’azione SERM [2]. Questo comportamento differenziale dei SERM dipende dall’eliminazione di varie proprietà di segnalazione dal recettore dell’estrogeno che è tessuto specifico, e tali effetti hanno profondi effetti fisiologici e non sono dettati a livello del DNA [3].

Per quanto riguarda la demineralizzazione ossea e l’osteoporosi, l’azione dei SERMs sui recettori degli estrogeni è esercitata mediante la modulazione down-modulante dell’attività degli osteoclasti grazie ad un fattore di crescita trasformante-β-dipendente (transforming growth factor-β3-dependent) e mediante riduzione del riassorbimento osseo (4-7).

I risultati degli studi sulla terapia ormonale (HRT) ne hanno modificato la percezione dei rischi e benefici. I modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMs) rappresentano un’alternativa all’HRT. Ogni SERM stimola e blocca diversi geni con diverse risposte biologiche (8-16).

Attualmente esiste una terza generazione di SERMs: bazedoxifene, lasofoxifene e ospemifene (Senshio® cpr 60 mg) . Un nuovo concetto, il complesso tessuto-selettivo degli estrogeni (TSEC), ha il potenziale per dimostrare i benefici dei SERMs con i benefici addizionali degli estrogeni. C’è ancora molta strada da fare per il SERM ideale, ma i nuovi SERMS rappresentano qualcosa di interessante per il recente trattamento della menopausa (16-29).

References:

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Anatomia, Endocrinologia, Sessualità

Dotto mesonefrico di Wolff

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Il dotto di Wolff (o dotto del mesonefro) è un organo pari che si ritrova nei mammiferi, compresi gli esseri umani di ambo i sessi, durante la fase embrionale. Il nome lo si deve a Caspar Friedrich Wolff. Nella specie umana, fino alla 7a settimana dello sviluppo embrionale i due embrioni di sesso diverso sono morfologicamente indistinguibili, intervengono dunque gli enzimi litici che, rilasciati dai lisosomi, degradano nella femmina ciò che caratterizza il maschio e viceversa.

 

Nel sesso maschile

Nel maschio i dotti di Wolff si sviluppano fino a formare i condotti eiaculatori, l’epididimo, i canali deferenti e le vescichette seminali. La regressione dei dotti mulleriani inizia al livello della porzione anteriore (tubarica) il 50° giorno di concepimento, quando il loro diametro diminuisce.

Nel sesso femminile

Nella donna i condotti di Wolff si atrofizzano a favore dei dotti di Müller da cui si originano tube, utero e il terzo prossimale della vagina.  Se sottoposti, nel periodo dalla settima alla 12a settimana,  all’azione di androgeni, i dotti di Wolff possono sopravvivere anche nei feti di sesso femminile con alterazioni dell’identità sessuale  gonadica e fenotipica, ma non dell’identità sessuale cromosomica codificata all’atto del concepimento dal gene Tdy situato sul cromosoma Y.

 

Nel maschio, la mancata regressione dei dotti di Müller si manifesta con la PMDS  “Persistent Müllerian duct syndrome” caratterizzata dalla presenza di abbozzi di organi di derivazione dai dotti di  Müller (tube, utero e terzo superiore della vagina) in individuo cromosomicamente e fenotipicamente maschio. Spesso è presente criptorchidismo. Questa condizione è solitamente causata dalla mancata azione dell’ormone antimulleriano in epoca embrionale. Ciò può essere a sua volta dovuto a deficit di secrezione di AMH sia mutazioni del gene dello stesso ormone che ad insensibilità del recettore specifico (4-18).

 

REFERENCES:

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Andrologia

Balanopostite

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Balanopostite è una patologia flogistica-infettiva che che colpisce il prepuzio e il glande. Il prepuzio, è una piega di pelle mobile che copre il glande del pene. Il glande è la punta arrotondata del pene.

Poiché il prepuzio viene rimosso durante la circoncisione, la balanopostite colpisce solo i maschi non circoncisi. Può apparire a qualsiasi età. Ha molte cause, ma una scarsa igiene e un prepuzio stretto possono rendere più facile la balanopostite.

Balanopostite vs fimosi vs balanite
La balanopostite viene spesso confusa con due condizioni simili: fimosi e balanite. Tutte e tre le condizioni influenzano il pene. Tuttavia, ogni condizione colpisce una parte diversa del pene.

La fimosi è una condizione che rende difficile la retrazione del prepuzio.
La balanite è un’infiammazione della testa del pene.
La balanopostite è un’infiammazione sia della testa del pene che del prepuzio.
La fimosi può essere connatale o verificarsi in seguito a balanite o balanopostite. In molti casi, funge sia da intomo che da causa. Ad esempio, avere la fimosi rende più facile sviluppare l’irritazione del glande e del prepuzio. Una volta che si verifica questa irritazione, sintomi come dolore e gonfiore possono rendere più difficile la retrazione del prepuzio.

Etiologia della balanopostite – Le infezioni batteriche e da candida sono tra le cause più comuni di balanopostite ma una serie di fattori può aumentare il rischio di balanopostite:

  1. chimica (balanite semplice)
  2. traumatica (microtraumi)
  3. allergica (balanite da sensibilizzazione ad additivi della gomma, o da topici)
  4. batterica (Streptococcus pyogenes, Stafilococcus aureus, Escherichia Coli)
  5. virale (HPV 1, 2): (specie da HPV tipo 16 e 18) sono associate allo sviluppo di carcinoma del pene in oltre il 50% dei casi.
  6. miceti
  7. Protozoi (trichomonas)
  8. malattie a trasmissione sessuale (MST): gonorrea, sifilide, clamidia, herpes genitalis
  9. cancro in situ (balanite di Queyrat): chiazza eritematosa sul glande
  10. cancro di Bowen (ca. in situ): lesione placchiforme isolata; interessa la cute dell’asta e dello scroto
  11. psoriasi
  12. lichen ruber planus
  13. lichen sclerosus
  14. malattia di Behcet
  15. leucoplachia
  16. balanite cronica (balanitis xerotica obliterans)

Altri fattori eziologici:

  • eczema
  • infortuni e incidenti
  • irritazione causata da sfregamento o graffi
  • irritazione da esposizione a sostanze chimiche
  • artrite reattiva
  • fimosi
  • fumo
    Le attività quotidiane possono anche portare a balanopostite. Ad esempio, l’esposizione al cloro in una piscina può causare irritazione del pene. In altri casi, la balanopostite apparirà pochi giorni dopo il rapporto sessuale e potrebbe essere il risultato di sfregamento o uso di preservativi in ​​lattice.

Sintomatologia – Segni di balanopostite appaiono vicino alla testa del pene e al prepuzio e possono variare da lievi a gravi. Possono indurre:

  • poliuria
  • disuria
  • dispareunia
  • dolore
  • irritazione
  • mucosa scolorita o lucente
  • prurito
  • bruciore
  • mucosa spessa e coriacea (lichenificazione)
  • fimosi
  • cattivo odore

La combinazione dei sintomi di solito dipende dalla causa della balanopostite.

Diagnostica:

La Penescopia (microscopia ad epiluminescenza – microscopia di superficie), mediante applicazione di acido acetico al 5% sulla superficie da esplorare. Permette di identificare ad una osservazione sotto lente di ingrandimento la presenza di lesioni non visibili ad occhio nudo.

Una volta identificate le aree da indagare la diagnosi potrà essere perseguita con:

  • Esame citologico: dopo aspirazione di un piccolo campione di cellule con ago sottile oppure con prelievo dopo “brushing” della lesione (scarificando la lesione al fine di ottenere il distacco di cellule da esaminare).
  • Biopsia mirata: con l’applicazione di un anestetico locale permette l’escissione di piccole losanghe di tessuto da utilizzare per una indagine istologica. Può avere significato terapeutico in presenza di piccole lesioni.

Complicanze: balanite obliterans, fimosi, parafimosi, cancro.

Terapia – Il trattamento per la balanopostite dipende dalla causa dell’irritazione. Farmaci antibiotici  (bacitracina -Orobicin® cpr-, doxicillina -Minocin® cpr 100 mg, azitromicina – Zitromax® cpr -, clindamicina -Veclam® cpr 250 mg e 500 mg- cefalosporine  – Cefixoral® cpr, Rocefin® fl -, sulfamidici) e antimicotici (crema clotrimazolo, miconazolo, fluconazolo, nistatina) permettono la rimozione delle relative infezioni. La circoncisione è indicata in caso di fimosi serrata (impossibilità a retrarre il prepuzio), causa di balanopostiti recidivanti.

A volte, la causa della balanopostite è sconosciuta. In questi casi, i trattamenti sono generici e si concentrano sulla riduzione dei disturbi durante la minzione o i rapporti sessuali.

Le creme antibiotiche e antimicotiche sono trattamenti comuni.

Lavare e asciugare regolarmente il prepuzio può aiutare ad impedire l’insorgenza della balanopostite. Viceversa, spesso si consiglia di evitare i saponi e altri potenziali irritanti. Utilizzare con cautela creme a base di corticosteroidi, salviettine detergenti antisettiche tipo Saugella attiva salviettine, pH 4,5, a base di thymus vulgaris. Utili i saponi e soluzioni neutre riequilibranti come Balanil soluzione, Balanil gel, Neutromed intimo uomini.

E’ opportuno evitare rapporti sessuali fino a completa remissione della balanopostite.

Balanopostite e diabete – gli uomini che hanno (o hanno avuto) balanopostite possono essere ad aumentato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, sebbene il meccanismo di questa associazione non sia esattamente chiarito. E’ certo che l’obesità e il controllo inadeguato della glicemia sono associati ad una maggiore frequenza di candidosi che, come detto precedentemente, è la causa più frequente di balanopostite.

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